Obsah. 1 Úvod Paměť Rozdělení paměti Neasociativní paměť Asociativní paměť... 6

Obsah 1

Úvod ............................................................................................................... 4

2

Paměť .............................................................................................................. 5 2.1

Rozdělení paměti ..................................................................................... 5

2.1.1 Neasociativní paměť .......................................................................... 5 2.1.2 Asociativní paměť ............................................................................. 6 2.1.3 Deklarativní paměť ............................................................................ 6 2.1.4 Nedeklarativní paměť ........................................................................ 6 2.2

Diagnostika .............................................................................................. 8

2.3

Poruchy paměti ...................................................................................... 10

2.3.1 Traumatické poškození mozku ........................................................ 11 2.3.2 Cévní mozková příhoda ................................................................... 11 2.3.3 Alzheimerova choroba ..................................................................... 12 2.3.4 Parkinsonova choroba...................................................................... 12 2.3.5 Anoxie ............................................................................................. 12 2.3.6 Wernickeho – Korsakovův syndrom ............................................... 13 2.4 3

Stručná anatomie ................................................................................... 13

Obecně o neuropsychologické rehabilitaci ................................................... 15 3.1

Rehabilitace paměti ............................................................................... 16

3.1.1 Neuroanatomický základ ................................................................. 16 3.1.2 Rozdělení rehabilitace – obnova x kompenzace.............................. 18 3.1.3 Inhibiční procesy ............................................................................. 19 3.1.4 Teorie učení ..................................................................................... 19 3.1.5 Plasticita........................................................................................... 20 3.1.6 Učení podle Hebba .......................................................................... 21 3.1.7 Obnovování funkcí .......................................................................... 22 1

3.1.8 Terapeutické přístupy při poškození mozku .................................... 24 3.1.9 Praktické obecné strategie pro léčbu poruch paměti ....................... 26 3.2

Užívané metody, strategie ..................................................................... 28

3.2.1 Přístupy v rehabilitaci paměti .......................................................... 28 3.2.2 Specifické strategie pro zlepšení poškozené paměti........................ 35 3.3

Generalizovatelnost ............................................................................... 37

3.4

Úspěšnost léčby ..................................................................................... 38

3.4.1 Účinky objektivní versus subjektivní .............................................. 38 3.5

Cílová skupina ....................................................................................... 38

3.6

Rozvrh rehabilitace, stadia uzdravování................................................ 40

3.6.1 Stadia uzdravování .......................................................................... 40 3.7

Prediktory a faktory ovlivňující průběh uzdravování............................ 41

3.7.1 Celková stimulace............................................................................ 41 3.7.2 Faktory, které mohou ovlivňovat zotavování mozku. ..................... 42 3.7.3 Předpoklady pro rehabilitaci paměti ................................................ 42 3.8

Farmakoterapie ...................................................................................... 46

3.9

Psychoterapie v procesu neuropsychologické rehabilitace ................... 48

3.9.1 Možnosti skupinové terapie ............................................................. 50 3.10

Ucelené rehabilitační programy ......................................................... 50

3.10.1 Nepočítačové metody .................................................................... 51 3.10.2 Počítačové metody ......................................................................... 51 4

Demence ....................................................................................................... 53 4.1

Klinický obraz ....................................................................................... 53

4.2

Složky života ovlivněné chorobou ........................................................ 53

4.3

Epidemiologie........................................................................................ 54

4.4

Diagnostika ............................................................................................ 54

4.5

Klasifikace demencí .............................................................................. 54 2

4.5.1 Alzheimerova nemoc ....................................................................... 54 5

Praktická část ................................................................................................ 66 5.1

Soubor ................................................................................................... 67

5.2

Metodika ................................................................................................ 68

5.2.1 Diagnostika ...................................................................................... 68 5.2.2 Kognitivní trénink............................................................................ 69 5.3

Výsledky ................................................................................................ 71

6

Diskuse ......................................................................................................... 77

7

Závěr ............................................................................................................. 79

8

Bibliografie ................................................................................................... 81

9

Seznam příloh ............................................................................................... 88

3

1 Úvod Při návštěvě jakékoliv léčebny dlouhodobě nemocných si není možné nevšimnout množství pacientů s poruchami kognitivních funkcí. Právě tam si každý z nás může uvědomit, jak významnou psychickou funkcí je paměť. Říká se, že čím je člověk starší, tím více si uvědomuje její hodnotu a začne si stále více vážit dobře fungující paměti. Potíže s pamětí patří k nejčastějším a také nejvíc frustrujícím problémům spojených s organickými duševními poruchami. Poškození paměti se dotýká nejenom pacienta, ale ovlivňuje celý kontext jeho života. Už v mírném stupni často znemožňuje vykonávání dosavadního zaměstnání, mění jeho sociální vztahy, působí na celou osobnost člověka, jeho sebepojetí, postoje k ostatním lidem, motivaci i emocionální funkce. Ve středním až těžším stupni může dokonce ohrožovat bezpečnost pacienta i jeho blízkých. Pro blízké členy rodiny a přátele bývá velmi stresující zjištění, že dříve normálně fungující příbuzný je nepoznává, plete si jejich jména, ztrácí orientaci v místě, kde dlouhá léty žil nebo je časově desorientován. K nejčastějším typům chorob postihujícím mnestické funkce patří Alzheimerova choroba, zahrnující 65% všech demencí u osob nad 65 let. V teoretické části je podán částečný přehled dosavadních výzkumů týkajících se paměti a neuropsychologické rehabilitace. Cílem praktické části bylo za použití vlastního rehabilitačního programu a dalších postupů neuropsychologické rehabilitace zjistit, nakolik je možné u osob s Alzheimerovou demencí pozitivně ovlivnit průběh tohoto onemocnění. Závěr obsahuje především výsledky výzkumu s použitím poznatků z teoretické části. V diskusi jsou pak naznačeny některé další otázky a problémy vyplývající ze získaných informací a nastíněny další možné směry výzkumu týkajícího se neuropsychologické rehabilitace.

4

2 Paměť Neuronální paměť všech živočichů je schopnost ukládat, uchovávat a vybavovat informaci v CNS. Paměť je širší pojem než učení, kterým většinou rozumíme postupné vytváření dlouhodobé pamětní stopy opakováním příslušné informace.

2.1

Rozdělení paměti Podle Horta a Rusiny (2007) je možné paměť klasifikovat z různých hledisek.

Nejčastější jsou dělení: a)

Podle závislosti na asociačních mechanismech na paměť neasociativní a

asociativní b)

Podle vztahu k funkci hippokampu a vědomí (deklarativní a nedeklarativní)

c)

Z časového hlediska na paměť ikonickou, krátkodobou a dlouhodobou nebo

okamžitou, pracovní, recentní a trvalou (dlouhodobou v užším slova smyslu)

2.1.1 Neasociativní paměť Je nezávislá na asociačních mechanismech. Vyskytuje se už u velmi jednoduchých organismů. Jde o velmi staré mechanismy umožňující přežít živočichům ve světě plném nástrah. Dále se dělí na habituaci a senzitizaci. Habituace – příkladem jsou tikající hodiny v místnosti, které přestane člověk pochvíli vnímat. Nejde o únavu senzorických receptorů a ani to není pasivní děj, jelikož po utichnutí hodin si dotyčný tento fakt uvědomí. Jde tedy o speciální formu paměti, kdy se člověk i zvíře učí ignorovat podněty, které mají signální význam. Organizmus se tímto brání vyčerpání. Senzitizace – aplikace silného, či dokonce bolestivého podnětu vede k zesílení následujících obranných reflexů (senzitizaci), které přetrvává po určitou dobu. Tato pravděpodobnostní forma adaptace by však mohla živočicha ohrozit úplným vyčerpáním. Tomu brání výše zmíněná jiná forma neasociativní paměti, habitace, která vede ke snížení, až vymizení odpovědi na ty podněty, které se v klidném prostředí v nepřítomnosti silných stimulů pravidelně opakují.

5

2.1.2 Asociativní paměť Toto označení znamená, že se do mozku zapisuje určitá časová souvislost dvou nebo více podnětů. Nejklasičtějším příkladem je podmíněný reflex, u nějž rozlišujeme dva typy – klasický a instrumentální. Klasické podmiňování – živočich má při něm poměrně pasivní úlohu, protože nepodmíněný podnět je aplikován vždy, bez zřetele na to, zda reaguje na podmíněný podnět či nikoli. Instrumentální podmiňování – také „operantní“ podmiňování. V této situaci musí živočich provést určitý úkon, aby se vyhnul nepříjemnému podnětu nebo aby získal příjemný podnět (odměnu).

2.1.3 Deklarativní paměť Jsou to ty informace, které si dovedeme vědomě vybavit, na které si můžeme jasně vzpomenout a dovedeme je popsat (proto se označuje též jako paměť explicitní). Pacienti s poškozením hippokampu nebo jeho spojů mají poruchu tvorby právě této deklarativní paměťové stopy. A to jak složky sémantické (paměť na znalosti a fakta), tak i složky epizodické (zapamatování událostí a příběhů).

2.1.4 Nedeklarativní paměť Oproti deklarativní paměti není přístupná vědomému vybavení, též je nazývána procedurální nebo implicitní. Jsou to jednoduché podmíněné reflexy, percepční a kognitivní schémata, priming, emoční paměť, učení se návykům, senzomotorické učení i řečové stereotypy (řeč je chápána jako motorický návyk a výsledek učení). 2.1.4.1 Motorické učení Motorickým dovednostem se můžeme učit, aniž bychom měli povědomí o tom, co se vlastně učíme. Jde o paměť nedeklarativní, implicitní. Je zajímavé, že při vědeckých experimentech při opakovaném tréninku, během kterého se rychlost prováděného úkolu zkrátila na polovinu, se oblast motorické kůry zapojená do tohoto úkolu na fMRI zvětšila. Tato rozšířená oblast potom přetrvávala po mnoho týdnů a umožňovala provádět úkol v naučené zrychlené míře. Zdá se pravděpodobné, že tréninkem došlo k rozšíření aktivity na další neurony v motorické kůře. 6

Není s jistotou známo, kde je motorická paměť uložena. Jednou z možností je, že se tak děje v motorické kůře, která je zapojena během tréninku. Jinou možností je, že paměťová stopa je výsledkem spojení kůry s neostriatem. Na počátku učení se aktivuje nefrontální kůra, což odpovídá představě o její úloze pro dočasné uchování informací. Současně dochází k zapojení parietální kůry spojované se zrakovou pozorností, a k aktivaci mozečku. Kombinovaná činnost všech tří struktur zajišťuje, že správně prováděné pohyby jsou pospojovány dohromady a že se tohoto procesu účastní jak pozornost, tak i pracovní paměť. Po tréninku dochází ve všech třech oblastech k poklesu aktivity, a naopak více se zapojují motorické a suplementární motorické oblasti. Podle Horta a Russiny (2007) se do motorického učení řadí návyky, a také motorické vzory. 2.1.4.1.1

Učení se návykům

Většinu návyků získáváme bez zjevného úsilí a aniž bychom si zřetelněji uvědomovali, že se jim učíme. V tomto smyslu je většina návyků výsledkem nedeklarativního učení. Pro tento druh učení je, stejně jako pro motorickou paměť, důležité neostriatum. Testovat učení návyků u člověka je složitější, neboť je vždy ovlivněno zapojením deklarativní paměti do tohoto učení. Návyk je možné pozorovat například tam, kde je nutné u lidí rozeznat např. dobré pivo od špatného, zralé víno od nezralého nebo kvalitní umění od napodobeniny. Většina osob si však není vědoma, že se něco učí. Amnestičtí pacienti s poškozením hippokampu se učí stejně dobře jako zdravé osoby. Naproti tomu v testu selhávají jedinci s poškozením nukleus caudatus, např. pacienti s Huntingtonovou a Parkinsonovou chorobou. Ve všech těchto pokusech si jedinec neuvědomuje, že je schopen odpovídat správně na otázky. 2.1.4.1.2

Motorické vzory

Je známým faktem, že na rozdíl od zvířat se člověk rodí centrálně a také morfologicky značně nezralý. Náš hybný systém je podmíněn vedle volní hybnosti složkou geneticky determinovanou, probíhající po stálých preformovaných drahách a objevují se v téže podobě ve sledu generací. Tuto složku motoriky označujeme jako 7

motorické vzory. Je to zákonitá pohybová odpověď na dráždění čidel. Do motorických vzorů řadíme jednak jednoduché reflexy uspořádané na míšní a kmenové úrovni, jednak i složité senzomotorické funkční vztahy uspořádané na vyšších úrovních řízení, které se realizují v průběhu zrání CNS. Ačkoliv jsou tyto reflexy původně zprostředkovány pomocí nukleus ruber, jsou prostřednictvím anatomického vyzrávání CNS inhibovány. Tyto reflexy se mohou také objevit za okolností, kdy vyšší centra CNS jsou neaktivní, jako je tomu po cévních příhodách, traumatech mozku apod.

2.2

Diagnostika Metody pro hodnocení poruch paměti užívané v praxi

-

Bentonův vizuálně retenční test, páté vydání (BVRT) BVRT byl vytvořen pro měření vizuální percepce, vizuální paměti a

vizuomotorických schopností. -

California Verbal learning test (CVLT) Jde o úlohu učení se seznamu slov podobnou Reyovu Auditivně verbálnímu

testu učení a nabízí širší měření paměti a učení prostřednictvím administrace dodatečných sémanticky kódovaných úkolů, jež nejsou součástí RAVLT. Byl vytvořen pro měření strategií a procesů zahrnutých v učení a zapamatování si verbálního materiálu. -

Paměťový test učení Test navazuje na CVLT. Obsahuje 15 podnětových slov, které si má klient

zapamatovat v 5 za sebou jdoucích pokusech. Po interferenci následuje 6. pokus a po 30 minutách oddálené vybavení. -

Complex Figure Test Lze jej popsat jako úlohu kreslení postavy, kdy jsou probandi požádáni, aby

okopírovali postavu vybavenou z paměti po jedné až třech minutách a aby si ji znovu vybavili po 20ti až 60ti minutách. Administrace obsahuje komponenty znovuvybavení, což dovoluje rozlišit mezi potížemi v kopírování postavy a porušenou paměťovou 8

komponentou. Kvalitativní vyhodnocení navíc může pomoci odhadnout, jakou lze očekávat povahu u poruch paměti. -

Memory Assessment Scale (MAS) MAS byla vytvořena, aby byly do měření zahrnuty i pozornost a koncentrace,

učení a bezprostřední paměť a oddálené vybavení. Výzkumem bylo zjištěno, že MAS měří odlišné konstrukty než WMS-R a doporučeno je používat interpretaci souhrnných skórů právě z této druhé škály. To, že je tímto testem možné individuálně měřit skóre jednotlivých subtestů stejně jako skóre procesů, poskytuje příležitost provádět doporučení založená na funkčních deficitech, které mohou být zjevné již při prvním testovacím sezení. -

Rey Auditory-Verbal Learning Test (RAVLT) Úloha spočívá v opakované prezentaci seznamu slov a přináší možnost zkoušet

jak volné vybavení, tak i znovupoznání stejně jako CVLT. Na rozdíl od CVLT však RAVLT neobsahuje slova z jasně definovaných sémantických kategorií. Tato nepřítomnost kategorií činí tuto metodu vhodnější v případech, kdy se terapeut zajímá výhradně o schopnost učit se seznamu slov a chce oddělit tyto schopnosti od schopností organizace pojmů. -

Wechsler memory scale – Revised (WMS-R) Představuje rozsáhlou revizi původní WMS. Škála je tvořena sérií krátkých

subtestů, přičemž každý subtest měří odlišný aspekt paměti. Specifickým úkolům v baterii předchází subtest (Informace a orientace) obsahující otázky často užívané jako součást vyšetření duševního stavu. Škála obsahuje tyto subtesty – Informace a orientace, Mentální kontrola, Figurální paměť, Reprodukce povídek I a II, Vizuální asociační učení I a II, Verbální asociační učení I a II, Vizuální reprodukce I a II, Vizuální sekvence. Test není dostupný v českém vydání. -

Wechsler Memory Scale, Třetí vydání (WMS-III) Test vyšel v českém vydání s původními americkými normami. Představuje další

zlepšení předchozí verze v oblasti normativně – psychometrické a obsahově – konfigurační. Navíc byly přidány subtesty Tváře, Verbální párové asociace, Obrázky – rodina, Seznam slov, Uspořádání písmen a čísel, Prostorový rozsah a Číselný rozsah. Styl hodnocení má potenciál měřit také procesy kódování, konsolidace a vybavení 9

přezkoumáním a porovnáním indexových skóre. Toto poskytuje možnost použití testu jako funkčního nástroje v prostředí rehabilitace, avšak při vytváření doporučení je užitečnější zaměřit se na skóre subtestů a zpracování než na čistě jen souhrnná skóre. -

Wide Range Assessment of Memory and Learning (WRAML) Test je určen pro děti ve věku 5-17 let a jeho devět subtestů je vytvořeno pro

měření verbální paměti, vizuální paměti a učení založeného na opakování informací.

2.3

Poruchy paměti Můžeme říci, že pro 100% fungování paměti musí být celý mozek v pořádku.

Zobrazovací metody (např. fMRI a PET) a studie lézí ukázaly, že oblasti v temporálním, parietálním a frontálním lobu, diencefalu, bazálních gangliích (okolo thalamu) a mozečku hrají ve fungování paměti významnou roli (Tranel a Damasio, 1995). Paměťové systémy a z toho paměťové funkce jsou široce rozšířené v celém mozku. Toto činí paměť velice zranitelnou funkcí, která je postižena téměř vždy při poškození mozku. Příčin poškození mozku je mnoho. Nejběžnějšími jsou: vnitřní zranění hlavy, mozková příhoda, neurodegenerativí choroby, encefalitida, Korsakovova choroba, anoxie (kyslíková deprivace) a ačkoli to samozřejmě není patologický stav, normální stárnutí. Výsledné deficity paměti se liší ve své závažnosti, počátku (prudký nebo pomalý rozvoj) a časovém průběhu (stabilní, progresivní či dokonce znovu získání). Při úvaze o ohromné variabilitě nemocí, které mohou způsobit poruchy paměti nepřekvapuje značná poptávka po léčbě paměti. Do jaké míry je paměť zasažena neurologickým poškozením závisí na několika faktorech, včetně anatomického umístění poranění a specifické povahy chorobných procesů, jež se u jedince rozvinou. I když se v údajích od pacientů vyskytuje velká různorodost dokonce i u identických chorobných procesů, několik syndromů má na paměť charakteristické účinky. Mezi nemoci a poranění, u nichž je prokázán vliv na paměť, patří traumatické poranění mozku, mozkové cévní příhody, Alzheimerova choroba, Parkinsonova choroba, anoxie a Wernickeho-Korsakovův syndrom.

10

2.3.1 Traumatické poškození mozku Traumatické poškození mozku lze rozdělit na penetrující (otevřené) a nepenetrující (uzavřené). U penetrujícího poškození proniknou do mozku ve specifické oblasti objekty či úlomky kostí. Tímto jsou tedy deficity relativně lokalizované oproti nepenetrujícím či vnitřním poraněním hlavy, kdy mohou být poranění více difúzního charakteru. Narušení paměti je potom častější právě u uzavřených poranění hlavy a uzavřená poranění hlavy jsou častější než ta penetrující. Při uzavřeném poranění nedochází k poškození jen v místě působení na lebku, ale poškození bývá i na opačné straně. Navíc jsou frontální a temporální loby náchylnější k traumatickému poškození díky svému umístění u kostnatých výběžků na struktuře lebky (Adams, Victor a Ropper, 1997). Pacient s traumatickým poškozením mozku může trpět ztrátou paměti na události krátce před a během úrazu a jde tedy o retrográdní amnézii. Nebo se naopak nedovedou naučit novým informacím a trpí tak anterográdní amnézií. Ztráta schopnosti vybavit si informace následující po úrazu je také známa jako posttraumatická amnézie (Levin, Benton a Grossman, 1982). Jedinci s vážným traumatickým poškozením mozku trpí specificky obtížemi s kódováním nových informací během akutních stadií. Jejich obtíže s vybavováním si informací lze zmírnit použitím nápověd a pomůcek (Levin a spol., 1982). Nejvíce postiženou modalitou bývají verbální schopnosti, ale stejně tak může dojít k poruše vizuální paměti v závislosti na lokalizaci primárního poškození a případného sekundárního poškození (např. edém, sekundární krvácení po traumatu, epileptický záchvat atd.).

2.3.2 Cévní mozková příhoda Jedná se o nespecifický termín, který odpovídá rozmanitým událostem vedoucím ke změnám oběhu krve v mozku. Tyto události zahrnují patologické procesy v cévách jako jsou ucpání, protrhnutí cévy, léze, jež mění průtok krve cévami, změny krevního tlaku nebo změny v kvalitě krve (Adams a spol., 1997). Pro pacienty s levostrannou mozkovou cévní příhodou jsou typické obtíže s kódováním a vybavováním verbálních informací, kdežto u pravostranného poškození jde spíše o vizuálně založené informace.

11

2.3.3 Alzheimerova choroba Jde o kortikální demenci charakterizovanou neurologickými ukazateli mozkové a kortikální atrofie. Ačkoli nelze tuto nemoc definitivně diagnostikovat před pitvou, mají specializovaná vyšetření úspěšnost v hodnocení této diagnózy 80% – 90% (Growdon, 1999). Alzheimerova choroba vede často k atrofii právě v hipokampu a temporálních lobech, ačkoliv také může postihnout i jiné subkortikální a kortikální oblasti (Gauthier, Panisset, Nalbantaglu a Poirier, 1997). Z tohoto důvodu se nelze divit, že poškození paměti je hlavním deficitem provázejícím Alzheimerovu chorobu. Pacienti s touto nemocí mají typicky potíže s kódováním a konsolidací paměti (Carlesimo a Oscar-Bergman, 1992). Také se u nich nedaří zlepšit výkon pomocí nápověd při vzpomínání – což je důkazem, že právě tito pacienti mají potíže s kódováním vizuálních informací (Strite, Massman, Cooke a Doody, 1997). Jedinci s Alzheimerovou chorobou mají také sklon ztrácet informace o svém životě v minulosti (autobiografické informace) a s postupem choroby se ztráta znalostí stále zhoršuje.

2.3.4 Parkinsonova choroba Toto primárně motorické onemocnění je charakterizováno pohybovými problémy, mezi které patří potíže v zahájení pohybu, tremor a ztuhlost. Vychází z degenerace struktur středního mozku a ovlivňuje dopaminovou projekci do kortikálních struktur. Ne všichni jedinci s Parkinsonovou chorobou trpí symptomy demence, avšak u těch, kteří ano, má tendenci postihovat schopnost získání informací. Navíc potíže s vybavováním směřují k postižení jak verbálních, tak i vizuálních informací. Celkově se u lidí s Parkinsonovou chorobou častěji projevují poruchy vizuálně založené paměti pravděpodobně kvůli generalizovanému vizuospaciálnímu postižení (Freedman, 1993).

2.3.5 Anoxie Anoxie je termínem popisujícím událost, která má za následek absolutní nedostatek kyslíku v mozku a může ji způsobit mnoho faktorů včetně infarktu myokardu, dušení nebo otravy oxidem uhličitým. Rozsah poškození závisí na závažnosti traumatické události. Poškození mozkových struktur mohou způsobit i hypoxické příhody. Nejcitlivější k anoxii jsou hipokampus a mozeček kvůli relativně vysokým hodnotám metabolismu (Adams a spol., 1997). Těžkou anterográdní amnézii 12

mohou přivodit i rozsáhlé anoxické epizody. Navíc se u jedinců po anoxii projevují problémy s kódováním a vybavováním si vzpomínek (Cummings, Tomiyasu, Read a Benson, 1984; Volpe, Holzman a Hirst, 1986).

2.3.6 Wernickeho – Korsakovův syndrom Wernickeho – Korsakovův syndrom se vztahuje k těžkému abúzu alkoholu i akutnímu a chronickému nutričnímu deficitu a je pro něj typický nedostatek thiaminu (vit.B1). Pacienti obvykle trpí vizuálními obtížemi, poruchou chůze, zmateností a problémy s pamětí. Dokonce i po napravení nutričních deficitů může zůstat reziduální poškození. K nápravě poruch paměti navíc dochází specificky pomaleji, než u ostatních symptomů. Jedinci mívají symetrické léze v talamu, hypotalamu a mamilárních tělíscích. Také bývají narušeny mozeček a kraniální nervy, což způsobuje vizuální a motorické problémy (Adams a spol., 1997). Má se za to, že Wernickeho – Korsakovův syndrom nejvíce ovlivňuje kódování nových informací.

2.4

Stručná anatomie Funkční anatomie CNS je ve vztahu ke vzniku neurogenních poruch řečové

komunikace charakterizována snahou určit fyzické oblasti mozku a nervové tkáně, jejichž poškozením prokazatelně dochází k porušení řečové komunikace. V současné době se opírá především o výsledky moderních neinvazivních metod zobrazujících mozkovou tkáň. Poznatky z oblastí mnoha spolupracujících oborů jsou často dílčí, protichůdné a zároveň poskytují poměrně malé množství zobecňujících doporučení pro oblast rehabilitační péče o osoby s postižením CNS. V literatuře je možné nalézt mnoho údajů o propojenosti anatomických oblastí s kognitivními modely (např. mozková struktura X je odpovědná za paměťový proces Y) a je dobré, když i členové rodiny porozumí tomu, jak souvisí poranění s poškozením funkce. Mediální temporální lalok Zahrnuje několik oblastí a struktur, které jsou pro verbální a vizuální paměť velmi důležité. V tomto místě jsou zahrnuty hipokampus, entorhinální kortex a parahipokampální kortex (Squire a Zola-Morgan, 1991). Temporální mediální lobus je včleněný do procesů kódování a konsolidace paměti. Jeho bezchybné fungování je tudíž 13

nezbytné pro uchování informací, ale není nutné pro bezprostřední vybavení informací (jako opakování řady čísel) ani pro získání dříve naučených informací. Nejspíš nejznámějším příkladem bilaterálního odstranění a rozpojení mediálního temporálního lobu je pacient H.M., u nějž byla kvůli jinak nezvladatelné epilepsii provedena bilaterální mediální lobektomie. Při korigované epilepsii a zachované obecné intelektuální schopnosti a schopnosti zopakovat doslovně text (Milner, Corkin a Teuber, 1968) však došlo k vážné anterográdní amnézii. Také byl dobře schopen vybavit si informace o událostech předcházejících operaci s výjimkou obtíží při vzpomínání na události, jež se přihodily před třemi lety. Jak zjistili právě Milner a spol. (1968), hipokampus je zahrnut do procesu konsolidace informací pro pozdější vybavení, ale není nutný pro jiné druhy paměti. Toto zjištění potvrdili i další výzkumy (Zola – Morgan a Squire, 1993). Diencefalon Diencefalický region zahrnuje v centru mozku více struktur. Mezi tyto struktury patří při diskuzi o paměti Talamus a mamilární tělíska. Tyto struktury zasahují do studií jedinců s alkoholovým Korsakovovým syndromem, stavem charakterizovaným velmi vážnou anterográdní amnézií, ale schopností vybavit si události předcházející náporu nemoci. Původně se věřilo, že příčinou této disfunkce paměti je právě zničení mamilárních tělísek, avšak Zola – Morgan a Squire (1993) přišli s důkazy, že Korsakovův syndrom má dopad také na thalamus. Navíc se prokázalo, že pacienti po mozkové příhodě v oblasti diencefala prokazují též anterográdní amnézii. Vše je nadto zkomplikováno faktem, že hipokampus má silné spojení s mamilárními tělísky. Tak může být příčinou zničení těchto spojení s hippokampem poškození mamilárních tělísek či relevantní části talamu. Souhrnně lze říci, že poškození struktur středního mozku (diencefala) či laterálněji umístěných struktur (mediální temporální lalok) může mít za následek velké potíže s kódováním a konsolidací vzpomínek. Frontální kortex Role frontální kůry je funkčně odlišná od funkcí mediálního temporálního laloku a diencefalických struktur. Předpokládá se, že právě frontální kůra je důležitá při organizaci informací, a tudíž je nezbytná pro kódování a vybavování informací (Kopelman, Stanhope a Kingsly, 1999). Mediální temporální lobus a diencefalické struktury jsou považovány za důležitější při konsolidaci trvalých vzpomínek, zatímco 14

frontální kortex je významný pro krátkodobé kódování (v řádu sekund) a aktivní manipulaci a organizaci informací (Smith a Jonides, 1999). Umístění frontálních lobů však činí právě frontální kortex náchylným k poškození a deficity po takovém poškození jsou odlišné od těch, které se přihodí po poškození výše zmíněných struktur. Poškození frontální kůry může způsobit potíže v koordinaci, organizaci a plánování činností pro uskutečnění specifických cílů (Baddeley, 1996).

3 Obecně o neuropsychologické rehabilitaci Je těžké najít v literatuře shodné názory na to, zda je kognitivní rehabilitace užitečná a pakliže ano, jaké má účinky. V současném pojetí je funkce CNS chápána jako soustava neurokognitivních sítí či modulů s možnou plasticitou v převzetí funkce porušené části mozkové tkáně alternativními strukturami. V oblasti rehabilitační práce s osobami s poruchami CNS se tedy vytváří spíše optimistické ladění (Neubauer & kol., 2007). Je také obtížné najít jednoznačný teoretický rámec pro model tréninku porušených funkcí. Ten však nemůže bez teoretického rámce řádně fungovat. Podle Vašiny (1998) právě klinická neuropsychologie nabízí tento nezbytný teoretický rámec. V souladu s tímto předpokladem může klinický neuropsycholog vystupovat jako koordinátor tréninkových aktivit. Kognitivní trénink je významnou součástí kognitivní rehabilitace, jež je dílem celkové rehabilitace pacienta. Podle Grimma a Bleiberga (1986) se odehrává na pěti úrovních intervencí: biologická intervence, individuální intervence, týmová intervence, intervence v rodině a společensko-sociální intervence Rehabilitace při poškození kognitivních funkcí patří k nejnáročnějším a nejpotřebnějším snahám klinických pracovníků. Z tohoto důvodu se není čemu divit, když „u toho“ chce být zdánlivě každý. Ve vědeckých kruzích probíhá diskuze o tom, že vytváření smysluplné teorie kognitivní rehabilitace vyžaduje integraci poznatků z kognitivní neuropsychologie, experimentální psychologie, počítačové neurovědy a molekulární biologie mozku, stejně jako empirická data z různých způsobů rehabilitace. 15

Podle Robertsona (1999) je pro úspěšnou léčbu je nutné posunovat své vědomosti od určování „co léčit“ k otázkám „kdy, jak a kolik léčit“. Caramaza a Hillis (1993) již dříve mínili, že otázka „kdy, jak a kolik léčit“ nemůže být zodpovězena pomocí základních neuropsychologických modelů. Takové modely byly vytvořeny, aby znázornily teorii normálních kognitivních procesů, které musí být zapojeny pro splnění úkolu (např. přečtení slova). Je tedy zapotřebí vytvořit novou teorii rehabilitace. Jako reakci na tento podnět navrhnul Baddeley (1993), že pro rehabilitaci by měla být teorie učení relevantní, jelikož při rehabilitaci se od klienta vyžaduje znovunaučení ztracených dovedností. Další podklady je možné čerpat z neurověd, jelikož neuropsychologická rehabilitace závisí na poznatcích o tom, jak pracuje lidský mozek, jak je poškozován mrtvicí, traumaty a nemocemi a jak se po zraněních uzdravuje.

3.1

Rehabilitace paměti

3.1.1 Neuroanatomický základ Biologická léčba musí být propojená s behaviorálními modely rehabilitace, jelikož právě behaviorální faktory mohou ovlivňovat biologickou intervenci. Důkazem může být studie prováděná na krysách, která ukázala, že krysy s lézemi ve striatu, kterým byly dány neurotransplantáty mohou mít z této transplantace prospěch pouze, pokud je jim dána příležitost k percepto-motorickému učení. V případě absence takového behaviorálního řízení nervové tkáně se nevytvoří dostatečná propojenost nezbytná pro behaviorální zlepšení. Jinými slovy, jako se behaviorální intervence musí přizpůsobovat omezením a dynamice synapsí v mozku, buněčným a molekulárním procesům, tak i biologické přístupy musí vzít do úvahy roli kognitivních a behaviorálních faktorů při ovlivňování biologických systémů. 3.1.1.1 Prostorové uspořádání Existují důkazy pro to, že informace jsou v mozku prostorově logicky uspořádány (Kandel a spol. 1995). Je nám známo, že fokální poškození mozku může selektivně ovlivnit přístup k sémantickým reprezentacím pouze v jedné kategorii (např. 16

zvířata), ale ne tak v ostatních. Je také jasné, že lokalizace je modifikovatelná, buď lézemi, které narušují kortikální mapu nebo změnou ve vstupu do kortikální mapy nebo zkušeností - intenzívní procvičování, rehabilitace, atd. 3.1.1.2

Produkce nových buněk Překvapením pro vědce v devadesátých letech minulého století bylo zjištění, že

nejen že je mozek dospělého schopný vytvářet nové neurony a glie, ale tvoření nových buněk je ovlivněno zkušeností. Olfaktoriální bulby i hipokampus savců, včetně lidí, začleňují nové neurony do jejich stávajících systémů. Buňky olfaktorního bulbu jsou vytvářeny mitózou buněk stopky podél stěny laterálních komor v subventriculární zóně. Olfaktorické prekursorní buňky migrují z anteriorní části subventrikulární zóny podél cesty známé jako rostrální migrační proud, dokud nedosáhnou olfaktorního bulbu, kde se diferencují na neurony. Na rozdíl od toho, v hipokampu jsou prekursorní buňky umístěny mezi vrstvou granulových buněk a hilem. Nové neurony jsou v poraněném kortexu vytvářeny v malém množství, a tak vznikla domněnka, že léčba kortikálního poškození by mohla zvýšit toto množství buněk. Pokud jsou však neurony tvořeny v nepostiženém cerebrálním kortexu, jsou produkovány také spíše v menším počtu. U nově generovaných neuronů v olfaktorním bulbu a v hippokampu se předpokládá, že musí mít svou funkci, ale její povaha je zatím neznámá. Určité vlastnosti jsou předpokládány díky hypotéze, která říká: „Pokud jsou vytvářeny nové neurony, musí být pro ně také vytvořen prostor, neboť jinak by se vyplnily mozkové dutiny. Nové neurony jsou tedy produkovány, aby nahradily ty ztracené nebo nějak stimulují úmrtnost starých neuronů či jsou nové neurony sami o sobě předurčeny ke krátkému životu.“ Nové neurony pravděpodobně nahrazují ty staré; avšak přežití nových neuronů není jisté a může být ovlivněno mnoha typy zkušeností. Je zatím pouze spekulací, zda-li přežití buněk závisí na úspěšném splnění úlohy. Pokud tomu tak je, v případě neúspěchu je možnou příčinou oslabené množení buněk a naopak. Také při znalosti účinků stresu na výkonnost (dovede poškodit zvláště některé druhy paměti) je pravděpodobné, že také ovlivňuje množení buněk a jejich přežití v hippokampu. Dokonce ještě zajímavější je, že chronický stres se vztahuje k depresi a antidepresiva, která stimulují produkci serotoninu (což jsou SSRI jako fluoxitin), také zvyšují výrobu neuronů v hippokampu. 17

Výsledky studií předpokládají, že terapeutická aktivita antidepresiv se může vztahovat k jejich schopnosti stimulovat neurogenezi, a střídavě tak může měnit mentální aktivitu.

3.1.2 Rozdělení rehabilitace – obnova x kompenzace Proces kompenzace bývá někdy zajímavě označen jako „problém třínohé kočky“. Pokud totiž kvůli nehodě přijde kočka o nohu, nejprve vzbuzuje u lidí velkou lítost, ale naštěstí je tak pružná, že se během několika týdnů zdá být stejně aktivní jako před amputací. Tento návrat mobility je často tak kompletní, že běžnému člověku připadá při zběžném pohledu její deficit zanedbatelný. Kočka získala znovu ztracené schopnosti, ačkoliv „neobnovila“ svou nohu. Spíše tedy kompenzovala své nedostatky a vyvinula nové strategie chování pro svobodný pohyb. Mnozí budou namítat, že to je přesně to, co se stane po poškození mozku. U lidí nedojde k obnově ztraceného chování nebo kapacity a místo toho vyvíjí nové způsoby, jak fungovat, aby nedostatky kompenzovali. Je však veškeré zlepšení po poškození mozku kompenzací nebo některá zdokonalení vznikají opravdu díky návratu funkcí? Při extrémním pohledu je obnova funkce možná jen pokud lze poškozený mozek či jeho část nahradit a stimulovat ho stejně jako původní zdravou tkáň a to jsou opravdu vysoké požadavky. Příkladem obnovy však může být částečný návrat funkcí jazyka po levostranné hemisferektomii u dětí, i když i zde je přítomna kompenzace v tom smyslu, že pravá hemisféra přebírá jazykové funkce na úkor některých jiných funkcí pravé hemisféry. Neuropsycholog Lurija považoval kompenzační proces známý jako funkční reorganizace nebo funkční adaptace za hlavní mechanismus zotavování funkce po mozkovém postižení. Jeho pohled je však formován v té době převažujícím předpokladem,

že

buňky

CNS

neregenerují:

z toho

důvodu

je

zotavení

neuropsychologických funkcí dosahováno zejména reorganizací zbylých zdravých mozkových obvodů pro dosažení požadovaného chování jinou cestou. Nyní však víme, že neurony skutečně regenerují u lidí i u jiných živočišných druhů. Kompenzace je nicméně stále důležitým typem mechanismu, který umožňuje zotavování funkcí a není jednoduché prokázat, který z mechanismů proběhl. Proto musí demonstrace toho, že se jedná o restituci, záviset na fyzikálních měřeních mozkových

18

struktur a funkcí, ukazujících, že jsou aktivovány neuroanatomické struktury vyvolávané u porušené funkce, pokud je prováděno příslušné chování. V praxi je však náročné rozmýšlet se nad použitím toho či onoho mechanismu. Máme například pacienta, který nemůže hýbat rukou. Je lepší provádět rehabilitaci a pokusit se ruku znovu rozhýbat nebo využít kompenzační strategie, které dovolí člověku normálně fungovat i když se při tom vyhneme používání oné ruky? Máme se podobně pokusit při konfrontaci s klientem s vážnou expresivní dysfázií trénovat mluvená slova nebo je užitečnější ho naučit alternativní způsoby komunikace?

3.1.3 Inhibiční procesy Marcel Kinsbourne přišel s teorií, kdy mezi sebou dvě mozkové hemisféry soutěží. (Kinsbourne 1993): pokud je tomu tak, potom poškození jedné hemisféry by mělo redukovat její inhibiční vliv na tu druhou. Existuje také řada důkazů, která teorii potvrzuje: například repetitivní transkraniální magnetická stimulace, která inhibovala parietální kortex hemisféry u normálních subjektů, způsobila vzrůst citlivosti na ipsilaterální kožní stimuly. Výzkumníci se domnívali, že je to kvůli tomu, že TMS přechodně inhibuje parietální kortex a tím osvobozuje kontralaterální parietální kortex od kompetitivní inhibice. Jako výsledek jsou silněji representované ipsilaterální kožní stimuly a snižuje se tak prahové napětí pro vnímání.

3.1.4 Teorie učení Někteří terapeuti začleňující do procesu rehabilitace nepravidelné náhodné zpevňování. Svoje rozhodnutí zakládají faktu, že tento způsob upevňování má za následek mnohem více trvalé účinky než konstantní zpevňování. Terapie je následně založená spíše na principu intervalového tréninku než nárazového procvičování. Při rehabilitačním procesu se uplatňuje i tzv. „bezchybné učení“ (Kessels a De Hann, 2003). Pro kognitivní rehabilitaci však existují omezení. Prvním z nich je, že mnoho těchto principů je založeno sice na pečlivém, opakovaném a dobře zdokumentovaném pozorování, ale bez zájmu o vnitřní mechanismy. Za druhé, není jasné, zda-li se poškozený mozek učí stejným způsobem, jako zdravé struktury.

19

Podle Plauta (1996), je při rehabilitaci možné využít konekcionistické modely, které mohou nabídnout i informace k teorii rehabilitace. Na základě této teorie podal zprávu o tom, že došlo k rychlejšímu učení se umělým asociacím, pokud před tím proběhl trénink s atypickými příklady kategorie, než v případě tréninku typickými příklady kategorie.

3.1.5 Plasticita Nervový systém není statickým systémem, ale spíše takovým, který se během času mění. Tato schopnost změny – jedna z nejzákladnějších charakteristik systému – může být viděna už u těch nejjednodušších organismů. Neurální plasticitu lze studovat na mnoha úrovních, od pozorovatelných behaviorálních změn k cerebrálním mapám, synaptické organizaci, fyziologické organizaci, molekulární struktuře a mitóze. 3.1.5.1 Změny plasticity zjistitelné na základě pozorování změn v chování Pozorování behaviorálních změn bylo uskutečněno na skupině lidí adaptujících se na vizuálně pozměněný svět pomocí brýlí se speciálními čočkami (Kohler, 1964). Podle Sugita (2001) zahrnuje adaptace několik behaviorálních změn, každou spojenou se změnami v určitých oblastech mozku. Jednou z těchto oblastí premotorický kortex. V případě, že byl opicím se stejným úkolem deaktivován premotorický kortex, měly velké problémy se přizpůsobit. Jiným místem změny je posteriorní parietální kortex. Clower s kolegy (1996) použili pro lokalizování změn v regionálním průtoku krve u subjektů adaptujících se na brýle PET a zjistili, že vysoce vzrostla aktivace právě v posteriorním parietálním kortexu. Zdá se, že i když probíhají změny v organizaci synapsí, pravděpodobně již existují spojení nezbytná pro adaptaci. 3.1.5.2 Plasticita v kortikálních mapách Každý senzorický systém má četné mapy poskytující topografické reprezentace vnějšího světa. Výsledky studií na krysách, opicích a lidech ukázaly, že například specifický motorický trénink dovede zvětšit velikost jednotlivých komponent motorických map. Tak mají třeba houslisté větší reprezentace prstů levé ruky než je tomu u nemuzikantů.

20

Podobně jako motorické mapy jsou i senzorické mapy modifikovány zkušeností. Změny v mapách mohou být velmi rozsáhlé. Všeobecně mají struktury CNS schopnost přeskupit senzorické mapy po amputacích či jiných změnách ve fyziologickém uspořádání. 3.1.5.3 Plasticita u poškozeného mozku V případě poškození mozku je možné, že se plasticita ve tkáních CNS řídí odlišnými pravidly než u zdravého mozku. Důkazy o funkčních změnách jsou získávány prostřednictvím zobrazovacích metod a tyto techniky jsou za tímto účelem používány opakovaně během týdnů až měsíců, aby byly změny v aktivaci mozku, které mohou korelovat se zlepšováním funkcí, zdokumentovány (Glisky, 2005). Kapacita pro reorganizaci klesá se vzrůstající velikostí příhody a zvyšujícím se věkem pacienta. Vztah k velikosti příhody je pravděpodobně dobrým predikátorem zlepšení funkcí. Jak se prokázalo na studiích funkčního zobrazení, lze závěrem říci, že funkční zlepšení po mozkové příhodě koresponduje se změnou funkční organizace zbylého mozku.

3.1.6 Učení podle Hebba Americký psycholog Hebb v roce 1949 formuloval pravidlo učení v neuronových sítích: „Jestliže jsou dva neurony aktivní ve stejnou dobu a současně jsou spojeny synapsemi, pak síla spojení synapsemi bude posilována.“ (Hebb, 1949) Na jeho teorii navazovala řada výzkumů a stručně lze říci, že na základě Hebbem formulovaných principů můžeme například předpokládat u neuronů, u nichž bylo lézí porušeno spojení může dojít k obnově tohoto spojení, pokud jsou ve stejný čas aktivovány. K simultánní aktivaci dojde, pokud jsou oba neurony zvlášť spojeny s okruhem, jehož vlastní neurony jsou funkčně propojené. Pokud je takováto síť neuronů aktivována, dva navzájem nepropojené neurony jsou aktivovány simultánně. Po několikerém opakování téhož, se mohou tyto dva neurony znovu propojit. Hebbovo pravidlo učení nabízí model, jak se mohou neurální okruhy částečně postižené lézí, opět vrátit do původního vzorce propojení. Tím dojde také k obnově kortikálních funkcí, které jsou těmito okruhy zprostředkovány. 21

3.1.7 Obnovování funkcí Z biologického hlediska závisí pravděpodobnost obnovení ztracených spojení na třech faktorech, kterými jsou (Robertson & Murre, 1999):

1)

Absolutní velikost lézí poškozeného neurálního okruhu

2)

Stupeň propojitelnosti v rámci sítě

3)

Velikost léze Při vytváření teorií o obnovování funkcí nelze předpokládat existenci nějakých

nevyužívaných oblastí mozku (silent areas), které by převzaly ztracené funkce. CNS je organizována spíše jako dynamický systém než jako trvale determinovaná skupina rozlišených center a vytváří prostor pro plasticitu funkcí (Kertesz, 1995). Poškození mozku je hlavní příčinou ztráty funkcí. Když je mozek zraněn, sekvence ničivých molekulárních událostí se rozvine během prvních 48 hodin po úrazu a je následována prodlouženou dobou úpravy, jež může trvat roky. Mozek dovede zranění kompenzovat, ale skutečná obnova funkcí je pravděpodobně nemožná bez regenerace ztracené mozkové tkáně a návratu původních konexí. Při uzdravování nejde nikdy o náhlou akci. Podrobnější zkoumání stadií uzdravování často odhalí pomalý opětovný vývoj obnovovaých funkcí, které se podobají sekvenci vývojových stadií u dětí (Kolb & Whishaw, 2003). Výsledky jsou však velmi sporné. Mnohým studiím jsou vytýkány ne příliš četné úspěchy, protože často až více než u poloviny účastníků nedojde k obnově funkcí. Výzkumníci však zároveň podávají zprávu, že obnovování probíhá i po ukončení výzkumného programu. Tedy že se uzdravování děje i po následující roky. Studie bývají limitovány svým kvalitativním měřením a není tudíž snadné odhadnout stupeň návratu funkcí. Přes veškerá negativa je však prokázáno, že v případě stimulace dojde ke zlepšování pravděpodobněji, než je tomu v případě netrénování. Skóre testů je často složeno z několika prvků a není jasné, u které z nich došlo ke zlepšení. U různých typů postižení a různých způsobů léčby má uzdravování navíc odlišný průběh a konečný stav zotavení je dosažen v různých stadiích obnovy. Bývá 22

však pravidlem, že kompletního návratu funkcí většina pacientů nedosáhne. Navíc není jasné, jak dlouho proces uzdravování trvá. Například u mladých pacientů po temporální lobektomii pozorovali Blakemore a Falconer (1967), že deficit přetrvával 2-3 roky než došlo k celkem rychlému uzdravování. Na základě výše uvedených studií je možné tvrdit, že pokud je lézí zničena nebo omezena určitá oblast, nedojde v tomto místě k obnově a je nutné pro návrat předchozí úrovně fungování použít metody kompenzace. Jako měřítko úspěšnosti léčby použili někteří výzkumníci kvalitu a míru pacientova běžného života po návratu, ale ukázalo se, že například povolání není citlivým ukazatelem, jelikož mnozí z těch, kteří se vrátili do svého původního zaměstnání byli ve své činnosti omezeni a udávají, že již nezískali svou plnou pracovní kapacitu. Utrpěly také další aspekty jejich života, jelikož nepokračovali plně ve svých volnočasových aktivitách ani sociálních kontaktech. Je zajímavé, že ze všech sociálních vztahů utrpěli nejvíce ty se sourozenci. Díky těmto znalostem Oddy a Humphrey (1980) zdůrazňují zaměření terapie nejen na návrat do práce, ale i na sledování volnočasových aktivit a sociálních vztahů. Jedním způsobem, jak se dozvědět něco o chronických účincích poškození mozku a jak toto postižení zvládnout, je zkoumat výpovědi lidí s poškozeným mozkem. Obecně je těmto zprávám věnována jen malá pozornost, i když mohou být zdrojem cenného náhledu. Jedním z těch, kdo dobře popsali své problémy je psycholog Fredrick Linge (Linge, 1980), který popsal změny, které se u něj udály po úrazu mozku po autonehodě. Jeho svědectví o sobě dokazuje, že hodnocení procesu uzdravování nemůže být limitováno měřením, jako je opětovné zaměstnání nebo dokonce úroveň obnovených sociálních kontaktů. A jeho komentáře také demonstrují, že osoba s poškozeným mozkem musí změnit nejen své vnější, ale i vnitřní prostředí. Nejsilnější účinek tréninku byl překvapivě zjištěn strategie čtyři měsíce po terapii. Zjištění lze vysvětlit předpokladem, že subjekty pokračovali v procvičování naučených strategií v každodenním životě. Výkon v paměťových testech se však zlepšil na stejnou úroveň jak za podmínek pseudoléčby tak i v případě neléčení. Pacienti v pseudo-tréninku navíc udávali stejné zlepšení v subjektivním pocitu zdraví a byli rovněž velmi spokojeni s léčbou. Překvapivě se u všech tří skupin ve výzkumu (léčení, neléčení a pacienti s pseudoléčbou) projevilo snížení stížností na problémy s pamětí. 23

Při opětovném testování po čtyřech letech byla zjištěna absence jakýchkoliv významných rozdílů mezi třemi skupinami pacientů (léčení, s pseudoléčbou a neléčení) jak pro úlohy cílené paměti, kontrolní úlohy, subjektivní hodnocení tak i aktuální pracovní situace. Navíc se výkon paměti nezlepšil ihned po tréninku. Aby měl strategický trénink trvalejší efekt, musí se nezbytně nabídnout jednou za několik měsíců krátké opakovací kurzy. Stále by mělo být bráno na vědomí, že výkon paměti u pacientů s poraněním hlavy se nemusí zlepšit nad určitou úroveň, jež je předurčena závažností poškození paměti, bez ohledu na objem strategického tréninku. Ačkoliv se trénink paměťových strategií setkal s určitým úspěchem u lidí s popsanými a stálými poruchami paměti, jeho použití u demence je méně určité. Osoby s demencí mají více potíží s porozuměním, učením se a pamatováním si jak strategie zlepšující paměť použít. Učení se spontánnímu použití interní strategie v reálném světě vyžaduje dokonce větší kognitivní úsilí, jelikož musí být v těchto situacích rozpoznána strategie tam, kde by byla užitečná a také si musí jedinec vzpomenout na samotnou strategii.

3.1.8 Terapeutické přístupy při poškození mozku Podle Kolba a Wishaw (2003) existují tři hlavní terapeutické přístupy k poškozenému mozku: 1) rehabilitační procedury, které sestávají z různých behaviorálních a psychologických terapií; 2)

farmakologické

terapie,

které

směřují

k podpoře

uzdravování

v bezprostředním období po operaci nebo nehodě, budou zmíněny v samostatné kapitole; 3) transplantace mozkové tkáně a techniky indukce kmenových buněk, které jsou vyvíjeny v naději na návrat normálních funkcí mozku. Rehabilitační procedury jsou široce užívány se smíšenými výsledky; farmakologické a implantační techniky jsou ve stadiu experimentování se zvířaty. 3.1.8.1 Rehabilitace Zdá se logické, že lidé s poškozením mozku by měli být umístěni do nějakého rehabilitačního programu. Překvapivě však mají neurovědci dosud jen málo informací 24

hodnotících jednotlivé druhy rehabilitačních programů, optimální načasování začátku rehabilitačního programu nebo dokonce optimální trvání rehabilitační terapie. Mnoho z terapeutické interakce je také sociální a nemusí být striktně ve vztahu k poškozené funkci. Výsledky studií v laboratorních podmínkách konzistentně ukazují, že jednoduše nejúčinnější léčebnou strategií pro optimalizaci funkčního uzdravení je umístit zkoumané objekty do komplexního stimulujícího prostředí. Navíc je nutné poznamenat, že problémy lidí po úrazu mozku nejsou často jen čistě senzorické nebo motorické, ale jde o komplexní kognitivní problémy. Terapie potom vyžaduje od ošetřovatele iniciativu a kreativitu, aby vyvinul techniky padnoucí klientům přímo na tělo. 3.1.8.2 Transplantace mozkové tkáně a indukce buněk Nápad s transplantací neurální tkáně u savců a techniky provedení se datují do první dekády dvacátého století. Přesto je dodnes možnost použití neurální transplantace v praxi považována za velmi nepravděpodobnou, ačkoliv pokusy s aplikací kmenových buněk již dlouhou dobu probíhají. Při transplantaci specifických typů buněk například u Parkinsonovy nemoci sice došlo ke zlepšení, ale většinou jen malému nebo krátkodobému. Transplantáty pravděpodobně dostatečně nerostou, neboť nejsou adekvátně včleněny do mozkového schématu nebo jsou postiženy stejným chorobným procesem, který způsobuje původní ztrátu buněk. Možností alternativního přístupu k transplantaci tkáně je stimulace kmenových buněk v hostitelském mozku použitím růstových faktorů. Výzkumníci hypotetizují na základě znalostí o schopnosti mozku generovat nové buňky dokonce v dospělém věku, že by mělo být po úrazu možné umocnit produkci nových neuronů. Pokud dovedeme tyto nové neurony následně přimět k migraci do místa poškození a k integraci do této části mozku, mohou být tyto neurony schopny pomoci k návratu na určitou úroveň fungování. Alternativním přístupem je vzít kmenové buňky z pacientova mozku nebo dokonce z některé jiné části jeho těla (jako třeba z kostní dřeně), pěstovat je uměle a následně umístit tyto buňky do poraněné části mozku, kde se budou dále diferencovat a začlení se do schématu.

25

3.1.9 Praktické obecné strategie pro léčbu poruch paměti Velmi důležitou roli při všech typech i oblastech rehabilitace hraje hlavně praktická aplikace strategií. Pro úspěšnou léčbu je nutné, aby se všechna specifická pravidla a strategie staly zvyklostmi a zařadili se pevně do každodenního života, a proto se doporučuje začít s jejich aplikací již v době, kdy je pacient v léčebném zařízení (Brouwer, van Zomeren, Berg, Bouma, & de Haan, 2002). Kromě toho je třeba rodinu také vzdělávat a poskytnout jí tak co nejvíce informací o potížích, které jedinec může mít nebo o prognóze zotavení – rodina jednoduše musí vědět, co má očekávat. Pomůže jí to potom porozumět nemocnému a získat trochu naděje zároveň s poklesem strachu a frustrace. Poruchy paměti jsou specifické tím, že již svou povahou zasahují do hlavního rehabilitačního úsilí a tím omezují potenciální stupeň nezávislosti, které by mohl jedinec dosáhnout. Je důležité poznamenat, že paměť se dovede spontánně zlepšovat nejrychleji během prvního roku po incidentu, avšak u degenerativních chorob, jako je třeba Alzheimerova demence, se bude paměť postupně zhoršovat a je důležité mít tento fakt na paměti. Změny v průběhu rehabilitace potom zpětně ovlivňují tento proces. Techniky užívané při rehabilitaci můžeme rozdělit na techniky rekonstrukce, reorganizační techniky a behaviorální kompenzační strategie. 3.1.9.1 Techniky rekonstrukce Jsou založené na předpokladu, že paměť je jako sval a aby se posílila, je nutné ji trénovat (Harris a Sunderland, 1981). Provádí se například laboratorní trénink určitých úloh, jako je třeba učení se řadě čísel nebo seznámení s používáním „chunkováním“ při zapamatování si skupiny položek. Je potvrzeno, že zlepšení probíhá v daném úkolu při jeho plnění v nemocnici či laboratoři, ale výsledek se negeneralizuje na další podobné úlohy. Pro to existují dvě teorie – lidé s poškozenou pamětí si nepamatují, kdy naučené strategie použít nebo tyto strategie dost úzce nesouvisí s denními aktivitami (Carlesimo, 1999).

26

3.1.9.2 Reorganizační techniky Jejich funkce spočívá v nahrazení ztracených funkcí těmi zachovalejšími, a tak vytvořit náhradní způsoby posílení paměti a kompenzace ztracených schopností. Využívá se při tom nejrůznějších metod a strategií využívajících pomoci právě těch zachovaných funkcí; je snahou zapojit co nejvíce smyslových modalit, přirozených asociací a nedeklarativní paměti. Souhrnně je možné říci, že kritika rekonstrukčních a reorganizačních technik se týká zejména nedostatku studií ověřujících možnosti dlouhodobých zisků, malé zobecnění na běžný denní režim pacienta a minimum teoretických základů těchto technik (Carlesimo, 1999). 3.1.9.3 Behaviorální kompenzace Právě tato strategie je nejefektivnějším prostředkem ke zlepšení paměti. Kompenzační strategie se dělí podle tří typů nápověd, jež používají: 1)

Osobně environmentální nápovědy – zahrnují objekty či jiné připomínky, které

jedinci nosí u sebe a mají ho upozornit na nějakou důležitou úlohu nebo událost. Problémem však je, že tuto metodu nelze použít u pacientů, kteří si nevzpomenou, co jim má nápověda připomenout. 2)

Proximální environmentální nápovědy – jde o externí paměťové pomůcky nebo

změny v rozvržení místností nebo jejich zařízení, které facilitují vybavení informací. Externí pomůcky paměti zahrnují prostor pro poznámky přizpůsobené potřebám jedince. Notebooky mohou obsahovat část speciálně vyhrazenou pro orientaci, schůzky, věci, jež se mají udělat nebo záznam již proběhnutých událostí. Provedené výzkumy podporují tyto pomůcky pro jejich dlouhodobé použití a úspěšnost při výuce, jak s nimi nejlépe zacházet. Navíc se prokázalo, že jsou účinné u rozdílných souborů s poškozením paměti. Úplně ty nejjednodušší behaviorální strategie upozorňují na přenosné externí pomůcky. Třeba seznamy, alarmy či hodinky a na základě zkušeností je dobré označit i skříňky a šuplíky doma, aby se věci lépe hledaly. Přístroje, jako například trouba, by měly mít schopnost vydávat zvuky, jež pomohou jedinci uvědomit si, že je zapomněl vypnout. 3)

Distální environmentální nápovědy – jedná se o rozvržení domovů či měst tak,

aby minimalizovalo potíže osob s poškozením paměti. Takové nápovědi slouží pro 27

připomínku toho, kde se nachází různá místa v okolí. V nemocnici to mohou být třeba barevné linky na zemi. Podle mnoha výzkumníků mají právě behaviorální kompenzační techniky největší potenciál napomáhat jedincům s poškozenou pamětí (Wilson, 1997). Nakonec je však nutné poznamenat, že ačkoli rozumíme různým součástkám paměti (kódování, konsolidace a vybavení), doposud vyvinutá léčba nedovede postihnout specificky tyto oblasti. Právě zde je příležitost zvýšit užitečnost strategií – pokud se zaměří na oblasti, kde má jedinec potíže (Brouwer, van Zomeren, Berg, Bouma, & de Haan, 2002).

3.2

Užívané metody, strategie V rámci rehabilitace paměti bylo doposud navrženo mnoho metod, jako je

trénování paměti (výcvik), používání zachovaných dovedností ke kompenzaci poruchy (alternativní funkční systémy) a použití strategií chování, jež mají obejít zjevnou dysfunkci paměti (behaviorální protetika). Také začíná být zřejmé, že některé formy léčby mohou být úspěšné při revalidaci určitých druhů poruch paměti (Vašina, 1998). Paměť je komplexní jev, přesto však může být postižen jen jeden typ paměti, aniž by byly porušeny typy další. Vašina (1998) uvádí, že při rehabilitaci paměti je možno se zaměřit na zlepšení výkonnosti „čisté paměti“ pomocí analogických úkolů nebo je možné snažit se zlepšit výkonnost přímo v každodenních činnostech – to znamená, že se snaží vyhovět požadavkům, které na paměť klade okolí.

3.2.1 Přístupy v rehabilitaci paměti Stručný přehled používaných metod a strategií nabízí Glisky a Schacter (1989), kteří uvádějí čtyři hlavní metody rehabilitace: a)

Cvičení a výcvik – předpokladem je, že opakovaná praxe usnadňuje paměť, ale

dosavadní výsledky ukazují, že kladného účinku na paměť nelze dosáhnout pouhým cvičením či praxí. b)

Mnemotechnické strategie

a.

Zraková představivost – u poruch paměti se tato metoda stala nejrozšířenější, i

když nebyla prokázána generalizace zlepšení na životní situace. Například při poškození 28

levé mozkové polokoule u pacientů s poruchami paměti pro slova se objevilo zlepšení po použití techniky „závěsných slov“ („pegwords“). Pacienti si při tom vytvářejí představy slov, jimž se mají naučit, ve spojení s rýmujícími se páry čísla a slova, která se naučili dříve. Při reprodukci jednotlivých položek proběhne pacient seřazená „závěsná slova“ a nachází položky, které si s nimi současně představil. Celkově lze shrnout, že mnemotechnické pomůcky využívající zrakovou představivost však mají jen velmi omezené kladné účinky, protože jejich použití v praxi vyžaduje pružné přizpůsobování se situaci. b.

Slovní organizace a sémantické propracování – metoda úspěšná zejména u osob

s poškozením pravé polokoule. Jde například o techniku „prvních písmen“, kdy se z požadovaného seznamu slov použijí první písmena z těchto slov a pacient si z nich vytvoří smysluplnou větu. Také lze použít u méně postižených pacientů techniku slovních vodítek, jež má usnadnit učení se článkům nebo jiným delším studijním materiálům. Pacient je poučen o vhodnosti postupu PQRST: prohlédni, tázej se, čti, vylož, ověř. c.

Technika zkoušení – jde o techniku rozloženého zkoušení, jež na subjektech

vyžaduje zkoušet určité položky při stále se zvětšujícím časovém zpoždění po počátečním předložení podnětu. c)

Vnější pomocné prostředky – spočívají ve změnách struktur v okolí, které mají

snížit spoléhání se pacientů na jejich vlastní pamětní funkce. Mohou tak zlepšit schopnost fungovat v každodenním životě a snížit frustrace. Používání těchto pomůcek však může mít pro tyto pacienty ekologicky důležité následky. d)

Znalosti určitého oboru – problémy vyvolané poruchami paměti pomůže také

zmírnit získání co nejvíce informací relevantních pro každodenní fungování.

V rámci jiného přístupu je možné rozlišit pět různých složek rehabilitace paměti (zde je zmíněn pro doplnění předchozího).: a)

Psychoedukace

b)

Trénink v použití externích pomůcek

c)

Nabídka nácviku, opakovaná praxe

d)

Učení se interním strategiím

e)

Učení se kompenzacím díky nepostiženým prvkům 29

Volba metody závisí na cíli léčby, povaze a závažnosti poruchy a věku, vzdělání, preferencích, silných a slabých stránkách. Je zřejmé, že pacienti se specifickými deficity verbální paměti vyžadují odlišný typ léčby než pacienti se specifickým deficitem vizuální paměti, že starší pacienti musí být léčeni odlišně od mladších pacientů, a že pacienti s poškozenou inteligencí vyžadují odlišný přístup od těch bystrých a inteligentních. 3.2.1.1 Psychoedukace Prvním krokem v léčbě paměti (bez ohledu na skupinu pacientů nebo druh léčby) by mělo být vždy vysvětlení povahy a příčin problémů s pamětí všem účastníkům rehabilitace. Psychoedukace jako jediný cíl léčby je zvláště vhodná pro osoby, jejichž stížnosti narůstají primárně od obav o prohlášeném úpadku paměti. V některých případech jsou tyto obavy ospravedlněné, jako v případě lehké demence, ale často jsou stížnosti sekundárním projevem „psychologických faktorů“. U osob zvláště ve středním věku mohou stížnosti na paměť pocházet od stresu nebo depresivních pocitů. Také zapomnětlivost vztažená k normálnímu stárnutí může vyvolat nárůst obav o fungování paměti. Starší lidé, kteří si všímají, že vzpomínání není tak snadné jako bývalo, mohou pochybovat, pokud se jedná o první příznak patologického úpadku paměti, například Alzheimerova choroba. Někdy lze tyto obavy rozpustit jednoduchým ujištěním osoby. Častěji je však vyžadována rozsáhlá psychoedukační intervence. Na katedře neuropsychologie v Groningenu byla poskytnuta psychoedukační intervence skupině normálních dospělých ve věku mezi 45 a 84 lety, kteří byli seskupeni pro jejich zapomnětlivost (Schmidt, Zwart, Berg a Deelman, 1999). Léčba byla zaměřena na odhalení subjektivních obav o funkci paměti a nahrazení negativních očekávání a stereotypů realističtějšími představami o změnách paměti relevantních k věku. Pro dosažení tohoto cíle byla poskytnuta informace o proměnách paměti, které doprovází normální stárnutí (jako je snížení kapacity pracovní paměti a zpomalení zpracování informací) a o dalších vlivech na paměť (jako je nálada, nemoc, rozptýlení). Na základě výsledků je zřejmé, že některé aspekty paměti jsou necitlivé k účinkům stárnutí a udržují si velmi dobré fungování, například rozpoznání a procedurální paměť. Dále byly diskutovány osobní zkušenosti a představy o paměti. Došlo k vypořádání se se stereotypy a ke zdůraznění úspěchů v paměti. 30

Po intervenci účastníci udávali, že mají mnohem více vědomostí o fungování paměti a obávají se méně než dříve. Ačkoliv u nich stále docházelo k selhání paměti, patrně se je mnohem snadněji akceptovat. Někdy je v literatuře uváděno, že výkon paměti se zlepšuje jako sekundární efekt těchto druhů intervence. Pacienti jsou schopni lépe zaměřit svou pozornost na blízkou úlohu a více se zaměřují na projevy úsilí při rozpomínání. Pokud jsou pacienti přesvědčeni, že je jejich paměť narušená a že neexistuje nic, co by s tím mohli dělat, nevyzkouší jak je těžké rozpomínat se. Studie provedená Schmidtem a spol. (1999) však nepodporuje názor o sekundárním výkonu paměti. Ačkoliv stížnosti na paměť po léčbě významně poklesly, nenašel se důkaz zlepšení jejího výkonu. 3.2.1.2 Použití externích pomůcek Externí pomůcky jsou zařízení pro uskladnění informací (diář, deník, kalendář, poznámkový blok, atd.) nebo pro funkci jako je připomínání, že se něco má udělat (zavázaný kapesník, budík, atd.). Ačkoliv atraktivita těchto pomůcek spočívá na faktu, že ulehčují zatížené paměti, jejich použití má svá omezení. Obtížnost použití diáře například nespočívá v tom zapamatovat si, že je potřeba si zapsat poznámku, jako spíše v tom vzpomenout si podívat se do diáře v pravý čas. Problém s pomůckami jako budík je jejich nedostatek specifičnosti: nenaznačují co má být uděláno, když alarm dozní. Navzdory těmto omezením jsou externí zařízení doporučována všem pacientům, protože vyžadují alespoň způsob zmírnění hendikepu. Pro opravdu hodně postižené pacienty mohou být jediným možným způsobem. Nicméně mnoho pacientů musí překonat nesnáze při akceptování vnějších pomůcek. Stydí se za otevřené spoléhání se na paměťové protézy před ostatními. Jiní chybně věří, že jejich paměť zleniví kvůli používání pomůcek. V literatuře a v klinické praxi byla většina pozornosti věnována trénování používání diáře. Výuka účinnému použití diáře zahrnuje vzdělávání pacientů v systematickém vytváření zápisků a nahlížet do diáře v pravidelných intervalech, pokud možno s využitím dalších externích pomůcek, jako například budíku. Pro některé pacienty, například velmi amnestické pacienty se toto stále jeví jako složitější než se na první pohled může zdát. Vyžaduje to rozpoznání, které situace vyžadují vytvoření zápisku do diáře, vzpomenutí si, jak se to dělá, například co si zapsat a následně se rozpomenout kdy by se mělo do diáře nahlédnout. Elektronické organizéry se zdají být 31

atraktivní alternativou. Nicméně učení se jak je použít se jeví jako příliš náročné pro většinu pacientů s poškozenou pamětí, takže je nepravděpodobné, že se stanou externí pomůckou, jež může být užívána a spolehlivá bez pomoci ostatních (Kapur, 1995). Jiný způsob nabídnutý pro externí kompenzaci je podpořit paměť adaptací prostředí, například označení dveří piktogramy, umístění předmětů do nápadné pozice nebo napsání instrukcí na domácí spotřebiče. Pro dementní pacienty, kteří jsou prakticky neschopni učit se novým informacím je tento způsob adaptace jedinou přiměřenou intervencí. Na geriatrickém oddělení pečovatelského domu byl zredukován poměr inkontinence, když byly dveře na záchod natřeny výraznou barvou, aby bylo snadnější si jich všimnout. Varianta systematické aplikace externích pomůcek v běžném životě, která je používána při modifikaci prostředí se nazývá „Reality Orientation“ (RO) a používá se u pacientů s demencí umístěných v ústavu. Je zaměřena na udržování povědomosti lidí o čase, místě a současných událostech začleněním těchto informací do každé interakce pacienta s personálem. Zahrnuje to připomínání pacientům, kdo jsou a nabízení komentáře toho, co se děje. Touhu poskytovat informace je nutné pečlivě zvážit kvůli nebezpečí, že by bylo nabídnuto příliš mnoho informací, ze kterých není osoba schopna extrahovat to podstatné. Navíc pokud je RO aplikována příliš přísně, může to budit dojem, že cílem je spíš korekce než zlepšení kontaktu a komunikace. Hodiny RO lze provozovat jako samostatné nebo jako doplněk 24-hodinového přístupu. Hodiny mají podobu malého strukturovaného skupinového sezení při použití různých aktivit a materiálů pro stimulaci pacientů, aby zaměstnali jejich okolí a aby zůstali v kontaktu se světem. U RO byla prokázán celkem konzistentní, ale malý účinek na kognitivní funkce, zvláště na orientaci. Některé programy na RO však ukázali behaviorální změnu, například ve schopnosti lidí najít místo na oddělení nebo doma (Woods, 1994). Adaptace prostředí dovedou také vyvolat změnu chování druhých lidí k problémům pacienta s pamětí. Klienti s vážnou amnézií, kteří nebyli schopni rozpoznat své pečovatele prožili nápory strachu, když vyjádřili své pocity, protože si nevzpomněli, že se s nimi již dříve setkali. Formálnější přístup k části pečovatelů snížil tyto nápory (Wilson, 1995).

32

3.2.1.3 Nácvik a procvičování Časté a dlouhé cvičení

a opakování paměťových úloh je velmi obvyklou

metodou rehabilitace a jednou z těch, jejichž logika přitahuje mnoho pacientů. Původně byla tato metoda upotřebena kvůli zdůvodnění, že stimulace paměti (v jakémkoliv tvaru či způsobu) vede k jejímu obecnému zlepšení. Neexistuje však důkaz, že účinky této metody zobecňují procvičované úlohy na ostatní činnosti. Někdy však není generalizace nutná. Procvičování a nacvičování může být velmi vhodnou metodou při učení pacientů s (dokonce závažnými) poruchami paměti (Prigatano, 1997). Provádí úlohy jako je cesta domů, rozpomínání se na jména pečovatelů nebo učení se otáčení v posteli. Dokonce silně anamnestičtí pacienti se díky tomuto druhu tréninku dovedou naučit rutinní práce, například na montážní lince. Pro každodenní fungování pacienta to může znamenat významný rozdíl mezi závislou nebo nezávislou existencí. 3.2.1.4 Vnitřní strategie Vnitřní strategie na rozdíl od procvičování a nacvičování učí pacienty metodám rozpomínání se nebo znovuzískání informací (učení se učení) spíše než to, jak je specifická úloha vykonána. Cílem je tedy zlepšit výkon nejen u trénovaných úloh (např. rozpomínání se na jméno doktora ve službě), ale také u podobných úkolů (např. vzpomínání na ostatní jména, třeba pečovatelského personálu). Lze rozlišit dva druhy strategií: klasické mnemotechniky, jako je metoda místa, metoda klíčového slova a systém závěsných slov a strategie založené na teoretických principech z experimentální psychologie. 3.2.1.4.1

Mnemotechniky

Nejtradičnější mnemotechniky jsou strategie založené na představivosti, ve kterých je verbální informace transformována do mentálního obrazu. Metoda místa je například mnemotechnikou pro rozpomenutí se na položky na seznamu v určitém pořadí. Metoda vyžaduje, aby si pacient představil stálou trasu po dobře známých místech (např. chrámy v historických Athénách, obchody na ulici, místnosti v domě) a umístit předměty podél této cesty, pokaždé si při tom vytváří živého vizuální obraz kombinací umístěných předmětů. Když mají být položky z paměti získány, uživatel si jen představí cestu znovu a podívá se na každé místo, aby viděl, co je tu položené (Yates, 1966). 33

Dalším příkladem mnemotechniky, který se intenzivně spoléhá na představivost je Systém závěsných slov je zamýšlenou pomůckou pro vybavování si série položek. Při použití této metody je potřeba si zapamatovat množství „závěsných slov“ v určitém pořadí, Zjištění vycházející z mnoha studií hodnotících účinnost paměťových strategií v několika skupinách amnestických pacientů lze shrnout stručně: v laboratorních situacích vedlo použití strategie paměti k lepšímu výkonu v úlohách než v případě, kdy nebyla použita vůbec žádná strategie (Tate, 1997). Ačkoli se jedná o slibné výsledky, jsou tu i nevýhody, jež je nutno zvážit, pokud si přejeme začlenit strategii do programu rehabilitace paměti zaměřeného na zlepšení fungování paměti v každodenním životě. Často jsou strategie umělé, náročné na naučení, je vyžadována určitá kreativita pro jejich efektivní aplikaci. Jelikož je většina těchto strategií vytvořena zvláště pro zapamatování si seznamu slov ve správném pořádku, mají omezené použití v běžném životě, kde se problémy s pamětí týkají jiných věcí, například jmen či plánů. Nejvýznamnějším omezením je, že zlepšení výkonu je dočasné. Účinky tréninku specifické strategie se někdy rozplynou už po týdnu. 3.2.1.4.2

Psychologické principy

Jde o velmi obecné principy založené na proměnných, které jsou známy z experimentů v psychologii pro ovlivnění výkonu paměti pozitivně či negativně. Obrovské množství důkazů ukazuje, že zájem a motivace má pozitivní vliv na výkon paměti. Podobně pozornost věnovaná úkolu, počet opakování a nepřítomnost interference postihuje výkon paměti u normálních zdravých subjektů. Je proto pravděpodobné, že tyto faktory budou facilitovat výkon paměti také u poškozených pacientů. Prokázalo se, že čas strávený učením je přímo a pozitivně úměrný množství zapamatovaného materiálu u normálních subjektů („hypotéza totálního času“, Baddeley, 1990). Dalším faktorem, který facilituje paměť u normálních subjektů, je organizace. Zdá se být efektivní i u pacientů s poškozenou pamětí (Levin a Goldstein, 1986). Pro výkon paměti důležitá také hloubka zpracování. Posledním faktorem jež může být velmi užitečný při rehabilitaci paměti je princip paměti závislé na kontextu (Baddeley, 1990). Již termín naznačuje, že ke znovunabytí informací dojde nejsnáze pokud se odehrává v kontextu, kde byla informace zakódována (Smith, 1979). To znamená, že jednoduché přemýšlení o 34

minulosti, kdy došlo ke kódování informace může být užitečnou strategií. Důležitým poznatkem pro terapeutické pracovníky je fakt, že pro aplikovatelnost principů tréninku v běžném životě, musí být tréninková situace tak podobná běžnému životu, jak je to jen možné. Technika bezchybného učení Technika, která může být použita v kombinaci se všemi ostatními popsanými technikami je „bezchybné učení“. Bezchybné učení eliminuje možnost provádění chyb během tréninku. Liší se od tradičnějších způsobů tréninku, ve kterých je povzbuzováno odhadování a které mohou vést k přehlédnutí chyb. Věří se, že amnestičtí pacienti se nenaučí dobře úlohám na implicitní paměť, pokud se jim dovolí během tréninku dělat chyby. Protože tito pacienti nemají přístup k explicitní paměti, chyby vytvořené během úvodního učení se těžko odstraňují. Použití bezchybné metody je nadřazené učení se rozličným úlohám metodou pokusu a omylu. Díky závěrům rozsáhlé studie o účincích bezchybného učení je známé, že úlohy a situace, vyžadující vybavování si naučeného materiálu prostřednictvím implicitní paměti (jako je učení se jménům podle prvního písmenka) budou těžit z metod bezchybného učení, zatímco ty, jež vyžadují explicitní vybavení neobvyklých asociací (jako je učení se trase) nebudou mít z bezchybného učení prospěch. Závažněji amnestičtí pacienti také těží z většího rozšíření metod bezchybného učení než ti, kdo mají paměť méně zasaženou (Evans a spol. 2000).

3.2.2 Specifické strategie pro zlepšení poškozené paměti Pokud je záměrem doporučit konkrétní postup, je důležité nejdříve rozlišit techniky kompenzace a obnovy. Také je přínosné najít slabé a hlavně silné stránky paměti a následně je při doporučení využít. Jednotlivé konkrétní strategie pro zlepšení poruch kódování a konsolidace jsou uvedeny v tabulce na následující straně.

35

Proces paměti

Technika doporučená pro nápravu

Kódování a konsolidace

Minimalizovat rušivé prvky v prostředí Nabídnout lehkou hudbu/osvětlení Dosáhnout zaměření jedince na úlohu v daném čase Udržovat s jedincem oční kontakt Nechat dotyčného zopakovat informaci, která mu byla sdělena Povzbudit ho, aby se ptal na to, co mu nebylo jasné Dělat si poznámky Používat diář a plánovač dne Nabídnout externí pomůcky, jako poznámky o odehrané činnosti Pro připomenutí mít budíky a hodinky (kdy si vzít léky) Vztah informací k pacientovi (nechat ho zopakovat vlastními slovy, vztáhnout ke svému životu) Poskytnout asociace mezi věcmi, které se mají udělat Nechat klienta zopakovat informaci či úlohu (protože procvičování zlepšuje výkon) Označit skříně, šuplíky, atd.

Vybavování

Nabízet časté verbální nápovědy a připomínky (např. nabídka nebo možnost volby) Zanechávat často telefonní zprávy Zásobit vizuálními připomínkami (seznamy, poznámky) Používat budíky pro upozornění na důležité úkoly (léky, vyzvednutí dětí, atd.) Používat systém pageru pro připomenutí významných úloh Používat automatické telefonní upomínky (např. nákupní služby) Využít služeb digitálního diktafonu či jiného záznamu hlasu Používat deník na vzpomínky Používat plánovač dne Používat počítač – „Palm top“

Senzoricky specifické paměťové dovednosti

Nechat jedince naučit se informace/úlohy ve více senzorických modalitách (např. simultánně pozorovat materiál, poslouchat instrukce a vykonat úkol) Nabídnout informace ve více modalitách (prohlédnout si mapu, napsat si směry a poslechnout si verbální instrukce) Prohlédnout si napsané poznámky a číst si je nahlas (nebo je poslouchat)

Silná verbální paměť

Poskytovat veškeré informace v mluveném/verbálním formátu Časté verbální připomínky Přimět dotyčného, aby četl nahlas Nechat pacienta nahrávat si všechny důležité materiály k zapamatování (přednášky, plány schůzek, telefonní zprávy, atd.) Dovolit, aby si nahrával na diktafon konverzaci či myšlenky které je potřeba si později vybavit Pobídnout ty, kteří si dělají poznámky, aby se zaměřili na informace, které slyší

Silná vizuální paměť

Poskytovat vizuální informace ve formě psaných seznamů, obrázků a diagramů, modelových znázornění, atd. Doporučit vizualizaci informací, které si má jedinec zapamatovat (zavřít oči a představit příběh, který slyšel, rozhovor jež vedl, atd.) Převádět psaný a mluvený materiál a myšlenky do vizuální formy (obrázky, grafy) V příslušném prostředí (třída, kancelář) poskytnou člověku psanou osnovu Používat pomocné kartičky

36

3.3

Generalizovatelnost Generalizace na ostatní druhy paměti byla zjištěna Bergem a spol. (1991), kdy

trénink strategií k dosažení cílů zvolených samotnými pacienty vyvolal zlepšení i v jiných standardních neuropsychologických testech paměti. Také se ukázalo, že je lepší pozorovat účinky tréninku přímo na chování jedince na rozdíl od dříve užívaných metod, kdy měli pacienti zobecnit abstraktně učený výraz na každodenní život. Další tréninkové metody jako je procvičování a nacvičování a metody založené a implicitních procesech paměti se nezaměřují na generalizaci. U těchto činností je terapeut rád, že je pacient úspěšný při výkonu té úlohy, která je trénována. Některé tréninkové metody předem generalizaci zamezují. Závěr zní, že cíle pro trénink paměti je nutné vybírat velmi pečlivě. Léčit problémy, jež jsou nejobtížnější a pro pacienta nejdůležitější tak přímo a tak úzce k denním situacím, jak je jen možné. Vedle generalizace na jiné součásti je důležitým faktorem také generalizace v čase. Lze říci, že kompenzační metoda má klinickou platnost, pouze pokud jsou pacientovy zisky podrženy dlouhou dobu po tréninku na stejné nebo blízké úrovni. Při krátkém sledování se prokazoval opravdu stále lepší výkon, ale při zkoumání po čtyřech letech (Milders a spol. 1995) se ukázalo, že by byla vhodná pravidelná podpůrná sezení nebo krátké opakovací kurzy (Schmidt, Berg, Deelman, & Zwart, 1999). Je potřeba poznamenat, že selhání generalizace není nezbytnou známkou selhání v procesu učení. Existují totiž okolnosti, kdy je učení závislé na kontextu a z tohoto důvodu, pokud má dojít ke generalizaci na jiná nastavení, je nutné opakovat trénink v daném kontextu. V některých případech není nutné opakovat trénink v každém odlišném prostředí, například při léčbě unilaterálního levostranného neglektu. V tomto případě jsou inhibovány latentní pozornostní a perceptuální funkce v poškozené hemisféře kompetitivní aktivitou z nepostižené levé hemisféry. Aktivováním levé končetiny dovedeme dočasně tuto inhibici překonat. Díky nedostatku pozornosti vzniká také nedostatek používání hemiparetické končetiny a tím přispívá k malé aktivaci poškozené pravé hemisféry. Opakovanou aktivací levé končetiny se zlepšila pozornost k levé straně těla kvůli oživené latentní aktivaci v pravé hemisféře. A protože je zlepšena 37

pozornost k levé straně těla, pacient bude pravděpodobněji užívat tuto stranu těla a tím také

samozřejmě

zaměstnává

poškozenou

pravou

hemisféru.

Tímto

vzniká

samoposilující kruh indukované aktivace, vedoucí ke zlepšení pozornosti, vedoucí k větší aktivaci, vedoucí k ještě větší pozornosti a tak dále.

3.4

Úspěšnost léčby

3.4.1 Účinky objektivní versus subjektivní Navzdory jen mírným pozitivním účinkům v objektivním výkonu byla zkušenost s účastníky tréninku paměti výborná, téměř vždy byli nadšeni do léčby. Stejného výsledku bylo dosaženo i ve skupině s falešnou léčbou kde nedošlo k objektivnímu zlepšení a jejíž členové vypovídali například o zlepšení zvládání situací, náhledu na problém s pamětí a úrovni anxiety. Absence konkordance mezi objektivními a subjektivními údaji o fungování paměti není nová: často jsou zjišťovány rozdíly mezi stížnostmi na paměť a jejím výkonem. Tudíž při hodnocení účinků terapie paměti je nutné mít na zřeteli, že změny v subjektivní spokojenosti účastníků nemusí být doprovázeny změnami výkonu. Nenalezli jsme však opačný případ: nespokojení pacienti, kteří se však zlepšili ve svém výkonu. Metodologicky však diskrepance mezi subjektivními a objektivními výsledky poukazuje na nezbytnost objektivního měření při hodnocení. Dalším závěrem je, že většina lidí je s léčbou spokojena už jen díky vážnému ohledu na jejich stížnosti. Starším zdravým lidem s anxietou ve fungování jejich paměti lze pomoci psychoedukací, kde jsou poskytnuty například informace o účincích stárnutí nebo o účincích stresu a úzkosti na paměť (Schmidt, Berg, Deelman, & Zwart, 1999).

3.5

Cílová skupina Výsledky Schmidtovy studie předpokládají, že problémy s pamětí, které zažívají

starší lidé běžně, nejsou pravděpodobně dost závažné, aby vyžadovaly rehabilitační intervenci. Nejlepší (a asi jedinou) indikací pro trénink paměti u zdravých starších lidí je specifický paměťový problém, jako je obtíž v zapamatování si jmen. Pokud je hlavním důvodem pro žádost o odbornou pomoc neoprávněná úzkost, je dobré doporučit edukační intervenci. 38

Před rozhodnutím se pro druh léčby u neurologických pacientů s poruchou paměti je nutno zvážit mnoho faktorů. Pokud pacient trpí více než jednou kognitivní poruchou jako je tomu u demence, jsou možnosti intervence omezeny kvůli tomu, že většina metod je založena na kognitivních kapacitách. Pro pacienty s demencí jsou nejlepší volbou pravděpodobně externí paměťové pomůcky (v nejširším možném smyslu) a nacvičování důležitých, nepoddajných jednoduchých úloh jako je třeba zapamatování si cesty z obývacího pokoje na záchod. Dokonce i v případě nepřítomnosti dalších kognitivních deficitů (kromě závažných problémů s pamětí), neměla být očekávání příliš vysoká. Například pacienti s těžkou amnézií se nedovedou naučit nové techniky, které by kompenzovaly jejich ztracenou paměť. Léčbou pro takové pacienty je opět používání externích pomůcek a procvičování. Naštěstí jsou poruchy celkem heterogenní a díky citlivému přístupu lze odhalit i silné stránky pacienta, které je potom nutné využít. Například pacient s velmi poškozenou verbální pamětí si je schopen zapamatovat vizuálně uložené informace (Brouwer, van Zomeren, Berg, Bouma, & de Haan, 2002). Možnosti léčby jsou větší u pacientů s traumatickým poškozením mozku a pro některé pacienty po mozkové příhodě. Terapie paměti je nejčastěji prováděna u pacientů s mírným až středně těžkým poškozením paměti. Optimální léčbou by pro tyto pacienty byla pravděpodobně kombinace následujícího: a) informace o paměti s důrazem na pacientovu subjektivní zkušenost, b) praxe v efektivním použití externích pomůcek, přizpůsobená individuálním potřebám pacienta, c) trénink s balíčkem strategií, které jsou požadovány ve specifických situacích, které pacienti v každodenní životě prožívají jako problematické. Edukační komponentu lze poskytnou ve skupině. Specifické komponenty tréninku by měly být nejspíš předávány individuálně.

39

3.6

Rozvrh rehabilitace, stadia uzdravování Načasování rehabilitace může být v procesu uzdravování velmi podstatné.

Strukturovaný vstup by měl být poskytován ihned po dosažení stability ve zdravotním stavu. Léze dovede způsobit i dodatečnou ztrátu synaptické konektivity, které lze ovšem předcházet včasnou behaviorální stimulací. Vhodné podněty je nutné tedy poskytnout během kritického období. Podle Koukolíka (2000) je klíčovým momentem návratu funkce při centrální poruše hybnosti včasný neodkladný začátek rehabilitace, protože: -

ložiskové poškození motorické mozkové kůry poškozuje pravděpodobně formou

transneuronální degenerace i sousední korové oblasti. Výsledkem je větší funkční výpadek funkce, než odpovídá rozsahu ložiska. -

Při včasné rehabilitaci není funkční výpadek tak velký – funkce sousedících

korových oblastí nezanikne. -

Je možné převzetí funkce aktivovanými sousedícími strukturami při obnovování

hybnosti. -

Rehabilitace se podílí na funkční korové reorganizaci.

Na základě těchto poznatků je podporována tvorba nových diagnostických a terapeutických programů založených na: - co nevčasnějším začátku rehabilitace; - stimulaci zachovaných funkčních okruhů globálními metodami obnovovací terapie - propojení modalit řečových a motorických; - využití aktuálních dílčích poznatků o propojení a funkci neurokognitivních sítí CNS.

3.6.1 Stadia uzdravování Mozek se po poškození zotavuje v řadě různých stadií (Hillis & Heidler, 2002) První, akutní stadium – během několika prvních dní po příhodě nebo po úrazu, pravděpodobně závisí na zotavování tkáně skrze obnovení průtoku krve do mozku, rozpuštění edému, obnovení integrity membrány a opětovné vyvážení iontů.

40

Několik dnů nebo týdnů po příhodě může dojít k přechodnému zlepšení, které pokračuje měsíce nebo i léta a vyvolává různé stupně reorganizace vztahů struktury či funkce. V chronickém stadiu (měsíce až mnoho let po lézi mozku) může záviset zlepšení kognitivních dovedností na učení se novým způsobům, jak zpracovat úlohu. Je velmi pravděpodobné, že pro různá stadia rehabilitace je vyžadována rozdílná intervence. V prvním akutním stadiu (prvních několik dní po příhodě nebo úrazu) je to medikace a chirurgická intervence pro obnovení průtoku krve (např. trombolitika, revaskularizace, navození zvýšení krevního tlaku). U traumatického poškození a mozkové příhody je pro obnovu životaschopnosti tkáně nejúčinnější neuroprotektivní medikace. Ve středním stadiu (týdny po příhodě), může být pro iniciaci reorganizace nejlepší intenzívní procvičování s přiměřenou medikací. V chronickém stadiu se při učení se kompenzačním strategiím a stanovení nových cest pro dosažení dříve osvojených

kognitivních

procesů užívá

behaviorální přístup, jako

například

podmiňování s příslušnými odměnami (+/- léky pro zvýšení účinnosti systému odměn). Vašina (1998) dělí probíhající proces obnovy funkcí na základě klinických poznatků. U pacientů po poškození mozku existuje období spontánního uzdravení, které trvá asi půl roku. Je možné, že se stav pacienta upraví a zůstává bez defektu, jindy určité poruchy přetrvají. Změny mohou probíhat ve fázích: a)

Časná akutní

b)

Pozdní akutní

c)

Časná vmezeřená

d)

Pozdní vmezeřená

e)

Časná pozdní

f)

Pozdní pozdní

3.7

Prediktory a faktory ovlivňující průběh uzdravování

3.7.1 Celková stimulace Nespecifická sociální a behaviorální stimulace vedla při výzkumech se zvířaty ke změnám v konektivitě synapsí (Will & Keche, 1992).

41

V některých případech však podporovala právě nespecifická stimulace tvorbu chybných nebo maladaptivních spojení a to tehdy, pokud stimulace směřuje k vytváření více koaktivací části postiženého okruhu s jiným neurálním okruhem než s ostatními oddíly postiženého okruhu.

3.7.2 Faktory, které mohou ovlivňovat zotavování mozku. Podle Reitana (1974) to jsou věk, kdy došlo k poruše, lateralizace a lokalizace poruchy, rozsah poškození a etiologie. Sborne (1987) uvádí mnohem více faktorů, jež umožňují předpovědět výsledky rehabilitace. Lze je rozdělit do čtyř skupin: situace před objevením poškození mozku, neurologické příznaky, projevy chování a faktory v okolí pacienta. Přítomnost jednotlivých faktorů potom může ovlivnit průběh a výsledky rehabilitace příznivě či nepříznivě.

3.7.3 Předpoklady pro rehabilitaci paměti Hlavní předpokladem pro rehabilitaci je, že pacient má náhled na své problémy a je motivovaný sám se sebou něco dělat. Z toho lze vyvodit, že pro kognitivní rehabilitaci je kontraindikací frontální syndrom. Další kontraindikací jsou závažné poruchy pozornosti a jelikož je většina léčby obvykle verbální povahy, tvoří pro pacienta nepřekonatelnou překážku těžká afázie. Jakémukoliv tréninku musí tudíž předcházet důkladné neuropsychologické vyšetření, aby byl znám kompletní obrázek povahy a (organických a psychologických) příčin problémů, způsob, kterým pacienti zkoušejí vyrovnat s těmito problémy, a pacientova schopnost procvičovat. Také se říká, že terapie by měla být nejúčinnější, pokud je poskytnuta bezprostředně po poškozující události, když je mozek ve středu obnovy a dovede být stále optimálně senzitivní k stimulaci. Pokud se podaří začít s rehabilitací v časné fázi, nemá pacient příležitost přijmout nevhodné strategie, které by bylo nutné odnaučit během terapie. Nevýhodou časné intervence však je, že pacient si nemusí plně uvědomit, jaké je jeho kognitivní poškození nebo jak budou zasahovat do jeho každodenního života. Jako následek nebude ještě motivován, aby se zapojil do požadavků terapie paměti. Podle dlouhodobé studie komunikačních funkcí (Kertesz, 1995) patří mezi prvky ovlivňující rehabilitační proces velikost léze, její lokalizace, etiologie, časový odstup od počátku léze a počáteční tíže poruchy. Oproti tomu vliv věku, vzdělání, laterality a 42

pohlaví jsou faktory, které hrají v procesu obnovení postižených komunikačních funkcí málo signifikantní roli. Kromě velikosti léze ovlivňuje poměr uzdravených po poškození mozku ještě mnoho proměnných. Tyto proměnné však často nejsou ve článcích plně diskutovány a to pravděpodobně z několika důvodů: je obtížné provádět jejich měření; skupiny pacientů jsou často malé, což zmenšuje validitu jakýchkoliv statistik z nich vyvozených; nebo si jednoduše jednotliví výzkumníci nemyslí, že jsou důležité. Tyto proměnné zahrnují věk, pohlaví, lateralitu a osobnost. Celkově se zdá, že pravděpodobně bude nejlepší obnova u pacienta, který je mladá, inteligentní, optimistická a levoruká žena. Dále jsou popsány jednotlivé faktory ovlivňující průběh a výsledky rehabilitace: 3.7.3.1 Věk Věk je nejjednodušeji měřitelný. V zásadě platí, že čím mladší pacient, tím pravděpodobněji dojde k uzdravení. Na druhou stranu je analýza účinků věku komplikována faktem, že věk je faktorem přispívajícím k nástupu mnoha druhů poškození mozku. Mozková příhoda a další druhy mozkových abnormalit jsou obvyklé u starších lidí, u nichž je v jakémkoliv případě pravděpodobnější tendence snížení motorických a kognitivních funkcí jako následek normálního procesu stárnutí. 3.7.3.2 Lateralita a pohlaví Oboje může ovlivňovat následky poškození mozku z bezmála stejného důvodu. Množství teorií tvrdí, že mužský a ženský mozek se liší anatomicky i funkční organizací, a u ženského mozku se zobrazovacími metodami odhaluje méně funkční lateralizace. Podle již diskutovaných důkazů na základě zobrazovacích metod u pacientů s poškozeným mozkem, by zvláště u žen mělo dojít k výraznějšímu funkčnímu zotavení, jelikož u nich dochází k větší bilaterální funkční aktivaci. Podobně se zdají být levorucí lidé ve funkcích méně lateralizovaní než pravorucí, a to jim nabízí výhodu při získání nepoškozených oblastí po poškození mozku. 3.7.3.3 Úroveň rozumových schopností Předpokládá se, že vyšší inteligence u lidí s poškozením mozku je predikátorem lepší obnovy než u lidí s nižší inteligencí. Pro tento rozdíl neexistuje jasný důvod, i když se dá předpokládat, že to, co dovolí neurální vlastnosti pro vyšší inteligenci, 43

dovedou nabídnout při zotavování se po úrazu mozku. Například inteligentnější lidé mohou mít plastičtější mozky, a tak lépe reagují na poškození, ačkoliv není snadné tuto možnost prokázat. Alternativním vysvětlením by mohlo být, že lidé s vyšší inteligencí dovedou vymyslet více strategií k vyřešení problému, než jsou schopni méně inteligentní lidé. Výsledek je však komplikován faktem, že ačkoli konečná obnova u velmi inteligentních lidí může být ve vztahu k obnově u jiných výborná, aktuální reziduální deficit se může jednoduše rovnat, jelikož inteligentní lidé normálně fungují na vyšší úrovni. Z praktických zkušeností výzkumníků plyne poznatek, že vysoce inteligentní lidé si obecně více stěžují na negativní účinky reziduálního deficitu na kvalitu života. 3.7.3.4 Osobnost Role osobnosti při uzdravování je pro hodnocení náročná, ale zdá se, že optimističtí, extrovertní a pohodoví lidé mají po úrazu mozku lepší prognózu. Jedním důvodem by mohlo být, že optimističtější lidé budou pravděpodobně lépe spolupracovat při rehabilitačních programech pro své uzdravení. Bohužel poškození mozku může negativně ovlivnit osobnost. Například se může u pacientů rozvinout poúrazová deprese a jako následek by se očekávalo málo intenzívní nebo pomalé uzdravování. 3.7.3.5 Reziduální kapacita Na restituci orientované pokusy s řízenou obnovou podstatných funkcí, což je opačný přístup než kompenzace, mohou být prováděny tam, kde je detekována alespoň nějaká reziduální kapacita postižené funkce. Reziduální funkce však může být skrytá díky nízké úrovni bdělosti, nízkému uvědomování si deficitů, inhibici soutěžními okruhy nebo neadekvátními schopnostmi rozvinout pozornost k relevantním chováním ze strany pacienta. Zhodnocení existence reziduálních funkcí tudíž vyžaduje monitorovat tyto proměnné a pokud je to přijatelné, tak s nimi manipulovat, aby bylo možné určit, jestli lze reziduální funkce odhalit. 3.7.3.6 Pozornost Osobní pozornostní kapacita jedince představuje výrazné omezení v léčbě kognitivních poruch. Jak je zřejmé, rehabilitace není pasívním procesem a vyžaduje, aby byla relevantním jevům během stimulace věnována aktivní pozornost.

Proto

vyplývá, že pokud dovede být pozornost efektivně zaměřená jen po dobu sekund nebo 44

minut, potom by měly být rehabilitační vstupy ideálně ohraničeny do takových „pozornostních okének“ – s častějšími, stručnými a krátkými terapeutickými sezeními. 3.7.3.7 Bdělost Optimální forma obnovy poškozených funkcí vyžaduje především určitou minimální úroveň bdělosti. To může vyžadovat v některých případech kombinaci farmakologické intervence s behaviorálním tréninkem a zároveň věnovat více pozornosti volbě léků podávaných pacientům během zotavování se z mozkového poškození. 3.7.3.8 Vliv motivace Trénink vždy vyžaduje aktivní zapojení; pasivní zkušenost není nikdy dostatečná. Nemotivovaní pacienti se nebudou na terapeutických sezeních snažit jak jen nejvíce mohou, nebudou plnit domácí cvičení a budou mít menší sklon aplikovat naučené metody v každodenním životě. Pacientova motivace účastnit se aktivně na léčbě může být zvýšena různými způsoby: -

Nechat pacienta vybrat si cíl léčby (dát mu na výběr z několika). Obvykle to

bude problém tvořící největší překážku v každodenní životě. -

Přizpůsobit cvičební materiál tak těsně individuálním problémům pacienta, jak

je možné. -

Trénovat relativně jednoduché dovednosti nebo strategie, které lze úspěšně

aplikovat do každodenního života. -

Začít intervenci na úrovni, kterou dovede pacient zvládnout tak, že okamžitě, jak

je to možné, vidí výsledky. Pokud zvážíme tyto čtyři body, je těžké vyhnout se závěrům, ve kterých se tvrdí, že by měla být terapie specifických problémů paměti prováděna je individuálně. Dokonce pacienti se stejnou poruchou a totožnými nedostatky (např. TBI pacienti s problematickým zapamatováním jmen) nemohou být léčeni stejně. Jeden pacient porozumí věcem rychleji než jiní nebo prožívá emocionálnější úzkost. Skupinová sezení nabízejí ekonomický způsob jak poskytnout pacientům obecnější informace o poškození mozku a paměťových poruchách nebo příležitost pro výměnu zkušeností se spolupacienty.

45

3.7.3.9 Sociální prostředí Ačkoliv je proces rehabilitace záležitostí dvou lidí (pacienta a terapeuta), její výsledky ovlivňují a jsou zpětně ovlivňovány reakcemi sociálního prostředí, přičemž nejdůležitější jsou reakce pacientovy rodiny. Ta může poskytovat pacientovi oporu a motivaci, nebo může naopak léčbu sabotovat. Součástí léčby by tedy měla být i rodinná terapie. Důležitou součástí rehabilitace bývají také domácí úkoly, se kterými mohou jednotliví rodinní příslušníci pomáhat. 3.7.3.10 Emocionální problémy Následkem poranění mozku a souvisejícího stresu mnohdy bývají doprovodné poruchy jako například deprese, agresivní reakce vůči ošetřujícímu personálu nebo rodině, změna sebepojetí nebo ztráta iniciativy. Terapie těchto problémů pak musí být nezbytnou součástí rehabilitačního programu.

3.8

Farmakoterapie Farmakoterapie je aplikace chemických látek za účelem obnovy zdraví a při

prevenci poruch zdraví jsou zcela běžné - pro lékaře i pacienta. O vhodnosti a příznivém účinku racionální farmakoterapie, jejímž předpokladem je správná indikace a spolehlivá spolupráce nemocného, nikdo vážně nepochybuje a je velkým a zcela evidentním blahem. Psychologickými stránkami farmakoterapie se zabývá psychologický obor farmakopsychologie. V současné době je léčba psychofarmaky nejčastější a nejrozšířenější metodou při péči o osoby s psychickými poruchami. Je tomu tak proto, že léků zasahujících primárně centrální nervový systém a ovlivňujících psychické funkce je velké množství, neboť jejich vývoj se zakládá na komerční bázi (psychofarmaka jsou výborným a perspektivním obchodním artiklem). Jde o prostředky snadno dostupné, velmi účinné a přispívající ke zkvalitnění a humanizaci péče o duševně nemocné. Je dobře známo, že nejrůznější chemické látky ovlivňují funkce CNS a těchto látek se různě využívá v medicínské praxi, zejména v psychiatrii. Mnoho procesů je možné měnit díky přítomnosti specifických neurotransmiterů, jež dovedou lékaři ovlivnit medikací nebo také zpevňováním, motivací či jinými emocionálními stavy.

46

Studie z poslední doby ukazují, že přítomnost norepinefrinu a acetylcholinu zároveň je nezbytná pro synaptickou plasticitu (Kirkwood a spol. 1999). Hladina norepinefrinu také vzrůstá

při odpovědi na určitou medikaci, jako jsou

amfetaminy. Neurony, jejichž aktivace záleží na acetylcholinu, degenerují při Alzheimerově chorobě, nemoci, která těžce postihuje paměť a učení. Inhibitory acelcholinesterázy, které zvyšují množství acetylcholinu dostupného pro neurony jsou předkládány pro zlepšení kognice nebo alespoň pro dočasné zpomalení úpadku kognice při Alzheimerově nemoci. Další látky dovedou ovlivnit rehabilitaci díky svému působení na emocionální složky a motivaci. Wilson (1997) pozoroval, že pocity, emocionální stav a sociální a behaviorální důsledky mají důležitý vliv na rehabilitaci. Dopamin je neurotransmiter, jenž má významnou roli při zážitku odměny. Serotonin, neurotransmiter, mající úlohu při zkušenosti s trestem a emocionálním stavem, může také ovlivnit účinnost rehabilitace. Medikamenty, které zvyšují dostupnost serotoninu nebo norepinefrinu, jsou důležité při léčbě deprese a mohou zlepšit výsledek rehabilitace (Gillen, Tennen, McKee, Gernert-Dott, & Affleck, 2001). Není zcela jasné, zda je rehabilitace ovlivněna výhradně redukcí deprese (a průvodním vzrůstem motivace) nebo jestli tato medikace také přímo ovlivňuje plasticitu synapsí a tím učení. Medikace mohou mít také negativní účinky na významné neurotransmitery a na výsledky rehabilitace. Například reserpin (starší lék využívaný k léčbě vysokého krevního tlaku) redukuje uvolňování norepinefrinu a epinefrinu a dovede snížit efektivitu rehabilitace. Haloperidol a další neuroleptické medikace, které blokují dopaminové receptory (mají opačný efekt než bromocriptin), mohou také snížit výsledek rehabilitace (Small, 2002). Hlavní myšlenkou je používání směsí, které budou facilitovat plastické změny v mozku. Například psychomotorická stimulancia, jako je amfetamin nebo nikotin, jsou známy, že stimulují změny v kortikálních nebo subkortikálních okruzích zdravého mozku. Doufá se, že použitím takových směsí v poraněném mozku lze stimulovat synaptické změny, které potom možná facilitují funkční obnovu. Psychomotorická stimulancia nejen, že zvyšují úroveň neurotransmiterů, ale stimulují produkci různých růstových faktorů. Tímto faktory působí na zlepšení 47

synaptogeneze v mozku a patrně dovedou stimulovat funkční zlepšení po úrazu. Protože produkce růstových faktorů je stimulována nejen léky, ale také behaviorální léčbou, jako je třeba umístění do komplexního prostředí, můžeme zjistit, že kombinace růstového faktoru a behaviorální terapie je prospěšnější než použití jedné modality samostatně. Výsledky výzkumů předpokládají, že poměr obnovy může vzrůst, pokud jsou kombinovány krátce po poškození mozku farmakologická léčba a rehabilitace praktických dovedností.

3.9

Psychoterapie v procesu neuropsychologické rehabilitace Terapii je možné poskytnou individuálně nebo ve skupině. Oba způsoby mají

své specifické výhody. Ve skupinové terapii se klienti mohou učit jeden od druhého. Mohou se uklidnit zjištěním, že i druzí mají podobné problémy (ale pravděpodobně také šokováni zjištěním, že jejich problémy jsou vážnější) a členství ve skupině obnáší čistě sociální výhody. Na druhé straně je pro terapeuta obtížné přizpůsobit léčbu individuálním potřebám, stabilitě a preferencím členů skupiny. Limity ve skupinové léčbě jsou zároveň přínosem v individuální léčbě. V praxi je rozhodnutí provádět skupinovou terapii často učiněno pro ušetření času a/nebo peněz, ale zdá se být účelným učinit nejprve rozbor nákladů a výnosů. Může se ukázat, že několik hodin individuálního vedení je stejně účinné jako týdny skupinové terapie. Psychoterapeutická stránka rehabilitace spočívá v tom, že nemocnému a jeho nejbližším umožníme přijmout a vyrovnat se s faktem následků poruchy zdraví (nejčastěji jde o handicapy různého stupně, eventuálně změny ve zjevu a tělovém schématu, jako je tomu kupříkladu při ztrátě končetiny). Konkrétně se zaměřujeme do oblasti sebepojetí, tedy toho, jak sebe a nejdůležitější skutečnosti našeho života vnímáme, prožíváme a hodnotíme. Sebepojetí obsahuje i hodnotový systém člověka, souvisí s prožitkem smyslu a s nejbližšími meziosobními vztahy. Dále věnujeme pozornost změnám v rolích, jež sebou následky poruchy zdraví nesou. Všímáme si nejen pacientů, nýbrž i signifikantních osob v jejich životě. Víme, že nové přijetí sebe, uskutečňující se v rámci psychoterapeutického vztahu, je účinným preventivním a léčebným agens, i pokud jde o psychopatologické fenomény z okruhu depresí.

48

Psychoterapií

jedince

vnitřně

stabilizujeme.

Na

základě

pravdivějšího

porozumění sobě samému (autognóze) a emoční korektivní zkušenosti umožníme naplňování a rozvoj jeho pozitivních možností, jež se dějí ve vztazích i společně s druhými. To je cíl psychoterapeutické rehabilitace. Při snaze o ujasnění vhodného zasazení psychoterapeutického působení do především skupinových terapeutických aktivit je vhodné zdůraznit dva body: 1)

Psychoterapie, zejména cílená odkrývající psychoterapie, není dominující

formou terapeutické pomoci osobám s afázií či jinými neurogenními poruchami. Tyto formy terapie mají dominantní postavení u psychogenně podmíněných poruch. Psychické obtíže těchto osob, pokud netrpěly psychogenním onemocněním před vznikem komunikační poruchy, jsou reaktivního charakteru a jsou projevem vyrovnávání se s náročnou životní situací. Pro tyto osoby je vhodné zaměřit se na psychoterapeutický přístup a zakrývající podpůrnou psychoterapii. 2)

Psychoterapeutické působení není nějakou „výběrovou třešničkou na dortu“,

tedy činností, kterou je možno buď konat, nebo nekonat. Tak, jako není možné nekomunikovat v mezilidském kontaktu, tak není možné v terapeutickém procesu nepůsobit na psychické rozpoložení ostatních. Není možné, aby ve vytvořené psychoterapeutické skupině neprobíhaly vzájemné interakce a určitá skupinová dynamika. Pouze je možné, aby terapeut tyto vztahy neregistroval, nerozuměl jim a neusměrňoval je. Nebo naopak aby podpůrné psychoterapeutické působení využíval ve prospěch pomoci členům skupiny.

Rozdíly v odkrývající cílené psychoterapii a zakrývající podpůrné psychoterapii (Beran, 1992): Psychodynamicky orientovaná odkrývající psychoterapie -

Je vhodná určitá hladina úzkosti a „tlak symptomů“, akcentované emotivní

prožívání; -

Terapeut je projekčním plátnem klientových fantazií, zastupuje osoby

z minulosti apod.; -

Tyto přenosové vztahy jsou v centru pozornosti, jsou rozváděny a zpracovávány;

-

Význam nevědomých konfliktů s okolními osobami a prostředím je zdůrazněn. 49

Podpůrná zakrývající psychoterapie -

Cílem je redukce úzkosti a obav, snaha překlenout obtíže a navodit kladný

vhled; -

Terapeut je autentická osoba, transparentně dává najevo svou snahu pomoci;

-

Reálné události a vztahy tady a teď jsou základem terapeutické činnosti;

-

Přenosové vztahy k terapeutovi či jiným osobám se neinterpretují z hlediska

klientovy minulosti a změny vztahu k vlastní minulosti a minulým prožitkům.

3.9.1 Možnosti skupinové terapie Kratochvíl (2000) uvádí, že skupinová terapie je postup, který využívá k léčebným účelům skupinovou dynamiku, tj. vztahy a interakce jak mezi členy a terapeutem, tak mezi členy navzájem. Skupiny cílené odkrývající psychoterapie bývají častěji uzavřené, otevřené skupiny mají spíše formu následné péče a mohou vyústit ve vytvoření neformální svépomocné skupiny, která bývá klientům oporou při snaze o zapojení do běžného života.

Účinné faktory skupinové terapie -

Příslušnost ke skupině lidí, kteří mají podobný problém (klient si nepřipadá

výlučný a osamělý); -

Možnost pomáhat druhým lidem (klient si připadá užitečný, zvyšuje to jeho

sebevědomí); -

Možnost zpracovávat konstruktivně minulé zážitky;

-

Možnost aktivně se učit novým druhům chování;

-

Příležitost k vytvoření nových nadějí do budoucnosti.

3.10 Ucelené rehabilitační programy V dnešní době se dá říci, že základním dělením je rozlišení programů na počítačové metody a techniky papír-tužka. Oba způsoby administrace mají své výhody i nevýhody, proto budou uvedeny níže.

50

Oba způsoby je možné používat dvojím způsobem – jednak jako materiál pro trénování porušených schopností a také jako nástroj pro měření dosažených změn.

3.10.1 Nepočítačové metody Rehabit Jde o strukturovaný program vyvinutý Reitanem v r. 1979, navazující teoretickými

východisky

na

koncepci

Halstead-Reitanovy

neuropsychologické

diagnostické baterie, která vyrostla z Halsteadovy biologické teorie inteligence (a činnosti mozku). Prvořadý význam připisují procesům abstrakce, které hrají v jeho systému trénování mozku výraznou roli. Program tvoří více než 600 úloh zaměřených na funkce mozku aplikované po dobu 1-2 let a tyto úlohy jsou seřazeny vzestupně podle obtížnosti v pěti samostatných kategoriích. Zmíněné kategorie mají za cíl propojit nižší úrovně zpracování informací v jeho modelu s procesy abstrakce, které tvoří úroveň nejvyšší.

3.10.2 Počítačové metody Používání počítačů v rámci rehabilitačních programů přináší velké množství výhod. Pro jejich administraci by měl stačit dostatečně zaškolený zdravotnický pracovník a odborník u pacienta provádí sledování vývoje stavu a odborné konzultace. Elektronické metody poskytují komplexní program tréninku i testování, snadno je u nich možné zachytit tak drobné a zároveň podstatné informace jako je reakční čas a zlepšování či zhoršení výkonu a spolehlivě je ukládat pro pozdější srovnání s retestem. Svou přesnou prezentací podnětů zaručují maximální objektivitu. Lákají díky svému hrovému charakteru a modernímu designu a působí tak na pacienta motivačně. Neúnavně přesně poskytují pacientovy zpětnou vazbu, velmi rychle a přesně zpracovávají výsledky. Nepřekonatelnou nevýhodou hlavně pro starší lidi s poškozením mozku může být jejich neschopnost vypořádat se s počítačem. Variantou je zařízení speciálně přizpůsobené schopnostem těchto lidí (velké knoflíky a tlačítka, stručné a jasné zadání). Příliš náročná kombinace neznámého počítače a obtížného úkolu dovede způsobit významný pokles motivace, a tedy i výkonu. Úspěch při řešení úkolu naopak u starších lidí snižuje „strach z počítače“. U administrátora některé programy vyžadují znalost cizího jazyka (angličtina, němčina). 51

V případě počítačově administrovaných technik může dojít ke zlepšení již vlivem nácviku, proto je nutné úlohy obměňovat. Cílem je potom program s flexibilní zásobou úloh. Mezi počítačové metody jsou řazeny: Train The Brain – vytvořený původně pro pacienty s podezřením na demenci ve spojení s podáváním nootropik a základní myšlenkou tak je propojení farmakologické léčby a neuropsychologické rehabilitace. V programu je použito 6 úloh (prostý reakční čas, diskriminační reakční čas, reakce na životní ituaci, frekvence obrázků, sekvence obrázků, paměť na tváře) Pss CogReHab (1994) – Americký rehabilitační program, který klade důraz zejména na rehabilitaci pozornostních a exekutivních funkcí. RehaCom (1998) – rakouský rehabilitační program poskytující komplexní rehabilitaci. Úkoly vycházejí více z potřeb praxe. ITS - Integriertes Therapie Systém (1999) – německý program Neurop-2 – česká verze diagnosticko-rehabilitačního programu Neurop-LudusMemfit, umožňujícího „alternativně-kreativní“ použití počítače (Kulišťák, 2003). Kompromisem,

umožňujícím

variabilní

přechody

mezi

počítačovou

a

„papírovou“ metodou, by byly do elektronické formy převedené a upravené techniky typu „papír-tužka“. 3.10.2.1

Virtuální realita

Zvláštní variantou počítačově administrovaných úkolů je využití virtuální reality. Poskytuje terapeutovi prostředky pro vytvoření tréninkového i testovacího prostředí, kdy je možné jemně řídit složité podněty v požadovaném kontextu. Tímto by bylo pravděpodobně jednodušší dosáhnout efektu generalizace a transferu dovedností do odlišných situací.

52

4 Demence 4.1

Klinický obraz Demence jsou závažné duševní choroby, jejichž základním projevem je úbytek

kognitivních funkcí a mezi tyto kognitivní funkce patří paměť, pozornost, motivace. Tato získaná porucha paměti a dalších kognitivních schopností je zpravidla natolik závažná, že tvoří překážku běžným činnostem postiženého jedince. Vývoj kognitivních funkcí je ukončen do 2 - 4 let věku. V případě, že chorobou dojde k podstatnému snížení kognitivních funkcí oproti nemorbidní úrovni, hovoříme o demenci. Ve většině případů bývá nejdříve poškozena paměť. Postupně bývá postižena soudnost, logické uvažování, exekutivní funkce, orientace, a až nakonec dochází k obrazu těžké intelektové deteriorace. V průběhu demencí však postupně dochází také k poškození nekognitivních funkcí, výjimečně je tomu naopak. Z těchto nekognitivních poruch se téměř konstantně vyskytují poruchy emotivity, jako patické nálady, afektivní labilita, afektivní oploštělost, v pozdějších stadiích úbytek vyšších citů. Ne vždy a většinou přechodně se mohou vyskytnout poruchy myšlení typu bludů a poruchy vnímání. U některých typů demencí (např. právě u Alzheimerovy choroby) bývají také poměrně časté korové výpadové projevy typu afázií, apraxií, agnózií. Velmi závažné jsou poruchy chování dementních pacientů - zde se může projevit třeba agresivita, nedodržování společenských konvencí, bloudění aj. Řada pacientů má poruchy spánku, nejčastěji poruchy cyklu spánek bdění. Demence vedou k těžkému úpadku osobnosti (Nevšímalová, Růžička, Tichý, & al., 2002).

4.2

Složky života ovlivněné chorobou Poruchy kognitivních i nekognitivních funkcí vedou k úbytku až úplné ztrátě

soběstačnosti, neschopnosti vykonávat běžné denní činnosti. Nemoc se však netýká jen pacienta samotného, ale zasahuje celou jeho rodinu a všechny blízké osoby či jiné pečovatele.

53

4.3

Epidemiologie Demence se nejčastěji vyskytují ve vyšším věku a jejich četnost se s věkem

zvyšuje. Důležité však je nezaměňovat demenci a prosté stárnutí. Ne všichni staří lidé musí být dementní. Ve věku 65 let se uvádí, že demencí trpí minimálně 5% populace a z toho alespoň polovina Alzheimerovou chorobou.

4.4

Diagnostika V současné době lze již některé demence vyléčit, Alzheimerova nemoc k nim

však nepatří. Včasnou diagnostikou a zahájením terapie jde jejich průběh zpomalit a oddálit těžká stadia s odkázaností na péči okolí. Pro orientační diagnostiku byla vypracována řada screeningových testů. Nejpoužívanější je Mini Mental State Examination, kde maximum dosažených bodů je 30 bodů a orientačním dělicím bodem normality a patologie je 24 bodů.

4.5

Klasifikace demencí Ne zcela přesně je možné demence rozdělit podle Höschla (2002) na dvě

základní skupiny: a)

Demence primárně degenerativní (atroficko-degenerativní, nerodegenerativní),

k nimž náleží např. Alzheimerova choroba, b)

Demence sekundární, symptomatické, u kterých se syndrom demence vyvolán

jiným primárním onemocněním, postihujícím CNS; tyto sekundární demence lze ještě dále dělit podle původu na ischemicko-vaskulární a další symptomatické demence, např. demence při nádorech, infekčních chorobách CNS, intoxikacích aj. Někdy jsou také demence děleny na podkorové a korové, podle lokalizace převažujícího postižení a z toho odvozených příznaků. Mezi „korové demence“ patří třeba právě Alzheimerova choroba nebo demence při Huntingtonově chorobě.

4.5.1 Alzheimerova nemoc Alzheimerova nemoc je chronicky progresívní onemocnění nervové soustavy na podkladě

degenerativního

zániku

neuronů

s tvorbou

charakteristických 54

histopatologických změn. Je to nejčastější příčina demence ve středním a vyšším věku. V souvislosti s celosvětovým trendem prodlužování lidského věku a vzrůstajícím počtem starých osob v populaci se Alzheimerova nemoc stává jedním z nejzávažnějších zdravotních a socioekonomických problémů současnosti

(Nevšímalová, Růžička,

Tichý, & al., 2002). Nemoc je pojmenovaná podle Aloise Alzheimera, který v roce 1906 prezentoval svoji přednášku, kde demonstroval případ 51leté pacientky, která byla přijata v roce 1901 do nemocnice se známkami demence. Oficiálně pojmenoval nemoc po Alzheimerovi až Kraepelin ve své učebnici v roce 1910. 4.5.1.1 Kognitivní postižení u Alzheimerovy nemoci U pacientů s Alzheimerovou nemocí dochází postupně k úpadku několika kognitivních domén. V popředí je postižení paměti, dále bývá přítomna vizuospaciální dysfunkce, porucha řeči a dysexekutivní syndrom. Při postižení se výrazně uplatňuje lateralizace hemisfér. Při větším poškození dominantní levé hemisféry bývá narušena více řečová oblast s převahou anomické afázie, zatímco převažující dysfunkce pravé hemisféry bude mít za následek obtížnější vnímání celku, „špatnou paměť na tváře“, poruchu prostorové orientace, stavy pomatenosti. Typickým projevem je anterográdní amnézie s projevy hipokampálního postižení – nízká spontánní výbavnost, jen částečný efekt nápovědy a vyskytující se konfabulace. Paměť je tedy postižena jak v ukládání informací (vštípivost), tak i ve vyvolání paměťových stop (výbavnosti). I při výrazně narušené dlouhodobé paměti bývá zachováno Ribotovo pravidlo, efekt též zvaný temporální gradient, více je postižena paměť pro nedávné události, zatímco vzpomínky na starší události bývají uchovány i v pozdních stadiích nemoci. V různé míře je narušena paměť epizodická i sémantická, plně zachována naopak bývá paměť implicitní (Hort, Rusina, & kol., 2007). Již v časných stadiích nemoci mohou mít pacienti obtíže s vyjadřováním, kdy hledají odpovídající slovo, které chtějí v řeči použít a pomáhají si vycpávkami a opisy. Postupně se rozvíjí obraz anomické afázie se zachovanou větnou vazbou a syntaxí, ale chybějícími slovy, která však zpravidla dokáží vybrat z předložené nabídky. Se zhoršováním nemoci postupem času se objevuje stereotypie, klesá plynulost řeči, 55

posléze i srozumitelnost sdělení. Proporčně bývá poškozeno i psaní, posléze i čtení textu. Vizuospaciální dysfunkce může být dlouho nenápadná, projevující se jen při cíleném vyšetření. S tím, jak se stává nápadnější, pacienti mohou mít potíže s orientací v prostoru, ztrácejí se, bloudí, mohou mít stavy zmatenosti a objevuje se apraxie v různých modalitách. Pacient nepoznává tváře blízkých osob, může být přítomen i Caprasův syndrom, kdy nemocný považuje svého blízkého za někoho cizího. Typická je ztráta náhledu na nemoc. 4.5.1.2 Klasifikace Manifestnímu rozvoji demence předchází v časných stadiích onemocnění bezpříznakové období, kdy jsou aktivací latentní mozkové rezervy ještě zajištěny normální kognitivní funkce. S postupem chorobného procesu však dochází k vyčerpání rezerv a objevují se kognitivní poruchy a snížení funkční výkonnosti, které si uvědomuje sám nemocný nebo jeho okolí. Toto počáteční stadium je pak následováno postupnými projevy globálního kognitivního úbytku. Konečné stadium se vyznačuje úplnou ztrátou soběstačnosti a postupně i rozpadem základních sociálních vazeb a osobnostních rysů nemocného. Alzheimerova choroba (F00) je nejčastější demence, která představuje 50 – 60% všech demencí. Alzheimerova choroba se arbitrálně dělí do dvou skupin: a)

Alzheimerova choroba s časným začátkem (presenilní forma) u pacientů, kde se

klinické příznaky dostaví před 65. rokem života. b)

Alzheimerova choroba s pozdním začátkem, kde se začátek nemoci objevuje

v 65 letech a více.

Podle aktuální pokročilosti se Alzheimerova demence dělí na lehkou, střední a těžkou: Lehká demence – incidentní poruchy paměti (zapomětlivost, obtížná vštípitelnost nových obsahů, menší míra zhoršení výbavnosti)

56

-

Zhoršení představivosti, logického uvažování, poruch prostorové orientace (v již

časných stadiích začínají nemocní bloudit i na známých místech) -

V řeči je patrné snížení plynulosti, progrese myšlení je pomalejší.

-

Z behaviorálních a psychologických příznaků se vyskytuje např. deprese,

ojediněle bludy a poruchy vnímání. Někdy také poruchy grafických funkcí. Střední stadium – výrazné poruchy paměti, deteriorace intelektu, poruchy soudnosti, většinou výrazné poruchy časové a prostorové orientace, poruchy exekutivních funkcí. Zvyšuje se četnost nekognitivních poruch, někdy i výrazné poruchy chování. Mohou se objevit i poruchy praktických, gnostických i fatických funkcí. Pacienti jsou již z větší části odkázáni na pomoc okolí. Těžké stadium – nejsou již schopni sebeobsluhy bez pomoci, mívají těžké praktické poruchy a objevuje se inkontinence. Terminální stadium – mohou se projevit až poruchy motility.

Jiné, celosvětově uznávané dělení Alzheimerovy choroby užívá pro určení stupně poškození výsledky vyšetření pomocí škály Global Deterioration Scale na několik období, kde: 1)

Není kognitivní poškození – poruchy nejsou vnímány subjektivně a nejsou ani

objektivně měřitelné či pozorovatelné. 2)

Velmi mírné kognitivní poškození – spíše subjektivní pocity poruch paměti,

nikoli zjistitelné testy. 3)

Mírné kognitivní poškození – subjektivní stížnosti na objektivně zjistitelné

začínající deficity paměti. Doprovodné emoční poruchy, hlavně úzkost. Pokles výkonnosti v práci i běžných denních podmínkách. 4)

Střední kognitivní poškození – zřetelný kognitivní defekt je patrný i

z rozhovoru. Narušené jsou vědomosti i recentní paměť. Snížená schopnost cestovat, nakládat s penězi, výrazné poruchy koncentrace pozornosti. Neschopnost provádět komplexní úkoly. 5)

Středně těžké kognitivní poškození – nemocný již není schopen samostatného

života (např. také výběr vhodného oblečení), nevyjmenuje údaje o svém životě, někdy 57

může být dezorientován časem či místem. Pamatují si však jména nejbližších lidí, udržují základní čistotu. 6)

Těžké kognitivní poškození – plně odkázáni na péči okolí. Někdy zapomínají

jméno partnera a velmi málo si pamatují z minulosti. Jsou inkontinentní, mají poruchy spánku, objevují se bludy, stereotypní chování, úzkost, poruchy motivace, agresivní chování i jiné behaviorální a psychické poruchy. 7)

Velmi těžké kognitivní poškození – ztráta řečových funkcí, inkontinence, ztráta

základních psychomotorických dovedností. Poruchy dalších kognitivních funkcí jsou značně interindividuálně rozdílné co do výskytu i rychlosti progrese. Obvykle se nakonec objevuje klasické trias afázieapraxie-agnózie. Od počátku dochází ke změnám osobnosti, objevují se emoční poruchy a změny chování (deprese, agitovanost, úzkost, agresivita). Psychotické projevy (halucinace a bludy, často paranoidní) mohou komplikovat pozdější průběh. U některých nemocných se mohou objevit i příznaky mimo psychiku, například extrapyramidový hipokineticko-rigidní syndrom, poruchy chůze, myoklonus nebo epileptické záchvaty, zvláště v pozdních stadiích. Jsou –li vyloučeny jiné choroby, je nutno tyto projevy přičíst variabilitě mozkového postižení u Alzheimerovy choroby (Nevšímalová, Růžička, Tichý, & al., 2002). 4.5.1.3 Diagnostika U pacientů s Alzheimerovou nemocí je charakteristická porucha sémantické i epizodické složky paměti. V testových metodách mají pacienti například obtíže vybavit si obecně známé informace nebo podávají deficitní výkony ve zkouškách verbální flance, které jsou jedny z nejužívanějších zkoušek sémantické paměti. Pacienti s Alzheimerovou nemocí vykazují opačný vzorec oproti zdravým jedincům. Jejich výkony jsou lepší u lexikální fluence a skórují hůře v sémantické fluenci s tím, že v obou typech zkoušek jsou výkony deficitní. Mezi často užívané zkoušky sémantické paměti patří mimo zkoušek verbální fluence i zkoušky konfrontačního pojmenování (např. Boston Naming Test) nebo subtest Slovník v Wechslerových testů inteligence. Z hlediska fází paměťového procesu se u pacientů s Alzheimerovou nemocí zdá dominantní deficit v oblasti konsolidace nových paměťových informací, a proto vykazují poměrně rychlé zapomínání a ztrátu informací. V neuropsychologických

58

zkouškách paměti pozorujeme slabý výkon při oddáleném vybavování, kdy sémantická nápověda nezlepší výkon výrazně nebo je její efekt nulový. V testu „učení se seznamu slov“ bývá někdy charakteristický vzorec u bezprostřední reprodukce čtených slov: pacient si začíná vybavovat od posledních čtených slov v seznamu. Tento „vzorec“ reprodukce předpokládá obtíže v oblasti pracovní paměti, kdy informace nejsou v průběhu čtení pracovní pamětí podrženy a zpracovány. Nutným předpokladem klinické diagnózy Alzheimerovy nemoci je pak vyloučení jiných možných příčin demence. 4.5.1.4 Klinický obraz Alzheimerova nemoc vzniká nenápadně, plíživě. Na úplném počátku nejsou změny objektivně vůbec postihnutelné, maximálně si jich všimne okolí nebo jedinec sám subjektivně vyhodnotí potíže. Nejčastěji jde o poruchy paměti v různých složkách (zapomínání a ztrácení předmětů, nepoznání přátel, neschopnost zapamatovat si nové informace). Objevují se také nesoustředěnost, poruchy motivace a již velmi časně se může vyskytnout porucha soudnosti a logického uvažování. Nejméně se zapomíná to, co je nejvíce fixované (datum a místo narození, absolvované školy atd.). Poruchy kognitivních funkcí postupně progredují. Někdy i velmi časně se dostavují poruchy orientace v čase i v prostoru. Poměrně brzy v průběhu choroby ztrácejí nemocní lidé náhled, necítí se být nemocní, v rámci úbytku soudnosti neodhadnou své schopnosti. Intelekt postupně deterioruje a postižení lidé nejsou schopni vykonávat své zaměstnání a úkony běžné denní činnosti. Poruchy prostorové orientace lze testovat například tím, že pacient má nakreslit krychli či kvádr nebo není schopen ani podle předlohy nakreslit správně průmět dvou víceúhelníků. V pokročilejších stadiích se objevují poruchy praktických funkcí – nemocní nejsou schopni se sami obléct, najíst se příborem. Nekonstantně se objevují výpadové korové příznaky typu agnozií a fatických poruch. Celý průběh Alzheimerovy choroby provázejí na různé úrovni poruchy exekutivních funkcí. Zde hraje významnou roli atrofie frontálního kortexu. Nemocní nejsou schopni provádět komplexní postupy složené z několika dílčích jednodušších úkolů. I když si jednotlivé úkoly pamatují, nejsou schopni je správně seřadit za sebou. 59

V terminálních stadiích jsou postižení plně odkázáni na péči okolí – takovou péči může poskytnout třeba dobře fungující rodina, profesionální pečovatelé nebo ústavy sociální péče. Poměrně často se v průběhu Alzheimerovy choroby přidružují i poruchy nekognitivních funkcí obvykle označované jako behaviorální a psychologické příznaky demence. Patří sem především poruchy chování, emotivity, cyklu spánek – bdění (až do fáze úplné inverze). Právě poruchy chování jsou často pro okolí více zatěžující a rušivější než vlastní poruchy kognitivních funkcí pacienta. Vyskytují se poruchy bez agresivity, nebo naopak s verbální nebo brachiální agresivitou, časté je toulání, útěky z domova, bezcílné bloudění, různé stereotypní projevy. Verbální agresivita se v pozdních stadiích demence projevuje až například jen vydávání neartikulovaných zvuků (Hort, Rusina, & kol., 2007). V průběhu onemocnění se mohou objevit i přidružené deprese, většinou přechodného charakteru. Obvyklý průběh Alzheimerovy choroby je plynule progredientní, bez výraznějších krátkodobých výkyvů. Někdy se mohou objevit v průběhu určitá zpomalení progrese až plateau. Choroba končí letálně, pacienti zpravidla umírají na interkurentní onemocnění či úraz, i když Alzheimerova choroba je základní příčinou smrti. Alzheimerova nemoc s časným začátkem mívá zpravidla malignější průběh než forma s pozdním začátkem. Průměrná délka trvání nemoci je 7 – 8 let, někteří pacienti umírají po 2 – 3 letech trvání, ale jsou také takoví, kteří přežívají 15 a více let od objevení prvních příznaků. 4.5.1.5 Epidemiologie Presenilní forma není příliš častá, ale jde tu častěji vypozorovat geneticky podmíněný familiární výskyt. Ve věku 65 let trpí Alzheimerovou chorobou přibližně 2 – 3% populace. Každých 5 let se procento nemocných asi dvojnásobí. U populace starší než 65 let se v Evropské unii uvádí 5,6 – 7,2%. V naší republice je velmi hrubý odhad počtu postižených obyvatel 50 – 70 000 (Höschl, 2002). Celková prevalence nemoci v populaci je 1%, u osob starších 65 let činí 10%, přičemž s rostoucím věkem se výskyt dále zvyšuje a u osob starších 80 let postihuje 60

demence již více než 30%. Alzheimerova nemoc je příčinou nejméně 60% případů demence. Tato choroba je čtvrtou až pátou nejčastější příčinou smrti. Statisticky nejvýznamnějším rizikovým faktorem vzniku je věk, vedlejšími rizikovými faktory jsou ženské pohlaví, nízké vzdělání a výskyt Alzheimerovy nemoci nebo Downova syndromu v rodině. Dělení Alzheimerovy nemoci na presenilní a senilní onemocnění nemá klinický význam a není podloženo žádnými rozdíly v patologii. 4.5.1.6 Etiopatogeneze Příčiny a mechanismy Alzheimerovy nemoci nejsou dosud zcela objasněny, nepochybně však se na nich spolupodílí několik faktorů, přičemž zřejmě nejdůležitější roli hrají genetické činitele. U malé části Alzheimerovských pacientů bylo zjištěno genetické podmínění amyloidogeneze mutacemi na dlouhém raménku 21. chromozomu (Hort, Rusina, & kol., 2007). Nedostatek acetylcholinu je hlavním podkladem paměťových poruch. Z toho vycházejí i některé současné léčebné postupy u Alzheimerovy nemoci. 4.5.1.7 Léčba 4.5.1.7.1 Farmakologická léčba Farmakologická léčba se odvíjí od doposud známých etiopatogenetických příčin. Vzhledem k tomu, že v současnosti není jednoznačně objasněna příčina vzniku Alzheimerovy nemoci, jedná se tedy o léčbu symptomatickou, nikoli kauzální. Užívaná farmaka pro léčbu lze rozdělit (Preiss, Kučerová, & kolektiv, Neuropsychologie v neurologii, 2006): 1)

Farmaka užívaná k léčbě kognitivních poruch

-

Inhibitory acetylcholinesteráz

-

Blokátory tzv. NMDA receptorů

2)

Farmaka užívaná k léčbě nekognitivních – behaviorálních poruch

-

Antipsychotika

-

Antidepresiva

61

Zatím nejpoužívanějším způsobem kognitivní farmakoterapie je ovlivnění funkce acetylcholinergního systému. Toho se snaží lékaři dosáhnout několika způsoby, z nichž některé tu uvádím: -

Podáním prekurzorů acetylcholinu

-

Podáním inhibitorů cholinestráz

-

Podáním agonistů muskarinových a nikotinových receptorů

-

Ovlivněním

acetylcholinergního

systému

prostřednictvím

jiných

neurotransmiterových systémů 4.5.1.7.2 Nebiologické metody terapie Velmi důležitá je reedukace porušených funkcí. Emočně orientované psychoterapeutické přístupy zahrnují podpůrnou terapii, zaměřenou především na podporu zvládání funkčního úbytku a frustrace, reminiscenční terapii, centrovanou na zlepšení chování a nálady a validizační terapii, zaměřenou na senzorickou integraci. Terapie umožňuje vytvářet pozitivní zkušenosti, snižuje množství negativních interakcí s okolím a tím snižuje hladinu deprese. Kognitivní terapie zahrnuje především trénink paměti a základních dovedností. Trénovat je možné individuálně i ve skupinách, a to různými technikami (existují také počítačové metody reedukace paměti – „Train the Brain“) V počátečních fázích pomáhá kognitivní terapie změnit porušený obraz sebe, svého okolí a porušený pohled do budoucnosti. Odstraňují se depresivní symptomy, pacienti se učí adaptivnější postupy zvládání běžných situací. Podstatná je tzv. na realitu orientovaná terapie, která je založená na konfrontaci s realitou (praktická aplikace „pomůcek“). Velký význam se přikládá „pet terapiím“, kde péče o zvíře zlepšuje kognitivní i emoční funkce. Jiný typ aktivační terapie je např. pomocí her, arteterapie, poslech hudby, aktivní provozování hudby a zpěvu atd. Velmi důležitá je míra aktivizace, pacient nesmí aktivitu vnímat jako násilnou činnost, nucenou za každou cenu – je nutné pacienta motivovat.

Preiss a spol. (1998) uvádějí příklad aktivizačního programu: 62

1)

Každý večer shrnutí s pacientem co dělal, co jej bavilo, co naopak dělal nerad a

vypracuje se plán na další den. 2)

Přečteme klientovi článek z novin (4 – 5 vět) a potom se ptáme na příslušné

informace. 3)

1 – 3x denně hrajeme s pacientem hry (dáma, karty, pexeso aj.), zaznamenáváme

výsledky a navzájem je porovnáváme. 4)

Uděláme s pacientem domluvu na úkolech, které má ten den udělat a

kontrolujeme jejich splnění. 5)

Ukážeme předlohu a vyzveme pacienta, aby obrázek podle ní nakreslil. Potom

jej zkusí po odebrání předlohy nakreslit zpaměti a nakonec při porovnávání předlohy opraví chyby. 6)

Provádíme s pacientem jednoduché početní úkoly a pokud jich není schopen,

předložímu mu jednodušší (např. podle učebnic pro ZŠ). 7)

Společně nacvičujeme konkrétní činnosti z běžného života.

Obecně lze říci, že čím je demence těžší, tím méně strukturovanou terapii lze použít. Velmi důležitou složkou je práce s pečovateli pacientů, jelikož onemocnění představuje pro okolí neobyčejnou zátěž fyzickou, emoční a v neposlední řadě i ekonomickou. Význam v edukaci mají svépomocné skupiny, které se setkávají v rámci například České Alzheimerovské společnosti. Prostřednictvím takovýchto společností i zdravotnických zařízení jsou poskytovány tzv. respitní služby, které částečně na určitou dobu vykonávají práci pečovatelů. Naskýtá se otázka, kdy pacienta s Alzheimerovou chorobou hospitalizovat, neboť každá změna pobytu působí maladaptační syndrom, který znamená zhoršení demence a někdy na demenci nasedající deliria. Mimo krátké diagnostické hospitalizace by měl být Alzheimerovský pacient přijat do jiného prostředí v případech těžkých jinak nezvladatelných poruch chování nebo selhání pečovatelů, či v případech těžké demence, kdy postižený pečovatele nemá.

63

4.5.1.7.2.1 Možnosti rehabilitace 4.5.1.7.2.1.1 Kompenzace pomocí intaktních prvků Některé aspekty paměti zůstávají relativně intaktní dokonce i při nejvážnějších paměťových poruchách. To zahrnuje procedurální a implicitní paměť. V této době převládá velký zájem o tréninkové metody, které postihují implicitní paměťové procesy, zvláště pro pacienty, u kterých není možný trénink strategií, například závažně amnestičtí pacienti či pacienti s demencí. Na konci minulého století probíhala pečlivá práce na výzkumu implicitní paměti. Zvláštním úspěchem je fakt, že jednoduchá prezentace informací má za následek facilitaci při následných střetech se stejnými nebo propojenými informacemi (účinek primingu) (Glisky, Rehabilitation of memory dysfunction, 1997). Využívá techniku slábnutí, metodu zanikajících klíčů, která zahrnuje užití částečných informací jako klíče nebo výzvy, které jsou postupně stahovány s tím, jak se ujímá učení. Při použití této techniky byly vážně amnestičtí pacienti učeni definicím počítačové terminologie. Zaprvé, byly prezentovány jak definice počítačové terminologie i terminologie samotná, například „uchování informací je SAVE“. Po každé správné odpovědi bylo odebráno poslední písmeno („uchování informací je SAV., SA..,S…“) dokud neznal pacient celé slovo bez pomoci. Tato technika dosáhla určitého úspěchu, ale vyžadovala obrovský vklad času a energie. Navíc pacienti nemohli užívat informace spontánně, ani je nemohli flexibilně použít v nové situaci

(Glisky, Schacter, & Tulving, 1986).

Užitečnost takového druhu intervence jako standardní klinické práce je tímto pochybná. Slábnutí může být dobrou metodou, pokud je vymezený cíl tréninku, například učení se specifickým pravidelným návykům, které mohou pacientovi pomoci k výdělečnému zaměstnáním. V jiných studiích se výzkumníci pokoušeli u dementních pacientů čerpat ze zbylých kapacit procedurálního učení. Pacienti s externí pomocí pracovali po ukončení tréninku lépe, ale a pokud byla podpora odstraněna, klesla výkonnost na úroveň před tréninkem. 4.5.1.7.2.1.2 Trénink rozloženého vybavování Technika rozloženého vybavení je založená na faktu, že opakované vybavování z paměti způsobuje lepší podržení informace než opakovaná prezentace. Při této metodě 64

se postupně prodlužují intervaly mezi následujícími pokusy o vybavení. Trénink s procvičováním vybavování byl uznán jako zlepšující prvek výkonu u AD pacientů napříč nejrůznějšími úlohami, sahající od pojmenování objektů k prospektivní paměti pro budoucí události. Výzkum byl popsán (Abrahams a Camp, 1993): Pacienti s Alzheimerovou chorobou se špatným skóre MMSE 18 byli zacvičeni v používání kalendáře. Byla jim pokládána otázka: „Jak si vzpomenete, co máte každý den udělat?“ a byli pobízeni, aby odpověděli: „Podívám se do kalendáře.“ Okamžitá otázka byla opakována, dokud nenásledovala správná odpověď. Většina účastníků se byla schopná naučit úlohu během dvou či tří třicetiminutových tréninkových setkáních. V rámci následujících šesti měsíců ověřování se ukázalo, že používání kalendáře úspěšně pokračovalo po ukončení tréninku. 4.5.1.7.2.2 Výsledky rehabilitace Výsledky rehabilitace paměti jsou i přes velký objem výzkumů jen mírně pozitivní. Dokonce i terapie, která se jevila jako nejúčinnější neprokázala velký efekt. Studie kvantifikující výkon ukazují, že terapie nevysvětlují více než 10% odchylky v post tréninkovém výkonu a také je pravidlem, že dokonce po úspěšné intervenci zůstává úroveň pacientova výkonu pod normální úrovní. U lidí s velmi špatnou úrovní paměti je však i velmi malé zlepšení výkonu přínosem. U relativně dobrých pacientů je na zvážení, zda-li by tento malý krok zaručoval stálou investici času a úsilí.

65

5 Praktická část Cílem práce bylo ověření efektivity neuropsychologické rehabilitace u osob s Alzheimerovou demencí. K tomu byla vytvořena speciální metodika a užity další nespecializované metody kognitivního kognitivního tréninku. Získané

výsledky

měly

ověřit

či

vyvrátit

hypotézu,

že

pomocí

neuropsychologické rehabilitace je možné zlepšit některé kognitivní funkce, především paměť (obr. 1). 1) Výzkum byl zaměřena na trénink mnestick mnestických funkc funkcí, protože proto vybranýý soubor tvořily osobyy s onemocněním Alzheimerovy Alzheimerovy choroby v počáteční fázi, fázi kde nejvíce postižena bývá právě paměť. Tréninkové úlohy nelze provádět izolovaně tak, aby zároveň ne nekladly kladly nároky na celý komplex mnestických i kognitivních funkcí nebo funkce exekutivní. Dlouhodobá Dlouhodobá rehabilitace je náročná náročn i na motivaci, motivaci emocionalitu, emocionalitu, sociální komunikaci a interpersonální vztahy všech osob tvořících sociální kontext nemocného člověka. K dalším, v práci ovšem exaktněji nezkoumaným předpokladům patřilo i to, že dojde k aktivizaci aktivizaci pacientů i jejich rodin, zmírnění pocitů pasivity, bezmoci a beznaděje.

Obrázek 1

66

5.1

Soubor Do výzkumu byli zahrnuti pacienti s diagnózou Alzheimerova demence ve věku

od 66 do 71 let. Podle MKN 10 jde o F00.0 nebo F00.1 (Demence u Alzheimerovy choroby s časným, resp. pozdním začátkem – hranice mezi oběma formami demenci je 65 let). Podle jiné klasifikace (Jirák & Koukolík, 2004) se jedná o osoby s pozdní formou AD. Diagnózu stanovili lékaři neurologického oddělení nebo neurologické ambulance v Litomyšli. Pacienti byli do rehabilitace zařazeni do 5ti měsíců po stanovení diagnózy, stejnou dobu měli v souvislosti s Alzheimerovou demencí naordinovánu farmakoterapeutickou léčbu. Pacienti s Alzheimerovou demencí ve výše uvedeném věkovém intervalu a etapě nemoci byli vybráni k dosažení vyšší homogenity výběru. Důležitou podmínkou k zařazení do rehabilitačního procesu byla také motivace pacientů i jejich rodiny. Navíc bylo nutné, aby rodinní příslušníci měli možnost vytvořit vhodné podmínky a na rehabilitaci svých blízkých se podílet. Původně bylo osloveno 21 osob, ovšem u 6 z nich nebyli rodinní příslušníci dostatečně motivováni k rehabilitaci nebo neměli dostatečné podmínky k tomu, aby se nemocným soustavně věnovali. 3 pacienti přestali po 2 – 3 týdnech spolupracovat s tím, že sice přislíbili další návštěvu, ale nakonec se bez omluvy nedostavili. Další 3 pacienti nemohli rehabilitaci dokončit pro zdravotní komplikace. Definitivní soubor, který podstoupil celý proces kognitivního tréninku, byl tedy nakonec tvořen 9 osobami. Podle pohlaví byla celá skupina rozdělena na 6 žen a 3 muže. Z hlediska vzdělání měli 3 základní vzdělání, 3 byli vyučeni a 3 měli maturitu. Dosažený stupeň vzdělání je však u osob narozených v 1. pol. 20. století výrazně vázán na sociokulturní podmínky a často nevypovídá o úrovni inteligence či paměti. Nikdo z vybraných pacientů se nikdy neléčil s psychiatrickým onemocněním, ani podle klinického stavu či vyjádření rodiny neměl aktuálně výraznější emocionální problémy. Všichni měli buď úplný nebo částečný náhled na vlastní potíže s pamětí, které chápali jako problémy spojené se stářím. Srovnávací skupina nebyla z etických důvodů vytvořena. Místo toho se pracovalo s předpokladem, že za obvyklého průběhu onemocnění by se kognitivní výkonnost pacientů více či méně plynule zhoršovala.

67

5.2

Metodika Pro testování hypotézy o efektivitě kognitivního tréninku byla nejdříve skupina

pacientů vyšetřena obvyklými psychologickými testy. Poté proběhl kognitivní trénink a na závěr kontrolní psychologické vyšetření stejnými psychologickými testy.

5.2.1 Diagnostika Celý soubor byl vyšetřen testem inteligence (WAIS-R) a testy paměti (WMS-R, Paměťový test učení). V případě WAIS-R a WMS-R byly provedeny pouze některé subtesty tak, aby velké množství náročných úloh neodradilo klienty od další spolupráce a přitom byly zachyceny různé složky paměti a inteligence. Z WAIS-R

byly vybrány subtesty Informace, Opakování čísel, Slovník a

Kostky. Subtest Informace souvisí se vzděláním, kulturními možnostmi a kvalitou dlouhodobé paměti. Opakování čísel vypovídá o pozornosti a krátkodobé verbální paměti. Slovník ukazuje na úroveň sémantické paměti a vzdělání. Kostky byly zvoleny navzdory tomu, přestože nejsou vhodným nástrojem neuropsychologické diagnostiky pro svoji náročnost zahrnující komplex psychických funkcí. Kostky jsou však nejlepším názorovým subtestem ověřující analyticko syntetické vizuální schopnosti. Z WMS-R byly administrovány Vizuální asociační učení I a II, Vizuální reprodukce I a II, které z neuropsychologického hlediska zjišťují úroveň vizuálního pamětního učení, vizuální recentní paměti s uplatněním znovupoznání.

V případě

Pamětního testu učení lze analyzovat verbální pamětní učení, verbální krátkodobou a recentní paměť. U všech paměťových testů bylo užito i oddálené vybavení s odstupem 30 minut. Testování bylo provedeno ve 2 sezeních tak, že v prvním byly administrovány subtesty WAIS-R, v dalším pak subtesty WMS-R a Paměťový test učení. Administrace proběhla vždy v dopoledních hodinách od 10. do 12. hod. ve dvou po sobě následujících dnech. Retest byl proveden v odstupu 3 měsíců od prvního testování obdobným způsobem jako administrace první sady testů.

68

5.2.2 Kognitivní trénink 5.2.2.1 Speciální rehabilitační program Ke kognitivnímu tréninku paměti byla vytvořena vlastní metodika zahrnující vizuální, verbální i motorickou paměť a propojení těchto modalit. Jednotlivé typy úloh byly vytvořeny v různých stupních obtížnosti a ve více variantách tak, aby klienti byli motivováni pocitem úspěšného vyřešení úkolu a neodrazovala je stereotypnost úloh. Dochází tím také k přenášení zkušeností a generalizaci z jednoho typu úloh na druhý. Prostřednictvím obměňovaných instrukcí u jednoho druhu úloh lze dosáhnout různé formy tréninku. Úkoly, jak bylo v úvodu praktické části řečeno, vyžadují vždy zapojení více funkcí (např. verbální či vizuální krátkodobé, recentní i dlouhodobé paměti, primingu, motorické paměti, znovupoznání, ale i zrakového rozlišování a představivosti, prostorové orientace, abstrakce nebo řešení problémů. Jako podnětový materiál jsou užity verbální podněty nebo vizuální podněty, geometrické tvary, barvy, konkrétní předměty, tváře a části těla, osoby. Celkový počet tabulí s úlohami včetně instrukcí je 300. Osoby a jejich rodiny zapojené do kognitivního tréninku dostaly na počátku rehabilitační program s instrukcemi, podle nichž měli doma pracovat. Podstatou instrukcí bylo, že jde o diagnosticko - rehabilitační program s tím, že není přesně určeno, které úkoly mají rodinní příslušníci s nemocnými provádět, důležitý je vždy postup od jednoduššího k těžšímu tak, aby klienti měli pocit úspěchu a zlepšení svých schopností. Důraz byl kladen na aktivní přístup rodiny i klienta v diagnostickém i rehabilitačním procesu a jejich vzájemnou spolupráci. Nezbytné bylo také úlohy obměňovat a volit tak, aby trénink nebyl stereotypní. Do volby úkolů k procvičování mohli aktivně zasahovat i pacienti a volit si ty, které je nejvíce bavily. K tomu jednou týdně individuálně docházeli klienti v doprovodu rodinných příslušníků na přibližně hodinovou konzultaci, která měla spíše motivační charakter s prvky podpůrné psychoterapie. Obsahem konzultace byl rozhovor o běžných problémech klientů a jejich rodin. Probrány byly některé části rehabilitačního programu a celého kognitivního tréninku s tím, že ve vzájemné „diagnostické“ činnosti docházelo k usměrnění kognitivního tréninku na problémové oblasti. Záznamy o provedených úkolech a výkonech v jednotlivých částech rehabilitačního programu nebyly prováděny. Z poznávacího hlediska by tyto záznamy byly sice užitečné, pro motivaci klientů a 69

jejich vztah s rodinnými příslušníky zapojených do rehabilitace však nevhodné. Zaznamenávání výkonů by byli klienti více udržování v roli „méně schopného, zkoušeného žáka“, posilovaly by se tak jejich pasivní postoje, provokoval případný negativismus, a tak nevhodně modifikovaly rodinné vztahy. 5.2.2.2 Nespecializované rehabilitační postupy Kromě speciálního rehabilitačního programu dostali klienti s rodinami za úkol provádět kognitivní trénink jinými metodami s tím, že poměr užití speciálního rehabilitačního programu a dalších rehabilitačních postupů nebyl přesně vymezen. Podstatné je, aby byly trénovány ty funkce, které se jeví jako problémové, přitom je nutné zařazovat pro udržení motivace i snadnější úlohy. Mezi doporučené postupy patří: a) Vzpomínání na to: •

co dělali uplynulý den (jaké měli jídlo, kde byli, kdo přišel na návštěvu…)

•

jaký obsah měl film, rozhlasová hra, část přečtené knihy, rozhlasový či televizní dokument, novinové nebo televizní zprávy

b) Rozhovor o faktech týkajících se rodinných příslušníků (jména, data, zaměstnání, příbuzenský vztah), kreslení horoskopů i opakovaně. Prohlížení fotografií c) Luštění křížovek, sudoku či jiných rébusů s náročností podle úrovně kognitivních schopností nemocného. d) Procházky po známých místech s tím, že klienti se mají pokud možno sami zorientovat a dojít ke stanovenému cíli. e) Orientace na mapě obce či oblasti, kde žijí nebo kde dlouhou dobu žili či prožili dětství. f) Dbát na co největší soběstačnost v běžných denních úkonech, udržovat co nejdéle všechny dosavadní obvyklé činnosti, v případě potřeby i s minimální nezbytnou pomocí. 70

5.3

Výsledky Ke statistickému zpracování byla vzhledem k malému počtu pozorování použita

neparametrická obdobu párového t-testu, kterou je Wilcoxonův párový test. Nulová hypotéza Wilcoxonova párového testu říká: H0: medián rozdílů je nulový, Alternativní hypotéza tvrdí: H1: medián rozdílů je různý od nuly. Testování bylo provedeno na hladině významnosti α = 5 %.

Subtesty WAIS-R Při srovnání testu a retestu jednotlivých částí WAIS-R (tab. 1, grafy 1-4) zjišťujeme, že na základě dosažených hladin významnosti p = 0,018, resp. p = 0,028 došlo k signifikantně pozitivnímu vývoji v subtestech Opakování čísel a Slovník. V subtestech Informace a Kostky na základě dosažených hladin významnosti p = 0,8, resp. p = 0,068 nelze zamítnout nulovou hypotézu, která říká, že medián rozdílů je nulový. Jinými slovy, na základě naměřených hodnot se neprokázal rozdíl mezi testem a retestem. V případě Kostek se výsledek blíží hranici signifikantního rozdílu a při rozsáhlejším souboru probandů by mohl být rozdíl statisticky významný.

WAIS-R informace opakování slovník kostky

úroveň p 0,799846 0,017961 0,027709 0,067890 tabulka 1

71

Krabicový graf 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 Informace 1_WAIS-R Informace 2_WAIS-R

Median 25%-75% Min-Max

graf 1

Krabicový graf 18

16

14

12

10

8 Median 25%-75% Min-Max

6

Opak. celkem 1

_WAIS-R

Opak. celkem 2

_WAIS-R

graf 2

Krabicový graf 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15

Slovník 1 _WAIS-R Slovník 2 _WAIS-R

Median 25%-75% Min-Max

graf 3

72

Krabicový graf 40

35

30

25

20

15

10

5

0

Kostky 1 _WAIS-R Kostky 2 _WAIS-R

Median 25%-75% Min-Max

graf 4

Paměťový test učení Rozdíl součtu 1. až 5. pokusu (tab. 2, grafy 5-7) a oddáleného vybavení po 30 minutách prokázal signifikantní rozdíl mezi testem a retestem při p = 0,008, resp. 0,012. V případě 6. pokusu (po interferenci) není rozdíl mezi testem a retestem při p = 0,068 statisticky významný, výsledek je však blízký hranici statisticky významného rozdílu a podobně jako u Kostek ve WAIS-R by při větším počtu zkoumaných osob mohl být rozdíl signifikantní.

Paměťový test učení 1. – 5. pokus 6. pokus odd. vybavení

úroveň p 0,007686 0,068291 0,011528

tabulka 2

73

Krabicový graf 50

45

40

35

30

25

20 Median 25%-75% Min-Max

15

1-5 1_PTU

1-5 2_PTU

graf 5

Krabicový graf 9

8

7

6

5

4

3

2 Median 25%-75% Min-Max

1

VI 1_PTU

VI 2_PTU

graf 6

Krabicový graf 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Median 25%-75% Min-Max

-1

odd. v.1_PTU odd. v.2_PTU

graf 7

74

WMS-R V subtestech WMS-R (tab. 3, grafy 8-11) na základě dosažených hladin významnosti (Vizuální reprodukce I p = 0,012, Vizuální reprodukce II – oddálené vybavení po 30 minutách p = 0,012, Vizuální asociační učení I p = 0,008, Vizuální asociační učení II – oddál. vybavení po 30 minutách p = 0,012) lze přijmout alternativní hypotézu, která říká, že medián rozdílů je různý od nuly. Zjištěné výsledky tedy prokazují signifikantní rozdíly testem a retestem ve všech uvedených subtestech WMS-R.

WMS-R Viz. reprod. I Viz. reprod. odd. vyb. Viz. asoc. učení I Viz. asoc. oddál. vyb.

úroveň p 0,012119 0,011719 0,007686 0,012233

tabulka 3

Krabicový graf 40

35

30

25

20

15

10 Median 25%-75% Min-Max

5

I 1_VIR

I 2_VIR

graf 8

75

Krabicový graf 20 18 16 14 12 10 8 6 4

Median 25%-75% Min-Max

2

II 1_VIR

II 2_VIR

graf 9

Krabicový graf 3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0 Median 25%-75% Min-Max

-0,5

odd. v.1_VIAU odd. v.2_VIAU

graf 10

Krabicový graf 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10

Median 25%-75% Min-Max

8

1-6 1_VIAU

1-6 2_VIAU

graf 11

76

6 Diskuse Signifikantní rozdíly v subtestech WAIS-R Opakování čísel a Slovník pravděpodobně ukázaly pozitivní vliv kognitivního tréninku s generalizací do subtestů citlivých na pamětní funkce, jako jsou krátkodobá verbální a sémantická paměť. Nárůst výkonu ve Slovníku lze pravděpodobně přičíst jednak verbálním úkolům speciálního kognitivního tréninku, ale především nespecifickým metodám jako je vybavování uplynulých událostí a rozhovor o nich. Nevýznamné změny subtestu Informace jsou kromě dlouhodobé paměti do značné míry závislé na předchozím vzdělání a všeobecném rozhledu, proto by ke zlepšení v tomto subtestu bylo zřejmě nutné rozšířit obsah neuropsychologické rehabilitace o vzdělávací složku. Nárůst výkonu v subtestu Kostky je blízký signifikantní úrovni a došlo tak pravděpodobně ke generalizaci trénovaných funkcí do jiných oblastí. Naměřené hodnoty mezi testem a retestem v Paměťovém testu učení vypovídají o dobrém efektu neuropsychologické rehabilitace týkající se paměťového učení a recentní verbální paměti. Jde o typ úloh podobných těm, které jsou obsaženy ve verbální či vizuální podobě ve speciálním kognitivním tréninku, takže je pravděpodobné, že na zlepšení se podílely právě tyto úlohy. Výkony ve WMS-R vykazující signifikantní rozdíly mezi testem a retestem společně s výsledky Paměťového testu učení posilují názor o užitečnosti kognitivní rehabilitace ke zlepšení mnestických funkcí. Typ úloh v subtestech WMS-R je často podobný úlohám rehabilitačního programu. Celkově

lze

říci,

že

výsledky

výzkumu

potvrdily

pozitivní

vliv

neuropsychologické rehabilitace na stav alespoň některých kognitivních funkcí osob s Alzheimerovou chorobou. Zlepšení se prokázalo nejenom tam, kde trénink probíhal na podobných typech úloh, ale došlo i ke generalizaci v oblasti některých dalších kognitivních funkcí. Vedle neuropsychologické rehabilitace nelze při řešení osobních a rodinných problémů nemocných opomenout psychoterapii, příp. užití psychofarmak např. ke zmírnění depresivních příznaků. V rámci výzkumu neměly zkoumané osoby kromě příznaků demence jiné psychické problémy, a proto se s ohledem na typ psychoterapeutického výcviku autorky uplatnily částečně prvky podpůrné či rodinné terapie. Nicméně pro pacienty s výraznějšími emocionálními, osobnostními či vztahovými problémy a jejich rodinné příslušníky je nezbytné vedle farmakoterapie 77

poskytnout psychoterapii. Přínosná může být činnost ve svépomocných skupinách či skupinově zaměřená terapie. V případě zkoumaného vzorku byl pozitivní posun mj. podmíněn tím, že se během 3 měsíců tréninku biologické změny dané základním onemocněním neprojevily natolik, aby narušily pozitivní efekt tréninku. Je též pravděpodobné, že v počáteční fázi onemocnění je rehabilitace efektivnější než v pozdějších stádiích. Jako významné se také jeví to, že ze všech oslovených nemocných zůstali pouze ti, kteří byli spolu s rodinnými příslušníky nejvíce motivováni, a proto velmi dobře spolupracovali. Je nepochybné, že progresi degenerativního onemocnění jakým je Alzheimerova demence neumí nadlouho zastavit ani velmi intenzívní a dlouhodobá neuropsychologická rehabilitace. Může však velmi pravděpodobně poněkud zkvalitnit život v počátečních fázích onemocnění. Jinými studiemi bylo ověřeno, že kognitivní trénink je užitečný i u jiných typů demencí. Prokázalo se, že alespoň některé kognitivní funkce u nemocných v počáteční fázi Alzheimerovy demence lze pozitivně ovlivnit. Je otázkou, zda by dlouhodoběji a intenzívně prováděná neuropsychologická rehabilitace umožnila zpomalení progrese Alzheimerovy choroby v pozdějších fázích onemocnění nebo dokonce oddálení nástupu nejtěžších forem této nemoci. K tomuto účelu by bylo vhodné provést další studii, ve které by byla srovnávána skupina nemocných osob motivovaných ke kognitivnímu tréninku se skupinou pacientů tuto terapii odmítajících. Záměrné vyloučení skupiny nemocných z terapie pro potřeby výzkumu nelze z etických důvodů realizovat. K tomu, abychom mohli zjistit poměr, v jakém se na zmírnění kognitivního deficitu podílely speciální rehabilitační program a nespecializované rehabilitační postupy, bychom museli určité skupině pacientů poskytnou pouze jednu z těchto metod a poté porovnat jejich efekt. Takový výzkum by byl uskutečnitelný dostupný pouze za podmínky, že by zkoumané osoby jeden s rehabilitačních postupů z nějakých důvodů nemohly realizovat. I v tomto případě by bylo záměrné neposkytnutí některého z druhů terapie z etických důvodů nerealizovatelné. Další otázkou zůstává, nakolik by dlouhodobý kognitivní trénink ovlivnil další kognitivní nebo exekutivní funkce, motivaci, emocionalitu nebo sociální kontext pacienta. K tomuto cíli by bylo vhodné užití některého z kratších dotazníků pro rodinné příslušníky nebo jiné pečující osoby. Dotazníky pro pacienty s demencí by velmi 78

pravděpodobně neposkytovaly validní výsledky, protože dementní lidé mají často sníženou schopnost náhledu, potíže při čtení či psaní. Přínosné by bylo srovnání efektu rehabilitace skupin osob s různými typy demencí. Např. v případě vaskulární demence by náprava poškozené paměti prováděná již po skončení akutní fáze nemoci mohla být rychlejší, výraznější a trvalejší.

7 Závěr Neuropsychologická rehabilitace je poměrně mladá metoda užívaná k terapii osob s poruchami kognitivních funkcí. Dá se říci, že na rozdíl od praxe v České republice se kognitivní trénink stal v západních státech posledních 20 – 30 let běžným terapeutickým postupem s prokazatelným efektem. Česká odborná literatura zaměřená na toto téma je velmi chudá a zahrnuje v podstatě pouze několik kapitol v neuropsychologicky

zaměřených

publikacích.

Nabídka

neuropsychologických

rehabilitačních programů je také dosti omezená. Proto bylo cílem teoretické části této práce poskytnout alespoň částečný přehled dosavadních názorů týkajících se výzkumu paměti a neuropsychologické rehabilitace. V praktické části se s použitím vlastního rehabilitačního programu a dalších postupů neuropsychologické rehabilitace zjišťuje, nakolik je možné u osob s Alzheimerovou demencí pozitivně ovlivnit průběh tohoto onemocnění. Efekt různých druhů kognitivní rehabilitace byl ověřován metodou test – retest v časovém odstupu 3 měsíců na souboru 9 osob s diagnózou Alzheimerova demence. K diagnostice byly použity standardizované testové nástroje nebo jejich části WAIS-R (subtesty Informace, Opakování čísel, Slovník a Kostky), WMS-R (Vizuální reprodukce I a II, Vizuální asociační učení I a II) a Paměťový test učení. Na závěr je nutné zdůraznit, že neuropsychologická rehabilitace je nutnou součástí terapie osob s postižením mozku. K uvedení tohoto závěru do praxe je nutné odborníkům pečujícím o takto nemocné pacienty poskytnout dostatek informací týkajících se daného tématu, dosáhnout toho, aby neuropsychologická rehabilitace byla chápána profesionály, pacienty i jejich rodinnými příslušníky jako samozřejmost. K další podpoře tohoto typu terapie by jistě pomohlo i to, kdyby se neuropsychologická rehabilitace stala jedním z výkonů hrazených zdravotními pojišťovnami. Odborník zaměřený na neuropsychologickou rehabilitaci zřejmě nemůže být pouhým cvičitelem paměti, ale měl být schopen poskytnout podpůrnou psychoterapii. S narůstající intenzitou osobních, emocionálních, pracovních či rodinných problémů se 79

potřebnost psychoterapie zvyšuje a je vhodné ji využít v kombinaci s psychiatrickou intervencí. Volba určitého druhu psychoterapie překračuje rámec této práce, autorce se vzhledem k jejímu zaměření jeví jako užitečná rodinná terapie. Autorka si je vědoma toho, že v teoretické části nemohla v práci tohoto rozsahu podat ucelenější přehled výzkumů týkajících se paměti a neuropsychologické rehabilitace. Navíc rozvoj poznání je v oblasti věd o mozku natolik rychlý, že během doby vzniku této práce se mohly některé informace v ni obsažené stát velmi neúplnými či zastaralými.

80

8 Bibliografie Abrahams, J. P., & Camp, C. J. (12 1993). Maintenance and generalisation of object naming training in anomia associated with degenerative dementia. Clinical Gerontologist , stránky 57-72. Atix, D. K., & Welsh-Bohmer, K. A. (2006). Geriatric Neuropsychology. New York: The Guilford Press. Baddeley, A. (1993). A theory of rehabilitation without a model of learning is a vehicle without an engine: A comment of Caramazza and Hillis. Neuropsychological Rehabilitation , 235-244. Baddeley, A. D. (1996). Exploring the central executive. Quarterly Journl of Experimental Psychology , 5-28. Baddeley, A. D. (1990). Human memory: theory and practice. Boston: Allyn and Bacon. Beran, J. (1992). Psychoterapeutický přístup v klinické praxi. Praha: H a H. Berg, I. J., Koning-Haanstra, M., & Deelman, B. G. (1991). Long-term effects of memory rehabilitation: a controlled study. Neuropsychological Rehabilitation , 97-111. Blakemore, C. B., & Falconer, M. A. (1967). Long-term effects of anterior temporal lobectomy on certain cognitive functions. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 30 , 364-367. Brouwer, W., van Zomeren, E., Berg, I., Bouma, A., & de Haan, E. (2002). Cognitive rehabilitation. Amsterdam: Boom Publishers. Caramaza, A., & Hillis, A. E. (1993). For a theory of remediation of cognitive deficits. Neuropsychological Rehabilitation , 217-234. Carlesimo, G. A. (1999). The rehabilitation of memory. V G. Denes, & L. Pizzamiglio, Clinical and experimental neurosychology (stránky 887-897). East Sussex, UK: Psychology Press. Carlesimo, G. A., & Oscar-Bergman, M. (1992). Memory deficits in Alzheimer's patients:A comprehensive review. Neuropsychology review , 119-169. Clower, D. M., Hoffman, J. M., Voraw, J. R., Faber, T. L., Woods, R. P., & Alexander, G. E. (1996). Role of posterior parietal cortex in recallibrationof visuallyguided reaching. Nature 383 , 618-621. 81

Cummings, J. L., Tomiyasu, U., Read, S., & Benson, D. F. (1984). Amnesia with hippocampal lesions after cardiopulmonary arrest. Neurology , 679-681. Dougherty, P. M., & Radomski, M. V. (1993). The Cognitive Rehabilitation Workbook. Austin: Pro-ed. Evans, J. J., Wilson, B. A., Schuri, U., Andrade, J., Baddeley, A., Bruna, O., a další. (2000). A comparison of "errorless" and "trial and error" learning methods for teaching individuals with acquired memory deficits. Neuropsychological Rehabilitation , 67-101. Fisher, Fisher, N. J., Rourke, B. P., Bieliauskas, L., Giordani, B., Berent, S., a další. (1996). Neuropsychological subgoups of patients with Alzheimer's disease. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology , 349-370. Freedman, M. (1993). Parkinson's disease. V R. W. Parks, R. F. Zec, & R. S. Wilson, Neuropsychology of Alzheimer's disease and other dementias (stránky 3-80). New York: Oxford University Press. Gauthier, S., Panisset, M., Nalbantoglu, J., & Poirier, J. (1997). Alzheimer's disease:Current knowledge, management and research. Canadian Medical Association Journal , 1047 - 1052. Gillen, R., Tennen, H., McKee, T. E., Gernert-Dott, P., & Affleck, G. (2001). Depressive symptoms and history of depression predict rehabilitation efficiency in stroke pacients. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation , 1645-1649. Glisky, E. L. (1997). Rehabilitation of memory dysfunction. V T. E. Feinberg, & M. J. Farah, Behavioral Neurology and Neuropsychology (stránky 491-495). New York: McGraw-Hill. Glisky, E. L., & Schacter, D. L. (1989). Models and methods of memory rehabilitation. V F. Boller, & J. Grafman, Handbook of neuropsychology. Amsterdam: Elsevier Publications. Glisky, E. L., Schacter, D. L., & Tulving, E. (8 1986). Learning and retention of computer related vocabulary in memory impaired patients: Methods of vanishing cues. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology , stránky 292-312. Grawe, K. (2007). Neuropsychoterapie. Praha: Portál, s.r.o. Gregor, P., & Newell, A. (2004). Technology in Cognitive Rehabilitation. Hove: Psychology Press Ltd.

82

Growdon, J. H. (1999). Biomarkers of Alzheimer disease. Archives of Neurology , 281 - 283. Halligan, P. W., & Wade, D. T. (2005). Effectivness of Rehabilitation for Cognitive Deficits. New York: Oxford University Press, Inc. Harris, J. E., & Sunderland, A. (1981). A brief survey of management of memory disorders in rehabilitation units in Britain. International Rehabilitation Medicine , 206-209. Hartl, P., & Hartlová, H. (2000). Psychologický slovník. Praha: Portál, s.r.o. Hebb, D. O. (1949). The Organization of Behavior: A Neuropsychological theory. New York: Wiley. Hillis, A. E., & Heidler, J. (2002). Mechanisms of early aphasia recovery: evidence from MR perfusion imaging. Aphasiology , 885-896. Hort, J., Rusina, R., & kol. (2007). Paměť a její poruchy. Praha: Maxdorf. Höschl, C., Libiger, J., & Švestka, J. (2002). Psychiatrie. Praha: Tigis. Jirák, R., & Koukolík, F. (2004). Demence. Praha: Galén. Johnstone,

B.,

&

Stonnington,

H.

H.

(2001).

Rehabilitation

of

Neuropsychological Disorders. Hove: Psychology Press. Kandel, E. R., Schwartz, J. H., & Jessell, T. M. (1995). Essentials of neuroscience and behavior. Stamford, CT: Appleton and Lange. Kapur, N. (1995). Memory aids in the rehabilitation of memory disordered patients. V A. D. Baddeley, B. A. Wilson, & F. N. Watts, Handbook of memory disorders (stránky 533-557). Chichester: John Winley&Sons. Kertesz,

A.

(1995).

Recovery

in

aphasia

and

language

networks.

NeuroRehabilitation , 103-113. Kessels, R. P., & de Hann, E. H. (2003). Implicit learning in memory rehabilitation: a mata-analysis on errorless learning and vanishing cues methods. Journal of Clinical Experimental Neuropsychology , 805-814. Kinsbourne, M. (1993). Orientation bias model of unilateral neglekt: Evidence from attentional gradients within hemispace. V I. H. Robertson, & J. C. Marshall, Unilateral neglekt: Clinical and experimental studies (stránky 63-86). Hillsdale, NJ: Lawrencw Erlbaum Associates.

83

Kirkwood, A., Rozas, C., Kirkwood, J., Perez, F., & Bear, M. (1999). Modulation of long-term synaptic depression in vizual cortex by acetylcholine and norepinephrine. Journal of Neuroscience , 1599-1609. Kohler, I. (1964). The formation and transformation of the perceptual world. Psychological Issues 3 , 1-173. Kolb, B., & Whishaw, I. Q. (2003). Fundamentals of Human Neuropsychology. New York: Worth Publishers. Kopelman, M. D., Stanhope, N., & Kingsley, D. (1999). Retrograde amnesia in patients with diencephalic, temporal lobe or frontal lesions. Neuropsychologia , 939958. Koukolík, F. (2002). Lidský mozek. Praha: Portál. Kratochvíl, S. (2000). Základy psychoterapie. Praha: Portál. Kulišťák, P. (2003). Neuropsychologie. Praha: Portál. Levin, H. S., & Goldstein, F. C. (1986). Organization of verbal memory after severe closed head injury. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology , 643-656. Levin, H. S., Benton, A. L., & Grossman, R. G. (1982). Neurobehavioral consequences of closed head injury. New York: Oxford University Press. Lezak, M. D., Howieson, D. B., & Loring, D. W. (2004). Neuropsychological Assesment. New York: Oxford University Press, Inc. Linge, F. (1998). What does it feel like to be brain-damaged? Annual Review of Psychology , 43-64. Milders, M. V., Berg, I. J., & Deelman, B. G. (1995). Four-year-follow-up of a controlled memory trainingstudy in closed head injured patients. Neuropsychological Rehabilitation , 223-238. Milner, B., Corkin, S., & Teuber, H. L. (1968). Further analysis of the hippocampal amnestic syndrome: 14-years follow-up study of H.M. Neuropsychologia , 215-234. Mumenthaler, M., & Mattle, H. (2001). Neurologie. Praha: Grada Publishing, spol. s r.o. Naesser, M., Hugo, T., Kobayashi, M., Martin, P., Nicholas, M., Baker, E., a další. (2002). Modulation of Cortical Areas with Repetitive Transcranial Magnetis

84

Stimulation to Improve Naming in Nonfluent Aphasia. Sendai, Japan: NeuroImage Human Brain Mapping 2002 Meeting. Neubauer, K., & kol. (2007). Neurogenní poruchy komunikace u dospělých. Praha: Portál. Nevšímalová, S., Růžička, E., Tichý, J., & al., e. (2002). Neurologie. Praha: Galén. Oddy, M., & Humphrey, M. (1980). Social recovery during the year following severe head injury. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry , 798-802. Plaut, D. (1996). Relearning after damage in connectionists networks: toward a theory of rehabilitation. Brain and Language , 25-82. Preiss, M. (1999). Paměťový test učení. Bratislava: Psychodiagnostika. Preiss, M., & kol, a. (1998). Klinická neuropsychologie. Praha: Grada. Preiss, M., Kučerová, H., & kolektiv. (2006). Neuropsychologie v neurologii. Praha: Grada. Preiss, M., Kučerová, H., & kolektiv. (2006). Neuropsychologie v psychiatrii. Praha: Grada Publishing, a.s. Prigatano, G. P. (1997). Learning from our seccesses and failures: reflections and comments on "Cognitive rehabilitation: how it is and how it might be". Journal of the International Neuropsychological Society , 497-499. Rektorová, I. (3 2004). Diferenciální diagnostika demencí. Psychiatrie , stránky 219-227. Robertson, I. H., & Murre, J. M. (1999). Rehabilitation of brain damage: Brain plasticity and principles of guided recovery. Psychological Bulletin , 544-575. Říčan, P., Šebek, M., & Vágnerová, M. (1983). WAIS-R. Wechslerův inteligenční test pro dospělé. Bratislava: Psychodiagnostika. Sedláková, M. (2004). Vybrané kapitoly z kognitivní psychologie. Praha: Grada Publishing, a.s. Schmidt, I. W., Berg, I. J., Deelman, B. J., & Zwart, J. F. (1999). Evaluation of on intervention directed at the modification of memory believes in older adults. Educational Gerontology , 455-478. Small, S. (2002). Biological approaches to treatment of aphasia. V A. E. Hillis, Handbook of adult language disorders: integrating cognitive neuropsychology, neurology, and rehabilitation (stránky 397-412). Philadelphia: Psychology Press. 85

Smith, E. E., & Jonides, J. (1999). Storage and executive proceses in frontal lobes. Science , 1657-1661. Smith, S. M. (1979). Remembering in and out of context. Journal of Experimental Psychology: Human Learning and Memory , 460-471. Smolík, P. (2001). Duševní a behaviorální poruchy. Praha: Maxdorf. Squire, L. R., & Zola-Morgan, S. (1991). The Medial temporal lobe system. Science , 1380-1386. Strite,

D., Massman,

P.

J.,

Cook,

N.,

&

Doody,

R.

S.

(1997).

Neuropsychological asymetry in Alzheimers disease:Verbal versus visuoconstructional deficits across the stages of demencia. Journal of the International Neuropsychological Society , 420-427. Stuss, D. T., Winocur, G., & Robertson, I. H. (2005). Cognitive Neurorehabilitation. New York: Cambridge University Press. Sugita, Y. (2001). Global plasticity of adult visual system. V C. A. Shaw, & J. C. McEarchen, Toward a Theory of Neuroplasticity (stránky 44-50). Philadelphia: Taylor&Francis. Tate, R. L. (1997). Beyond one-bun, two shoe: Recent advances in psychological rehabilitation of memory disorders after acquired brain injury. Brain Injury , 907-918. Topilová, H. (1999). Anglicko-český / Česko-anglický lékařský slovník. Praha: Grada Publishing, spol. s r.o. Tranel, D., & Damasio, A. R. (1995). Neurobiological foundations of human memory. Vašina, L., & Diamant, J. J. (1998). Kapitoly z neuropsychologie. Brno. Victor, M., Ropper, A., & Ropper, A. H. (1997). Principles of neurology. . New York: McGraw Hill. Volpe, B. T., Holtzman, J. D., & Hirst, W. (1986). Further charakterization of patients with amnesia after cardiac arrest:Preserved recognition memory. Neurology , 408-411. Will, B., & Keche, C. (1992). Enviromental approaches to recovery of function from brain damage. V F. D. Rose, & D. A. Johnson, Recovery from brain damage: Reflections and directions (stránky 79-103). New York: Plenum.

86

Wilson, B. A. (1997). Cognitive rehabilitation:How it is and how it might be. Journal of International Neuropsychological Society , 487-496. Wilson, B. A. (1995). Management and remadiation of memory problems in brain injured adults. V A. D. Baddeley, B. A. Wilson, & F. N. Watts, Handbook of memory disorders (stránky 451-479). Chichester: John Winley& Sons. Woods, B. (1994). Management of memory impairments in older people with dementia. International Review of Psychiatry , 153-161. Yates, F. A. (1966). The art of memory. London: Routledge&Kegan Paul.

87

9 Seznam příloh 1 – 10 – ukázka jednoho typu paměťových úloh ze speciálního rehabilitačního programu

88