OBSAH MOBILIS IN MOBILI, FIDELIS ET FORTIS.. ..................................................................................2 ÚVOD DĚKANA 1. LF UK ....................................................................................................3 POSTAVENÍ CHIRURGIE A ÚLOHA I. CHIRURGICKÉ KLINIKY .........................................................4 VÝVOJ CHIRURGIE ZA POSLEDNÍCH 50 LET ..............................................................................9 ENDOSKOPIE, LAPAROSKOPIE... ............................................................................................12 OPERAČNÍ ROBOT AESOP ..................................................................................................15 LÉČBA PORANĚNÍ PÁTEŘE ....................................................................................................17 BARIATRIE - CHIRURGICKÁ LÉČBA OBEZITY ...........................................................................19 STARÝ ČLOVĚK NA CHIRURGII ..............................................................................................20 BLEFAROPLASTIKA, OPERACE OČNÍCH VÍČEK..........................................................................23 ORÁLNÍ A MAXILOFACIÁLNÍ CHIRURGIE .................................................................................24 HISTORIE OŠETŘOVATELSTVÍ A I. CHIRURGICKÁ KLINIKA .........................................................25 PROF. MUDR. JOSEF MAREK, DRSC. OSLAVIL SEDMDESÁTKU ...............................................28 PROF. MUDR. MILOŠ GRIM, DRSC. - 65 LET .....................................................................29 PROF. MUDR. JÍŘÍ RABOCH, DRSC. 55-LETÝ......................................................................31 MUDR. PETR SUCHARDA, CSC. - 50 LET ...........................................................................32 ŽIVOTNÍ JUBILEA ................................................................................................................33 SMUTEČNÍ OZNÁMENÍ..........................................................................................................34 SYSTÉM CELOSTÁTNÍ KOMUNIKACE VE ZDRAVOTNICTVÍ - DÁNSKÁ NÁRODNÍ ZDRAVOTNÍ SÍŤ A DÁNSKÝ ZDRAVOTNÍ PORTÁL ............................................................................................35 SHRNUTÍ IMPLEMENTACE NIS STAPRO MEDEA VE VFN PRAHA..........................................36 PROJEKT PANENKA V DENNÍM STACIONÁŘI ...........................................................................37 DĚKOVNÉ DOPISY ...............................................................................................................40
INFORMAČNÍ BULLETIN VŠEOBECNÉ FAKULTNÍ NEMOCNICE A 1. LÉKAŘSKÉ FAKULTY UNIVERZITY KARLOVY Vydavatel: STAPRO s. r. o. pro VFN Registrace: MK ČR E 13990 Odpovědní redaktoři: Bc. Petra Pekařová, Václav Kříž Jazyková redaktorka: Milena Hodanová Fotografie: Václav Kříž a archiv VFN Grafika titulní strany: Pavel Šťastný Korespondenci k obsahu zasílejte na adresu: Bc. Petra Pekařová, ředitelství VFN, U Nemocnice 2, 128 00 Praha 2, materiály pro reklamu na adresu: Agentura PaP, STAPRO s. r. o., Pernštýnské nám. 51, 530 02 Pardubice, tel.: 467 003 111 Náklad: 5 000 výtisků
1
MOBILIS IN MOBILI, FIDELIS ET FORTIS
P
rvní číslo ročníku každého časopisu bývá věnováno bilancování roku minulého a přáním a výhledům do roku nadcházejícího. Přežili jsme, jsme zase o rok starší a zkušenější a těšíme se na jaro. Přejeme si navzájem zdraví, štěstí a úspěchy v práci. Každý prosinec sedíme nad gratulacemi, elektronickými i papírovými, vymýšlíme něco originálního a zjišťujeme, že kromě variací výrazů a slovosledu nic nového nevymyslíme. Některé to rozčiluje. Chápou to jako vlastní nevynalézavost a přání samé jako zbytečnost. Myslím, že tomu tak není. Trojice obvyklých přání vyjadřuje to podstatné v našem životě. Zdraví, které si sice můžeme chránit či ničit, ale které odchází, či se navrací mocí, v kterou buď věříme, či které jsme ještě neporozuměli. Štěstí je naší schopností se optimisticky vyrovnávat s realitou. Nezáleží na majetku, na postavení, ale na schopnostech štěstí a uspokojení nalézat i v obyčejných věcech, drobných potěšeních, ve vztazích k nejbližším a k lidem okolo nás. Moudrý člověk ho hledá v harmonii, hlupák si představuje, že ho nalezne až bude mít bankovní účet nabitý penězi, až dostane kýženou funkci nebo dokonce až někomu otráví život. Ústava Spojených států neslibuje lidem zdraví, ale jako jedno ze základních ústavních práv zaručuje právo usilovat o své štěstí. To můžeme konečně nalézt i v třetím přání a důležité lidské potřebě. V radosti z práce, z toho, že jsme pro okolí potřební a uznávaní za přínos pro druhé. V minulém roce na školskou metu nejvyšší, na profesorský kyrys, dosáhli další z nás. V ekonomice nemocnice se sice ještě v listopadu se hřmotem stěhovaly desetimiliony, ale nakonec jsme kasičku před vyprázdněním uchránili a rozumně jsme vyšli. Medicínsky připomínáme Noemovu archu. Koráb majestátný, paluby plné lidí a nervozity, zásob ale taktak na přežití. Podezřele sledujeme každý potůček. 2
Na nedávném (a jako vždy bouřlivém) sjezdu České lékařské komory museli všichni kandidáti na prezidenta ČLK poodhalit své nitro jmenováním svých životních vzorů. Je to nepříjemná a dvojsečná otázka nechce-li člověk platit za ignoranta či prosťáčka, který není schopen nic říct, záludná pokud vyjeví své vzory připodobněním k obecně známým postavám a náročná, chce-li říci pravdu a přitom nepůsobit trapně. Možná dobrý okamžik pro novoroční předsevzetí. Přiblížit se svému vzoru nebo alespoň ho nepřekotit. Vlastně i instituce mívají své vzory, svůj lokogenius a mohli bychom jim dát do vínku i přání či heslo roku. Tak jen do toho. Přemýšlím, jak ten rok bude vypadat. Co si do něj přát, jakou výbavu, štěstí ve hře či v lásce? Jaké vzory si pozvat na pomoc. Ty symbolizující principy a zásady, jejichž ctění obdivujeme a chtěli bychom se jim podobat nebo ty mocnější, co lákají také do temnot. Co si přát pro sebe a pro nemocnici v letošním roce? Dárky asi nebudou, z nebe těžko spadnou, tak si alespoň přejme, abychom byli naditi ctnostmi. Kterými? Na některé jsem si dnes při psaní vzpomněl. Charakterizují je slogany v záhlaví tohoto článku a budou se nám určitě hodit. Co se hýbe, žije. Občas uklouzne, bolí v zádech. Ale žije a přežije. Pohyblivý v pohyblivém. Nemocnice nemá s Nautilem sice na první pohled mnoho společného, ale stejně jako on se po půlroce vždycky vynoří do jiného blázince a špinavých vod. Jules Verne popisoval mořské hady a obrovité vodní proudy, krakatice a elektrické rejnoky, poklady v hlubinách, podmořská zemětřesení a světélkující nádheru. Na nás se zase každý druhý měsíc vycení vyhlášky úhradové a bodové, sazebníky lékové a jiné, nové zákony a fermany, pozměněné formuláře, jiné tabulky. Výkazy o milionech věcí, o množství odpadů, spotřebovaných pohonných hmot, o dodržování rovnosti pohlaví, o výsledcích boje proti korupci, o pracovních úrazech, o nákupu zboží z chráněných dílen. Musíme
tečný. Měl ho ve znaku kapitán De Treville a jak psal Alexander Dumas, tím, čím končilo, se tehdy mohli honosit mnozí, ale tím, čím začínalo, jen velmi málo z nich. Dnes je jiná doba. Nenosí se již ani to první. Navíc ta naše národní povaha. Svému nepříteli málokdo touží pohlédnout do očí. A věrnost? Čemu, když už je máloco svaté? Přesto si přeji, abychom byli věrní. Sami sobě, svým zásadám a vzorům z dětství, své Alma Mater, své profesi a její etice, své nemocnici. Nejsme románoví hrdinové, ti existovali jen v mysli svého spisovatele, život je sice plný kompromisů, objížděk a malých zkoušek, ale pořád platí, že důležitý je jak cíl, tak způsob jeho dosažení. Známe to z pohádek a antických bájí. Zvolit správnou ze tří cest, nesejít z ní, nebýt uspán lahodným lektvarem, nenechat se od Kirké proměnit ve vepře a nezapomenout na své jméno. se ohánět jako posádka kapitána Nema, i když by se nám chtělo někdy zakřičet jako napoleonské gardě. Vše kolem nás je v pohybu a my se snažíme se nepotopit a také doplout někam, kde nás nebude nic svědit a kde si budeme moci natřít palubu. Svého času zdravotnictví připodobňovali k jinému kolosu – k Titaniku. Dole voda dusí život, nahoře se tancuje. Nakonec se za vším zavře ledová voda. Zdá se mi to příliš statické a málo české - spíš mi současnost připomíná bitvu u Lipan na nekonečné filmové smyčce. Houfce s pokřikem a skandováním rajtují po širé pláni, málokdo ví s kým bojuje, tasí všichni proti všem a jak někdo vystrčí hlavu, už na něj někdo avancuje. Za vozovou hradbou jsou sice ještě místa, kde se dojídá gulášek a do hrdla stéká slivovička, jinde už se ale slétají krkavci. Bažiny jsou plné koní a na obloze svítí slunce i měsíc dohromady pekelnou nádherou. Přejme si tedy v roce 2006 chladnou hlavu a krev, údy namaštěné, oko bystré a pružný krok. Druhé přání: Manšaft, který se drží zásady s tím druhým heslem v nadpise. Věrný a sta-
Přejme si, abychom v letošních zkouškách obstáli, mohli se opřít o své přátele, vybudovali si další kousíček svého rodinného a institucionálního štěstí. Někdy slýchám (a je na tom jistě hodně pravdy), že není tak úplně jasné kam kráčíme, neví se, zda se na kapitánském můstku tančí či běduje, zkrátka ledy komunikace se lámou jen těžko. Na druhou stranu, když se každý budeme řídit poctivým rozumem, tak svou cihličku na správné místo stavby určitě doneseme. Lze se i zeptat, či vysledovat, jak to dělají druzí. Těším se na letošní rok, věřím, že se nám povede. MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA
VÁŽENÉ KOLEGYNĚ, VÁŽENÍ KOLEGOVÉ, na počátku každého nového roku si řada z nás dává předsevzetí osobní i pracovní a jsme také plni očekávání, co nového nám přinese. Nový rok 2006 začal ve zdravotnictví uvedením do života dlouho očekávaného sazebníku výkonů, ve kterém se objevily některé nové výkony a došlo 3
k úpravě práce lékařů. Na straně druhé očekáváme a někdy trochu tápeme v problematice lékové politiky a udržitelnosti limitů léků v novém roce, abychom udrželi vysokou kvalitu poskytované péče našim pacientům. Začátek kalendářního roku je pro život fakulty jen z části nový. Její běžný chod a výuka podléhá akademickému roku, který je zahájen vždy 1. října. Uplynulý rok skončil z hlediska ekonomického pro fakultu dobře a předpokládáme přispívat zaměstnancům k důchodovému připojištění. Osobně považuji vztah fakulty k učitelům, zaměstnancům a studentům za klíčový pro její další rozvoj. Fakulta má mít vztah nejen k zaměstnancům, ale také si vážit významných osobností, které zanechaly neopominutelnou stopu na osudech fakulty. Vědecká rada fakulty schválila změny v hodnocení publikační aktivity pracovníků a pracovišť s preferencí původních vědeckých publikací, přehledových článků v recenzovaných časopisech a monografiích. Na začátku roku začíná diskuse o úpravách sylabu, který by měl reflektovat pokrok v medicíně. Vytváříme „logbook“ dovedností, které student v průběhu studia absolvuje. Měl by zahrnovat základní praktické dovednosti a jejich provedení budeme vyžadovat v průběhu studia. Hlavním mottem první poloviny roku bude evaluace pracovišť na základě rozsahu výuky, kde bude preferována intenzita před extenzí a samozřejmě vědecká činnost pracovišť. Rok 2006 je rokem, kdy každý z nás má možnost vyjádřit svůj názor na další vývoj našeho státu, potažmo vysokého školství a zdravotnictví při volbách do Poslanecké sněmovny ČR. Je možné namítat, že jednotlivec má velmi malou či dokonce žádnou šanci ovlivnit chod společnosti. Pokud přijmeme tuto hypotézu, věřte, že je špatná pro život nás všech. Přeji nám všem, ať je rok 2006 dobrým rokem. prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA, děkan 1. LF UK 4
POSTAVENÍ CHIRURGIE A ÚLOHA I. CHIRURGICKÉ KLINIKY MUDr. Jan Bříza, CSc., MBA, primář, Doc. MUDr. Jan Šváb, CSc., přednosta, I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
C
hirurgie v Praze se vyvíjela na lékařské fakultě Karlo-Ferdinandovy univerzity nejprve na úrovni výuky ranhojičství a od roku 1848 navíc v rámci řádného studia. Všeobecná nemocnice, která se stala centrem výuky, blízce spolupracovala s klinikami ve všeobecné nemocnici ve Vídni. Svědčí o tom řada jmen významných osobností chirurgie té doby jako Fitz a Piťha, kteří odešli posléze do Vídně, a z Německa do Prahy přešli prof. Heine, Gussebauer, Wölfler, Schloffer. Ve Vídni působil významný chirurg, prof. Albert ze Žamberka. Okruh profesorů kolem prof. Purkyněho, Grégra, Eiselta založil v roce 1862 Spolek lékařů českých a začal vydávat Časopis lékařů českých. S pomocí Jos. Jungmanna začali vytvářet české lékařské názvosloví. V roce 1873 byla od Chirurgické kliniky oddělena 2. chirurgická klinika pro zřetelné české tendence na klinice prof. Blažiny (pozor, nešlo o založení dnešní II. chirurgické kliniky. Ta vznikla až jako již česká po první světové válce). Pro napojení na vídeňskou všeobecnou nemocnici se na ní prosazovaly v té době moderní zásady chirurgie mnohem rychleji. Jejím prvním přednostou byl Němec C. W. Heine (1838 – 1877). Také jeho nástupce Rakušan K. Gussenbauer (- 1903) byl významnou osobností evropské chirurgie. Po něm se staly přednosty německé chirurgické kliniky osobnosti jako Wölfler, Schloffer a Holbaum. Klinika zanikla zrušením německé lékařské fakulty v roce 1945.
Snahy v Zemském a Panském sněmu za odtržení české lékařské fakulty vedl prof. Purkyně a po jeho smrti prof. Grégr a Eiselt. Výsledek jednání ve sněmu sedmdesátých let byl kompromisní - rozdělení pražské univerzity na českou a německou. Zákon ale stanovil, že ústavy, sbírky, knihovny a kliniky zůstanou té univerzitě, pro kterou se rozhodnou její přednostové. Vzhledem k rozhodné převaze německých profesorů ve sboru lékařské fakulty, přešli na českou stranu pouze tři profesoři se svými klinikami – internista B. Eiselt, chirurg V. Weiss a porodník J. Streng. Proto lékařské fakulta začala s výukou v češtině až 15.10.1883, když byly vybudovány ostatní ústavy v místech budovy dnešního Děkanátu 1. lékařské fakulty. Fakulty právnická a filozofická, neměly prostorové problémy a začaly s výukou již v roce 1882. V této bouřlivé době nástupce prof. Piťhy prof. J. Blažina (1813 – 1885), byl roku 1879 vystřídán technicky zručným chirurgem V. Weissem (1835 – 1891). Oficiální přednáška byla vedena V. Weissem již 28. dubna 1882, bezprostředně po vydání Zákona. Přednosty české chirurgické kliniky byli Vilém Weiss v letech 1882 - 1890, a v dalším sledu Karel Maydl v letech 1891 - 1903, přechodně v době Maydlovy nemoci v letech 1900 - 1903 až do podzimu 1904 kliniku vedl zastupující přednosta Rudolf Jedlička. Od podzimu 1904 kliniku pak vedl Otakar Kukula do roku 1925, ač přáním Maydla bylo, aby jeho nástupcem byl Jedlička.
Po vzniku nového Československého státu bylo velkým přínosem pro chirurgii založení tří nových chirurgických klinik. Vedle německé a české chirurgické kliniky v Praze vznikla klinika v Brně v roce 1919 (prof. Julius Petřivalský - žák prof. Kukuly) a v Bratislavě v roce 1918 (prof. Stanislav Kostlivý - žák prof. Kukuly). V roce 1922 v nově vzniklém a v době I. světové války vystavěném Pražském sanatoriu vznikla rovněž česká chirurgická klinika a obě české kliniky byly označeny římskými číslicemi. Tuto II. chirurgickou kliniku založil prof. Rudolf Jedlička (žák prof. Maydla), který uvedl do praxe první rentgenové pracoviště. V celé republice k stávajícím nemocnicím postupně přibývaly další a jejich součástí byla chirurgická oddělení. Jejich primáři ve většině prošli těmito klinikami a ve své době velkou úlohu sehrál „jejich profesor“ Arnold Jirásek, který kliniku vedl až do roku 1958. Toho vystřídal prof. J. Pavrovský. Po něm v roce 1975 převzal kliniku Vl. Balaš, známý v té době trendem „tzv. fyziologického operování“. Jím vypracovaná technika mu dovolila provést v roce 1965 první resekce slinivky, resekci pravého laloku jater v rámci rozvíjené hepato-pankreato-biliární chirurgie a tyto výkony byly zařazeny do běžného operačního programu kliniky vedle výkonů v hrudníku, mediastinu, kardiovaskulárním aparátu a neurochirurgických výkonů. Byly provedeny transplantace ledvin. Jeho práci obohatila o chirurgii jícnu prof. M. Pešková, která kliniku vedla v letech 1990 – 2001. V třicátých letech minulého století byly přestavovány a vznikaly nové velké ústavy v Praze (Bulovka, Vinohrady, Krč, Motol, Střešovice) i v celé tehdejší republice (např.1928 v Hradci Králové, Ostrava 1933, Zlín 1927, Liberec 1930 a další). Od roku 1945 pracují další kliniky UK v Plzni a Hradci Králové, od roku 1946 je fakulta v Olomouci, od roku 1953 tři lékařské fakulty v Praze a vznikl Ústav doškolování lékařů v Praze, od roku 1971 IKEM v Praze. 5
Ve všech těchto institucích se pěstuje i chirurgie a i zde si tvoří své „tzv. chirurgické školy“. Od počátku minulého století vzniká moderní éra české chirurgie, postupné specializace v chirurgii a oddělování oborů, ač v počátcích česká chirurgická klinika se zavedením tzv. velké chirurgie na konci 19. století prováděla tehdejší chirurgii v celém rozsahu krom gynekologie. Byli jsme svědky postupného oddělení ortopedie, plastické chirurgie, neurochirurgie, kardiovaskulární chirurgie, urologie a anesteziologie. I. chirurgická klinika t.č. nese v názvu I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN v Praze - klinika břišní chirurgie, hrudníku a úrazové chirurgie, má laparoskopické centrum. Je zapojena do pre i postgraduální výuky chirurgie. Do výuky chirurgie SZP i na atestační úrovni. I. CHIRURGICKÁ KLINIKA – PROFIL: Léčebná péče: Gerontochirurgie všeobecně: V souvislosti s vývojem demografických ukazatelů se zvyšuje i věk nemocných. V chirurgii představuje chirurgie vyššího věku jednotku provázenou vysokým rizikem kardiovaskulárních, bronchopulmonálních komplikací, poruch ledvinných funkcí a dalších komorbidit. Hojení ran souvisí s traumatologií, poruchami hojení z metabolických a mikrovaskulárních příčin („diabetická noha“), s infekcí a vrozenými nebo navozenými poruchami imunity. Infekce, sepse a imunita: Systemizace prevence a léčby infekčních komplikací v celém spektru chirurgických oborů. Výzkum sepse. Tromboembolická nemoc v chirurgii. Zavádění nových preparátů do prevence a léčby komplikací TEN. Výzkum trombofilních stavů. Výzkum vztahu trombofilie a onkologie. Výuka v základních robotických systémech s praktickým zácvikem v jejich aplikaci. Oblast je plně závislá na finančních možnostech rozšíření drahých systémů. Na klinice je t.č. robot 1. kategorie (AESOP od roku 2000). Vzhledem k charakteru a rozsahu výuky je nutné získat prioritně pokročilejší systémy. Jedná se o mediálně nejprestižnější oblast, finančně náročnou. 6
Miniinvazivní chirurgie v celém současném spektru (laparoskopie, torakoskopie, artroskopie, endoskopie GIT). Nejrozšířenějším laparoskopickým výkonem akceptovaným jako „zlatý standard“ zůstává odstranění žlučníku. Dalšími častými výkony jsou operace v úrovni bránice, operace tříselních kýl a červovitého přívěsku. A u nás též operace pro morbidní obezitu, resekce střev, odstranění sleziny, a výkony na levé polovině slinivky. Gastroenterochirurgie a koloproktochirurgie: Klinika komplexně řeší spolu s gastroenterology, rentgenology, nutricionisty, onkology a s dalšími obory onemocnění jícnu, žaludku a střev. Řeší komplikované případy z terénu celé republiky. Od roku 1983 rozvíjí operace pro obezitu, v současnosti především laparoskopické (priorita v roce 1993). Aktivně se zapojuje do celospolečenských programů především v oblasti kolorektálního karcinomu a idiopatických zánětů střevních. V hepatopankreatobiliární chirurgii na klinice používáme všechny technické prostředky současné, dnes běžně užívané techniky, s výzkumnými programy jejich porovnání (peroperační ultrasonografie, Argon, harmonický skalpel, CUSA, Liga- Shure apod.). Rozvíjení laparoskopických technik operativy parenchymatózních orgánů (játra a slezina, pankreas) i žlučových cest. Rekonstrukční výkony na žlučových cestách jako superkonziliární pracoviště. Ve speciální hrudní chirurgii je na klinice prováděna klasická resekční chirurgie plic, ošetření empyemu, poranění hrudníku a operace mediastina a jícnu. Přístrojové vybavení umožňuje jak provádění diagnostických i terapeutických výkonů miniinvazivní technikou, tak i videoasistované hrudní operace. Tyto techniky umožňují léčit chronickou viscerální bolest v dutině břišní i algické formy anginy pectoris jinak neovlivnitelné. V úrazové chirurgii je klinika schopna se postarat i o nemocné se sdruženými poraněními a polytraumaty, přestože jí v minulosti nebyl
Poradna pro choroby prsu v součinnosti s mammografickým centrem provádí komplexní vyšetření a ošetření, sledování pacientek s vyšším rizikem výskytu karcinomu prsu. Ambulancí prochází celé spektrum onemocnění prsu. Klinika patří do skupiny pracovišť, kde u vybraných pacientek se operační výkon na prsu řídí vyšetřením spádové mízní uzliny (sentinelová uzlina). Ve spolupráci s Dermatovenerologickou klinikou VFN a 1. LF UK I. chirurgická klinika zajišťuje péči o pacienty s kožními nádory a především nemocných melanomem včetně mapování sentinelových uzlin za využití gama detektoru (od roku 2002).
přiznán statut traumacentra. Svým postavením v centru města, jako taková v minulosti a dosud léčí řadu závažných poranění mozkových, končetinových, páteřních. Koneckonců, VFN má v areálu všechny potřebné diagnostické i léčebné odbornosti k ošetření potřebné 24 hodin denně k dispozici. Klinika je tedy schopna ošetřit nejtěžší traumata (a v praxi to úspěšně opakovaně prokázala). Na klinice se provádí běžné traumatologické výkony, vybrané ortopedické výkony, provádí se diagnostická a operační artroskopická technika v kolenním kloubu. Protože velká část poraněných je v pokročilém věku, klinika se snaží zapojit do meziklinických a mezioborových gerontologických studií. Endokrinochirurgie na I. chirurgické klinice VFN a 1. LF UK zahrnuje v současné době operace na štítné žláze, operace nadledvin a pankreatu. Spolupráce s jinými pracovišti jako v ostatních podoborech na I. chirurgické klinice je samozřejmá.
Problematika onemocnění povrchního žilního systému – flebologie, je styčnou oblastí všeobecné chirurgie a cévní chirurgie. Vzhledem k standardnímu provádění operací povrchního žilního systému na chirurgických pracovištích je plné opodstatnění rozvoje této oblasti i v rámci I. chirurgické kliniky. Připravujeme zavedení laserové techniky do operací povrchního žilního systému. V počátku budeme tyto výkony provádět na bázi kooperace v rámci VFN a 1. LF UK. Rozvojem intenzivní medicíny jsou významně posunuty hranice operability u řady nemocných. Ať již se závažnými komorbiditami, komplikacemi, či v pokročilém věku. Na I. chir. klinice je 12 intenzivních lůžek plně monitorovaných, ventilovaných i s možností užití eliminačních metod a 12 intenzivních lůžek středního typu. Vzhledem k tvořící se reprofilizaci chirurgických pracovišť v rámci Prahy a republiky, kde vedle státních zařízení s územní zodpovědností vzniká řada zařízení nekompletních, soukromých, bude třeba, i vzhledem k charakteru poskytované péče, navýšit počty intenzivních lůžek! Jde o finančně náročný program, o jehož naplnění se trvale snaží vedení kliniky. Již letitým problémem je organizace chronických intenzivních lůžek, ale i lůžek následné péče! Závěrem mi dovolte poděkovat všem lékařům a ošetřovatelskému personálu I. chirurgické kliniky, neboť jako jejich přednosta znám jejich namá7
havou práci fyzickou i duševní, ztráty času - navíc nezaplaceného. Vážím si obětavosti i jejich rodin, protože ze zavedené tradice české chirurgické školy ten neplacený čas oni pokládají na oltář jako oběť, jak lékaři, tak jejich rodiny. Vím o tom, že neexistuje jakákoliv odměna za hodiny strávené ve službě, na pracovišti, operačním sále s tak velkou klientelou často vážně nemocných. Není odměny za trvalý pocit zodpovědnosti za životy svěřené na operačním stole do jejich rukou. Přehledná data: Klinika má 133 lůžek, na nich bylo v roce 2005 hospitalizováno 3 653 nemocných. Z toho urgentně přijatých 1 876
a plánovaně 1 777 nemocných. Pacienti ve věku nad 65 let se podílejí na 40% chirurgických zákroků. Je u nich uskutečněno na 50 % urgentních operací. Počet operačních sálů je 6 + ambulantní. Na12 lůžkách JIPu s možností řízeného dýchání prošlo 524 nemocných v těžkém stavu, dalších 1 028 na dalších intenzivních lůžkách s průměrnou letalitou 7,8 % u těch nejtěžších stavů. Na té se v největší míře podílí nemocní nad 70 let věku. Ti představují 76,3% z celkového počtu zemřelých na JIP. Průměrná doba hospitalizace na klinice je 6,8 dne. Využití lůžkové kapacity 94,3 %.
Přehled provedených výkonů za rok 2005: Ambulantních vyšetření Počet konziliárních vyšetření Počet plánovaných ambulantních výkonů Počet akutních ambulantních operací Malých ambulantních ošetření Počet plánovaných velkých operací na operačním sále Počet akutních výkonů na operačním sále
42 372 1 532 9 378 2 358 398 3 976 1 643
Vybrané výkony: operace kýl resekcí tl. střeva a konečníku operace žlučníku a žlučových cest operací na slinivce břišní bandáže žaludku pro obezitu (ze shora jmenovaných operováno laparoskopicky 432) operace pro nádory jícnu a kardie operací nitrohrudních operace jater pro primární a sekundární nádory jater operace prsů Na I. chirurgické klinice probíhá výuka studentů magisterského a bakalářského studia obecné a speciální chirurgie (kolem 250 studentů III. ročníku, 260 studentů IV. ročníku a 350 VI. ročníku). Zajišťuje výuku chirurgie v anglické pa8
414 244 362 51 55 15 45 70 163
ralelce ve stejných ročnících a ve dvou oborech bakalářského studia. V doktorském studijním programu je zařazeno 7 postgraduálních studentů. Klinika je také akreditována pro předatestační školení v oboru chirurgie.
Tradičně jsou na klinice školeny žákyně zdravotnických škol a v postgraduálním studiu sester chirurgické instrumentářky. V současnosti jsou na I. chirurgické klinice VFN a 1. LF UK řešeny čtyři grantové úkoly.
VÝVOJ CHIRURGIE ZA POSLEDNÍCH 50 LET Prof. MUDr. Marie Pešková, DrSc.
D
o Fakultní nemocnice na Karlově náměstí jsem vstoupila jako medička poprvé v r.1963, když jsme ve 3. ročníku Fakulty všeobecného lékařství začínali klinickou praxi. Konkrétně to bylo na tehdejší II. chirurgické klinice prof. Lhotky, kde jsem se ihned přihlásila do zájmového kroužku. Pohybuji se tedy na chirurgických pracovištích více než 40 let a přičtu-li své působení v roli chirurgické sestry a instrumentářky, pak to bude téměř 50 let. Jako instrumentářka jsem byla ještě svědkem torakoplastiky pro tbc (prim. Hoppe na chirurgickém oddělení Thomayerovy nemocnice). Úroveň medicínského poznání za tu dobu vzrostla neuvěřitelně a posunula hranice vědění v jednotlivých medicínských oborech do té míry, že není v silách jednotlivce celý komplex medicínského vědění uchopit. Zvláště v posledních letech zaznamenáváme obrovský růst nových poznatků teoretických, které v praxi přinášejí nové pohledy na indikaci léčby a to i léčby chirurgické. Přispěl k tomu také vývoj nových technik a technologií zaváděných do diagnostiky a léčby, který poznamenal samozřejmě i obor chirurgie. Vše je umocňováno i převratnými změnami v oblasti přenášení informací s širokým otevřením odborných informačních zdrojů v posledních 15 letech . V oboru chirurgie nabídka nové a stále se zdokonalující techniky umožňuje měnit taktiku a techniku řady operačních výkonů. Na druhé straně je uplatnění nových technik limitováno ekonomicky a je třeba také říci, že ne vždy jde
o skutečný přínos, že někdy není ani čas na odpovědné zhodnocení techniky předchozí před kvapným zaváděním nové aby se ukázalo, že jsme na úrovni doby. Chirurgii, jak jsme ji znali v době mých začátků v šedesátých letech minulého století, změnila řada faktorů: Především zavedení nových zobrazovacích metod (US, CT, MR), endoskopie diagnostické a terapeutické, invazivní radiologie. To vše mělo ohromný přínos nejen pro diagnostiku, ale nezřídka i pro volbu nových léčebných postupů a to nejen v chirurgii. Ke konstrukci anastomóz zažívacího traktu byly vyvinuty mechanické pomůcky (staplery). Byly zavedeny nové syntetické a vstřebatelné šicí materiály s atraumatickou konstrukcí návleku. Do traumatologie byla zavedena stabilní osteosyntéza, kloubní náhrady a zevní fixátory. Byli jsme svědky rozvoje transplantační chirurgie, kardiovaskulární chirurgie, neurochirurgie i ostatních chirurgicky zaměřených oborů s novými operačními výkony a s výsledky srovnatelnými s výkony zahraničních pracovišť. V devadesátých letech pak chirurgii podstatně změnilo zavádění miniinvazivních operací (laparoskopických, torakoskopických artroskopických) a s úspěchem se uplatnily nové přístroje jako harmonický skalpel, ultrazvukový disektor, peroperační ultrasonografie a další. Vcelku se dá říci, že operujeme stále stejně nemocné orgány a stejná poranění, avšak změnily se někdy indikace, někdy taktika a technika. Ale mění se i spektrum chirurgicky léčených onemocnění i spektrum chirurgicky léčených nemocných. Je to dáno životním stylem a stárnutím populace v ekonomicky pokročilých zemích, souvisí to s úspěchy konzervativní léčby a také s úspěchy endoskopických a radiologickoinvazivních výkonů. Chirurgie není představitelná bez anestézie a rozvoj tohoto oboru do dnešní podoby personálního a materiálního zabezpečení je rovněž výsledkem 9
vývoje minulého půlstoletí. A s rozvojem anestézie souvisí i rozvoj neanimační a resuscitační péče, se zabezpečením kriticky nemocných na úrovni, kterou jsme při mých začátcích neznali. Nelze opomenout ohromnou kvalitativní změnu záchranné služby, která s moderním vybavením je schopna život zachraňujících úkonů a odborné první pomoci na místě nehody, nikoliv až v nemocnici. Zavedení automatického zpracování laboratorních vzorků a rozšíření spektra laboratorních vyšetření s rychlým dodáním výsledků je bráno dnes jako samozřejmý servis – opět je to úžasný přínos proti situaci při mých začátcích, kdy se krevní obraz odečítal pod mikroskopem. Chirurgická péče neznamená jen ve shodě se správnou diagnózou dobře odvedený operační výkon, ale znamená i dokonalou pooperační péči, dnes v rukou školených a specializovaných sester. Některé výkony byly opuštěny Vývoj endoskopické diagnostiky a farmakologického ovlivnění vředové choroby gastroduodenální může být ilustrací změny léčebné strategie u tohoto onemocnění. Na začátku mé chirurgické kariéry byly mezi plánovanými operacemi velmi časté dvoutřetinové resekce žaludku pro vředovou nemoc; v průběhu dalších dvaceti let jsme pak byli svědky rozvoje vagotomií od kmenových po selektivní a posléze superselektivní – výkony dnes prakticky opuštěné, neboť je nahradila účinná konzervativní léčba. Chirurgicky dnes léčíme v podstatě jen komplikace vředové nemoci, z nich nejčastěji perforace. Krvácení z vředu je nyní paradoxně nejčastější nikoliv u nositelů vředové nemoci, ale u starší populace konzumující analgetika a antitrombotika a je, naštěstí, většinou zvládnuto konzervativně nebo s pomocí invazivní endoskopie. Prakticky jsou opuštěny chirurgické výkony pro krvácení z jícnových varixů, když je v současnosti zvládá endoskopická sklerotizace a vzácně jsou indikovány portosystémové anastomózy pro snížení portálního tlaku, které často řeší inavzivní radiologie (TIPS) nebo transplantace jater. 10
I když cholecystektomie (nyní převážně laparoskopická) je stále nejčastější z plánovaných operací na chirurgických pracovištích, staly se vzácností revize žlučových cest pro litiázu choledochu, která je opět většinou vyřešena endoskopickou intervencí. V traumatologii bylo možno, se zavedením kloubních náhrad, opustit léčení některých zlomenin horního konce stehenní kosti, jak je pamatuji při svých začátcích- pomocí tříměsíční extenze končetiny, provázené dekubity a plicními komplikacemi s následnou vysokou úmrtností. Jsme nyní svědky úžasně rychlé rehabilitace takto operovaných nemocných ošetřených kloubní náhradou nebo pomocí osteosyntézy, navíc s možností jejich rychlého přesunu k následné rehabilitační péči. Těžké sádrové korzety nahradily lehké kovové konstrukce a řadu sádrových obvazů ortézy. S úspěchem angioplastik a dalších revaskularizačních výkonů na dolních končetinách, a také s lepší kontrolou diabetu vidíme méně amputací.
Změnilo se spektrum onemocnění i nemocných chirurgicky léčených: Ke klasickým náhlým břišním příhodám zánětlivým a ileózním přibyla poranění břicha s hemoperitoneem a vůbec přibylo polytraumat. Je více akutních pankreatitid, ale chirurgická intervence je nyní indikována s rezervou. Divertikulitida kolon byla dříve vzácností, zatímco v současnosti máme stále hospitalizované pacienty s tímto onemocněním a operace pro komplikace není výjimkou. Přibylo drenáží hrudníku pro iatrogenní pneumotorax (po punkci centrálního žilního systému), který dnes převyšuje výskyt spontánního a traumatického pneumotoraxu. Jak je všeobecně známo přibývá v populaci nádorových onemocnění (snad jen kromě nádorů žaludku) a tak jsou resekční výkony pro nádory v oblasti břicha a hrudníku nejčastějšími plánovanými operacemi po cholecystektomiích. Od osmdesátých let jsou zavedeny operační výkony pro obezitu (bariatrická chirurgie). V traumatologii se více uplatňuje operační ošetření zlomenin. Posouvá se věková hranice pro plánované operace a zároveň jsou na chirurgických jednotkách intenzivní péče s úspěchem, i když s velkými náklady, ošetřováni stále starší a polymorbidní nemocní, jejichž přežití v době mých začátků nebylo reálné, pokud by vůbec byli operováni. Změnila se taktika a technika při ošetřování chirurgických nemocných: V diagnostice a v některých případech i při léčení některých stavů nebo pooperačních komplikací (např. abscesů, cyst, hematomů) se suverénně uplatňují zobrazovací metody a perkutánní drenáž je obvykle užita jako metoda první volby. Od začátku devadesátých let sledujeme rozmach miniinvazivní chirurgie v podobě výkonů laparoskopických, retroperitoneálních, torakoskopickyých, artroskopických využívaných k diagnostice i operacím na všech orgánech břišní a hrudní dutiny a v prostorách kloubů. Znamenají zatím větší ekonomickou zátěž pro pracoviště, ale jistě prospěch pro nemocné.
I z těchto několika shora uvedených skutečností je zřejmé, že chirurgie mění a s dalším rozvojem medicíny a technických možností jistě i dále bude měnit svou tvář. Předpovědět však její vývoj, při nesmírně rychlém rozvoji poznání a také technických vymožeností v posledních letech, je velmi těžké. Jistým se zdá pokračující trend specializace, ne všemi vítaný, ale jistě neodvratný, neboť nemocným většinou prospěšný. Již nyní je naznačen trend „one day surgery“ a s vytvářením podmínek pro její uplatnění a bude jistě narůstat. Dokonalé poznání metabolických poruch a možnosti jejich ovlivnění zredukují asi operace žlučníku nebo operace pro aterosklerotické cévní komplikace. Už nyní se ojediněle uskutečňují pokusy o opravy poškozených tkání pomocí kmenových buněk. Poznání pochodů, které mohou ovlivnit expresi některých genů podílejících se na vzniku nádorových onemocnění, umožní nové přístupy v prevenci i léčbě a tak jistě ubude indikací k odstraňování solidních nádorů (či spíše orgánů nádorem postižených). Jistě se zatím budou vyvíjet transplantační programy, očekáváme u nás transplantaci střeva v klinice. Myslím si ale, že chirurgie bude mít jistě co dělat s léčením stále častějších poranění a jejich následků (z dopravních nehod, živelních katastrof, požárů apod.) a stane se tak možná více chirurgií rekonstrukční než ablativní, kterou dosud převážně byla a je. Bude jistě dále směřovat k miniinvazivitě výkonů - již dnes jsou navrhována další instrumentaria i mikroinstrumetaria pro ještě více miniinvazivní postupy. Všemi uznávaným negativem miniinvazivních operací a zároveň těžko řešitelným problémem je výuka chirurgů v otevřeném operování, kterého bude, zvláště při reoperacích potřeba. Ta už dnes začíná být problematická. Do jaké míry se bude v budoucnu uplatňovat robotizace a telemedicína si netroufnu odhadnout. Robotické systémy se vyvíjejí a stále se zdokonalují od r. 1994. a víme že se začínají 11
uplatňovat i u nás. Zatím lze tyto systémy označit jako vyspělá manipulační zařízení, i když se vyvíjejí „pravé“robotické systémy schopné aktivní interakce s chirurgem a návrhů určitých postupů na základě získaných údajů. A virtuální realita dalších vyvíjených špičkových zařízení zprostředkovává i taktilní vjemy odporu tkání v operačních nástrojích. Pro postgraduální výuku chirurgů a jejich operační výcvik by bylo jistě možno robotiku využít k nácviku operačních postupů. Zatím práce lidských rukou v chirurgii vede a nakolik se uplatní robotizace ukáže budoucnost. Dá se ale soudit, že budoucí medicína a tedy i chirurgie i přes rostoucí efektivitu léčebných postupů bude ekonomicky ještě náročnější než medicína dnešní. Nemocných asi bude se zvyšujícím se stářím populace přibývat a sociální aspekty narůstající ekonomické zátěže jsou představitelné. Vedle toho vyvstávají stále větší obavy z odlidštění medicíny. Do praktické medicíny proniká tolik moderních technologií a přístrojů, že se za nimi pacient ztrácí. Nové metody endoskopické, invazivní radiologie, miniinvazivní chirurgie, počítačové techniky poskytují nemocným v určitých případech podstatně vyšší léčebný komfort, snižují bolestivost výkonů a zkracují dobu hospitalizace i když jsou ekonomicky náročnější. Žádná technologie však nenahradí osobní přístup lékaře k nemocnému. Zvláště chirurg se obvykle setkává s pacientem před operací jen krátce, protože ten je předtím vyšetřován jinými specialisty a slovní kontakt s nemocným je tak často jen minimální. Na jedné straně je pak nemocný, který má informace z různých zdrojů a na druhé straně značně časově zaneprázdněný chirurg, který při svém pracovním vytížení nemůže často plně uspokojit psychosociální potřebu pacienta. K tomu z moudrosti našich předchůdců Arnold Jirásek: Ve svých Úvahách o chirurgii a chirurgovi v r. 1937 napsal: „Po každé, když výkonná chirurgie zůstala jen na svém čistě od12
borně vědeckém území, chybovala ve svém poměru k nemocnému a neměla vždycky výsledků a úspěchů. Byla někde předháněna a zastiňována „zázračnými léčiteli“, kteří se odstrčené duše ujímali.“ A. de Saint-Exupéry: „Vím, že přijde den, kdy se člověk, trpící neznámou chorobou odevzdá do rukou fyziků. Ti se jej na nic nezeptají, odeberou mu krev, stanoví různé veličiny, navzájem je vynásobí, všechny výsledky pak zkontrolují podle logaritmické tabulky a jedinou tabletkou nemocného vyléčí. Já ale, pokud onemocním, raději navštívím nějakého starého doktora. Ten mne prohlédne, poslechne, nahmatá puls, prohmatá břicho. Pak si zapálí dýmku, odkašle si, podrbe se na bradě a usměje se na mne, aby zmírnil mou bolest. Jistě, vědu obdivuji, ale stejně obdivuji lidskou moudrost“.
ENDOSKOPIE, LAPAROSKOPIE Doc. MUDr. Zdeněk Krška, CSc., I. chirurgická klinika VFN a 1. LF UK
M
ininvazivní diagnostika a chirurgie představují jeden z dosažených cílů v medicínských, především pak chirurgických oborech. Ačkoliv do povědomí odborné a široké veřejnosti vstoupil tento pojem v devadesátých letech dvacátého století, snahy o miniinvazivní vyšetřování a operování jsou historicky velmi staré. Již Hebrejci 1600 let před Kristem využívali k vyšetřování spekul, Řekové pak vytvořili pojem endoskopie složením výrazů endo (uvnitř) a skopeo (pozorovat), když sami zkoušeli využít rourovitá spekula k pohledům do tělesných dutin. Obdobně pak existují historické zprávy o obdobných metodách i z období Říma a z hinduistického či arabského světa již před tisíci či stovkami let. Snaha minimalizace operační zátěže se tedy táhne chirurgií jako červená nit již tisíciletí. Současně však ale narážela na dvě základní překážky.
První byla nezkušenost s velkými operačními výkony a byla ovlivněná především v období středověku církví, dále pak rozhodujícím faktorem byla nedostupnost technických pomůcek odpovídající technickým možnostem doby.
bolesti, zkracuje se doba hospitalizace a pracovní neschopnosti. Proto se tato metoda rozšířila i v privátních zařízeních, když u vybraných pacientů a diagnóz přináší požadovaný medicínský a ekonomický efekt.
Období velké chirurgie, datované jednoznačně - a pro mnohé překvapivě - až do druhé poloviny 19. století, je tedy spojeno spíše s opačnými trendy ve smyslu velký chirurg - velký řez. Právě tento přístup byl ale pro obě strany (pacienta i chirurga) ten nejbezpečnější.
Zájem výrobců laparoskopických instrumentárií na jejich prodeji a komerční tlak ze strany některých zdravotnických zařízení a lékařů se významně spolupodílel na popularizaci této metody. Realita skutečně odrážela významný přínos těchto metod, ale současně se objevovala i některá úskalí. K nim patří nutnost celkového znecitlivění u těchto operací a všechny další nevýhody kapnoperitonea (naplnění dutiny břišní kysličníkem uhličitým) .
Pojem laparoskopie vzniká mnohem později spojením slov lapare a skopeo (pohled do dutiny břišní), ještě později však dochází k jejímu využití v praxi a to až v prvních desetiletích dvacátého století. Rozšíření těchto metod do dalších oborů přineslo pojmy jako artroskopie - optické vyšetřování a výkony v kloubech, torakoskopie - miniinvazívní výkony v oblasti hrudníku, cystoskopie - diagnostika a výkony v močovém měchýři (patřící v endoskopii k nejstarším) a řadu dalších.
V dutině břišní je totiž nutné vytvořit pracovní prostor jejím nafouknutím (insuflací) pomocí kysličníku uhličitého. Tímto se ale zvedá tlak v dutině břišní, klesá návrat krve k srdci a dochází k přesunu orgánů. Při laparoskopii též chybí možnost manuální kontroly jednotlivých
V chirurgických oborech patří k nejčastějším právě laparoskopické výkony. Zatímco diagnostika touto metodou v dutině břišní probíhá již od roku 1910, operační výkony se začaly provádět až v osmdesátých letech dvacátého století, kdy již byly zkušenosti s obdobnými operacemi gynekologickými. První chirurgickou laparoskopickou operací byla v osmdesátých letech 20. století cholecystektomie, tedy operace žlučníku a to pro chronický zánět a kameny. Tento způsob operování se však rozšířil i pro další diagnózy a orgány: slepé střevo, kýly dutiny břišní a další. Velmi rychle se zlepšily technické možnosti a zkušenosti chirurgů, takže již v devadesátých letech se operativa pomocí laparoskopie rozšiřuje prakticky na všechny orgány dutiny břišní. K jejím výhodám patří jednoznačně menší „vstupy“ do dutiny břišní, tedy menší rány a následně jizvy. Tento aspekt je oceňován především pacienty, ale i lékaři, protože též klesá počet infekcí v ráně, snižuje se objem podávaných léků proti 13
orgánů, běžné při otevřených operacích. Stoupá tedy nutnost kvalitní předoperační diagnózy, protože řada onemocnění, včetně nádorových, může uniknout. Laparoskopie se stala velmi výhodnou především u pacientů, kde by velký otevřený operační přístup přinesl rizika hojení nebo dechových, pohybových či dalších omezení v pooperačním období. Patří k nim například pacienti obézní nebo pacienti s poruchami hojení ran a další. Z původně specializovaných center a od chirurgů zabývajících se speciálně laparoskopií se tato časem stala zcela rutinní chirurgickou metodou, kterou zvládá v různém rozsahu absolutní většina aktivních chirurgů. Tito by měli ovládat - kromě vlastní techniky operací, veškerou další problematiku především indikací, spektra nutných vyšetření před operací a problematiku zvládnutí případných komplikací, protože komplikace způsobené laparoskopií mohou být závažnější než u otevřených operací. Nejrozšířenějším laparoskopickým výkonem, který je jednoznačně akceptován v celém světě jako zlatý standard, zůstává odstranění žlučníku pro kameny a chronický zánět. K dalším významným a rozšířeným laparoskopickým operacím patří výkony na bráničních jícnových kýlách, tříselních kýlách, při onemocnění červovitého přívěsku, operace pro morbidní obezitu. Laparoskopie však pronikla i do „velkých“ chirurgických oborů (chirurgie slinivky břišní, jater, střev, žaludku atd), chirurgie nádorů, cévní chirurgie, velkých urologických operací. Jako příklad lze uvést laparoskopické operace sleziny, žaludku, střev, slinivky břišní, jater, bránice. Laparoskopická chirurgie je využitelná i u akutních stavů, zde však – podobně jako u velkých výkonů - patří do rukou nejzkušenějších chirurgů majících velkou erudici a každodenní zkušenost s těmito operacemi. Tyto výkony se proto koncentrují do velkých zdravotnických zařízení. Prakticky kompletní spektrum laparoskopických výkonů nabízí samozřejmě i I. chirurgická klinika VFN a 1. LF UK v Praze. 14
Navíc díky komplementu diagnostických zařízení klinika akceptuje a dodržuje pravidla minimalizace případných indikačních omylů, které by díky některým nevýhodám laparoskopie mohly nastat. Snaha o zpřesnění předoperační diagnostiky je trvalá a je spojena s velmi dobrými výsledky. Současně klinika disponuje znalostmi a zázemím k léčbě komplikací laparoskopických operací, které jsou využívány širokým spektrem chirurgických zařízení celé ČR. Mohlo tak dojít ke konsolidaci operačního týmu, jehož výsledky jak počtem, spektrem a výsledky vlastních operací patří jednoznačně k nejpřednějším v celé ČR. Kromě řady dalších priorit I. chirurgická klinika VFN a 1. LF UK jako jedna z prvních v Evropě a první v ČR zavedla i možnost kombinované operativy laparoskopické a otevřené. K dispozici je i robotizovaný operační systém AESOP. V oblasti laparoskopické chirurgie I. chirurgická klinika zajišťuje celou řadu prezentačních a školících akcí. Na klinice, ve spolupráci s ně-
kterými dalšími klinikami VFN, vznikla široce akceptovaná učebnice Miniinvazivní intervenční medicína. Lékaři I. chirurgické kliniky jsou si vědomi vysokého přínosu, ale současně i kontroverzí laparoskopických diagnostických a operačních postupů. Proto je v obecné přípravě akcentována znalost laparoskopické i otevřené chirurgie a znalost výhod, nevýhod a problémů té které metody. Tímto přístupem se podařilo zorganizovat a odborné veřejnosti nabídnout operativu laparoskopickou cestou i pro pacienty se srdečním onemocněním či přímo selháváním, kteří jsou rizikoví jak v otevřené, tak i laparoskopické chirurgii. Zde je ale ohrožují právě neblahé vedlejší účinky CO2 naplněné dutiny břišní. Ve spolupráci s kardiology a laboratorní složkou se podařilo dobře monitorovat a zdokumentovat orgánovou i tkáňovou odpověď při takovéto operaci a vytvořit tak podmínky správného kolemoperačního zajištění (oceněno při hodnocení grantu MZ). Operací těchto vysoce rizikových pacientů se účastní též kardiolog, který sleduje pomocí echokardiografické jícnové sondy srdeční odpověď na operační zátěž, což umožňuje rychlou reakci operačního týmu a případnou změnu léčebné strategie. Do denní praxe to přineslo vytvoření komplexního anesteziologicko - kardiologicko chirurgického týmu, který tuto problematiku vysoce rizikových (ale nikterak vzácných a stále přibývajících stavů) řeší. Díky rozsáhlým zkušenostem dnes chirurgové přistupují k laparoskopickým metodám jako k moderní, účinné a v rukách erudovaného týmu velmi efektivní metodě v chirurgické léčbě. Stejný racionální přístup lze pozorovat v Evropských i amerických centrech a organizacích sdružujících chirurgy zabývající se touto problematikou a jejichž členy jsou i lékaři I. chirurgické kliniky (EAES, SAGES atd.). Široké spektrum výkonů též nabízí a poskytuje I. chirurgická klinika i v dalších miniinvazivních metodách a postupech v oblasti kloubů či hrudníku (artroskopie, torakoskopie).
OPERAČNÍ ROBOT AESOP doc. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc.
R
ozvoj počítačově asistované chirurgie (C.A.S. – Computer Assisted Surgery) – rozvoj medicínské robotiky – je ovlivněn stále rychleji se rozvíjejícími technologiemi a jejich miniaturizací. Miniinvazivní chirurgie již dnes může používat na dálku ovládané robotické systémy, které umožňují chirurgovi provádět složité operace gracilními nástroji daleko snadněji a přesněji něž při klasickém endoskopickém, například laparoskopickém operování. Tyto systémy nacházejí uplatnění napříč celým spektrem operačních oborů současné medicíny. Robotické systémy v podobě 3D virtuální reality jsou úspěšně využívány k výuce operatérů. Tyto technologie rozšiřují možnosti chirurgie zvýšením přesnosti, stability a stále se zlepšujícími manipulačními schopnostmi roboticky ovládaných nástrojů při operacích. Ale je potřeba si uvědomit, že vždy operuje člověk, chirurg, který řídí složitý robotický systém po dobu celé operace. V současnosti nejrozšířenějším systémem CAS je hlasem řízený manipulátor laparoskopu typové řady AESOP (Automated Endoscopic Systém for Optimal Positioning), který umožňuje některé výkony provádět bez asistence dalšího chirurga („Solo-surgery“). Daleko vyspělejší robotické systémy, jako je systém Da Vinci či ZEUS, jsou
15
již „master-slave“ zařízení s několika robotickými rameny, kdy chirurg operuje pomocí manipulátorů u řídící jednotky bez přímého kontaktu s nemocným. Pro finanční náročnost, (Da Vinci stojí přibližně 50 milionů korun), jsou tato robotická zařízení zatím omezeně dostupná. Na I. chirurgické klinice VFN a 1. LF UK máme od roku 2000 k dispozici základní robotický systém AESOP 3000. Tento hlasem ovládaný manipulátor pro CAS je určen k vedení videooptiky, pomocí které operatér sleduje přes monitor vlastní operaci prováděnou například v dutině břišní. Tento systém se skládá z mechanické „ruky“ připevněné k operačnímu stolu, která je spojena dostatečně dlouhým kabelem se základní řídící jednotkou. Robotický manipulátor je ovládán hlasem operatéra pomocí mikrofonu, který je upevněn na hlavě operatéra a s řídící jednotkou je spojen kabelem (obrázek 2). Rozpoznání typu příkazu zajišťuje expertní systém, který analyzuje vokály a modalitu hlasu, tedy jeho jedinečnou charakteristiku. Variabilita lidského hlasu a dikce každého jednotlivce umožňuje ovládání systému vždy jen jednou osobou. Aby bylo možno využít tohoto faktu, je individualita hlasu konkrétního operatéra zachycena na tak zvané „hlasové kartě“. Technicky se jedná o PCMCIA kartu, která je běžně používána u osobních počítačů. Systém AESOP3000 je ovládán 24 povely v anglickém jazyce, jejichž hlasovou individualitu je třeba nejprve vytvořit pomocí řídící jednotky na zmiňované zvukové kartě. Na prvním místě je vždy bezpečnost nemocného. Při použití AESOPa je pacient chráněn před poraněním několika vysoce spolehlivými bezpečnostními mechanizmy. Při přípravě k operaci je mechanická ruka bezpečně upevněna ke straně operačního stolu speciálním úchytem. Místo připevnění na operačním stole a poloha mechanické ruky vzhledem k operačnímu stolu závisí na typu operačního výkonu a zcela podléhá vůli operatéra. Před vlastním operačním zákrokem musí chirurg nastavit všechny hraniční limity na systému tak, aby nedošlo k poškození pacienta. Po nastave16
ní robot automaticky upozorňuje na možnost překročení některého z bezpečnostních limitů, kdykoliv tato situace během operace nastane a tyto limity nepřekročí. Je samozřejmostí, že celý systém je při operaci kryt speciálním sterilním návlekem, aby byla zajištěna sterilita, tedy ochrana pacienta před infekcí. Na naší klinice máme s AESOPem již pětileté zkušenosti, kdy je systém využíván například u některých laparoskopických operací jako je žaludeční bandáž, operace žlučníku, operace brániční kýly nebo refluxní choroby jícnu a dalších. Tento systém nám umožňuje snížit počet asistujících lékařů u operace. Zvláště výhodné je použití AESOPa u laparoskopických appendektomií nebo plastik tříselných kýl, kde nám umožňuje tak zvanou „solo-surgery“, či „one man surgery“. Je však nutné mít možnost okamžitě přivolat na operační sál dalšího lékaře pro případ vynucené konverze laparoskopie v laparotomický zákrok.
Velkou výhodou systému je, že eliminuje třes ruky, „necítí“ únavu. Pro operatéra je pravděpodobně nejsložitější naučit se v mysli ovládat „třetí ruku“. Již nelze spoléhat na asistujícího kolegu, který při operaci sám aktivně sleduje optikou pohyb nástrojů operujícího chirurga. Odměnou za zvládnutí práce s AESOPem je pro operatéra perfektní a stabilní obraz bez rychlých změn ohniska či úhlu pohledu. Zorné pole je vždy dle jeho vůle, což v konečném efektu vede ke snížení únavy a nejednou i ke zkrácení operačního času. Rychlý vývoj robotických technologií je způsoben jednak aktivitami zbrojního průmyslu v čele s Pentagonem a jednak výsledky kosmického výzkumu v čele s NASA. Poznatky z těchto výzkumů byly transformovány k mírovému využití komerčním a zdravotnickým průmyslem především v oblasti Sillicon Valley a v ostatních vysoce rozvinutých průmyslových centrech světa. Vojenská medicína vidí v robotice možnost ošetření raněných přes satelit zkušeným týmem odborníků, kdežto NASA směřuje robotiku k plánovaným dlouhodobým kosmickým letům. Vize využití robotiky – telechirurgie (operace na dálku) – v civilní medicíně je v okamžité dostupnosti špičkových odborníků po celém světě, ve zkrácení operačních časů a v zpřesnění náročných operací s možností využití mikronástrojů. Dále pak ve snížení personálních požadavků na operační týmy. A v neposlední řadě též využití 3D virtuální reality, kterou robotizace umožňuje, ke zkvalitnění výuky chirurgů.
LÉČBA PORANĚNÍ PÁTEŘE MUDr. Martin Rehák, doc. MUDr. Jan Šváb, CSc., I. chirurgická klinika VFN a 1. LF UK
O
d vzniku I. chirurgické kliniky byla léčba poranění páteře nedílnou součástí celého komplexu chirurgické péče. Postupovalo se podle soudobých technických možností představ léčby těchto poranění a degenerativních
onemocnění. V začátcích bylo ve většině případů postupováno konzervativně, a to nejdříve repozicí a přikládáním imobilizačních sádrových obvazů všech druhů a hlavně všech „váhových kategorií“. Poranění páteře a míchy byla známa již ve starověku, hlavně jako válečná poranění a také byla léčena „napravováním“. Repoziční manévry z konce 19. a první poloviny 20. století připomínaly spíše práci ve středověké mučírně. Zručností a zkušeností chirurgů bylo dosahováno i pozoruhodně dobrých výsledků. Období před a po II. světové válce přineslo nové zkušenosti a hlavně aktivní přístup k těmto poraněním, tj. operační léčbu. Pro představu: mícha a míšní kořeny jsou chráněny páteří, kostěnou schránkou, která ale umožňuje svojí stavbou a v jednotě celého páteřního systému i velmi složité pohyby. K poruchám tohoto systému docházelo nejčastěji při úrazech nebo degenerativních procesech na páteři, hlavně tlakem na nervové struktury v místě zlomenin, nebo porušením složitého vazivového aparátu páteře. Nejdříve se prováděly u úrazů i degenerativních onemocnění uvolňovací operace, tj. uvolnění nervových struktur, většinou ze zadní strany, a to prostým odstraněním kostěných oblouků a případně odstraněním kostních úlomků z místa zlomeniny. Následně byli nemocní dlouhodobě upoutáni na lůžku. Jako fixační materiál ke stabilizaci se používal kostní štěp, nejčastěji žebro, který se vhojil do místa kostního defektu. Diagnostika těchto poranění byla omezena pouze klinickým a rtg vyšetřením. S rozvojem zobrazovacích metod CT (počítačová tomografie), NMRI (magnetická rezonance) a pojízdných rtg přístrojů na sále se dramaticky mění přístup k těmto úrazům. K dalšímu posunu směrem k aktivnímu operačnímu přístupu je rozvoj nových materiálů a jejich aplikace v medicíně. Jde hlavně o ušlechtilé ocele, které jsou ale překážkou při kontrolách CT pro artefakty, ale hlavně neumožňují kontroly v magnetickém poli při MRI. Z těchto důvodů jsou v poslední době 17
používány implantáty a fixační materiály pro operace páteře hlavně z titanu a plastů, případně jejich kombinací. Na klinice řešíme hlavně poranění páteře v kontextu polytraumat. Dnešní trend je ošetření poranění páteře dvou skupin a to traumata s poraněním a bez poranění nervových struktur. V první skupině je nejdůležitějším krokem urgentní uvolnění míchy a nervů z míchy vycházejících a následně zpevnění (stabilizace) páteře. V druhé skupině je nutná stabilizace páteře, ale již ne jako urgentní výkon, ale jako výkon, který snese odklad. V oblasti krční používáme ke stabilizaci různé kovové dlahy a šrouby v kombinaci s aplikací kostních štěpů odebraných z lopaty kyčelní kosti. Zde většinou volíme přístup přední, který je jednodušší a kde je krční páteř dobře přístupná. Následně místo komprese, tj. defekt v obratlovém těle, vyplňujeme štěpy spongiosní kosti, většinou z lopaty kosti kyčelní.
Aplikujeme dlahy za kontroly pojízdným rtg přístrojem (při použití našich rtg přístrojů je radiační zátěž nemocných minimální). Další možností je přístup zadní (viz obr. 2), kde zpevňujeme oblouky obratlových těl za pomoci biologického materiálu tj. kosti v kombinaci s kovovým materiálem, který fixuje páteř do doby kostěné přestavby a integrace štěpu. V oblasti bederní a hrudní páteře ke stabilizaci a repozici používáme tzv. vnitřní fixátor. Je to systém titanových šroubů a stabilizačních tyčí. Šrouby se fixují zezadu do obratlových těl jako tzv. transpedikulární šrouby. Speciálním instrumentáriem nejdříve obnovíme výšku obratlového těla, potom upravíme fyziologické zakřivení v postižené oblasti a fixujeme. 18
V případech úplného roztříštění, nebo destrukce z jiných důvodů, nahrazujeme obratlové tělo kostěným štěpem, nebo titanovou náhradou těla doplněnou o vlastní spongiosní kost. Titanová protéza udržuje výšku obratlového těla a osovou pevnost. Kost, která se vhojí, udržuje stabilitu proti posunu. Hlavní výhody aktivního operačního přístupu ke zlomeninám, u kterých je operace indikována, je časná mobilizace nemocných, lepší hygienický a životní komfort během léčby. Dnes se přesouvá v naší nemocnici problém stabilizace páteře z úrovně medicínské do úrovně ekonomické. Tyto operace v nejjednodušším provedení obnáší částku cca 100 000,- Kč pouze na materiálu. Hlavní výhodou je prevence komplikací z instability páteře v místě zlomeniny a tím i předcházení dlouhodobým potížím postižených. V závěru je možné říct, že i přes rizika operační léčby, která jsou stejná jako u jiných operací, přináší aktivní léčba zlepšení průběhu a výsledků léčby, ke spokojenosti našich pacientů.
BARIATRIE CHIRURGICKÁ LÉČBA OBEZITY Doc. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc.
P
ro nemocné trpící těžkým stupněm obezity, kteří nejsou úspěšní při redukci nadváhy pomocí konzervativních metod (diety, behaviorální podpora, léky), je zde ještě možnost zhubnout pomocí bariatrické chirurgie. K chirurgické léčbě morbidní obezity jsou indikováni především nemocní s těžkým stupněm nadváhy (BMI > 40 kg/ m2), u nichž selhala konzervativní léčba, eventuálně nemocní s nadváhou těžšího stupně (BMI > 35 kg/ m2), která je spojena se závažnými komplikacemi oběhovými, metabolickými či pohybovými. Indikaci k chirurgické léčbě provádí na základě podrobného klinického a laboratorního vyšetření společně internista-obezitolog, psycholog a chirurg specializující se na bariatrickou chirurgii. Na I. chirurgické klinice VFN a 1. LF UK v Praze se problematikou bariatrické chirurgie, tedy chirurgické léčby obezity, zabýváme od roku 1983 a dá se tedy říci, že máme v Česku v této oblasti chirurgie nejdelší zkušenosti. Zakladatelkou bariatrie na I. chirurgické klinice byla paní prof. MUDr. Marie Pešková, DrSc., za což jí patří veliké díky. V letech 1983-1986 u morbidně obézních nemocných naši lékaři prováděli vertikální gastroplastiky. Mezi léty 1986-1993 byly implantovány neadjustabilní, fixní žaludeční bandáže laparotomicky, tedy řezem. Od roku 1993, kdy jsme na naší klinice jako první na světě provedli neadjustabilní gastrickou bandáž laparoskopicky, provádíme bandáže žaludku touto miniinvazivní metodou. Od roku 1995 jsme spektrum chirurgické léčby obezity rozšířili i o adjustabilní, tedy regulovatelné žaludeční bandáže (Adjustable Gastric Band), které operujeme také laparoskopickou miniinvazivní metodou. V rámci bariatrické péče v současnosti provádíme ještě bariatrickou operaci typu žaludeční trubice (Sleeve Gastrectomy). V neposlední řadě
u některých pacientů po výrazné redukci váhy po bariatrických operacích provádíme i plastiky břicha. V péči o morbidně obézní nemocné velice úzce spolupracujeme nejen s kolegy obezitology z III. interní kliniky VFN a 1. LF UK, ale i s ostatními obezitologickými pracovišti z celého Česka. Za posledních deset let jsme ošetřili bariatrickou chirurgií více jak 800 nemocných s velmi dobrým a dlouhodobým efektem poklesu hmotnosti. V poslední letech metodou bariatrické chirurgie každoročně ošetříme kolem 50 těžce obézních nemocných. Principem laparoskopické operace adjustabilní (doplňovatelné) žaludeční bandáže je rozdělení žaludku na dvě části do přibližného tvaru přesýpacích hodin. Naložením bandáže kolem žaludku dojde k vytvoření malého horního žaludečního váčku či kapsy o obsahu 20-25 ml, která komunikuje s další částí žaludku ústím o průměru 12-15 mm (obrázek 1). Principem žaludeční trubice je chirurgické odstranění velkého zakřivení žaludku se zónou produkce takzvaných „hladových hormonů“. Zbylý žaludek má podobu trubice (obrázek 2).
19
Idea žaludeční bandáže je založena na faktu, že bandáž „nehubne za nemocné“, ale že morbidně obézním pacientům pomáhá dodržovat přísnou redukční dietu bez mučivého pocitu hladu. Horní část žaludku nad bandáží se po přijetí potravy velmi brzy naplní a rozepínáním žaludeční stěny ve fundu dochází k dráždění nervových zakončení (receptorů) ve stěně a následně hypotalamických center v mozku, regulujících příjem potravy. Žaludeční trubice zase plní svoji restriktivní funkci tím, že se velice rychle naplní přijatou stravou a chybí zde již jmenovaná zóna produkce „hladových“ hormonů. Hlavním principem obou operací je tedy omezení množství přijímané stravy! Obě operace jsou jakousi „berličkou“, kterou nemocní využívají při (pro ně leckdy obtížném a přísném) redukčním dietním režimu. Při požívání kalorické stravy či nápojů a alkoholu se efekt těchto operací projeví nedostatečně. Je nasnadě, že dietní omezení je velmi vhodné doplnit dostatečným energetickým výdejem. Jaký typ operace použijeme, určujeme po vzájemné dohodě s pacientem a ostatními specialisty, zabývajícími se léčbou obezity. Vlastní bariatrické operace provádíme primárně laparoskopicky v celkové anestézii. U žaludeční bandáže protáhneme kolem horní části žaludku, těsně pod kardií, směrem k vrcholu fundu žaludku bandáž a stáhneme ji kolem žaludku. Tím rozdělíme žaludek na zmiňované dvě části do tvaru přesýpacích hodin. U žaludeční trubice zase pomocí speciálních kombinovaných nástrojů laparoskopicky odřízneme celé velké zakřivení žaludku a zbylou část žaludku odstraníme z břicha ven. Zbylá část žaludku má tedy přibližný tvar trubice. V průběhu prvních tří až čtyř týdnů po operaci smí nemocní po těchto operacích pouze stravu tekutou, kašovitou. Později mohou stravu normální, racionální, ovšem za předpokladu přísného dodržování jak doporučeného složení, tak i omezení objemu potravy. Nemocní po těchto operacích nikdy nesmí jíst až do pocitu „na 20
zvracení“, nebo nadměrným množstvím potravy zvracení vyvolat. Množství stravy, které je možné sníst najednou, je mnohonásobně menší než bylo před operací. (Odpovídá objemu malé horní části žaludku nad bandáží, nebo objemu žaludeční trubice). Z logicky pochopitelných důvodů je nutné zcela vyloučit příjem kaloricky bohaté stravy a tekutin, alkohol nevyjímaje. Již 10 let je pro těžce obézní nemocné na I. chirurgické klinice k dispozici Ambulance pro chirurgickou léčbu obezity každé pondělí od 08:30 – 11:30 s možností následného vyšetření na obezitologii III. interní kliniky VFN a 1. LF UK.
STARÝ ČLOVĚK NA CHIRURGII MUDr. Miroslav Ilgner, interní konziliář na chirurgii
S
taří lidé byli vždy považováni za nevhodné kandidáty k chirurgickému zákroku, přesto počet operací u starých lidí v současné době dramaticky vzrostl. Zlepšování chirurgických technik a „demografické imperativy“ stárnoucí společnosti si vyžádaly nový pohled na starého člověka. Absolutní většina neandrtálců se nedožila padesáti let. Ještě v polovině 20. století byl věk 35 let považován za střední věk. Půl století na to se věková skupina nad
85 let stala tou nejrychleji přibývající. Obtížné zákroky včetně operací srdce se stávají běžnými i u lidí nad 80 let. Z pohledu sociologa je stáří doménou žen - u 80ti letých připadá na jednoho muže 2,7 žen. Jedna z kandidátek na Miss České republiky v televizním přenosu sdělovala, že by chtěla být nesmrtelná. Jiná kráska se zase obávala zestárnutí. To jedna známá herečka stáří opěvuje- připadá jí úchvatné. „Raduji se, že mám ruce jako stará krůta, těší mne každá vráska. Je to božské.“ Vybavuji si pětaosmdesátiletou nemocnou, která naopak při zlomenině krčku stehenní kosti prosila: „Neoperujte mě a nechte mne umřít. Skoro nevidím a neslyším, zubní protéza nedrží, jídlo nechutná a život netěší“. Možná i proto jeden z mých známých tvrdí, že stáří je ošklivá nemoc. Jiný zase hlásá, že stáří se musí přehlížet, jako by nebylo. Bagatelizovat stáří na operačním stole- to ale prostě nelze. Díky pokrokům v medicíně nastanou neobvyklé situace, jaké se zatím nikdy nejen u nás, ale ani v žádné jiné zemi, nevyskytly. Nastane období starších lidí. Podle výpočtů OSN bude Česko v r. 2050 jednou z nejstarších zemí, protože 40% obyvatel přesáhne 60 let. Kdyby stáří bylo nemocí, octli bychom se pak uprostřed té největší epidemie v dějinách. Ten stav nebude možno dobře charakterizovat, natož pak řešit. Výstižně to vystihl L. Hayflick, profesor anatomie na univerzitě v Kalifornii a jeden z hlavních světových odborníků na stárnutí, když řekl: „Jako lidské bytosti jsme se na rozdíl od divokých zvířat naučili uniknout smrti dlouho po ukončení našeho reprodukčního období a tak jsme dosáhli procesu, který z teologického pohledu nikdy nebyl plánován k našemu prožívání.“ Celý středověk chápal smrt jako vysvobození z útrap tohoto světa. Thanatos, bůh smrti, byl zobrazován jako sličný mladík, nesoucí vyhaslou pochodeň. Až renesance zdůrazňovala touhu po životě, hledala elixír bytí a alchymisté bádali nad magickými nápoji. Dychtili ale po věčném mládí a ne po životě kmetů. V pověstech o Faustovi
se za mladost a život plný prožitků zaprodávala duše ďáblovi. V novověku jsme vymýtili spoustu nemocí. Očkováním, prevencí, léky i operačními zákroky jsme ovlivnili přežívání člověka. Lze říci, že jsme zasáhli do běhu přirozenosti a že vysoký věk je výtvorem civilizace. Je to vlastně podvod na matce přírodě. Ve spojení se slovem stáří se setkáváme s mnoha nepravdami a mýty: - že staří lidé jsou si velmi podobní (ve stáří se naopak rozdíly mezi lidmi zvětšují) – že ke stáří nevyhnutelně patří senilita (sice se zhoršuje krátkodobá paměť, ale ostatní intelektuální schopnosti mohou zůstat). J. W. Goethe dokončil Fausta, když mu bylo 83 let a proslul také svou milostnou epizodou, když se v 72 letech ucházel o sedmnáctiletou Ulriku von Levetzow) – že ve stáří se mění osobnost – že staří lidé jsou nekompetentní a neschopní udělat rozhodnutí -že staří lidé jsou nešťastní -že stáří začíná v 65 letech a odchodem do důchodu končí aktivní život. 21
I při individuálním pohledu ale platí, bez ohledu na to, zda staří lidé třeba i zdravě vypadají, že u nich nacházíme postupnou ztrátu fyziologických rezerv. Tak jako železo reziví, tak i člověk se věkem nezvratně mění. Všeliké „ochranné nátěry“ (ať jde o cvičení, zdravou výživu, léky či operační zákroky) tu korozi mohou zpomalit, ale nezastaví ji. V bibli se Metuzalém dožil 969 let. Nyní se sta let dožije málokdo. A dá se vůbec posoudit stáří podle vzhledu? Platí to třeba u sumců, kde podle počtu paprsků ploutví lze určit stáří. Velryby žijí až sto let, soudě podle nalezených datovaných harpun. U lidí se ví, že biologicky člověk může vypadat mladší, než je jeho věk kalendářní. Ale při těžším úrazu či větší operaci se stav může dramaticky a rychle změnit, protože možnost rezerv je snížená a výsledkem je omezená schopnost reagovat zvýšením funkce, což může být u starého nemocného kritické. U něj běžně konstatujeme sníženou spolupráci s omezeným příjmem potravy a nadužíváním mnoha medikamentů. Vídáme tu mnoho chronických onemocnění, snížení plasmatických bílkovin, pomalejší metabolizmus a sníženou funkci ledvin a jater. Symptomy akutního onemocnění bývají často skryty. Centrální nervový systém je na nemoc a působení léků obzvlášť citlivý a projev chirurgického onemocnění může být nespecifický (letargie, delirium či agitace) nebo nepřímý (např. nevysvětlitelný pád). V časných fázích nemoci se často projevuje nejzranitelnější orgán a ne orgán prvotně postižený. Lze říci, že orgány starých lidí ne vždy „volají o pomoc“. Nemocný, rodina i zdravotníci někdy nesprávně považují symptomy za projev stáří a nepoznají, že jde o chorobu. Staří nemocní mají vyšší práh bolesti než mladší jedinci. Lokalizace bolesti u nemocných s peritonitidou nemusí být spolehlivá (např.staří nemocní s appendicitidou nemusí promítat bolest do pravého podbřišku). Bolest je obzvlášť důležitý příznak u starého nemocného a její intenzita není adekvátní závažnosti základního onemocnění. Různé vágní symptomy s neurčitými bolestmi na prsou někdy vedou třeba 22
i k úvaze a podezření na srdeční infarkt, ale on to přitom již je infarkt myokardu. Prostě když už je to bolí, tak to vlastně hodně bolí. Hypotermie se vyskytuje často během zákroku a v pooperačním průběhu. Díky vnitřním faktorům dochází ke snížené produkci tepla. To vídáme zejména u hypothyreosy, diabetu, malnutrici či periferních cévních nemocí. Během úpravy podchlazení stoupá potřeba kyslíku 4-7x , což může vyústit do hypoxie, acidosy a srdeční ischémie. Pooperační imobilita zase zvyšuje riziko tromboembolizmu či zpomaluje návrat fyziologických funkcí zažívacího traktu. Pasivita napomáhá vývoji pneumonie či rozvoji proleženin. Zatažení fyzioterapeuta do tohoto procesu je nezbytné. Lidé nad 65 let se podílejí na 40% chirurgických zákroků, 50% urgentních operací a 75% smrtí spojených s operací. Nejlepší výsledky u starých operovaných nemocných lze očekávat při splnění mnoha faktorů: -pečlivé předoperační vyšetření a snaha o vylepšení celkového stavu před operací -minimalizace perioperačního hladovění, inaktivity, podchlazení, hypoxemie a bolestí -pedantská individuální perioperační péče s cílem zabránit komplikacím z narušení plicních a kardiovaskulárních funkcí a z narušení hospodaření s tekutinami a minerály – zabránění nevhodné farmakoterapie - pečlivé chirurgické posouzení a operační technika -pooperační optimalizace fyzikálních a duševních funkcí. Komplexnost změn v období před, během i po operaci u starých nemocných je jedinečná a vyžaduje sehraný multidisciplinární tým. S všezahrnujícím přístupem pak zákrok může proběhnout s menším rizikem, kratší hospitalizací a rychlejším návratem k postačujícím funkcím. Pamatujme vždy na to, že léčíme nemocného a ne nemoc a že starý nemocný většinou snese operaci, ale často ne již případné komplikace. V některých situacích může být riziko operace dosti vysoké, ale zlepšení kvality života může být výraznější než riziko vlastního zákroku.
V takových případech musíme vzít v úvahu i preference nemocného a zapojit ho do rozhodovacího děje. Přejme si, aby prodlužování života bylo prémií a ne pokutou a aby bylo stáří spojováno s jasem a ne s děsem. Kloním se ke slovům Senecy, že totiž stáří není choroba - je ho sice třeba brát vážně, ale ne tragicky. A tak jak my přistupujeme dnes k těm starým, tak budou jednou ti dnes mladí přistupovat k nám, až zestárneme. A (nejen) operovaným seniorům přejme plnění z žalmu 71:9: „Nezavrhuj mne, až budu starý, neopouštěj mne, až mě síly opustí“.
BLEFAROPLASTIKA, OPERACE OČNÍCH VÍČEK MUDr. Lubor Šplíchal, MUDr. Pavel Diblík, Oční klinika VFN a 1. LF
F
unkcí očních víček je ochrana oka proti mechanickému poškození, roztírání slz po očním povrchu a regulace množství světla dopadajícího do oka. Víčka jsou ale i důležitým prvkem v tvorbě specifického výrazu obličeje – fyziognomie každého jedince. Rozmanité struktury, ze kterých se víčka skládají, podléhají řadě poruch a ty jsou důsledkem nejen změn funkčních ale i kosmetických. Asi nejčastějším výkonem oboru oční plastické a estetické chirurgie je v současné době blefaroplastika. Tedy chirurgická korekce ochablých nebo vyklenutých víček, které v lékařské terminologii nazýváme blefarochaláza (dermatochaláza). V izolované formě se s blefarochalázou setkáváme velmi zřídka, protože příčinou víčkových změn jsou i změny v okolí oka. Proto je pro klinickou praxi lépe charakterizuje termín periorbitální relaxační syndrom. Příčinou tohoto syndromu je úbytek elastických vláken v kůži a jeho manifestací je právě blefarochaláza (nadbytek kůže), spojená s podkožním
před operací
po operaci
výhřezem orbitálního tuku v podobě charakteristických váčků nad vnitřním koutkem oka anebo na dolních víčkách, otoky, zejména po ránu, poklesem obočí a se zvýšenou pohyblivostí (někdy i bolestivou) slzné žlázy. Je třeba upozornit na to, že ani plastickou operací se neodstraní jemné mimické vrásky na dolních víčkách a při zevním koutku. Ty vznikají vlivem pohybu mimických svalů u každého jedince individuálně a jsou prakticky trvalé. Operace se provádí na horních či dolních víčkách, nebo současně na obou v závislosti na místním nálezu. Pro její zdárný průběh je vhodné, aby pacient po dohodě s praktickým lékařem nejméně sedm dní před operací vysadil léky obsahující antikoagulační látky (např. kyselinu acetylsalicylovou). Před operací nesmí pacient trpět žádnou virovou ani jinou chorobou nebo být v rekonvalescenci. Rovněž období měsíčního krvácení u žen je pro operační zákrok nevhodné. U pacientů s většími otoky by mělo být vyloučeno celkové onemocnění, zejména poruchy štítné žlázy. Operační zákrok ve většině případů nespadá do skupiny výkonů hrazených zdravotními pojišťovnami. Stávající cena operace na Oční klinice VFN v Praze je 6 100,- Kč za operaci obou horních víček, 6 800,- Kč za operaci obou dolních víček. Jedinou objektivní, tedy i bezplatnou indikací chirurgické intervence je mechanické 23
omezení zorného pole shora, které zpravidla nacházíme u starších pacientů. Proplacení musí předem schválit revizní lékař. Vlastní operace trvá 30 - 60 minut a provádí se obvykle v místním znecitlivění. Před výkonem chirurg vyměří a nakreslí hranice řezu a množství kůže, které je třeba odstranit. Při operaci horních víček odstraňujeme větší množství kožních přebytků a tukové výhřezy různé velikosti. Při operaci dolních víček, jsou velké nadbytky kůže spíše výjimkou. Dojde-li však k poklesu váčků až ke hranici tváře, je chirurgické řešení obtížnější. Je-li operace provedena včas a současně jsou odstraněny tukové váčky v celém rozsahu, může být zachován dobrý vzhled víček po řadu let. Po operaci jsou oči překryty kompresním elastickým obvazem. Poté je pacient propuštěn za doprovodu někoho blízkého do domácí péče. Kompresní obvaz zůstává na očích až do rána následujícího dne, kdy jej pacient může sám opatrně odlepit. Na víčkách až do extrakce stehů zůstávají jen tenké proužkové náplasti, které pacienta omezují jen minimálně. V prvním pooperačním týdnu je vhodné, aby se pacient vyvaroval větší fyzické zátěže a práce v prostředí, které by mohlo být zdrojem infekce. V časném pooperačním období, většinou čtyři až sedm dní, jsou běžným nálezem otoky víček a krevní podlitiny, které po operaci horních víček mohou stékat až pod oči. Pro jejich rychlejší vstřebání doporučujeme přikládat na víčka ledové obklady, samozřejmě ne přímo na operační jizvu, ale v den operace přes kompresní obvaz a po jeho odstranění přes přežehlený kapesník či gázový čtverec. Hygiena oblasti kolem očí by v tomto období měla být omezena jen na jemné otírání čistým mokrým tamponem. Stehy se odstraňují dle rozsahu a způsobu operačního zákroku zpravidla čtvrtý až sedmý den od operace. Sedmý den po operaci je obvykle možné obnovit běžný životní režim. Po čtrnácti dnech se mohou ženy líčit a používat kosmetiku. Sportování a větší fyzická zátěž je vhodná až po třech týdnech od operace. 24
Do konečného stavu je jizva zhojena za dva až tři měsíce. V tomto období lze ještě počítat s občasnými, zvláště ranními otoky. Je třeba zdůraznit, že k dobrému výsledku celého zákroku může přispět sám pacient přesným dodržováním pooperačních zásad, úzkostlivou hygienou a kvalitní péčí o operační jizvu.
ORÁLNÍ A MAXILOFACIÁLNÍ CHIRURGIE Prof. MUDr. Jiří Mazánek, DrSc., Stomatologická klinika 1. LF UK a VFN Praha
N
áplň oboru orální chirurgie a maxilofaciální chirurgie, v českém překladu označovaná jako ústní, čelistní a obličejová chirurgie, tvoří diagnostika a léčení řady chorob, jakými jsou především následky poškození organizmu vzniklé neléčením zubního kazu, zánětlivá onemocnění lokalizovaná v ústní dutině a přilehlých anatomických oblastech hlavy a krku, vrozené a získané deformity obličeje a ortodontické anomálie chrupu a obličejových kostí, nádorová onemocnění v oblasti ústní dutiny, hlavy a krku, obsáhlou kapitolou jsou traumata měkkých tkání obličeje a obličejových kostí. Obor se člení na chirurgii orální (dentoalveolární chirurgie, stomatochirurgie), její odbornou náplň tvoří chirurgické výkony na zubech, alveolárních výběžcích čelistí a přilehlých měkkých tkáních ústní dutiny a chirurgii maxilofaciální, která se zabývá technicky složitějšími chirurgickými výkony prováděnými na skeletu splanchnokrania i neurokrania, výkony na měkkých tkáních v anatomické oblasti hlavy a krku, náplní oboru jsou také chirurgické výkony v oblasti očnice a na bázi lební. Specializace označovaná jako ortognátní chirurgie řeší problematiku mezičelistních anomálií, obličejových deformit a porozštěpových vad, dále pak ve spolupráci se spánkovou laboratoří Neurologické kliniky i poruchy spánku ve smyslu obstrukční spánkové apnoe a monofo-
ká rezonance a nové metody intervenční radiologie - selektivní a superselektivní angiografie, digitální subtrakční angiografie, respektive endovaskulární embolizace, která se používá při léčení novotvarů z vasoformativní tkáně a u kombinovaných operačních postupů onkochirurgických.
nie. V průběhu druhé poloviny minulého století se obor zdárně a široce rozvíjel, především se tak dělo v důsledku aplikace nových vědeckých objevů a technik při realizaci rozsáhlé spolupráce s řadou dalších odborností, např. s plastickou chirurgií, neurochirurgií, oftalmologií, otolaryngologií, dermatologií, onkologií, traumatologií, intenzivní medicínou, radiodiagnostikou, intervenční radiologií a kardiologií, významná je i široká spolupráce s teoretickými obory. Zvláštní vývoj v oboru maxilofaciální chirurgie prodělávají v současné době rekonstrukční chirurgické postupy s využitím mikrochirurgických technik, využívají se endoskopické techniky v anatomické oblasti paranasálních dutin a temporomandibulárního kloubu, stále více se uplatňují přednosti laserových technik především v onkologické chirurgii a při rehabilitační léčbě, součástí kliniky je i oddělení fotopické medicíny, kde jsou předmětem klinického výzkumu léčebné postupy fotodynamické terapie a laserové hypertermie. V oblasti rekonstrukční chirurgie se stále zdokonalují operační postupy spojené s implantací různých biomateriálů při augmentačních operacích, včetně implantace zubních enoseálních implantátů, využívá se nových vědeckých poznatků spojených s řízenou tkáňovou regenerací. Stomatologická rentgenologie je v současném pojetí již samostatná stomatologická subdisciplína, která prodělala v uplynulých desetiletích mimořádný rozvoj spojený se zaváděním nových zobrazovacích metod diagnostických a v návaznosti i metod terapeutických, jakými jsou např. výpočetní tomografie, magnetic-
Oddělení orální a maxilofaciální chirurgie Stomatologické kliniky 1. LF UK a VFN Praha je specializovaným pracovištěm, které zajišťuje péči nejen pro pacienty hl.m. Prahy a Středočeského kraje, ale i pro pacienty z dalších regionů ČR, na klinice se léčí i pacienti zahraniční. Ambulantní péče se pacientům poskytuje vedle obecné stomatochirurgické ambulance i ve specializovaných poradnách ve spolupráci s příslušnými odbornostmi – poradna onkologická, pro ortognátní chirurgii, pro choroby temporomandibulárního kloubu, pro kožní novotvary, traumatologická, poradna laserové chirurgie, zubní implantologie a genetických vad. Během roku vyhledává péči v těchto zařízeních více než 40.000 pacientů. Klinika je vybavena a poskytuje péči i pacientům handicapovaným, buď v celkové anestézii nebo v analgosedaci. Závěrem lze konstatovat, že Stomatologická klinika 1. LF UK a VFN Praha představuje odbornou základnu nejen pro další rozvíjení léčebné péče, odborné výuky a společenské výchovy, je i vědecko – výzkumnou základnou při prosazování různých námětů, které mají na zřeteli odborný pokrok oboru stomatologie.
HISTORIE OŠETŘOVATELSTVÍ A I. CHIRURGICKÁ KLINIKA Dagmar Škochová, I.chirurgická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
O
šetřovatelství organizované, jaké známe dnes, vznikalo až v druhé polovině 19. století. Dnes si už těžko uvědomujeme, kolik hrdinství bylo často průkopníkům zapotře25
bí a jak stáli osamoceni proti běžnému názoru a konzervativnosti tehdejší společnosti. To, co nám dnes připadá samozřejmé, totiž služba slabšímu a bezmocnému, rodilo se zvolna v dusném ovzduší ponapoleonské doby. Společnost si přála klid a bála se každé nové myšlenky. Zájem o nemocného vznikal ze zájmu o raněného vojáka nebo z nutné obrany obyvatelstva proti epidemiím, které přicházely jako přímé následky válek. Šířící se vzdělaností a vlivem literatury se projevovala i větší sociální citlivost. Začala se vnímat lidská bída a tím i nutnost organizované pomoci proti ní. I tady našly velké rodící se myšlenky své proroky a apoštoly. Je nutné vzpomenout na tři hlavní průkopníky světového ošetřovatelství: Krásná a velká osobnost F. Nightingalové, kráčející ještě večer s lampou od lůžka k lůžku, utěšující a povzbuzující slovem, stává se vzorem všem, kdo zasvětili svůj život ošetřovatelství. N. I. Pirogov v krymské válce se skupinou vyškolených sester neznal deset měsíců nic jiného, než pomoc raněným vojákům. O pět let později, po strašné bitvě u Solferina jedenatřicetiletý Ženevan Henri Dunant viděl hrůzný obraz bojiště s patnácti tisíci mrtvých a raněných bez pomoci. Zmobilizoval všechno přítomné obyvatelstvo v obci Casstiliogne a otevřel improvizovaný lazaret pro první pomoc. A jak tomu bylo u nás? České země jako součást Rakouské říše participovaly na všech válkách, které Rakousko vedlo, i na všech jejich důsledcích. Praha byla provinciálním městem, zanedbaným a po zdravotní stránce zaostalým. Kanalizace byla špatná, šířil se tyfus, neštovice a cholera. Nejhorším zlem byla špatná voda a nedostatečnost hygienických zařízení. Navzdory těmto poměrům zahájila vyučování 18. května 1874 česká škola pro ošetřovatelky a to hlavně díky vynikajícím univerzitním profesorům, kteří se uvolili bezplatně přednášet. Praktický výcvik byl vykonáván v městském chorobinci na Karlově. Ve stejném roce vychází 26
překlad „Knihy o ošetřování nemocných“ F. Nightingalové. Tato kniha se stala rychle základem a ukázala nový směr v ošetřovatelství. Ještě před rozdělením lékařské fakulty, ba dokonce ještě před rozdělením pražské univerzity, zahájily svoji činnost dvě nejdůležitější české kliniky tehdejší lékařské fakulty, a to interní (r.1871) a chirurgická (r.1882). Obě tyto kliniky měly svá lůžka v areálu všeobecné nemocnice. Nařízením rakouského ministerstva vnitra se změnilo ošetřovatelské školství, byly zřízeny dvě dvouleté ošetřovatelské školy – česká a německá a to 29. května 1916. Posluchačky této školy měly praktickou výuku na klinikách všeobecné nemocnice v Praze. Není možné zapomenout na profesora Rudolfa Jedličku, noblesního člověka s hluboce lidským přístupem k nemocnému, který byl velmi nakloněn vzdělávání sester a sám se také podílel na výuce v ošetřovatelské škole. A jelikož naše „první státní“ je dodnes přezdívána Jiráskovou klinikou, je nám povinností přiblížit tuto osobnost české chirurgie z pohledu sester a ošetřovatelství vůbec. Prof. A. Jirásek měl hluboký zájem o výchovu a vzdělávání zdravotních sester. Od počátku své klinické dráhy razil zásadu, že ošetřování chirurgicky nemocných nutně vyžaduje u sester prohloubené vzdělání, což v oné době ještě řada vedoucích klinik podceňovala. A. Jirásek působil téměř 30 let i jako neúnavný učitel a examinátor při dílčích i diplomových zkouškách a byl spolutvůrcem učební osnovy ošetřovatelských škol. Nebylo snadné být sestrou na Jiráskově klinice. Prof. Jirásek byl sám pracovníkem mimořádné výkonnosti a kladl přísné požadavky na své spolupracovníky. Stejně tak uměl vlastním příkladem strhnout k výkonům, které by se běžně pokládaly za nedosažitelné. Prof. Jirásek považoval sestry na klinice za pilíře klinické péče a ctil jejich těžkou službu. Přes všechny vysoké požadavky na odvedenou práci si sestry na klinice prof. Jiráska vážily, a to hlavně pro jeho zájem o jejich práci, pro uznání, které se jim dostávalo, i pro zastání ve
věcech společenských, stavovských i finančních. Vyrostly zde velmi odborně zdatné sestry, (některé až legendární osoby), které byly vyhledávány i mimo službu na chirurgické klinice. V současné době je I. chirurgická klinika zaměřena na chirurgii břišní, hrudní, traumatologii a endokrinochirurgii. V břišní chirurgii je specializace zaměřena na onemocnění jater, slinivky břišní a jícnu. Velký prostor je též věnován laparoskopické chirurgii s uplatněním robotických systémů. Dlouhou tradici zde má i bariatrická chirurgie. Současně s výukou budoucích lékařů zde probíhá i výuka studentek několika středních, vyšších i vysokých zdravotnických škol. Podílíme se na výuce v předatestační přípravě sester z jiných chirurgických pracovišť. Sestry poskytují ošetřovatelskou péči podle plánu, který je konstantní součástí zdravotnické dokumentace. Plán ošetřovatelské péče slouží sestrám nejen k tomu, aby si uvědomily potřeby nemocných, cíle a nutné úkony, ale současně je dokladem o poskytované péči. V září 2003 jsme otevřeli sesterskou poradnu pro stomiky. Z mnoha rozhovorů s nimi víme, jak oceňují ošetřovatelskou radu a pomoc, zvláště vyskytne-li se nějaký problém. Tuto odbornou pomoc získají nejčastěji návštěvou u stomasestry. Máme na zřeteli, že člověk nemá zůstávat sám, když je zdravý, natož když má nějaký problém nebo bolest, nesmí mít pocit vyřazení z normálního životního běhu a na této myšlence je založena i naše stomaporadna.
Naše sestry mají velký zájem o činnost v ambulanci pro hojení ran, která pracuje již tři roky a sestry zde mají nezastupitelné místo. Naším cílem je s finanční pomocí sponzorů zmodernizovat ambulantní prostory na Karlově náměstí do takové podoby, aby zde mohla probíhat výuka sester i lékařů v oblasti hojení ran s přímou návazností na další obory. Na operačních sálech a jednotkách intenzivní péče nelze v současné době podceňovat technickou zdatnost sester, když uvážíme, že musí obsluhovat harmonické skalpely, laparoskopické věže, robotické systémy, dýchací přístroje, perfuzory, infuzní pumpy aj. Není pochyb o tom, jak rychle se mění role sestry. V minulém roce se naše sestry aktivně podílely na mnoha celostátních i mezinárodních kongresech, publikovaly na dvě desítky článků a kazuistik v odborných časopisech. Nejsou v našich řadách již výjimkou sestry vysokoškolsky vzdělané, stejně tak jako absolventky moderního managementu. Za podpory vedení VFN a ve spolupráci s Českou komorou tlumočníků českého znakového jazyka a Střední zdravotnickou školou pro neslyšící vytváříme projekt dlouhodobých kurzů pro zdravotní sestry „Způsoby ošetřovatelské péče kulturních a jazykových menšin“. Sérii těchto ročních kurzů bychom rádi zahájili letos v březnu na téma „Neslyšící jako lidé hendikepovaní nebo kulturní a jazyková menšina?“. Domnívám se, že naše sestry odborně ani lidsky nezaostávají za svými kolegyněmi v Evropě, ba právě naopak. Závěrem bych si ráda vypůjčila slova profesora Jiráska: „Ošetřování nemocných je ve vývoji, pokračuje a zdokonaluje se. Třeba je pozorovat, posuzovat a zlepšovat tak, jak to dávají nové poznatky. Ošetřování nemocného musí býti loajální, upřímná a poctivá spolupráce lékaře a sestry. Nikdy se tito dva činitelé nemají rozcházet. Zůstanou-li věrně při sobě, bude dobře ošetřen nemocný a oba dva stavy udrží svou hodnotu a vážnost.“ 27
Prof. MUDr. JOSEF MAREK, DrSc. OSLAVIL SEDMDESÁTKU prim. MUDr. Petr Sucharda, CSc., prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA, III. interní klinika 1. LF UK a VFN
P
otkat pana profesora Marka vůbec není těžké. Stačí jen být dostatečně pozdě večer – ale hodně pozdě večer – u zadního východu z III. interní kliniky VFN a 1. LF UK a nemůžete ho minout. Profesor Marek spojil svůj život s klinikou prof. Charváta před více než 40 lety – v srpnu 1965. To měl za sebou promoci na lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Plzni, atestaci z interny, rok jako sekundář na interní klinice Fakultní nemocnice v Plzni a úspěšný konkurz na pracoviště zakladatele české endokrinologie. Možná mohl být obezitologem – to když byl v roce 1972 na stáži u proslulého profesora Vague v Marseille. Ale jeho zaměření na endokrinologii bylo nezvratné – po obhájení kandidátské dizertační práce habilitoval v roce 1979 prací o prolaktinu, v roce 1984 obhájil doktorskou práci s tématem růstového hormonu, somatomedinů a prolaktinu v klinice. 28
Nikdy si nezadal s režimem a prvních 25 let na klinice strávil téměř výlučně klinickou a vědeckou prací. Je autorem asi 350 odborných sdělení, hlavním řešitelem řady grantových projektů a výzkumného záměru, celoživotní zkušenosti s farmakoterapií ho přivedly do vědeckých rad českých farmaceutických společností, a k autorství oblíbené a opakovaně vydané Farmakoterapie vnitřních nemocí. Po roce 1990 byl konečně jmenován profesorem vnitřního lékařství, stal se nejen třetím přednostou Charvátovy kliniky, ale i předsedou a dlouholetým členem vědecké rady Ministerstva zdravotnictví, předsedou oborové komise pro lékařské vědy Grantové agentury ČR, předsedou oborové rady Interní grantové agentury MZ ČR a samozřejmě významným členem České internistické společnosti a místopředsedou České endokrinologické společnosti. Jeho nepochybné lidské kvality ho kvalifikovaly pro funkci úplně prvního viceprezidenta České lékařské komory, také pro členství v etické komisi Mezinárodní asociace farmaceutických společností. To vše znamenalo pracovat 16 hodin denně. I v současnosti pan profesor přednáší endokrinologii pregraduálně i postgraduálně, vede stáže pro mediky, pracuje v komisích pro obhajoby kandidátských a doktorských prací a v komisi pro endokrinologické atestace. Dvakrát týdně má na Fakultní poliklinice plnou ambulanci. Zcela po zásluze byl odměněn čestným členstvím České internistické společnosti a České endokrinologické společnosti, Pamětní medailí k 650 rokům trvání Univerzity Karlovy a zejména titulem „Rytíř lékařského stavu“ v roce 1997. Nevím, zda má pan profesor jiné nepřátele, než 24 příliš rychle ubíhajících hodin každý den. Určitě to nejsou jeho spolupracovníci, jeho žáci ani jeho pacienti. Těm všem vždy věnoval více času a pozornosti, než je v kraji zvykem. Za to všechno mu – a věřím, že s celou fakultou a nemocnicí – děkujeme a přejeme hodně zdraví a síly do dalších desetiletí.
Prof. MUDr. MILOŠ GRIM, DrSc. – 65 LET Prof. MUDr. Radomír Čihák, DrSc., Emeritní přednosta Anatomického ústavu 1. LF
Docentem pro obor normální anatomie byl z politických příčin jmenován až v r. 1988 a po habilitačním řízení podle nových předpisů na základě práce „Vývojová a experimentální morfologie svalu“ znovu jmenován k 1. 7. 2002. Doktorát lékařských věd v oboru anatomie, histologie a embryologie obhájil v říjnu 2001 na základě dizertační práce „Interakce migrujících a lokálních buněčných populací za vývoje končetin a žaberních oblouků“; profesorem pro obor normální anatomie byl jmenován v r. 2003. V letech 1993 – 1999 byl proděkanem fakulty pro vědu a výzkum, od r. 1997 je přednostou Anatomického ústavu. Na Anatomickém ústavu se profesor Miloš Grim za 45 let svého pedagogického působení podílel na všech formách pregraduální výuky: vedl praktická a pitevní cvičení, přednášel, zkoušel. Podstatným způsobem modernizoval výuku anatomie a akcentoval její zaměření k praktické problematice medicíny. Ve velkém rozsahu působí i v postgraduální výuce: školil a školí celkem 6 postgraduálních studentů, z nichž 3 již obhájili titul PhD. Je také autorem čtyř učebnic a podílel se na doplnění a úpravě 2. vydání třídílné učebnice anatomie.
D
ne 18. ledna t.r. oslavil pln energie a neutuchajícího elánu 65. narozeniny prof. MUDr. Miloš Grim, DrSc., přednosta Anatomického ústavu 1. LF UK. Miloš Grim se narodil v Rychnově nad Kněžnou 18. 1. 1941; oba jeho rodiče byli učitelé. Po dětství a středoškolských studiích v rodném kraji nastoupil na Fakultu všeobecného lékařství, dnešní 1. lékařskou fakultu UK v Praze, kde r. 1963 promoval. Již za studií pracoval na Anatomickém ústavu jako asistent – student (1961 – 63), po promoci zůstal na ústavu jako asistent (1963 – 66) a jako odborný asistent (1966 – 88). Kandidátskou práci s názvem „Vývoj a fyziologický zánik svalových buněk v lidské ruce“ obhájil v r. 1977.
Přednášky profesora Grima jsou u studentů velmi oblíbené a jeho přístup ke studentům je vlídný, s rozumnou, ale nekompromisní mírou požadavků u zkoušek. Pro jeho pedagogické i vědecké zkušenosti byly také velmi cenné dlouhodobé pobyty na anatomických ústavech v zahraničí (Hamburk, Ann Arbor Michigan, Freiburg i. Br., Curych, Vídeň, Bochum, Milwaukee). Ve vědecko-výzkumné práci a v publikacích profesora Grima se trvale prolíná několik témat, jejichž základním rysem je vývoj chápaný jako dynamická složka morfologie a zkoumaný cestou experimentální a buněčné embryologie; klíčovými tématy zde je vývoj svalů, vztah nervů a svalů za vývoje, role materiálu neurální lišty za vývoje struktur pohybového aparátu, vývoj cévního řečiště a stavba a původ materiálu ve složkách 29
některých nervových receptorů. Vznikla přitom řada priorit, které změnily názor na základní otázky vývoje těchto struktur. Svými výzkumy v posledních 10 letech zavedl Grim do embryologie metody molekulární biologie a jako první u nás začal studovat organogenezi jako děj podmíněný expresí specifických genů a jimi kodovaných transkripčních faktorů a signálních molekul, které přímo spouštějí a řídí morfogenetické procesy. Pohled na morfogenetické mechanismy se na základě těchto prací stává kausálním a posunuje vývojovou morfologii do moderního kontextu s vývojovou biologií a s genetikou. Proto jsou Grimovy práce uznávané ve světě a bohatě citované. Profesor Grim ale neopomíjel ani podíl a spolupráci anatoma v klinické problematice, např. v rekonstrukční chirurgii, v urologii a v rehabilitačním lékařství. Je autorem 269 publikací, z toho je 82 původních prací, 13 kapitol v monografiích, 4 učebnice a spolupráce na 3 dalších. Na základě kontaktů Anatomického ústavu se zahraničními pracovišti stejného výzkumného zaměření v průběhu 70. a 80. let mohl prof. Grim již tehdy spolupracovat se zahraničními partnery v USA a v SRN a publikovat ve významných časopisech. Tyto spolupráce trvají dodnes. Součet hodnot IF časopisů, v nichž je publikováno 62 jeho prací, je 112, 5. Grimovy práce mají také rozsáhlý citační ohlas. Podle SCI bylo v 793 citacích citováno 75 prací, 2 z nich více než 100x. Dalších 40 citací je v monografiích. Prof. Grim přednesl také kolem 255 přednášek na kongresech, symposiích a na samostatných seminářích, z toho cca 85 přednášek v zahraničí (Maďarsko, Slovinsko, Německo, Rakousko, Švýcarsko, Španělsko, Anglie, USA, Japonsko). Při výčtu aktivit profesora Grima nelze opomenout jeho činnost organizační, jejímž výsledkem je – mimo jiné – rekonstrukce budovy a prostorů Anatomického ústavu. Prof. Grim je člen a od r. 2002 předseda České anatomické společnosti, člen ČLS JEP, České společnosti pro neurovědy, 30
člen výboru České společnosti histochemické a cytochemické, člen Československé biologické společnosti, člen Anatomische Gesellschaft, člen American Association of Anatomists, člen rady České lékařské akademie, člen předsednictva Spolku lékařů českých v Praze, člen vědecké rady Univerzity Karlovy, člen vědecké rady 1. LF UK, člen oborové rady lékařských věd GAČR, předseda podoborové rady morfologie a experimentální chirurgie GAČR, člen oborové komise grantové agentury MZd ČR, člen oborové rady vývojové biologie doktorandského studia biomedicíny, člen oborové rady experimentální chirurgie doktorandského studia biomedicíny, člen redakční rady Arch Histol Cytol a člen redakční rady Eur J Morphol. Profesor Miloš Grim je nositelem ceny Čs. anatomické společnosti za roky 1983 a 1989, Pamětní medaile UK (1998), Pamětní medaile 1. LF UK (1998) a spolunositelem Ceny MZd ČR (2000). Ke všem předchozím skutečnostem je třeba dodat, že profesor Grim je výrazná osobnost, jejíž osobní vlastnosti byly bezesporu ovlivněny dokonalou výchovou v rodině prodchnuté kulturou, působením kouzla rodného kraje, vlastním talentem, pílí a cílevědomostí. To vše je spojeno s dokonalým vystupováním, s brilantním psaným i mluveným projevem (což dnes ve slangu vědeckých přednášek začíná být vzácnost), s vlídným vztahem k okolí, s láskou ke kultuře a k umění, s osobní skromností a s charismatem přitahujícím žáky. Měl jsem příležitost orientovat v roli učitele volbu tématiky a směr vědecké práce profesora Grima na počátku jeho vědecké dráhy, v době, kdy hledal své místo v současné anatomii a v anatomickém výzkumu. Přáním každého učitele by mělo být, aby jeho žák došel v oboru dále a výše než on sám. Toto přání profesor Grim splnil více než dokonale. Přeji mu do mnoha dalších let zdraví, úspěchy, radost z vykonané práce a každého žáka tak vynikajícího, jako byl on.
PROFESOR MUDr. JIŘÍ RABOCH, DrSc. 55-LETÝ
P
rof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc. se narodil 29.1.1951 v Praze; po ukončení studií na Fakultě všeobecného lékařství UK v Praze r. 1975 pracoval na Psychiatrické klinice jako sekundární lékař a od roku 1986 jako odborný asistent. Po atestacích 1. a 2. stupně v psychiatrii (1979 a 1983) získal další specializaci v oboru sexuologie (1986), v r. 1997 prodělal psychoterapeutický výcvik. Jako téma kandidátské práce zvolil „Sexuální vývoj a život psychiatrických pacientek“ (1981). Doktorskou práci „Psychosexuální adaptace žen ve světle morfologie a steroidní ovariální funkce“ obhájil v r. 1989. V roce 1988 byl jmenován docentem, v r. 1992 profesorem, přednostou Psychiatrické kliniky se stal 1.2.1999. Od medických let se věnoval výzkumné a vědecké práci, ve které zejména v dřívějším období šel ve šlépějích svého otce prof. MUDr. Jana
Rabocha, DrSc., významného českého sexuologa a přednosty Sexuologického ústavu 1. LF. Absolvoval řadu zahraničních stáží v Berlíně, Hamburku, Vídni, Leningradě, Mnichově, Mainzu, Kielu, New Yorku, Bostonu. Aktivní účast na řadě významných konferencí mu přinesla četná uznání včetně členství v exekutivě Evropské psychiatrické společnosti, v Deutsche Geseleschaft für praktische Sexualmedizin a International Academy of Sexual Research. Je čestným členem České i Světové psychiatrické společnosti (WPA). Je uznávaným odborníkem na mezinárodní úrovni; díky tomu a především díky své neutuchající energii dokázal velmi úspěšně zorganizovat konferenci WPA r. 1995 a Evropskou psychiatrickou konferenci v roce 2000 v Praze; je též jeho zásluhou, že další celosvětová psychiatrická konference se bude konat v Praze r. 2008. Nejdříve jako vědecký tajemník a od roku 1996 jako předseda Psychiatrické společnosti ČLS JEP organizuje každé dva roky její celostátní sjezdy s mezinárodní účastí ve Špindlerově Mlýně, které mají vysoce dělnou atmosféru a honosí se účastí významných hostů domácích i zahraničních. Jako pedagog se zasadil o vydání zkušebních testů z psychiatrie pro studenty, společně s prof. MUDr. Petrem Zvolským, DrSc. je hlavním autorem kolektivní učebnice Psychiatrie (Galén, 2001), která získala cenu rektora UK i předsednictva ČLS JEP. Z dalších učebních textů, na nichž se významně podílel, lze uvést skripta v angličtině určená pro cizojazyčnou paralelku naší fakulty, praktickou a velmi žádanou příručku Psychiatrie – Minimum pro praxi a řadu hesel v Lékařském repetitoriu. Prosadil vznik nového programu postgraduálního vědeckého vzdělávání respektujícího biopsychosociální model nemoci “Lékařská psychologie a psychopatologie“. Je členem redakčních rad Archives of Psychiatry and Psychotherapy, Neuroendocrinology Letters a Polish Journal of Geriatric Psychiatry. Publikoval takřka 400 vědeckých prací, z nichž mnohé byly otištěny v renomovaných 31
mezinárodních časopisech, na odborných konferencích přednesl rovněž více než 400 přednášek, z toho nejméně jednu třetinu v zahraničí. Vedle původní sexuologické orientace se řada jeho prací týká afektivních, zejména úzkostných a fobických poruch, práce z posledních let se zabývají též problematikou organizace a koncepce psychiatrické péče. Této činnosti se věnuje i jako člen předsednictva Vědecké rady Ministerstva zdravotnictví, jako člen Komise pro ochranné léčby a jako předseda Oborové komise Interní grantové agentury MZ ČR. Je členem správní rady Vondráčkova nadačního fondu. Profesor Jiří Raboch velmi úspěšně navázal na práci svých slavných předchůdců (prof. Mysliveček, Vondráček, Dobiáš, Mečíř, Zvolský), v jednom směru (jistě i s přispěním nové doby) se však neobyčejně zvýraznil – od samého nástupu do funkce s neobyčejným zápalem bojuje o zvelebení budovy a přilehlého parku kliniky; dosáhl toho, oč předchozí generace marně usilovaly, ať už to byla výstavba výtahu nebo rozsáhlé stavební úpravy jednotlivých oddělení či moderní vybavení posluchárny; současný stav kliniky tak lze považovat za doklad pokroku v humanizaci medicíny a to i z hlediska materiálního zabezpečení péče o pacienty; tento stav lze dnes dobře srovnat s úrovní jiných nemocničních a fakultních pracovišť. Profesor Raboch požívá přirozené autority jak pro své odborné vědomosti, tak pro svou přátelskou a mírnou povahu - při vyžadování výsledků zadaných úkolů však je cílevědomý a důsledný. K dokreslení jeho bohaté osobnosti nelze pominout aktivní sportovní záliby, v posledních letech je to především tenis, v němž patří mezi kolegy ke špičkovým hráčům. Milý Jiří, přejeme Ti do dalších let mnoho úspěchů na poli organizačním, pedagogickém a vědeckém, pevné zdraví, osobní spokojenost a pohodu, a sobě přejeme, abys nadále tak jako dosud úspěšně bojoval za naši kliniku a bezpečně ji vedl v rozbouřených vodách současného zdravotnictví. Za celý kolektiv Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN, Doc. MUDr. Pavel Pavlovský, CSc. 32
MUDr. PETR SUCHARDA, CSc. 50 LET prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA, přednosta III. interní kliniky VFN a 1. LF UK
D
ne 27. ledna 2006 se dožívá 50 let primář III. interní kliniky VFN a 1. LF UK MUDr. Petr Sucharda, CSc. Jako medik se zajímal o genetiku a několik let pracoval v Biologickém ústavu u prof. Vladimíra Křena, ale záhy zvítězila interna. V roce 1981 ukončil Fakultu všeobecného lékařství UK v Praze a nastoupil na kliniku, které již zůstal věrný - nejprve jako sekundární lékař, později jako odborný asistent a od roku 2001 jako primář. Po získání základní specializace v interně se začal zabývat problematikou obezity pod vedením prof. Jiřího Šonky. Od založení České obezito-
logické společnosti je členem jejího výboru, od roku 2003 jejím vědeckým sekretářem. Věnuje se zejména popularizaci problematiky obezity, spolupracoval na řadě mediálních projektů, jako byla Těžká sázka nebo Dvojí šance. Vědeckou práci spojil se svojí druhou specializací, ultrasonografickým vyšetřováním. Specializuje se na monografii endokrinních orgánů a abdominální sonografii. Zúčastnil se opakovaně zahraničních sonografických kurzů. V roce 2001 obhájil kandidátskou dizertační práci s ultrasonografickou tématikou a opakovaně byl hlavním řešitelem grantů s tématem analýzy textury ultrasonografických obrazů. Při práci dokázal vystudovat i studium MBA v Prague International Business School. Komplikovaný provoz naší kliniky s více než 60 lékaři a 200 dalšími pracovníky si bez jeho řídících schopností neumíme představit. Činný je také v akademické obci. Byl členem akademického senát Univerzity Karlovy a v současnosti je místopředsedou Akademického senátu 1. lékařské fakulty. V letech 1993 – 95 byl předsedou Svazu českých lékařů (do jeho sloučení s Lékařským odborovým klubem). Přes své vytížení je oblíbeným učitelem a podílel se na několika učebnicích. Byl jedním z editorů Propedeutiky klinické medicíny (Marek a kol.), Triton 2001 a Geriatrie a gerontologie (Kalvach a kol.), Grada 2005. Do dalších let si dovoluji panu primáři popřát jménem kolektivu kliniky hodně zdraví a elánu do další tvůrčí činnosti.
ŽIVOTNÍ JUBILEA V listopadu oslavili své životní jubileum: doc. MUDr. Milan Kaláb, CSc. Ze IV. interní kliniky-kliniky gastroenterologie a hepatologie 1. LF a VFN. V roce 1970 ukončil studia promocí na Lékařské fakultě hygienické UK v Praze. Kandidátskou dizertační práci obhájil v roce 1985. Docentem pro obor vnitřní
nemoci se stal v roce 1994. Dlouhodobě se zabývá metabolickým onemocněním jater. Je předním odborníkem v ultrasonografickém vyšetření břicha, v diagnostice a léčbě nádorů jater. prof. MUDr. František Vosmík, DrSc. Z Dermatovenerologické kliniky 1. LF a VFN. Studium na Fakultě všeobecného lékařství UK v Praze ukončil promocí v roce 1959. Kandidátskou dizertační práci obhájil v roce 1976. V roce 1981 byl jmenován docentem pro obor dermatovenerologie. Doktorem lékařských věd byl jmenován v roce 1989. Profesorem pro obor dermatovenerologie byl jmenován v roce 1990. Ve své odborné činnosti se celoživotně zabývá dermatohistopatologií. V prosinci oslavili své životní jubileum: doc. MUDr. Pavel Fiala, CSc. Z III. chirurgické kliniky 1. LF a FN Motol. V roce 1970 ukončil studia promocí na Fakultě všeobecného lékařství UK v Praze. Kandidátskou dizertační práci obhájil v roce 1988. Docentem pro obor chirurgie se stal v roce 2004. Pan docent patří k předním odborníkům v oblasti chirurgie plic a mediastina. V lednu oslavili své životní jubileum: doc. MUDr. Radim Bečvář, CSc. Z Revmatologické kliniky 1. LF. Studium na Fakultě všeobecného lékařství UK v Praze ukončil v roce 1981. Kandidátskou dizertační práci obhájil v roce 1989. Docentem pro obor vnitřní nemoci se stal v roce 2001. prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc. Přednosta Psychiatrické kliniky 1. LF a VFN. V roce1975 ukončil studia na Fakultě všeobecného lékařství UK v Praze. Kandidátskou dizertační práci obhájil v roce 1981. V roce 1988 byl jmenován docentem pro obor psychiatrie. Doktorskou dizertační práci obhájil v roce 1989. Profesorem pro obor psychiatrie byl jmenován v roce 1992. V současné době se pan profesor věnuje afektivním poruchám - etipatogeneza depresí, biologickým léčebným metodám – rTMS. 33
doc. MUDr. Jan Tošovský, CSc. Přednosta II. chirurgické kliniky-kardiovaskulární chirurgie 1. LF a VFN. Studium na Fakultě všeobecného lékařství v Praze ukončil promocí v roce 1970. Kandidátskou dizertační práci obhájil v roce 1989. Docentem pro obor chirurgie byl jmenován v roce 1990. Doc. Tošovský je erudovaný kardiochirurg se speciálním zaměřením na chirurgii mitrální chlopně, zejména plastické operace, které zachovávají nativní mitrální chlopeň. prof. MUDr. Miloš Grim, DrSc. Přednosta Anatomického ústavu 1. LF. V roce 1963 ukončil studia na Fakultě všeobecného lékařství UK v Praze. Kandidátem lékařských věd pro obor anatomie, histologie a embryologie se stal v roce 1977. Docentem pro obor normální anatomie se stal v roce 1988. Doktorem lékařských věd se stal v roce 2001. V roce 2003 byl jmenován profesorem pro obor anatomie. Pan profesor je významnou osobností v oblasti vývojové biologie, kde se zejména věnuje experimentální a molekulární embryologii. Hlavní oblastí jeho vědeckého zájmu je vývoj neurální lišty. prof. MUDr. Josef Marek, DrSc. Ze III. interní kliniky-kliniky endokrinologie a metabolizmu 1. LF a VFN. V roce 1960 ukončil studium na Lékařské fakultě UK v Plzni. Kandidátskou dizertační práci obhájil v roce 1975. V roce 1983 byl jmenován docentem pro obor vnitřní lékařství. Doktorem lékařských věd byl jmenován v roce 1984. V roce 1990 byl jmenován profesorem pro obor vnitřní lékařství. Po celý život patří prof. Marek k nejvýznamnějším českým internistům a endokrinologům s velkými mezinárodními kontakty. V roce 1997 byl jmenován Rytířem českého lékařského stavu. prof. MUDr. Josefa Bohutová, DrSc. Přednostka Radiodiagnostické kliniky 1. LF a FN Na Bulovce. V roce 1956 ukončila studium na Fakultě všeobecného lékařství UK v Praze. Kandidátskou dizertační práci obhájila v roce 1974. Doktorkou lékařských věd se stala v roce 1984. Docentkou pro obor radiologie se stala v roce 34
1988. V roce 1993 byla jmenována profesorkou pro obor radiodiagnostika. Paní profesorka patří v naší republice k uznávaným předním pracovníkům radiodiagnostiky. Její doménou je neuroradiologie. Jako jeden ze zakládajících členů České neuroradiologické společnosti byla ještě do letošního roku její předsedkyní.
SMUTEČNÍ OZNÁMENÍ Univerzita Karlova v Praze – 1. lékařská fakulta s hlubokým zármutkem oznamuje, že ve čtvrtek 19. ledna 2006 zemřel ve věku nedožitých 96 let
prof. PhDr. JAN KÁBRT, CSc.
P
rofesor Jan Kábrt se narodil 17. července 1910 v Trubějově na Náchodsku. Absolvoval náročný obor klasické filologie a germanistiky na Filozofické fakultě UK v Praze, ve studiích pokračoval ve Štýrském Hradci a promoval v r. 1934. Potom pracoval až do roku 1954 jako profesor latiny na gymnáziu, po zrušení tohoto předmětu nastoupil na lékařskou fakultu UK v Praze a velmi aktivně se zasadil o zřízení samostatné katedry jazyků na této fakultě. Od roku 1966 až do osmdesátých let stál v jejím čele. Měl zcela rozhodující podíl na tvorbě a koncepci nového oboru, vyučovaného na lékařských fakultách – základů řecko-latinské lékařské terminologie. V seznamu jeho publikačních činností vyniká nad dlouhou řadou odborných článků a učebnic latinské lékařské terminologie především Lexicon medicum, který je výsledkem dlouhodobé a náročné filologické práce. Profesor Kábrt byl zakládajícím členem římské Academia Latinitati inter omnes gentes fovendae, členem kolegia Istituto di studi Romani a Societas Ovidianis studiis inter omnes gentes fovendis. Kromě jiných ocenění získal vyznamenání Památníku národního písemnictví v Praze a cenu nakladatelství Avicenum. V profesoru Kábrtovi odešel 19. ledna 2006 nejstarší člen akademické obce naší fakulty, učitel a pamětník výuky na této fakultě celé druhé poloviny dvacátého století.
Poslední rozloučení se konalo ve čtvrtek 26.ledna 2006 v 11.15 hodin v obřadní síni krematoria v Praze-Motole. Univerzita Karlova v Praze – 1. lékařská fakulta se zármutkem oznamuje, že v pátek 13. ledna 2006 zemřel po dlouhé nemoci ve věku 92 let
prof. MUDr. OTTO ENGELBERTH, DrSc.
P
rofesor Otto Engelberth se narodil 22. 8. 1913 v Praze a na lékařské fakultě Karlovy univerzity promoval v únoru 1939. Pracoval nejprve u profesora Hynka na I. interní klinice, dále na interním oddělení Vinohradské nemocnice u profesora Prusíka a konec války prožil u profesora Karla Rašky na bakteriologickém oddělení Státního zdravotního ústavu. Od 1. července 1945 až do roku 1978 pracoval na III. interní klinice, byl tedy jedním z prvních spolupracovníků profesora Josefa Charváta a jeho nejdéle žijícím žákem. Později pracoval ve Studentském zdravotním ústavu a pak opět na III. interní klinice, kde vedl ambulanci pro pracovníky Československé akademie věd. Ač habilitoval již v roce 1961 a doktorem věd se stal v roce 1968, profesorem byl jmenován až v roce 1990, kdy měl krátce znovu učitelský úvazek na 1. lékařské fakultě. Profesor Engelberth se celý život zabýval endokrinologií, zejména autoimunitou, např. problematikou Sheehenova syndromu, Addisonovou chorobou, diabetem insipidem a tyreopatiemi. V roce 1967 mu byla udělena Cena endokrinologické společnosti za výzkum protilátek u Klinefelterova syndromu. Vypracoval také RIA metody na stanovení inzulínu a somatotropního hormonu. V profesorovi Engelbertovi odešel jeden z nejstarších učitelů naší fakulty a Všeobecné fakultní nemocnice, pamětník předválečného a válečného období i celé druhé poloviny minulého století. Poslední rozloučení se konalo v pátek 20. ledna 2006 v 10.30 hodin v Ústřední obřadní síni v Praze na Olšanech.
SYSTÉM CELOSTÁTNÍ KOMUNIKACE VE ZDRAVOTNICTVÍ - DÁNSKÁ NÁRODNÍ ZDRAVOTNÍ SÍŤ A DÁNSKÝ ZDRAVOTNÍ PORTÁL
Z
ávažné trendy ovlivňující systém poskytování zdravotní péče jsou všeobecně známy: stárnoucí populace, rostoucí ceny léčiv, nárůsty počtu chronických onemocnění a mnoho dalších. Hledání úspor a zefektivňování vysoce komplikovaného systému národního zdravotnictví je snad každodenním tématem sdělovacích prostředků. Jednou z mála oblastí, kde se ve volání po zlepšení shodují všichni účastníci zdravotnického systému, je výměna informací a komunikace. Při hledání systému efektivní komunikace mezi primární a sekundární sférou, pacienty a pojišťovnami je dnes již možné čerpat ze zkušeností průkopnických států. Na evropském kontinentu je pravděpodobně nejvíce inspirace možno najít v Dánsku.
MedCom nyní zahrnuje: 100 % nemocnic 100 % lékáren 92 % středisek primární péče 62 % specialistů Systém obslouží 2,5 mil. přenosů každý měsíc, což představuje 70 % veškeré komunikace v dánském zdravotnictví. Dánské království v rámci EU iniciativy e-health realizovalo a úspěšně provozuje fungující celonárodní komunikační systém. Byla založena nezisková organizace MedCom, která reprezentuje ministerskou úroveň, kraje, poskytovatele zdravotní péče, laboratoře i lékárny. Komuni35
kační brána, kterou MedCom společně s firmou Acure, dceřinou společností IBM realizovaly a provozují od roku 1994 zabezpečuje většinu současné komunikace v rámci Dánského zdravotnictví. Přes MedCom si vyměňují odborné informace všechny nemocnice a lékárny, stejně jako většina primárních lékařů a specialistů. Klíčovou výhodou systému MedCom je naprostá otevřenost; pro zapojení se do komunikace s ostatními poskytovateli péče není potřeba nahrazovat stávající informační systémy, ale řeší se jen jejich propojení. MedCom tak dnes provazuje více než 60 typů různých ambulatních, nemocničních, lékárnických, laboratorních a dalších systémů. Pro komunikaci byly využity již dnes používané datové standardy, jako třeba HL7. Zabezpečení informací a datových přenosů využívá nejmodernější dostupné metody. Systém prostě funguje – a po více než 10 letech zkušeností byla prokázána řada úspor a přínosů, které nasazení národního systému komunikace přineslo.
Uspořený čas a náklady
50 minut denní úspory času v praxi praktického lékaře Náklady na telefonování do nemocnic sníženy o 66 % 2,3 € úspora na každou zprávu = 60 milionů € / rok
V roce 2004 byl spuštěn provoz systému navazujícícho na MedCom, který zabezpečuje zpřístupnění údajů jak lékařům, tak i samotným pacientům. Dánský zdravotní portál sundhed. dk umožnuje pacientovi zabezpečené zobrazení svých dat ze všech nemocnic, kompletní kontaktní údaje a adresy na všechny poskytovatele péče v Dánsku, informace o čekacích listinách, elektronické objednávání k primárním lékařům i specialistům, lékovou historii, záznamy o naúčtovaných provedených výkonech stejně jako obecné informace o zdraví, prevenci a zdravotním pojištění. Primární lékař si navíc ještě může 36
zobrazit objednané laboratorní výsledky, data z nemocnice kde byl pacient hospitalizován, a nebo může zabezpečeně komunikovat s pacienty či jinými poskytovateli péče.
SHRNUTÍ IMPLEMENTACE NIS STAPRO MEDEA VE VFN PRAHA
N
a konci roku 2005 bylo v NIS Medea ve Všeobecné fakultní nemocnici registrováno 1300 klientských stanic. Konzultanti odpracovali ve prospěch uživatelů VFN za loňský rok 4543 hodin v rámci následné péče o uživatele klinických modulů aplikace (statistika nezahrnuje řešení incidentů způsobených chybami v aplikaci). Hlavní milníky implementace NIS V předchozích obdobích probíhala na většině pracovišť VFN implementace nemocničního informačního systému Medea. V průběhu první fáze implementace byli uživatelé zaškoleni v rozsahu tzv. základních pracovních scénářů. Druhá fáze implementace probíhala v 1. pololetí 2005 a byla zaměřena na doškolení uživatelů NIS Medea na cílový rozsah používaných funkcí NIS ve VFN, který byl stanoven vedením VFN a na dokonfigurování parametrů nemocničního informačního systému. Druhá fáze implementace se týkala následujících klinik a oddělení: I. IK, II. chirurgická klinika, II. IK, III. IK, IV. IK, Dermatovenerologická klinika, Geriatrická klinika, Gyn-por klinika, KDDL, Nefrologická klinika, Neurologická klinika, Oční klinika, část OLR, Onkologická klinika, ORL, Psychiatrická klinika, Urologická klinika. Na základě schválených plánů projektu souběžně pokračovala plošná instalace NIS na další pracoviště. Proběhla rekonstrukce síťové infrastruktury na III. IK a Mikrobiologickém ústavu. Lokality s datovou sítí dosud zapojenou do dosluhujícího centrálního přepínače z roku 1998 byly přepojeny do nového datového centra, čímž
se zvýšila přenosová rychlost a bezpečnost. Ve druhém pololetí byl realizován NIS pro KNzP, CPP, Patologický ústav, Ústav imunologie a alergologie. Zároveň se také podařilo dokončit analytické práce pro Stomatologickou kliniku, ÚDMP, KLR. Schvalovací procedurou byly zakončeny projektové práce pro stravovací provoz a Interní oddělení na Strahově. Na přelomu roku 2005 a 2006 proběhl na většině klinik/ústavů/pracovišť používajících NIS Medea náběh tisku receptů na nové formuláře s využitím čárového kódu. Tento přechod přinese snadnější zpracování dat v nemocniční lékárně a přehlednější sledování elektronické preskripce. Péče o stávající uživatele Pro zajištění bezproblémového provozu informačních systémů a spokojenosti uživatelů, provozuje společnost Stapro 24 hodin denně, 7 dní v týdnu služby Help Desk, Hot Line a dohledové centrum. Dále jsou zajišťovány profylaktické kontroly, vzdálená správa, školení a na pracovištích VFN konzultační návštěvy on-site pracovníky. Všechny požadavky uživatelů jsou prostřednictvím ServiceDesku, který provozuje oddělení informatiky VFN, předávány dle typu požadavku buď pracovníkům společnosti Stapro nebo přidělovány pracovníkům oddělení informatiky VFN. Vykazování poskytnuté lékařské péče Stapro v roce 2005 pokračovalo ve zpracovávání poskytnuté zdravotní péče a ve vykazování této péče jejím plátcům. Na vývoji produkce VFN se pozitivně projevuje rozšiřující se implementace NIS Medea. NIS se tak dostává ke klíčovým uživatelům, kteří péči poskytují a potřebná data zadávají do systému. V současné době je zvyšována účinnost kontrolního systému vůči plátcům lékařské péče (pojišťovnám). Cílem zavedení tohoto systému je snížení počtu odmítnutých dokladů pojišťovnami. Ekonomický integrovaný informační systém V prosinci roku 2004 podepsala VFN smlouvu se společností Stapro na dodávku a implementaci integrovaného informačního systému pro podpo-
ru provozního a ekonomického řízení nemocnice. Partnery při realizaci jsou společnosti WEBCOM a TESCO SW. Realizace probíhala v průběhu celého roku 2005. Je zcela pochopitelné, že při zavádění systému se vyskytly i problémy odpovídající rozsáhlosti řešené problematiky. Potěšující na tom je, že díky vzájemné spolupráci dodavatele a uživatelů byly problémy úspěšně vyřešeny. Dílo bude dokončeno v 1. čtvrtletí roku 2006. Vývoj vykazované péče v uplynulých letech z NIS Medea
PROJEKT PANENKA V DENNÍM STACIONÁŘI MUDr. Petra Uhlíková, Psychiatrická klinika VFN a 1. LF UK
C
entrum dorostové a vývojové psychiatrie při Psychiatrické klinice v Praze 2 vzniklo v roce 1999 a v současné době má část výzkumnou a část terapeutickou, kterou tvoří ambulance a denní stacionář, určený pro 15 pacientů ve věku 14-23 let. Ambulance zajišťuje konziliární službu především pro dětské pacienty Všeobecné fakultní nemocnice a následnou péči pro pacienty Denního stacionáře pro adolescenty, kam jsou přijímáni převážně pacienti s následujícími diagnózami: afektivní poruchy, poruchy příjmu potravy, počínající nebo odeznívající psychotické poruchy, poruchy chování a hyperkinetické poruchy. 37
UNICEF sehrává klíčovou roli v projektu GAVI (Global Alliance for Vaccines and Immunization), jehož cílem je očkovat každé dítě proti šesti hlavním smrtelným dětským chorobám – spalničkám, záškrtu, černému kašli, tetanu, tuberkulóze a dětské obrně. Poprvé byl projekt Panenka uveden v roce 1988 v Cinisello Balsamo v Itálii pod stejným názvem (Pigotta Project) a byl velice úspěšný. Panenka je vyráběna podle střihu a po zhotovení je svým tvůrcem opatřena „rodným listem“, na kterém je uvedeno její jméno, její fotografie, země, odkud pochází, její výška a také jméno a adresa jejího tvůrce. Panenku může vytvořit každý, kdo chce tímto způsobem přispět k záchraně dětí v rozvojových zemích, stačí kontaktovat Český výbor UNICEF, který poskytne návod a rodný list a hotovou panenku převezme.
Stacionář je veden komunitní formou se samosprávou pacientů. Volba terapeutického přístupu je individuální, základem je komplexní psychoterapeutický program, doplněný v indikovaných případech farmakoterapií. Oddělení ve formě denního stacionáře přináší několik výhod: pacienti nejsou vytrženi z domácího prostředí, je možná užší spolupráce s rodinou i školou, denní kontrola farmakoterapie a okamžité řešení případných změn či nežádoucích účinků léčby. Klienti Denního stacionáře pro adolescenty Psychiatrické kliniky VFN a 1. LF UK se v roce 2005 v rámci arteterapeutické skupiny podíleli na projektu PANENKA („Adoptuj panenku a zachráníš dítě“) vytvořením 8 panenek. Tento projekt Českého výboru pro UNICEF je zaměřen na podporu očkovacích programů UNICEF, jejichž zásluhou se každoročně podaří v rozvojových zemích zachránit před smrtí z důvodu dětských smrtelných chorob téměř 3 miliony dětí do 5 let věku. 38
Na prodejních místech UNICEF pak lze panenku koupit - adoptovat za částku 600 Kč, což je suma potřebná k očkování 1 dítěte v rozvojových zemích. Rodina nebo jednotlivec, který panenku zakoupí, tak vlastně symbolicky adoptuje dítě, které panenka představuje. „Adoptivní rodiče“, kteří panenku zakoupí pro své dítě, vnučku, neteř, ale i kamaráda nebo kamarádku, pošlou tvůrci panenky pohlednici UNICEF, aby věděl, kde panenka našla svůj domov. Pohlednici získají při nákupu/adopci panenky od Českého výboru pro UNICEF jako její součást. Akce Panenka v Denním stacionáři byla užitečná nejen pro obdarované, ale i pro naše klienty, kteří si mohli ověřit své vlastní schopnosti účinně a smysluplně pomáhat druhým. Iniciátorkami této aktivity byly terapeutky Věra Víchová a Hana Klinková z Pražské vysoké školy psychosociálních studií, kterým patří naše poděkování za dlouhodobou spolupráci. Český výbor pro UNICEF, Elišky Peškové 17/741, 150 21 Praha 5, Tel./fax 257 320 244, www.unicef.cz
39
Domnívám se, že nejen kritika, ale i chvála a poděkování si zaslouží zveřejnění. Jiřina Kořínková Ředitel VFN, MUDr. Pavel Horák, CSc, MBA Vážený pane řediteli, od měsíce dubna mě na vaší I. chirurgické klinice připravovala prof. MUDr. Marie Pešková, DrSc. na operaci. Tato příprava byla zaměřena hlavně na snížení nadváhy. Její důsledností se podařilo snížit mojí hmotnost o více jak dvacet kilogramů. Proto jsem mohl být 12. 10. na uvedené klinice operován a následně na 3. oddělení, vedeném přednostou doc. MUDr. Janem Švábem CSc., hospitalizován. Dovolte, abych se s Vámi podělil o dojmy a pocity z pobytu na této klinice. Před i po výkonu operace a při pobytu na lůžkovém oddělení jsem velmi obdivoval vysokou profesionalitu lékařského týmu, včetně zdravotního personálu, jejich ochotu a příjemné jednání. Musím poznamenat, že bylo dobře postaráno o každého pacienta, bez výjimky.
DĚKOVNÉ DOPISY MUDr, Pavel Horák CSc., MBA, ředitel VFN Vážený pane řediteli, již delší čas se léčím na Oční klinice vaší nemocnice. Dvakrát jsem podstoupila zákrok s lékem Visudine a jen díky této léčbě mám zrak zachovaný. Jsem totiž na jedno oko nevidomá a tak je pro mě možnost udržet si zrak léčbou druhého oka opravdu velmi významná. Během léčby a při kontrolních návštěvách se setkávám s příjemným personálem a zejména s velice lidským a erudovaným přístupem mé ošetřující lékařky MUDr. Dubské. Její péče a zájem o pacienty je opravdu nevšední. A tak bych tímto dopisem chtěla vyjádřit uznání a poděkování nejen MUDr. Dubské, ale i Vám, protože jen výborně vedená klinika může zaměstnávat tak vynikající lékaře. 40
Velice si vážím všech pracovníků na I. chirurgické klinice, s jakou slušností a úsměvem řeší nevhodná jednání některých pacientů, kteří si sami „ordinují“ léčbu, případně i dietu. Vážený pane řediteli, tímto Vás žádám o vyslovení upřímného díku paní profesorce Peškové za to, co se mnou dokázala. A také lékařům a sestřičkám zmíněného oddělení kliniky. I Vám děkuji a všem vašim pracovníkům přeji hodně spokojených pacientů. V úctě Jaroslav Dvořák I. chirurgická klinika VFN a 1. LF UK, kolektiv lékařů a sester JIP 1, III. interní klinika VFN, kolektiv oddělení D1 Dobrý den, chtěla bych touto cestou poděkovat sestrám a lékařům oddělení D1, III. interní kliniky za příkladnou péči o moji maminku paní Balínovou. Po lehčí CMP a ve věku 94 let dokázali téměř nemožné. Děkuji. Blanka Vonásková
