NYERI LEHER ARTHUR H.P. MAWUNTU
PENDAHULUAN Nyeri leher merupakan masalah yang sering ditemui dokter. Sekitar 2/3 populasi melaporkan pernah mengalami nyeri leher yang bermakna selama hidupnya. Penyebabnya sering tidak mengancam nyawa namun kadang kala bersifat serius. Nyeri leher secara luas dapat berasal dari berbagai struktur di leher antara lain saraf, pembuluh darah, jalan nafas, saluran pencernaan, tulang, otot, sendi, jaringan lunak, dan juga nyeri rujukan dari tempat lain. Beberapa kelainan yang menyebabkan nyeri leher antara lain : -
Diseksi arteris karotis. Nyeri rujukan pada sindrom koroner akut dan masalah punggung atas. Keganasan kepala-leher. Keganasan medula spinalis. Infeksi: abses retrofaring, epiglotitis, spinal, dll. Herniasi diskus intervertebralis. Spondilosis. Stenosis kanalis spinalis. Stres fisik dan emosi. Postur yang jelek. Trauma leher/ spinal. Iritasi akar saraf/ radiks. Gangguan kongenital. Dll.
Dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat, dokter dapat mempersempit diagnosis banding dan merencanakan pemeriksaan penunjang dan terapi yang sesuai. Pada kesempatan ini akan didiskusikan mengenai nyeri leher yang berasal dari patologi daerah tulang belakang leher dan sekitarnya yang mencakup tulang belakang dan jaringan ikat pendukungnya, otot-otot leher, radiks spinalis, dan medula spinalis.
SEPINTAS TENTANG ANATOMI LEHER Anatomi Permukaan Leher adalah bagian tubuh yang terletak di antara tepi inferior mandibula dan linea nuchae superior (di atas) serta insisura jugularis dan tepi superior klavikula (di bawah). Leher diisi oleh berbagai struktur penting seperti arteri karotis dan vena jugularis, kartilago tiroid, trakea, kelenjar tiroid dan paratiroid, esofagus, serta medula spinalis dan tulang vertebra leher.(1) Pada garis tengah bagian anterior leher dapat terlihat struktur-struktur berikut :(1) -
Simfisis mandibula. Kartilago tiroid. Trakea.
-
Insisura jugularis.
Pada garis tengah bagian posterior leher dapat terlihat :(2) -
Protuberansia oksipitalis eksterna. Prosesus spinosus vertebra servikal 7 (C7).
Di bagian lateral kita dapat melihat struktur-struktur seperti :(2) -
Vena jugularis kiri dan kanan. M. sterknokleidomastoideus kiri dan kanan. M. trapezius kiri dan kanan. M. platisma. Otot-otot paravertebra servikal kiri dan kanan.
Dengan palpasi kita dapat mengidentifikasi berbagai struktur yang terletak lebih ke dalam seperti arteri karotis, os hyoid, membran tiroid, kelenjar tiroid kiri dan kanan, kelenjar getah bening, kelenjar liur, dll.(2) Leher dibagi menjadi trigonum anterior dan posterior untuk memudahkan deskripsi anatomis (Gambar 1). Trigonum anterior selanjutnya dibagi menjadi trigonum submandibularis, trigonum submentalis, trigonum karotikum, dan trigonum muskularis (omotrakealis). Trigonum posterior dibagi menjadi trigonum oksipitalis dan trigonum omoklavikularis.(2)
Gambar 1.
Gambar leher dari aspek lateral kanan memperlihatkan regio-regio leher. Sumber : Moore (1994)(2)
Kulit leher dipersarafi oleh cabang-cabang dari nervus spinalis servikalis seperti n. oksipitalis minor (cabang dari nervus spinalis servikalis 2 = C2), ramus-ramus dorsalis cabang dari nervus spinalis servikalis 3, 4, dan 5 (C3, C4, dan C5), n. aurikularis magnus (C2 dan C3), n. transversus koli (C2 dan C3), serta n. supraklavikularis (C3 dan C4).(1)
Otot-otot leher sebagian besar dipersarafi oleh cabang-cabang dari C1 – C5, nervus kranialis VII (n. VII), serta nervus kranialis XI (n. XI). Otot-otot di saluran pernafasan atas dipersarafi oleh cabangcabang nervus kranialis IX dan X (n.IX dan n. X). Otot-otot leher berfungsi dalam menggerakkan leher serta menyangga kepala.(1) Arteri-arteri utama leher adalah a. karotis komunis kiri dan kanan serta a. vertebralis kiri dan kanan. Arteri karotis komunis berjalan ke atas belakang leher dan setinggi batas atas kartilago tiroid bercabang menjadi a. karotis eksterna dan interna. Cabang-cabang a. Karotis eksterna memberi sebagian besar vaskularisasi leher dan wajah. Arteris karotis interna tidak memberi cabang di ekstrakranial namun di intrakranial menjadi penyuplai utama sistem anterior otak.(1) Arteri vertebralis kiri dan kanan berjalan di sepanjang foramen transversus C1 – C6. Kedua arteri ini memberikan suplai darah untuk sistem posterior otak dan medula spinalis.(1) Vena-vena utama leher adalah v. jugularis eksterna, v. jugularis anterior, dan v. jugularis interna. Vena-vena ini mengalirkan darah dari wajah, otak, dan leher.(1)
Kolumna Vertebralis dan Diskus Intervertebralis Kolumna vertebralis merupakan susunan tulang-tulang vertebra yang membentang dari leher hingga krena ani. Kolumna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Struktur ini melindungi medula spinalis serta menyokong berat kepala dan batang tubuh. Kolumna vertebralis juga merupakan suatu struktur yang cukup fleksibel sehingga memungkinkan gerakan leher dan punggung.(1) Jika dilihat dari lateral, bagian tulang kolumna vertebralis bisa dibagi menjadi elemen anterior yang terdiri atas korpus vertebra, kanalis spinalis yang berisi medula spinalis, dan elemen posterior yang terdiri atas arkus vertebra dan prosesus spinosus. Selain itu, dari aspek lateral terdapat empat lekuk normal yaitu kurva lordosis servikal, kifosis torakal, lordosis lumbal, dan kifosis lumbosakral. kolumna vertebralis Kolumna vertebralis dari aspek lateral diperlihatkan pada Gambar 2. Tulang-tulang vertebra terdiri dari :(3) -
Tulang vertebra servikal Tulang vertebra torakal Tulang vertebra lumbal Tulang vertebra sakral Tulang vertebra koksigeal koksigis).
: 7. : 12. : 5. : 5 (menyatu membentuk os sakrum). : 4 (3 ruas paling bawah sering menyatu membentuk os
Komponen tulang vertebra secara umum terdiri atas korpus vertebra dan arkus vertebra. Arkus vertebra terdiri dari sepasang pedikel silindris yang membentuk sisi lateral arkus dan sepasang lamina berbentuk pipih yang membentuk sisi posterolateral arkus. Pedikel berlekuk di tepi atas dan bawahnya membentuk insisura vertebralis superior dan inferior.(1, 3) Arkus vertebra memiliki tujuh prosesus yaitu satu prosesus spinosus, dua transversus, dan empat prosesus artikularis. Prosesus spinosus menonjol ke posterior dari pertemuan kedua lamina. Prosesus transversus menonjol ke lateral dari titik pertemuan lamina dan pedikel.(1, 4) Prosesus artikularis tersusun vertikal dan terdiri dari dua prosesus artikularis superior dan dua prosesus artikularis inferior. Proses ini menonjol dari perbatasan lamina dan pedikel. Fasies artikularisnya ditutupi oleh tulang rawan hialin.(1, 4)
Foramen vertebralis adalah struktur yang dibatasi oleh korpus vertebra dan arkus vertebra. Susunan foramen vertebralis membentuk kanalis spinalis yang dilalui medula spinalis. Kanalis spinalis servikal relatif besar dibandingkan medula spinalis dan berbentuk segitiga. Jadi, kompresi medula spinalis lebih sulit terjadi di daerah ini. Foramen transversus kiri dan kanan terdapat pada prosesus transversus vertebra servikal 1 – 7. Foramen ini dilalui oleh arteri dan vena vertebralis (foramen transversus di vertebra servikal 7 hanya dilalui oleh vena vertebralis). Foramen intervertebralis kiri dan kanan dibentuk oleh insisura superior suatu vertebra dengan insisura inferior vertebra lain di atasnya. Dalam foramen ini lewat nervus spinalis.
Gambar 2.
Kolumna vertebralis dari aspek lateral kiri. Perhatikan empat lekuk normal kolumna vertebralis, elemen anterio, kanalis spinalis, dan elemen posterior. Sumber : Lawry dkk (2010)(3)
Diskus-diskus intervertebralis merupakan struktur avaskular terbesar dalam tubuh. Struktur ini terletak di dalam kolumna vertebralis di antara korpus vertebra yang berdekatan kecuali pada hubungan antara C1 dan C2, sakrum, serta koksigis. Di bagian anterior dan posterior, diskus intervertebralis dibatasi oleh ligamentum longitudinalis anterior dan posterior.(4) Setiap diskus memiliki bagian inti yang disebut nukleus pulposus. Nukleus pulposus dikelilingi oleh suatu jaringan fibrokartilago, anulus fibrosus. Gambar 3 memperlihatkan diskus intervertebralis yang dipotong secara sagital.(4)
Nukleus pulposus merupakan massa dengan konsistensi mirip gel dan berbentuk lonjong. Massa ini banyak mengandung air serta sedikit serat kolagen tipe II dan sel tulang rawan. Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti dengan jaringan fibrokartilago. Dengan demikian, pada usia lanjut diskus ini menjadi tipis dan kurang lentur serta sukar dibedakan dengan anulus fibrosus.(4)
Gambar 3.
Potongan sagital diskus intervertebralis. Sumber : Lawry dkk (2010)(3)
Persendian Kolumna Vertebralis Persendian kolumna vertebralis secara garis besar meliputi persendian antar korpus vertebra, persendian antar arkus vertebra, dan persendian khusus. Banyak dari persendian ini merupakan persendian tipe sinovial. Persendian ini disokong dan dilindungi oleh sejumlah ligamentum.(3) Pada persendian antar korpus vertebra, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, umumnya terdapat diskus intervertebralis kecuali pada hubungan C1 – C2, os sakrum, dan os koksigis.(1)
Gambar 4.
Ligamentum longitudinalis anterior dan posterior. Sumber : Lawry dkk (2010)(3)
Ligamentum longitudinalis anterior dan posterior berjalan dari sisi kranial sampai sakral sepanjang permukaan anterior dan posterior kolumna vertebralis (Gambar 4). Ligamentum anterior lebar hingga menutupi permukaan anterior kolumna vertebralis. Ligamentum ini melekat erat pada permukaan anterior dan anterolateral korpus vertebra serta diskus intervertebralis. Ligamentum
longitudinalis posterior hanya menutupi bagian medial kolumna vertebralis posterior dan melekat lemah di permukaan posterior korpus vertebra dan diskus intervertebralis.(1, 4)
Gambar 5.
Sendi unkovertebralis dan sendi zigoapofiseal/ sendi faset servikal. Sumber : Lawry dkk (2010)(3)
Persendian antar arkus vertebra dari dua tulang vertebra yang berdekatan disebut sendi faset atau sendi zigoapofiseal (Gambar 5). Terdapat sepasang sendi faset di setiap level. Sendi faset merupakan sendi tipe sinovial di antara prosesus artikularis superior tulang vertebra sebelah bawah dan prosesus artikularis inferior tulang vertebra sebelah atas. Persendian ini dikelilingi oleh ligamentum kapsularis.(1)
Gambar 6.
Os atlas (C1) dan os aksis (C2) dan artikulasio atlanto-aksialis. Sumber : Lawry dkk (2010)(3)
Persendian unkovertebral atau sendi Luschka merupakan suatu persendian palsu yang terletak pada korpus vertebra servikal 3 hingga 6 (Gambar 5). Persendian semu ini dibentuk oleh prosesus unsinatus di bagian atas dan unkus di bagian bawah. Prosesus unsinatus merupakan suatu tonjolan dari bagian bawah lateral kiri dan kanan korpus vertebra sedangkan unkus adalah dua tonjolan dari
bagian atas lateral kiri dan kanan korpus vertebra. Persendian palsu ini memungkinkan gerak fleksi dan ekstensi namun membatasi fleksi lateral leher.(3) Terdapat beberapa persendian yang khusus di kolumna vertebralis seperti artikulasio atlantooksipitalis dan artikulasio atlanto-aksialis (Gambar 6). Artikulasio atlanto-oksipitalis merupakan persendian sinovial antara kondilus oksipitalis kiri dan kanan (terletak di bagian lateral foramen magnum) dan fasies artikularis superior massa lateralis os atlas.(1, 4) Artikulasio atlanto-aksialis terdiri atas tiga sendi sinovial. Satu sendi menghubungkan dens aksis dengan sisi posterior dari arkus anterior os atlas sedangkan dua sendi lain terletak pada kedua massa lateralis.(1, 4) Pergerakan Kolumna Vertebralis Struktur tulang dan persendian kolumna vertebralis memungkinkan berbagai variasi gerakan namun lingkup geraknya tetap dipertahankan oleh struktur ligamentum. Variasi gerakan yang dapat dilakukan adalah fleksi, ekstensi, laterofleksi, rotasi, dan sirkumduksi.(4) Artikulasio atlanto-oksipitalis memungkinkan fleksi dan ekstensi luas dari kepala. Artikulasio atlantoaksialis memungkinkan rotasi luas kepala dan os aksis dengan dens aksis sebagai sumbu/ pivot.(4) Kolumna vertebralis digerakkan oleh banyak otot. Sebagian besar melekat langsung pada vertebra dan sebagian lain, seperti m. sternokleidomastoideus dan otot-otot dinding perut, melekat pada kranium, iga, atau fasia.(4) Di daerah servikal, fleksi dilakukan oleh m. longus koli, skalenus anterior, dan sternokleidomastoideus. Ekstensi dikerjakan oleh otot-otot postvertebralis. Laterofleksi dikerjakan oleh m. skalenus anterior dan medius, trapezius, dan sternokleidomastoideus. Rotasi dikerjakan oleh m. sternokleidomastoideus salah satu sisi dan splenius sisi lainnya.(4)
Medula Spinalis Medula spinalis merupakan suatu struktur silinder panjang. Ke arah rostral medula spinalis bersambungan dengan medula oblongata di foramen magnum. Ke arah kaudal, medula spinalis berakhir pada daerah setinggi perbatasan vertebra torakalis 12 (T12) dan lumbalis 1 (L1). Di ujung kaudal, medula spinalis mengecil membentuk kerucut dan disebut konus medularis. Suatu filamen keluar dari konus medularis dan disebut filum terminalis. Filum terminalis dikelilingi akar-akar saraf/ radiks-radiks spinalis segmen lumbosakral sedemikian rupa hingga menyerupai ekor kuda. Kumpulan radiks spinalis lumbosakralis ini disebut kauda ekuina.(4) Struktur penutup medula spinalis (meningen) mencakup dura mater, araknoid, dan pia mater. Meningen merupakan struktur pelindung otak dan medula spinalis.(4) Terdapat 31 pasang nervus spinalis yang keluar dari medula spinalis. Di setiap level medula spinalis, nervus spinalis keluar melewati foramen intervertebralis yang bersesuaian (Gambar 7a), tepat di sisi kaudal dari korpus vertebra dengan nama yang sama. Meskipun demikian, di daerah servikal, nervus spinalis keluar dari foramen intervertebralis yang bersesuaian tepat di sisi rostral korpus vertebra dengan nama yang sama. Terdapat delapan radiks spinalis segmen servikal dan hanya tujuh korpus vertebra servikalis karena itu nervus spinalis ke-8 (C8) keluar lewat foramen intervertebralis tepat di bagian rostral dari korpus vertebra T1. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat di Gambar 7b.(5)
a Gambar 7.
b a. Foramen intervertebralis dilihat dari lateral kiri (sebagian arkus dan korpus dipotong), perhatikan penampang bahwa radiks spinalis berjalan dalam foramen intervertebralis dan normalnya masih terdapat ruangan yang cukup besar untuk struktur tersebut; b. Diagram medula spinalis dan radiks spinalis dari aspek lateral kanan, perhatikan lokasi keluarnya radiks spinalis. Sumber : Baehr & Frotscher (2005)(5)
Secara umum, setiap nervus spinalis terdiri dari satu radiks dorsalis (posterior) yang mengandung serat-serat aferen dan radiks ventralis (anterior) yang mengandung serat-serat eferen (Gambar 8). Radiks dorsalis tidak dimiliki oleh segmen C1 dan segmen-segmen koksigis. Radiks-radiks dorsalis dan ventralis berjalan di dalam kantong dura yang mengelilingi medula spinalis. Menembus dura mater lalu memasuki foramen intervertebralis. Radiks-radiks spinalis dari segmen torakal bawah, lumbal, dan sakral harus membentuk sudut yang lebih besar dibanding segmen-segmen di atasnya karena perbedaan panjang medula spinalis dan kolumna vertebralis (Gambar 7b).(5) Neuron-neuron yang memberikan serabut aferen sebelum memasuki medula spinalis terletak di ganglion spinalis (ganglion radiks dorsalis) yang terletak dalam foramen intervertebralis.(4) Radiks-radiks dorsalis dan ventralis bergabung menjadi satu membentuk trunkus nervus spinalis komunis di daerah sebelah distal dari ganglion spinalis. Biasanya ada empat cabang/ ramus yang keluar dari trunkus nervus spinalis komunis:(4)
-
-
ramus dorsalis: menginervasi otot-otot dan kulit daerah punggung; ramus ventralis: menginervasi sisi ventrolateral tubuh dan seluruh ekstremitas; ramus meningealis yang dibentuk oleh beberapa cabang kecil yang muncul dari trunkus nervus komunis dan cabang-cabang penghubung (ramus komunikantes): kembali memasuki foramen intervertebralis dan menginervasi meningen, pembuluh darah, dan kolumna vertebralis; serta ramus komunikans yang terdiri atas pars alba (bagian putih) dan grisea (abu-abu): ramus komunikans alba membawa serat preganglionik termielinisasi dari medula spinalis ke ganglion simpatetik sedangkan ramus komunikans grisea membawa serat postganglionik yang tidak termielinisasi.
Gambar 8.
Gambar medula spinalis dari anterior, perhatikan letak radiks dan ramus. Sumber : Baehr & Frotscher (2005)(5)
Dari struktur-struktur di atas terdapat struktur-struktur peka nyeri yang sering menjadi sumber nyeri. Struktur-struktur tersebut diperlihatkan dalam Tabel 1.(6)
Tabel 1. Struktur Peka Nyeri di Leher Tulang vertebra Sendi apofiseal/ sendi faset Artikulasio atlanto-aksialis Anulus fibrosus Ligamentum-ligamentum spinalis Periosteum Otot-otot leher Akar saraf dan saraf servikal Arteri vertebralis Arteri karotis Sumber
: Olesen, Hansen & Welch (2000) dikutip oleh Limoa (2006)(6).
PEMERIKSAAN KLINIS PADA KASUS NYERI LEHER Anamnesis Anamnesis yang akurat dan terfokus merupakan langkah pertama yang penting dalam diagnosis nyeri leher. Informasi yang didapat dari anamnesis harus mencakup kemungkinan faktor-faktor risiko penyakit yang penting. Anamnesis akan mengarahkan kita dalam melakukan pemeriksaan fisik serta memutuskan pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan. Sekitar 80% nyeri leher bersifat mekanis dan terlokalisasi di daerah leher. Oleh karena itu anamnesis awal pada keluhan nyeri leher perlu diarahkan pada masalah tersebut. Nyeri mekanis vertebra didefinisikan sebagai nyeri yang terjadi akibat iritasi suatu komponen fisik vertebra. Nyeri ini timbul atau mereda oleh gerakan atau posisi tertentu. Nyeri ini terjadi akibat gangguan fungsi anatomik yang tidak berhubungan dengan infeksi, keganasan, penyakit sistemik, atau trauma berat. Lebih jarang, nyeri leher juga bisa bersifat nyeri neuropatik dan sifatnya menjalar (radikular) atau nyeri tulang belakang yang memiliki etiologi tertentu. Beberapa Pertanyaan Penting Dalam Anamnesis(3) Komponen anamnesis nyeri leher secara umum sama dengan komponen anamnesis secara umum yang mencakup keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, serta riwayat pribadi/kebiasaan dan sosial. Anamnesis nyeri secara umum dan riwayat terapi juga perlu ditanyakan (dibahas kemudian). Meskipun demikian ada beberapa pertanyaan penting yang perlu ditekankan dalam anamnesis. Mengurai keluhan utama nyeri leher dapat dimulai dengan satu pertanyaan awal “Di mana tepatnya nyerinya terasa paling hebat?”. Nyeri mekanis umumnya terasa di sepanjang sumbu tulang belakang sedangkan nyeri neuropatik umumnya menjalar ke kepala, bahu, hingga lengan. Meski sebagian nyeri mekanis dapat dirujuk ke lengan namun biasanya nyeri ini paling hebat di daerah leher. Sebaliknya, nyeri yang terasa paling hebat di lengan daripada leher biasanya merupakan nyeri radikular yang menandai adanya iritasi saraf langsung serta secara khas terjadi pada dermatom radiks saraf yang terkena. Identifikasi menjadi makin sulit bila kita berhadapan dengan kasus nyeri dari leher yang tidak dirasakan di leher. Nyeri rujukan ini dapat saja dirasakan paling hebat di daerah trapezius, interskapular, oksipital, bahkan retroorbital, rahang, dan dada. Pertanyaan “Apakah nyerinya bersifat terus-menerus atau hilang-timbul?” perlu ditanyakan secara hati-hati. Beberapa pasien mungkin enggan mengakui bahwa nyerinya hilang-timbul. Mereka berpikir hal itu akan mengurangi “nilai” keluhan di mata dokter. Selain itu, dengan berlalunya waktu, episode-episode nyeri dapat menjadi makin sering sehingga dirasakan terus-menerus. Jadi, pertanyaan ini harus ditanyakan secara berhati-hati. Kita perlu memberikan kesan bahwa kita mengerti jika nyerinya memang mengganggu. Selain itu, kita perlu mengetahui pola nyeri dari awal dan memberikan pertanyaan tambahan seperti “Adakah waktu nyeri paling hebat dalam sehari?” dan “Hal apa yang yang dapat meringankan nyeri?” “Saat nyeri mereda, apakah nyeri mereda sepenuhnya?”. Sering kali pasien juga mengatakan bahwa nyeri mereda namun sebenarnya mereka tidak bebas nyeri sama sekali. Nyeri mekanis sederhana yang khas bersifat intermiten. Jadi jika nyerinya tidak pernah benar-benar mereda maka kita perlu memikirkan kemungkinan diagnosis lain. Akhirnya, kita perlu menanyakan tentang tingkat kemampuan pasien. Pertanyaan “Karena nyeri ini, hal apa saja yang sekarang tidak bisa lagi Anda perbuat yang sebelumnya bisa?” dapat digunakan
untuk menentukan keterbatasan fungsi pasien karena nyeri. Sejauh mana keterbatasan fungsi yang terjadi akan mempengaruhi intensitas terapi yang akan kita berikan. Anamnesis Nyeri : S-O-C-R-A-T-E-S Ada beberapa pertanyaan yang rutin perlu kita tanyakan pada pasien nyeri termasuk nyeri leher. Banyal jembatan keledai yang dibuat untuk memudahkan kita mengingatnya. Salah satunya adalah SOCRATES : Site (lokasi) : Di mana tepatnya nyeri terasa? Onset (awitan) : Kapan nyeri mulai timbul? Character (sifat) : Gambarkan sifat nyeri itu. Tajam, tumpul, seperti ditusuk-tusuk, seperti ditekan, seperti diremas-remas, rasa terbakar. Tetap atau berpindah-pindah? Radiation (penjalaran) : Apakah nyeri menjalar? Ke daerah mana? Association (hubungan) : Apakah nyeri disertai gejala lain? Timing : Bagaimana perjalanan nyerinya? Apakah hilang timbul atau terus-menerus? Apakah intensitas nyeri berubah-ubah sepanjang hari? Exacerbating and relieving factors : Adakah hal-hal yang memicu, memperberat, atau meringankan nyeri? Apakah sudah memakai obat-obatan atau terapi lain sebelumnya? Severity : Seberapa berat nyeri itu? Apakah sampai mengganggu pekerjaan, rutinitas sehari-hari, atau tidur.
a
b Gambar 9.
Skala-skala nyeri. a. Skala analog visual; b. Faces pain scale-revised. Sumber : Gould dkk (2001)(7); Hicks dkk (2001)(8).
Derajat keparahan nyeri bisa dinilai menggunakan skala analog visual, atau, pada anak, dengan skala nyeri pediatrik (faces pain scale-revised = FPS-R) (Gambar 9).(7, 8) Untuk evaluasi setelah pertemuan awal, pasien diminta membuat catatan harian. Catatan harian ini mencakup intensitas nyeri, durasi nyeri, keadaan kesehatan secara umum, akibat dari nyeri, keterbatasan aktivitas, dan obat-obatan. Catatan harian ini berguna untuk mengevaluasi kemajuan terapi serta mempengaruhi kebijakan terapi selanjutnya.(9) Manfaat dari pertanyaan-pertanyaan di atas dalam diagnosis nyeri leher akan terlihat dalam pembahasan kita selanjutnya. Mengenali Tanda-tanda Bahaya(3) Dalam anamnesis perlu ditanyakan pertanyaan-pertanyaan untuk mengenali tanda-tanda bahaya (ref flags). -
-
-
Riwayat trauma : adanya mekanisme trauma berat pada usia muda menimbulkan kecurigaan fraktur. Pada orang tua, mekanisme trauma ringan juga berpotensi menyebabkan fraktur patologis seperti pada kasus osteoporosis. Nyeri akut, di daerah panggul atau testis : kolik renal, ruptur aorta abdominalis. Nyeri memberat pada malam hari, tidak membaik saat istirahat/ tidur telentang : aneurisma aorta abdominalis, infeksi, metastasis di korpus vertebra, mieloma multipel, tumor kauda ekuina, fraktur kompresi. Demam >38OC : keganasan atau infeksi. Riwayat kanker/penurunan berat badan yang tidak jelas sebabnya : malignansi. Pengguna narkoba suntik, riwayat kencing manis, kemoterapi dan terapi imunosupresi, HIV : infeksi vertebra, peradangan susunan saraf (mielitis, meningitis, radikuloneuritis, dll). Retensi urin : sindrom kauda ekuina.
Pemeriksaan Fisik Tujuan utama pemeriksaan fisik untuk keluhan nyeri leher adalah mengkonfirmasi atau menolak hipotesis yang dibuat dari anamnesis. Pemeriksaan fisik juga tidak boleh dilakukan pada leher saja. Kita perlu melakukan pemeriksaan fisik umum, punggung, dan pemeriksaan neurologis. Meskipun demikian, anamnesis yang baik sangat membantu kita dalam memfokuskan pemeriksaan fisik serta membuatnya menjadi lebih efisien dan aman. Pemeriksaan Umum Pemeriksaan umum mencakup pemeriksaan tanda-tanda vital, pemeriksaan kepala, leher, dada, perut, punggung, kulit, dan ekstremitas. Sebagian dari pemeriksaan umum bisa diintegrasikan dengan pemeriksaan punggung atau lokal leher.(3) Pemeriksaan Lokal Leher Untuk kemudahan pembahasan, pemeriksaan tulang belakang leher (vertebra servikal) dilaksanakan bersama dengan pemeriksaan punggung dan pemeriksaan lokal leher dibahas tersendiri. Sebelum melakukan pemeriksaan, perlu diketahui apakah leher pasien terasa nyeri bila digerakkan. Leher diperiksa dari arah depan dan belakang. Lakukan inspeksi untuk melihat adanya deviasi, deformitas, benjolan, jaringan parut dan pulsasi arteri atau vena. Selanjutnya lakukan palpasi leher.
Palpasi dari depan untuk meraba massa yang abnormal dan kelenjar getah bening di sepanjang m. sternokleidomastoideus dan m. trapezius, daerah suboksipital, dan juga daerah supraklavikula. Lakukan palpasi dari belakang untuk memeriksa trakea, kelenjar tiroid, kelenjar getah bening submentalis dan submandibularis, kelenjar saliva submandibula, serta kelenjar saliva parotis. Pemeriksaan Leher dan Punggung(10) Pemeriksaan tulang belakang leher dilaksanakan bersamaan dengan pemeriksaan tulang belakang. Meski akan menjadi terlalu luas namun penulis ingin membahas pemeriksaan tulang belakang leher sebagai bagian dari pemeriksaan tulang belakang. Tentu dengan membatasi beberapa topik. Selanjutnya identifikasi hal-hal yang telah dilakukan pada pemeriksaan klinis sebelumnya (pengambilan identitas, anamnesis, dan pemeriksaan fisik lain). Hal ini bertujuan membantu kita memadukan temuan yang ada dengan yang akan kita cari dalam pemeriksaan ini. Sebagai contoh, apabila seorang pasien mengeluh batuk-batuk lama dan berkeringat malam serta mengalami penurunan berat-badan, jika kita menemukan gibus di tulang vertebra maka kemungkinan spondilitis tuberkulosis harus dimasukkan dalam diagnosis banding. Selain itu, kita perlu melakukan identifikasi hal-hal yang membahayakan yang menjadi kontra indikasi pemeriksaan atau berpotensi membuat pasien menjadi tidak nyaman. Meski terkesan sepele namun hal penting dilakukan. Contohnya, pasien dengan hipotensi ortostatik, vertigo, atau nyeri punggung bawah mungkin akan menjadi tidak nyaman bila diminta berdiri lama. Hal ini terutama berlaku pada pasien yang tidak dapat berjalan atau berjalan dengan bantuan saat memasuki ruangan periksa atau yang Anda periksa di ruang rawat dalam keadaan berbaring. Inspeksi Dalam Keadaan Tidak Bergerak Setelah pasien berdiri tanpa baju, dengan penerangan ruangan yang baik, mulailah melakukan inspeksi. Bila memungkinkan, pasien diminta berdiri tegak dengan posisi biasa; tungkai sejajar dan kaki dibuka selebar bahu; kedua lengan menjuntai di samping badan; kepala berada di tengah, sebidang dengan sakrum, dan memandang ke depan; bahu dan pelvis tidak terpuntir atau miring. Mulailah dengan mengamati postur pasien, termasuk posisi leher dan batang tubuh. Carilah deformitas/abnormalitas anatomis tulang dan otot, jaringan parut, dan juga efloresensi kulit. Mintalah pasien meletakkan kedua telapak tangannya menempel di tembok lalu minta pasien mendorong tembok tersebut. Normalnya kedua skapula akan merapat ke garis tengah. Bergeraknya angulus inferior skapula menjauhi garis tengah menyebabkan fenomena winging. Selanjutnya minta pasien berputar ke samping kanan dan kiri. Amati kembali bila ada deformitas/abnormalitas anatomis tulang dan otot, dan kelainan kulit. Secara khusus, amati kurvatur/lekukan tulang belakang. Meski tidak mutlak, cobalah untuk menginspeksi secara sistematis mulai dari bagian servikal, torakal, lumbal, dan sakrokoksigeal. Rotasi atau deviasi leher ke lateral mungkin disebabkan oleh tortikolis akibat kontrasi muskulus sternokleidomastoideus karena berbagai sebab. Tinggi bahu yang tidak sama mungkin berhubungan dengan skoliosis. Tinggi pinggul yang tidak sama mungkin berhubungan dengan panjang tungkai yang tidak sama, skoliosis, atau deformitas pelvis. Gangguan kurva tulang belakang dapat berupa kifosis abnormal, lordosis abnormal, skoliosis, dan pendataran kurva normal. Ini mungkin berhubungan dengan kelainan tulang maupun otot oleh berbagai sebab. Sebagai contoh peningkatan kifosis torakal dapat terjadi pada proses penuaan dan
pendataran kurva lordotik lumbal mungkin berhubungan dengan spasme otot karena nyeri atau ankylosing spondylitis. Adanya waisting otot terutama disebabkan oleh kelumpuhan otot yang bersangkutan karena kerusakan sistem persarafannya. Tanda lahir seperti port wine stains, cafe au lait, neurofibroma, nevus dan hairy nevus dapat berhubungan dengan sindrom neurokutaneus seperti sindrom Klippel-Trenauney--Weber, neurofibromatosis, dll. Gibus merupakan angulasi tajam tulang belakang. Fenomena ini berhubungan dengan fraktur kompresi korpus vertebra akibat infeksi, degenerasi, keganasan, atau trauma. Lipoma di garis tengah menjadi petunjuk kemungkinan adanya defek tulang di bawahnya seperti pada kasus spina bifida. Jejas dan vulnus menjadi petunjuk ke arah trauma tulang belakang. Inspeksi Saat Bergerak Gerakan tulang belakang dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, massa tubuh, dan kondisi fisik. Penilaian yang tepat sulit untuk dilakukan. Sejauh ini, kemaknaan temuan klinis terutama berhubungan dengan: -
irama dan simetrisitas gerakan; serta apabila kita mencoba melakukan suatu gerakan maka gerakan tersebut akan menghasilkan ketidaknyaman/ rasa nyeri yang serupa dengan yang pernah dialami pasien sebelumnya.
Idealnya, bila memungkinkan, tulang belakang digerakkan secara aktif (oleh pasien sendiri). Gerakan yang dilakukan pertama adalah fleksi, ekstensi, dan laterofleksi lumbal. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan gerak leher yang meliputi fleksi, ekstensi, laterofleksi, dan rotasi. Pemeriksaan gerak torakal dilakukan saat pasien duduk dan gerakan yang diperiksa adalah rotasi (Gambar 10). Akhirnya, saat pasien berbaring dilakukan pemeriksaan sendi panggul. Pemeriksaan Saat Berdiri Gerak fleksi lumbal diperiksa dengan meminta pasien membungkuk dan mencoba menyentuh jarijari kakinya. Amati kehalusan gerakan, lingkup gerak sendi, dan simetrisitas kedua sisi punggung saat menekuk. Pada orang normal, sudut fleksi lumbal adalah sekitar 90O. Ekstensi lumbal dapat diperiksa dengan meminta pasien menekukkan badan ke belakang sambil tangan Anda berada di spina iliaka posterior superior dengan jari-jari menghadap garis tengah. Amati kehalusan gerakan dan lingkup gerak sendi. Rata-rata orang dewasa normal dapat melakukan ekstensi lumbal hingga sudut 30O. Laterofleksi dilakukan dengan meminta pasien menekukkan badan ke samping kanan lalu kiri. Sebelum pasien melakukannya, tempatkan dulu tangan Anda di pinggul pasien untuk menstabilisasi pelvis. Orang dewasa normalnya mampu melakukan gerakan ini hingga sudut 30 – 45O. Amati pula kehalusan gerakan dan simetrisitas saat menekuk ke kanan dan ke kiri. Pada setiap pemeriksaan gerak lumbal, tanyakanlah apakah timbul rasa tidak nyaman atau nyeri. Bila terasa nyeri, gambaran nyerinya seperti apa, dan apakah menjalar atau tidak. Pemeriksaan gerak leher mencakup fleksi, ekstensi, laterofleksi, serta rotasi. Untuk fleksi, minta pasien menempelkan dagu ke dada. Untuk ekstensi minta pasien mendongak ke langit-langit. Untuk
laterofleksi minta pasien untuk melakukan gerakan menempelkan telinga kanan di bahu kanan dan telinga kiri di bahu kiri. Untuk rotasi minta pasien melihat bahu kanan dan bahu kiri. Pada orang dewasa normal, sudut fleksi normal adalah 75 – 90O, ekstensi 45O, laterofleksi 45 – 60O, dan rotasi 75O. Amati pula kehalusan gerakan dan simetrisitas saat melakukan gerakan ke kanan dan ke kiri. Pemeriksaan Saat Duduk Minta pasien untuk duduk di tepi tempat tidur untuk memfiksasi pelvis, dan menghadap Anda tanpa bersandar. Selanjutnya minta pasien untuk memutar badannya ke sisi kanan lalu kiri. Orang dewasa normalnya mampu melakukan gerakan ini hingga sudut 45O. Amati pula kehalusan gerakan dan simetrisitas saat menekuk ke kanan dan ke kiri. Kekakuan leher berhubungan dengan artritis, tegang otot, atau proses patologis lain yang harus dicari dengan pemeriksaan lebih lanjut. Deformitas toraks saat membungkuk berhubungan dengan skoliosis. Pendataran kurva tulang belakang dan menetapkan kurva lordotik lumbal saat fleksi menandakan spasme otot atau ankylosing spondylitis. Harus diingat bahwa artritis atau infeksi di tulang panggul, rektum, atau pelvis dapat menimbulkan gejala di bagian lumbal. Penurunan mobilitas tulang belakang paling sering terjadi pada osteoartritis dan ankylosing spondylitis.
Gambar 10.
Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi. Dari kiri ke kanan : anterofleksi lumbal – retrofleksi lumbal – laterofleksi lumbal ke kiri – laterofleksi lumbal ke kanan – anterofleksi leher – hiperekstensi leher – laterofleksi leher kiri – laterofleksi leher kanan – rotasi leher ke kiri – rotasi leher ke kanan – rotasi torakal ke kiri – rotasi torakal ke kanan. Sumber : Koleksi pribadi.
Palpasi Minta pasien untuk duduk membelakangi Anda di atas tempat tidur periksa. Jelaskan bahwa tindakan Anda mungkin akan menimbulkan rasa tidak nyaman atau nyeri. Lakukan palpasi prosesus spinosus setiap vertebra dengan ibu jari Anda. Berikan tekanan yang tidak terlalu kuat. Tanyakan bila terasa nyeri. Bila terasa nyeri, seperti apa nyerinya, menjalar atau tidak, dan bila menjalar, ke arah mana penjalarannya. Di daerah servikal, selain meraba vertebra, raba juga sendi-sendi faset yang terletak di antara vertebra servikal sekitar 2,5 cm lateral dari prosesus spinosus C2 – C7. Sendi-sendi ini terletak jauh di bawah otot-otot paravertebra servikal dan mungkin tidak bia diraba kecuali otot leher berada dalam keadaan relaks (Gambar 11 a). Di daerah torakal lakukan palpasi prosesus spinosus setiap vertebra torakal. Di daerah lumbal, periksa bila terdapat pergeseran vertebra. Hal ini dapat diketahui dengan meraba prosesus spinosus. Bila ada prosesus spinosus yang terasa lebih menonjol ke luar atau masuk ke dalam dibandingkan prosesus spinosus di atas dan di bawahnya, maka mungkin telah terjadi pergeseran. Selanjutnya, palpasi daerah sendi sakroiliaka. Daerah ini biasanya dapat diidentifikasi dengan sepasang lesung kulit di atas tepi medial bokong yang menjadi penanda spina iliaka superior posterior. Selanjutnya lihat dan raba otot-otot paravertebra servikal untuk mengetahui adanya spasme atau nyeri tekan. Lakukan pemeriksaan ini pada posisi berdiri atau duduk yang normal sehingga seharusnya tidak ada otot yang berkontraksi maksimal. Spasme akan merubah kurva tulang belakang hingga menjadi lebih datar di sekitar daerah spasme. Otot-otot yang mengalami spasme akan terasa tegang dan mungkin akan terlihat. Tanyakan apabila terasa nyeri pada penekanan dan bila ya, apakah menjalar atau tidak. Nyeri otot sifatnya tidak menjalar. Nyeri tekan mungkin menandakan adanya fraktur atau dislokasi karena trauma, infeksi, atau radang sendi. Nyeri tekan sendi faset akibat radang sendi paling sering terjadi di C5 dan C6.
a Gambar 11.
b
a. Palpasi untuk mencari nyeri tekan sendi faset; b. Palpasi otot-otot paravertebra servikal. Sumber : Koleksi pribadi.
Nyeri tekan yang menjalar dapat ditemukan pada kasus radikulopati servikal dan lumbosakral karena herniasi nukleus pulposus. Pergeseran vertebra disebut spondilolistesis dan berpotensi menekan medula spinalis. Nyeri tekan sendi sakroiliaka dapat terjadi pada sakroilitis atau ankylosing spondylitis. Spasme otot bisa terjadi karena proses degenerasi dan inflamasi otot, kontraksi lama karena abnormalitas postur, atau kecemasan. Tes Provokasi Minta pasien untuk duduk membelakangi Anda di kursi. Jelaskan bahwa tindakan Anda mungkin akan menimbulkan rasa tidak nyaman atau nyeri. Tes Lhermitte : Dengan menggunakan kedua tangan yang saling ditangkupkan, tekan kepala pasien ke bawah. Saat kepala ditekan ke bawah akan timbul rasa seperti dialiri aliran listrik. Bila terdapat peningkatan nyeri di bagian servikal atau ekstremitas atas, perhatikan distribusi/penjalarannya karena hal tersebut memiliki nilai lokalisasi secara neurologis (Gambar 12 a). Tes Lhermitte yang positif mengindikasikan adanya penekanan medula spinalis akibat trauma, tumor medula spinalis, spondilosis servikalis, bahkan defisiensi vitamin B12. Tanda Spurling : Kepala ditekan ke bawah lalu dianterofleksikan ke salah satu sisi (Gambar 12 b). Bila positif, akan timbul nyeri radikular di sisi yang sakit. Tanda Spurling yang positif mengindikasikan adanya radikulopati. Penjalaran nyerinya sesuai dengan dermatom radiks yang terkena. Tes distraksi leher: Pemeriksa memegang kepala pasien di bawah oksiput dan dagu lalu kepala di angkat ke atas (Gambar 12 c). Tes positif bila gerak mengangkat kepala ke atas menyebabkan pengurangan keluhan nyeri dan kesemutan.
a Gambar 12.
b
c
a. Tes Lhermitte; b. Tes Spurling; c. tes distraksi leher. Sumber : Koleksi pribadi.
Tes Adson : Tes Adson tidak begitu spesifik. Biasanya dilakukan pada kecurigaan kasus thoracic outlet syndrome. Pada pasien dengan posisi duduk atau berdiri, tarik salah satu lengannya ke bawah belakang. Palpasi pulsasi arteri radialis lengan tersebut. Minta pasien menaruk nafas, mengangkat
dagu, dan memalingkan kepalanya ke sisi yang sama dengan lengan yang ditarik sambil tetap meraba pulsasi arteri radialis. Melemahnya pulsasi arteri radialis mengindikasikan suatu thoracic outlet syndrome.
Tabel 2. Pemeriksaan Untuk Evaluasi Nyeri Leher Pemeriksaan Umum Tanda-tanda vital, kepala, leher, dada, perut, ekstremitas, kulit Amati postur, gerakan, dan perilaku Pemeriksaan Lokal Leher Inspeksi - Perhatikan postur dan kesegarisan tulang belakang saat istirahat, saat duduk dan berdiri - Inspeksi kulit di anterior dan posterior Palpasi - Palpasi oksiput dan prosesus spinosus - Palpasi sendi faset - Periksa titik nyeri fibromialgia (insersi otot suboksiput, batas atas medial m. trapezius, m. supraspinatus, dan batas medial skapula Lingkup Gerak Sendi - Fleksi, ekstensi, rotasi ke kanan, rotasi ke kiri, laterofleksi ke kanan, laterofleksi ke kiri, dan sirkumfleksi Pemeriksaan Tulang Belakang Inspeksi saat tidak bergerak Inspeksi saat bergerak Palpasi Perkusi Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan neurologis rutin : status mentalis, nervus-nervus kranialis, tanda rangsangan meningeal, fungsi serebelum Pemeriksaan terfokus : Curiga gangguan di bahu (nyeri leher dan lengan atas) Pemeriksaan bahu Pemeriksaan terfokus : Curiga kompresi akar saraf Refleks : Bisep (C5), brakioradialis (C6), dan trisep (C7) Kekuatan otot : deltoid, abduksi bahu (C5); bisep, fleksi lengan (C6); trisep, ekstensi lengan (C7); interoseus, abduksi jari (C8) Sensibilitas : bagian lateral deltoid (C5), ibu jari dan jari telunjuk (C6), jari tengah (C7), dan jari manisjari kelingking (C8) Tes Spurling Tes Lhermitte Tes Adson Nyeri yang mereda dengan abduksi Pemeriksaan terfokus : Curiga mielopati Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah Finger escape test, tes buka tutup tangan, tes langkah Refleks-refleks fisiologis Pemeriksaan sensibilitas eksteroseptif dan proprioseptif Tanda Hoffman Tanda Babinski Fungsi autonom (mikturisi, defekasi, hidrosis, fungsi seksual)
Perkusi Pada posisi lateral dekibitus kiri atau tengkurap lakukan perkusi di sepanjang tulang belakang dari ruas torakal hinggal sakral. Perkusi dilakukan dengan menempatkan salah satu telapak tangan Anda di atas daerah yang akan diperkusi dan tangan lainnya memukul dengan terkepal sedemikian rupa hingga permukaan ulnarnya mengenai punggung tangan yang menjadi alas. Perkusi yang dilakukan tidak boleh terlalu keras. Dengan beberapa kali mencoba kita akan menemukan kekuatan perkusi yang sesuai. Tanyakan apabila terasa nyeri. Bila terasa nyeri, tanyakan gambaran nyerinya seperti apa dan apakah menjalar atau tidak. Nyeri ketok dapat ditemukan pada beberapa kondisi patologis seperti osteoporosis, infeksi, atau keganasan. Pemeriksaan Neurologis(3) Pemeriksaan neurologis penyaring dilakukan untuk status mentalis, nervus-nervus kranialis, tandatanda rangsangan meningeal, dan fungsi serebelum. Perhatian khusus terutama diberikan pada pemeriksaan kekuatan otot, refleks, sensibilitas, dan fungsi autonom (mikturisi, defekasi, hidrosis, fungsi seksual). Tabel 2 merangkum urutan pemeriksaan untuk mengevaluasi nyeri leher.
PENATALAKSANAAN UMUM Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah, urinalisis, analisis cairan serebrospinalis, mikrobiologis, dan patologi anatomis dilakukan sesuai temuan pemeriksaan klinis. Adanya kecurigaan infeksi, neoplasma, defisiensi nutrisi, penyakit autoimun, dll yang turut mempengaruhi struktur di leher dan sekitarnya menjadi dasar dilakukannya pemeriksaan penunjang. Jenis pemeriksaan ini tidak akan dibahas di sini. Berbagai modalitas teknik pencitraan dapat digunakan untuk melacak etiologi nyeri leher. Yang harus diingat adalah tidak semua nyeri leher memerlukan pemeriksaan pencitraan. Sering kali pencitraan memberikan hasil normal dan hal itu mungkin lebih disebabkan karena teknik tersebut memang tidak mampu mendeteksi patologi yang terjadi. Sebaliknya, adanya patologi pada pemeriksaan pencitraan seperti tanda-tanda spondilosis servikalis dan penonjolan/protrusi diskus belum tentu menjadi penyebab nyeri yang dialami pasien. Banyak pasien, terutama pasien usia lanjut, memiliki gambaran proses degeneratif pada foto polos meski tidak memberikan gejala. Keputusan untuk menggunakan atau tidak menggunakan serta jenis modalitas pencitraan yang dipilih terutama dipengaruhi oleh hasil pemeriksaan klinis. Ketersediaan alat, biaya, dan adanya kontra indikasi turut mempengaruhi keputusan. Secara umum, pemeriksaan pencitraan tidak diperlukan pada kasus-kasus nyeri leher akut, kecuali bila ada kecurigaan fraktur atau terdapat defisit neurologis. Di lain pihak, adanya tanda-tanda bahaya dari pemeriksaan klinis mengindikasikan pemeriksaan pencitraan. Indikasi pemeriksaan antara lain: -
Nyeri leher setelah trauma langsung yang berat seperti pukulan di kepala, cidera whiplash, atau riwayat jatuh dari ketinggian pada orang muda; atau trauma ringan pada orang tua. Nyeri yang awitannya perlahan terutama bila semakin meningkat dan disertai nyeri waktu malam hari.
-
Riwayat penyakit sistemik seperti keganasan, pemakaian steroid jangka panjang, serta penyalahgunaan obat/ alkohol. Penderita berusia di atas 50 tahun yang penyebab keluhannya tidak jelas.
Foto Polos(4, 11) Pada kasus trauma leher, foto polos dapat digunakan untuk mencari fraktur atau gangguan kesejajaran (alignment) tulang belakang. Bila dicurigai terdapat cidera servikal maka langkah pertama yang dikerjakan pada pemeriksaan radiologis adalah foto polos servikal lateral. Hal ini idealnya dikerjakan saat pasien masih di atas stretcher. Apabila tidak memungkinkan, lakukan pemeriksaan dengan mempertahankan imobilisasi dan kesejajaran tulang vertebra semaksimal mungkin. Sebelum dilakukan tindakan lanjutan, hasil foto servikal lateral sebaiknya telah diketahui. Perhatian khusus perlu diberikan pada segmen bawah dan atas vertebra servikal. Segmen bawah sering kali terhalang bahu dan hal ini umumnya bisa diatasi dengan menarik lengan ke bawah. Bila tidak berhasil, dilakukan foto servikal lateral posisi perenang (swimmer position). Bila dicurigai ada fraktur C1 dan C2 perlu dilakukan foto servikal open mouth untuk memvisualisasi C1 dan dens aksis C2 dari arah antero-posterior (AP). Bila dicurigai terdapat fraktur servikal namun tidak terlihat pada posisi AP, lateral, dan AP open mouth, maka dilakukan foto posisi oblik. Bila fraktur tetap tidak terlihat maka pemeriksaan lanjutan adalah computerized tomography scan (CT scan). Harus selalu dicamkan bahwa foto polos vertebra saja tidak selalu mampu menyingkirkan adanya fraktur tulang atau cidera medula spinalis. Jika dicurigai adanya instabilitas sendi, lakukan foto lateral posisi fleksi dan ekstensi. Foto polos mampu memperlihatkan pergeseran vertebra pada dua posisi. Untuk kasus-kasus degeneratif, foto polos mampu memperlihatkan beratnya proses degenerasi seperti penyempitan diskus intervertebralis, hiperostosis tulang, deformitas korpus vertebra, tonjolan spondilitik (spondylitic spur), penyempitan foramen intervertebralis, osifikasi ligamentum longitudinalis posterior, dll. Pada herniasi nukleus pulposus (HNP) servikal, foto polos tidak begitu bermanfaat. Namun demikian bisa terlihat penyempitan celah diskus. Foto polos juga tidak bisa memberikan informasi yang memadai mengenai medula spinalis, akar saraf, dan kelainan otot serta jaringan ikat penyokong.
CT Scan CT Scan dengan rekonstruksi dua dimensi (2D) atau tiga dimensi (3D) membantu menunjukkan kelainan tulang lebih mendetil daripada foto polos. Fraktur minor bisa terlihat dengan CT scan. Walaupun demikian, kelainan jaringan lunak masih sulit dideteksi dengan CT scan. Penggunaan kontras juga membutuhkan dosis yang besar.(11) CT mielografi meskipun sering disebut sebagai baku emas pencitraan servikal namun sifatnya invasif.(11)
MRI Pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) memiliki beberapa keunggulan yaitu tidak invasif, tidak menggunakan radiasi sinar X, dan mampu memperlihatkan detil struktur jaringan lunak. Sayang pemeriksaan ini masih cukup mahal, tidak tersedia luas, waktu pemeriksaannya lama, dan mungkin tidak dapat dilakukan pada pasien dengan implan logam.(11)
Kecurigaan mielopati akibat trauma, stenosis, atau penyebab lain menjadi dasar pemeriksaan MRI servikal.(11)
Pemeriksaan Neurofisiologi Pemeriksaan neurofisiologi berupa elektroneuromiografi (EMG) dan potensial cetusan membantu memberikan informasi tambahan untuk kasus-kasus nyeri leher. EMG membantu menentukan lokasi kelainan yang mendasari nyeri leher pada sistem lower motor neuron (LMN), yaitu dari akar saraf/ radiks, pleksus, hingga saraf perifer. Pemeriksaan EMG juga membantu menentukan derajat keparahan, respons terapi, serta prognosis. Adanya double crush syndrome (dua patologi pada satu periode) seperti radikulopati dan neuropati jebakan juga bisa dilacak dengan EMG. Saat ini, EMG juga digunakan untuk membantu akurasi penyuntikan pada kasus-kasus spasme otot servikal serta pemantauan intra operatif (intra-operative monitoring = IOM). Pemeriksaan potensial cetusan mampu memberikan informasi mengenai level blok fungsional di sistem upper motor neuron, terutama sepanjang medula spinalis hingga batang otak. Sayang nilai lokalisasinya tidak begitu spesifik. Dalam banyak kasus, peran potensial cetusan bisa digantikan oleh MRI dan MRI mielografi. Meskipun demikian, dalam pemantauan intra operatif, penggunaan potensial cetusan untuk memantau operasi medula spinalis masih tetap digunakan.
Pemeriksaan Penunjang Lain Penggunaan ultrasonografi untuk sistem neuromuskuloskeletal semakin luas penerapannya. Selain untuk memperlihatkan kelainan jaringan lunak di daerah superfisial, teknik ini juga digunakan untuk meningkatkan akurasi terapi penyuntikan. Sayang, faktor “man behind the gun” sangat mempengaruhi manfaat teknik ini. Pada kasus-kasus tertentu, bisa dilakukan diskografi, epidurografi, dan mielografi. Modalitas pencitraan untuk teknik di atas dapat berupa CT scan atau fluoroskopi. Penggunaan teknik fluoroskopi di zaman modern bukan lagi secara biplanar namun menggunakan suatu unit C-arm. Teknik endoskopi kanalis spinalis belakangan ini mulai diterapkan untuk kasus-kasus neuralgia seperti radikulopati awitan baru dan radikulopati pascalaminektomi serta kasus-kasus perlengketan seperti adhesi epidural pasca laminektomi dan kista Tarlov. Teknik blok saraf seperti blok neuroaksial, blok saraf perifer, blok intraartikular, dan blok saraf simpatik juga digunakan untuk menajamkan atau mengkonfirmasi diagnosis. Sebagai contoh, respons menghilangnya nyeri setelah blok ramus medialis saraf servikal yang sesuai mengkonfirmasi diagnosis nyeri faset servikal setinggi level saraf tersebut. Pemeriksaan-pemeriksaan ini berada di luar kemampuan penulis dan tidak akan dibahas di sini.
Terapi Medikamentosis Kebanyakan pasien nyeri leher akut tanpa defisit neurologis dapat ditangani oleh dokter umum. Pasien disarankan mengurangi kegiatan dan beban kerja. Berikan kompres dingin 3 – 4 kali per hari dilanjutkan kompres hangat. Setelah nyeri berkurang, minta pasien melakukan latihan-latihan peregangan.(11) Pasien bisa kembali beraktivitas setelah tiga hari. Dalam kasus-kasus yang lebih berat mungkin diperlukan penyesuaian kegiatan pasien.(11) Berikan sugesti suportif bahwa penyakit ini tidak berhahaya dan umumnya membaik dalam empat minggu.(11)
Pada pasien nyeri leher tanpa defisit neurologis umumnya diberikan analgesik seperti paracetamol, AINS, atau steroid. Dapat ditambahkan pelemas otot seperti eperisone dan tizanidine bila terdapat spasme otot.(11) Untuk nyeri artritik kronik pada leher dapat diberikan AINS penyekat spesifik siklooksigenase-2 seperti celecoxib, etoricoxib, atau lumiracoxib.(12) Jika ditemukan defisit neurologis berupa nyeri neuropatik bisa ditambahkan antidepresan seperti amityptiline, imipramine, dan duloxetine; antikonvulsan seperti pregabaline, carbamazepine, dan gabapentine.(11) Steroid dosis tinggi mungkin diberikan pada kasus-kasus trauma.(11) Penyuntikan analgesik dan steroid intraartikular atau ekstraartikular juga bisa dilakukan pada kasuskasus tertentu seperti radang sendi faset, tendinitis, atau nyeri otot yang memiliki titik-titik picu (trigger points).(11) Bila ditemukan komponen kecemasan dapat diberikan penenang seperti clobazam atau alprazolam. Jika ditemukan komponen depresi dapat diberikan obat antidepresi seperti amitryptiline, fluoxetine, atau sertraline.(11) Sering kali satu macam obat bisa digunakan untuk mencapai beberapa efek. Pregabaline dapat mengurangi nyeri neuropatik, mengurangi komponen depresi pada nyeri kronik, dan membantu mengatasi gangguan tidur. Benzodiazepine memiliki efek sedasi sekaligus melemaskan otot.
Terapi Fisik Modalitas terapi fisik untuk kasus nyeri leher cukup banyak. Pemilihan modalitas dilakukan sesuai dengan beratnya keluhan dan patologi yang mendasarinya. Pada kasus nyeri leher akut sederhana bisa diberikan terapi dingin dan panas, masase, dan latihan penguatan otot-otot leher. Teknik akupuntur juga banyak digunakan pada kasus-kasus nyeri akut dan kronik. Terdapat beberapa meta analisis tentang berbagai modalitas terapi ini namun belum jelas terlihat ada satu modalitas yang lebih superior. (11, 13-15) Pada pasien yang mengalami penurunan fleksibilitas leher bisa dilakukan latihan mobilisasi leher. Namun latihan ini tidak dianjurkan pada kasus artritis rematoid dan tidak diperbolehkan pada kasus cidera servikal akut.(11) Traksi leher bertujuan untuk relaksasi leher dan melebarkan foramen intervertebralis servikal. Beberapa studi meta analisis melaporkan bahwa manfaat traksi leher belum jelas dibandingkan modalitas terapi fisik lain untuk mengurangi nyeri leher. Walaupun demikian traksi leher dilaporkan memberikan perbaikan pada beberapa kasus. Perlu diingat bahwa traksi leher dikontraindikasikan pada fraktur, dislokasi, artritis rematoid, dan keadaan-keadaan penurunan kekuatan tulang (mis. osteoporosis, abses tulang, dan metastasis tulang).(11, 16) Penggunaan collar berguna pada masa-masa akut atau penggunaan intermiten. Penggunaan jangka panjang bisa menyebabkan berkurangnya fleksibilitas dan kekuatan otot leher. Untuk nyeri akut sederhana bisa digunakan soft collar. Pada kasus-kasus kompresi medula spinalis atau akar saraf lebih dipilih semi-rigid collar.(11) Elektroterapi dengan TENS dilaporkan bermanfaat untuk mengurangi nyeri akut maupun kronik.(11) Bila terdapat masalah postur, berikan edukasi mengenai postur yang benar, pemakaian alat-alat yang ergonomis, dan latihan-latihan.(11)
Manipulasi leher berisiko menyebabkan penyulit yang serius. Oleh karena itu beberapa literatur menganjurkan untuk menghindari tindakan manipulasi leher. Dari penelitian meta analisis didapatkan hasil bahwa mobilisasi leher memberikan efek yang serupa dengan manipulasi.(17)
Terapi Bedah Secara umum tindakan bedah untuk patologi spinal dilakukan untuk :(11) -
Dekompresi jaringan saraf. Stabilisasi segmen spinal yang nyeri.
Kasus-kasus yang dipertimbangkan untuk menjalani tindakan bedah antara lain :(11) -
Nyeri kronik membandel yang lokasi penyebab nyeri telah diketahui pasti. Radikulopati kronik berulang akibat lesi kompresi. Ketidakstabilan kolumna vertebralis pasca trauma atau pada proses degenerasi. Mielopati servikalis kompresif. HNP servikalis dengan defisit motorik berat.
Berbagai cara penanganan nyeri, termasuk yang masih diragukan efektivitasnya dirangkum dalam Tabel 3.(9)
Tabel 3. Berbagai Cara Penanganan Nyeri Terapi Farmakologis Kordotomi Obat topikal Dekompresi saraf Obat oral: analgetik lemah – kuat, steroid, OAE, Ablasi radiofrekuensi obat antipsikotik, obat antidepresi, obat Talamotomi antiansietas, agonis α adrenergik, pelemas otot Stimulasi otak dalam Obat parenteral: Analgetik parenteral, anestetik Rehabilitasi Medis & Fisiatri parenteral, toksin botulinum, steroid Terapi fisik (masase, terapi panas/ dingin, Anestesi regional/ invasif: Injeksi epidural, infus relaksasi otot) obat intravena, blok saraf Ortosis Neuromodulasi Biofeedback Transcutaneus electric nerve stimulation Psikologis Transcranial magnetic stimulation Terapi nyeri psikologis Stimulasi medula spinalis Psikoterapi Stimulasi saraf tepi Lain-lain/ Alternatif Bedah & Radiologi Akupuntur, chiropractic, spiritualisme, hipnosis, Neurolisis/ krioneurolisis relaksasi, visual imagery, meditasi, yoga, tai chi, qi Simpatektomi gong, obat tradisional/ herbal/ Chinese medicine, dll Sumber : Mawuntu (2010).(9)
PENCEGAHAN UMUM Beberapa usaha untuk merubah kebiasaan sehari-hari bermanfaat mencegah timbulnya nyeri mekanis. Beberapa di antaranya adalah :(11) - Usahakan posisi leher selalu netral. - Tidak bertahan pada satu posisi terlalu lama. - Duduk di kursi yang memiliki penyangga lumbal. - Hindari duduk di tempat duduk yang terlalu lunak atau melesak saat diduduki. - Hindari gerakan memutar kepala yang berulang saat bekerja. Sebaiknya gunakan kursi yang dapat berputar.
-
-
Tinggi kursi harus sesuai dengan meja kerja sehingga waktu duduk lutut sedikit lebih rendah daripada paha. Kalau perlu gunakan penyangga kaki. Jarak kursi ke meja harus cukup dekat supaya tidak harus membungkuk atau terlalu menunduk waktu bekerja. Gunakan kursi yang memiliki penyangga lengan saat mengetik. Waktu mengendarai mobil, gunakan penyangga kepala. Aturlah penyangga punggung dan leher pada posisi yang tepat sehingga tungkai tidak terlalu menjulur ke depan dan kepala punggung tidak condong ke depan namun bersandar pada sandaran. Hindari tidur tengkurap dan tidur tanpa bantal kepala. Tebal bantal kepala harus sesuai supaya tulang belakang lurus dan leher pada posisi netral. Posisi bantal harus bisa menyangga kepala sampai daerah servikotoraks. Gunakan kasur yang tidak melesak saat menopang beban tubuh. Saat mengangkat barang, badan harus sedekat mungkin dengan barang yang akan diangkat. Posisi kaki berjarak selebar bahu, satu kaki sedikit ke depan, yang ditekuk paha dan lututnya dengan posisi punggung tetap tegak. Kemudian kedua kaki diluruskan sambil mengangkat barang. Hindari membawa beban di atas kepala.
Gambar 13.
Perbandingan beberapa sikap yang benar dan salah dalam aktivitas sehari-hari Sumber : Russel(18)
Perbandingan beberapa sikap yang benar dan salah dalam aktivitas sehari-hari diperlihatkan oleh Gambar 13.
BEBERAPA PENYEBAB NYERI LEHER Nyeri leher dapat disertai atau tidak disertai gangguan neurologis. Nyeri tanpa gangguan neurologis paling sering berupa nyeri mekanis akut sederhana. Nyeri leher dengan gangguan neurologis paling sering berupa radikulopati atau mielopati. Pleksopati brakialis dan nyeri pada distonia servikalis juga bisa memberikan gambaran nyeri leher. Nyeri leher dapat menjadi kronik. Berbagai etiologi dapat melatarbelakangi suatu nyeri leher kronik seperti faktor psikologis, sprain dan strain otot, kerusakan ligamentum, HNP, fraktur tulang leher, proses degeneratif, radang sendi, infeksi, bahkan neoplasma. Perlu diingat bahwa beberapa kelainan nyeri leher bisa memiliki etiologi yang serupa namun memberikan gambaran klinis yang berbeda. Sebagai contoh, suatu spondilosis servikalis mampu memberikan gejala radikulopati ataupun mielopati servikalis.
NYERI MEKANIS AKUT SEDERHANA DI LEHER Definisi dan Epidemiologi Nyeri mekanis akut sederhana di leher merupakan nyeri spinal yang sering kita temui dalam praktek. Sering nyeri ini disebut neck sprain meski mungkin tidak ada cidera pada ligamentum-ligamentum servikalis.(3)
Etiologi Penyebab nyeri tipe ini umumnya iritasi atau cidera pada otot dan tendonnya, ligamentum, tulang. Kebiasaan pasien sehari-hari dalam bekerja atau santai, termasuk tidur, merupakan faktor predisposisi nyeri mekanis akut.(3)
Gambaran Klinis Dari anamnesis ditemukan adanya keluhan nyeri leher yang tajam hingga menyakitkan terutama di bagian posterolateral tulang belakang dari oksiput hingga T1. Nyeri penyerta juga dapat dikeluhkan di daerah oksipital, interskapular, dan bahu. Penjalaran nyeri ke ekstremitas atas tidak ada atau tidak begitu jelas. Nyeri dapat terjadi setelah suatu trauma ringan, cidera olah raga, setelah melakukan suatu gerakan leher, atau setelah duduk lama (mis. saat bekerja atau membaca).(3) Perlu juga ditanyakan dalam anamnesis mengenai kebiasaan termasuk penggunaan komputer dan telepon, cara mengangkat dan membawa barang, serta posisi tidur dan bantal.(3) Selain itu, anamnesis sangat penting untuk menyingkirkan tanda-tanda bahaya. Nyeri leher akut tanpa tanda-tanda radikulopati dan mielopati (gambaran nyeri mekanis) memang umumnya tidak berbahaya. Meski begitu, terkadang nyeri leher mekanis akut bisa disebabkan penyakit yang membahayakan.(3) Pemeriksaan sering memperlihatkan penurunan lingkup gerak sendi, nyeri tekan difus, dan spasme otot-otot paravertebral servikal terutama di daerah suboksipital.(3)
Diagnosis Diagnosis nyeri mekanis akut dapat diterima bila pola nyerinya adalah pola nyeri mekanis tanpa adanya pola radikular dan penyakit penyerta yang serius. Sekitar 2/3 pasien akan mengalami resolusi nyeri dalam 4 – 8 minggu namun kekambuhan juga sering terjadi.(3)
Penatalaksanaan Pemberian antinyeri ringan seperti paracetamol, anti inflamasi non steroid (AINS), dan pelemas otot mampu meredakan nyeri. Pada fase akut bisa dilakukan kompres dingin yang dilanjutkan dengan pemanasan dan latihan. Masase otot ringan bisa membantu pemulihan.(3) Pasien perlu diajarkan untuk menghindari gerakan leher yang tidak biasa seperti memuntirkan leher, tidak duduk bekerja dengan posisi kepala diam dalam waktu lama, tidak menggunakan handset telepon dengan benar, serta tidak tidur dengan leher yang membengkok.(3) Nyeri mekanis yang tidak membaik dengan terapi di atas perlu dievaluasi lebih lanjut untuk menyingkirkan penyulit yang lebih serius.(3)
NYERI LEHER KRONIK Nyeri leher yang berlangsung lebih dari tiga bulan meski dengan terapi konservatif bisa dialami oleh sebagian kecil pasien nyeri leher. Nyeri kronik ini bisa timbul dari masalah klinis yang lebih serius, psikologis, bahkan sosial. Masalah klinis yang lebih serius akan dibahas pada bagian lain. Walaupun demikian, kita perlu mempertimbangkan adanya faktor psikologis dan sosial yang mungkin menjadi faktor risiko nyeri leher menjadi kronik.(3) Faktor psikologi dan sosial yang berhubungan dengan nyeri leher kronik mencakup stres fisik akibat kerja kasar serta stres mental pada pekerja kasar atau kantoran. Masalah rumah tangga, keuangan, hukum, dll juga sering menjadi faktor risiko. Pasien pecandu alkohol serta pasien dengan riwayat gangguan cemas, depresi, dan gangguan somatisasi juga memiliki risiko lebih besar untuk mengalami nyeri leher kronik.(3) Pasien dengan faktor-faktor risiko di atas membutuhkan pendekatan multidisiplin yang mencakup terapi medis, fisik, dan psikiatrik. Selain itu, perlu dicarikan solusi untuk masalah psikologi dan sosial yang dialami pasien.(3)
NYERI FASET SERVIKAL Sendi faset (sendi zigoapofiseal) servikal merupakan salah satu sumber nyeri kepala dan leher. Ghormley menggunakan istilah sindrom faset pada tahun 1933 untuk sekumpulan gejala yang berhubungan dengan perubahan degeneratif vertebra lumbalis.(19) Tahun 1977, Pawl melakukan penelitian pada pasien-pasien dengan keluhan nyeri kepala atau leher. Pada sebagian pasien, nyeri dapat direproduksi dengan menyuntikan larutan salin hipertonik ke sendi faset servikal. Bogduk dan Marsland mempelopori teknik diagnosis nyeri faset servikal dengan memblok ramus medialis servikalis dan injeksi sendi faset. Dwyer dkk kemudian membuat suatu pola nyeri rujukan dari leher.(19)
Definisi dan Epidemiologi Istilah nyeri faset servikal mengacu pada nyeri aksial (sekitar leher) akibat keterlibatan komponen posterior kolumna vertebralis. Perubahan degeneratif sendi faset servikal telah banyak disebutkan dalam literatur kedokteran. Dengan menggunakan kriteria yang ditetapkan oleh International Association for the Study agaist Pain (IASP), diperkirakan nyeri sendi faset terjadi pada sekitar 54 – 67% pasien dengan keluhan nyeri leher kronik.(19)
Etiologi Nyeri sendi faset juga merupakan sekuele yang sering terjadi setelah cidera whiplash. Pada penelitian Lord dkk ditemukan bahwa nyeri sendi faset yang terjadi setelah cidera whiplash sekitar
60% dengan daerah yang paling sering pada level C2-3 dan C5-6. Selain itu, sendi faset C2 dan C3 merupakan sendi yang paling banyak mengalami perubahan degeneratif.(19)
Gambaran Klinis Gambaran klinis nyeri faset servikal mencakup nyeri leher dengan nyeri rujukan ke kepala atau ekstremitas atas. Pasien biasanya datang dengan keluhan nyeri kepala dengan keterbatasan lingkup gerak sendi yang berhubungan dengan nyeri leher. Nyeri digambarkan sebagai nyeri tumpul di leher bagian belakang yang kadang meluas hingga bahu atau pertengahan punggung atau keduanya. Nyeri dapat menjadi kronik dan berlangsung hingga >3 bulan.(3, 19) Riwayat cidera whiplash harus selalu ditanyakan. (3) Pada pemeriksaan fisik bisa ditemukan nyeri pada palpasi sendi faset atau otot-otot paravertebral servikal, peningkatan nyeri dengan ekstensi atau rotasi leher, serta tidak adanya defisit neurologis. Jika ketiga komponen ini ditemukan maka kuat dugaan nyeri sendi faset.(19) Lokasi nyeri rujukan akibat kelainan sendi faset leher diperlihatkan dalam Gambar 14.
Gambar 14.
Lokasi nyeri rujukan pada nyeri faset leher. Sumber : Sial dkk (2004) (19)
Pasien nyeri sendi faset mungkin tidak berespons terhadap terapi konservatif termasuk terapi fisik, panas, krioterapi, ultrasound, transcutaneus electric nerve stimulation (TENS), peregangan dan latihan lingkup gerak sendi, traksi leher, manipulasi manual, masase, akupuntur, maupun pemberian analgesik. Evaluasi dengan VAS sering >5 pada skala 0 – 10 (nyeri sedang – berat). Nyeri seringkali menyebabkan gangguan fungsional pasien. Apabila ditemukan nyeri radikular dan bukan nyeri rujukan maka harus dipikirkan adanya ko-eksistensi dengan radikulopati servikal.(19)
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan pencitraan leher tidak memperlihatkan gambaran yang khas namun dapat membantu menyingkirkan diagnosis fraktur atau tumor. Harus diingat bahwa tanda-tanda radiologis spondilosis servikalis, penyempitan foramen-foramen intervertebralis, osteofit, dan perubahan degeneratif lain bisa ditemukan pada pasien dengan maupun tanpa keluhan nyeri leher.(19)
Pada MRI mungkin saja ditemukan adanya patologi sendi faset seperti hipertrofi.(19) Blok saraf diagnostik dilakukan untuk membuktikan dugaan bahwa sendi faset tertentu merupakan sumber nyeri pasien. Sendi faset bisa dianestesi menggunakan suntikan anestetik lokal langsung ke celah sendi (intraartikular) atau dengan menganestesi cabang medial ramus dorsalis yang mempersarafi sendi tersebut. Sendi target dianggap sebagai sumber nyeri bila setelah penyuntikan nyeri menghilang.(19)
Diagnosis Berdasarkan pemaparan di atas, maka metode yang optimal untuk mendiagnosis nyeri faset servikal adalah anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik, pencitraan yang tepat, serta penggunaan blok saraf diagnostik. Diagnosis nyeri faset servikal ditegakkan bila ditemukan :(19) -
pada anamnesis adanya nyeri leher lokal atau rujukan sedang sampai berat, riwayat cidera whiplash, nyeri tekan daerah sendi faset, nyeri yang meningkat saat tes ekstensi dan rotasi leher, tidak adanya defisit neurologis, respons yang tidak adekuat terhadap antinyeri oral, hasil pencitraan foto polos yang tidak khas (atau ada patologi faset jika dilakukan MRI), serta tes blok saraf diagnostik yang positif untuk sendi target.
Penatalaksanaan Program rehabilitasi perlu dilakukan secara komprehensif. Program pada fase awal bertujuan untuk mengurangi nyeri dan peradangan serta meningkatkan lingkup gerak sendi bebas nyeri. Penggunaan kompres es akan menurunkan aliran darah dan perdarahan di daerah cidera. Kompres es di fase awal juga mampu mengurangi spasme otot. Setelahnya bisa diberikan modalitas terapi fisik seperti ultrasound dan TENS, mobilisasi sendi, masase jaringan lunak, dan peregangan otot. Latihan lingkup gerak sendi pasif yang diikuti aktif bisa dilakukan sejauh tidak timbul nyeri.(19) Fase pemulihan bertujuan meningkatkan lingkup gerak sendi, meredakan nyeri secara menyeluruh, dan meningkatkan kekuatan serta kendali neuromuskular. Dilakukan latihan penguatan yang diawali dengan latihan isometrik bertahap. Latihan isometrik kemudian diikuti dengan latihan isotonik sesuai batas toleransi pasien.(19) Fase terakhir adalah fase rumatan (maintainance phase). Fase ini bertujuan meningkatkan kekuatan dan fleksibilitas sambil meningkatkan daya tahan.(19) Bila terapi konservatif tidak cukup perlu dipertimbangkan terapi invasif. Terapi invasif yang telah digunakan untuk nyeri faset servikal antara lain : -
Penyuntikan sendi faset terapetik : blok cabang medial ramus dorsalis atau injeksi intraartikular sendi faset. Radiofrekuensi neurotomi cabang medial ramus dorsalis. Fusi servikal.
Penyulit Penyuntikan sendi faset memiliki risiko dan penyulit seperti halnya penyuntikan sendi di tempat lain. Penyulitnya antara lain :(19) -
reaksi alergi terhadap zat kontras, steroid, atau obat anestesi, perdarahan ,terutama pada pasien dengan gangguan koagulasi, penusukan arteri vertebralis, atau penusukan vena sekitar, infeksi, perburukan nyeri,
-
kerusakan saraf atau medula spinalis, dan juga pungsi dura mater, injeksi subdural, injeksi foramen intervertebralis, injeksi ke dalam struktur celah diskus.
Kejadian termoneurolisis akibat radiofrekuensi lebih jarang lagi. Biasanya gejalanya berupa perburukan nyeri dan nyeri deaferentasi, nyeri lokal, gangguan sensibilitas dan motorik, dll.(19)
RADIKULOPATI SERVIKAL Dalam beberapa literatur sering digunakan istilah radikulopati servikal dan radikulitis servikal. Radikulopati servikal merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan iritasi atau peradangan pada akar saraf/ radiks spinalis di daerah servikal yang memberikan gambaran defisit neurologis motorik dan atau sensorik sesuai distribusi akar saraf yang terkena. Istilah radikulitis servikal digunakan untuk secara umum menyatakan terjadi iritasi atau peradangan.(20) Nyeri radikular di leher memberikan beberapa masalah bagi dokter. Masalah tersebut adalah bagaimana mengenali keluhan ini, bagaimana memeriksanya, serta bagaimana penanganannya. Kegagalan kita untuk mengenali kelainan ini tidak saja menyebabkan kesalahan diagnosis namun juga kesalahan terapi yang tidak jarang berupa penggunaan obat-obatan secara berlebihan dan tidak efektif.(20) Pda zaman dahulu, nyeri radikular di leher lebih dipikirkan timbul karena trauma leher. Di awal abad XX, Spurling dan Scoville melaporkan tentang kasus HNP servikalis (tahun 1928). Laporan ini segera diikuti dengan laporan-laporan serupa. Selanjutnya, Semmes dan Murphey mempublikasikan laporan tentang HNP servikalis nontraumatik dengan radikulopati tahun 1943.(20) Penatalaksanaan nyeri radikulopati servikal juga memiliki sejarah yang panjang. Bangsa Mesir kuno menggunakan teknik laminektomi sebagai bagian dari proses mumifikasi. Traksi leher telah dilaporkan penggunaannya sejak tahun 1887 oleh Bontecou. Laporan laminektomi pertama yang berhasil di zaman modern dilaporkan oleh Smith. Robinson dan Smith melakukan evakuasi diskus dan fusi sendi intervertebralis dari anterior tahun 1955.(20) Umumnya kita mengetahui bahwa nyeri radikular akan dirasakan pada distribusi dermatom saraf yang terkena. Walaupun demikian, perlu diingat bahwa nervus spinalis servikal terdistribusi pada kulit hingga ke struktur dalam seperti otot, sendi, dan ligamentum. Dengan demikian, nyeri radikular dapat dirasakan hingga ke struktur dalam yang jauh dari dermatom kulit. Berdasarkan hal ini juga maka dapatlah dipahami apabila kita sering kali sulit membedakan suatu nyeri radikular dengan nyeri rujukan di daerah kepala, leher, pungggung, dan ekstremitas atas.(20)
Definisi dan Epidemiologi Berangkat dari fakta di atas, maka Bogduk membuat suatu definisi operasional nyeri radikular leher yang senada dengan definisi menurut IASP, yaitu: “cervical radicular pain is produced by stimulation of cervical nerve roots; it may perceived in some or all the tissues supplied by the affected nerve, both deep and cutaneous; radicular pain cannot be distinguished from somatic referred pain in either quality or distribution in the proximal upper limb; but pain in the forearm and/ or hand is far more likely to be of radicular origin; and pain that radiates into the upper limb, and is shooting or electric in quality, is bound to be radicular in origin.”(20) Prevalensi radikulopati servikal diperkirakan sekitar 64 – 107 per 100.000 penduduk di Amerika Serikat (AS). Penyebab tersering adalah protrusi diskus dan tonjolan spondilitik (spondylitic spur). Pada suatu penelitian di Swedia dilaporkan nyeri leher dengan nyeri radikular sepintas terjadi pada sekitar 40% dari populasi mereka. Rekurensi, yang didefinisikan sebagai berulangnya gejala
radikulopati setelah interval bebas gejala selama setidaknya enam bulan, terjadi pada sekitar 32% pasien yang dipantau dengan median periode pemantauan 4,9 tahun.(20)
Etiologi Seperti yang telah disebutkan tadi, penyebab utama radikulopati servikal adalah protrusi diskus dan tonjolan spondilitik. Protrusi diskus dapat terjadi pada kasus HNP servikalis atau pada spondilosis servikalis. Penyebab lain yang lebih jarang adalah kelainan sendi faset, kelainan korpus vertebra, kelainan meningen, serta kelainan pada pembuluh darah, selubung saraf, dan sarafnya sendiri.(20)
Gambaran Klinis Gambaran klinis radikulopati servikal berhubungan dengan nyeri dan kelainan neurologis. Pasien memiliki riwayat nyeri leher yang hilang timbul dengan awitan nyeri radikular mendadak yang mungkin terjadi setelah suatu trauma. Nyeri radikular dipicu oleh batuk, bersin, pergerakan leher (terutama ekstensi), dan tes Spurling. Pasien juga dapat merasakan nyeri di tempat lain selain leher seperti gelang bahu, dinding anterior dada, di lengan, lengan bawah, atau tangan.(20)
Pemeriksaan Penunjang Foto polos tidak begitu bermanfaat dalam evaluasi radikulopati. Namun demikian foto polos masih cukup akurat memperlihatkan kelainan degeneratif tulang pada spondilosis servikalis (Gambar 15). Mielografi merupakan pemeriksaan yang invasif dan sulit. CT scan servikal dengan rekonstruksi bermanfaat untuk mengevaluasi foramen intervertebralis. CT mielografi mampu memperlihatkan protrusi diskus lebih baik daripada mielografi namun pemeriksaan ini tetap invasif.(20) MRI merupakan pemeriksaan pencitraan terpilih untuk mendeteksi kompresi akar saraf servikal meski sedikit lebih inferior daripada CT scan rekonstruksi dalam mendeteksi penonjolan tulang yang menekan akar saraf. Dalam menafsirkan hasil pemeriksaan MRI perlu diingat bahwa banyak abnormalitas pada MRI servikal yang bisa ditemukan pada individu tanpa gejala dan tanda klinis.(20) Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, EMG dapat membantu menentukan lokasi kelainan yang mendasari pada sistem lower motor neuron (LMN). Pemeriksaan EMG juga membantu menentukan derajat keparahan, respons terapi, serta prognosis. Adanya double crush syndrome, (dua patologi pada satu periode) seperti radikulopati dan neuropati jebakan juga dapat dilacak dengan EMG.
Penatalaksanaan Terapi Konservatif Terapi konservatif mencakup obat-obatan, terapi fisik, traksi, collar, tirah baring, latihan, dan TENS. Obat-obatan yang sering digunakan adalah : -
AINS. Steroid. Antidepresan. Antikonvulsan. Pelemas otot.
Terapi Intervensional Injeksi epidural untuk meredakan nyeri leher kronik akibat radikulopati merupakan prosedur intervensi nyeri yang paling banyak dikerjakan di AS. Akses ke ruang epidural bisa dilakukan lewat pendekatan kaudal, interlaminar, atau transforaminal. Respons terhadap terapi berbeda-beda. Penentu utama adalah patologi yang mendasari, keparahan, dan teknik yang digunakan.(20) Perlu diingat bahwa terapi intervensional modern dilakukan menggunakan metode, obat, dan alat yang telah diteliti efektivitas, penyulit, dan risikonya. Penyuntikan yang dilakukan oleh operator
tidak terlatih, membuta/ tidak terpandu, menggunakan obat dengan jenis dan kekuatan yang tidak standar, atau di klinik yang tidak berlisensi sangat berisiko, tidak etis, dan berpotensi mendatangkan masalah medikolegal. Teknik intervensi untuk penanganan nyeri mulai mendapat perhatian dan mulai sering digunakan di Indonesia oleh dokter dari berbagai latar belakang spesialisasi seperti neurologi, bedah saraf, anestesiologi, rematologi, radiologi intervensi, dll. Pembedahan Pembedahan harus dipertimbangkan pada pasien dengan gejala nyeri dan radikulopati servikal yang membandel. Sayang sampai saat ini belum ada data tentang kapan waktu yang paling tepat untuk pembedahan. Indikasi pembedahan berbeda-beda tergantung apakah pasien mengalami radikulopati saja atau sudah terjadi mielopati.(20) Pembedahan diindikasikan untuk kasus radikulopati tanpa mielopati bila memenuhi semua kriteria berikut:(20) -
MRI atau CT mielografi memperlihatkan kompresi akar saraf yang jelas. Adanya kelainan terkait gangguan akar saraf atau nyeri atau keduanya. Nyeri bertahan sampai 6 – 12 minggu dengan terapi konservatif. Terdapat defisit motorik yang progresif.
Pembedahan juga diindikasikan bila MRI memperlihatkan penekanan medula spinalis yang jelas disertai gejala klinis mielopati sedang sampai berat.(20) Penelitian memperlihatkan bahwa dua tahun setelah pembedahan untuk radikulopati servikal tanpa mielopati, 75% pasien mengalami perbaikan gejala nyeri, rasa baal, dan kelemahan. Pada pasien radikulopati dengan mielopati servikalis, beratnya nyeri radikular ke lengan setelah pembedahan tampaknya tidak begitu berbeda dengan sebelum pembedahan.(20)
Penyulit Penyulit HNP servikalis mencakup kerusakan saraf dan penekanan medula spinalis. Penggunaan analgesik jangka panjang memiliki efek samping seperti perdarahan gastrointestinal, hepatotoksisitas, nefrotoksisitas, peningkatan risiko kejadian kardiovaskular, gangguan metabolisme tulang, rasa pusing, sedasi, depresi nafas, ketergantungan dan adiksi, dll.(20) Tirah baring lama bisa menyebabkan penurunan massa otot, gangguan metabolisme tulang, tromboembolisme, ulkus tekanan, dll. Manipulasi leher berpeluang memperparah defisit neurologis.(20) Penyulit pembedahan mencakup infeksi, kerusakan saraf, cidera medula spinalis, kematian, fibrosis epidural, dll.(20)
Spondilosis servikalis Spondilosis servikalis merupakan suatu keadaan degeneratif kronik tulang vertebra servikal yang bisa merusak korpus vertebra, diskus intervertebralis, akar saraf, dan medula spinalis. Spondilosis memburuk dengan penuaan dan sering terjadi pada beberapa tempat. Spondilosis servikalis merupakan penyebab gangguan spinal terbanyak pada pasien berusia >55 tahun di AS. Sekitar 90% laki-laki berusia >50 tahun dan 90% perempuan berusia >60 tahun memiliki tanda-tanda degenerasi tulang vertebra leher.(21) Diskus intervertebralis kehilangan kadar air dan elastisitasnya seiring proses penuaan. Hal ini menyebabkan timbulnya retakan dan celah dalam diskus. Diskus juga kehilangan massanya sehingga
menyempit. Selain pada diskus, ligamen di sekitarnya juga mengalami kehilangan elastisitas sehingga memudahkan terjadinya protrusi diskus.(21) Saat diskus intervertebralis menyempit, anulus fibrosus akan membonjol ke posterior, ke bagian anterior kanalis spinalis. Perubahan ini menyempitkan diameter kanalis spinalis. Penyempitan ini bisa diperparah oleh penebalan ligamentum flavum dan hipertrofi sendi faset di bagian posterior kanalis spinalis. Ekstensi leher akan menyebabkan ligamentum flavum terlipat ke dalam sehingga makin mempersempit kanal.(21) Korpus vertebra juga mengalami penyusutan ukuran. Batas korpus dengan diskus menjadi sklerotik dan tidak rata. Pada batas-batas tulang akan timbul tonjolan tulang (marginal osteophyte).(21) Kondisi ini sangat memudahkan timbulnya gangguan neurologis. Gerakan leher mendadak, trauma leher, dan pembebanan yang berlangsung lama mampu memicu timbulnya gejala.(21) Penyempitan kanalis spinalis dapat menyebabkan mielopati servikalis yang akan dibahas di bagian lain. Penyempitan foramen intervertebralis oleh materi diskus dan tonjolan tulang dapat menimbulkan gejala radikulopati servikal.(21)
Gambar 15.
Foto servikal AP spondilosis servikalis memperlihatkan proses degeneratif tulang dan penyempitan foramen intervertebralis. Sumber : Manchikanti dkk (2004)(20)
HNP Servikalis HNP servikalis merupakan penyebab umum nyeri leher, bahu, dan lengan. Gangguan ini bisa berkembang dari suatu proses traumatik (hiperekstensi leher tiba-tiba, manipulasi daerah leher yang berlebihan, atau kecelakaan ketika menyelam). Protrusi diskus sering terjadi ke arah posterolateral. Penonjolan ke anterior atau posteriomedial lebih jarang terjadi karena ligamentum longitudinalis anterior menutupi keseluruhan bagian anterior diskus dan ligamentum longitudinalis posterior menutupi bagian posteromedial sehingga memberikan perlindungan ekstra.(20)
Protrusi diskus ke arah posterolateral dapat masuk ke foramen intervertebralis dan menjepit akar saraf. Radiks spinalis servikal ke-7 tertekan pada 70% kasus, ke-6, ke-5, dan ke-8 masing-masing 20%, 10%, dan 10%.(20) Jika terjadi protrusi diskus ke arah posteromedial dapat timbul penyempitan kanalis spinalis dengan gejala mielopati servikalis yang dibahas di bagian lain. Derajat HNP dibagi menjadi (Gambar 16): -
Disc buldge: Terjadi ekstensi simetrik umum sepanjang sepanjang batas vertebra yang berdekatan. Protrusi diskus : Herniasi material diskus melalui defek di anulus fibrosus sehingga terjadi ekstensi fokal batas diskus. Ekstrusi diskus : Herniasi material nukleus sehingga nukleus melekat langsung ke lapisan terluar medula spinalis dan menyerupai massa ekstradural anterior. Sekuestrasi diskus : Terpisahnya sebagian material diskus dari diskus sehingga berada dalam kanalis spinalis.
Gambar 16.
Derajat HNP. a. Disc buldge; b. protrusi diskus; c. ekstrusi diskus; d. sekuestrasi diskus. Sumber : Sasso dkk (2013)(22)
Penyebab nyeri radikular HNP ialah penekanan akar saraf dan atau pelepasan proteoglikan dan fosfolipase dari nukleus. Interleukin-6 dan nitric oxide juga dilepaskan oleh diskus dan berperan dalam kaskade inflamasi. Kompresi saraf tidak harus disertai nyeri kecuali adanya keterlibatan radiks dorsalis. HNP servikalis bisa mengalami perbaikan spontan selama masa akutnya.(20) Secara umum pasien mengeluhkan terbatasnya kemampuan gerak leher dan timbul nyeri saat menggerakkan leher terutama hiperekstensi. Batuk, bersin, dan penekanan kepala ke bawah dalam posisi hiperekstensi menimbulkan nyeri; peregangan leher cenderung meredakan nyeri.(20) Tes provokasi yang bisa dilakukan antara lain adalah tes Lhermitte, Spurling, abduksi bahu, dan distraksi leher.(20) Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan adalah foto polos servikal, MRI, dan EMG. Foto polos bisa memperlihatkan penyempitan ruang diskus yang terlibat. MRI dilakukan untuk melihat adanya proses degeneratif diskus, penyempitan diskus, serta kerusakan daerah faset seperti sklerosis atau hipertrofi (Gambar 17). Manfaat EMG dalam kasus-kasus seperti ini adalah untuk memastikan tingkat penekanan radiks medula spinalis dan membedakan nyeri radikular dan nyeri yang berasal dari pleksus brakialis serta saraf perifer. Pemeriksaan-pemeriksaan ini harus ditafsirkan secara hatihati.(20)
Penatalaksanaan HNP servikalis mencakup penatalaksanaan konservatif dan operatif. Penatalaksanaan konservatif dikerjakan pada sebagian besar kasus. Modalitasnya mencakup pemasangan collar neck support, pemberian analgesik dan kortikosteroid oral, analgesia-assisted traction therapy (IVSAAT), pemberian bantal leher, dll. Menurut Cleveland Spine Institute, penatalaksanaan konservatif HNP secara umum termasuk HNP servikalis mencakup terapi fisik aktif, analgesik ringan, pelemas otot, AINS, blok epidural, steroid jangka pendek, dan masa tirah baring yang sangat singkat.(11, 12) Terapi operatif dipertimbangkan pada keadaan mielopati progresif yang cepat atau sub akut yang ditandai kelemahan lengan progresif dan peningkatan refleks. Pendekatan operasi bisa dari sisi anterior ataupun posterior.(20)
a Gambar 17.
b
MRI servikal HNP servikal C5-6. a. MRI servikal potongan sagital T2WI memperlihatkan kompresi medula spinalis akibat herniasi diskus intervertebralis C5-6; b. MRI servikal potongan aksial T2WI setinggi C5-6 memperlihatkan kompresi ke arah posterior yang menyebabkan gejala mielopati. Sumber : Manchikanti dkk (2004)(20)
MIELOPATI SERVIKALIS KOMPRESIF Kita telah mengetahui bahwa berdasarkan defisit neurologis yang ditemukan, maka terdapat radikulopati servikal dan mielopati servikalis. Kelainan yang mendasari suatu radikulopati seringkali dapat mendasari mielopati bahkan keduanya dapat terjadi secara bersamaan. Sebagai contoh, herniasi diskus intervertebralis servikal akan lebih banyak memberikan gambaran radikulopati jika terjadi ke arah posterolateral dan gambaran mielopati jika terjadi pada arah posteromedial. Pasien dengan spondilosis servikalis yang mengakibatkan penonjolan diskus intervertebralis ke posterior akan memberikan gejala mielopati sedangkan adanya penyempitan foramen intervertebralis akibat suatu marginal osteophyte akan memberikan gambaran radikulopati.(23)
Definisi Mielopati servikalis mengacu pada disfungsi medula spinalis setinggi servikal. Penyebabnya bisa bermacam-macam. Mielopati servikalis kompresif mengacu pada mielopati servikalis yang diakibatkan penekanan.(23)
Etiologi Penyebab mielopati dapat bersifat ekstrinsik atau intrinsik (Tabel 3). Penyebab ekstrinsik menyebabkan kompresi medula spinalis. Penyebab mielopati servikalis kompresif paling sering adalah spondilosis servikalis. Selain itu, proses degeneratif lain juga dapat menyebabkan stenosis/ penyempitan kanalis spinalis yang berkontribusi terhadap terjadinya mielopati. Proses degeneratif tersebut antara lain penonjolan diskus intervertebralis (penekanan dari anterior), deformitas sendi unkovertebral (penekanan dari anterolateral), hipertrofi sendi faset (penekanan dari posterolateral), dan penebalan ligamentum flavum (penekanan dari posterior). Gambar 18 secara skematik mendeskripsikan proses ini.(23)
Tabel 3. Penyebab Mielopati servikalis
Penyebab Ekstrinsik Spondilosis servikalis Osifikasi ligamentum longitudinalis posterior Herniasi diskus intervertebralis Artritis rematoid Tumor spinal Abses epidural Anomali vertebra servikal Spondiloartropati destruktif Penyebab Intrinsik Infeksi virus Penyakit vaskular Penyakit motor neuron Mielopati radiasi Mielopati nutrisional Siringomielia Sumber : Kawaguchi (2004)(23)
Gambar 18.
Proses degeneratif yang dapat menyempitkan kanalis spinalis. 1. penonjolan diskus intervertebralis (penekanan dari anterior); 2.deformitas sendi unkovertebral (penekanan dari anterolateral); 3. hipertrofi sendi faset (penekanan dari posterolateral); 4.penebalan ligamentum flavum (penekanan dari posterior). Sumber : Kawaguchi (2004)(23)
Patologi dan Gambaran Klinis Patologi mielopati servikalis bersifat multifaktorial. Klinis harus mempertimbangkan faktor mekanis statis, dinamis, serta peran iskemia. Selain itu, perlu dipertimbangkan adanya ko-eksistensi dengan penyakit lain baik di susunan saraf maupun di luar susunan saraf sesuai etiologi yang mendasarinya.(23) Ukuran kanalis spinalis berperan penting dalam perkembangan mielopati servikalis. Kanalis spinalis di daerah servikal sebenarnya memiliki diameter yang cukup besar jika dibandingkan dengan medula spinalis di dalamnya. Dengan demikian, suatu stenosis kanalis di daerah ini tidak selalu memberikan keluhan.(23) Pada spondilosis servikalis, gerakan vertebra servikal dapat menyempitkan diameter kanalis spinalis servikal. Penyempitan ini dapat terjadi saat ekstensi maupun fleksi. Fenomena kompresi medula spinalis pada keadaan dinamis ini juga bisa saja terjadi pada kasus lain seperti listesis dan herniasi diskus. Dengan demikian, suatu gambaran pencitraan yang tidak memperlihatkan kompresi dalam posisi netral mungkin saja akan memperlihatkan kompresi saat dilakukan pencitraan dengan teknik dinamis.(23) Kompresi medula spinalis juga dapat menyebabkan iskemia medula spinalis. Hal ini diperkirakan terjadi karena gangguan suplai vaskular. Jadi adanya iskemia yang menyebabkan kerusakan neuron permanen juga perlu dipertimbangkan dalam pemeriksaan dan penatalaksanaan mielopati servikalis kompresif.(23) Pasien mielopati servikalis tidak selalu mengeluhkan nyeri. Gejalanya juga lebih bervariasi. Jadi, anamnesis berperan penting dalam penegakkan diagnosis. Gejala yang dikeluhkan dipengaruhi oleh beratnya mielopati dan fungsi medula spinalis yang terganggu. Di ekstremitas atas, gejala yang paling sering dikeluhkan adalah rasa baal, parestesia, dan kekikukan. Rasa baal dan parestesia yang khas untuk suatu mielopati servikalis tersebar secara menyeluruh dan tidak mengikuti suatu pola dermatomal. Kekikukan bisa berupa kesulitan menulis, mengancingkan kancing baju, atau menggunakan pisau dan alat makan. Di ekstremitas bawah, gangguan melangkah dan keseimbangan yang awalnya ringan dapat memburuk menjadi pola langkah spastik. Pasien mielopati servikalis sulit untuk menuruni tangga dengan lancar. Pasien mielopati servikalis juga secara bermakna memiliki waktu melangkah yang lebih lama dibanding orang normal. Jarak berjalan juga secara bermakna akan berkurang dibanding sebelum sakit. Pasien terkadang mengeluhkan ketidakmampuan menahan kencing, sulit berkemih, atau sedikitsedikit berkemih. Nyeri dianggap sebagai keluhan non spesifik pada pasien mielopati. Nyeri biasanya ditemukan apabila terdapat radikulopati bersamaan dengan mielopati. Namun demikian telah dilaporkan adanya nyeri spontan, hiperalgesia, atau alodinia pada mielopati kronik. Nyeri spontan, hiperalgesia, atau alodinia merupakan tanda-tanda nyeri sentral yang diakibatkan kerusakan medula spinalis. Pada pemeriksaan fisik dicari adanya tanda-tanda kelainan segmental dan tanda-tanda kerusakan traktus panjang medula spinalis. Tanda segmental merupakan temuan lower motor neuron setinggi level kompresi sedangkan tanda traktus panjang merupakan temuan upper motor neuron di bawah level kompresi.
Pemeriksaan fisik seringkali menjadi sulit jika terdapat ko-eksitensi penyakit seperti adanya lesi kompresi servikal dan lumbal, adanya mielopati dan neuropati, dll. Walaupun demikian, bila kita menemukan tanda-tanda mielopati pada tangan, maka perlu dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan mielopati servikalis. Salah satu cara yang cepat adalah tes finger escape dan bukatutup telapak. Pada tes finger escape, pasien diminta mengaduksi dan mengekstensikan seluruh jari tangannya. Tes positif jika dalam 30 detik, jari ke-4 dan ke-5 mengalami abduksi dan fleksi. Pada tes buka-tutup telapak, pasien diminta membuka-tutup telapaknya secepat mungkin. Orang normal mampu melalukan 20 kali buka-tutup dalam 10 detik dan pasien dengan mielopati servikalis butuh waktu lebih lama. Pada pemeriksaan ekstremitas bawah dapat dilakukan tes berjalan jika pasien mampu. Pasien diminta untuk berjalan jinjit dan berjalan dengan tumit. Tes Lhermitte sering memberikan hasil yang positif. Pemeriksaan kekuatan otot yang lebih teliti dapat memperlihatkan adanya kelemahan otot. Kelemahan otot tidak selalu berupa tetraparesis. Contohnya pada kompresi lateral medula spinalis segmen servikal, kelemahan dimulai pada tungkai ipsilateral. Atrofi dan fasikulasi otot dapat ditemukan pada miotom setinggi segmen medula spinalis yang terkena. Kelumpuhan pada ekstremitas bawah bersifat upper motor neuron. Refleks-refleks fisiologis di bawah lesi akan meningkat. Namun demikian, refleks fisiologis setinggi segmen yang terkena akan menurun. Refleks patologis juga sering positif di keempat ekstremitas. Namun, seperti yang disebutkan sebelumnya, pemeriksaan refleks ini sering membingungkan jika ditemui ko-eksistensi dengan penyakit lain seperti stenosis lumbal atau neuropati. Pada mielopati servikalis, perubahan sensibilitas bersifat menyeluruh dan tidak dermatomal. Garis batas dimulainya perubahan sensibilitas sering berada di sekitar klavikula. Gangguan sensibilitas mulai dirasakan di bawah garis batas ini. Perubahan sensibilitas mencakup sensasi raba halus, nyeri, suhu, dan propriosepsi (getar, gerak, posisi). Hilangnya sensibilitas proprioseptif menunjukkan keterlibatan kolumna posterior yang berhubungan dengan prognosis yang buruk.
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan pencitraan mencakup foto polos, CT scan, CT scan 3D, mielografi, CT mielografi, MRI, dan PET. Pemilihan teknik pencitraan tergantung hasil pemeriksaan fisik dan tujuan kita meminta pemeriksaan penunjang.(23) Pada pasien trauma leher atau dicurigai mengalami lesi servikal sebaiknya lakukan pemeriksaan foto polos servikal terlebih dahulu. Foto polos yang dilakukan adalah foto servikal lateral posisi netral, fleksi, dan ekstensi; AP; dan oblik. Deformitas tulang, fraktur, perubahan degeneratif, instabilitas vertebra, penyempitan dan pelebaran foramen intervertebralis, diameter kanalis spinalis, dan beberapa keadaan lain dapat diketahui dari foto polos.(23) CT scan 3D memberikan informasi yang mendetil tentang lesi tulang. CT mielografi terutama mampu memperlihatkan perubahan atrofik medula spinalis.(23) MRI servikal merupakan teknik pencitraan mielopati servikalis paling penting. Namun MRI tidak diindikasikan untuk semua pasien yang dicurigai mengalami lesi servikal. Pencitraan ini direkomendasikan pada pasien yang dengan defisit neurologis yang jelas dan gejala yang terus memburuk.(23)
MRI servikal mampu memperlihatkan patologi diskus, keadaan kanalis spinalis, kelainan jaringan ikat, kelainan medula spinalis, neoplasma, dll.(23) PET mulai digunakan untuk menilai fungsi medula spinalis pasca operasi spinal.(23)
Penatalaksanaan Strategi terapi mielopati servikalis kompresif harus didasarkan pada gambaran klinis pasien, beratnya kelainan, dan kondisi umum pasien. Perjalanan klinis pasien paling banyak memperlihatkan pola perburukan klinis yang perlahan (75%) dan hanya 5% yang memiliki perjalanan akut. Dengan demikian, observasi yang teliti berperan penting dalam strategi terapi. Beberapa klinis merekomendasikan pemantauan rutin tiap 6 – 12 bulan untuk melacak adanya perburukan fungsi neurologis atau munculnya gejala baru.(23) Terapi konservatif harus dimulai bila pasien mengeluhkan nyeri leher, nyeri sentral, rasa baal atau keluhan lain. Terapi konservatif mencakup obat-obatan, imobilisasi leher denga soft collar, nasihat untuk menghindari aktivitas-aktivitas berisiko, serta menghindari beban berlebihan, gerak leher yang tiba-tiba atau fleksi dan ekstensi leher yang terlalu kuat.(23) Nyeri radikulopati umumnya dapat diobati dengan AINS, kortikosteroid, pelemas otot, serta antidepresan.(23) Kadanka dan Bednarik melakukan suatu penelitian prospektif teracak yang memperlihatkan bahwa pembedahan tidak lebih baik daripada terapi konservatif untuk pasien dengan mielopati servikalis spondilotik ringan sampai sedang. Pembedahan lebih cocok untuk pasien dengan status klinis yang memburuk.(23) Pembedahan tidak direkomendasikan secara umum bila gejala yang dikeluhkan hanya nyeri leher karena pembedahan tidak selalu efektif menghilangkan nyeri. Namun begitu, pada pasien dengan nyeri berat akibat penyakit degeneratif servikal perlu dipertimbangkan tindakan operatif.(23) Pasien mielopati servikalis berat atau progresif dengan gambaran radiologis memperlihatkan gambaran yang sesuai berupa kompresi medula spinalis merupakan kandidat utama untuk pembedahan. Mengenai kapan suatu mielopati disebut berat masih belum ada patokan yang jelas. Pasien dengan langkah spastik dan tangan yang lemah sudah dianggap mengalami mielopati berat. Japan Orthopedic Association mengembangkan beberapa sistem skor dan kuesioner untuk menilai beratnya mielopati.(23)
Osifikasi Ligamentum Longitudinalis Posterior Osifikasi ligamentum longitudinalis posterior (ossification of the posterior longitudinal ligament = OPLL) sering menyebabkan penyempitan kanalis spinalis akibat digantinya jaringan ligamentum dengan jaringan tulang ektopik. Penyakit ini lebih banyak ditemui pada orang Jepang dan ras non kulit putih lain dibanding dengan ras kulit putih. Penyebab OPLL diperkirakan genetik.(23) OPLL mampu menyebabkan mielopati dan radikulopati berat. Pemeriksaan foto polos servikal lateral mampu memperlihatkan OPLL.(23) Penanganan OPLL dengan laminektomi. Namum demikian, pasca laminektomi OPLL bisa berulang.(23)
Gambar 19.
Osifikasi ligamentum longitudinalis posterior. Sumber : Kawaguchi (2004)(23)
Penebalan Ligamentum Flavum Penyebab penebalan ligamentum flavum belum diketahui. Penebalan ligamentum ini saja jarang dilaporkan sampai menyebabkan mielopati. Namun demikian, adanya penebalan ligamentum flavum akan mempercepat timbulnya mielopati jika ada penyebab stenosis kanal lainnya seperti penonjolan diskus intervertebralis. Penebalan dapat disertai kalsifikasi.(23) CT scan (Gambar 20) dan MRI dapat memperlihatkan penebalan dan kalsifikasi ligamentum flavum.(23) Jika diperlukan, bisa dilakukan laminoplasti servikal.(23)
Gambar 20.
CT scan potongan aksial memperlihatkan kalsifikasi ligamentum flavum (panah). Sumber : Kawaguchi (2004)(23)
Artritis Rematoid Servikalis Artritis rematoid telah lama diketahui bisa mengenai vertebra servikal. Penekanan medula spinalis bisa disebabkan oleh penekanan langsung dari panus sinovial atau penekanan tidak langsung akibat subluksasi servikal.(23) Sekitar 36 – 86% pasien artritis rematoid memiliki lesi artritik di servikal. Walaupun demikian, insidens mielopati yang dilaporkan hanya 4,9 – 32%.(23) Artritis rematoid servikalis dapat mengenai sendi sinovial pada artikulasio atlanto-aksialis. Akibatnya jarak artikulasio atlanto-aksialis melebar. Pelebaran >5 mm berisiko menyebabkan mielopati.(23) Di daerah servikal bawah bisa terlihat subluksasi subaksial dan deformitas leher angsa yang juga mampu menyebabkan mielopati.(23) Nyeri leher merupakan keluhan terbanyak pada pasien artritis rematoid servikal. Nyerinya sering disebabkan perubahan erosif sendi faset dan jaringan lunak di sekitarnya. Instabilitas servikal di C1-2 juga mampu menyebabkan penjepitan ramus posterior nervus oksipitalis sehingga menyebabkan nyeri kepala belakang.(23)
Tumor Spinal dan Abses Epidural Tumor medula spinalis bisa bersifat intramedular, intradural ekstramedular, dan ekstradural. Tumor intradural ekstramedular sering menyebabkan mielopati servikalis. Tumor metastasis lebih jarang dilaporkan di servikal. Tumor metastasis umumnya mengenai korpus vertebra dan diklasifikasikan sebagai tumor ekstradural. Kanker payudara, paru, dan prostat merupakan tiga kanker yang paling mungkin bermetastasis ke tulang vertebra servikal.(23) Gejala tumor spinal tidak khas. Gejala mielopati umumnya bersifat progresif. Nyeri leher umumnya dialami pasien dengan destruksi tulang vertebra.(23) MRI merupakan pemeriksaan yang sangat bermanfaat untuk kasus-kasus tumor spinal.(23) Sekitar 50% abses epidural disebabkan oleh Staphylococcus aureus. Rute penyebaran tersering adalah hematogen dan lokal dari infeksi di daerah epidural. Abses epidural medula spinalis menyebabkan massa yang berkembang ke kanalis spinalis (Gambar 21). Kelainan ini menyebabkan mielopati dengan tetraparesis. Pada pasien umumnya ditemukan demam dan nyeri leher. Spondilodiskitis bisa menyertai suatu abses epidural karena sebab lokal.(23)
Anomali Vertebra Servikal Anomali vertebra servikal sering terjadi di taut kraniovertebral atau pada vertebra servikal atas. Anomali vertebra paling banyak ditemukan pada anak-anak namun kadang kala ditemukan pada orang dewasa. Mielopati servikalis dapat ditemukan pada sindrom platibasia, malformasi Arnold-Chiari, dan instabilitas atlanto-aksialis yang berhubungan dengan sindrom Down.
Spondiloartropati Destruktif Perubahan destruktif vertebra servikal sering diamati pada pasien yang menjalani hemodialisis jangka panjang. Kelainan ini disebut spondiloartropati destruktif. Penyebab penyakit ini diperkirakan adalah hiperparatiroidisme dan amiloidosis. Gambaran radiologis penyakit ini adalah penyempitan celah diskus dan iregularitas tepi ujung (end plate) kartilago tanpa disertai osteofit. Kerusakan paling banyak terjadi di level C5-6 namun tidak jarang ditemukan secara multipel. Prevalensi spondiloartropati destruktif adalah sekitar 4 – 20% dari semua pasien yang menjalani hemodialisis dan lebih tinggi pada mereka yang telah menjalaninya selama >10 tahun.(23)
Penyebab mielopati kompresif adalah instabilitas spinal, subluksasi intervertebral, deposisi amiloid dalam kanal, serta penebalan ligamentum flavum.(23) Gejala klinis yang paling sering ditemui pada pasien yang telah mengalami destruksi tulang vertebra dan instabilitas adalah nyeri leher.(23)
Gambar 21.
MRI servikal potongan sagital T2WI memperlihatkan abses epidural spinalis setinggi C6 yang menekan medula spinalis (panah). Sumber : Kawaguchi (2004)(23)
DISTRES PSIKOSOSIAL Bila nyeri leher tetap berlanjut dan penyakit berbahaya telah disingkirkan, perlu dipikirkan adanya hambatan psikososial dari pemulihan. Faktor-faktor penghambat ini mencakup faktor pribadi, sosial, dan lingkungan. Hampir semua penderitaan sakit memiliki aspek psikik selain fisik. Pengalaman nyeri tidak ekuivalen dengan nosisepsi. Kerusakan jaringan juga bukan satu-satunya faktor yang mempengaruhi nyeri. Faktor biologis, psikologis, dan sosial berinteraksi secara rumit untuk menghasilkan pengalaman nyeri dan sekuele yang berhubungan dengan nyeri.(9) Pemeriksaan komprehensif pasien nyeri kronik harus mencakup mood, usaha pasien menghadapi nyeri (pain coping strategy), disabilitas, serta lingkungan sosial. Perlu juga dipikirkan tentang keuntungan sekunder (secondary gain) dan interaksi dokter – pasien.(9)
PENUTUP Nyeri leher merupakan keluhan yang sering kita temukan dalam praktek sehari-hari. Penyebabnya bermacam-macam. Struktur-struktur peka nyeri di leher bertanggung jawab terhadap pada sebagian besar kasus. Nyeri leher bisa berupa nyeri mekanis akut sederhana atau disertai defisit neurologis.
Nyeri leher mekanis akut sederhana dapat ditangani oleh dokter umum. Nyeri leher dengan defisit neurologis bisa berupa nyeri leher dengan radikulopati atau mielopati. Nyeri radikular sering sulit dibedakan dengan nyeri rujukan sehingga kita perlu berhati-hati dalam mengevaluasinya. Nyeri di leher bisa dirujuk ke tempat lain seperti bahu, dada, lengan, kepala, dan wajah. Sebaliknya proses patologi di daerah lain bisa dirujuk ke leher. Nyeri leher dengan defisit neurologis membutuhkan evaluasi spesialistik. Terkadang nyeri leher bisa menjadi kronik. Kronisitas nyeri kronik banyak disebabkan oleh faktor psikologis maupun kebiasaan namun perlu disingkirkan penyebab lain yang lebih serius. Pemeriksaan klinis dilakukan untuk menentukan sumber nyeri, penyebab, dan ada tidaknya tandatanda bahaya yang menandakan patologi yang serius. Pemeriksaan penunjang nyeri leher bermacam-macam. Dokter perlu memutuskan perlu tidaknya dilakukan pemeriksaan penunjang dan pemeriksaa penunjang apa yang perlu dilakukan. Modalitas terapi nyeri leher bermacam-macam. Penggunaannya tentu terutama didasarkan pada patologi penyakit. AINS efektif untuk mengatasi nyeri leher mekanis akut.
“Why don't you tell me where it hurts now, baby And I'll do my best to make it better Yes, I'll do my best to make the tears all go away Just tell me where it hurts, now, tell me And I love you with a love so tender Oh and if you let me stay, I'll love all of the hurt away” -
MYMP –
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3.
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.
Snell RS. Kepala dan leher. In: Wijaya C, editor. Anatomi klinik unuk mahasiswa kedokteran bagian 3. 3 ed. Jakarta: EGC; 1991. p. 1 - 216. Moore KL. Leher. In: Dharma A, Wijaya C, editors. Atlas anatomi klinik. 2 ed. Jakarta: EGC; 1994. p. 737 804. Lawry GV, Hall H, Ammendolia C, Fam AG. The spine. In: Lawry GV, Kreder HJ, Hawker G, Jerome D, editors. Fam's musculoskeletal examination and joint injection techniques. Philadelphia: Mosby; 2010. Mawuntu AHP. Trauma spinal. [Referat]. In press 2012. Baehr M, Frotscher M. Motor system. Duus' topical diagnosis in neurology: anatomy-physiology-signssymptoms. Stuttgart: Thieme; 2005. p. 56 - 113. Limoa A. Cervicogenic headache. In: Sjahrir H, Rambe A, editors. Nyeri kepala 2. Medan: USUpress; 2004. p. 114 - 23. Gould A, dkk. Visual analog scale (VAS). Journal of Clinical Nursing. 2001;10:697 - 706. Hicks C, von Baeyer C, Spafford P, van Korlaar I, Goodenough B. The faces pain scale – revised: toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain. 2001;.93:173-83. Mawuntu AHP. Pendekatan holistik penanganan nyeri kronik. Referat. Jakarta: Departemen Psikiatri FKUI, 2010. Mawuntu AHP. Pemeriksaan tulang belakang. [Modul tutorial]. In press 2011. Partoatmodjo L. Nyeri leher. In: Partoatmodjo L, Islam MS, Haryono Y, editors. Pertemuan Ilmiah Nasional II Perdossi; Solo. Solo: Airlangga University Press; 2006. p. 139 - 56. Purwata TE. Penggunaan coxib dalam terapi nyeri. In: Partoatmodjo L, Islam MS, Haryono Y, editors. Pertemuan Ilmiah Nasional II Perdossi; Solo. Solo: Airlangga University Press; 2006. p. 79 - 100. Patel K, Gross A, Graham N, Goldsmith C, Ezzo J, Morien A, et al. Massage for mechanical neck disorders (Review). The Cochrane Library. 2012(9). Trinh K, Graham N, Gross A, Goldsmith C, Wang E, Cameron I, et al. Acupuncture for neck disorders (Review). The Cochrane Library. 2010(3). Kay T, Gross A, Goldsmith C, Rutherford S, Voth S, Hoving J, et al. Exercises for mechanical neck disorders (Review). The Cochrane Library. 2012(8). Graham N, Gross A, Goldsmith C, Klaber Moffett J, Haines T, Burnie S, et al. Mechanical traction for neck pain with or without radiculopathy (Review). The Cochrane Library. 2011(2). Gross A, Miller J, D’Sylva J, Burnie S, Goldsmith C, Graham N, et al. Manipulation or Mobilisation for Neck Pain (Review). The Cochrane Library. 2010(5). Exercises for cervical strain. In: Center RCH, editor. Southgate, Michigan: Russell Chiropractic Health Center. Sial K, Simopoulus T, Bajwa Z, Warfield C. Cervical facet syndrome. In: Waldman S, editor. Pain management. 2 ed. Philadelphia: Saunders; 2007. p. 516 - 21. Manchikanti L, Singh V, Boswell M. Cervical radiculopathy. In: Waldman S, editor. Pain management. 2 ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p. 522 - 9. Rao R, Currier BL, Albert T. Degenerative cervical spondylosis: clinical syndromes, pathogenesis, and management. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(6):1360 - 78. Sasso RC, Traynelis V, McLaughlin MR. Cervical herniated disc or ruptured disc: from diagnosis to treatments. 2013. Kawaguchi Y. Cervical myelopathy. In: Waldman S, editor. Pain management. 2 ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p. 541 - 57.
