C asu ï stiek
Oedemateuze onderarm en eosinofilie; het belang van de reisanamnese Forearm swelling and eosinophilia; the importance of travel anamnesis Auteurs
S.B. Schouten, M. Vukadin, B. Naafs en L.G. Visser
Trefwoorden
calabarzwelling, eosinofilie, loiasis, Loa loa-filariasis
Key words
Calabar swelling, eosinophilia, loiasis, Loa loa filariasis
Samenvatting
Een 51-jarige man die 4 maanden tevoren een maand in West-Afrika was geweest, bezocht een dermatoloog vanwege een jeukende rode verhevenheid op zijn rechteronderarm. Na consultatie van chirurg en huisarts, aanvullende beeldvorming middels echografie, CT en MRI en 2 antibioticakuren werd op basis van de eosinofilie aan een parasitaire infectie gedacht. Uiteindelijk werd op basis van de zwelling van de onderarm, het verblijf in West-Afrika, eosinofilie in het perifere bloed en een positieve Filaria-serologie de diagnose ‘calabarzwelling door Loa loa’ gesteld. (Tijdschr Infect 2010;5:110-14)
Inleiding
De filariale parasiet Loa loa veroorzaakt bij de mens een chronische infectie die 2 zeer karakteristieke klinische kenmerken heeft: de calabarzwelling (gelokaliseerd angio-oedeem voornamelijk aan de extremiteiten) en de subconjunctivale migratie van de volwassen parasieten (oogworm).1 Infectie met Loa loa, loiasis genoemd, komt vrijwel uitsluitend voor in Centraal- en West-Afrika.2 Reizigers in deze gebieden hebben echter ook een kans om door een steek van de Chrysops-vlieg geïnfecteerd te worden en de ziekte te ontwikkelen. In dit artikel wordt een geval van loiasis beschreven bij een 51-jarige man na een verblijf in West-Afrika.
Ziektegeschiedenis
Een 51-jarige man werd door een dermatoloog
t i j d s c h r i f t
v o o r
i n f e c t i e z i e k t e n
Summary
A 51-year-old man, who had been in West Africa about 4 months before, was examined by a dermatologist because of an itchy red swelling on his right forearm. After consultation of a surgeon and a general practitioner, ultrasound examination, CT- and MRI-scanning of the forearm, and subsequent treatment with amoxicilline and doxycycline, a parasitic infection was suspected on the basis of eosinophilia. Finally, a Calabar swelling caused by Loa loa was diagnosed based on the clinical presentation, a stay in West Africa, a positive Filaria serology and an eosinophilia in the blood.
onderzocht in verband met een jeukende rode verhevenheid met een doorsnede van 2 cm aan de ventromediale zijde van de rechteronderarm. De dermatoloog dacht aan een insectenbeet en adviseerde de onderarm te bedekken met een natte washand. In de loop van een aantal uren breidde de roodheid zich uit tot circa 10 bij 20 cm en werd de gehele onderarm licht oedemateus (zie Figuur 1 op pagina 110). De patiënt had geen koorts of pijnklachten. Vanwege de verdenking op fasciitis necroticans of veneuze trombose werd een chirurg geconsulteerd. Het aantal eosinofiele granulocyten was verhoogd (0,91 x109/l). Het overige laboratoriumonderzoek was normaal. Bij echografisch en CT-onderzoek werd ter plaatse van de zwelling subcutaan oedeem en een diffuse zwelling van de flexorloge gezien (zie Figuur 2 en 3 op pagina 110 en 111). Er waren geen tekenen van veneuze compressie of trombose. On-
vol.
5
nr.
3 - 2010
110
C asu ï stiek
A
B
Figuur 1. Zwelling aan rechterhand, -pols en -onderarm (ventraal en dorsaal).
der verdenking van een bacteriële infectie werd de patiënt behandeld met amoxicilline. Een dag later was de roodheid verdwenen. Anderhalve week daarna was de arm nog steeds oedemateus en startte de huisarts een behandeling met doxycycline (100 mg, 2 dd, 8 dagen), onder verdenking van een erythema migrans. Het bloedonderzoek toonde een toename van de eosinofilie (1,26 x 109/l). Bij echografisch onderzoek werd nog een minimale echorijke verdikking van de subcutis gezien. Er werd afgesproken binnen 2 weken een MRI met contrast te maken. Acht dagen later, bij herbeoordeling door de dermatoloog, was het oedeem van de arm onveranderd aanwezig en was het aantal eosinofielen nog verder opgelopen (2,34 x 109/l). Het MRI-onderzoek liet, behoudens subcutaan oedeem aan de radiaire zijde van de onderarm, geen afwijkingen zien (zie Figuur 4). Op grond van de eosinofilie werd de patiënt verwezen naar een dermato-venereoloog, gespecialiseerd in tropische en importdermatosen. Uit de reisanamnese van de patiënt blijkt dan dat hij 4 maanden voor het optreden van de eerste klachten een maand in Gabon is geweest. Daar heeft hij werkzaamheden verricht binnen een door Defensie uitgezonden medisch operatieteam. Op basis van de zwelling van de rechteronderarm, het verblijf in Gabon en de eosinofilie, wordt 2 maanden na de eerste presentatie de diagnose ‘calabarzwelling door Loa loa’ gesteld. De patiënt werd voor behandeling doorverwezen naar een internist-infectioloog. Het aantal eosinofiele granulocyten bedroeg toen 3,34 x 109/l; het
111
vol.
5
nr.
3 - 2 0 10
Figuur 2. Echografisch onderzoek van de onderarm. Gelokaliseerd subcutaan oedeem met echorijk aspect van het subcutane vetweefsel. De veneuze structuren zijn open en comprimeerbaar. Geen aanwijzingen voor lucht in de spieren of de weke delen.
IgG tegen Filaria-soorten (EIA) 1:640; IgG4 tegen Filaria-soorten (EIA) <1:20 en IgG1/IgG4 tegen Strongyloides (EIA) <1:40. Bij microscopisch onderzoek van bloed na concentratie door middel van filtratie werden geen microfilaria gevonden. De patiënt werd behandeld met albendazol 400 mg 2 dd gedurende 28 dagen. Twee weken na de start van de behandeling was het subcutaan oedeem volledig verdwenen en na 6 weken was het aantal eosinofiele granulocyten geheel genormaliseerd. In de followupperiode van 2 jaar heeft zich geen recidief voorgedaan en is de Filiaria-serologie negatief geworden.
Discussie
Na 2 maanden tijd, 4 verschillende artsen, 4 diagnoses en 2 antibioticakuren werd de diagnose ‘calabarzwelling door Loa loa’ gesteld. De opvallende eosinofilie, de typische klacht betreffende de zwelling en de reisanamnese (Gabon) waren de sleutel tot de juiste diagnose. Epidemiologie Loa loa is een draadworm van de mens die vrijwel uitsluitend voorkomt in de regenwouden van Centraal- en West-Afrika (Gabon, Nigeria, Kameroen, Kongo).2 Cyclus De volwassen wormen (macrofilariën) van het vrouwelijke geslacht kunnen 5-7 cm bij 0,5 mm worden; de mannelijke wormen zijn kleiner: 2-4 cm bij 0,30,4 mm.7 De larven (microfilariën) zijn 250-300 bij
t i j d s c h r i f t
v o o r
i n f e c t i e z i e k t e n
Figuur 3. CT-scan met contrast van de onderarm. Geen aanwijzingen voor subcutaan gas of abcesvorming. Diffuse zwelling van de flexorloge met verlies van tekening van subcutaan, intermusculair en perivasculair vet.
Figuur 4. MRI-onderzoek van de onderarm. Gelokaliseerd subcutaan oedeem, aan de radiaire zijde van de onderarm. Op T2gewogen opnamen en na toediening van gadolinium waren er geen aanwijzingen voor een ruimte-innemend proces. Normaal signaal en aspect van de onderarmspieren.
6-8 µm groot. Loa loa wordt door een beet van het vrouwelijke Chrysops-vliegje (daas) op mensen overgebracht. Wanneer het vliegje geïnfecteerde mensen bijt, wordt bloed opgezogen dat microfilariën bevat. In de vlieg ontwikkelen de microfilariën zich in 1012 dagen tot infectieuze larven. Vervolgens worden de larven door een beet van de vlieg op andere mensen overgebracht. Na migratie van de huid naar het subcutane weefsel bereiken de larven in 3 maanden tijd hun volwassen stadium.
subconjunctivale migratie van de worm door het oog, de aanwezigheid van calabarzwellingen en eosinofilie, ondersteund door een positieve Filariaserologie. Het definitieve bewijs wordt geleverd door het aantonen van microfilariën in het perifere bloed die aanwezig zijn en het karakteristieke beeld van Loa loa vertonen: een staart met eindstandige kernen en een schede die niet aankleurt met Giemsa.6 Bij patiënten die niet afkomstig zijn uit een endemisch gebied kunnen vaak geen microfilariën in het bloed worden aangetoond.1
Klinisch beeld De volwassen worm migreert door het subcutane weefsel en is verantwoordelijk voor de klinische uitingsvormen. Het lokale angio-oedeem (calabarzwelling) wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een allergische reactie op de onderhuidse migratie van de parasiet. Op de echo, CT en MRI is dit bij de patiënt als subcutaan oedeem te zien. Calabarzwellingen worden met name gezien bij patiënten die zelf niet afkomstig zijn uit een gebied waar Loa loa endemisch is. Loa loa wordt ook wel Afrikaanse oogworm genoemd, omdat de volwassen worm door het subconjunctivale weefsel van het oog kan migreren. De oogpassage komt even vaak voor bij patiënten uit een gebied waar Loa loa endemisch is als bij patiënten uit een niet-endemisch gebied.3-5 Diagnose Naar schatting 13 miljoen mensen zijn geïnfecteerd met Loa loa. Bij reizigers komt de ziekte slechts zeer sporadisch voor. De diagnose wordt gesteld op grond van een verblijf in een endemisch gebied, eventuele
t i j d s c h r i f t
v o o r
i n f e c t i e z i e k t e n
Behandeling
De behandeling van met Loa loa geïnfecteerde patiënten vereist een tweeledige aanpak. Ten eerste moet bij patiënten, bij wie de worm door het subconjunctivale weefsel in het oog is gemigreerd, de worm geëxtraheerd worden na plaatselijke verdoving door middel van een kleine incisie. Daarnaast moet worden gestart met een filaricide therapie, bij voorkeur di-ethylcarbamazine (DEC) 2 mg/kg, 3 maal daags gedurende 3 weken, om zowel de microfilaria als de volwassen wormen te doden.7,8 Omdat DEC de bloed-hersenbarrière kan passeren, en de ontstekingsreactie als gevolg van de acute lysis van microfilariën ernstige bijwerkingen zoals encefalitis en retinale bloedingen kan veroorzaken, moet het middel met grote voorzichtigheid worden toegediend. Wanneer er geen microfilariën in het perifere bloed aangetoond kunnen worden, is de kans op het optreden van bijwerkingen klein. De dosis DEC wordt geleidelijk verhoogd en meestal toegediend in
vol.
5
nr.
3 - 2010
112
C asu ï stiek
Aanwijzingen voor de praktijk 1. Een reisanamnese mag niet worden vergeten. 2. Eosinofilie na een tropenbezoek duidt vaak op een parasitaire infectie. 3. In geval van een onbegrepen ziektebeeld met een positieve tropenanamnese dient vroegtijdig overleg plaats te vinden met een specialist voor tropische aandoeningen om direct doelgericht onderzoek in te zetten en de juiste behandeling toe te passen. 4. Bij angio-oedeem, met name rond gewrichten, samengaand met eosinofilie, moet aan Loa loa worden gedacht. 5. De volwassen worm is verantwoordelijk voor de klachten bij Loa loa. 6. Positieve Filaria-serologie is niet bewijzend voor Loa loa, maar kan de diagnose ondersteunen. 7. De ontstekingsreactie op een acute lysis van microfilariën kan ernstige orgaanschade veroorzaken.
combinatie met steroïden. Wanneer er microfilariën in het perifere bloed aantoonbaar zijn, is overleg met een gespecialiseerd centrum noodzakelijk. Albendazol wordt door patiënten over het algemeen goed verdragen, waarschijnlijk doordat het langzaam uit het maag-darmkanaal wordt geabsorbeerd en het de microfilaria langzaam doodt, waardoor het risico op ernstige complicaties geringer is.8-10 Ook van mebendazol is aangetoond dat het effectief is in het langzaam verminderen van het aantal microfilaria.11 Van ivermectine is bewezen dat het de hoeveelheid microfilaria gedurende enkele maanden tot jaren significant verlaagt.12-16 Ivermectine zou gecontraïndiceerd zijn bij een hoge microfilaremie en heeft vrijwel geen macrofilaricide werking. Preventie Tegen Loa loa is geen vaccinatie beschikbaar. Maatregelen om insectenbeten te voorkomen, kunnen voor individuele reizigers nuttig zijn, temeer daar het onderdrukken van de vector in endemische gebieden niet haalbaar is gebleken. Programma’s met behandeling van grote bevolkingsgroepen met DEC in de voor filariasis en onchocerciasis endemische gebieden hebben naast controle van filariasis ook geleid tot verminderde transmissie van loiasis. Een wekelijkse dosis van 300 mg DEC kan als profylaxe voor loiasis aan individuele reizigers die langer in een endemisch gebied verblijven, worden
113
vol.
5
nr.
3 - 2 0 10
gegeven. Dit zou ook van nut kunnen zijn voor mensen die voor een langere tijd werkzaam zijn in endemische gebieden. Voor reizigers is dit zelden geïndiceerd.17
Conclusie
Wat opvalt in deze casus, is dat de patiënt door 3 specialisten en een huisarts is gezien voordat de diagnose ‘calabarzwelling door Loa loa’ werd gesteld en de patiënt doorverwezen werd voor behandeling. Na de verdenking van de chirurg op fasciitis necroticans of veneuze trombose, en behandeling door de huisarts voor erythema migrans, werd pas na het constateren van de eosinofilie aan een mogelijke parasitaire infectie gedacht. Naar aanleiding van het klinisch beeld, de eosinofilie en de reisanamnese werd duidelijk dat het om loiasis ging. Deze diagnose werd ondersteund door een positieve Filaria-serologie. Met deze casus wordt benadrukt hoe belangrijk het is dat de reisanamnese zorgvuldig wordt uitgevraagd. Pas nadat duidelijk was dat patiënt 4 maanden voor consultatie een maand in West-Afrika was geweest, werd aan de in Nederland zelden gediagnosticeerde parasitaire infectie loiasis gedacht. In geval van een onbegrepen ziektebeeld met een positieve tropenanamnese dient dus vroegtijdig overleg plaats te vinden met een specialist voor tropische aandoeningen om direct doelgericht onderzoek in te zetten en de juiste behandeling toe te passen.
t i j d s c h r i f t
v o o r
i n f e c t i e z i e k t e n
Referenties 1. Klion AD, Massougbodji A, Sadeler BC, Ottesen EA, Nutman TB. Loiasis in endemic and nonendemic populations: immunologically mediated differences in clinical presentation. J Infect Dis 1991;163:1318-25. 2. Duke BO. Studies of the biting habits of Chrysops. I. The biting-cycle of Chrysops silacea at various heights above the ground in the rain-forest at Kumba, British Cameroons. Ann Trop Med Parasitol 1955;49:193-202. 3. Barua P, Barua N, Hazarika NK, Das S. Loa loa in the anterior chamber of the eye: a case report. Indian J Med Microbiol 2005;23:59-60. 4. Wetsteyn JC. Loiasis als importziekte in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1979;123:1937-41. 5. Kroon BB. Loa loa: ‘de oogworm’. Ned Tijdschr Geneeskd 1981;125:199-200. 6. Osamulia-Soendjojo N, Prens EP, Sluiters JF, Naafs B. Psoriasis and filariasis. Br J Dermatol 1994;131:723-4. 7. Heelan J, Ingersoll F, editors. Essentials of Human Parasitology. Delmar Thomson Learning. 2002; Albany, New York. 8. Klion AD, Vijaykumar A, Oei T, Martin B, Nutman TB. Serum immunoglobulin G4 antibodies to the recombinant antigen, L1-SXP-1, are highly specific for Loa loa infection. J Infect Dis 2003;187:128-33. 9. Boussinesq M, Gardon J, Gardon-Wendel N, Chippaux JP, Chippaux P. Clinical picture, epidemiology and outcome of Loa-associated serious adverse events related to mass ivermectin treatment of onchocerciasis in Cameroon. Filaria J 2003;2:S4. 10. Tabi TE, Befidi-Mengue R, Nutman TB, Hotron J, Folefack A, Pensia E, et al. Human loiasis in a Cameroonian village: a doubleblind, placebo-controlled, crossover clinical trial of a three-day albendazole regimen. Am J Trop Med Hyg 2004;71:211-5. 11. Van Hoegaerden M, Ivanoff B. The use of mebendazole in the treatment of filariasis due to Loa loa and Mansonella perstans. Ann Trop Med Parasitol 1987;81:275-82. 12. Duong TH, Kombila M, Ferrer A, Buereau P, Gaxotte P, Richard-Lenoble D. Reduced Loa loa microfilaria count ten to twelve months after a single dose of ivermectin. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997;91:592-3. 13. Eddleston M, Pierini S, Wilkinson R. 2005. Oxford Handbook of Tropical Medicine, second ed. Oxford University Press, Philadelphia, PA. 14. Martin-Prevel Y, Cosnefroy JY, Ngari P, Pinder M. Reduc-
t i j d s c h r i f t
v o o r
i n f e c t i e z i e k t e n
tion of microfilaraemia with single high-dose of ivermectin in loiasis. Lancet 1993;342:442. 15. Omura S, Crump A. The life and times of ivermectin – a success story. Nat Rev Microbiol 2004;2:984-9. 16. Gardon J, Kamgno J, Folefack G, Gardon-Wendel N, Bouchit´e B, Boussinesq M. Marked decrease in Loa loa microfilaraemia six and twelve months after a single dose of ivermectin. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997;91:593-4. 17. Nutman TB, Miller KD, Mulligan M, Reinhardt GN, Currie BJ, Steel C, et al. Diethylcarbamazine prophylaxis for human loiasis. Results of a double-blind study. N Engl J Med 1988;319:752-6. Ontvangen 8 september 2009, geaccepteerd 25 maart 2010.
Correspondentieadres Dhr. drs. S.B. Schouten, coassistent Mw. M. Vukadin, coassistent Leids Universitair Medisch Centrum Afdeling Infectieziekten Postbus 9600 2300 RC Leiden Dhr. dr. B. Naafs, dermato-venereoloog Leids Universitair Medisch Centrum Afdeling Dermatologie Postbus 9600 2300 RC Leiden Dhr. dr. L.G. Visser, internist-infectioloog Afdeling Infectieziekten Tel.: 071 526 48 38 E-mailadres:
[email protected] Correspondentie graag richten aan de laatste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
vol.
5
nr.
3 - 2010
114
