Alergie 2010
Od alergické rýmy k chronické rinosinusitidě From allergic rhinitis to chronic rhinosinusitis JAN VOKURKA
Klinika ušní, nosní a krční, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice, Hradec Králové
SOUHRN V roce 2007 došlo k formování postoje Evropské rinologické společnosti k současnému stavu znalostí, diagnostiky a léčby rinosinusitid a výsledkem je dokument vzniklý na zásadách medicíny založené na důkazech EP3OS. Záněty v oblasti nosu a vedlejších nosních dutin jsou rinosinusitidy, které se dělí podle příznaků, časového průběhu, etiologie a dalších kritérií. V doporučeních diagnostických akcentuje význam endoskopie nosních dutin, naopak jsou redukovány indikace zobrazovacích vyšetření, zejména rtg. Endoskopie poskytuje morfologicko-patologický korelát funkčním obtížím, jako je obstrukce nosní, sekrece, bolestivost aj. Chirurgická léčba je rezervována pro případy komplikací zánětů a při selhávání konzervativní léčby. Klíčová slova: EP3OS, rinosinusitidy, zobrazovací metody, endoskopie
SUMMARY The European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EP3OS) was formalized in the year 2007.The new guidelines offer the most comprehensive evidence-based recommendations on the diagnosis and management of rhinosinusitis and nasal polyposis for primary care physicians, specialists on ear, nose and throat (ENT), and non-ENT specialists. Rhinosinusitis (including nasal polyps) as the inflammation of the nose and the paranasal sinuses characterised by two or more symptoms, one of which should be either nasal congestion or nasal discharge. Other symptoms of rhinosinusitis may include facial pain or pressure, reduction or loss of smell. Rhinosinusitis symptoms are diagnosed as mild, moderate or severe, depending on symptom severity; and acute or chronic, depending on symptom duration. Individuals with symptoms present less than 12 weeks, with complete symptom resolution, are classified as having acute rhinosinusitis (ARS). Patients with symptoms present more than 12 weeks, without complete resolution of symptoms and subject to symptom exacerbations, are classified as having chronic rhinosinusitis (CRS).The importance of endoscopy is stressed, indications for imaging methods are reduced (namely Rtg). Surgery is indicated in case of medicamentous treatment insufficiency. Key words: EP3OS, rhinosinusitis, imaging methods, endoscopy
Název sdělení, podle zadání přednášky na sympóziu ČSAKI v pražském Ambasadoru, přímo vyzývá k definování obou kategorií. U alergické rýmy to je podstatně jednodušší. Alergická rýma, přesněji rinosinusitida (RS), je definována alergenem, zvýšenou hladinou Ig E nebo výskytem specifických protilátek. Podobně jako skupina infekčních rinosinusitid, patří alergické RS mezi dobře definovatelné a také prokazatelné. Alergické rýmy se dělí podle průběhu, tedy časového faktoru, na intermitentní (sezónní) a perzistující (pereniální). Chronická rinosinusitida (CRS) představuje velmi různorodou skupinu onemocnění v oblasti nosu a paranazálních dutin, a proto obtížně definovatelnou. Kritériem pro zařazení onemocnění do skupiny chronické rinosinusitidy je časový faktor. Alergická rýma je definována podle etiologického faktoru. Je proto zřejmé, že do skupiny chronických rinosinusitid patří i perzistující alergická rýma (rinosinusitida). Poslední definici, co je to rinosinusitida, přináší dokument Evropské rinologické společnosti (ERS) EP3OS (epos 3). RS je definována jako zánět nosních a vedlejších nosních dutin charakterizovaný alespoň dvěma příznaky, z nichž alespoň jeden musí být nosní obstrukce (ucpání, obturace, kongesce), nebo nosní sekrece. Dále mohou být přítomny příznaky, jako je ztráta čichu, bolest v obličeji nebo tlak nad dutinami. Tedy definice na
Alergie 2/2010
95
Alergie 2010
Obr. 1: Endoskopický obraz akutní virové RS vlevo, střední skořepa a nosní přepážka, sliznice překrvená, zarudlá
Obr. 2: Sliznice dolní skořepy vlevo při alergické RS s typickým zbarvením na rozdíl od infekčních zánětů (RS nemusí být alergická, dříve se užíval název vazomotorická)
základě příznaků. Další zpřesnění diagnózy RS je založeno na endoskopickém vyšetření nosních dutin a/nebo na CT. Závažnost onemocnění je vyjádřena ve třech stupních: mírná, střední a těžká (závažná) RS. Nově je v dokumentu EP3OS posouzení průběhu na základě stanovení stupně na vizuální analogové škále (VAS) o 10 stupních, samotným pacientem. To je nové, protože dosud tíži RS posuzoval na základě symptomatologie a popisu onemocnění nemocným lékař. Časový faktor je asi nejčastěji používaným při dělení RS. EP3OS definuje akutní RS jako onemocnění trvající méně než 12 týdnů, kdy dojde k vymizení příznaků. Chronická RS trvá déle než 12 týdnů, kdy příznaky zcela nevymizí, nebo dochází k exacerbacím. Proti starší definici tedy chybí kategorie subakutní RS. Akutní rinosinusitida (ARS) je diagnostikována na základě symptomatologie. Na základě náhlého začátku ucpání nosu a/nebo sekrece z nosu a dalších příznaků, jako je tlak v oblasti kořene nosu, obličejová bolest, tlak nad dutinami, může být také oslabení nebo ztráta čichu. Zobrazovací metody, zvláště tradiční rtg snímek se nedoporučují. Alergická RS se předpokládá při vystupňovaných příznacích vodnaté sekrece z nosu, očí, častém až záchvatovitém kýchání, svědění v nose, pálení očí a dalších příznacích, tito pacienti mají být posláni k alergologovi. V kategorii ARS se rozlišuje akutní virová rinosinusitida s trváním příznaků do 10 dnů. Akutní nevirová RS je charakteristická zhoršením příznaků po zhruba 5 dnech trvání (kdy naopak příznaky virové ARS polevují), nebo trváním delším než 10 dnů (ale kratším než 12 týdnů). Tato nevirová ARS je většinou v důsledku bakteriální superinfekce, kdy je respirační sliznice oslabena prvotní virovou infekcí, proti které není vybavena prvky specifické imunity. Tato nevirová ARS představuje onemocnění, které zasahuje více do oblasti vedlejších nosních dutin a v dřívější terminologii bylo označováno jako sinusitida. Pokud nedochází ke vzniku komplikací (šíření do oblasti očnice, tváře nebo dokonce nitrolební), není nutné zobrazovací vyšetření. Pokud průběh svědčí pro vznikající komplikaci, je indikováno ze zobrazovacích vyšetření CT (u dětí vhodné MRI), které může určit nutnost chirurgické léčby. Při této ARS je vhodné vyšetření endoskopické, tedy v našich podmínkách otolaryngologem. Na rozdíl od virové ARS (common cold), která se léčí symptomaticky, nevirová ARS vyžaduje cílenější léčbu, kterou je u bakteriálních ARS tradičně podání antibiotik a v posledních letech také lokálních kortikosteroidů. Jsou zkušenosti i s podáním lokálních kortikosteroidů jako monoterapie bez podání antibiotik. V současnosti probíhají studie k dalšímu ověření. Chronická rinosinusitida (CRS) je definována opět výskytem příznaků uvedených výše, které trvají déle než 12 týdnů. V diagnostice hraje důležitou roli endoskopie nosních dutin a nosohltanu. Zobrazovací metody (zvláště rtg) nejsou primárně nutné. Léčba se řídí závažností onemocnění podle VAS a dalšího nálezu. Při příznacích charakteristických pro alergickou CRS je nutné alergologické vyšetření, jehož provedení ale nemá zpozdit léčbu (např. nasazení lokálních kortikosteroidů, atb, antihistaminik). Význam endoskopického vyšetření v diagnostice odhalí možné strukturální patologie, které mohou významně snižovat efektivitu léčebného úsilí alergologa. Těžko lze očekávat výrazný efekt léčby např. lokálními kortikoidy tam, kde je nosní obstrukce způsobena významnou deviací nosní přepážky. Nález na nosní sliznici může odlišit typ zánětu, infekční záněty jsou charakteristické překrvením sliznice (obr. 1) a různou kvalitou i kvantitou sekrece, hyperreaktivní záněty, mezi které patří alergická RS, mají sliznici bledou či šedou, edematózní s vodnatou sekrecí (obr. 2). Je třeba upozornit na jednostrannou symptomatologii či oboustrannou se stranovou akcentací. Zde je nutné provést endoskopii co nejdřív, protože se za příznaky nosní obstrukce, sekrece aj. mohou skrývat onemocnění vyžadující invazivní postup. Zejména to mohou být nádory. Zde i endoskopické vyšetření může být obtížné, třeba když jsou přítomny typické nosní polypy a v nich doslova ukrytý invertovaný papilom (obr. 3). U dětí může být v granulacích přítomno cizí těleso. Jednostranná nosní symptomatologie může být také při ohraničené formě chronické mykotické rinosinusitridy, u antrochoanálního polypu, který se zatím jinak než chirurgicky nedá léčit. Dále to jsou vady nosní přepážky, kde sice nehrozí následky z prodlení, ale efektivita pouze medikamentózní léčby je sporná a pouze
96
Alergie 2/2010
Alergie 2010
Obr. 3: Invertovaný papilom v zadní části pravé nosní dutiny mezi dolní, střední skořepou a nosní přepážkou
Obr. 4: Polypy III. st. obturují skoro celou levou nosní dutinu
Obr. 5: Po 12denní léčbě systémovým kortikoidem došlo ke zmenšení polypů na kategorii I., dále lze pokračovat lokálním kortikosteroidem, nebo zmenšené polypy odstranit
částečná. Endoskopie slouží také k posouzení efektivity léčby (obr. 4 a 5) na základě ústupu nálezu na sliznicích, monitoruje stav nosní sliznice při podávání léků intranazálně (lokální kortikosteroidy), doplňuje funkční vyšetření (rinomanometrie) o morfologický korelát. Na základě endoskopického vyšetření lze vhodně kombinovat léčebné postupy, kdy třeba u rozsáhlé nosní polypózy (obr. 4) podáme systémový kortikoid a po 12 dnech zhodnotíme nález (obr. 5) a dohodneme se buď o pokračování intenzivní léčby lokálním kortikoidem, nebo o zlepšení onemocnění operací, která není nijak naléhavá. Endoskopické vyšetření je také důležité pro hodnocení funkčních vyšetření nosní průchodnosti, která provádí jak ORL, tak alergologická pracoviště. Endoskopie odhalí mnohdy nejasnosti v naměřených hodnotách a přispívá ke správné interpretaci funkčních vyšetření. U pacientů s deviací nosní přepážky, ale také s onemocněním sliznice můžeme posoudit, která z patologií způsobuje větší potíže s nosní průchodností. K tomu slouží dekongesční (anemizační nebo vasokonstrikční) test, který ukazuje reaktivitu sliznice na vasokonstrikční kapky (adrenalin, nafazolin a další), působící jako sympatomimetika. Provede se rinomanometrie nebo akustická rinometrie. Na nosní sliznici se aplikuje definovaná dávka sympatomimetika (alfa 2) a po opět určené době (v minutách) se opakuje rinomanometrie nebo akustická rinometrie. Čím větší je zlepšení nosní průchodnosti, tím je větší schopnost sliznice reagovat. Tam, kde je strukturální patologie, tam je rozdíl malý (obr. 6), akustická rinometrie navíc ukáže, i kde toto místo je. Na obr. 6 významné strukturální zúžení nosní chlopně vlevo deviací nosní přepážky. Tam, kde je málo reagující sliznice, nebo strukturální patologie, je možné dosáhnout zlepšení invazivnějšími postupy, chirurgicky. Rinologické pracoviště doplňuje diagnostický proces kromě funkčního vyšetření rinomanometrií a akustickou rinometrií včetně provokačních testů, cytologií nosního sekretu nebo biopsií respirační sliznice, odběrem k posouzení pohyblivosti řasinek, vyšetřením pohyblivosti řasinek fotomikroskopicky či sacharinovým testem (nebo jeho izotopovou či barvivovou alternativou). Zobrazovací metody jsou častou otázkou ze strany praktických lékařů, alergologů i otolaryngologů. Jaké jsou indikace, kdy ano, kdy nejsou nutné, jaký je význam klasického a dosud často užívaného rtg snímku dutin? Jak je výše uvedeno, u ARS není zobrazovací vyšetření přínosné, pokud nedochází k rozvoji komplikací. U CRS se zobrazovací vyšetření primárně nedoporučuje. Indikuje se až na základě dalšího vyšetření v případě, kdy je stanovena příčina potíží a je zvažována chirurgická léčba. Na základě uvedené definice RS a doporučení léčby je u ARS jedno, jaké změny jsou v paranazálních dutinách (nosní dutiny jsou přístupné endoskopii), protože léčba je medikamentózní (dekongesční kapky, systémová dekongescencia, antibiotika, antihistaminika, lokální kortikosteroidy). Pokud se však onemocnění zhoršuje, objeví se např. otoky očních víček, teploty, bolesti, uvažuji o možném vytvoření abscesu v očnici, který se musí léčit chirurgicky, a proto provedu zobrazovací vyšetření (CT nebo MRI). Pokud má pacient známky zánětu čelistní dutiny, jeho stav se nelepší, uvažuji o možnosti punkce čelistní dutiny a provedu zobrazovací vyšetření (zde stačí rtg). Na rtg snímku v tradiční poloaxiální projekci (obr. 7) vidím anatomickou konfiguraci čelistních dutin, anomálie by mohly vést ke komplikaci při výkonu. Dále mohu vidět, zda je v dutině hladinka, syté zastření (indikuje punkci). Další indikaci ke klasickému vyšetření rtg snímkem vidím při vyšetření pacienta a pátrání po ložiscích infekce. Například u pacientů před kardiochirurgickými, ortopedickými výkony nebo radiochemoterapií atd., zde je totiž prostý rtg snímek schopný odhalit i asymptomatický chronický mykotický zánět. Z uvedeného doufám vyplývá, proč se počet provedených rtg vyšetření značně redukoval nebo by měl. Prostý rtg snímek informuje o poměrech v tzv. velkých paranazálních dutinách (obr. 7), ale nelze posoudit klíčovou oblast etmoidů a ostiomeatálních komplexů (jednotek), které mají zásadní význam pro vývoj zejména CRS, nebo recidivujících ARS. Informace o stavu těchto oblastí jsou nutné tam, kde dosavadní medikamentózní léčba selhává a uvažujeme o operaci. V těchto případech je indikována a nejvíce informací přinese počítačová tomografie CT (obr. 8). CT spolehlivě odhalí malé
Alergie 2/2010
97
Alergie 2010
Obr. 7: RTG VND poloaxiální dává přehled o čelistních dutinách, ne o jejich vývodech a okolí Obr. 6: Akustická rinometrie, červené křivky – průřezy nosními dutinami zepředu dozadu, modré křivky po aplikaci adrenalinu na nosní sliznici. Vlevo v oblasti nosní chlopně (označeno černou čárou) se průřez příliš nezměnil, ukazuje to na strukturální patologii (nosní přepážka zde).
Obr. 8: CT, koronární řez ukazuje opacifikovaný etmoidální sklípek, který byl zdrojem recidivující maxilární rinosinusitidy vpravo
patologické nálezy, které však mohou znamenat velké problémy, kdy medikamentózní léčba selhává. Na obr. 8 je na koronálním řezu vidět opacifikace v jednom pravostranném etmoidálním sklípku. Pacient trpěl recidivujícími pravostrannými maxilárními RS. Opakovaně byl léčen atb, punkcemi dutiny, ale vždy po určité době došlo k recidivě. CT odhalilo ložisko nad vývodem dutiny, které bylo příčinou recidiv. CT zároveň ukázalo, že k chirurgické léčbě je určen jen opacifikovaný etmoidální sklípek, nikoli další dutiny, zejména pravá čelistní. Léčba byla limitovaná i metodou funkční endoskopické operace. V oblasti léčebné se obrací alergolog na otorinolaryngologa zejména s žádostí o spolupráci u pacientů s alergickou rinosinusitidou a nosní obstrukcí. Zde hraje opět velkou roli endoskopická diagnostika, která odhalí příčinu problému a vede ke stanovení symptomatologické léčby. Jednu skupinu společně léčených pacientů tvoří nemocní s tzv. Sampterovou triádou, kteří představují často svízelný terapeutický problém. Při selhávání medikamentózní léčby je nutné přistoupit k chirurgické fázi komplexní léčby, která by měla obnovit fyziologické poměry v nose a vedlejších nosních dutinách, obnovit dostupnost lokálně používaných léků, zejména lokálních kortikoidů, a dát sliznici možnost regenerace. Jedinou metodou v současnosti je funkční endonazální chirurgie. Medikamentózní léčba pokračuje i během operace, přerušuje se prakticky jen v den operace, resp. po ní, protože pacienti jsou operováni v celkové anestézii. Častým zjištěním u pacientů s nosní obstrukcí je hypertrofie sliznice zejména dolních skořep nosních. Metodou volby je medikamentózní léčba, ve které hrají hlavní roli lokální kortikoidy, jako podpůrná léčba se používají výplachy nosních dutin. Pokud dochází k selhávání, často zaviněnému užíváním lokálních dekongestiv pacienty, kdy se vytvoří medikamentózní rinosinusitida, nezbývá než přistoupit k chirurgickému ovlivnění nosní neprůchodnosti. V současnosti existují 3 metody, které se liší svojí invazivitou, nároky na provedení, ale také trváním účinku. Radiofrekvenční termoablace (RFITT) se provádí v lokální anestézii, jako ambulantní výkon, invazivnější je laserová turbinoplastika. Nejagresivnější je shaverová turbinoplastika, která se provádí většinou u pacientů v celkové anestézii. Všechny metodiky postupují submukózně s cílem chránit povrch sliznice a řasinkový epitel. Lokální aplikace kortikoidů se přerušuje jen na dobu operace, pokud se nepoužije nosní tamponáda, potom se lokální aplikace nepřerušuje vůbec. U těchto pacientů stojí za úvahu, zda dosud užívaný lokální kortikoid je dostatečně účinný, vhodné jsou zejména moderní preparáty s furoátovou molekulou. Chronická rinosinusitida délkou svého průběhu, ať je jakékoli etiologie, zhoršuje fyziologické poměry v nosních dutinách, ostiomeatálních jednotkách, a tím ovlivňuje vedlejší nosní dutiny, ve kterých se rozvíjí sekundární zánětlivé změny a vzniká „circulus vitiosus“, který musí být přerušen intenzivní medikamentózní léčbou, pokud ta selhává, tak potom operací.
98
Alergie 2/2010
Alergie 2010 Závěry • Otolaryngolog by měl provedením endoskopického vyšetření poskytnout anatomický, případně patologickoanatomický korelát k potížím, které nemocný má. • Zejména jednostranná nosní symptomatologie by měla vést k endoskopickému vyšetření, aby nedošlo k prodlení, zvláště u nádorů. • Otolaryngolog (rinolog) provádí kromě endoskopického vyšetření také funkční vyšetření nosních dutin, které slouží dalšímu rozhodnutí o léčbě, zvláště u případů špatně reagujících na obvyklou medikamentózní léčbu. • Zobrazovací vyšetření nejsou primárně indikována u ARS, v podstatě se provádí, pokud léčba nemá obvyklý průběh a uvažuje se o léčbě chirurgické, což platí i o většině CRS. • Chirurgická léčba je indikována po selhání medikamentózní (s výjimkou nádorů, mykotické sinusitidy, antrochoanálního polypu aj.), v řadě případů je symptomatická, zlepšuje funkční poměry v nosních dutinách, měla by vést ke snížení dávkování lokálně užívaných medikamentů, zlepšuje jejich dostupnost. U pacientů s alergickou RS vychází z konzultace alergologa a otolaryngologa. LITERATURA 1. Fokkens, W., et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyposis. Rhinology (Suppl.) 20, 2007. 2. www.rhinologyjournal.com 3. www.ep3os.org
doc. MUDr. Jan Vokurka, CSc. Klinika ušní, nosní a krční Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Sokolská 581 500 05 Hradec Králové
100
Alergie 2/2010
