NVE en KNGF. Vergelijking richtlijnen Beroerte

Vergelijking richtlijnen ‘Beroerte’ NVE en KNGF

Jan Willem Kramer Sabine Putter

NVE en KNGF Een vergelijking van de richtlijnen ‘Beroerte’

Beroepsopdracht van: Jan Willem Kramer Sabine Putter Hogeschool van Amsterdam Opleiding Fysiotherapie Amsterdam, januari 2007 © J.W. Kramer & S.C. Putter

Afdeling Revalidatie



NVE en KNGF Een vergelijking van de richtlijnen ‘Beroerte’

Beroepsopdracht van: Jan Willem Kramer Sabine Putter Hogeschool van Amsterdam Opleiding Fysiotherapie Amsterdam, januari 2007 © J.W. Kramer & S.C. Putter


2



Inhoudsopgave Voorwoord .............................................................................................................. 5 1 Inleiding ............................................................................................................... 6 1.1 De opdracht............................................................................................................... 6 1.2 Methode/werkwijze .................................................................................................. 6 1.3 Context ..................................................................................................................... 6 1.4 Omschrijving van de definities................................................................................. 6

2 Behandelvisie ....................................................................................................... 9 2.1 Behandelvisie richtlijn ‘beroerte’ van de NVE......................................................... 9

2.1.1 Algemene behandelvisie ........................................................................ 9 2.1.2 Behandelvisie in fases ............................................................................ 9 2.1.3 Behandelvisie op het te verwachten herstel ......................................... 11 2.1.4 Visie op evidence based handelen........................................................ 11 2.1.5 Visie op de te behandelen doelgroep ................................................... 11 2.2 Behandelvisie richtlijn ‘beroerte’ van het KNGF................................................... 12

2.2.1 Algemene behandelvisie ...................................................................... 12 2.2.2 Behandelvisie in fases .......................................................................... 12 2.2.3 Behandelvisie op het te verwachten herstel ......................................... 13 2.2.4 Visie op evidence based handelen........................................................ 13 2.2.5 Visie op de te behandelen doelgroep ................................................... 14 2.3 Waarin komen de behandelvisies ergotherapie en fysiotherapie overeen .............. 14 2.4 Waarin verschillen de behandelvisies ergotherapie en fysiotherapie ..................... 15

3 Wetenschappelijke onderbouwing ..................................................................... 15 4 Wetenschappelijke aantoonbaarheid behandeleffecten...................................... 16 4.1 Welke behandeleffecten in de NVE richtlijn zijn wetenschappelijk aangetoond... 16 4.2 Welke behandeleffecten in de KNGF richtlijn zijn wetenschappelijk aangetoond 19

5 Klinimetrie en meetinstrumenten....................................................................... 20 5.1 Welke klinimetrie/ meetinstrumenten worden gebruikt in de NVE richtlijn.......... 21 5.2 Welke bewijskracht heeft elk meetinstrument........................................................ 23 5.3 Welke klinimetrie/ meetinstrumenten worden gebruikt in de KNGF richtlijn ....... 24 5.4 Welke bewijskracht heeft elk meetinstrument........................................................ 26 5.5 Waarin komen de richtlijnen overeen..................................................................... 26 5.6 Waarin verschillen de richtlijnen van elkaar .......................................................... 27

6 Neuromusculaire stimulatie ............................................................................... 28 6.1 Op welke manier wordt neuromusculaire stimulatie omschreven in de NVE richtlijn ......................................................................................................................... 28 6.2 Op welke manier wordt neuromusculaire stimulatie omschreven in de KNGF richtlijn ......................................................................................................................... 28 6.3 Waarin komen de richtlijnen overeen met elkaar ................................................... 29 6.4 Waarin verschillen de richtlijnen van elkaar .......................................................... 30 6.5 Welke evidentie wordt er in de NVE richtlijn aangedragen................................... 30 6.6 Welke evidentie wordt er in de KNGF richtlijn aangedragen ................................ 30

7 Samenvatting...................................................................................................... 32 8 Discussie ............................................................................................................ 34 9 Conclusie............................................................................................................ 35 10 Literatuurlijst.................................................................................................... 36 Bijlage 1 ................................................................................................................ 37 Bewijskracht meetinstrumenten NVE .......................................................................... 37 Bewijskracht meetinstrumenten KNGF........................................................................ 40


3



Bijlage 2 ................................................................................................................ 44 Overzichtstabellen ........................................................................................................ 44

Bijlage 3 ................................................................................................................ 46 Contactadressen:........................................................................................................... 46


4



Voorwoord Multidisciplinair samenwerken wordt steeds belangrijker binnen de revalidatie na een Cerebro Vasculair Accident. Daarom is het belangrijk om op een eenduidige manier te werken. Wanneer er eenduidig gewerkt wordt gaat de efficiëntie en de effectiviteit van de behandeling omhoog. In het kader hiervan hebben wij in opdracht van het Westfries Gasthuis te Hoorn de richtlijnen ‘Beroerte’ van het KNGF en van de NVE naast elkaar gelegd en vergeleken op een aantal vastgestelde items. Hierdoor hebben we zelf een beter inzicht gekregen in de verschillende richtlijnen en hebben we voor het Westfries Gasthuis een overzicht kunnen maken met de verschillen en overeenkomsten. We hebben met veel plezier gewerkt aan deze opdracht en willen de opdrachtgevers, Marja van Langen en Sanne Luken, in het bijzonder bedanken. Niet alleen voor het aanbieden van de opdracht vanuit het Westfries Gasthuis, maar ook vanwege de persoonlijke begeleiding tijdens de uitvoering van de opdracht. Tevens willen wij onze begeleidende docente, Francien van Hoeve, hartelijk bedanken voor de ondersteuning gedurende het uitvoeren van de opdracht.

Sabine Putter Jan Willem Kramer 3e Jaars studenten Fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam.


5



1 Inleiding Het voor u liggend document is tot stand gekomen door een gegeven opdracht van het Westfries Gasthuis. Dit is uitgevoerd door twee studenten van de Hogeschool van Amsterdam. In deze inleiding wordt een korte omschrijving gegeven van de opdracht, de manier waarop de uitwerking tot stand is gekomen, en de wens van de opdrachtgever. Ook wordt er een uitleg van de verschillende gebruikte definities gegeven. Zodat vooraf duidelijk is welke termen gebruikt worden en waar deze voor staan.

1.1 De opdracht De opdracht is om een vergelijking te maken tussen een richtlijn van het KNGF en het NVE. Deze opdracht komt voort uit de wens om een eenduidig beeld te verkrijgen over de werkwijze van fysiotherapie en ergotherapie, welke beschreven wordt in de richtlijnen ‘Beroerte’ van het KNGF en het NVE. De vergelijking in deze opdracht is opgedeeld in verschillende gebieden, te weten: - Behandelvisie - Wetenschappelijke onderbouwing behandelwijzen - Wetenschappelijke aantoonbaarheid behandeleffecten - Klinimetrie en meetinstrumenten - Neuromusculaire stimulatie

1.2 Methode/werkwijze De uitwerking is op de vijf verschillende gebieden gebeurd. Hiervoor zijn de richtlijnen eerst afzonderlijk bestudeerd en daarna naast elkaar gelegd om een vergelijking te maken. Na deze vergelijking kunnen conclusies getrokken worden in de vorm van overeenstemming of verschil. Door dit als laatste aan bod te laten komen hopen we dat het beeld verduidelijkt wordt. Tevens is er van deze overeenkomsten en verschillen een overzichtelijke tabel gemaakt.

1.3 Context De opdracht is opgesteld door de afdeling poliklinische revalidatie. Om een eenduidig beeld te creëren en meer inzicht te verkrijgen in de richtlijnen van verschillende disciplines. Het Westfries Gasthuis hoopt door de uitkomsten van de vergelijking een meer praktischer toepassing te bereiken op haar afdeling. Zij hopen een beter inzicht te krijgen in de overeenkomsten zodat daar effectiever gebruik van gemaakt kan worden. En de tegenstellingen aan te kunnen pakken om zo tot overeenstemming hierover te komen.

1.4 Omschrijving van de definities Nederlandse Vereniging Ergotherapie (NVE). De NVE heeft ruim 3000 (aspirant-) leden. De NVE informeert de leden over relevante ontwikkelingen op het vakgebied, de gezondheids- of welzijnszorg, politiek en wetgeving. De NVE adviseert de leden over arbeidsvoorwaarden en


6



functiewaardering. Leden kunnen bij de NVE terecht met vragen en met individuele problemen op dit gebied. De ‘Ergotherapierichtlijn Beroerte’ De doelen van de ‘Ergotherapierichtlijn Beroerte’ zijn: Bevorderen van eenduidig en evidence based handelen. Bieden van concrete praktische handreikingen, gebaseerd op wetenschappelijke inzichten. Inzichtelijk maken van de mogelijkheden en inhoud van de ergotherapiebehandeling. Bieden van handreikingen voor de samenwerking met andere disciplines. De NVE richtlijn Beroerte is een leidraad voor de ergotherapeutische zorgverlening bij patiënten met een beroerte. Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF). Het KNGF behartigt voor ruim 20.000 aangesloten fysiotherapeuten de belangen op beroepsinhoudelijk, sociaal-maatschappelijk en economisch gebied. Een ander belang van het KNGF is het kwaliteitsbeleid. De ontwikkelde richtlijnen moeten aan een zekere mate van kwaliteit voldoen. Hiervoor wordt veel onderzoek gedaan naar verschillende onderwerpen en wordt de richtlijn regelmatig herzien. Al sinds 1889 fungeert het KNGF als beroepsorganisatie voor fysiotherapeuten uit diverse werkvelden. Het grootste aantal leden is in loondienst of vrijgevestigd; een kleine groep is student, waarnemer, werkzaam in het buitenland en nietpraktiserend. Leden kunnen bij het KNGF terecht met vragen en met individuele problemen op/of binnen het vakgebied. De KNGF richtlijn Beroerte De KNGF richtlijn Beroerte is een leidraad voor de fysiotherapeutische zorgverlening bij patiënten met een beroerte of een cerebrovasculair accident (CVA). De doelen van de ‘Fysiotherapeutische richtlijn beroerte’ zijn: ‘Een zo volledig mogelijke reflectie van het in de wetenschappelijke literatuur gepubliceerd effectonderzoek naar de meerwaarde van fysiotherapie bij CVApatiënten.’ Het is geen overzicht van alle verrichtingen die fysiotherapeuten in de dagelijkse praktijk uitvoeren. Evenmin zijn de aanbevelingen in de richtlijn bedoeld als panacee voor de behandeling van een patiënt met een CVA. De aanbevelingen zijn hooguit bedoeld om op basis van wetenschappelijke evidentie sturing te geven aan te nemen klinische beslissingen bij het behandelen van CVA-patiënten. In de praktijk kan het soms wenselijk zijn om van de richtlijn af te wijken, mits dit maar, met steekhoudende argumenten, steeds wordt gemotiveerd. CVA of Beroerte? Cerebro Vasculair Accident (CVA); is de medische term voor een ongeluk in de vaten van de hersenen: Een CVA wordt ook wel een beroerte of stroke genoemd. De diagnose CVA wordt gesteld volgens de criteria van de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO), als er sprake is van: ‘Plotseling ontstane klinische verschijnselen van een plaatselijke stoornis van de hersenfuncties met een duur


7



van meer dan 24 uur of eindigend met de dood, waarvoor geen andere oorzaak aanwezig is dan een stoornis in de bloedvaten’. In beide richtlijnen worden beide termen gebruikt voor het onderwerp. Er wordt gesproken over een CVA of een beroerte. Aangezien de scriptie door de opdrachtnemers geschreven wordt voor een multidisciplinair behandelteam worden de termen ‘CVA’ en ‘beroerte’ als synoniemen beschouwd. Patiënt of Cliënt? In de KNGF richtlijn wordt gebruik gemaakt van de term patiënt. Hiermee wordt de persoon aangeduid die het CVA doorgemaakt heeft. In de NVE richtlijn wordt gebruik gemaakt van de term cliënt. Hiermee wordt de persoon aangeduid die het CVA doorgemaakt heeft. Deze verschillen in benaming hebben wij in de vergelijking meegenomen. In de onderdelen over de NVE richtlijn zal gesproken worden over cliënt, in de onderdelen over de KNGF richtlijn wordt gesproken over patiënt.


8



2 Behandelvisie Behandelvisie; de wijze waarop men de behandeling beoordeelt, beschouwt. Het is de zienswijze op de behandeling van de verschillende disciplines. De disciplines ergotherapie en fysiotherapie werken vanuit een bepaald perspectief, vanuit de manier waarop zij de benadering en behandeling van de patiënt/cliënt zien. Hierin komen een aantal zaken overeen, maar zijn ook verschillen te ontdekken, dit wordt in het volgende hoofdstuk nader uitgewerkt en toegelicht.

2.1 Behandelvisie richtlijn ‘beroerte’ van de NVE 2.1.1 Algemene behandelvisie Cliëntgerichte benadering: - Het behandelproces wordt vorm gegeven volgens de stappen van het Occupational Performance Proces Model (OPPM); - De Canadian Occupational Performance Measure (COPM) wordt gebruikt om de hulpvraag van de cliënt te verhelderen. Betekenisvolle activiteiten: - De behandeldoelstellingen worden geformuleerd in termen van betekenisvolle activiteiten (die belangrijk zijn) voor de cliënt. - De activiteiten worden getraind in een betekenisvolle context met betekenisvolle voorwerpen. Multidisciplinaire samenwerking: - Het verzamelen van gegevens wordt in overleg met het multidisciplinaire team gedaan, zodat de cliënt niet bij meerdere hulpverleners dezelfde test uit moet voeren. - Gegevens worden vastgelegd in rapportages die op het juiste tijdstip beschikbaar zijn voor het multidisciplinaire team. Naastbetrokkenen: - Tijdens het behandelproces is meerdere keren contact met de naasten van de cliënt, zowel voor het verkrijgen van informatie als het verstrekken van informatie (voorlichting); - De belangen, problemen en wensen van de cliënt na een beroerte en de naastbetrokkenen worden in samenhang met elkaar beschouwd. Transmurale zorg (Ketenzorg): - Zodra het mogelijk is wordt ergotherapie thuis gegeven. 2.1.2 Behandelvisie in fases De acute fase De ergotherapie gaat wanneer mogelijk binnen 72 uur (acute fase) starten met de revalidatie. (iBMG/iMTA, 2001) Dit onder de regie van de neuroloog. In alle fasen na een beroerte kan de ergotherapie ingeschakeld worden. Dit om de problemen van de cliënt tijdens activiteiten en participatie zo goed mogelijk te behandelen.


9



Wanneer de conditie van de cliënten zeer slecht is dan kan de ergotherapie op de volgende punten worden ingeschakeld: - Preventie en behandeling van complicaties - Begeleiding, advies en instructie aan verzorgenden en naasten - Adviseren ten aanzien van lig- en zithouding en transfers - Adviseren ten aanzien van een passende rolstoel - Adviseren ten aanzien van de ontslagbestemming In de revalidatiefase In de revalidatiefase (twee weken tot ongeveer zes maanden na een beroerte) is het hoofddoel van de ergotherapie het verminderen van de beperkingen tijdens activiteiten en participatie. Er kan aan dit doel gewerkt worden in de polikliniek van een ziekenhuis, verpleeghuis of in een revalidatiecentrum. Er wordt naar gestreefd dat de cliënt zo snel mogelijk terugkeert naar de oorspronkelijke leefomgeving om zo meteen te zien wat de belemmeringen zijn tijdens de dagelijkse activiteiten. Het thuis trainen van een cliënt na een beroerte kan meteen aansluiten op de behoefte en wensen van de cliënt/naastbetrokkenen. In de chronische fase In de chronische fase ligt voor de ergotherapie de nadruk vooral op het leren omgaan met de beperkingen tijdens de activiteiten en participatie. Dit geldt zowel voor de cliënt als voor de naastbetrokkenen. Er wordt dan ook vooral aandacht besteed aan het aanleren van compensatiestrategieën. Dit is van belang voor een zinvolle dagbesteding en dagindeling. Er kan hierbij gebruik gemaakt worden van hulpmiddelen. Er wordt hierbij dan ook niet alleen rekening gehouden met de cliënt, maar ook met de naastbetrokkenen. Er wordt vooral gelet op de naastbetrokkenen, en of deze niet overbelast raken. Mocht dit gaan gebeuren is dit een reden om de ergotherapie meer in te schakelen. Tijdens behandeling in een instelling is een ergotherapeut lid van het multidisciplinaire behandelteam. Hierin nemen idealiter een neuroloog, revalidatiearts in een revalidatiecentrum, verpleeghuisarts in het verpleeghuis, een verpleegkundige, transferverpleegkundige, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, neuropsycholoog, maatschappelijk werker en activiteitenbegeleider plaats. Door al deze disciplines deel te laten nemen aan een MDO omvat je ieder aspect van de dagelijkse activiteiten zowel voor de cliënt als voor de naastbetrokkenen. Tijdens het MDO kunnen ook makkelijk afspraken gemaakt worden over het onderzoek en de behandeling om dit zo efficiënt mogelijk te laten verlopen. De verkregen informatie moet dan ook meteen beschikbaar worden gemaakt voor ieder lid van het MDO. Over het algemeen heeft een behandeling thuis de voorkeur voor de ergotherapie, want thuis behandelen heeft een positief effect op het uitvoeren van de dagelijkse activiteiten van de cliënt. Dit omdat de ergotherapeut meteen kan zien wat er voor aanpassingen nodig zijn. Het thuis trainen is daarom effectiever dan in een instelling. Bij thuis behandelen kan er tevens meteen gekeken worden naar de wensen en behoeften van de naastbetrokkenen.


10



2.1.3 Behandelvisie op het te verwachten herstel In het EDISSE-onderzoek wordt op basis van de literatuur een concrete vertaalslag gemaakt naar criteria waaraan de zorg voor cliënten na een beroerte moet voldoen. Voor de ergotherapeutische behandeling wordt vroeg (binnen 72 uur) starten en intensieve gerichte training beschreven. Ook wordt doorgaan met de ergotherapeutische behandeling tot ongeveer zes maanden beschreven, eventueel ook nog daarna ter voorkoming van verdere achteruitgang, zowel intramuraal als in de thuissituatie. Afwijken van het criterium om binnen 72 uur te starten is acceptabel wanneer de cliënt een zeer slechte algemene toestand heeft (iBMG/iMTA 2001). Besluitvorming over de intensiteit en duur van de behandeling is mede afhankelijk van het fysieke uithoudingsvermogen, de aandacht en de wens van de cliënt (Gresham, Duncan et al. 1995). Ook zes maanden of meer na het doormaken van een beroerte kan een cliënt nog vooruitgang boeken in het functioneren. De beslissing wel of niet behandelen is bij het moment van de zorgvraag dus niet afhankelijk van het tijdstip waarop de beroerte doorgemaakt is. 2.1.4 Visie op evidence based handelen De Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie (NVE) kreeg signalen uit het werkveld dat er geen uniformiteit is in het handelen van ergotherapeuten bij cliënten na een beroerte. Dit leidde tot het voornemen om in navolging van de ‘Revalidatierichtlijn Beroerte’ een specifieke ‘Ergotherapierichtlijn Beroerte’ samen te stellen. Het ontwikkelen van richtlijnen past binnen het landelijke kwaliteitsbeleid zoals dat op de landelijke kwaliteitsconferenties (Leidschendam) de afgelopen jaren vorm heeft gekregen. Klinische richtlijnen worden beschreven als ‘systematisch ontwikkelde aanbevelingen om zorgverleners en cliënten te helpen bij beslissingen over passende zorg in specifieke situaties. Deze hebben als doel invloed uit te oefenen op het handelen van clinici’ (Collaboration, WOK et al. 2001). Bij de ontwikkeling van de ‘Ergotherapierichtlijn Beroerte’ is gebruik gemaakt van de kwaliteitseisen zoals deze beschreven staan in het het AGREE-instrument. Om goede en verantwoorde zorg te kunnen bieden, streeft de ergotherapeut naar behandeling die gebaseerd is op het beste beschikbare bewijs (‘best practice’). De ‘Ergotherapierichtlijn Beroerte’ geef de huidige stand van zaken aan ten aanzien van het beschikbare wetenschappelijke bewijs. De ergotherapeut streeft naar evidence based practice. Evidence based practice (EBP) is het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele cliënten. De praktijk van EBP impliceert dat de ergotherapeut zijn individuele klinische deskundigheid integreert met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is en combineert dit met de waarden en voorkeur van de cliënt (Kuiper, Verhoef et al. 2004). 2.1.5 Visie op de te behandelen doelgroep De ‘Ergotherapierichtlijn Beroerte’ is te gebruiken bij alle cliënten die recent of in een langer verleden een beroerte hebben doorgemaakt en voor behandeling worden verwezen naar een ergotherapeut. Er zijn geen beperkingen voor wat


11



betreft leeftijd, geslacht, klinisch beeld en co-morbiditeit. De cliënten kunnen zich in alle fasen van herstel (acute fase, revalidatie fase en chronische fase) bevinden en in alle mogelijke omgevingen (bijvoorbeeld ziekenhuis, revalidatiecentrum, verpleeghuis, verzorgingshuis, eerstelijns praktijk of thuis). Ook naastbetrokkenen (familie, begeleiders of verzorgers) kunnen cliënt van de ergotherapeut worden.

2.2 Behandelvisie richtlijn ‘beroerte’ van het KNGF 2.2.1 Algemene behandelvisie Elke patiënt dient binnen drie uur na het CVA voor nadere diagnostiek opgenomen te worden in een ziekenhuis stroke-unit, zodat in geval van een infarct trombolysetherapie overwogen kan worden. In de eerste dagen van deze fase kan de fysiotherapeutische zorgverlening per patiënt verschillen. Het streven is de fase van bedgebondenheid steeds zo kort mogelijk te houden en iedere patiënt binnen 72 uur na het ontstaan van het CVA te mobiliseren. Bij verminderd bewustzijn of bij sommige complicaties is een snelle mobilisatie van de patiënt niet wenselijk. Reactivering is tevens niet wenselijk bij intracraniale drukverhoging, zoals bij een hersenbloeding. Conform dit zorgbeleid wordt in de richtlijn onderscheid gemaakt tussen een fase van immobilisatie en een fase van mobilisatie. 2.2.2 Behandelvisie in fases Fase van immobilisatie Fysiotherapeuten hebben binnen deze fase, die primair gericht is op het voorkomen van complicaties een adviserende, controlerende en waar nodig een behandelende functie binnen het CVA-team. Hieronder valt: - het adviseren van een optimale lighouding die de patiënt tevens als comfortabel ervaart - het onderhouden van de mobiliteit van het bewegingsapparaat - het onderhouden en verzorgen van een optimale pulmonale ventilatie en sputumlozing - het opzetten en controleren van een adequaat wissellingsschema waarbij rekening gehouden wordt met de gewenste draaihoudingen en optimale positionering van de paretische schouder. Over een gunstige lighouding bestaat geen consensus, hierbij gaat het vooral om het vermijden van puntbelasting. Ten slotte heeft de fysiotherapeut een monitorende functie aangezien hij de mate van vooruitgang in lichamelijk en cognitief functioneren vaststelt en waar mogelijk naar het team rapporteert. Fase van mobilisatie Tijdens de fase van mobilisatie richt de fysiotherapeut zich vooral op het verbeteren van activiteiten, zoals: - het handhaven en veranderen van houdingen - het zelfstandig lopen, waarbij niet alleen binnen bedoelt wordt, maar allerlei verschillende soorten ondergronden - het verplaatsen met een hulpmiddel - het inzetten van de paretische arm - zelfverzorging en huishoudelijke activiteiten - besteding van vrije tijd en sport


12



De fase van mobilisatie is aan de hand van de classificatie van het ICF opgedeeld in vier domeinen waarop fysiotherapie betrekking heeft: - loopvaardigheid en mobiliteitgerelateerde vaardigheden - arm- en handvaardigheid - vaardigheden van het ADL - cognitieve revalidatie Tijdens de revalidatie wordt ook in de richtlijn van het KNGF de naastbetrokkenen niet vergeten. Het is belangrijk om de naastbetrokkenen bij het bewegen te betrekken. Zodat deze ook thuis erop kan letten als de fysiotherapeut niet aanwezig is. Hierbij wordt dan niet alleen gelet op de belasting van de patiënt, maar ook op die van de naastbetrokkenen. Er kunnen bijvoorbeeld technieken aangereikt worden die de naastbetrokkenen kunnen gebruiken tijdens het verplaatsen van de patiënt. 2.2.3 Behandelvisie op het te verwachten herstel De mate van herstel van patiënten met een CVA varieert sterk. Sommige patiënten herstellen binnen enkele dagen volledig, terwijl andere gedurende meerdere maanden nauwelijks verbeteren in functionaliteit. Veel van het herstel vindt binnen de eerste drie maanden na het CVA plaats. Dit als gevolg van spontaan neurologisch herstel. Hoewel nog onduidelijk is welke biologische mechanismen verantwoordelijk zijn voor dit herstel wordt tegenwoordig aangenomen dat revalidatie het beloop in gunstige zin kan beïnvloeden. Revalidatie levert dus een belangrijke bijdrage aan het herstelproces dat voor een belangrijk deel als ‘spontaan’ wordt beschouwd. In deze periode moet de patiënt dan ook het meest effectief worden behandeld. Tussen de drie en de zes maanden is het herstel minder dan in de eerste periode en na zes maanden zijn de verbeteringen niet meer opmerkelijk groot. Het onderdeel wat meestal nog wel iets verbeterd is de loopvaardigheid. Vaak worden therapieën gestopt na een periode langer dan zes maanden na het CVA. 2.2.4 Visie op evidence based handelen De richtlijn beschrijft de ‘the state of the art’ van het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met een CVA. Op basis van de huidige inzichten in het wetenschappelijk onderzoek. Daarmee is zij dus ‘slechts’ een reflectie van wat in de wetenschappelijke literatuur is gepubliceerd; zij is dus geen overzicht van wat de fysiotherapeut in de dagelijkse praktijk doet, dan wel een overzicht van alle handelingen die de fysiotherapeut als ‘werkzaam’ zou kunnen ervaren. Voor revalidatie is een juiste inschatting van de functionele prognose een belangrijk onderdeel binnen het evidence based denken. Adequate prognostiek maakt het mogelijk in te spelen op de veranderingen die in de tijd zullen gaan plaatsvinden, een juiste inschatting te maken van de haalbaarheid van de behandeldoelen op korte en lange termijn, en correcte informatie te geven aan patiënt en partner.


13



2.2.5 Visie op de te behandelen doelgroep In de opbouw van de KNGF richtlijn ‘Beroerte’ is zoveel mogelijk rekening gehouden met de wetmatigheden die binnen het natuurlijk herstel van patiënten met een CVA te onderscheiden zijn. Omdat elke fase tijdens deze aandoening een ander zorgbeleid vraagt, met andere prioriteiten, wordt in de KNGF-richtlijn Beroerte, conform prospectief observationeel cohortonderzoek, onderscheid gemaakt tussen patiënten die zich in verschillende (tijds)fasen na ontstaan van het CVA bevinden.

2.3 Waarin komen de behandelvisies ergotherapie en fysiotherapie overeen De behandelvisies in de richtlijnen ‘beroerte’ van de NVE en het KNGF komen in grote lijnen overeen. Zo wordt er in beide richtlijnen veel verwezen naar het multidisciplinaire samenwerken. Dit is ook de meeste effectieve en efficiënte manier van werken binnen een zorginstelling. Er wordt door beide disciplines veel aandacht besteed aan het revalideren op activiteiten- en participatieniveau en niet zozeer op stoornisniveau. Voor patiënten is het belangrijk om op deze niveaus goed te revalideren, omdat therapie vaak maar tot of net na zes maanden effect blijkt te hebben. De visies op het te verwachten herstel komen in beide richtlijnen overeen. Er wordt aangegeven zo snel mogelijk te starten met de therapie (het liefst binnen 72 uur) en dat er zoveel mogelijk verschillende activiteiten gedaan moeten worden, omdat het meeste herstel optreed binnen de eerste twee weken. Binnen de eerste drie maanden is de adaptatie van de prikkels het grootst. Tussen drie en zes maanden is de adaptatie minder dan in de eerste maanden na het CVA. Wanneer er geen adaptatie meer optreed, dus waarschijnlijk na zes maanden, moet er gezocht worden naar compensatiestrategieën. Dit kan zowel met speciale technieken als met hulpmiddelen gedaan worden. Dit is altijd afhankelijk van de zorgvraag van de patiënt. De NVE richtlijn geeft hierbij ook nog aan dat dit ook geldt voor cliënten die na zes maanden of meer, na het doormaken van een beroerte, een zorgvraag hebben. De beslissing wel of niet behandelen is niet afhankelijk van het tijdstip van doormaken van de beroerte maar van de zorgvraag. Ook de visies op de te behandelen doelgroep komen overeen. Er zijn geen beperkingen voor wat betreft leeftijd, geslacht, klinisch beeld en co-morbiditeit. De richtlijnen zijn beide ingedeeld in fases, en er wordt rekening gehouden met de wetmatigheden van natuurlijk herstel, de patiënten/cliënten kunnen zich in iedere fase bevinden. Beide richtlijnen zijn het met elkaar eens dat er tijdens het MDO alle beschikbare informatie uitgewisseld moet worden om zo de patiënt niet twee keer dezelfde onderzoeken te laten ondergaan. Tijdens het revalideren wordt er door beide disciplines veel gelet op de houdingen. Niet alleen tijdens het zitten of liggen, maar ook tijdens het gaan. Belangrijk binnen de richtlijnen is ook de omgeving. Het is noodzaak de naastbetrokkenen te betrekken binnen het revalidatieproces, zodat deze bijvoorbeeld niet overbelast raken.


14



Hierbij moet tijdens de chronische fase ook veel aandacht aan besteed worden, omdat er dan geleefd moet gaan worden met de mogelijke aanpassingen. In beide richtlijnen wordt melding gemaakt van het feit, dat wanneer er een argument bestaat om van de richtlijn af te wijken deze goed onderbouwd moet zijn. In dat geval kan en mag er afgeweken worden van de richtlijn. De richtlijn is geen verplicht te volgen traject, maar een leidraad in het revalidatieproces.

2.4 Waarin verschillen de behandelvisies ergotherapie en fysiotherapie De richtlijnen verschillen op een manier waarop de disciplines ook verschillen. Zo besteedt de fysiotherapie meer aandacht aan het bewegingsapparaat en besteed de ergotherapie meer aandacht aan het leren omgaan met beperkingen en het zoeken naar aanpassingen in de omgeving. Wat de plaats van de therapie betreft verschillen de richtlijnen; het is voor de ergotherapie beter en effectiever wanneer de patiënt thuis is en niet in een zorginstelling. Thuis kan er meteen gekeken worden naar wat er allemaal goed en/of fout gaat in de thuissituatie. Hierbij kunnen dan meteen compensatiestrategieën aangeleerd of aanpassingen gedaan worden. Wij zijn van mening dat het voor een fysiotherapeut effectiever is om in een instelling te oefenen waarbij de fysiotherapeut beschikt over verschillende apparatuur waarmee bijvoorbeeld de conditie verbeterd kan worden. Ook kan er op die manier vaker contact met de patiënt plaatsvinden. Wanneer de therapeut aan huis moet komen kost dit meer tijd. En binnen de huidige zorgverzekering is tijd ook geld.

3 Wetenschappelijke onderbouwing Wanneer behandelvisie en behandelmethode samengevoegd worden, wordt er gekomen tot een behandelwijze. De wetenschappelijke onderbouwing hiervan wordt hierna beschreven. Er wordt in de richtlijnen gebruikt gemaakt van verschillende niveaus van bewijskracht. Indeling van onderzoeksresultaten naar bewijskracht voor interventiestudies: - A1: Systematische reviews die ten minste enkele RCT’s van A2 niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. - A2: RCT’s van goede methodologische kwaliteit en voldoende omvang en consistentie (met een PEDro-score van vier punten of hoger). - B: RCT’s van mindere methodologische kwaliteit en quasiexperimenteel onderzoek (met een PEDro-score van drie punten of minder). - C: Niet-vergelijkend onderzoek; pre-experimenteel onderzoek. - D: Niet ondersteund door onderzoek. Mening van deskundigen.


15



Gehanteerd taalgebruik in de aanbeveling voor de praktijk: Niveau van bewijs: 1. Indien ondersteund door tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A (bijvoorbeeld: het is aangetoond dat….men dient….) 2. Indien ondersteund door tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B ( bijvoorbeeld: het is aannemelijk dat….men zou…moeten…) 3. Indien niet ondersteund door onderzoek van niveau A of B ( bijvoorbeeld: er zijn aanwijzingen dat…..men kan….) 4. Op grond van mening van de werkgroepleden (bijvoorbeeld: de werkgroep is van mening dat….)

4 Wetenschappelijke aantoonbaarheid behandeleffecten Verschillende onafhankelijk uitgevoerde systematische reviews tonen aan dat fysiotherapie en ergotherapie een intensiteit-effectrelatie kent in de eerste zes maanden na het ontstaan van het CVA. Hierbij leiden meer uren therapie tot grotere behandeleffecten. In de praktijk betekent dit dat, afhankelijk van de belastbaarheid en trainbaarheid van de patiënt, CVA-patiënten in de eerste maanden na het ontstaan van het CVA bij voorkeur meerdere malen per dag dienen te worden behandeld. Onderzoek wijst uit dat er minimaal twee keer per dag een behandeling plaats moet vinden om de effecten zo groot mogelijk te laten zijn. Hoe vaak er behandelt en geoefend kan worden is echter wel afhankelijk van de belasting en belastbaarheid van de patiënt. Bovendien dienen patiënten in gelegenheid te worden gesteld om ook buiten de vastgestelde therapietijden te oefenen.

4.1 Welke behandeleffecten in de NVE richtlijn zijn wetenschappelijk aangetoond Evaluatie van de effecten van de ingezette behandeling is een onlosmakelijk onderdeel van het behandelproces. Een regelmatige evaluatie van de bereikte resultaten is zowel zinvol voor het leerproces van de cliënt en zijn naasten als voor het bijstellen van de ingezette behandeling. De mening van zowel de cliënt, zijn sociale omgeving als die van de behandelaar speelt een rol bij het vaststellen of de in gezamenlijkheid vastgestelde behandeldoelen behaald zijn. Het afnemen van meetinstrumenten, zoals beschreven in het hoofdstuk klinimetrie, kan extra inzicht geven in het niveau van handelen dat bereikt is. Verder zijn de volgende behandeleffecten aangetoond middels wetenschappelijk onderzoek: Ergotherapie thuis Niveau 1: • Het is aangetoond dat ergotherapie thuis een positief effect heeft op het kunnen uitvoeren van dagelijkse activiteiten van cliënten na een beroerte. (Logan, Ahern et al. (1997); Walker, Gladman et al. (1999); Gilbertson, Langhorne et al. (2000))


16



Het is aangetoond dat ergotherapiebehandeling in de thuissituatie gericht op het verbeteren van de mobiliteit buitenshuis effectief is. (Gilbertson, Langhorne et al. (2000); Logan, Gladman et al. (2004)) Niveau 2: • Het is aannemelijk dat ergotherapie thuis een positief effect heeft op het welbevinden en de ervaren belasting van de centrale verzorger. (Logan, Ahern et al. (1997); Walker, Gladman et al. (1999)) •

Behandeltermijn Niveau 1: • Het is aangetoond dat vroegtijdig (binnen 72 uur) inzetten van intensieve revalidatie een gunstig effect heeft op het herstel van functies. (CVA-revalidatie (2001)) • Het is aangetoond dat het intensiever (langduriger en vaker) trainen van cliënten met een beroerte ten goede komt aan het herstel van de hemiparese en ADL-zelfstandigheid. (Kwakkel, Peppen et al. (2004)) Activiteiten Niveau 1: • Het is aangetoond dat de ergotherapiebehandeling het uitvoeren van betekenisvolle dagelijkse activiteiten verbetert. Dit geldt zowel voor primaire activiteiten, gebieden zoals zelfzorg en mobiliteit, als voor de complexere activiteiten op het gebied van huishouden, werk en hobby’s. (Steultjens, (2003)) • Het is aangetoond dat het specifiek oefenen van verstoorde zelfzorgactiviteiten (aankleden, persoonlijke hygiëne etc.) nodig is om deze taken weer zelfstandig uit te kunnen voeren. (Ma and Trombly, (2002); Walker (2004)) • Het is aangetoond dat het gebruik van, voor de cliënt, betekenisvolle activiteiten als therapiemiddel bijdragen aan het verbeteren van zowel ADLvaardigheden als de sociale participatie. (Steultjens, (2003)) • Het is aangetoond dat training van specifieke taken tijdens de therapie nauwelijks generaliseert naar andere niet direct in de therapie getrainde taken. (CVA-Revalidatie (2001); Wagenaar and Meijer (1991)) • Het is aangetoond dat strategietraining gericht op het compenseren van beperkingen in het handelen ten gevolge van apraxie het uitvoeren van activiteiten verbetert. (Steultjens (2003; Donkervoort (2002)) • Het is aangetoond dat het naar tevredenheid uitvoeren van hobby’s alleen verbetert indien deze activiteiten specifiek getraind worden. (Trombly and Ma (2002); Walker, Leonardi-Bee et al. (2004)) • Het is aangetoond dat training volgens de aanbevelingen van de Apraxierichtlijn (strategietraining) een positief effect heeft op het zelfstandig uitvoeren van activiteiten. (Steultjens, (2003))


17



Niveau 2: • Het is aannemelijk dat arm-/handmotoriek trainen met gebruik van betekenisvolle voorwerpen in een betekenisvolle context met een functioneel doel de kwaliteit van bewegen meer bevordert dan training zonder gebruik van betekenisvolle voorwerpen en context. (Ma and Trombly (2002)) Niveau 3: • Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van, voor de cliënt, betekenisvolle activiteiten als therapiemiddel een positief effect heeft op de motivatie tot oefenen van de cliënt. (Ma and Trombly, (2002)) • Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van, voor de cliënt, betekenisvolle activiteiten als therapiemiddel een positief effect heeft op het uithoudingsvermogen van de cliënt. (Ma and Trombly, (2002)) Participatie Niveau 1: • Het is aangetoond dat ergotherapiebehandeling de sociale participatie van de cliënt bevorderd. (Steultjens, (2003)) • Het is aangetoond dat het gebruik van, voor de cliënt, betekenisvolle activiteiten als therapiemiddel bijdragen aan het verbeteren van zowel ADLvaardigheden als de sociale participatie. (Steultjens, (2003)) • Het is aangetoond dat training gericht op het verbeteren van zelfredzaamheidactiviteiten niet generaliseert naar hobby-activiteiten. (Steultjens, (2003)) Persoonsfactoren Niveau 1: • Het is aangetoond dat de ergotherapiebehandeling een bijdrage kan leveren aan het verminderen van depressieve klachten bij cliënten die een beroerte hebben doorgemaakt. (Steultjens, (2003)) Naast betrokkenen Niveau 1: • Het is aangetoond dat over de effectiviteit van de interventie educatie aan de familie of primaire verzorgers van een cliënt na een beroerte geen uitspraken gedaan kunnen worden bij gebrek aan studies over dit onderwerp. (Steultjens 2003)) Niveau 2: • Het is aannemelijk dat ergotherapie thuis gericht op zelfstandigheid bij persoonlijke verzorging en andere dagelijkse activiteiten (ADL) een positief effect heeft op de ervaren belasting van de centrale verzorger. (Logan, Ahern et al. 1997; Walker, Gladman et al. 1999))


18


•


Het is aannemelijk dat training van de mantelzorgers ten aanzien van praktische vaardigheden bij de verzorging van de naaste met een beroerte leidt tot een afname van de gezondheidskosten en belasting van de mantelzorger en verbetering van het psychosociaal functioneren van cliënten en mantelzorgers na een jaar. (Kalra, Evans et al. 2004))

4.2 Welke behandeleffecten in de KNGF richtlijn zijn wetenschappelijk aangetoond Training van patiënten met een CVA blijkt taakspecifiek te werken en generaliseert nauwelijks naar andere (niet direct getrainde) vaardigheden. Na analyse van meer dan 150 gepubliceerde RCT’s valt te constateren dat er nauwelijks studies bestaan waarbij de effecten van de behandeling generaliseren naar een vaardigheid die niet direct in de behandeling getraind is. De bevindingen suggereren dat de training zoveel mogelijk gericht moet zijn op het (her-)leren van vaardigheden die voor het dagelijkse leven van de patiënt relevant zijn. Er is evidentie met de hoogste bewijskracht gevonden voor: Balans Niveau1: • De zitbalans; Het is aangetoond dat reiken met de niet-paretische hand in zittende positie bijdraagt tot een betere controle over het behouden van de symmetrie in zit. Houdingscontrole Niveau 1: • Het opstaan en gaan zitten; Het is aangetoond dat het specifiek trainen van het opstaan en gaan zitten een positief effect heeft op de links-rechtssymmetrie van verdeling van het gewicht over beide voeten. Deze effecten worden zowel in de postacute als chronische fase na een CVA gevonden • Houdingscontrole tijdens het staan; het is aangetoond dat het trainen van houdingscontrole tijdens het staan op een balansplatform (‘force-plates’) of vormen van visuele feedback (bijvoorbeeld weegschalen) een positief effect heeft op stabalans. Spierkracht en uithoudingsvermogen Niveau 1: • Spierkracht en uithoudingsvermogen; Positieve effecten van spierversterken (krachttraining) zijn aangetoond voor spierkracht van het paretische been en comfortabele snelheid van het lopen. Duurtraining is een trainingsvorm waarbij primair het uithoudingsvermogen getraind wordt. Doorgaans wordt deze trainingsvorm gegeven met behulp van een loopband, roei- of fietsergometer. Vaak wordt dit aangevuld met ADL-gerichte oefenvormen, waarbij herhalingsfrequentie centraal staat. Na analyse van de interventies die duurtraining bestudeerd hebben is een trend zichtbaar die wijst op een verbetering van zowel het uithoudingsvermogen, gemeten met de 6 minuten looptest of met een VO2 max.- meting, als van de comfortabele snelheid van lopen.


19


•

•


Loopbandtraining met gewichtsondersteuning; Het is aangetoond dat loopbandtraining met gewichtsondersteuning, Body Weight SupportedTreadmill Training (BWSTT), van 0 tot 30% lichaamsondersteuning een positief effect heeft op het uithoudingsvermogen van patiënten met een CVA. De effecten van BWSTT zijn vooralsnog alleen aangetoond voor patiënten in de subacute en postacute fase die nog niet in staat zijn zelfstandig te lopen Loopbandtraining zonder gewichtsondersteuning; In de postacute fase is aangetoond dat deze manier van loopbandtraining een positief effect heeft op loopvaardigheid. Bovendien zijn er aanwijzingen dat loopsnelheid het geven van loopbandtraining kan verbeteren indien hierop specifiek getraind is.

Neuromusculaire stimulatie Niveau 1: • Transcutane elektrostimulatie (TENS) van de paretische arm; Het is aangetoond dat TENS een reducerend effect heeft op de stijfheid van de spastisch paretische arm bij passief bewegen, indien de elektroden hierbij geplaatst worden ter hoogte van de antagonistische musculatuur. • Neuromusculaire stimulatie (NMS) bij glenohumerale subluxatie (GHS); Het is aangetoond dat NMS bij patiënten met GHS van de paretische arm, enerzijds een reducerend effect van 5 mm op de mate van diastase in caudale richting en anderzijds leidt tot een toename van ongeveer 13 graden van de passieve bewegingsuitslag in exorotatie richting van de schouder. Cognitieve revalidatie Niveau 1: • Cognitieve revalidatie gericht op aandachtsproblemen; Het is aangetoond dat training van aandacht een positief effect heeft op de reactiesnelheid en patroonherkenning van patiënten met een CVA in de postacute fase. • Cognitieve revalidatie gericht op neglect; Het is aangetoond dat gedurende enkele weken dagelijks 30-60 minuten behandelen van neglect bij patiënten met een CVA in de rechterhemisfeer een positief effect heeft op aandacht voor de verwaarloosde zijde, gemeten met een visuele scanningstest.

5 Klinimetrie en meetinstrumenten Het adequaat inschatten en bijsturen van de gestelde functionele doelen (’goal setting’) is alleen mogelijk bij regelmatig gebruik van betrouwbare en valide meetinstrumenten, die voldoende gevoelig zijn voor het betrouwbaar objectiveren van verandering. Bovendien maakt eenduidig gebruik van meetinstrumenten binnen een zorgketen de communicatie met collega’s en andere disciplines gemakkelijker. Metingen worden uitgevoerd aan het eind van de eerste week na de beroerte, drie maanden na de beroerte en zes maanden na de beroerte. (van Peppen, Kwakkel et al 2004)


20



5.1 Welke klinimetrie/ meetinstrumenten worden gebruikt in de NVE richtlijn Diagnostiek en evaluatie van de betekenis van de beperkingen voor de cliënt COPM kan in alle fasen en in alle settingen na de beroerte gebruikt worden. OPHI-II kan vooral in de chronische fase gebruikt worden. OSA vooral in chronische fase Diagnostiek en evaluatie van activiteiten AMPS valide en betrouwbare maat voor zelfstandigheid efficiëntie en veiligheid van het ADL van cliënten na een beroerte. A-ONE het activiteitenniveau en de hieraan gerelateerde gedragsneurologische stoornissen (lichaamfunctieniveau) geven richting aan het behandelplan. Apraxievalide en betrouwbaar voor bepalen van de zelfstandigheid in het richtlijn uitvoeren van ADL. PRPP Bepalen niveau insteek behandeling t.a.v. instructie, begeleiding en feedback valide en betrouwbaar om cognitieve informatieverwerking in uitvoer van routineactiviteiten vast te leggen. Diagnostiek en evaluatie van de dagbesteding en dagindeling COPM kan als hulpmiddel gebruikt worden om te zien of er problemen zijn in de gebieden arbeid en vrije tijd. Handelings- bruikbaar om inzicht te krijgen in dagbesteding en mogelijke Profiel/ aangrijpingspunten voor behandeling. ActiviteitenProfiel Rollenlijst inzicht in rollen uit verleden,heden,toekomst die voor cliënt belangrijk zijn. WRI gebruikt bij cliënten waarbij terugkeer naar werk aandachtspunt is. Interesselijst inzicht verkrijgen in interessen in het verleden,heden en wensen voor de toekomst. Diagnostiek en evaluatie van lichaamsfuncties De NVE-richtlijn-werkgroep is van mening dat het meten van lichaamsfuncties bij voorkeur in samenwerking met de andere leden van het multidisciplinaire team gedaan moeten worden. Bijvoorbeeld door de fysiotherapeut, logopedist en/of neuropsycholoog. Diagnostiek en evaluatie van sensorische functies Sensibiliteit moet onderzocht worden in een prikkelarme omgeving op een moment dat de cliënt uitgerust en alert is. Het onderzoek moet bestaan uit: - tast aanrakingszin - tactiele inattentie of extinctie - houdings- en bewegingsgevoel


21



Diagnostiek en evaluatie van motorische functies De NVE-richtlijn-werkgroep is van mening dat het meten van motorische functies met bijvoorbeeld de Motricity Index bij voorkeur door of in overleg met de fysiotherapeut gedaan moet worden. FAT/UAT Jebsen-test ARA NHPT

betrouwbaar en valide screening van de arm- handfunctie in korte tijd. betrouwbaar en valide test voor evaluatie van armhandvaardigheid. betrouwbaar en valide uitgebreide evaluatie van de handvaardigheid. betrouwbaar en valide test voor evaluatie arm- handfunctie en handvaardigheid

Diagnostiek en evaluatie van cognitieve functies AMPS valide en betrouwbare maat voor zelfstandigheid efficiëntie en veiligheid van het ADL van cliënten na een beroerte. A-ONE het activiteitenniveau en de hieraan gerelateerde gedragsneurologische stoornissen (lichaamfunctieniveau) geven richting aan het behandelplan. Apraxievalide en betrouwbaar voor bepalen van de zelfstandigheid in het richtlijn uitvoeren van ADL. PRPP bepalen niveau insteek behandeling t.a.v. instructie, begeleiding en feedback valide en betrouwbaar om cognitieve informatieverwerking in uitvoer van routineactiviteiten vast te leggen. ACLS valide en betrouwbaar om het functioneren en de ernst van problemen in het functioneren te screenen. ONO test die wordt afgenomen als de bovenstaande testen niet afgenomen kunnen worden. NPFS ongeschikt om cognitieve functies in relatie tot handelen op betrouwbaar en valide wijze te onderzoeken. CMT screeningsinstrument voor de aanwezigheid en het inzicht van de cliënt in geheugenproblemen en het gebruik van geheugenstrategieën. Diagnostiek en evaluatie van complicaties De NVE-richtlijn-werkgroep is van mening dat bij complicaties zoals de oedemateuze hand en schouderpijn nadere diagnostiek nodig is. De mate van oedeem kan vastgesteld worden met de Volumeter. Diagnostiek en evaluatie van omgevingsfactoren Uitvoeren van ADL is altijd contextgebonden. Omgeving heeft altijd invloed op handelen. Het in kaart brengen van omgevingsfactoren is een essentieel onderdeel van de diagnostiek. Zowel een analyse van de invloed van de huidige omgeving als de toekomstige omgeving.


22



Omgevingsfactoren uit Minimum Eisen Verslaglegging. (NVE 2000) De Standaard ‘’Huisbezoek’’ (NVE 2001) Zoals in de aanbevelingen staat aangegeven zijn beide lijsten bruikbaar als leidraad of checklist. Het is niet zo dat altijd alle items onderzocht moeten worden. Diagnostiek en evaluatie van de sociale omgeving; de naastbetrokkenen Bij de ergotherapeutische diagnostiek moet ook een probleeminventarisatie gedaan worden bij de naastbetrokkenen. CSI/ SRB bruikbaar om in korte tijd na te gaan of er problemen zijn bij de zorg voor de naastbetrokkenen. Diagnostiek en evaluatie van culturele invloeden Informatie over de normen en waarden van een cliënt en zijn naasten is onlosmakelijk verbonden met de diagnostiek naar problemen in het handelen. De ergotherapeut moet de cliënt tijdens het observeren van activiteiten altijd de gelegenheid bieden om te handelen volgens zijn gewoontes. Standaard ‘’Ergotherapie en Kwaliteitszorg in een multiculturele samenleving’’ (NVE 2000) Diagnostiek en evaluatie van persoonlijke factoren Diagnostiek van psychosociale problemen. Handleiding Observatie Wil-Subsysteem (of HOW)

5.2 Welke bewijskracht heeft elk meetinstrument Meetinstrumenten met bewijskracht van niveau 2 Jebsen-test Apraxierichtlijn ARA PRPP ACLS NHPT AMPS CSI/SRB A-ONE Meetinstrumenten met bewijskracht van niveau 3 COPM CMT OPHI-II Volumeter FAT/UAT Meetinstrumenten met bewijskracht van niveau 4 OSA Handelingsprofiel/ NPFS Activiteitenprofiel Rollenlijst WRI Interesselijst ONO Diagnostiek en evaluatie van lichaamsfuncties HOW Diagnostiek en evaluatie van motorische functies Diagnostiek en evaluatie van complicaties. Diagnostiek en evaluatie van sensorische functies Bijlage Omgevingsfactoren uit Minimum Eisen Verslaglegging. (NVE 2000)


23



De Standaard ‘’Huisbezoek’’ (NVE 2001) Standaard ‘’Ergotherapie en Kwaliteitszorg in een multiculturele samenleving’’ (NVE 2000) De uitwerkingen van de meetinstrumenten zijn te vinden in bijlage 1: Bewijskracht per meetinstrument.

5.3 Welke klinimetrie/ meetinstrumenten worden gebruikt in de KNGF richtlijn Een fysiotherapeut kan in de praktijk gebruik maken van verschillende meetinstrumenten, waaronder een aantal basismeetinstrumenten en aanbevolen meetinstrumenten. Basismeetinstrumenten Motricity Index (MI) Trunk Control Test (TCT) Berg Balance Scale (BBS) Functional Ambulation Categories (FAC) Tien-meter Looptest (TML) Frenchay Arm Test (FAT) Barthel Index (BI)

inzicht in willekeurige bewegingsactiviteit evaluatie voor rompstabiliteit evalueert het evenwicht zelfstandigheid van lopen zelfstandigheid van lopen evalueert de handvaardigheid zelfstandigheid van ADL geëvalueerd

Aanbevolen meetinstrumenten Modified Ashworth Scale (MAS)

instrument om de stijfheid van een gewricht te bepalen. Neutrale-O-Methode (NNM) methode om de bewegingsuitslag in een gewricht te meten. Numeric Pain Rating Scale (NPRS) schaal om de pijnbeleving aan te geven (te vergelijken met VAS) Het testen van hersenzenuwen uitvoering door neuroloog. Waterbakmethode (WBM) methode om het volume van de hand te meten. (oedeem) Modified Nottingham Sensory Assessment (NSA) test voor de tastzin en propriocepsis. Brunnstrom Fugl-Meyer Assessment (BFM) test waarin de mate van synergie geëvalueerd wordt. Trunk Impairment Scale (TIS) test waarin het statisch en dynamisch evenwicht tijdens het zitten wordt geëvalueerd. Falls Efficacy Scale (FES) schaal om de zekerheid tijdens ADL activiteiten te meten. Rivermead Mobility Index (RMI) vragenlijst over de transfers. Timed Up&Go Test (TUG) test om de snelheid te meten tijdens transfers.


24


Timed Ballance Test (TBT) Zes-minuten Looptest (6MLT)

Action Research Arm Test (ARAT) Nine Hole Peg Test (NHPT)

Modified Rankin Scale (MRS)

Frenchay Activities Index (FAI)

Nottingham extended ADL Index (NEADL)


test voor het evenwicht tijdens bilateraal staan. test om het uithoudingsvermogen te evalueren. evalueert de handvaardigheid. instrument waarmee de snelheid en fijne handmotoriek geëvalueerd kan worden. test waarin de mate van afhankelijkheid van derden kunnen vastgelegd worden. evalueert de activiteiten die de patiënt de afgelopen 3-6 maanden zelf heeft gedaan. test evalueert de bijzondere ADL-vaardigheden.

De aanbevolen meetinstrumenten zijn onder te verdelen in een aantal verschillende onderdelen. Generieke meetinstrumenten Modified Rankin Scale (MRS) Neutrale-O-Methode (NNM) Modified Ashworth Scale (MAS) Het testen van hersenzenuwen Brunnstrom Fugl-Meyer Assessment (BFM) Meetinstrumenten voor de loopvaardigheid en mobiliteitsgerelateerde vaardigeden Trunk Impairment Scale (TIS) Falls Efficacy Scale (FES) Timed Up&Go Test (TUG) Timed Ballance Test (TBT) Rivermead Mobility Index (RMI) Zes-minuten Looptest (6MLT) Meetinstrumenten voor de handvaardigheid Modified Nottingham Sensory Assessment (NSA) Numeric Pain Rating Scale (NPRS) Waterbakmethode (WBM) Action Research Arm Test (ARAT) Nine Hole Peg Test (NHPT) Meetinstrumenten voor de ADL-vaardigheden Nottingham extended ADL Index (NEADL) Frenchay Activities Index (FAI)


25



5.4 Welke bewijskracht heeft elk meetinstrument Meetinstrumenten met bewijskracht van niveau 1 Motricity Index Trunk Impairment Scale Trunk Control Test Falls Efficacy Scale Berg Balance Scale Rivermead Mobility Index Functional Ambulation Categories Timed Up&Go Test Tien-meter Looptest Timed Ballance Test Frenchay Arm Test Zes-minuten Looptest Barthel Index Action Research Arm Test Modified Ashworth Scale Nine Hole Peg Test Waterbakmethode Modified Rankin Scale Modified Nottingham Sensory Frenchay Activities Index Assessment Nottingham extended ADL Index Brunnstrom Fugl-Meyer Assessment Meetinstrumenten met bewijskracht van niveau 4 Neutrale-O-Methode het testen van hersenzenuwen Numeric Pain Rating Scale De uitwerkingen van de meetinstrumenten zijn te vinden in bijlage 1: Bewijskracht per meetinstrument.

5.5 Waarin komen de richtlijnen overeen Testmomenten NVE: Om de zorg voor cliënten na een beroerte optimaal te laten verlopen is het van belang om uitspraken te kunnen doen over het te verwachten herstel (prognose). Hiervoor kan het noodzakelijk zijn om op vaste momenten na de beroerte gegevens te verzamelen. Binnen het multidisciplinaire team en binnen de stroke-service kunnen hierover afspraken gemaakt zijn. Bij de keuze van de meetmomenten sluiten we aan bij bestaande richtlijnen: - aan het eind van de eerste week van de beroerte - drie maanden na de beroerte - zes maanden na de beroerte (van Peppen, Kwakkel et al. 2004) KNGF: Systematisch meten na het ontstaan van het CVA wordt in de KNGF richtlijn gezien als een integraal onderdeel van Evidence Based Practice (EBP). Vaste meetmomenten maken het ziektebeloop inzichtelijk. De werkgroep adviseert de volgende meetmomenten: - de week van opname en ontslag - vlak voor een multidisciplinair teamoverleg - aan het eind van de eerste week na ontstaan van het CVA - op drie en zes maanden na ontstaan van het CVA (richtlijn KNGF, 2006)


26



Domeinen In beide richtlijnen wordt aandacht besteed aan de verschillende domeinen. Deze domeinen zijn: - pijn - zitbalans - handvaardigheid - stabalans - transfers - loopvaardigheid - ADL activiteiten Hoewel beide richtlijnen hier aandacht aan besteden is de invulling niet hetzelfde. Er worden verschillende meetinstrumenten gebruikt en er wordt door de verschillende disciplines anders gewerkt tijdens behandelingen.

5.6 Waarin verschillen de richtlijnen van elkaar Gebruikte klinimetrie en meetinstrumenten NVE: De gebruikte klinimetrie en meetinstrumenten binnen de NVE richtlijn zijn vooral vragenlijsten. Deze lijsten zijn bedoeld om inzicht te krijgen in de huidige situatie van de patiënt, en vooral ook om de wensen van de patiënt en zijn omgeving in kaart te brengen. In de NVE richtlijn wordt meer aandacht besteed en zijn er meer vragenlijsten die ingaan op de omgeving en naastbetrokkenen. KNGF: De gebruikte klinimetrie en meetinstrumenten in de KNGF richtlijn zijn vooral gericht op de bewegingspatronen van de patiënt. Er wordt voornamelijk ingegaan op de manier waarop de patiënt activiteiten uitvoert, en hoe hij deze activiteiten het liefst uit zou voeren. Bij fysiotherapie wordt er veel gebruik gemaakt van meetinstrumenten om de huidige status van bewegen in kaart te brengen. Het is via deze meetinstrumenten ook makkelijk om te achterhalen wat de patiënt wel en niet kan. Door deze goed te evalueren met de patiënt is het voor de behandelend therapeut eenvoudiger om te achterhalen wat de behandelbare elementen zijn. Wetenschappelijke onderbouwing NVE: De meetinstrumenten in de NVE richtlijn zijn minder wetenschappelijk onderbouwd. Dit heeft ermee te maken dat er nog niet genoeg onderzoek is uitgevoerd naar deze meetinstrumenten en de meerwaarde hiervan voor de ergotherapie. KNGF: Bij de KNGF richtlijn zijn bijna alle meetinstrumenten wetenschappelijk onderbouwd en krijgen daarom ook bewijskracht van niveau 1. Door een regelmatige update van de richtlijn zal deze ook niet achter raken op de ontwikkelingen in de praktijk. Dat wil niet zeggen dat de NVE richtlijn niet een regelmatige update krijgt, maar de meetinstrumenten zijn wetenschappelijk minder onderbouwd.


27



6 Neuromusculaire stimulatie Neuromusculaire stimulatie oftewel NMS is het stimuleren van perifere motorische neuronen. Hieronder zijn de verschillende vormen van NMS uitgewerkt, zoals deze zijn beschreven in de richtlijnen van de NVE en het KNGF.

6.1 Op welke manier wordt neuromusculaire stimulatie omschreven in de NVE richtlijn Functionele elektrostimulatie met de NESS Handmaster Functionele elektrostimulatie (FES) wordt al jaren toegepast bij cliënten na een beroerte en is effectief bij schouderpijn en reduceert de mate van glenohumerale subluxatie (Richtlijn CVA revalidatie). Ook is aangetoond dat FES effectief is om de spierkracht in de paretische arm te verbeteren (Glanz, 1996). FES richt zich op het verbeteren van motorische functies en wordt in Nederland vrijwel niet door ergotherapeuten toegepast. FES met de NESS Handmaster is hierop een uitzondering. In samenwerking met de revalidatiearts kunnen ergotherapeuten de NESS Handmaster toepassen om het functioneel gebruik van de paretische arm te bevorderen. Hierbij is het van belang dat samen met de cliënt doelen zijn opgesteld op activiteitenniveau. Deze activiteiten dienen tijdens de behandeling getraind te worden waarbij de NESS Handmaster orthese deze behandeling kan ondersteunen.

6.2 Op welke manier wordt neuromusculaire stimulatie omschreven in de KNGF richtlijn Functionele elektrostimulatie van het paretische been In gerandomiseerd onderzoek is geen differentieel effect aangetoond voor functionele elektrostimulatie (FES) met oppervlakte-elektroden op de dorsale flectoren van het onderbeen voor de mate van synergievorming, loopsnelheid en/of loopvaardigheid bij patiënten met een CVA. De KNGF-richtlijn-werkgroep adviseert om FES alleen als een tijdelijke ondersteuning van de voet te gebruiken ter evaluatie van het hemiplegisch gangbeeld. Transcutane elektrostimulatie van de paretische arm Het is aangetoond dat transcutane elektrostimulatie (TENS) een reducerend effect heeft op de stijfheid van de spastisch paretische arm bij passief bewegen, indien de elektroden hierbij geplaatst worden ter hoogte van de antagonistische musculatuur zoals de m. triceps brachii (bij spasme van de elleboogflexoren) of de extensoren van de onderarm (bij flexiespasme van pols en vingers. De meerwaarde van TENS op pijnbeleving en arm- en handvaardigheid is nog onduidelijk. Neuromusculaire stimulatie bij glenohumerale subluxatie Het is aangetoond dat neuromusculaire stimulatie (NMS), bij patiënten met glenohumerale subluxatie (GHS) van de paretische arm, enerzijds reducerend effect van 5 mm heeft op de mate van diastase (ruimte tussen acromion en humeruskop) in caudale richting en anderzijds leidt tot een toename van ongeveer


28



13 graden van de passieve bewegingsuitslag in exorotatierichting van de schouder. Om deze effecten te bereiken adviseert de werkgroep gedurende minimaal 6 weken intensief NMS te geven. De meest gunstige resultaten werden gevonden wanneer de elektroden op de m. supraspinatus en de m. deltoideus posterior werden geplaatst. Bij een nadere beschouwing van de studies blijkt NMS van de hemiplegische schouder met name in de acute, subacute en postacute fase effectief te zijn bij patiënten met een diastase van meer dan 5 millimeter. De positieve effecten van NMS bij GHS leiden niet tot afname van de hemiplegische schouderpijn, noch tot een verbeterde functionaliteit van de paretische arm. In de chronische fase is de meerwaarde van NMS bij GHS nog onduidelijk. Bovendien is het nog onduidelijk of de effecten van NMS blijven bestaan als NMS eenmaal gestopt is. Neuromusculaire stimulatie van de paretische pols- en vingerextensoren NMS van de paretische pols- en vingerextensoren wordt veelal toegediend om de spierkracht en arm- en handvaardigheid te laten verbeteren. In onderzoek is aannemelijk gemaakt dat het effect van NMS afhankelijk is van de mate waarin de patiënten de paretische pols willekeurig in de richting van dorsale flexie kan bewegen. Bij patiënten die in staat zijn actief de pols- en vingers van de paretische arm te extenderen (incomplete functie-uitval) blijkt NMS een positief effect te hebben op het herstel van arm- en handvaardigheid. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat NMS een positief effect heeft op spierkracht en bewegingsuitslag van de paretische pols en vingers in extensierichting. In sommige gevallen wordt voor de stimulatie gebruikt gemaakt van de speciaal voor dit doel ontwikkelde ‘Handmaster’. Bij patiënten met een complete uitval van deze musculatuur worden geen effecten van NMS op arm- en handvaardigheid gevonden. De meerwaarde van de ‘Handmaster’ boven andere neuromusculaire stimulatoren is echter nog onduidelijk. EMG-triggered neuromusculaire elektrostimulatie van de paretische onderarm EMG-triggered neuromusculaire elektrostimulatie is een combinatie van elektromyografie (EMG) en NMS. Deze stimulatie wordt toegediend via huidelektroden met een speciaal ontworpen, draagbaar apparaat. De KNGF-richtlijn-werkgroep adviseert om bij patiënten met een CVA géén EMG-triggered neuromusculaire elektrostimulatie te gebruiken om de arm- en handvaardigheid te verbeteren.

6.3 Waarin komen de richtlijnen overeen met elkaar Tussen de verschillende richtlijnen is geen overeenkomst te ontdekken. Binnen de ergotherapie wordt er volgens de richtlijn zo goed als niet gewerkt met NMS. Wanneer dit wel gebeurd is dit in overleg met het muldisciplinaire team. Na dit overleg kan door de ergotherapeut gewerkt gaan worden met de NESS Handmaster. Ook voor de fysiotherapeut is overleg met het multidisciplinaire team noodzakelijk, voordat NMS gebruikt wordt in de behandeling.


29



6.4 Waarin verschillen de richtlijnen van elkaar Functionele elektrostimulatie In de KNGF richtlijn wordt gesproken over FES van het paretische been. Er is geen bewijs dat effectiviteit aantoont. De toepassing kan alleen hard gemaakt worden met bewijs van niveau 4, een aanbeveling als ondersteuning. In de NVE richtlijn wordt alleen de toepassing van FES met de NESS Handmaster besproken. Hiervoor is bewijs van niveau 3. In de KNGF richtlijn worden meerdere vormen van NMS genoemd en in de NVE richtlijn wordt maar één vorm van NMS aangegeven. Zo wordt er bijvoorbeeld niks over TENS en EMG vermeld.

6.5 Welke evidentie wordt er in de NVE richtlijn aangedragen Functionele elektrostimulatie (FES) met de NESS Handmaster Niveau 3: Er zijn aanwijzingen dat FES met behulp van de NESS Handmaster effectief is bij cliënten in de chronische fase na een beroerte waarbij reeds willekeurige motoriek aanwezig is in de paretische arm. (Referentie: Hendricks, IJzerman et al. 2001) Niveau 4: De werkgroep is van mening dat behandeling met de NESS Handmaster door ergotherapeuten in een functionele context dient te gebeuren met doelen die op activiteitenniveau geformuleerd, getraind en geëvalueerd worden. (Aanbeveling)

6.6 Welke evidentie wordt er in de KNGF richtlijn aangedragen Functionele elektrostimulatie van het paretische been Niveau 1: Het is aangetoond dat het toepassen van FES op het paretische been geen meerwaarde heeft voor de loopsnelheid en/of loopvaardigheid bij patiënten met een CVA. (Referenties: 1 SR, 5 RCT’s) Transcutane elektrostimulatie van de paretische arm Niveau 1: • Het is aangetoond dat TENS van de paretische arm een reducerend effect heeft op spasticiteit bij patiënten met een CVA in de postacute en chronische fase. (Referenties: 3 RCT’s) Neuromusculaire stimulatie bij glenohumerale subluxatie Niveau 1: • Het is aangetoond dat bij een aantoonbare glenohumerale subluxatie (GHS) NMS van de paretische schouder een positief (tijdelijk) effect heeft op de diastase en op de passieve bewegingsuitslag van het glenohumerale gewricht in exorotatierichting. Deze effecten zijn van NMS bij GHS zijn alleen bij patiënten in de (sub)acute en postacute fase gevonden. (Referenties: 2 SR’s, 5 RCT’s, 2 CCT’s)


30



Neuromusculaire stimulatie van de paretische pols- en vingerextensoren Niveau 2: • Het is aannemelijk dat NMS van de paretische pols- en vingerextensoren geen meerwaarde heeft voor herstel van handvaardigheid, indien men geen willekeurige controle heeft over pols- en vingerextensie. • Het is aannemelijk dat bij aanwezigheid van actieve pols- en vingerextensie van de paretische hand, NMS van pols- en vingerextensoren een positief effect heeft op het herstel van handvaardigheid. Deze effecten zijn alleen in de subacute fase aangetoond. (Referenties: 1 SR, 4 RCT’s) Niveau 3: • Er zijn aanwijzingen dat NMS van de pols- en vingerextensoren van de paretische arm een positief effect heeft op de spierkracht en de bewegingsuitslag van de pols en vingers. EMG-triggered neuromusculaire elektrostimulatie van de paretische onderarm Niveau 2: • Het is aannemelijk dat de toevoeging van EMG feedback tijdens NMS van extensoren van pols en vingers van de paretische arm geen meerwaarde heeft voor spierkracht en handvaardigheid bij patiënten met een CVA. (Referenties: 3 RCT’s, 1 CCT)


31



7 Samenvatting De opdracht was om een vergelijking te maken tussen een richtlijn van het KNGF en het NVE. Deze opdracht kwam voort uit de wens om een eenduidig beeld te verkrijgen over de werkwijze van fysiotherapie en ergotherapie, welke beschreven wordt in de richtlijnen ‘Beroerte’ van het KNGF en het NVE. De vergelijking in deze opdracht is opgedeeld in verschillende gebieden, te weten: - Behandelvisie - Wetenschappelijke onderbouwing behandelwijzen - Wetenschappelijke aantoonbaarheid behandeleffecten - Klinimetrie en meetinstrumenten - Neuromusculaire stimulatie Behandelvisie: De behandelvisies in de richtlijnen ‘beroerte’ van de NVE en het KNGF komen in grote lijnen overeen. Zo wordt er in beide richtlijnen veel verwezen naar het multidisciplinaire samenwerken. Dit is de meeste effectieve en efficiëntste manier van werken binnen een zorginstelling. Beide richtlijnen zijn het met elkaar eens dat tijdens het MDO alle beschikbare informatie uitgewisseld moet worden. Er wordt door beide disciplines veel aandacht besteed aan het revalideren op activiteiten- en participatieniveau en niet zozeer op stoornisniveau. De visies op het te verwachten herstel komen in beide richtlijnen overeen. Er wordt aangegeven zo snel mogelijk te starten met de therapie, het liefst binnen 72 uur. Ook de visies op de te behandelen doelgroep komen overeen. Er zijn geen beperkingen voor wat betreft leeftijd, geslacht, klinisch beeld en co-morbiditeit. De fysiotherapie besteedt meer aandacht aan het bewegingsapparaat en de ergotherapie richt zich meer op het leren omgaan met beperkingen en het zoeken naar aanpassingen in de omgeving. Wat de plaats van de therapie betreft verschillen de richtlijnen; het is voor de ergotherapie effectiever wanneer de patiënt thuis is en niet in een zorginstelling. Dit is altijd afhankelijk van de zorgvraag van de patiënt. De richtlijn is geen verplicht te volgen traject, maar een leidraad in het revalidatieproces. Wetenschappelijke aantoonbaarheid behandeleffecten: Evaluatie van de effecten van de ingezette behandeling is een onlosmakelijk onderdeel van het behandelproces. Een regelmatige evaluatie van de bereikte resultaten is zowel zinvol voor het leerproces van de cliënt en zijn naasten als voor het bijstellen van de ingezette behandeling. De mening van zowel de cliënt, zijn sociale omgeving als die van de behandelaar speelt een rol bij het vaststellen of de in gezamenlijkheid vastgestelde behandeldoelen behaald zijn. In de NVE richtlijn zijn zestien behandeleffecten opgenomen met een bewijskracht van niveau één. Vier behandeleffecten met bewijskracht niveau twee en twee behandeleffecten met bewijskracht niveau drie.


32



In de KNGF richtlijn zijn tien behandeleffecten opgenomen met een bewijskracht van niveau één. Behandeleffecten met een bewijskracht van niveau twee en drie zijn niet opgenomen in de KNGF richtlijn. Duidelijk wordt hier dat voor de NVE richtlijn veel onderzoek is gedaan naar de behandeleffecten. Hierdoor is meer bewijskracht gevonden voor de afzonderlijke resultaten van de behandeling. Hoewel de KNGF richtlijn voorop loopt met onderzoek, zijn de behandeleffecten nog niet met voldoende bewijs ondersteund. Op dit onderdeel is meer ergotherapeutisch bewijs gevonden. Klinimetrie en meetinstrumenten: Het adequaat inschatten en bijsturen van de gestelde functionele doelen is alleen mogelijk bij regelmatig gebruik van betrouwbare en valide meetinstrumenten, die voldoende gevoelig zijn voor het betrouwbaar objectiveren van verandering. Bovendien maakt eenduidig gebruik van meetinstrumenten binnen een zorgketen de communicatie met collega’s en andere disciplines gemakkelijker. De metingen worden volgens beide richtlijnen uitgevoerd aan het eind van de eerste week na de beroerte, drie maanden na de beroerte en zes maanden na de beroerte. De gebruikte klinimetrie en meetinstrumenten binnen de NVE richtlijn zijn vooral vragenlijsten. Deze lijsten zijn bedoeld om inzicht te krijgen in de huidige situatie van de patiënt, en vooral ook om de wensen van de patiënt en zijn omgeving in kaart te brengen De gebruikte klinimetrie en meetinstrumenten in de KNGF richtlijn zijn vooral gericht op de bewegingspatronen van de patiënt. Er wordt voornamelijk ingegaan op de manier waarop de patiënt activiteiten uitvoert, en hoe hij deze activiteiten het liefst uit zou voeren. Voor de NVE richtlijn is de bewijskracht per meetinstrument minder ondersteund door onderzoek. Voor de meetinstrumenten in de KNGF richtlijn is veel onderzoek gedaan. Hierdoor is het KNGF een voorloper wat betreft bewijskracht per meetinstrument. De verdere samenvatting van de verschillende meetinstrumenten en hun bewijskracht is opgenomen in de overzichtstabel welke te vinden is in bijlage 2. Neuromusculaire stimulatie: Neuromusculaire stimulatie oftewel NMS is het stimuleren van perifere motorische neuronen. Tussen de verschillende richtlijnen is geen overeenkomst in NMS te ontdekken. Binnen de ergotherapie wordt er volgens de richtlijn zo goed als niet gewerkt met NMS. Wanneer dit wel gebeurd is dit in overleg met het muldisciplinaire team. Na dit overleg kan door de ergotherapeut gewerkt gaan worden met de NESS Handmaster. Ook voor de fysiotherapeut is overleg met het multidisciplinaire team noodzakelijk voordat NMS gebruikt wordt in de behandeling. In de NVE richtlijn is de wetenschappelijke aantoonbaarheid van het effect van NMS aangegeven met bewijskracht van niveau drie en vier. Het betreft hier alleen aanbevelingen voor de praktijk. In de KNGF richtlijn is de wetenschappelijke aantoonbaarheid van het effect van NMS alleen bij TENS en NMS bij GHS positief met bewijskracht van niveau één ondersteund. In de andere gevallen is er wel bewijskracht van niveau één maar geeft dit juist aan dat er aangetoond is dat er géén meerwaarde toegekend wordt aan deze vorm van behandelen.


33



8 Discussie Hoewel verschillende overeenkomsten en verschillen tussen de beide richtlijnen benoemd zijn blijven er toch punten van discussie. Zo wordt na uitgebreid onderzoek niet duidelijk waarom verschillende niveaus van bewijskracht gebruikt wordt bij eenzelfde meetinstrument. In de NVE richtlijn wordt de FAT / UAT (Frenchay Arm Test / Utrechtse Arm Test) aangegeven met bewijskracht van niveau drie. In de KNGF richtlijn wordt de FAT gescoord met een bewijskracht van niveau één. Zowel in de richtlijnen als in de verantwoording en literatuur is niet terug te vinden waarop dit verschil in bewijskracht gebaseerd is. Het lijkt ons zeer onwaarschijnlijk dat er per discipline bij dezelfde test een verschil zou kunnen bestaan. Wat hiervan de achterliggende reden is kan niet achterhaald worden. Ook is er een opvallend verschil tussen de richtlijnen op het gebied van wetenschappelijke onderbouwing. De NVE loopt voor wat betreft onderzoek naar de behandeleffecten De onderbouwing met bewijskracht is in zestien gevallen van niveau één. In de KNGF richtlijn zijn er slechts tien behandeleffecten ondersteund met bewijskracht niveau één. Dit terwijl het KNGF wel voorloopt wat betreft het onderzoek naar klinimetrie en meetinstrumenten. Op dat gebied komt het KNGF met meer onderzoek en een hogere bewijskracht naar voren dan de NVE.


34



9 Conclusie De opdracht is opgesteld door de afdeling poliklinische revalidatie van het Westfries Gasthuis te Hoorn. Dit om een eenduidig beeld te creëren en meer inzicht te verkrijgen in de richtlijnen van de verschillende disciplines. Zij hopen een beter inzicht te krijgen in de overeenkomsten zodat daar effectiever gebruik van gemaakt kan worden. En de tegenstellingen aan te kunnen pakken om zo tot overeenstemming hierover te komen. De behandelvisies in de richtlijnen ‘beroerte’ van de NVE en het KNGF komen in grote lijnen overeen. Belangrijkste punt wat hierin naar voren komt is het multidisciplinaire samenwerken en regelmatig uitwisselen van informatie tijdens het MDO. Een regelmatige evaluatie van de bereikte resultaten geeft inzicht in de voortgang van de behandeling van de cliënt. Verschillende behandelresultaten zijn inmiddels onderbouwd met wetenschappelijk bewijs. Hierdoor kan de verantwoording wat betreft de uitgevoerde behandeling naar cliënt en zorgverzekeraar onderbouwd worden. Opvallend verschil tussen de richtlijnen is hierbij dat: de NVE voorloopt wat betreft onderzoek naar de behandeleffecten. De onderbouwing met bewijskracht is in zestien gevallen van niveau één. In de KNGF richtlijn zijn er slechts tien behandeleffecten ondersteund met bewijskracht niveau één. Het adequaat inschatten en bijsturen van de gestelde functionele doelen is alleen mogelijk bij regelmatig gebruik van betrouwbare en valide meetinstrumenten, die voldoende gevoelig zijn voor het betrouwbaar objectiveren van verandering. Bovendien maakt eenduidig gebruik van meetinstrumenten binnen een zorgketen de communicatie met collega’s en andere disciplines gemakkelijker. De metingen moeten volgens beide richtlijnen uitgevoerd worden aan het eind van de eerste week na de beroerte, drie maanden na de beroerte en zes maanden na de beroerte. Voor de NVE richtlijn is de bewijskracht per meetinstrument minder ondersteund door onderzoek. Voor de meetinstrumenten in de KNGF richtlijn is veel onderzoek gedaan. Hierdoor is het KNGF een voorloper wat betreft onderzoek naar de validiteit en betrouwbaarheid per meetinstrument. Voor het gebruik van neuromusculaire stimulatie tijdens de behandeling geldt voor beide disciplines dat overleg met het multidisciplinaire team noodzakelijk is zodat voor een eenduidige aanpak gekozen kan worden. Hoewel er in beide richtlijnen een overlap te vinden is binnen de verschillende gebieden blijkt in de praktijk dat: Fysiotherapie zich meer richt op de transfers en de loopvaardigheid, waar de ergotherapie zich richt op handfunctie en de thuissituatie. Door het uitvoeren van deze opdracht hebben wij een duidelijk inzicht verkregen in de verschillen en overeenkomsten. Door dit document met alle achtergrond informatie en de toevoeging van tabellen, is dit product praktisch toepasbaar in multidisciplinaire behandelsettingen zoals in het Westfries Gasthuis. Zelf als opdrachtnemers vinden wij dit product goed en overzichtelijk. Wat in overeenstemming is met de opdrachtgevers en begeleidend docent.


35



10 Literatuurlijst Richtlijnen KNGF, (2006), richtlijn beroerte, KNGF NVE, (2005), ergotherapierichtlijn beroerte, NVE Internet www.kngf.nl www.ergotherapie.nl http://www.hersenwerk.nl/cva%20ergotherapierichtlijn.pdf http://www.home.zonnet.nl/sailbert/CVA/ziektebeeld.htm http://beroerte.startpagina.nl/


36



Bijlage 1 Bewijskracht meetinstrumenten NVE Diagnostiek en evaluatie van de betekenis van de beperkingen voor de cliënt COPM Niveau 3; Er zijn aanwijzingen dat de COPM een geschikt instrument is om bij cliënten met wei communicatie na een beroerte nog mogelijk is, te achterhalen welke activiteiten betekenisvol zijn en welke van deze activiteiten de cliënt niet meer naar wens kan uitvoeren. (Referentie: Cup, Thijssen et al. 2003; Cup, Scholte op Reimer et al, 2003) OPHI-II Niveau 3; De werkgroep is van mening dat de OPHI-II vooral in de chronische fase bruikbaar kan zijn om inzicht te krijgen in de betekenis van de beperkingen in activiteiten en participatie van een cliënt. (Aanbeveling) OSA Niveau 4; De werkgroep is van mening dat de OSA vooral in de chronische fase bruikbaar kan zijn om inzicht te krijgen in de betekenis van beperkingen in activiteiten en participatie voor een cliënt. (Aanbeveling) Diagnostiek en evaluatie van activiteiten: AMPS Niveau 2; Het is aannemelijk dat de AMPS een valide en betrouwbare maat is voor de zelfstandigheid, efficiëntie en veiligheid van het dagelijks handelen van cliënten na een beroerte. (Referentie: Fischer, 1999) A-ONE Niveau 2; Het is aannemelijk dat de A-ONE een betrouwbare en valide maat is voor het vastleggen van het zelfstandig functioneren ten aanzien van de primaire ADLactiviteiten en de gedragsneurologische stoornissen die hierop van invloed zijn bij cliënten na een beroerte. (Referentie: Arnadottir, 1990; Steultjens, 1995; Gardarsdottir and Kaplan, 2002) Apraxierichtlijn Niveau 2; Het is aannemelijk dat het diagnostiek onderdeel van de Apraxierichtlijn valide en betrouwbaar is voor: Het bepalen van de zelfstandigheid in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten. Het bepalen op welk niveau de behandeling in moet steken ten aanzien van de instructie, de begeleiding en de feedback tijdens het trainen van een taak. (Referenties: Van Heugten, 1998; Donkervoort, 2002)


37



PRPP Niveau 2; Het is aannemelijk dat PRPP een valide en betrouwbare methode is om de cognitieve informatieverwerking in de uitvoer van routine activiteiten vast te leggen. (Referenties: Chappara and Ranka, 1997; Chapparo and Ranka, 1996) Diagnostiek en evaluatie van de dagbesteding en dagindeling COPM Niveau 3; Er zijn aanwijzingen dat ergotherapeuten de COPM kunnen gebruiken bij de cliënt of de naasten om na te gaan of problemen worden ervaren in de gebieden arbeid of vrije tijd. (Referentie: Cup, Thijssen et al. 2003; Cup, Scholte op Reimer et al, 2003) Handelingsprofiel/ Activiteitenprofiel Niveau 4; De werkgroep is van mening dat het handelingsprofiel en het activiteitenprofiel bruikbaar zijn om inzicht te krijgen in de dagbesteding en mogelijke aangrijpingspunten voor behandeling. (Aanbeveling) Rollenlijst Niveau 4; De werkgroep is van mening dat de rollenlijst bruikbaar is om zicht te krijgen in de rollen uit het verleden, heden en toekomst die voor de cliënt belangrijk zijn. (Aanbeveling) WRI Niveau 4; De werkgroep is van mening dat de WRI gebruikt kan worden bij cliënten waarbij terugkeer naar het werk een aandachtspunt is. (Aanbeveling) Interesselijst Niveau 4; De werkgroep is van mening dat de interesselijst bruikbaar is om inzicht te verkrijgen in interessen in het verleden, heden en wensen voor de toekomst. (Aanbeveling) Diagnostiek en evaluatie van lichaamsfuncties Niveau 4; De werkgroep is van mening dat het meten van lichaamsfuncties bij voorkeur in samenwerking met de andere leden van het multidisciplinaire team gedaan moeten worden zoals fysiotherapeut, logopedist en neuropsycholoog. Diagnostiek en evaluatie van motorische functies Niveau 4; De werkgroep is van mening dat het meten van motorische functies met bijvoorbeeld de Motricity Index bij voorkeur door of in overleg met de fysiotherapeut gedaan moet worden.


38



FAT/UAT Niveau 3; Er zijn aanwijzingen dat de FAT een betrouwbaar en valide instrument is om in korte tijd de arm-/handfunctie na een beroerte in kaart te brengen. (Referenties: Van Reenen, Post et al. 1998; Van Reenen, Post et al. Submitted) Jebsen-test Niveau 2; Het is aannemelijk dat de Jebsen test een betrouwbare en valide test is voor de evaluatie van de arm- en handvaardigheid bij cliënten na een beroerte. (Referenties: Jebsen, Taylor et al. 1969; Jebsen, Griffith et al. 1971) ARA Niveau 2; Het is aannemelijk dat de ARA-test een betrouwbare en valide test is voor de evaluatie van de motorische vaardigheden van arm en hand bij cliënten na een beroerte. (Referenties: Van der Lee, Beckerman et al. 2001; Van der Lee, De Groot et al. 2001) NHPT Niveau 2; Het is aannemelijk dat de NHPT een betrouwbare en valide test is voor de evaluatie van de handvaardigheid bij cliënten na een beroerte. (Referenties: Wade, Langton Hewer et al. 1983; Heller, Wade et al. 1989) Diagnostiek en evaluatie van cognitieve functies. AMPS Niveau 2 A-ONE Niveau 2 Apraxierichtlijn Niveau 2 PRPP Niveau 2 ACLS Niveau 2; Het is aannemelijk dat de ACLS een betrouwbare en valide test is om het functioneren en de ernst van problemen in het functioneren te screenen. (Referenties: Allen and Bleu 1998) ONO Niveau 4; De werkgroep is van mening dat de naast het afnemen van de ONO altijd ADLobservaties noodzakelijk zijn om het niveau van functioneren te bepalen. (Aanbeveling)


39



NPFS Niveau 4; De werkgroep is van mening dat de herzien observatiemethode voor NPFS van de NVE ongeschikt is om de cognitieve functies in relatie tot het handelen op een betrouwbare en valide wijze te onderzoeken. (Aanbeveling) CMT Niveau 3; Er zijn aanwijzingen dat de CMT bruikbaar is als screening instrument voor de aanwezigheid van en het inzicht van de cliënt in geheugenproblemen en het gebruik van geheugenstrategieën. Diagnostiek en evaluatie van complicaties Niveau 4; De werkgroep is van mening dat bij complicaties zoals de oedemateuze hand en schouderpijn nadere diagnostiek nodig is. Volumeter Niveau 3; Diagnostiek en evaluatie van omgevingsfactoren Omgevingsfactoren uit Minimum Eisen Verslaglegging. (NVE 2000) Niveau 4; De Standaard ‘’Huisbezoek’’ (NVE 2001) Niveau 4; Diagnostiek en evaluatie van de sociale omgeving; de naastbetrokkenen CSI/SRB Niveau 2; Diagnostiek en evaluatie van culturele invloeden Standaard ‘’Ergotherapie en Kwaliteitszorg in een multiculturele samenleving’’ (NVE 2000) Niveau 4; Diagnostiek van psychosociale problemen Niveau 4; Handleiding Observatie Wil-Subsysteem (of HOW)

Bewijskracht meetinstrumenten KNGF Motricity Index (MI) Niveau 1: Het is aangetoond dat de Motricity Index een betrouwbaar en valide meetinstrument is om de willekeurige bewegingsactiviteit te meten aan de hand van een 6-puntschaal.


40



Trunk Control Test (TCT) Niveau 1: De Trunk Control Test is een betrouwbaar en valide meetinstrument om de rompstabiliteit van een patiënt te evalueren. Berg Balance Scale (BBS) Niveau 1: Het is aangetoond dat de Berg Balance Scale een betrouwbaar en valide meetinstrument is om het evenwicht te evalueren. Functional Ambulation Categories (FAC) Niveau 1: Het is aangetoond dat de Functional Ambulation Categories een betrouwbaar en valide meetinstrument is om de mate van zelfstandigheid van lopen van de patient te evalueren. Tien-meter Looptest (TML) Niveau 1: Het is aangetoond dat de Tien-meter Looptest een betrouwbaar en valide meetinstrument is om de loopsnelheid met of zonder hulpmiddel te evalueren. Frenchay Arm Test (FAT) Niveau 1: Het is aangetoond dat de Frenchay Arm Test een betrouwbaar en valide meetinstrument is om de handvaardigheid te evalueren. Barthel Index (BI) Niveau 1: Het is aangetoond dat de Barthel Index een betrouwbaar en valide meetinstrument is om de zelfstandigheid tijdens ADL-activiteiten te evalueren. Modified Ashworth Scale Niveau 1: Het is aangetoond dat de Modified Ashworth Scale een betrouwbaar en valide meetinstrument is om de stijfheid van gewrichten te evalueren. Neutrale-O-Methode Niveau 4: Het is een aanbevolen generiek meetinstrument. Numeric Pain Rating Scale Niveau 4: De Numeric Pain Raiting Scale is een betrouwbaar meetinstrument om de pijnbeleving van de patiënt te evalueren. Het komt overeen met de VAS-schaal. Het testen van hersenzenuwen Niveau 4: Het is een aanbevolen generiek meetinstrument. Waterbakmethode Niveau 1: Het is aangetoond dat de Waterbakmethode een valide meetinstrument is om het volume van de hand te meten. Modified Nottingham Sensory Assessment Niveau 1: Het is aangetoond dat de Nottingham Sensory Assessment een betrouwbaar meetinstrument is om de tastzin en de propriocepsis van de patiënt te evalueren. De validiteit is echter nog niet aangetoond.


41



Brunnstrom Fugl-Meyer Assessment Niveau 1: Het is aangetoond dat de Brunnstrom Fugl-Meyer Assessment een betrouwbaar en valide meetinstrument is om de synergievorming van de bovenste en onderste extremiteit te evalueren. Voor de bovenste extremiteit is echte een grotere betrouwbaarheid gevonden als voor de onderste extremiteit. Trunk Impairment Scale Niveau 1: Het is aangetoond dat de Trunk Impairment Scale een betrouwbaar en valide meetinstrument is om het statisch en dynamisch evenwicht tijdens het zitten evalueren. Falls Efficacy Scale Niveau 1: Het is aangetoond dat de Falls Efficiacy Scale een betrouwbaar en valide meetinstrument is om de zekerheid tijdens ADL activiteiten te meten. Rivermead Mobility Index Niveau 1: Het is aangetoond dat de Rivermead Mobility Index een betrouwbaar en valide meetinstrument is om de transfers te evalueren. Timed Up&Go Test Niveau 4: aanbevolen meetinstrument loopvaardigheid en mobiliteitsgerelateerde vaardigheden. Timed Ballance Test Niveau 1: Het is aangetoond dat de Timed Balance Test een betrouwbaar en valide meetinstrument is om het evenwicht tijdens bilateraal staan te evalueren. Zes-minuten Looptest Niveau 1: Het is aangetoond dat de Zes-minuten Looptest een betrouwbaar en valide meetinstrument is om het uithoudingsvermogen van de patiënt te evalueren. Action Research Arm Test Niveau 1: Het is aangetoond dat de Action Research Arm Test een betrouwbaar en valide meetinstrument is om de handvaardigheid van de patiënt te evalueren. Nine Hole Peg Test Niveau 1: Het is aangetoond dat de Nine Hole Peg Test een betrouwbaar en valide meetinstrument is om de snelheid en fijne handmotoriek van de patiënt te evalueren. Modified Rankin Scale Niveau 1: Het is aangetoond dat de Modified Ranking Scale een betrouwbaar en valide meetinstrument is om de mate van afhankelijkheid van derden te evalueren. (door van Swieten et al. getest op validiteit)


42



Frenchay Activities Index Niveau 1: Het is aangetoond dat de Frenchay Activities Index een betrouwbaar en valide meetinstrument is om de activiteiten die de patiënt de afgelopen 3-6 maanden zelf heeft gedaan te evalueren. Nottingham extended ADL Index Niveau 1: Het is aangetoond dat de Nottingham Extended ADL Index een betrouwbaar en valide meetinstrument is om de bijzondere ADL-activiteiten van de patiënt te evalueren.


43



Bijlage 2 Overzichtstabellen 1. Behandelvisie 2. Klinimetrie 3. Neuromusculaire stimulatie


44



Behandelvisie Fasen Acute fase

NVE Preventie complicaties

KNGF adviseren

Begeleiding, advies en instructie

onderhouden mobiliteit

Adviseren lig- en zithouding en transfers

onderhouden pulmonale ventilatie, sputumlozing

Adviseren passende rolstoel

controleren positionering paretische schouder.

Adviseren ontslagbestemming

Revalidatie-fase (Sub-acute fase) (Post-acute fase)

verminderen beperkingen

handhaven houdingen

terugkeren leefomgeving

lopen verplaatsen met hulpmiddel

Chronische fase


Leren omgaan beperkingen activiteiten en participatie Aanleren compensatiestrategieën naastbetrokkenen

inzetten paretische arm Zelfverzorging Besteding vrije tijd en sport

Verschil

Overeenkomst

* ET richt zich op: Advies en begeleiding m.b.t. toekomstige situatie

*Zo snel mogelijk starten met de revalidatie in een multidisciplinairteam. (< 72 uur)

* FT richt zich op: Meest gunstige herstel van houdings- en bewegingsapparaat



Klinimetrie Domeinen volgens ICF

NVE KNGF Meetinstrumenten

Stoornisniveau

Activiteiten

AMPS PRPP NHPT J-T A-R

A-ONE ARA

FAT/UAT Participatie

Omgevingsfactoren Persoonsfactoren

COPM RL WRI IL OPHI-II OSA HAP CSI/SRB AMPS A-ONE PRPP A-R NPFS CMT

ACLS

MI NNM NPRS THZ WBM NSA MAS BFM THZ BBS TML FAC TCT FAT TIS ARAT NHPT RMI TUG 6MLT FES TBT MRS FAI BI NEADL FAI

FES

Verschil

Overeenkomst

*ET heeft meer meetinstrumenten gericht op; participatie, omgevingen persoonsfactoren

* Dezelfde meetmomenten: eind eerste week na drie maanden na zes maanden

* Beide disciplines richten zich op alle *FT heeft meer domeinen, de nadruk meetinstrumenten gericht op; stoornis- van het meten ligt verschillend en activiteitenniveau

ONO HOW

*Niveau van bewijskracht: Groen = niveau 1, Blauw = niveau 2, Rood = niveau 3, Roze = niveau 4 *Vetgedrukt = Basismeetinstrument Verklaring van de gebruikte afkortingen: NVE: AMPS: Assessment of Motor and Process Skills; A-ONE: Arnadottir Occupational Therapy ADL Neurobehavioral Evaluation; PRPP: Perceive Recall Plan and Perform Systeem; ARA: Arm Research Action; NHPT: Ninie Hole Peg Test; J-T: Jebsen-Test; A-R: Apraxie-richtlijn; FAT: Frenchay Arm Test; UAT: Utrecht Arm Test; COPM: Canadian Occupational Performance Measure; RL: Rollenlijst; WRI: Worker Role Interview; IL: Interesselijst; OPHI-II: Occupational Performance History Interview II; OSA: Occupational Self Assessment; HAP: Handelings- en Activiteitenprofiel; CSI: Caregivers Strain Index; SRB: Self Rated Burden; ACLS: Allen Cognitive Level Screen; ONO: Oriënterend Neuro-psychologisch Onderzoek; NPFS: Neuro Psychologische Functie Stoornissen; HOW: Handleiding Observatie Wil-subsysteem; CMT: Contextual Memory Test. KNGF: 6MLT: 6 Minuten Loop Test; ARAT: Action Research Arm Test; BBS: Berg Balance Schaal;BFM: Brunnstrom Fugl-Meyer test; BI: Barthel Index; FAC: Functional Ambulation Categories; FAI: Frenchay Activities Index; FAT: Frenchay Arm Test; FES: Falls Efficacy Scale; MAS: Modified Ashworth Scale; MI: Motricity Index; MRS: Modified Rankin Scale; NEADL: Nottingham Extendend ADLIndex ; NHPT: Nine Hole Peg Test; NNM: Neutrale – 0 – methode; NPRS: Numeric Pain Rating Scale; NSA: (mod.) Nottingham Sensory Assesment ; RMI: Rivermead Mobility Index; TBT: Timed Balance Test; TCT: Trunk Control Test; THZ: Testen van hersenzenuwen; TIS: Trunk Impairment Scale; TML: 10 Meter Loop Test;TUG: Timed Up and Go test; WBM: Waterbakmethode.


46



Neuromusculaire stimulatie Welke verschillende vormen van NMS worden gebruikt?

NVE

KNGF

Verschil

Overeenkomst

FES (NESShandmaster)

FES (van paretische been)

ET gebruikt weinig tot geen NMS

Kiezen van overeenkomstige aanpak in multidisciplinair team

TENS NMS (bij GHS) NMS (bij paretische pols, vingers) EMG-triggered NMS

FT kent verschillende vormen van NMS

*Niveau van bewijskracht: Groen = niveau 1, Blauw = niveau 2, Rood = niveau 3, Roze = niveau 4


47



Bijlage 3 Contactadressen: Opdrachtgever Westfries Gasthuis Maelsonstraat 3 1624 NP Hoorn Postbus 600 1620 AR Hoorn Telefoon: 0229 - 25 72 57 Afdeling Revalidatie Fysiotherapie: Sanne Luken <> [email protected] Ergotherapie: Marja van Langen <> [email protected] Opdrachtnemers Jan Willem Kramer <> [email protected] Sabine Putter <> [email protected] Hogeschool van Amsterdam Francien van Hoeve <> [email protected]

46 Afdeling Revalidatie




NVE en KNGF. Vergelijking richtlijnen Beroerte

Recommend Documents