OBECNÉ PRINCIPY LÉÈBY NÁDOROVÉ NEMOCI A PROBLÉMY ROZHODOVÁNÍ O LÉÈBÌ CYTOSTATIKY U BIOLOGICKY STARŠÍCH OSOB

OBECNÉ PRINCIPY LÉÈBY NÁDOROVÉ NEMOCI A PROBLÉMY ROZHODOVÁNÍ O LÉÈBÌ CYTOSTATIKY U BIOLOGICKY STARŠÍCH OSOB Z. ADAM, J. VORLÍÈEK, M. TOMÍŠKA

SOUHRN

KLÍÈOVÁ SLOVA

Onkologická léčba je spojená s četnými nežádoucími účinky. Pokud je kurativní léčba pouze v rukou chirurga, je její použití limitováno pouze kontraindikacemi celkové narkózy a operačního výkonu. Pokud se zvažuje dlouhodobá medikamentózní nebo radiační léčba, je nutno vždy zvážit nežádoucí účinky a přínos. Faktory ovlivňující úspěch či neúspěch neoperační léčby (histologie, klinické stadium, grade, věk, performance status, stav výživy) jsou analyzovány v textu. Incidence maligních chorob se zvyšuje s věkem, a proto lékaři právě u starších lidí stojí často před hamletovskou otázkou: dát či nedát chemoterapii. V závěru textu navrhujeme doporučení pro řešení této otázky.

chemoterapie radioterapie kurativní léčba adjuvantní léčba paliativní léčba chemoterapie pacientů vyššího věku

ABSTRACT General principles of the treatment of the tumorous disease and troubles with deciding about the cytostatic treatment in the biologically elderly persons. Current therapy of malignant diseases has various adverse effects. In all cases with planned chemotherapy or radiotherapy the potential benefit should overweigh the risks of toxicity. The following prognostic factors are discussed in this paper: histology, clinical stage, pathologic grade, age, performance status, nutrition and individual will of informed person. The incidence of cancer is high in older people and therefore many doctors must solve the Hamlet’s question to give or not to give chemotherapy in higher age. Suggested guidelines for solving this question are presented in this text.

ÚVOD Léčení maligních chorob se zásadně liší od léčby jiných chorob tím, že pro pacienta znamená podstatně větší zátěž. Terapie infekcí je cílená proti mikrobům a na člověka většinou nemívá větší nežádoucí dopady. Léčba vysokého tlaku či žaludečního vředu je léčbou regulativní, upravuje některé pochody v těle a člověka zatěžuje jen málo. Naproti tomu onkologická léčba je zaměřena proti části člověka, proti jeho vlastním buňkám, které se transformovaly v buňky nádorové, a proto dochází skoro vždy při ničení těchto nádorových buněk i k ničení či poškozování některých fyziologických buněk a tkání, a tedy k závažnějším nežádoucím účinkům. Vlivem léčby je dočasně a někdy i trvale zhoršována kvali-

ÈES GER REV 2005; 3(2)

ta života pacienta. Tento fakt, zhoršení kvality života léčebným zásahem, je nutno mít vždy na paměti při plánování léčby. Dle statistiky z Německa je maligní onemocnění diagnostikováno ročně u 350 000 obyvatel a roční počet úmrtí na maligní choroby dosahuje 210 000. Z těchto čísel vyplývá, že 140 000 nemocných (40 %) je uzdraveno. Z tohoto počtu vyléčených nemocných bylo 90 % uzdraveno pomocí operace, doplněné případně o radioterapii anebo chemoterapii. Samotná medikamentózní léčba uzdraví jen 6 % ze všech nově diagnostikovaných nemocných a 10 % ze všech uzdravených nemocných. Lidé uzdravení medikamentózní léčbou měli dominantně krevní neoplazie. Naproti tomu u všech nádorů s velmi

KEY WORDS chemotherapy curative adjuvant and palliative therapy chemotherapy of elder patients

specifika onkologické léčby

role medikamentózní léčby v terapii malignit

5

OBECNÉ PRINCIPY LÉÈBY NÁDOROVÉ NEMOCI A PROBLÉMY ROZHODOVÁNÍ O LÉÈBÌ CYTOSTATIKY

vysokou incidencí nemá samotná chemoterapie kurativní účinek. Těmito čísly chceme jenom zdůraznit roli chirurgie a časného záchytu.

DEFINICE POJMÙ KURATIVNÍ A NEKURATIVNÍ (PALIATIVNÍ) LÉÈBA, ADJUVANTNÍ, NEOADJUVANTNÍ Úvodem této kapitoly definujeme výše uvedené pojmy, s nimiž pak dále budeme pracovat.

dlouhodobé bezpříznakové přežití

indikace chemoterapie jako samostatné terapeutické modality

6

DEFINICE UZDRAVENÍ Pod pojmem uzdravení se rozumí normální průběh dalšího života až do jeho přirozeného konce, nezávisle na proběhlé nemoci. Tato definice však není pro maligní choroby použitelná pro vyhodnocování účinku léčby. Počty pozdních recidiv se s přibývajícím časem od ukončení léčby zmenšují, ale nemizí. Například po kurativní operaci karcinomu prsu může vzniknout metastáza po 15 i více letech. Z toho důvodu se začal používat termín dlouhodobé bezpříznakové přežití – long term disease free survival. Jeho hodnota se odvozuje z plató fáze křivky přežití. Stanovení počtu dlouhodobě přežívajících však vyžaduje odpovídající dlouhodobé sledování. Pokud takové sledování není k dispozici, hodnotí se výsledky léčby počtem pacientů, kteří po určité době ještě žijí. Bezpříznakové přežití (disease free survival) vyjadřuje, kolik % léčených nemocných žije po určité době (3, 5, 10 let) od léčby. Celkové přežití (overal survival) vyjadřuje, kolik % pacientů ještě žije po určité době od zahájení léčby, ať s příznaky nemoci, nebo bez nich.

PODPÙRNÁ LÉÈBA Podpůrná léčba (symptomatická léčba) usiluje o co nejlepší kvalitu života pacientů i jejich blízkých v celém průběhu onkologického onemocnění, aniž by si za cíl dávala smrt nádorových buněk. Podpůrná léčba je tedy zaměřena na zmírnění obtíží vyvolaných přímo nádorem (například bolest, dušnost) a protinádorovou léčbou (mukozitida po chemoterapii nebo radioterapii, infekční komplikace při chemoterapii). Intenzivní podpůrnou léčbu potřebují pacienti k tomu, aby přežili intenzivní protinádorovou léčbu. Součástí podpůrné péče je rovněž snaha o mírnění psychosociálních a duševních obtíží, které u pacienta a jeho blízkých nádorové onemocnění a léčba vyvolávají. TYPY PROTINÁDOROVÉ LÉÈBY Z HLEDISKA LÉÈEBNÉHO CÍLE Z hlediska cíle, o který protinádorovou léčbou usilujeme, můžeme tuto léčbu dělit na kurativní a nekurativní.

PROTINÁDOROVÁ A PODPÙRNÁ LÉÈBA

KURATIVNÍ LÉÈBA Kurativní léčba si klade cíl nejvyšší – vyléčení nemocného, totální odstranění nemoci. Léčbu s tímto cílem provádíme v případě, že charakter a rozsah nádoru a celkový stav nemocného dávají předpoklad pro úplné odstranění nádoru z organizmu, a tím k vyléčení. Kurativní léčebné postupy kombinují často různé modality. Cíl kurativní léčby (uzdravení) převáží i poměrně výrazné zhoršení kvality života vlivem léčby. Intenzivní léčebné postupy jsou proto možné jen při současné intenzivní léčbě podpůrné. Kurativní léčbou se u solidních nádorů většinou rozumí léčba operační, příp. doplněná dalšími postupy. Samostatná chemoterapie může být podána s kurativním cílem u poměrně omezeného počtu níže uvedených jednotek: • akutní leukemie, • některé maligní nehodgkinské lymfomy a Hodgkinův lymfogranulom, • nádory varlat, • trofoblastický karcinom u ženy, • některé solidní nádory u dětí.

PROTINÁDOROVÁ LÉÈBA Protinádorová léčba využívá jednotlivých léčebných modalit (chirurgie, radioterapie, medikamentózní léčby a v budoucnu snad i genové terapie) k maximální redukci, popř. odstranění všech nádorových buněk. Cílem protinádorové léčby je tedy smrt nádorových buněk.

Samostatná radioterapie může být také použita s kurativním cílem. Jednoznačně kurativní účinek má u epidermálních karcinomů a dále u některých solidních karcinomů v lokalizovaném stadiu, byť v těchto indikacích je záření často o něco méně účinné než radikální operace. Kurativní

Musíme uvést paradox, že přesný počet opravdu uzdravených nemocných po léčbě onkologické nemoci neznáme. Možnost pozdní recidivy způsobuje, že jedině patolog, který při pitvě prokáže, že pacient zemřel na jinou nemoc a že původní maligní choroba není v těle přítomna, může tvrdit, že pacient byl opravdu předchozí léčbou uzdraven.



TAB. 1. SROVNÁNÍ VÝSLEDKÙ NEKURATIVNÍ TANDEMOVÉ AUTOTRANSPLANTACE SE STANDARDNÍ CHEMOTERAPIÍ (BARLOGIE, 1997). HODNOCENÝ PARAMETR

• medián bezpříznakového intervalu (od konce léčby) • medián celkového přežití (od zahájení léčby)

AUTOTRANSPLANTAÈNÍ LÉÈBA S NÁSLEDUJÍCÍ APLIKACÍ INTERFERONU ALFA

STANDARDNÍ TERAPIE V RÁMCI STUDIÍ SWOG, BEZ UDROVACÍ LÉÈBY INTERFERONEM

49 měsíců

22 měsíců

62 měsíců

48 měsíců

radioterapie se používá ale také u 2. a 3. stadia karcinomu čípku děložního, při kterém operační řešení v tomto stadiu může zhoršit prognózu.

TAB. 2. ROZDÌLENÍ NÁDORÙ DLE CITLIVOSTI K CHEMOTERAPII.

NEKURATIVNÍ (PALIATIVNÍ) LÉÈBA Nekurativní protinádorová léčba si také klade za cíl zabíjet nádorové buňky, nedělá si však ambice na vyhubení všech nádorových buněk. Nekurativní protinádorovou léčbu volíme v těch případech, v nichž dostupnými prostředky nejsme schopni dosáhnout vyléčení. Důvodem může být charakter a stupeň pokročilosti nádoru či nemoci, jeho přirozená rezistence na léčbu, ale také např. celkový stav pacienta, jeho ostatní závažná onemocnění, která znemožňují podání agresivní potenciálně kurativní terapie. Přibližně 30–40 % onkologických pacientů můžeme v současné době v okamžiku diagnózy nabídnout pouze nekurativní léčbu. Toto číslo narůstá, když připočteme pacienty, kteří byli původně léčeni s kurativním záměrem a u nichž došlo k relapsu onemocnění. Pravděpodobnost vyléčení je v těchto situacích velmi nízká.

Vyléčení u více než 80 % nemocných • gestační trofoblastický nádor (choriokarcinom, maligní mola) • Burkittův lymfom – africký typ • nádor ze zárodečných buněk u dětí • Hodgkinova choroba u dětí • Wilmsův nádor u dětí Vyléčení u více než u 50 % nemocných • akutní lymfatická leukemie dětí • sarkomy kostí a měkkých tkán u dětí • Hodgkinova choroba • některé agresivní nehodgkinské lymfomy (difuzní velkobuněčný B-lymfom) • nádory varlat

NEKURATIVNÍ LÉÈBA S VÝRAZNÝM PRODLOUENÍM MEDIÁNU PØEITÍ Biologie jednotlivých nemocí je pestrá a stejně divergentní jsou i cíle nekurativní léčby. Nekurativní léčba zahrnuje intenzivní chemoterapii u maligních lymfomů s cílem dosáhnout mnohaleté remise a podstatného (řádově v letech) prodloužení života. Zahrnuje také intenzivní polychemoterapii a vysokodávkovanou chemoterapii s následující autologní transplantací krvetvorné tkáně. Tato léčba se považuje za standardní postup u pacientů s mnohočetným myelomem ve věku do 65 let, u nichž má potenciál prodloužit přežití asi o dalšího 1,5 roku proti konvenční léčbě (tab. 1). Podobný význam má také pro nemocné s lymfomem z plášťových buněk. Výrazný přínos z hlediska délky přežití má chemoterapie také u karcinomu vaječníků.


KURATIVNÍ CHEMOTERAPIE – VYLÉÈENÍ MONÉ I V POKROÈILÝCH STADIÍCH NEMOCI

COMPARISON OF RESULTS OF NON−CURATIVE TANDEM AUTOTRANS− PLANTATION WITH STANDARD CHEMOTHERAPY

DISTRIBUTION OF TUMOURS ACCORDING TO CHEMOTHERAPY SENSITIVITY

důvody nekurativní léčby

NEKURATIVNÍ (PALIATIVNÍ CHEMOTERAPIE) S MALÝM KURATIVNÍM POTENCIÁLEM 10–30 % VYLÉÈENÝCH

• akutní leukemie u dospělých • Burkittoidní lymfom dospělých • ovariální karcinomy • malobuněčný bronchogenní karcinom • osteosarkom NEKURATIVNÍ (PALIATIVNÍ) CHEMOTERAPIE DOSAHUJÍCÍ VÝZNAMNÉHO POÈTU LÉÈEBNÝCH ODPOVÌDÍ, ALE S MALOU NADÌJÍ NA VYLÉÈENÍ

• karcinom prsu (neoperabilní) • karcinomy hlavy a krku • karcinomy trávicí trubice (jícnu, žaludku a tlustého střeva) a pankreatu • karcinomy čípku děložního a endometria • karcinomy močového měchýře a prostaty • maligní melanom a mozkové nádory • karcinomy endokrinních žláz (APUDOMy)

intenzivní a vysokodávkovaná chemoterapie a polychemoterapie

VELMI ÈASTO ZCELA CHEMOREZISTENTNÍ NÁDORY, SYSTÉMOVÌ PODÁVANÁ CHEMOTERAPIE NEPRODLOUÍ STATISTICKY VÝZNAMNÌ DÉLKU PØEITÍ

• karcinomy žlučových cest a jater • karcinomy ledvin • maligní mezoteliomy • karcinom štítné žlázy • chondrosakromy

7


INDICATIONS OF ADJUVANT THERAPY

TAB. 3. INDIKACE ADJUVANTNÍ LÉÈBY. JEDNOZNAÈNÉ INDIKACE PRO SPECIFIKOVANÁ STADIA

karcinom prsu, kolorektální karcinom, nádory varlat, choriokarcinom u ženy, malobuněčný bronchogenní karcinom, osteosarkom, Ewingův sarkom, karcinom prostaty (adjuvantní radioterapie po radikální prostatektomii pT3, případně adjuvantní hormonoterapie po kurativní radioterapii)

pozitiva a negativa adjuvantní terapie

chemoterapie v rámci nekurativní léčby

indikace adjuvantní léčby

8

NEJISTÉ INDIKACE

INDIKACE U DÌTÍ

karcinom žaludku, karcinom jícnu, nádory hlavy a krku, nádor močového měchýře, sarkomy měkkých tkání, neuroendokrinní karcinomy (APUDomy)

sarkomy měkkých tkání, periferní neuroendokrinní nádory, Wilmsův nádor, retinoblastom, meduloblastom

NEKURATIVNÍ LÉÈBA S MALÝM PRODLOUENÍM MEDIÁNU PØEITÍ Nekurativní léčba však zahrnuje také chemoterapii pacientů s generalizovaným karcinomem tlustého střeva. Medián přežití těchto nemocných léčených chemoterapií je 8–20 měsíců. Chemoterapie zde má potenciál prodloužit přežití jen o týdny až měsíce. Podobně u nemalobuněčného karcinomu plic má chemoterapie potenciál jen mírně (řádově dny až týdny) prodloužit medián přežití oproti pouhé podpůrné léčbě. V této indikaci však chemoterapie dočasně zlepšuje alespoň kvalitu života. Podobně léčba karcinomu slinivky břišní gemcitabinem nebo karcinomu prostaty mitoxantronem má jen malý přínos z hlediska prodloužení přežití, dočasně však tlumí potíže, a zlepšuje tak kvalitu života. V těchto indikacích, v nichž má chemoterapie malý potenciál, je nutno její podání s pacientem prodiskutovat a zohledňovat přání pacienta a jeho priority. Pro lékaře je mnohdy těžké nemocnému říci, že v průměru je přínos chemoterapie pro délku přežití nevelký, řádově v týdnech či měsících, jednak proto, že choroba se u pacienta nemusí chovat dle statistického mediánu a jednak proto, že podávání chemoterapie je povoláním lékaře (neboli se touto léčbou „živí“), a proto její účelnosti musí i věřit, jinak by propadl nihilizmu. Z pohledu třetí nezainteresované osoby můžeme říci, že v některých případech je podávání chemoterapie sporné. O citlivosti jednotlivých typů nádorů na chemoterapii informuje tab. 2. ADJUVANTNÍ LÉÈEBNÉ POSTUPY Adjuvantní léčebné postupy – nejčastěji chemoterapie nebo radioterapie – jsou používány u těch nádorů, u nichž na základě znalosti jejich biologie předpokládáme, že při klinicky lokalizovaném (resekovatelném) stadiu jsou již přítomny mikrometastázy.

Tyto nejsou běžnými zobrazovacími metodami rozpoznatelné. Mikrometastázy zvyšují riziko vytvoření vzdálených metastáz a generalizaci nemoci. Adjuvantní léčba je podávána s kurativním cílem. Adjuvantní léčba může teoreticky zničit tyto mikrometastázy. Tím se prodlouží jednak procento pacientů s 3letým nebo 5letým bezpříznakovým přežitím a také počet vyléčených pacientů. Adjuvantní léčba může mít však také nežádoucí účinky, mimo jiné indukci sekundárních malignit, které vznikají obvykle 7–15 let po léčbě primárního nádoru. Standardně je spojená se zhoršením kvality života. Teoretickým předpokladem podání adjuvantní chemoterapie je chemosenzitivita onemocnění. Tuto vlastnost nádorových buněk v jednotlivých případech zatím standardně netestujeme, a tak informace o přínosu či nepřínosu adjuvantní léčby lze získat jedině z klinických studií testujících adjuvantní léčbu u dané histologické diagnózy a klinického stadia. Adjuvantní chemoterapie má obvykle přínos jedině tehdy, pokud je tento histologický typ nádoru chemosenzitivní (tzn. účinnost chemoterapie u generalizované formy nemoci se blíží k 50 % léčebných odpovědí). Tuto informaci získáme z klinických studií testujících chemoterapii u diseminovaných nádorů. Pro tuto chemoterapii musíme vybrat ty skupiny pacientů, u nichž je pozorován nepříznivý průběh po primární kurativní léčbě (tzn. bezpříznakové 5leté přežití menší než 70 %). Indikace k adjuvantní terapii je podrobně probrána u jednotlivých chorob. Zde pouze zdůrazňujeme, že se má podat pouze v případech, kdy pro danou histologickou jednotku a stadium bylo v klinických studiích prokázáno, že tento postup přináší nemocným užitek. Potenciál adjuvantní léčby se liší dle histologických jednotek, obecně zabrání 5–30 % úmrtí. V dětském věku je její přínos u různých sarkomů podstatně vyšší, 40–60 %.



TAB. 4. ÚDAJE O ÚÈINNOSTI ADJUVANTNÍ LÉÈBY U PACIENTÙ PO OPERACI KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU V KLINICKÉM STADIU II (DUKES B) A VE STADIU III (DUKES C). PØÍNOS ADJUVANT− NÍ CHEMOTERAPIE BYL STATISTICKY VÝZNAMNÌ PROKÁZÁN V KLINICKÉM STADIU III, NIKOLIV VŠAK V KLINICKÉM STADIU II. AUTOØI

• Impact B2 investigators 1999 • Schrag 2002 • Moertel 1992 • Iwashyna 2002) • Impact 1995

KLINICKÉ STADIUM

II (R) II (NR) C III (NR) B + C (R)

5LETÉ BEZPØÍ− ZNAKOVÉ PØEITÍ

N

1 016 619 3 357 1 493

ADJUVANCE

KONTROLA

– – 63 %

– – 47 %

71 %

62 %

5LETÉ CELKOVÉ PØEITÍ ADJUVANCE

82 % 78 % 64 % 52,7 % 83 %

KONTROLA

80 % 75 % 51 % 40,7 % 78 %

DATA ON EFFECTIVENESS OF ADJUVANT THERAPY IN PATIENTS AFTER SURGERY FOR COLORECTAL CARCINOMA IN STAGE II (DUKES B) AND STAGE III (DUKES C).

N = počet pacientů, NR = nerandomizovaná studie, R = randomizovaná studie. Z těchto výsledků bylo vyvozeno konstatování Consensus Conference on Colorectal Cancer in Paris, 2001: Relativní účinnost chemoterapie je stejná v případě Dukes B i C, ale absolutní zvýšení počtu pacientů s 5letým přežitím je podstatně menší ve skupině Dukes B, neboť riziko úmrtí je obecně nižší u pacientů skupiny Dukes B (Piedboia 2001 [18]).

Pokud podobné studie dokumentující účinnost adjuvantní léčby nejsou k dispozici, mělo by se podávání adjuvantní léčby provádět jen v rámci experimentálních klinických studií. Podávání neindikované adjuvantní léčby může poškodit pacienta. Souhrnně informuje o indikaci adjuvantní chemoterapie tab. 3. Dále považujeme za vhodné ilustrovat míru vlivu adjuvantní léčby na 5leté přežití u 2 nejčastějších nádorů – nádoru prsu a nádoru tlustého střeva.

KARCINOM TLUSTÉHO STØEVA A REKTA Pro ilustraci jsme vybrali jen několik z mnoha studií dokumentující účinnost adjuvantní chemoterapie u kolorektálního karcinomu. Z nich vyplývá, že přínosná je adjuvantní léčba v klinickém stadiu III, zatímco pro pacienty klinického stadia II nebyl prokázán významný efekt (tab. 4). V případě karcinomu rekta patří do adjuvantní léčby ještě předoperační nebo pooperační ozáření. Tato radioterapie má potenciál snížit počet lokálních recidiv v místě ozáření, zatímco chemoterapie má potenciál snížit četnost především vzdálených metastáz. Dle švédské studie snížilo předoperační ozáření (25 Gy) počet lokálních recidiv po 5 letech z 27 % na 11 % a vyšší bylo i celkové 5leté přežití, 58 % vs 48 %. Holandská studie prokázala snížení četnosti lokálních recidiv vlivem předoperačního ozáření u pacientů po provedené kurativní operaci z 8,2 na 2,4 % po 2 letech. Z těchto a dalších klinických studií vyplývá poměrně jasně, že adjuvantní radioterapie doplněná chemoterapií má u karcinomu rekta své


oprávnění. Nejasná je otázka, zda má radioterapie případně s chemoterapií operaci předcházet, či zda ji má následovat. Tuto otázku by měly definitivně rozřešit studie, které jsou v běhu. Sun [25] udává, že v USA se preferuje okamžité provedení operace po zjištění karcinomu rekta s následující chemoradioterapií, zatímco v jiných zemích je naopak preferována neoadjuvantní předoperační radioterapie s pooperační chemoterapií, či dokonce předoperační chemoradioterapie. Od roku 2003 toto rozhodnutí záleží na lékaři, a to se často odvíjí od velikosti tumoru. U velkých nádorů se spíše provede předozáření, u menších spíše pooperační ozáření.

KARCINOM PRSU V následujících tabulkách ilustrujeme přínos adjuvantní hormonální terapie a adjuvantní chemoterapie u pacientek s kurativní resekcí prsu a exenterací axily. Mimo jiné je z nich patrné, že počet postižených lymfatických uzlin v axile má výrazný prognostický význam. Tab. 5 ilustruje přínos adjuvantní chemoterapie, tab. 6 přínos adjuvantní hormonoterapie. V těchto indikacích lze adjuvantní léčbu používat v rámci standardní léčby. A ještě jedna poznámka: adjuvantní chemoterapie je obvykle omezena na několik cyklů, několik měsíců. V případě adjuvantní hormonální léčby se však jedná o léčbu dlouhodobou, trvající roky. Za optimální dobu podávání tamoxifenu v adjuvantní indikaci při pozitivních hormonálních receptorech se považuje 5 let. Další prodlužování adjuvantní léčby již nevedlo ke zlepšení výsledků.

role radioterapie a chemoterapie

adjuvantní hormonoterapie a chemoterapie

9


DATA ON EFFECTIVENESS OF ADJUVANT CHEMOTHERAPY (CMF) IN BREAST CARCINOMA

SCHEME OF DE− PENDENCE OF EFFECTIVENESS OF ADJUVANT HORMONE THERAPY IN POST−MENOPAU− SAL PATIENTS ON DURATION OF TAMOXIFEN ADMINISTRATION

TAB. 5. ÚDAJE O ÚÈINNOSTI ADJUVANTNÍ CHEMOTERAPIE (CMF) U KARCINOMU PRSU (SEEBER, SCHÜTTE 1998 [21]). 5LETÉ BEZPØÍZNAKOVÉ PØEITÍ ADJUVANCE KONTROLA

5LETÉ CELKOVÉ PØEITÍ ADJUVANCE KONTROLA

• všechny nemocné

36 %

26 % p = 0,002

42 %

33 % p = 0,08

• premenopauzální

42 %

28 % p = 0,002

51 %

35 % p = 0,02

• postmenopauzální

31 %

25 % p = 0,22

35 %

32 % p = 0,85

• 1–3 lymfatické uzliny postiženy

31 %

42 % p = 0,009

48 %

37 % p = 0,08

• > 3 lymf. uzliny postiženy

15 %

24 % p = 0,05

31 %

24 % P = 0,31

TAB. 6. ILUSTRACE ZÁVISLOSTI ÚÈINNOSTI ADJUVANTNÍ HORMONOTERAPIE U POSTMENOPAUZÁL− NÍCH PACIENTEK NA DÉLCE PODÁVÁNÍ TAMOXIFENU (SEEBER, SCHÜTTE 1995 [20] A EARLY BREST CANCER TIALISTS COLLABORATIVE GROUP 1992). DATA ODPOVÍDAJÍ 5LETÉMU SLEDOVÁNÍ. DOBA PODÁVÁNÍ TAMOXIFENU

POÈET RECIDIV TAMOXIFEN KONTROLNÍ SKUPINA

PROCENTUÁLNÍ REDUKCE RECIDIV

POÈET ÚMRTÍ TAMOXIFEN KONTROLNÍ SKUPINA

PROCENTUÁLNÍ REDUKCE MORTALITY

• < 2 roky

1 793/4 088 1 998/4 122

16 %

1 426/4 088 1 559/4 122

11 %

• 2 roky

2 601/7 737 3 137/7 736

27 %

1 953/7 737 2 263/7 736

18 %

• > 2 roky

6 58/3 202

908/3 196

38 %

473/3 202

563/3 196

24 %

Komentář: V literatuře lze však nalézt i jiné údaje charakterizující účinnost adjuvantního tamoxifenu. Eidtmann 2002 [5] uvádí jen 9% redukci mortality při délce sledování 15 let.

riziko neoadjuvantní léčby

NEOADJUVANTNÍ POSTUPY Předoperační neoadjuvantní léčba se podává s cílem zmenšit primární nádor (downstaging) a také s cílem zničit mikrometastázy. Tento postup může zlepšit proveditelnost operačního výkonu a vést k zachování funkce orgánu či tkáně. Neoadjuvantní léčba je však spojena s rizikem její neúčinnosti a zbytečného oddálení operačního výkonu. Neoadjuvantní léčba v žádném případě nepředstavuje standardní postup pro všechny nádory. Je používána jen v těch indikacích, v nichž je klinickými studiemi prokázán její přínos. Mimo tyto standardní indikace je samozřejmě možné její použití v experimentálních klinických studiích ověřujících nové léčebné postupy.

KONCEPT PALIATIVNÍ LÉÈBY VZTAH PROTINÁDOROVÉ A PODPÙRNÉ LÉÈBY Vzájemné zastoupení a kombinace postupů protinádorové a podpůrné léčby se v průběhu onemocnění dynamicky mění. Tak, jak ubývá možností ovlivnit nádorové onemocnění kauzálně, narůstá na významu léčba zaměřená právě na

10

udržení co nejlepší kvality života, tedy léčba podpůrná. V pokročilých fázích nemoci často podpůrná léčba protinádorovou léčbu zcela nahradí.

DEFINICE PALIATIVNÍ LÉÈBY Paliativní léčba je komplexní podpůrná léčba poskytovaná pacientům s pokročilým nevyléčitelným onemocněním. Podpůrná a paliativní léčba jsou tedy svým cílem, ale i jednotlivými postupy identické a mohou být používány jako synonyma. Americká NCCN doporučuje užívat sousloví „podpůrná a paliativní léčba“.

ZÁSADNÍ BODY PØI TVORBÌ LÉÈEBNÉHO PLÁNU STANOVENÍ LÉÈEBNÉHO POTENCIÁLU A CÍLE LÉÈBY První otázku, kterou si je nutno položit, je, zda je u konkrétního histologicky ověřeného nádoru s konkrétním gradingem a TNM-klasifikací možná kurativní léčba, neboli léčba, která s určitou pravděpodobností povede k vyléčení. O zahájení kurativní léčby uvažujeme vždy, pokud existuje přiměřená naděje na úspěch tohoto postu-



CLASSIFICATION OF TOTAL ABILITY

TAB.7. KLASIFIKACE CELKOVÉ ZDATNOSTI. KARNOFSKÉHO INDEX

STUPNICE WHO

100 % – normální, práce schopný člověk, nevyžadující žádné speciální podpory

0 normální aktivita

90 % – vykonává normální životní aktivitu, přítomny příznaky choroby 80 % – zvládá normální životní aktivitu, ale již s větším úsilím než zdravý člověk, přítomny příznaky nemoci

1 s příznaky choroby ale téměř plně schopen ambulantní léčby.

70 % – není schopen vykonávat veškerou práci jako dříve, běžnou životní aktivitu zvládá 60 % – nepracuje, je však schopen samostatného pohybu doma, potřebuje jen minimálně pomoci

2 tráví na lůžku méně než 50 % denní doby.

50 % – jeho život doma potřebuje již výraznější pomoci 40 % – není schopen se o sebe postarat, vyžaduje stálou ústavní péči nebo ekvivalentní péči doma

3 tráví na lůžku více než 50 % denní doby

30 % – výrazně nesoběstačný, vyžadující pomoc a pobyt v nemocnici 20 % – vážně nemocný, vyžaduje podpůrnou léčbu 10 % – moribundní, poslední síly člověka rychle opouštějí a smrt se přibližuje

4 neschopen opustit svoje lůžko

0 % – mrtvý

pu. V případě, že kurativní léčba není možná, je nutné ujasnit si přínos nekurativních léčebných postupů. Přínos léčby musí převážit nad jejími nežádoucími účinky. Lékař indikující onkologickou léčbu vždy musí na imaginárních vahách vyvažovat přínos léčby pro pacienta oproti negativním dopadů léčby na kvalitu života. Pokud se lékař pro určitou léčbu rozhodne, musí být jasné, že její přínos vyváží a převáží její nežádoucí účinky. V případě kurativního potenciálu léčby klade lékař na misku přínosu léčby pravděpodobnost víceleté remise nemoci či vyléčení. Tento výrazný přínos převáží zhoršení kvality života pacienta vlivem velmi intenzivní léčby včetně transplantace. V případě nekurativní léčby kolorektálního karcinomu tlustého střeva může lékař klást na misku přínosu léčby prodloužení mediánu přežití řádově o týdny až měsíce. V tomto případě je nutno velmi pozorně vyhodnocovat, aby tato miska nebyla převážena negativními účinky léčby.

MONOSTI ODHADNUTÍ PØÍNOSU CHEMOTERAPIE PRO KONKRÉTNÍHO PACIENTA Řekli jsme, že zhoršení kvality života vlivem léčby nesmí nikdy převážit léčebný přínos léčby. Toto je základní pravidlo při léčbě onkologicky nemocných, kterého se musí držet každý lékař. Pozornému čtenáři však nyní musí vytanout na mysli zásadní otázka: Jak zjistím, jaký pří-


5 mrtvý

nos bude mít zvažovaná léčba pro konkrétního pacienta? Ano, to je opravu zásadní otázka, která vyžaduje velmi hluboké znalosti lékaře a také určitou praktickou zkušenost. Lékař totiž nemůže nikdy dopředu vědět, jakým přínosem bude daná léčba pro konkrétního pacienta. Tento přínos musí pouze odhadovat a extrapolovat jej ze známých údajů. Informace pro odhadnutí účinnosti léčby nám přinášejí klinické studie hodnotící účinnost určitého léčebného postupu u konkrétní diagnózy v určitém stadiu nemoci. Při závěrečném zhodnocení takových studií se uvádí obvykle medián nebo průměrná délka remise nemoci nebo délka bezpříznakového intervalu a celková délka přežití. Dále se v rámci klinických studií hodnotí toxicita a mortalita související s léčbou. Pozorného čtenáře musí ihned napadnout, zda tento průměr či medián délky bezpříznakového intervalu či přežití může informovat lékaře o tom, jak velký přínos bude mít tato léčba pro konkrétního pacienta. Z uvedeného je pochopitelné, že přesný přínos léčby pro konkrétního pacienta nelze stanovit, lze jej však dle výše uvedených mediánů celkového přežití a délky remise odhadnout.

přínos a rizika onkologické léčby

odhad účinnosti léčby

CITLIVOST NEMOCI NA CHEMOTERAPII Histologická diagnóza určuje do velké míry citlivost nemoci na cytostatickou léčbu. V rámci jednotlivých histologických jednotek lze pak prav-

11


monitorování léčebné odpovědi

predikční a prognostický faktor

chemosenzitivní choroby

aspekty spolurozhodování o léčbě

děpodobnost léčebné odpovědi upřesnit dle prognostických kritérií definovaných pro jednotlivé nemoci.

PREDIKCE LÉÈEBNÉ ODPOVÌDI Termín predikce se používá pro předpověď účinnosti léčby dle informací získaných laboratorním rozborem maligní tkáně.V roce 2002 se v rámci standardního vyšetření analyzují pouze hormonální receptory u nádorů karcinomy prsu, jejichž přítomnost či nepřítomnost předpovídá (predikuje) úspěch či neúspěch hormonoterapie. Hormonální receptory jsou tedy predikčními faktory (prediktory) léčebné odpovědi na hormonoterapii. Pro ujasnění termínů zdůrazníme, že predikční faktor předpovídá léčebnou odpověď, prognostický faktor předpovídá přežití nemocného. CELKOVÁ FYZICKÁ ZDATNOST (PERFORMANCE STATUS) Důležitým prognostickým faktorem je například celkový stav či fyzická kondice nemocného. Pacienti ve špatném celkovém stavu obvykle snášejí léčbu hůře a mají z ní menší prospěch. Fyzická zdatnost a efekt chemoterapie spolu souvisí. S klesající fyzickou zdatností mizí i přínos chemoterapie. Proto k fyzické zdatnosti přihlížíme především u málo chemosenzitivních chorob (např. nemalobuněčný karcinom plic), u nichž obecně chemoterapie jen málo prodlužuje medián přežití a při snížení fyzické zdatnosti dále klesá pravděpodobnost úspěchu léčbu. K usnadnění komunikace byly proto vytvořeny klasifikační systémy, z nichž dva uvádíme v tab. 7. STAV VÝIVY Přítomnost kachexie je velmi nepříznivým faktorem pro efekt chemoterapie. Klinické studie prokázaly, že cytostatická léčba přináší větší užitek pacientům s normální výživou než nemocným se známkami malnutrice. DÉLKA CHEMOTERAPIE Sleduje-li léčba kurativní cíl, nebo alespoň nekurativní cíl s možností dosažení kompletní remise a dlouhodobé remise nemoci, snažíme se obvykle podat neredukovanou léčbu. Pokud však přikročíme k nekurativní léčbě nádorů II. a III. skupiny dle tab. 7, je zásadním požadavkem pečlivě monitorovat účinek léčby. Doporučuje se po 6 týdnech, nejpozději po 2 měsících zhodnotit léčebnou odpověď. Pokud se

12

během léčby (chemoterapie) zmenšily symptomy, zlepšila fyzická zdatnost a zmenšila nádorová masa, pak je oprávněné v chemoterapii pokračovat. Pokud však po 2 měsících léčby není patrný přínos chemoterapie, měla by být ukončena. Je také otázkou, jak dlouho aplikovat nekurativní chemoterapii v případě léčebné odpovědi. Zde je odpověď ještě obtížnější. Obecně lze doporučit ukončit chemoterapii v době tzv. maximálně dosažitelné léčebné odpovědi, což obvykle bývá do 6 měsíců léčby. Dalším důvodem k ukončení chemoterapie je progrese choroby při chemoterapii. U některých chemosenzitivních nádorů (karcinom prsu, testikulární karcinom) je přínosná nekurativní léčba 2. linie (jiná kombinace cytostatik při selhání první). U chemorezistentních nádorů již obvykle ani léčba 2. linie (jinými cytostatiky) nepřinese zásadní zlepšení. Toto je třeba si uvědomit a neobtěžovat pacienta ani pojišťovny zbytečnou chemoterapií.

SPOLUROZHODOVÁNÍ PACIENTA O LÉÈBÌ Pacient má právo spolurozhodovat o léčbě a být plně informován o jejím efektu i nežádoucích účincích, pokud má o tyto informace zájem. Každý člověk ví, že jednou musí umřít, a chce zemřít důstojně. Jenže pod pojmem důstojně si každý představuje něco jiného. Někdo si pod tímto pojmem představuje nevzdávat se, nepolevovat v protinádorové léčbě, i když pravděpodobnost jejího efektu je minimální. Jiný člověk zase preferuje klid a pouze symptomatickou léčbu. Přání informovaného pacienta je pro lékaře závazné. Přeje-li si to pacient, tak lékař musí vystupovat v roli dominantní osoby, které pacient důvěřuje, a lékař musí na sebe převzít rozhodování za pacienta. Na druhé straně však musí lékař také umět vystupovat v roli rovnocenného partnera pacienta a rozhodnutí nechat na informovaném pacientovi, preferuje-li pacient tento způsob komunikace. Pacient by měl být informován o skromných a omezených možnostech paliativní chemoterapie u některých typů nádorů (karcinom pankreatu, metastatický karcinom tlustého střeva). Je pochopitelné, že pacientova volba, zda chce či nechce chemoterapii, bude záviset na informaci, kterou od lékaře dostane. Pacient možná odmítne chemoterapii, pokud jej budeme pravdivě informovat o tom, že paliativní chemoterapie mu život prodlouží maximálně o týdny a že snad dočasně zmenší jeho potíže. Naopak bude chemoterapií nadšen, pokud mu přislíbí-



GERIATRIC− ONCOLOGICAL STAGING AND TREATMENT OF PATIENTS MORE THAN 70–75 YEARS OLD

TAB. 8. GERIATRICKO−ONKOLOGICKÝ STAGING A LÉÈBA PACIENTÙ STARŠÍCH 70–75 LET. PØEVZATO DLE KOLBA (2002). I.

nezávislý pacient (IADL) bez závažné doprovodné nemoci

standardní léčba, případně snížená iniciální dávka u pacientů ve věkové skupině nad 70–75 let.

II. závislý pacient (l či více bodů dle IADL) počet komorbidit: 3 nebo méně

úprava léčebného plánu, protinádorová léčba jen tehdy, pokud je zajištěna intenzivní podpora ve všech aktivitách denního života pro tuto léčenou osobu, jinak jen léčba symptomatická

III. Křehký pacient (vyšší skóre dle IADL) 3 a více komorbidity, 1 či více závažných komorbidit IV. Geriatrický pacient pacient s více než 1 z uvedených geriatrických syndromů (delirium, demence, těžké deprese, opakované pády, inkontinence)

léčba infekčních stavů

ekonomický aspekt při informování pacienta ADL-stratifikace

fulminantní infekce

14

me zásadní obrat k lepšímu jak v kvalitě zbývajícího života, tak v jeho délce. Domníváme se, že je povinností lékaře zjistit, zda pacient chce být objektivně informován. Pokud ano, pak jej musíme pravdivě informovat o pravděpodobnosti efektu chemoterapie, o průměrných výsledcích, ale i o tom, že díky biologické variabilitě a statistickým pravidlům Gaussovy křivky nelze výsledek u jednotlivce z průměru přesně stanovit. Informování pacientů a motivování pro chemoterapii má svůj ekonomický aspekt. Sledovali jsme, jak tuto otázku řeší v USA. Zjistili jsme určitou dvojkolejnost. Ve státní nemocnici je pacientům podávána objektivní informace a číselná data z velkých klinických studií, zatímco soukromými lékaři-onkology je nadhodnocován význam chemoterapie, neboť její aplikace je pojišťovnami dobře hrazena. Proto americké pojišťovny zavedly placené odborné konzultace Second Opinion, v rámci nichž si pacient může vyhledat nezávislého odborníka a s ním konzultovat léčebné záměry svého soukromého lékaře. Tento postup je určitým opatřením proti nadbytečné léčbě (overtreatment), chybným postupům a pojišťovnám i pacientům se vyplatí.

RIZIKA CYTOSTATICKÉ LÉÈBY Každé cytostatikum má svoje specifické nežádoucí účinky, jak je podrobně rozvedeno v knize Obecná onkologie a podpůrná léčba (Grada 2003). Skoro všechna cytostatika však mají jedno společné – způsobují dočasnou myelosupresi, neutropenii, a ta zase podmiňuje vznik fulminantních infekcí s rizikem sepsí. Obvykle se jedná o endogenní infekce, neboť sliznice bývají často také cytostatiky poškozeny, a to usnadňuje průnik mikrobů do oběhu.

paliativní a podpůrná léčba s nízkou toxicitou

Tohoto rizika si musí být vědom každý lékař podávající chemoterapii a musí disponovat zázemím pro řešení těchto komplikací. Léčba infekčních stavů se zásadně liší od léčby osob s normální imunitou. Podrobně zpracované doporučení, jak v praxi při těchto komplikacích postupovat, je možno nalézt v 2. vydání knihy Diagnostické a léčebné postupy (Grada 2004).

STARŠÍ ONKOLOGICKÝ PACIENT V věkové skupině nad 70 let nejde rozhodovat o indikaci léčby jen dle věku, ale je nutno přihlédnout k validovaným možnostem stratifikace nemocných. Jednou z možností je ADL-stratifikace (aktivities of daily living nebo instrumental aktivity of daily living). VYSOCE RIZIKOVÝ PACIENT Mezi vysoce rizikové pacienty se počítají nemocní s četnými dalšími nemocemi a s typickými geriatrickými syndromy (inkontinence, časté pády, slabost, omezení kognitivních funkcí). Tito nemocní by se měli léčit spíše paliativně než protinádorově. V literatuře lze nalézt doporučení (tab. 8), které rozděluje pacienty ve věku nad 70 let dle přítomných doprovodných nemocí a funkčního omezení do skupin. SNÍENÍ REZERV KOSTNÍ DØENÌ I FUNKCE GRANULOCYTÙ A SNÍENÍ FUNKCE DALŠÍCH ORGÁNÙ VE VYŠŠÍM VÌKU Nejvýraznějším problémem je myelotoxicita různých léčebných postupů. Během života přibývá aplastických a dysplatických vlivů na kostní dřeň. K prudkému nástupu těchto změn dochází po 75. roce života. Také stroma kostní dřeně stárne, ve vyšším věku přibývá vláken a tukové



tkáně. Ve vyšším věku ale klesá schopnost odolávat takzvanému hematopoetickému stresu (chemoterapie, ale i sepse), zvláště, pokud je stres dlouhodobý (dlouhodobá opakovaná léčba). Je to způsobeno jak sníženým počtem kmenových hemopoetických buněk, tak zhoršenou funkcí dalších kompenzačních mechanizmů (stroma dřeně a jiné). Mimo to je v tomto věku snížena funkce granulocytů (fagocytóza, baktericidie, oxidativní metabolizmus a intracelulární koncentrace kalcia, ale i chemotaxe a chemokinéza). Výsledkem těchto procesů je, že neutrofily 80leté osoby mají jen poloviční fagocytární aktivitu proti neutrofilům 20leté osoby. S věkem nedochází ke snížení jen funkce kostní dřeně, ale i jiných pro exkreci léků důležitých orgánů. Máme na mysli hlavně ledviny. V případě pacienta s minimální svalovou hmotou nemusí normální hladina kreatininu signalizovat sníženou funkci ledvin. Lze říci, že obecně klesá tolerance dalších orgánů vůči chemoterapii.

DOPORUÈENÍ PRO PROTINÁDOROVOU CHEMOTERAPII Pokud se podává chemoterapie osobám starším 70–75 let, doporučuje se obzvláště v prvních 2 cyklech velmi opatrně dávkovat cytostatika, jinými slovy start low, go slow. To znamená doporučení upravovat léčbu dle nadiru (nejnižšího poklesu neutrofilů či trombocytů). U starších pacientů se doporučuje vybírat cytostatika dle míry jejich toxicity. Je pochopitelné, že chemoterapii raději podáme pacientovi vyššího věku s nádorem I. skupiny, senzitivním na chemoterapii a spíše nepodáme pacientovi s nádorem II. či III. skupiny málo senzitivním na chemoterapii. Pokud je ovšem nádor hormonálně dependentní (karcinom prostaty, prsu, lymfoproliferativní choroby), tak s aplikací hormonů neváháme ani ve vyšším věku.

LITERATURA 1. Adam Z, Vorlíček J, Koptíková J et al. Obecná onkologie a podpůrná léčba. Praha: Grada 2003. 2. Adam Z, Vorlíček J et al. Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob. Praha: Grada 2004. 3. Craig C, Maroun J, Zuraw L. Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative Gastrointestinal Cancer Disease Site Group. Neoadjuvant or adjuvant therapy for resectable gastric cancer. A practice guidelines. J Can Chir 2002; 45: 438–446.


4. Del Turo M R. Intensive diagnostic flolow upafter treatment of primary breast cancer. J Amer med Ass 1994; 271: 1593–1597. 5. Eidmann H, Jonat W. Therapie des mammakarzinoms. Onkologe 2002; 8(Suppl1): 11–14. 6. Goldhirsch A, Glick JH, Gelber D et al. Meeting Highlights: International consensus panel on the treatment of primary breast cancer. J Clin Oncol 2001; 19: 3817–3827. 7. Hayward RB, Frazier G. A reevaluation of bone scans in breast cancer. J Surg Oncol 1985; 28: 111–113. 8. IMPACT B2 investigators. Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in B2 colon cancer – International multicentric pooled analysis of B2 colon cancer trials. J Clin Oncol 1999; 17: 1356–1363. 9. Inverstigators Group. Imapact of follow up testing on survival and health releated quality of live in breast cancer patiens 1994. J Amer Med Ass 1994; 271: 1587–1592. 10. Iwashyna TJ, Lamant E. Effectiveness of adjuvant fluorouracil in clinicaly pratice. A population based cohort study of elderly patients with stage III colon cancer. J Clin Oncol 2002; 20: 3992–998. 11. Kiss I, Žaloudík J, Vyzula R et al. Hlavní klinické indikace pro testování chemorezistence nádorů in vitro. Klin Onkol 2000; 13: 62–64. 12. Kolb GF. Bösartige Erkrankungen im Alter. Der alte Tumorpatient. Internist 2002; 43: 959–964. 13. Mansi J, Earl TJ, Powles RC et al. Test for detecting recurrent disease in the follow-up of patients with breast cancer. Breast Cancer Res Treatm 1988; 11: 249–254. 14. Marsoni for the IMPACT investigators. Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in colon cancer. Lancet 1995; 345: 939–344. 15. Moertel CG, Fleming TR, MacDonald JS et al. The intergroup study of the 5-fluorouracil plus levamisol ad adjuvant therapy for colon cancer stage C. A final report. Proc Amer Soc Clin Oncol 1992; 11: 161. 16. National Cancer Institute: Comon toxicity criteria. Bethesda: Md. National Cancer Institute 1998. 17. Parulekar WR. Novel endpoints and design of early clinical trial. Ann Oncol 2002; 13: 139–143. 18. Piedbois P. Introduction, 4th International Conference on Colorectal Cancer in Paris. Semin Oncol 2001; 28(Suppl 1): 14–19. 19. Ries LAG, Kosary CL, Hankey BF et al. SEER Cancer statistics Review, 1973–1996. Bethesda: Md National Cancer Institute 1999. 20. Seeber S, Schütte J. Therapiekonzepte Onkologie. Berlin: Springer 1995. 21. Seeber S, Schütte J. Therapiekonzepte Onkologie. Berlin: Springer 1998. 22. Schrag DS, Shiman SR, Saltz L et al. Adjuvant chemotherapy use for Medicare beneficiaries with stageII colon Cancer. J Clin Oncol 2002; 20: 3999–4005. 23. Solal-Celligny. Follicur lymphoma international project: Fillicular lymphoma. Ann Oncol 2002; 13(Suppl 2): 54.

snížená odolnost vůči hematopoetickému šoku

snížená fagocytární aktivita

snížená funkce ledvin

15


24. Streit A, Jungi HJ, Senn HJ. Welche Untersuchungen sind zur Diagnose von recidiven beim operablem Mammakarzinom geeignet. Schweiz med Wschr 1987; 117: 1615–1619. 25. Sun W, Halley DG. Chemotherapy for colorectal cancer. Hematol Oncol Clin N Amer 2002; 16: 969–994. 26. Therasse P. Evaluation of response: new and standard criteria. Ann Oncol 2002; 13: 127–129. 27. TNM klasifikace zhoubných novotvarů. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR 2000. 28. Vyzula R, Žaloudík J, Dušek L et al. Seasonal variation in estrogen and progesterone receptor levels in breast cancer – a factor in data interpretation. Neoplasma 2001; 48(1): 19–25. 29. Vyzula R. Intenzifikovaná chemoterapie solidních nádorů. Vnitř Lék 2001; 47(8): 553–554. 30. Wandt H. Lebersonographie in der Mammakarzinomnachsorge. Dtsch Med Wschr 1988; 113: 877–878. 31. Wilmanns W, Huhn D, Wilms K. Internistische Onkologie. Stuttgart: Thieme 2000.

32. Žaloudík J, Geryk E, Vyzula R, Dušek L. Trendy výskytu zhoubných nádorů v České republice. Vnitř Lék 2001; 47(8): 516–518. 33. Žaloudík J. Prediktory aneb statisticky versus individuálně účinná chemoterapie. Vnitř Lék 2002; 48: 1001–1003.

do redakce doručeno dne 3. 1. 2005 přijato k publikaci dne 25. 2. 2005

PROF. MUDR. ZDENÌK ADAM, CSC. PROF. MUDR. JIØÍ VORLÍÈEK, CSC. DOC. MUDR. MIROSLAV TOMÍŠKA INTERNÍ HEMATOONKOLOGICKÁ KLINIKA FN BRNO BOHUNICE [email protected]

DOC. MUDR. ZDENÌK ADAM, CSC. Narodil se v roce 1953. V roce 1977 byl promován na LF MU (tehdy Univerzity J.E. Purkyně) v Brně. Atestaci z vnitřního lékařství I. a II. stupně složil v letech 1982 a 1986. V roce 1994 získal vědeckou hodnost kandidáta věd, docentem byl jmenován v roce 1996. Už v době studií (1974–77) pracoval na katedře lékařské chemie LF brněnské univerzity, po promoci pak jako asistent (1977–79). Od roku 1979 pracoval na hematologicko-onkologickém oddělení Výzkumného ústavu klinické a experimentální onkologie na Žlutém Kopci (dnes Masarykův onkologický ústav) v Brně, v letech 1984–1990 pak na interním oddělení městské nemocnice na Sadech osvobození v Brně. Od roku 1990 pracuje na II. interní hematoonkologické klinice FN Brno, pracoviště Bohunice, nejprve jako vedoucí lékař (1990–94), poté jako odborný asistent (1993–96) a od roku 1996 doposud jako docent. Několikrát studijně pobýval v zahraničí: v Gruzii (1982 Tbilisi), v Rakousku (1991 Vídeň), v USA (1994 Dallas) a v roce 1997 v Německu (Heidelberg). Je členem České hematologické, internistické a onkologické společnosti, Spolku českých lékařů v Brně a Österreichische Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie. Je autorem řady publikací a za některé z nich byl oceněn, např. Cenou rektora MU za odbornou knihu Terapie mnohočetného myelomu, Heřmanského cenou Nadačního fondu Dr. Paula Janssena pro obor hematologie za odbornou knihu Léčba hematologických chorob nízkého stupně malignity či Cenou nakladatelství Grada za knihu Paliativní medicína.

WWW.GERIATRICKAREVUE.CZ 16


OBECNÉ PRINCIPY LÉÈBY NÁDOROVÉ NEMOCI A PROBLÉMY ROZHODOVÁNÍ O LÉÈBÌ CYTOSTATIKY U BIOLOGICKY STARŠÍCH OSOB

Recommend Documents