Odborné podkladové materiály ke standardům ambulantní psychiatrické péče a rozšířené ambulantní péče o osoby trpící duševní poruchou Kolektiv autorů: Jan Běhounek Erik Herman Martin Hollý Karel Koblic Petr Mališ Hana Papežová Simona Papežová Ondřej Pěč Juraj Rektor Jiří Syrovátka Zdeněk Šolle Jan Tuček Informace o tvorbě standardu ambulantní psychiatrické péče a rozšířené ambulantní péče o osoby trpící duševní poruchou V rámci reformy psychiatrie MZČR postupně zadává PS tvorbu standardů jednotlivých pilířů reformy. Již vznikl standard CDZ a standard akutní lůžkové péče. Nyní vzniká standard ambulantní psychiatrické péče a rozšířené ambulantní péče o osoby trpící duševní poruchou péče, který je jedním ze základních pilířů systému. Poskytuje péči primární. Většina osob léčených v ostatních pilířích systému v průběhu svého onemocnění nezbytně potřebuje péči ambulantní. Psychiatrická ambulance zajišťuje péči pro většinu osob trpících psychickou poruchou, kteří vyhledají odbornou léčbu. Z toho vyplývá, že ambulantní sektor může provázat péči ostatních pilířů v oblasti péče o osoby trpící psychickou poruchou a zajišťuje koordinaci této péče. Tento druh péče je rozvinutý nerovnoměrně a nedostatečně. Celý segment ambulantní péče je vzhledem k nárůstu počtu pacientů přetížený. Proto péče o pacienty není časově dostupná, některé služby jsou v některých regionech zcela nedostupné. Systém je nedostatečně rozvinutý jak co do počtu ambulantních psychiatrů, tak zejména pro nedostatek nepsychiatrických služeb, jejichž činnost pak musí ambulantní psychiatři vykonávat, čímž snižují svoji kapacitu pro vlastní ambulantní práci. S ohledem na aktuální stav a v souladu se Strategií reformy psychiatrické péče (dále též SRPP) byl vypracován standard poskytování ambulantní psychiatrické péče a jejího možného rozšíření o další služby v rámci rozšířené péče o osoby trpící duševní poruchou.
Struktura realizačního týmu: Pracovní skupina byla rozdělena na „užší pracovní tým“ a „širší pracovní tým“. Užší pracovní tým se pravidelně scházel a tvořil standard po obsahové stránce. Širší pracovní tým byl přizván k připomínkování, oponování a diskusi nad vytvořenými materiály. Personální obsazení skupin: Užší pracovní tým: Jan Běhounek Erik Herman Petr Mališ Simona Papežová Juraj Rektor Jiří Syrovátka Zdeněk Šolle Jan Tuček Širší pracovní tým: Jan Běhounek: Česká asociace sester, Psychiatrická sekce Erik Herman: Sekce ambulantní péče PS JEP Martin Hollý: Psychiatrická společnost ČLS JEP Karel Koblic: Asociace klinických psychologů ČR Petr Mališ: Sekce ambulantní péče PS ČLS JEP Hana Papežová: Sekce pro PPP PS ČLS JEP Simona Papežová: Sekce ambulantní péče PS ČLS JEP Ondřej Pěč: Asociace denních stacionářů a krizových center Juraj Rektor: Sekce ambulantní péče PS ČLS JEP Jiří Syrovátka: Sekce ambulantní péče PS ČLS JEP Zdeněk Šolle: Sekce ambulantní péče PS ČLS JEP Jan Tuček: Sekce lůžkové psychiatrie PS ČLS JEP Materiál byl projednán a schválen výborem Psychiatrické společnosti ČLS JEP. V Praze dne
Obsah 1. Preambule ........................................................................................................... 2 1.1 Kontext ........................................................................................................... 2 1.2 Cílová skupina................................................................................................ 3 1.3 Dostupnost péče ............................................................................................ 3 2. Standard ambulantní psychiatrické péče a rozšířené ambulantní péče o osoby trpící duševní poruchou – poskytované služby ........................................................ 4 2.1 Obecné požadavky ........................................................................................ 4 2.2 Poskytované zdravotní služby ....................................................................... 4 3. Personální kritéria a obsazení ............................................................................. 5 3.1 Psychiatrická ambulance ................................................................................... 5 3.2 Rozšířená ambulantní péče o osoby trpící duševní poruchou ....................... 5 4. Materiálně technická kritéria ................................................................................ 5 4.1 Obecná kritéria ............................................................................................... 5
1
Standard ambulantní psychiatrické péče a rozšířené ambulantní péče o osoby trpící duševní poruchou 1. Preambule 1.1 Kontext V uplynulém desetiletí došlo v České republice k výraznému nárůstu osob trpících psychickou poruchou, které vyhledávají léčbu zejména v různých typech ambulantních i lůžkových psychiatrických zařízení. Z dostupných informací vyplývá, že tento trend bude velmi pravděpodobně pokračovat. Pro naprostou většinu (více než 90%) osob trpících psychickou poruchou je naprosto postačující péče ambulantního sektoru. Zbývající část pacientů vyžaduje kromě péče ambulantní i jiné typy péče. V ČR je podíl výdajů na léčbu duševních poruch vůči celkovým zdravotnickým výdajům nízký. Náklady na pacienta v ambulantní péči jsou řádově nižší oproti nákladům na léčbu pacienta v ostatních typech psychiatrické péče. Včasné poskytování ambulantní psychiatrické péče, její dostatečná intenzita a komplexnost jsou velmi důležitými faktory pro rychlou úzdravu pacientů, respektive proto, aby nedošlo k dalšímu zhoršení jejich zdravotního stavu, které by vyžadovalo dražší a intenzivnější péči jak v rámci psychiatrické péče, tak i v rámci somatické medicíny. Proto je důležité, aby pro pacienty byla tato péče místně a časově dobře dostupná s důrazem na její nízkoprahovost a svobodnou volbu lékaře. V současné době poskytuje ambulantní péči osobám trpícím duševní poruchou v ČR (více než 600 000 pacientů ročně) cca 700 ambulantních psychiatrů. Jejich síť není v rámci ČR rovnoměrně rozšířená a v některých oblastech je ji třeba doplnit. Péče ambulantních psychiatrů o osoby trpící psychickou poruchou je dále výrazně ztěžována zásadním nedostatkem dalších komponent ambulantní péče o osoby s duševní poruchou (zejm. služby terénních psychiatrických sester, chybějící jsou stacionární služby, služby adiktologické, psychoterapeutické a jiné). V současné době není vznik a provoz některých těchto chybějících služeb prakticky možný, neboť jsou hrazeny ze zdravotního pojištění v neuspokojivé výši a nasmlouvání těchto služeb u zdravotních pojišťoven naráží na základní limitace. Dále je péče ambulantního sektoru ztěžována nedostatečným počtem klinických psychologů, a zejména dětských klinických psychologů. Ambulantní psychiatři musí mnohé z těchto služeb suplovat, což zásadně omezuje jejich kapacitu pro vlastní ambulantní psychiatrickou práci. Tento materiál si klade za cíl otevřít cestu k doplnění těchto služeb a tím k výraznému zefektivnění a zlepšení ambulantní péče o osoby trpící duševní poruchou. Konkrétně by se nová situace měla projevit zvýšením podílu služeb prováděných nelékařskými profesemi v oblasti rozšířené ambulantní péče o osoby trpící duševní poruchou. Psychiatrické ambulance poskytující běžnou psychiatrickou péči musí zároveň zůstat zachovány, protože jsou důležité pro zajištění nízkého prahu, dostupnosti a možnosti svobodné volby lékaře, což jsou parametry obzvláště významné v oblasti léčby osob trpících duševní poruchou. Dokument vychází z toho, jak je rozvoj ambulantní péče popsán v strategii reformy péče o duševní zdraví. 2
Lze předpokládat, že náklady na rozvoj ambulantního sektoru péče o osoby trpící duševní poruchou a jeho další provoz budou výrazně nižší než náklady na změny v jiných oblastech této péče 1.2 Cílová skupina Psychiatrická ambulantní péče a rozšířená péče o osoby trpící duševní poruchou poskytují zdravotní služby těmto osobám v celém diagnostickém spektru duševních poruch dle MKN. V případě, že stav pacienta vyžaduje jiný druh péče, může ambulantní péče předcházet, následovat a doplňovat poskytování těchto jiných druhů péče. 1.3 Dostupnost péče Při zajištění dostupnosti ambulantní péče o osoby trpící duševní poruchou spolupracují Ministerstvo zdravotnictví s krajskými úřady, místní samosprávou a zdravotními pojišťovnami. Vytváření sítě ambulantních zařízení respektuje lokální potřeby. Časová a místní dostupnost ambulantní péče respektuje požadavky vyplývající ze SRPP a koncepce oboru:
Psychiatr v oboru dospělá psychiatrie 12/100 000 obyvatel. Psychiatr v oboru dětská a dorostová psychiatrie v počtu 2/100 000 obyvatel. Specialista psychiatr v oboru gerontopsychiatrie v počtu 1/100 000 obyvatel. Specialista psychiatr v oboru sexuologie v počtu 1/100 000 obyvatel. Specialista psychiatr v oboru poruchy příjmu potravy v počtu 0,5/100 000 obyvatel. Specialista psychiatr v oboru návykových nemocí v počtu 1/100 000 obyvatel. Specialista nelékař v oboru adiktologie v počtu 2/100 000 obyvatel. Specialista v oboru klinická psychologie v počtu 10/100 000 obyvatel a v počtu 7/100 000 obyvatel pro obor dětská klinická psychologie. Psychiatrická sestra v počtu 6/100 000 obyvatel. Vzhledem k trendu předávání kompetencí bude potřeba psychiatrických sester postupně vyšší. Denní stacionář s 18 místy na 100 000 obyvatel.
Výrazně je třeba rozšířit služby psychoterapeutické, poskytované kvalifikovaným (úplné vzdělání v psychoterapii – odbornost 910) psychiatrem či klinickým psychologem. Stav institucionalizace psychoterapie (obor-smluvní odbornost) zatím neumožňuje přesně stanovit cílový počet pracovníků na 100 000 obyvatel. Obdobná situace je v oblasti psychosomatické medicíny. Psychiatrické ambulance a ambulance poskytující rozšířené ambulantní služby v péči o osoby trpící duševní poruchou jsou v provozu v ordinační době dané ambulance.
3
Psychiatrické ambulance a ambulance poskytující rozšířené ambulantní služby v péči o osoby trpící duševní poruchou poskytují svoje služby zejména ve své ordinaci, ale i mimo ordinaci (konsiliární služby, léčebná péče v komunitě, léčba v přirozeném prostředí pacienta, v zařízeních sociální péče, v nemocnicích, atd.). Je nutné zajistit dostatečnou sít psychiatrických ambulancí a ambulancí poskytujících rozšířené ambulantní služby s ohledem na hustotu populace a specifickou problematiku městských aglomerací.
2. Standard ambulantní psychiatrické péče a rozšířené ambulantní péče o osoby trpící duševní poruchou – poskytované služby 2.1 Obecné požadavky Psychiatrické ambulance poskytují odbornou zdravotní péči v oblasti léčby osob trpících duševní poruchou. Tato péče je poskytována podle potřeb regionu a možností psychiatrické ambulance v souladu s platnou legislativou podle standardů odborné péče. Podle potřeb regionu je možné činnost ambulance rozšířit o další služby v péči o osoby trpící duševní poruchou. Tyto služby jsou zajišťovány příslušně kvalifikovanými odborníky Dělení péče:
psychiatrická ambulantní péče, rozšířená ambulantní péče o osoby trpící duševní poruchou.
2.2 Poskytované zdravotní služby Psychiatrická ambulance poskytuje následující služby:
Služby psychiatrické (vyšetření, diagnostika, edukace, léčba, psychoterapie atd. – dle kvalifikace)
Rozšířená ambulantní péče o osoby trpící duševní poruchou poskytuje následující služby:
Služby psychiatrické (vyšetření, diagnostika, edukace, léčba, psychoterapie,atd – dle kvalifikace). Dle potřeb regionu se rozšiřuje o další služby dle kvalifikace pracovníků služby klinického psychologa a dětského klinického psychologa služby psychiatrické sestry s možností poskytování terénních komunitních služeb, služby psychiatra – specialisty na dětskou a dorostovou psychiatrii služby psychiatra – specialisty v oboru gerontopsychiatrie služby adiktologické, služby specializované na problematiku poruch příjmu potravy služby sexuologické, služby psychoterapeutické - individuální psychoterapie, skupinová psychoterapie, rodinná terapie, psychoterapeutická komunita atd. 4
-
služby denního stacionáře s psychoterapeutickou péčí, služby psychosomatické péče, služby jiné (např. nutriční poradenství, fyzioterapeutické aktivity, ergoterapie, služby krizové intervence), sociální poradenství poskytované zdravotně sociálním pracovníkem, služby ambulance veřejného zájmu (léčba pacientů s ochrannými ambulantními léčbami).
3. Personální kritéria a obsazení Rozsah poskytovaných služeb zajišťuje: 3.1 Psychiatrická ambulance a)
Psychiatr s úplnou odbornou způsobilostí. Pracuje sám nebo se všeobecnou sestrou s oprávněním výkonu povolání bez odborného dohledu (odb. 305 nebo další specializace v psychiatrii).
3.2 Rozšířená ambulantní péče o osoby trpící duševní poruchou Dle potřeb regionu je možné personální obsazení psychiatrické ambulance rozšířit o lékařské a/nebo nelékařské profese, například: a)
b) c) d) e) f) g) h) i)
psychiatr specialista (dětská a dorostová psychiatrie - odb. 306, gerontopsychiatrie – odb. sexuologie – odb. 309, návykové nemoci odb.308), klinický psycholog a/nebo dětský klinický psycholog (odb. 901, 931), psychiatrická sestra ( odb. 914, mj. s možností poskytování terénních komunitních služeb), zdravotně sociální pracovník, psychiatr a/nebo klinický psycholog se specializací na psychoterapii (odb. 910), jiný terapeut (arteterapeut, ergoterapeut -odb. 917, fyzioterapeut - odb. 902, nutriční terapeut - odb. 916, apod.) adiktolog (odb. 919), lékař se specializací na psychosomatickou medicínu jiný zdravotnický pracovník.
4. Materiálně technická kritéria 4.1 Obecná kritéria Materiální technické vybavení odpovídá platné vyhlášce o technickém vybavení ambulancí se specifiky pro péči o duševní zdraví (Vyhláška č. 92/2012 Sb.). Ambulance poskytují důstojné a bezpečné prostředí pro léčbu duševně nemocných se zajištěním soukromí při vyšetření.
5
