OBSAH OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE
Vážení a milí naši slovenskí kolegovia, ani 22 rokov rozdielnych ciest našich národov nezmenilo, a verím, že už ani nezmení jeden fakt: oba národy sme si blízke, radi sa vidíme, radi o sebe počujeme a túžime spolu zdieľať odborné znalosti a profesné skúsenosti. V sociálnych službách možno o to viac, že máme k človeku a jeho potrebám, a teda i k iným ľudom akosi bližšie. Preto veľmi srdečne zdravím všetkých našich nových čitateľov zo Slovenska. Ako rodilá Slovenska žijúca v Českej republike som veľmi hrdá na kvalitu sociálnych služieb v oboch štátoch. Preto sa veľmi teším, že možno i Váš nápad, projekt a myšlienku čoskoro predstavíme Vašim kolegom v Čechách i na Slovensku. Píšte, volajte, mailujte:-)))) Jana Bradáčová, vydavatelka
Vážení a milí čtenáři, toto číslo otevíráme netradičně: dobrou zprávou z konkrétního zařízení sociálních služeb. Zpráv s tak pozitivním nábojem nebývá v sociálních službách zase tolik, proto příběh robota s téměř skutečnou zvířecí duší přinášíme jako podzimní vzpruhu pošmourných dnů. Domov Odry však není jediným, který přináší radost svým uživatelům v podobě nadstandardních zážitků – Domov Kamenec vyslal své uživatelky na Mezinárodní mistrovství v úpravě a aranžování květin, jejich výtvor si můžete prohlédnout na straně 38. Dámy budou navíc zodpovědné za letošní květinová aranžmá pro vítěze Cen kvality v sociální péči i za výzdobu Rytířského sálu, v němž finále projektu proběhne. Pokud se i vy můžete podělit o dobré zprávy z vašeho zařízení, napiště nám. Odměníme vás knihou a navíc také článkem v časopise. Příjemné podzimní dny se spoustou pozitivních zpráv přeje, Olga Svobodová, šéfredaktorka
Domov Odry má ,,svého” tuleně
4
Metody měření kvality péče
6
Nová norma jakosti ISO 15224
8
Jednání se zájemcem o sociální službu
12
Vládní výbor pro zdravotně postižené občany
15
Reakce na stres
16
Jste (převážně) rodič, dospělý nebo dítě?
18
Infekce ovlivňující vznik některých maligních onemocnění 20 Originální léčivý přípravek vs. generikum
24
Nový institut k ochraně opatrovaného 26 Využití mobilních informačních technologií ve zdravotnictví
30
Změna přístupu k uživatelům
32
Porovnání abúzu alkoholu u klientů v ČR a Portugalsku
36
,,Pane řediteli, někdo se zde vdává?”
38
Ošetřovatelská péče – 2/2014 Odborný časopis pro pobytové a terénní sociální služby MK ČR E 19833 ISSN 2336-1603 Adresa redakce a vydavatele: SIVILIANIA s.r.o., Lidická 51, 602 00 Brno Šéfredaktor: Mgr. Olga Svobodová, e-mail:
[email protected] Prezidium časopisu: Ing. Milada Dobrotková, předsedkyně Asociácie poskytovateľov sociálnych služieb SR Mgr. Františka Ertlová, vedoucí Odboru řízení kvality a rozvoje celoživotního vzdělávání NCO NZO Mgr. Marie Marková, PhD., Oddělení výzkumu a mezinárodních vztahů NCO NZO Mgr. David Pospíšil, ředitel odboru sociálních služeb MPSV Mgr. Libuše Roytová, ředitelka Diakonie ČCE Praha Redakční rada: PhDr. Danuše Formiczewová, ředitelka Domova u fontány Mgr. Marcela Hauke, ředitelka PS Dvůr Králové nad Labem Miroslava Chodurová, ředitelka Domova Odry Miloslava Machovcová, ředitelka FCH Neratovice
Mgr. Dana Prudíková, PhD, ředitelka kabinetu ved. Úřadu vlády ČR Miroslava Sedláková, vrchní sestra Domov Pohoda Bruntál Mgr. Alena Šmídová hlavní sestra ČR ředitelka odboru ošetřovatelství a nelékařských povolání MZ Bc. Ludmila Tomešová, DiS., vedoucí terénních programů CSSP Praha Odborný konzultant pro oblast ošetřovatelství a provozní hygieny: Bc. Ludmila Hájková Grafická úprava: Michaela Dašková Předplatné: jednotlivá čísla pro Slovenskou republiku 3 €, tel.: 531 010 910, e-mail:
[email protected], www.osetrovatelskapece.cz Celoroční předplatné: Předplatné se automaticky prodlužuje. 250 Kč/10 € Inzerce: tel.: 774 615 131, e-mail:
[email protected] Foto titulní strany: fotobanka shutterstock.com Fota bez uvedení autora: fotobanka shutterstock.com
Podepsané články vyjadřují názory autorů a nemusí se ztotožňovat se stanoviskem vydavatele a redakce. Kopírování, další publikování nebo rozšiřování kterékoliv části časopisu lze pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané rukopisy se nevracejí. Redakce si vyhrazuje právo na stylistické úpravy a krácení článků. Redakce nezodpovídá za jazykovou správnost, obsah a formu inzerátů, současně se nemusí ztotožňovat s obsahem reklamních článků.
3
M e t od y m ě ř e n í kva l i t y posk y t ovan é p é č e
Kvalitu a dodržování standardů lze monitorovat a měřit hned několika způsoby. Můžeme sem zařadit dotazníkovou metodu, která zjišťuje spokojenost uživatele či zdravotnických zaměstnanců, dále metodu přímého pozorování, rozhovor, celkový audit, sběr statistických údajů, kontrolu ošetřovatelské dokumentace, účast odborníků, srovnávání kritérií ve standardech, sledování ukazatelů výkonu organizace, sledování individuální výkonnosti personálu aj. To znamená, že se v rámci organizace používají různé metody měření kvality, které jsou vhodné pro různé úrovně řízení, oblasti činnosti a služeb. Indikátory kvality
Indikátory kvality jsou měřitelná kritéria, která v porovnání s určitým standardem, směrnicí nebo požadavkem ukazují, jak dalece bylo tohoto standardu dosaženo. Indikátory kvality jsou jedním ze základních nástrojů sledování kvality péče. Nabízejí efektivní možnost monitorování výkonů. Vhodné indikátory lze porovnávat s minulým obdobím nebo jiným zdravotnickým zařízením. Jsou podkladem pro další šetření a zlepšování, pomáhají při zvyšování kvality péče. Smyslem indikátorů kvality je včas identifikovat a řešit problémy ohrožující kvalitu péče a také zapojit zaměstnance do procesu monitorování kvality. Bez efektivního využívání výsledků indikátorů kvality si dnes kvalitní léčebnou nebo ošetřovatelskou péči ani nedovedeme představit. Indikátory jsou smysluplné, protože nám pomáhají zvyšovat kvalitu, je to kvantita, která nám něco říká o kvalitě, je to číslo. Mohou být zaměřené na negativní nebo pozitivní jevy, nejsou neomylné a mohou být zaměřeny na lékaře, sestru, proces, klinickou událost nebo systém. Výsledek indikátoru musí být zasazen do numerického kontextu, který nám umožní porovnat „něco s něčím“, bez kontextu jsou indikátory pouze statistikou, ne nástrojem rozvíjení kvality.
Indikátory se mohou týkat struktury – kvalifikace sester, počet zaměstnanců, technické vybavení pracoviště atd., procesu – měření jeho efektivity nebo správnosti (např. úroveň zdravotnické dokumentace, úroveň ošetřovatelské péče) a výstupu – počet stížností na kvalitu péče. Indikátory kvality nejsou totéž co standardy péče. Jsou to spíše jednoduché nástroje pro určení oblastí, které potřebují hlubší prozkoumávání. Klinické indikátory jsou klíčová hlediska péče poskytovaná každou klinickou specializací. Jsou určovány vysokým rizikem nebo možnými problémy, jedinečnými pro danou specializaci.
V literatuře jsou indikátory rodělovány na dva typy:
indikátory četnosti - jde o počet specifikovaných událostí
objevujících se v definovaném prostředí. Čitatel představuje počet událostí, které jsou předmětem našeho zájmu a jmenovatel je počet pacientů, u nichž by se mohla daná událost vyskytnout;
strážní indikátor
událostí nebo také síto výskytu (absolutní čísla). Je to indikátor závažných událostí, které jsou předmětem důležitého zájmu. Sledování indikátoru bezpečí pacienta a jeho porovnávání s jinými zdravotnickými zařízeními lze považovat za velmi účinný nástroj ke zjištění kvality služeb ve zdravotnickém zařízení.
6
Audit Již v roce 1863 Florence Nightingaleová prohlásila: „Zdravotnická dokumentace by měla ukázat pacientům, jak bylo naloženo s jejich finančními prostředky, kolik dobrého za tyto finanční prostředky bylo vykonáno a zda tyto prostředky nepřinesly pro ně více škody než užitku.“ Florence Nightingaleová je zřejmě první sestrou, která vyjádřila pravý smysl ošetřovatelského auditu. Audity jsou nezbytnou součástí dobrého fungování organizace. Potvrzují dobrou praxi a vyzdvihují oblasti, které je třeba dále rozvíjet. Dosažení jednotlivých standardů ukazuje, že klinická praxe je dobře řízena a umožňuje poskytování vysoké kvality péče ke spokojenosti pacientů, uživatelů, rodinných příslušníků i personálu.
Audit představuje proces, jehož cílem je objektivně vyhodnotit skutečný stav věcí, porovnat, zda realita odpovídá standardu, zjistit, zda je standardu v praxi dosahováno. Ošetřovatelský audit představuje systematické vyhodnocení ošetřovatelské praxe s cílem zlepšit kvalitu ošetřovatelské péče. Je založen na profesionálních standardech a má za úkol zjistit, jak dalece se ošetřovatelský proces těmito standardy řídí nebo se s nimi slučuje. Cílem tohoto auditu není nikdy hledání chyb a následných disciplinárních opatření. Jde o nalezení „slabých míst“ v systému a zajištění co nejrychlejší nápravy. Patří sem průběžné hodnocení, které analyzuje probíhající péči, a dále zpětné hodnocení, které hodnotí již poskytnutou péči prostřednictvím studia ošetřovatelské dokumentace a jiných písemných zdrojů. Cílem ošetřovatelského auditu je odůvodnění nákladů na personální a materiální zdroje, sledování efektivity péče a podpora kritického myšlení směřující u sester k analýze vlastní práce a skutečných potřeb pacientů či uživatelů.
Dobře provedený audit by měl být cestou ke kvalitě případně by měl být schopen tuto cestu pomoci nalézt. Má na jedné straně pečlivě a důsledně analyzovat, na druhé straně být pomocníkem či rádcem, a v neposlední řadě rovněž aktivním zdrojem pro cílený trénink zaměřený na nedostatky, vyplívající ze závěru auditu.
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/5b/ Florence_Nightingale_-_Project_Gutenberg_13103.jpg
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE
Metody měření kvality péče
H odnoc e n í kva l i t y A D P – norma I S O 1 5 2 2 4 Kvalita je obecně definována jako „stupeň splnění požadavků souborem inherentních charakteristik“. Aby byla kvalita ve zdravotní péči měřitelná a testovatelná, musí být charakteristiky kvality klinických procesů identifikovány a popsány. Podle této normy musí být požadavky pacientů nebo zákazníků na zdravotnické služby specifikovány podle efektivnosti, bezpečnosti, dostupnosti, včasnosti/dosažitelnosti, kontinuity péče, respektování pacientových hodnot a preferencí a podle přiměřenosti.
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE
Aby bylo možné definovat a popsat kvalitu ve zdravotní péči, je třeba identifikovat a popsat charakteristiky kvality. Charakteristika kvality vždy souvisí s požadavkem na kvalitu. Klinické riziko označuje jakékoli riziko, které by mohlo mít negativní účinky na výsledky některého z požadavků na kvalitu.
Rizikové faktory mohou být „neklinické“, avšak riziko se považuje za klinické riziko tehdy, jestliže by mohlo mít jakýkoli negativní dopad na některý z požadavků na kvalitu. V této normě jsou začleněny i aspekty managementu klinických rizik.
Specifické předpoklady ve zdravotní péči
Zdravotní péče je charakterizována četnými vzájemnými součinnostmi mezi pacienty, pracovníky poskytujícími zdravotní péči, dodavateli, pojišťovnami, odvětvím průmyslu a vládními orgány, které je třeba identifikovat a vzít v úvahu. Příklady těchto specifických předpokladů ve zdravotní péči jsou uvedeny dále: u Zdravotní péče je poskytována formou klinických procesů, které závisejí na řadě činností/procesů managementu a podpůr ných činností/procesů. u Klinický proces je kontinuita péče počínaje stanoviskem paci enta. V závislosti na rozsahu působnosti organizace sestávají klinické procesy z celé kontinuity dané péče nebo z její části. Vý sledkem procesů ve zdravotní péči jsou zejména služby. u Cílem organizace je spokojenost pacienta založená na potře bách a očekáváních. Pacient nemůže vždy hodnotit všechny aspekty výsledků procesů ve zdravotní péči. Některé aspekty služeb musí vyhodnocovat odborní pracovníci poskytující zdra votní péči. u Je odpovědností organizace, aby podporovala očekávání pacientů a vyvažovala tato očekávání s odborně hodnocenými potřebami dané péče. Mohou existovat rozdíly mezi očekáváními vyjádře nými pacientem a potřebami pacienta posouzenými odbornými pracovníky, což je třeba vzít v úvahu. u Ve zdravotní péči existují jak individuální záznamy o pacientech, které obsahují důvěrné informace o každém pacientovi, tak skupinové záznamy, v nichž jsou shromážděny hromadné infor mace o pacientech. Pravidla ochrany všech těchto informací a do kumentace podléhají národním předpisům. u Management klinických rizik je klíčovou složkou systému man agementu kvality. u Vnitrostátní právní předpisy, směrnice a doporučení zákonných orgánů, týkající se zdravotnických služeb, doplňují požadavky této normy a musí být identifikovány a zohledněny. Příkladem národní směrnice je implementace klinického řízení, kde jsou organizace odpovědné za průběžné monitorování a zlepšování kvality posky tované péče a služeb. Systém hodnocení kvality při poskytování zdravotnických služeb je postaven na procesním řízení. Je důležité si uvědomovat, že hlavním procesem je vždy poskytování zdravotnických a sociálních služeb. Ty by však těžko mohly efektivně fungovat, kdyby neexistovaly i podpůrné a vedlejší procesy.
10
Je tudíž identifikováno jedenáct charakteristik kvality zdravotnických služeb s navzájem souvisejícími požadavky na kvalitu, a sice: u odpovídající náležitá péče; u dostupnost; u kontinuita péče; u efektivnost; u účinnost; u rovnoprávnost; u péče založená na důkazech/znalostech; u péče zaměřená na pacienta, včetně fyzické, psychologické a sociální integrity; u zapojení pacienta; u bezpečí pacienta; u včasnost/dosažitelnost.
Procesy při poskytování zdravotní péče: u Hlavní činnosti v organizacích poskytujících zdravotní péči se vztahují k vzájemné součinnosti mezi pacienty a odbornými pracovníky poskytujícími zdravotní péči. u Tyto činnosti jsou prováděny v široké škále procesů, které se nazývají klinickými procesy a které zahrnují veškeré činnosti ve zdravotní péči vztahující se k jednomu nebo několika zdravotním problémům. u Klinické procesy, jako procesy obecně, jsou ovlivňovány čin nostmi vedení a řízení lidí a činnostmi managementu, jakož i činnostmi managementu zdrojů. u V závislosti na rozsahu působnosti organizace mohou poskyto vané zdravotnické služby zahrnovat komplexní klinické procesy nebo jejich část. V závislosti na rozsahu působnosti organizace se může jednat o kombinaci uvedených typů procesů. u Tato norma je zaměřena na klinické procesy. V rámci normy jsou podpůrnými procesy např. personální agenda, technické zázemí IT, mzdové systémy apod. Systém řízení je znázorněn jako soubor procesů, které se vzájemně ovlivňují i podporují. Tento model řízení lze vhodně aplikovat pro jakékoli služby, tedy i zdravotnictví. Systematický přístup je založen na specifikování optimálních a ověřených požadavků, které jsou standardizovány důvěryhodnou autoritou. Pro snadný výklad a pochopení všemi zaměstnanci jsou vhodné tzv. procesní mapy. Identifikujeme a mapujeme klíčové procesy. Vytváříme tyto procesní mapy, a tím hledáme případné nedostatky v podobě či řízení procesů. Kvalifikované procesní řízení je klíčovým momentem nejen ve strategickém managementu organizace, ale i v jejím každodenním fungování. Předpokladem pro dosažení výsledků je kvalitní průběh všech procesů v organizaci. Je proto nutné najít veškeré procesy, které v organizaci probíhají a určit pro každý proces jeho základní vlastnosti: u vstupy a požadavky na jejich kvalitu, u činnosti a jejich popis, u lidské a materiální zdroje, u měření výsledků činností a celého procesu, u výstupy a způsob ověření plnění požadavků, u prvním krokem je audit klíčových procesů a jejich zevrubný popis; dále vytvoříme procesní mapy a pomocí nich identifikujeme slabá místa. Norma se také nově zabývá pojmem „zdraví“. Definice zdraví podle Světové zdravotnické organizace (WHO; World Health Organization) zní: „Zdraví je stav kompletní fyzické, duševní a sociální pohody a ne pouze nepřítomnost nemoci nebo slabosti“. Mezinárodní klasifikace
STRES
Stres v pomáhajících profesích
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE
REAKCE NA STRES Ve chvílích působení stresu reaguje člověk na prožívaný stres v různých rovinách. Příznaky působení stresu je možné sledovat v rovině fyziologické (tělesné), kognitivní (myšlení), emocionální (pocitové), behaviorální (chování) i motivační. Je zapotřebí připomenout, že každá reakce na stres je reakcí individuální, každý reaguje na zátěž jiným způsobem.
Nejčastější příznaky stresu Fyziologické bušení srdce, svírání či bolest na prsou, nechutenství, plynatost, bolesti v dolní části břicha, zažívací obtíže
(průjem), časté nucení k močení, snížení sexuální touhy až sexuální dysfunkce, změny v menstruačním cyklu, podivné pocity v končetinách (brnění, řezání atp.), svalové napětí a bolesti v zádech, bolesti hlavy, migrény, vyrážky na kůži (často na obličeji), nepříjemné pocity v krku („knedlík“), potíže se zrakem (dvojité vidění)
Emocionální výkyvy nálad, nadměrná starost o nedůležité věci, neschopnost empatie, nadměrné starosti o vlastní zdravotní
stav, nadměrné denní snění, nadměrný pocit únavy, poruchy pozornosti, podrážděnost, přecitlivělost, úzkostnost, smutek, apatie, lhostejnost
Behaviorální nerozhodnost, neopodstatněné nářky, zvýšená absence v práci, nemocnost, pomalé uzdravování, zvýšená ne-
hodovost, zhoršený pracovní výkon, zvýšená konzumace alkoholu a počtu vykouřených cigaret, zneužívání léků na spaní a uklidnění 4 zvýšené riziko závislostí všeho druhu, nechutenství nebo naopak přejídání, změny životního stylu a rytmu
Kognitivní nízká soustředěnost, špatná paměť, problémy s učením se nových věcí a při rozhodování Výše jsme uvedli, co je považováno za příznaky stresu. Je však otázkou, zda některé z výše uvedených příznaků nejsou spíše důsledkem dlouhodobého působení stresu, čili spíše projevy stavu vyčerpání (sexuální dysfunkce, poruchy menstruačního cyklu atp.). Budeme tedy považovat výše zmíněné symptomy
za projevy celé reakce na stres (od počátku až ke konci, k vyčerpání). Příznaky nadměrného stresu a vyčerpání lze vidět ještě v trochu odlišném rozdělení, než jsme uvedli výše, a to následovně dle tabulky níže.
Některé projevy nadměrného stresu, stádia vyčerpání Duševní rovina neklid, úzkost, roztěkanost, horší soustředění i paměť, poruchy spánku, někdy únik do snění, kolísání nálad, podrážděnost, později deprese, zhoršená sebekritičnost, horší kontakt s realitou, egocentrismus, nerozhodnost, apatie, unavenost
Tělesná rovina svalové napětí a bolesti, problémy s trávením, nechutenství nebo naopak přejídání, bolesti břicha, plynatost,
časté nucení na močení, sevřené hrdlo, sexuální problémy, menstruační poruchy, bolesti hlavy, bušení srdce, různé bolesti bez zjevné tělesné příčiny, vyšší riziko srdečních onemocnění, hypertenze, diabetu, oslabení imunitního systému, tedy častější nachlazení a další nemoci, nemoci pohybového systému včetně bolestí zad a řada dalších psychosomatických onemocnění, více vykouřených cigaret, vypitého alkoholu anebo vyšší spotřeba psychofarmak, vyšší riziko úrazů (např. dopravních nehod)
Mezilidské vztahy skrytá nebo zjevná napětí v rodině, nedostatek času na druhé, neschopnost projevovat sympatii a účast,
nedostatečná komunikace, zanedbávání dětí a neřešené problémy s nimi, odcizení, povrchní vztahy bez citové hloubky, riziko rozvodů
Pracovní výkonnost postupná ztráta výkonnosti, pokles sebedůvěry a energie, lhostejnost, zanedbávání povinností, syndrom vyhoření (viz dále) a problémy při týmové práci atd.
Z tohoto rozlišení jsou patrné vážnější důsledky stresu ve všech rovinách. V rámci zjišťování působení stresu (v pracovním prostředí) na zdraví byl popsán tzv. synergický jev. Ten popisuje, jak
16
vlivem působení několika faktorů vzniká mnohem výraznější jev, než by se mohlo zdát po pouhém aritmetickém sečtení těchto působících faktorů. Ve studii, která se tímto jevem zabývala,
Transakčn í ana l ý za
Jste
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE
(převážně)
rodič,
dospělý nebo dítě?
Před půl stoletím ležel na lehátku psychoanalytika mladý muž, úspěšný právník. V partnerských vztazích ovšem kráčel od deseti k pěti. Trápil se tím. Své vyprávění komentoval: „Teď mluvím jako dospělý.“ Jindy zase řekl: „Teď vlastně slyšíte mluvit nešťastné děcko.“ Naslouchajícího lékaře, jménem Eric Berne, mladík inspiroval k revizi původního psychoanalytického pojetí. Lidská osobnost nemá být již chápána podle Freuda jako tajemné trojspřeží, v němž jeden kůň - Superego - se vzpíná k nebesům čistého svědomí, druhý - Ono - chce zvrhnout povoz do pekel nezkroceného chtíče nevědomí a třetí, z obou stran atakovaný imaginární kůň držící se se značným úsilím pozemské cesty, je pak naše Já. Dle Berneho je tomu jinak. Naše Já má tři základní etáže: rodiče - dospělého - dítě. Tyto roviny lze identifikovat v řeči. Někdy hovoříme s druhými lidmi „dospěle“. Jindy připomínáme slovním projevem dítě. Občas se projevujeme jako rodič. V takto syceném dialogu lze analyzovat každou větu a především vzájemnou výměnu sdělení. Tak vznikl psychologický směr transakční analýza. Jde o rozbor komunikačních výměn (transakcí) mezi lidmi. Rodič: je souhrn všemožných dobrých a někdy i problematických rad, příkazů, zákazů, doporučení, tradice a respektu k zákonům. Může být vlídný a pečující. Jindy se může projevit jako degradující, přísný mentor, jemuž se nelze zavděčit. Pomyslně může hladit a chránit. Může ovšem i ponižovat, zesměšňovat, strašit, kárat i trestat. Dítě: je v podstatě etáž opačná. Bezprostřední, hravé, chce se bavit po svém. Na jedné straně může být závislé, ale mívá svou hlavu. Věci a situace nemusí domýšlet, „nemá z nich rozum“. Jsou děti roztomilé, jsou i dítka protivná, rozmazlená, taková, že vlastně nevědí, co chtějí a nedají pokoj, pokud to nedostanou. V každém případě zde dominují emoce. Dospělý: reprezentuje rovinu Já srovnatelnou s počítačem. Vnímá podněty z obou předchozích etáží. Srovnává je, vyhodnocuje je a činí závěry. V rámci možností pak hledá optimální projev. Na první pohled jde o rovinu ideální. „Hovoř a jednej rozumně a dobře se ti povede!“ Problém spočívá v tom, že sterilní, program PC připomínající životní styl komunikace bývá „bez chuti a bez zápachu“. Chladné projevy, bez výraznějších emocí, bývají leckdy nudné.
18
Každá ze tří výše popsaných rovin převažující ve stylu komunikace našeho Já je nazývána egostavem. Pozitivní - z hlediska osobnosti „šťavnaté“ - je střídání uvedených egostavů. Na všechny situace nelze brát stejný metr a reagovat na ně obdobným stylem. Problém tudíž nastává pokud „zamrzneme“ jen na jedné, obvykle stálým používáním zbytnělé úrovni. Můžeme pak stále jednat jako mentorující rodič suchar, dříč, který pro samé povinnosti není přístupný žádné životní radosti. Pro zavedenou tradici nevnímá individuální zvláštnosti. Nepochopí, že i svět se s léty mění. Můžeme jednat dětsky nespolehlivě, vyhýbat se povinnostem, trávit čas v zábavách. Místo povinností si hrát podobně jako nevypočitatelné dítě. Je též možno pro samou pragmatickou dospělost zapomínat na to, že člověk není stroj. Ne vždy musí učinit to, co je pro něj samotného jakoby nejvýhodnější. Opakem zbytnění egostavů je jejich vyloučení. Vyloučíte-li „rodiče“, můžete být na první pohled báječný člověk plný dětského espritu a fantazie. Jen morálka a plnění povinností vám nic neříká. Vyloučíte-li „dítě“, pak můžete být protiva bez špetky vcítění a pochopení pro druhé. Povinnosti včetně práce pak berete chmurně vážně. Vyloučíte-li „dospělého“, jdete z extrému do extrému a jste
G e n e rika
Většina návštěvníků lékárny se již někdy setkala se situací, že žádaný lék (ať už na recept nebo na volný prodej) lékárna neměla skladem a v tom případě dostal dotyčný možnost záměny žádaného léku za lék od jiného výrobce. Následující článek má za úkol stručně osvětlit problematiku generické substituce, zejména její význam a legislativní úpravu, a v neposlední řadě také vysvětlit rozdíl mezi generikem a originálním lékem.
Originální léky a jejich patentová ochrana
Originálním lékem se rozumí léčivý přípravek, který je na trh uveden jako první svého druhu. Obsahuje zcela novou účinnou látku nebo kombinaci látek. Uvedení na trh předchází nákladné předklinické a klinické zkoušení na řádově tisícovkách zdravých dobrovolníků i nemocných pacientů, které má za úkol prokázat účinnost a bezpečnost tohoto nově vyvíjeného léčivého přípravku. Farmaceutická firma, která přípravek vyvine, si jej nechá patentovat a po dobu než patentová ochrana vyprší, nesmí jiná firma uvést na trh přípravek obsahující stejnou účinnou látku, tedy generikum. Takováto patentová ochrana zajišťuje firmě návrat financí investovaných
do výzkumu a vývoje nového léčivého přípravku. Ochrana originálních značkových léčivých přípravků trvá zpravidla 20 let u standardních patentů. Poté, co lhůta patentové ochrany uplyne, mohou jiné farmaceutické firmy na trh uvádět generické přípravky.
Generické léčivé přípravky - generika Generika jsou v podstatě kopie originálního léčivého přípravku. Před jejich uvedením na trh nemusí výrobce provádět nákladné klinické zkoušky, tím pádem se znatelně snižuje výrobní cena takového léčivého přípravku. Generikum musí projít pouze tzv. bioekvivalenční studií. V ní se sleduje farmakokinetika léčiva po jednorázovém podání a na rozdíl od originálních
Co se týče pojmenování, v Evropské unii mohou být generické léčivé přípravky označovány buď svou vlastní ochrannou známkou, nebo je lze jednoduše poznat podle názvu, který se skládá z mezinárodního názvu účinné látky INN (mezinárodní nechráněný název) doplněného o jméno společnosti, která jej vyrábí. Generika vznikla vlastně jako prostředek snižování výdajů pacientů na doplatky na léčivé přípravky. Zdroj: IMS Institute for Healthcare Informatics, The Global Use of Medicines: Outlook Through 2015, May 2011
Co musí generikum splňovat? u Musí obsahovat stejnou účinnou látku jako originální léčivý přípravek, u musí být aplikovatelné stejnou cestou podání (perorálně, lokálně atp.) jako originální léčivý přípravek, u musí být bioekvivalentní s originálním léčivým přípravkem, u musí být totožné lékové formy jako originální léčivý přípravek (například tablety, kapky, mast, krém a podobně).
V čem se mohou generické a originální léčivé přípravky lišit? u V použitých pomocných látkách, u pokud se generikum liší v množství léčivé látky, upraví lékárník dávkování tak, aby odpovídalo dávkování léčivého přípravku předepsaného lékařem, u názvem, u vzhledem obalu, u barvou, velikostí a tvarem tablety, u cenou.
Faktory ovlivňující generickou substituci Bioekvivalence
Pro to, aby byly dva léčivé přípravky obsahující totožnou léčivou látku označeny jako bioekvivalentní (vzájemně zaměnitelné), musí množství a rychlost vstřebávání léčiva odpovídat určitému limitu. Léky musí vykazovat podobné farmakokinetické vlastnosti.
24
léků se provádí pouze na desítkách pacientů. Bioekvivalenční studie má za úkol prokázat, že dosažená hladina léčiva v krvi po podání bude totožná u generika jako u jeho originálního vzoru.
Zdroj: IMS MIDAS Market segmentation 2010, léky vázané na předpis, nechráněná část trhu
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE
Originální léčivý přípravek vs. generikum
Rychlost a rozsah vstřebávání léčiva generického léku musí odpovídat 80 - 125 % léku originálního.
Šíře terapeutického indexu
Existují případy, kdy se generická substituce nedoporučuje vzhledem k úzkému terapeutickému indexu léčiva. Terapeutický index léčiva (někdy nazýván také bezpečnostní index) udává poměr dávky léčiva vyvolávající terapeutický účinek k dávce, která již působí na organismus toxicky a může vyvolat nežádoucí účinky nebo otravu.
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE
Opatrovnická rada
I pro opatrovnictví platí, co bylo řečeno již dříve, totiž že je nutné přijmout odlišný způsob nazírání na prostředky, jež mají být používány vůči lidem, o jejichž svéprávnosti má být rozhodováno. Úmluva o právech osob se zdravotním postižením, na jejíž ratifikaci nová právní úprava zejména reaguje, obecně vyžaduje, aby jakékoli zásahy do práv člověka byly co nejméně invazivní.
Vždy je tedy na soudu, aby hledal řešení, které co nejvíce respektuje přání člověka a co nejméně zasahuje do jeho práv. Jedním ze způsobů promítnutí tohoto principu, který úzce souvisí i se jmenováním opatrovníka, je nově například nemožnost člověka svéprávnosti zcela zbavit. Vždy musí člověku zůstat alespoň právo na správu běžných záležitostí – běžný nákup, přeprava hromadnou dopravou atd. Rozsah omezení svéprávnosti musí být stanoven v rozhodnutí soudu, a to taxativně. Bude se tak zpravidla jednat o omezení částky, s níž může člověk nakládat (s tím, že musí být vyřešeno placení nájmu a dalších pravidelných plateb), o rozhodnutí, zda je osoba schopna dohlédnout důsledků spojených s případným dědictvím, a dále mnoho různých úkonů spojených s rodinným životem (§ 673, 780, 812, 865 odst. 2, § 868 odst. 2 NOZ), tedy je-li člověk schopen uzavřít manželství, je-li mu ponechána případná rodičovská odpovědnost či právo na péči o dítě a osobní styk s ním, právo na udělení souhlasu s osvojením dítěte atd. Při omezování svéprávnosti soud jmenuje pro jednání, kde nemocný člověk není schopen samostatně jednat, takové osobě opatrovníka.
Opatrovnictví člověka
Opatrovnictví člověka je speciálním institutem k ochraně práv člověka při jeho snížené schopnosti sám právně jednat. Úprava opatrovnictví je systematicky oddělena od Podpůrných opatření při narušení schopnosti zletilého právně jednat, když je řazena nikoli v části týkající se fyzických osob, ale u zastoupení (§ 457-488 NOZ). Smyslem zákonné úpravy zastupování či opatrovnictví člověka je ochrana zájmů a práv zastupovaného, podpora zastupovaného při jejich naplňování a při jeho snaze brát se o své štěstí (viz také § 3 NOZ). Zastupování nebo opatrovnictví je službou osobě, která je zastupována nebo jíž je jmenován opatrovník.
Zákonný zástupce ani opatrovník nejsou oprávněni jednat z povahy věci v záležitostech týkajících se: u vzniku a zániku manželství, u výkonu rodičovských povinností a práv, u pořízení pro případ smrti nebo prohlášení o vydědění, a jejich odvolání.
Zákoník důsledně rozlišuje mezi zákonným zastoupením a opatrovnictvím, když první vzniká ze zákona (zpravidla narozením dítěte a trvá do jeho zletilosti, případně do jeho emancipace – do přiznání svéprávnosti) a druhé pak vzniká rozhodnutím soudu.
26
Nový institut k ochraně opatrovaného
ht tp://www.fr eeimages.com/pic/l/b/ba/ barky/1080177_53029787.jpg
N ov ý občansk ý z á kon í k
Důvody opatrovnictví Opatrovník je obecně jmenován ve dvou odlišných situacích: 1. je-li to potřeba k ochraně zájmů člověka, 2. vyžaduje-li to veřejný zájem. V prvním případě se jedná o osobu známou i známého pobytu a opatrovník je jmenován buď v souvislosti s omezením svéprávnosti (pro úkony, v jejichž výkonu je opatrovanec ve svéprávnosti omezen), nebo na opatrovancovu žádost (není-li jeho svéprávnost omezena, ale jeho zdravotní stav mu působí obtíže při hájení jeho práv nebo při správě jeho jmění). V druhém případě se však jedná také o ochranu práv třetích osob, a to v případech, kdy je třeba znát vůli člověka, ale tento člověk není při použití rozumných prostředků dohledatelný. Opatrovník je tedy jmenován zejména v následujících případech (§ 465): u omezení svéprávnosti člověka, u neznámý pobyt člověka, u neznámý člověk zúčastněný při určitém právním jednání, u osoba, jíž zdravotní stav působí potíže při správě jmění nebo hájení práv. Tento výčet však není taxativní, je možné jmenovat opatrovníka i z jiných důvodů, zejména pak na žádost toho, kdo se má stát opatrovancem. Při rozhodování spojeném s omezením svéprávnosti je však důležité, aby soud posoudil, zda k ochraně nemocného člověka nepostačí mírnější opatření, které by vždy mělo být preferováno (viz dřívější pojednání o podpůrných opatřeních).
Druhy opatrovníků Opatrovníky lze dělit z několika úhlů pohledu: Dělení z hlediska důvodů jeho jmenování: u opatrovník při plné svéprávnosti, u opatrovník při omezené svéprávnosti, u opatrovník pro správu jmění, u opatrovník nezletilého dítěte (upraveno v části druhé NOZ – rodinné právo), u kolizní opatrovník. Dělení z hlediska vztahu k opatrovanci u příbuzný nebo osoba blízká, u veřejný opatrovník. Dělení z hlediska osoby opatrovníka u fyzická osoba, u právnická osoba.
V případě, že se jedná o člověka, jenž je neznámým nebo jehož pobyt je neznámým, pak je opatrovník nezbytný k ochraně veřejného zájmu a z povahy věci nelze využít žádné mírnější opatření.
Rozhodnutí o jmenování opatrovníka Zásadním rozhodnutím soudu je jeho rozhodování o tom, zda člověka omezí v jeho svéprávnosti nebo zda zvolí mírnější opatření. Pokud rozhodne, že je nezbytné člověka ve svéprávnosti omezit, pak zároveň s tímto rozhodnutím musí také jmenovat opatrovníka.
Působí-li člověku zdravotní stav obtíže při hájení jeho práv nebo při správě jeho majetku, může podat návrh soudu na jmenování opatrovníka (§ 469 NOZ). V rozhodnutí o jmenování opatrovníka musí soud určit okruh oblastí, v nichž je opatrovník oprávněn jednat za opatrovance, přičemž vychází z návrhu opatrovance. Opatrovanec také disponuje s návrhem na odvolání opatrovníka – ten je soudem odvolán právě na opatrovancův návrh. Opatrovník svéprávného člověka jedná v záležitostech, pro něž je jmenován, v zásadě společně s opatrovancem. Může jednat také bez něj, ale i v tomto případě se musí řídit opatrovancovou vůlí a jednat v souladu s ní. Pokud vůli opatrovance nelze zjistit, musí rozhodovat na návrh opatrovníka soud.
http://www.freeimages.com/browse.phtml?f=download&id=1409593
Osoba, která bude jmenována opatrovníkem, výrazným způsobem ovlivní následující život opatrovance. Je proto třeba, aby se při jeho výběru soud co možná nejvíce snažil dbát přání opatrovance. Prvním vodítkem pro soud bude opatrovancova vůle, kterou v tomto směru
Opatrovník plně svéprávného člověka
projeví. Také proto NOZ požaduje, aby soud osobu, jíž má být zasaženo do svéprávnosti, zhlédl. Soud musí vyvinout potřebné úsilí pro to, aby zjistil názor člověka, o jehož svéprávnosti se jedná, a to za využití takového způsobu dorozumívání, který si daný člověk zvolí. Výjimkou je, brání-li tomu nepřekonatelná překážka – např. neznámý pobyt. Dalším vodítkem může být také opatrovancovo předběžné prohlášení a vůle, kterou v něm vyjádřil před tím, než se rozsah či stupeň jeho neschopnosti právně jednat zhorší natolik, že není schopen postarat se o své záležitosti samostatně. Dále soud přihlédne k potřebám opatrovance a v neposlední řadě také k podnětům osob, které jsou opatrovanci blízké (v tom případě je však třeba brát v úvahu také pohnutky těchto osob). Opatrovníkem pak nelze jmenovat osobu, která sama není plně svéprávná ani osobu, jejíž zájmy jsou v rozporu se zájmy opatrovance. Dále NOZ nepovoluje jmenovat opatrovníkem provozovatele zařízení, kde opatrovanec pobývá nebo které mu poskytuje služby, nebo osobu závislou na takovém zařízení (§ 63 NOZ). O jmenování opatrovníka musí soud rozhodnout nejpozději s rozhodnutím o omezení svéprávnosti (§ 62 NOZ). Soud určí každému opatrovanci jednoho opatrovníka. Více opatrovníků lze jmenovat pouze v případě, že se jedná také o správu jmění nebo jeho části. Jmenuje-li soud více opatrovníků a nestanoví-li ve svém rozhodnutí, ve kterých záležitostech může který z nich jednat samostatně, platí, že jednají společně. Současně však také platí, že před soudem zastupuje opatrovance ve všech záležitostech opatrovník jmenovaný soudem jako „obecný opatrovník“, a to i v případě, že se jedná o záležitost spojenou se spravovaným jměním.
Povinnosti opatrovníka Mezi opatrovníkovy povinnosti patří zejména povinnost udržovat s opatrovancem pravidelné spojení, a to vhodným způsobem a v potřebném rozsahu, projevovat o opatrovance skutečný zájem, dbát o opatrovancův zdravotní stav, dbát o naplňování opatrovancových práv a ochranu jeho zájmů a vysvětlovat mu povahu a následky rozhodnutí o opatrovancových záležitostech (§ 466 NOZ). Ačkoliv z povinnosti projevovat o opatrovance skutečný zájem při širším výkladu vyplývají i všechny následně vyjmenované závazky, z důvodu větší návodnosti zákoník jednotlivé povinnosti konkrétně vyjmenovává. Opatrovník je také povinen vyhotovovat soupis jmění opatrovance a každé vyúčtování doručit opatrovanci, opatrovnické radě a soudu. První soupis jmění musí učinit do 2 měsíců od svého jmenování. Dále pak vyhotoví vyúčtování každý rok vždy do 30. června. Opatrovanec nebo opatrovnická rada mohou navrhnout soudu, aby opatrovníkovi uložil povinnost vyhotovit mimořádné vyúčtování, když to budou považovat za nutné (§ 485 NOZ). Opatrovník, jehož funkce končí, vyhotoví konečné vyúčtování správy jmění, které doručí opět opatrovanci, opatrovnické radě a soudu, popřípadě také dalšímu opatrovníkovi nebo soudnímu komisaři jmenovanému v řízení o dědictví.
Omezení opatrovníka Činnost opatrovníka je omezena v několika ohledech. Určitá rozhodnutí, a to zejména ta, která by měla významný zásah do integrity opatrovance či jeho majetkové sféry, nesmí opatrovník učinit bez souhlasu soudu. V případě, že je zřízena opatrovnická rada, jsou pak některá rozhodnutí delegována na ni. Jak soud, tak opatrovnická rada si mohou do své pravomoci vyhradit i jiná rozhodnutí než ta, jež předpokládá NOZ.
27
