OCCULT BACTERIAEMIA (LÉTEZIK –E EGYÁLTALÁN?)
1
„Tak nevím” (Jiři Menzel)
2
ELHÚZÓDÓ / / VISSZATÉRİ LÁZAK • ismeretlen eredető láz („FUO”): „klasszikus”, nosocomialis, neutropeniás, HIV-asszociált • FeverWithoutSource: góc nélküli / szervi localisatio nélküli néhány napja fennálló magas lázas állapot csecsemı- és kisdedkorban • periódikus lázak • febris factitia 3
A LÁZ ÉRTÉKELÉSE ÉS A GYERMEKBETEG VEZETÉSE KÜLÖNBÖZİ HELYZETEKBEN 4
„Humanity has but three enemies: fever famine and war; of these by far the greatest, by far the most terrible is fever.” (Sir William Osler)
5
A BETEG
A TÜNET
A TEENDİ
hathetes baba
monosymptomás láz hatéves gyermek hemodinamikailag stabil; kóros APR neutropeniás monosymptomás beteg láz kétéves, oltott monosymptomás kisded láz nyolc hónapos hyperpyrexia csecsemı; PCV ∅ hatéves gyermek SIRS 6
A MEGÍTÉLÉS SZEMPONTJAI IMMUNCOMPETENTIA, VACCINATIÓS STATUS HAEMODYNAMIKAI (IN)STABILITAS ÉLETKOR
7
Sir W. Osler
„It is much more important to know what sort of a patient has a disease than what sort of a disease a patient has.”
8
LÁZAS ÁLLAPOT NEUTROPENIA + AB SIRS +
-
9
MI SZÜKSÉGES A SIRS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ?
∆ fvs és/vagy: ∆ therm
tachycardia
+
és/vagy: tachypnoe
NORMÁLÉRTÉKEK!!
10
korcsoport
tachycardia
bradycardia
tachypnoe
fvs. szám
hypotensio
0-7 nap
> 180
< 100
> 50
> 34
< 65
1 hét-1hó
> 180
< 100
> 40
>19,5 v. <5
< 75
1 hó-1 év
> 180
< 90
> 34
> 17,5 v. <5
< 100
2-5 év
> 140
> 22
> 15,5 v. <6
< 94
6-12 év
> 130
> 18
> 13,5 v. < 4,5
< 105
13-18 év
> 110
> 14
> 11 v. < 4,5
< 117 11
A SEPSIS FÖLISMERÉSE ÉS AZ ELSİ TEENDİK
12
INFECTIO + SIRS / FIRS
SEPSIS 13
>=2 >=
tudatzavar gyér pulsus
V
hővös/foltos végtagok
O
renyhe capill. újratelıdés
L U
thermikus rés
5 perc
M
metabolicus acidosis
E
a lactat szint megnı
N
csökken a diuresis
R E S U S C I T A T I O !!!
1 perc
1 óra 14
40 (60) ml / ttkg crystalloid / colloid 1 óra alatt!!! 15
>=2 >=
ÚJRAÉRTÉKELÉS: tudatzavar gyér pulsus
S
hővös/foltos végtagok
E
renyhe capill. újratelıdés
P T
thermikus rés
I C
metabolicus acidosis
U
lactat szint megnı
S
csökken a diuresis
SHOCK !!!
16
SPECIÁLIS SEPSIS SYNDROMA: A MENINGOCOCCAEMIA •0-4. óra: aspecificus tünetek (láz, felsı légúti tünetek, hányás, hasmenés…)
• 0-12. óra: korai trias (hővös acrák; megváltozott –sápadt +/foltos- bırszín; lábfájdalom)
•13-22. óra: a jellegzetes trias (kiütés, meningealis tünetek, tudatzavar)
17
LÁZAS ÁLLAPOT NEUTROPENIA SIRS + NON-INFECTIOS OK
GÓC
+ AB
-
ÉS AB
-
+ 18
AZ OCCULT BACTERIAEMIA •’60-as évek: „walk-in” bacteremia •demographia: 3-36 hónapos életkor •prevalencia: 5 % •aetiologia: S. pneumoniae és HIB (83-91 %), Salmonella sp.,
E. coli, S. pyogenes, N. meningitidis, S. aureus, S. agalactiae 19
LÁZAS ÁLLAPOT ÉS INVASIV FERTİZÉS HÁROMÉVESNÉL FIATALABB KORBAN SEPSIS MENINGITIS
OCCULT BACTERIAEMIA
ACUT VIRALIS SYNDROMA 20
LÁZAS ÁLLAPOT -
SIRS
ÉLETKOR
NEUTROPENIA -
< 3 HÓ: SEPSIS KIVIZSGÁLÁS
3 HÓ–3ÉV: RÖVID IDEJE TARTÓ MONOSYMPTOMÁS LÁZ (> >39°°C MAGHİMÉRSÉKLET) → FWS? OCCULT BACTERIAEMIA? > 3 ÉV: „MASTERFUL INACTIVITY”
21
LÁZAS ÁLLAPOT -
SIRS
ÉLETKOR
NEUTROPENIA -
< 3 HÓ: SEPSIS KIVIZSGÁLÁS
3 HÓ–3ÉV: RÖVID IDEJE TARTÓ MONOSYMPTOMÁS LÁZ (> >39°°C MAGHİMÉRSÉKLET) → FWS? OCCULT BACTERIAEMIA? > 3 ÉV: „MASTERFUL INACTIVITY”
22
AZ OCCULT BACTERIAEMIA – - PREVALENCIA ÉS KÓROKOZÓK pre-HIB: 5 % post-HIB ; pre-PCV: 1,5 % post-PCV: < 1 % Napjaink kórokozói:
E. coli, S. aureus, N. meningitidis, S. pyogenes, S. agalactiae, Salmonella spp. 23
AZ OCCULT BACTERIAEMIA - EPIDEMIOLOGIA • kimenetel: 70-95 %-uk gyógyul; persistaló bacteriaemia (4-5 %); 0,2 %-ban sepsis szervi manifestatioval • kórismézés: haemocultura! • rizikótényezık: a HIB elleni oltás és a PCV hiánya (5 % az occult bacteriaemia valószínősége) • a legjobb predictiv értékő vizsgálat: az absolut granulocytaszám 24
A CÉL: klinikailag latens fertızés kórismézése és kezelése az occult bacteriaemia kiderítése és kezelése súlyos bakterialis fertızés megelızésére
25
AZ OCCULT BACTERIAEMIA KOCKÁZATI TÉNYEZİI a láz
védettség (HIB,
S. pneumoniae) < 39º
+
oltott
alacsony rizikócsoport
> 39º
és / vagy:
non-immun
magas rizikócsoport (5 % az occult bacteriaemia kockázata)
26
A 2011. ÉVI OLTÁSI NAPTÁR
27
A PNEUMOCOCCUS SEPSISEK KÓROKOZÓI A SZENT LÁSZLÓ KÓRHÁZBAN 2009-BEN BETEGEINK TÖRZSEI • 1 • 7 • 14 • 19F • 38 • ?
A PCV7 TÖRZSEK • 4 • 6B • 9V • 14 • 18C • 19F • 23F
A PCV 13 TÖRZSEK •1, 3, 4, •5, 6A, 6B, •7F, 9V, 14, •18C, 19A, 19F, •23F 28
DIAGNOSZTIKUS TEENDİK Minden betegnél: • részletes anamnesis és belszervi vizsgálat • vizeletvizsgálat Csak a magas kockázatúaknál: • vérkép • haemo(c)cultura • >20 G/l-nyi fvs esetén: MRTG (UpToDate) 29
A KEZELÉS Ha az abs. granulocytaszám >10 G/l (a fvs. > 15 G/l;UpToDate): ceftriaxon egyetlen (50 mg/ttkg-nyi) adagja!
30
A BETEG KÖVETÉSE kontrollvizsgálat 12-36 óra múlva:
láztalan, tünet- perzisztáló láz/
SIRS:
mentes, HK neg.: pozitív HK/ infekciós góc: gyógyult ⌡
további vizsgálatok
sepsis
31 kivizsgálás
A DOCUMENTALT BACTERIAEMIA KEZELÉSE S. pneumoniae lázas betegnél: meningitis hiányában 7-10 napos parenteralis célzott kezelés (OPAT?) láztalan betegnél: újabb mintavétel (HK) után emelt adagban AMOX per os (OOAT) 32
A DOCUMENTALT BACTERIAEMIA KEZELÉSE egyéb pathogen célzott parenteralis kezelés kórházban
33
A BETEG hathetes baba
A TÜNET
monosymptomás láz hatéves gyermek hemodinamikailag stabil; kóros APR neutropeniás monosymptomás beteg láz kétéves, oltott monosymptomás kisded láz nyolc hónapos hyperpyrexia csecsemı; PCV ∅ hatéves gyermek SIRS
A TEENDİ sepsis kivizsgálás megfigyelés, célzott vizsgálatok HK; antibiotikum megfigyelés, célzott vizsgálatok abs.gr. + HK +/- AB HK + 34 antibiotikum
A HARCOT NEM ADJUK FÖL…
35
