Nummer Chronische virale hepatitis; ook in Nederland een groot probleem. 9 Hartelijke nazorg 20 Update richtlijn melanoom 2012; what s new?

is; t i t a p e h e l a r he vi 4 Chronisc een d n a l r e d e N ook in eem l b o r p t o o r g g r o z a n e k j i l 9 Harte noom a l e m n j i l t h ic 20 Update r new? s ’ t a h w ; 2 1 20 -assistenten ialisten, arts edisch spec m r de on d ei r 2012 gratis verspr 10, decembe n. Jaargang aCa en wordt ve H n ho va nd e Ei av in is een uitg Ziekenhuis HaCaSpect t Catharina artsen van he is hu e nt re en de adhe

Nummer 24

VIP-ervaring in het Catharina Ziekenhuis? D o o r: A n s v an H oof ( v e r p l e egkund ig C ons ule nt O ncologie e n lid v a n d e w e r k gr oe p V I P ) e n E mm y D ij km a ns ( W ond e n D e cub it us v e rpl e egk u n di ge e n l i d v an d e w e r kgr oe p VI P)

Sinds 2006 organiseert de Zorg Advies Raad (ZAR) in het Catharina Ziekenhuis vijf keer per jaar een VIP. Een VIP is natuurlijk een Very Important Person, dit zijn voor ons in het bijzonder, alle verpleegkundigen, verzorgenden, para en perimedici en ander geïnteresseerden. Door het bijwonen van een VIP kunnen verpleegkundigen, verzorgenden, para- en perimedici en andere geïnteresseerden hun deskundigheid op peil houden, uitbreiden én uitdragen. Bij elke VIPpresentatie staat een specifiek onderwerp centraal, welke wordt belicht vanuit de praktijk van de verschillende beroepsgroepen. De presentaties worden bij voorkeur door de medewerkers zelf gegeven maar afhankelijk van de inhoud wordt er soms ook een externe gast uitgenodigd. De bijeenkomsten moeten interactief en met name interessant zijn voor de genoemde beroepsgroepen. Op dit moment is de VIP, met gemiddeld 155 bezoekers per keer, een begrip geworden binnen het Catharina Ziekenhuis. Telkens weer nemen afdelingen contact op met de VIP-werkgroep met onderwerpverzoeken. Een voorbeeld? De afdeling Opleiding & onderzoek heeft begin 2012 een zeer goed bezochte VIP gepresenteerd over ‘Agressie in de gezondheidzorg’. Een onderwerp dat voor alle zorgverleners in het ziekenhuis herkenbaar was. Andere voorbeelden van voorgaande VIP

onderwerpen zijn: bloedtransfusie, CT-scan, lijnsepsis, kindermishandeling, NORO-virus, medicatieveiligheid, delier, CVA en vallen. De werkgroep VIP kan zich voorstellen dat het ook voor praktijkondersteuners van de regionale huisartsenpraktijken uitdagend én zinvol kan zijn om één of meerdere VIP’s bij te wonen, of een bijdrage hieraan te leveren. Bij deze dan ook de uitnodiging eens deel te nemen aan de VIP en/of met de VIP-werkgroep mee te denken over onderwerpen die mogelijk in de toekomst interessant zijn voor zowel de 1e als de 2e lijn. Interesse of vragen? Neem contact op met het secretariaat van de ZAR of met de voorzitter van de werkgroep VIP: Petra van Duijn (beleidsmedewerker ZorgAdviesRaad ) [email protected] Telefoonnummer 040 - 239 74 48 Huub Bolster (voorzitter werkgroep VIP) [email protected] Feiten over VIP De VIP vindt 5 keer per jaar plaats. De VIP vindt plaats in de Wintertuin en is inclusief lunch. Er zijn twee rondes waar de bezoeker uit kan kiezen: 1e ronde is van 12.10 tot 13.00 uur en de 2e ronde van 13.10 tot 14.00 uur. Vooraf aanmelden is niet nodig. Deelnemers ontvangen een bewijs van deelname met 1 V&VN accreditatiepunt. Deelnemers kunnen achteraf de presentatie inzien en downloaden via de website van het Catharina Ziekenhuis. De VIP wordt op dit moment gewaardeerd met een gemiddeld rapportcijfer van 7.7 De VIP’s worden georganiseerd door een multidisciplinaire werkgroep vanuit de ZAR in nauwe samenwerking met afdeling Onderwijs & onderzoek.

Geplande VIP’s 2013 11 februari 2013, 15 april 2013 , 17 juni 2013, 23 september 2013 , 25 november 2013. Alle presentaties zijn in de Wintertuin van het Catharina Ziekenhuis, van 12.00 tot 13.00 uur (1e ronde) of van 13.00 tot 14.00 uur (2e ronde).

2

HaCaSpect, magazine voor huisartsen en specialisten december 2012

Voorwoord Voor u ligt alweer de 24e editie van HaCaSpect. Ook dit keer weer met uiteenlopende onderwerpen, met als gezamenlijke noemer: de bevlogen inzet van professionals om de kwaliteit van de (gezamenlijke) patiëntenzorg te verhogen. Zo maken de MDL artsen zich sterk voor de identificatie van risicopatiënten voor chronische hepatitis. Wist u dat maar 1 op de 14 patiënten met chronische virale hepatitis bekend is? En dat terwijl deze ziekte in een vroegtijdig stadium goed te behandelen is. De artsen van de POP-poli vragen uw aandacht voor het herkennen van psychische kwetsbaarheid bij zwangere vrouwen. Zij kunnen u ondersteunen bij de zorg voor deze patiënten. Na een cardiologisch event of cardiologische behandeling wordt de patiënt goed op weg geholpen met behulp van hartrevalidatieprogramma, waarbinnen een multidisciplinair team de patiënt begeleidt. Er zijn vele manieren om je in te zetten voor patiënten. Zo vertelt oud-huisarts Jan Ackermans over zijn toetreding bij de Cliëntenraad, die de gemeenschappelijke belangen van patiënten behartigt. De arts verstandelijk gehandicapten zorgt voor de begeleiding van haar patiënten tijdens de voor hen vaak ingrijpende gebeurtenis van een ziekenhuisopname. En twee betrokken oncologieverpleegkundigen doen verslag van hun Tour de France moment op de Alpe d’Huez. Zij hebben belangeloos afgezien om geld in te zamelen ten behoeve van de kankerbestrijding. Tenslotte wordt u medisch up to date gebracht over melanomen en visusklachten en is uw praktijkondersteuner voor interactie over diverse thema’s welkom bij één van de VIP’s.

Inhoud Pagina 2 VIP-ervaring in het Catharina Ziekenhuis? Pagina 4-5 Chronische virale hepatitis, ook in Nederland een groot probleem Pagina 6-7-8 POP-kliniek is geboren in het Catharina Ziekenhuis! Pagina 9-10-11 Hartelijke nazorg Pagina 12-13 Huis en haard Pagina 14-15 De Cliëntenraad: aandacht voor gemeenschappelijke belangen Pagina 16-17 Oncologievergpleegkundigen fietsen Alpe d’Huzes 2012 Pagina 18-19 Normaal waar kan, speciaal waar nodig Pagina 20-21-22 Update richtlijn melanoom 2012; what’s new? Pagina 23 Casuïstiek: Centraal Sereuze ChorioRetinopathie Pagina 24 Onderwijsagenda

Voor nu wenst de redactie u veel leesplezier en natuurlijk fijne feestdagen!

HaCaSpect is een uitgave van HaCa en wordt gratis verspreid onder huisartsen en specialisten van het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven. HaCaSpect verschijnt twee keer per jaar. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder bronvermelding. Colofon Redactie Hennie van Bavel, Pieter Friederich, Meggy Hurenkamp, Jolanda Oosterwaal, Joelle Rijkers, Mark Scherders, Marjolijn Wegdam Fotografie Materiaal Catharina Ziekenhuis tenzij anders vermeld, Willem Binnendijk, Guy van Dael, Wim Verrijp Ontwerp en opmaak Ster design BNO, Eindhoven Drukwerk Drukkerij van Druenen, Eindhoven. Oplage: 750 stuks Redactieadres: HaCaSpect, Postbus 1350, 5602 ZA Eindhoven, telefoon 040 - 239 84 05, e-mail: [email protected]

Bewustwording, identificatie en behandeling van chronische virale hepatitis

Chronische virale hepatitis, ook in Nederland een groot probleem D o o r: J os S c h e l fh ou t , h u i s a r t s , Ma r j olij n W e gd a m , a rts-m i c r ob i ol oog e n P i e t e r F r ie d e r ich, MD L - a r t s

Wereldwijd hebben naar schatting van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), ongeveer 240 miljoen mensen een chronische infectie met het Hepatitis B virus en 150 miljoen mensen een chronische infectie met het Hepatitis C virus. Van de mensen met actieve chronische virale hepatitis zal uiteindelijk na verloop van tientallen jaren tussen de 15-25% vroegtijdig overlijden aan leverfalen, cirrose of leverkanker. Kenmerkend voor chronische hepatitis B (HBV) en chronische hepatitis C (HCV) is dat klachten van een zieke lever vaak pas in een laat stadium optreden. Daardoor weet meer dan 50% van de virusdragers niet dat zij geïnfecteerd zijn. De prevalentie van chronische virale HBV en HCV verschilt sterk tussen landen. De WHO classificeert landen op basis van de prevalentie in laag (< 2%), middel (2-8%) en hoog (>8%) endemisch. Nederland behoort, met andere Noordwest Europese landen, de Verenigde Staten, Australië en Nieuw-Zeeland, tot de laag endemische landen. Mensen die zich vanuit andere landen in Nederland vestigen (migranten), nemen de prevalentie vanuit hun herkomstgebied mee. De migrantgroepen in Nederland met de hoogste prevalentie voor chronische HBV zijn afkomstig uit Azië en subSahara Afrika (8-15%). Andere migrantgroepen in Nederland met een lagere prevalentie voor chronische HBV (2-5%) zijn afkomstig uit middelendemische landen zoals Marokko, Turkije, landen uit Midden- en Oost Europa. Voor chronische HCV zijn ook duidelijke geografische verschillen, waarbij de prevalentie in Egypte het hoogst is (15%). Hierdoor is chronische virale hepatitis ook in Nederland een serieus gezondheidsprobleem. Verloop Een chronische infectie met HBV of HCV verloopt de eerste 20-40 jaar meestal zonder klachten. Niettemin kan

4

het virus in deze periode ongemerkt wel ernstige schade aan de lever toebrengen, zoals levercirrose en uiteindelijk resulteren in leverkanker. Jaarlijks sterven wereldwijd ongeveer een miljoen mensen aan de gevolgen van chronische virale hepatitis. In Nederland overlijden dagelijks 1- 2 mensen aan de gevolgen van chronische virale hepatitis. Behandeling Chronische virale hepatitis is, mits in een vroeg stadium ontdekt, over het algemeen goed te behandelen. De behandeling van chronische HBV of HCV is nu zo effectief, dat aandacht van alle eerstelijns gezondheidszorgwerkers nodig is voor identificatie van geïnfecteerde personen en beoordeling voor antivirale therapie. Als de behandeling tijdig aanvangt, dat wil zeggen in de periode zonder verschijnselen en voor de complicaties zijn opgetreden, kunnen irreversibele complicaties zoals een hepatocellulair carcinoom (HCC) en gedecompenseerde levercirrose voorkómen worden. Door langdurige of blijvende onderdrukking van het virus zal de kwaliteit van leven en de overlevingskansen van patiënten met chronisch virale hepatitis verbeteren. HBV wordt tegenwoordig meestal behandeld met een nucleoside of nucleotide analoga: entecavir of tenofovir. HCV wordt behandeld met peginterferon en ribavirine waarbij aan de behandeling bij HCV genotype I telaprevir of boceprevir toegevoegd kan worden. Verwacht wordt dat binnen drie jaar de behandeling voor HCV sterk zal veranderen. Prevalentie in Nederland De NHG standaard ‘Virushepatitis en andere leveraandoeningen’ (tweede herziening 2007) meldt dat volgens de huisartsenregistraties de prevalentie van chronische hepatitis circa 0,4 per 1000 bedraagt. Dit komt overeen met 1 patiënt per normpraktijk van 2300 personen. In Nederland wordt geschat dat er 120.000 patiënten met chronische HBV of HCV, dit is ongeveer 0,7% van de bevolking, overeenkomend met 14 patiënten per normpraktijk. Op dit moment zijn dus slechts weinig personen met chronische hepatitis B/C, namelijk 1 op


Wat voor de huisarts belangrijk is De indicatie voor de huisarts om hepatitisdiagnostiek in te zetten is indien verhoogde transaminasen (ALAT) gepaard gaat met tenminste een van de onderstaande kenmerken: - Er een klinische verdenking bestaat op actieve virale hepatitis. - De patiënt oorspronkelijk afkomstig is uit een endemisch land. - De patiënt heeft een (geschiedenis van) drugverslaving heeft. - ALAT ≥ 2x normaalwaarde (ULN) is Indien er in het laboratoriumonderzoek aanwijzingen zijn voor een actieve (chronische) infectie, wordt de patiënt naar een hepatitis specialist doorverwezen Zie ook het kader. HBV infectie Men spreekt van chronische HBV infectie indien HBsAg langer dan 6 maanden in het serum aantoonbaar blijft. Dit betekent dat de huisarts bij een eerste positieve bevinding, de diagnostiek herhaalt na 6 maanden.

5

HCV infectie Om een actieve HCV vast te stellen is naast serologisch onderzoek ook detectie van virusdeeltjes (PCR) nodig. In de praktijk betekent dit dat bij positieve test op HCV antistoffen er nieuw (EDTA) bloed wordt gevraagd voor PCR HCV. Indien deze test ook positief is, dan is er sprake van een actieve (chronische infectie) en zal de patiënt worden doorgestuurd naar de specialist. Ernstige leverziekte Cirrose; ALAT > 5x ULN, bij herhaling. Licht verhoogde serumtransaminasen Bij herhaling, duidelijke diagnose is gewenst. De stichting BIBHEP (bewustwording, identificatie, behandeling hepatitis) geeft maandelijks een nieuwsbrief uit, waarin de belangrijkste nieuwsfeiten rondom hepatitis besproken worden. U kunt zich hiervoor aanmelden via de website: [email protected]. HBV actief doorgemaakt chronisch¹ chronisch¹ antiHBc pos pos pos antiHBs pos neg neg antiHBe pos pos neg antistoffen (gastheer)

Risicofactoren Kenmerkend voor chronische HBV en HCV is dat klachten van een zieke lever vaak pas in een laat stadium optreden. Daardoor weet meer dan 50% van de virusdragers niet dat zij geïnfecteerd zijn. Personen met chronische hepatitis B/C moeten daarom worden opgespoord uit een grotere groep met risicofactoren voor chronische HBV en HCV. In de NHG standaard worden 10 risicogroepen en 6 soorten risicocontacten beschreven. Bij een dergelijk groot aantal risicofactoren komt de toepasbaarheid in de praktijk aan de orde. Recent heeft een robuust onderzoek in Engelse huisartsenpraktijken aannemelijk gemaakt dat gebruik van 3 risicofactoren vrijwel alle personen met chronische hepatitis B/C kan opsporen. Deze drie risicofactoren zijn: 1 ALT > 2x verhoogd. 2 Geboorteland intermediair of hoogendemisch voor HBV en HCV (alle landen buiten Noordwest Europa, Noord-Amerika, Australië en Nieuw-Zeeland). 3 Klinische verdenking chronische HBV of HCV op basis van ‘gezond medisch verstand’: bijvoorbeeld intraveneus druggebruik, contacten met besmette personen, prikaccidenten.

De huisarts kan er echter ook voor kiezen om dit herhaalonderzoek niet af te wachten, maar direct de patiënt door te verwijzen naar een hepatitis specialist. Indien naast het HBsAg ook het HBeAg positief is, is er sprake van een actieve infectie. Er zijn dan veel virusdeeltjes in het bloed. In dit geval is het verstandig de patiënt direct door te verwijzen naar de hepatitis specialist.

antigenen (virus)

de 14 per normpraktijk, in de registers van huisartsen opgenomen.

HBsAg neg pos pos HBeAg neg neg pos HCV doorgemaakt chronisch antiHCV² (gastheer) pos RNA PCR (virus) neg

pos pos

¹ = ≥ 6 maanden ² = antistoffen bevestigd met immunoblot


POP-polikliniek is geboren in het Catharina Ziekenhuis! D o o r: Si m on e K u p p e n s , gy na e coloog, Ma r k Sche r d e r s , psy c h i at e r , Tom H e n dr i k s , kind e r a r t s

Zwangerschap en het krijgen van een kindje worden over het algemeen als vreugdevol ervaren. Dat blijkt in uitspraken als: ‘in blijde verwachting’ en ‘het roze wolk-gevoel’. Er zijn echter vrouwen die niet kunnen genieten van het krijgen van een kind, angstig zijn of zelfs in de war raken. Epidemiologie Ongeveer twee op de tien zwangere vrouwen en kraamvrouwen heeft of krijgt een psychiatrische aandoening (of kwetsbaarheid) zoals een (ernstige) depressieve stoornis, een angst- of paniekstoornis, een postpartum depressie of een postpartum psychose. Het hebben van psychische klachten of een psychiatrische ziekte tijdens een zwangerschap of na de bevalling heeft negatieve gevolgen voor het welbevinden van de (aanstaande) moeder. Psychiatrische stoornissen tijdens de zwangerschap kunnen leiden tot obstetrische (verloskundige) complicaties zoals spontane

van links naar rechts: Simone Kuppens, Tom Hendriks, Liesbeth van den Biggelaar, Mark Scherders, Petra Hollander. Marieta Cuijpers ontbreekt op de foto.

6

miskramen, een verhoogd risico op hypertensie en opname van de baby op de couveuseafdeling. Maar ook kunnen de stoornissen na de bevalling leiden tot een verstoorde ontwikkeling van de moeder-kind relatie. Zo is gebleken dat baby’s die in de eerste twee jaar van hun leven geen veilige hechting met hun moeder kunnen aangaan, op de basisschoolleeftijd drie tot vijf keer zo vaak leer- en gedragsproblemen vertonen. Zwangere vrouwen kunnen ook verhoogd kwetsbaar zijn als gevolg van ernstige psychosociale problematiek, persoonlijkheidsproblematiek en/of verslavingsproblematiek. Herkennen Het herkennen van psychiatrische stoornissen rondom de zwangerschap en bevalling, kan bemoeilijkt worden door de overlap met lichamelijke klachten die in deze periode ook vaak voorkomen. Denk aan vermoeidheid, energieverlies, slaap- en eetproblemen en zorgen maken over het kind. Ten onrechte kunnen deze klachten soms toegeschreven worden aan de zwangerschap en de bevalling. Dit heeft deels ook nog te maken met de veronderstelling die er bij menig arts en hulpverleners is, dat een zwangerschap zou beschermen tegen psychische ontregeling. Feit is dat psychiatrische stoornissen net zo vaak voorkomen tijdens de zwangerschap als na de bevalling. Oorzaken en risicofactoren Meestal is er sprake van een combinatie van lichamelijke, psychologische en sociale factoren. Denk hierbij aan het optreden van stressvolle gebeurtenissen zoals complicaties tijdens de zwangerschap en bevalling, gebrek aan steun uit de omgeving, relatieproblemen, maatschappelijke problemen zoals werkeloosheid, slechte huisvesting en armoede en een ongewenste of ongeplande zwangerschap. De grootste risicofactor is echter het hebben van een psychiatrische aandoening in de voorgeschiedenis, met name een stemmingsstoornis, een psychotische stoornis of een posttraumatische stressstoornis. Het is dan ook van groot belang dat huisartsen en verloskundigen zich bij een zwangerschap(swens) rekenschap geven van de (mogelijke) aanwezigheid van een psychiatrische stoornis in de voorgeschiedenis.


Voorgeschiedenis In 2004 is door de specialismen Kindergeneeskunde en Gynaecologie het overleg opgestart, waarbij de focus vooral op verslaafde ouders ligt. Toen werden vooral beleidsmatige afspraken gemaakt. In 2005 vond de eerste patiëntenbespreking plaats. Sedert 2007 werden kwetsbare ouders de doelgroep en nam het aantal zwangeren met problematiek die besproken moest worden, sterk toe. De samenwerking met andere organisaties is de laatste jaren uitgebreid om te komen tot een duidelijkere stroomlijning van hulpverleningsprocessen bij zwangeren met psychische of psychiatrische problematiek en hun kinderen. Hierbij gaat het om het organiseren van hulpverlening in een zo vroeg mogelijk stadium met als doel te voorkomen dat verplichte hulpverlening (het AMK, Raad van de kinderbescherming) betrokken moet worden. De POP-polikliniek is een logisch vervolg op deze stappen. POP-polikliniek Er zijn bij zwangere vrouwen met een psychische/psychiatrische kwetsbaarheid vaak complexe vragen te beantwoorden zoals: kunnen de psychofarmaca zonder nadelige gevolgen voor de foetus voortgezet worden? Zijn er alternatieven? Hoe groot is de kans op een decompensatie van de moeder tijdens de zwangerschap of na de bevalling? Welke voorzorgsmaatregelen kunnen getroffen worden? Is het advies om wel of geen borstvoeding te geven? Om deze vragen goed te kunnen beantwoorden zijn de vakgroepen Psychiatrie, Obstetrie en Pediatrie van het Catharina Ziekenhuis een POP-polikliniek gestart. De werkwijze van de POP-poli is uniek in de regio Zuidoost Brabant. Binnen deze poli participeren een psychiater, een gynaecoloog, een maatschappelijk werkster, twee verloskundigen en een kinderarts. De polikliniek is bedoeld ter ondersteuning van, en service aan de eerstelijn (huisartsen, 1e-lijns verloskundigen, psychologen) en zo nodig tweedelijns gezondheidszorg (GGZmedewerkers, psychiaters). Het doel van de POP-polikliniek is het optimaliseren van

7

de zorg rondom psychisch kwetsbare ouders en hun kinderen. Gegevensuitwisseling en samenwerking met de huisarts en eerstelijns verloskundigen zijn hierin zeer belangrijk. Doelgroep Vrouwen met een kinderwens of zwangeren: 1 die een psychiatrische aandoening (in de voorgeschiedenis) hebben of zwangeren die zelf (seksueel) getraumatiseerd zijn; 2 die psychofarmaca gebruiken; 3 een 1e-graads familielid met een psychotische stoornis of een ernstige stemmingsstoornis hebben; 4 kampen met verslavingsproblematiek (alcohol, drugs en/of medicatie); 5 met complexe sociale problematiek, waaronder tieners, dak- en thuislozen, (aanstaande) ouders met verstandelijke beperkingen en (aanstaande) moeders bij wie sprake is van huiselijk geweld; 6 met een traumatisch ervaren bevalling. Werkwijze en aanbod Patiënten kunnen rechtstreeks verwezen worden naar de POP-polikliniek. Patiënten bij wie sprake is van een verhoogd risico via screening en signalering door de verloskundigen, gynaecoloog of psychiater worden vaak verwezen naar het multidisciplinaire overleg. Hier wordt een gezamenlijk beleid afgesproken. De meeste patiënten worden door alle betrokken medewerkers op de POP-poli gezien. Er wordt voorlichting, ondersteuning en behandeling bijen van de psychische klachten geboden en begeleiding bij de psychosociale problematiek. Denk aan het advies voor een klinisch kraambed, het regelen van extra kraamzorg, het inschakelen van jeugdzorg of het opstellen van een noodplan bij decompensatie. Indien nodig worden psychofarmaca voorgeschreven (of door de psychiater voortgezet). Het gebruik van psychofarmaca tijdens de zwangerschap is doorgaans een kwestie van afwegen van voor- en nadelen. Het doel is dat de patiënte en haar partner uiteindelijk zelf tot een afweging komen op grond van juiste, volledige en meest actuele informatie hierover. Op indicatie kan psychotherapie worden geboden of poliklinisch Video Interactie Begeleiding (VIB). In veel situaties wordt nauw samengewerkt met organisaties buiten het ziekenhuis, waaronder: - Baby Extra: organisatie die hulp biedt in alle situaties waarbij de ouders zelf problemen hebben en zich afvragen hoe ze voor hun kind moeten gaan HaCaSpect, magazine voor huisartsen en specialisten december 2012

Jaar

Totaal aantal besproken casussen

2005 16 2006 17 2007 28 2008 30 2009 41 2010 62 2011 87

Aantal met drugsproblematiek

Aantal verwezen naar het AMK*

Aantal uithuisplaatsingen*

8 6 6 6 4 5 5

7 6 3 17 9 13 15

1 3 1 3 5 4 5

Totaaloverzicht

zorgen. Kortom, bij alle situaties waarbij iets ‘niet vanzelf gaat’. Baby Extra verwijst naar mogelijke hulpverlening en doet video interactie begeleiding om het contact tussen ouders en kind duidelijk te maken en hierdoor de hechting te bevorderen. - Novadic-Kentron: verslavingszorginstelling met kliniek. - MEE: hulpverlening voor mensen met een lichamelijke, verstandelijke en zintuigelijke beperking. - GGzE (Geestelijke Gezondheidszorg Eindhoven). - Odulpha, opvanghuis voor moeders met kinderen. Dit hoort bij Neos. - Bureau Jeugdzorg: organiseert en coördineert hulpverlening voor het bedreigde kind van 0-18 jaar. - Advies en Meldpunt Kindermishandeling (AMK): om advies te vragen bij het vermoeden van bedreigde situatie voor het kind of om melding te maken van een zorgwekkende situatie. - Raad van de Kinderbescherming (RvdK): onderzoekt de gezinssituatie waarbij een kind wordt bedreigd. Deze raad is een onderdeel van het Ministerie van Justitie. Zij adviseert hulpverlening en vraagt zo nodig aan de kinderrechter om een kinderbeschermingsmaatregel op te leggen. De RvdK is vooral nodig als hulp verplicht moet worden gesteld. Balans over de afgelopen 7 jaren In de tabel staat het resultaat van 7 jaar werken met kwetsbare ouders en hun kinderen. Het aantal besproken casussen is vervijfvoudigd (van 16 casussen per jaar in 2005 naar 87 casussen per jaar in 2011). Wellicht doordat de medewerkers steeds meer oog hebben gekregen voor deze kwetsbare groep. Het aantal verwijzingen naar het AMK was in 2005 ongeveer 50% (7/16) van alle casussen.

8

In 2011 nog maar ongeveer 17% (15/87). Slechts 1 op de 3 (5/15) verwijzingen naar het AMK resulteert ook in een uithuisplaatsing van het kind. Praktische informatie Het POP-team Liesbeth van den Biggelaar, verloskundige Marieta Cuijpers, verloskundige Tom Hendriks, kinderarts Petra Hollander, maatschappelijk werkster Simone Kuppens, gynaecoloog Mark Scherders, psychiater

Aanmelding Aanmeldingen voor de POP-poli kan via het telefoonnummer: 040 - 239 71 00. Bezoek ook www.catharinaziekenhuis.nl, de specialismen Psychiatrie en Verloskunde.


Hartrevalidatie & leefstijlbegeleiding

Hartelijke nazorg fysiotherapeut, diëtist, medisch psycholoog en revalidatiearts bij het hartrevalidatieprogramma betrokken. Ook wordt nauw samengewerkt met medewerkers van de polikliniek ‘stoppen met roken’.

D o o r: M ar l oe s C ox , fys i ot h er a p e ut , W ille m F o n tei jn , m e di s c h p s y c h ol oog, Ha ns Pos t , c a rd i o loog, N i c ol e Te n b ü l t - v a n L im p t , v e rpl e egk u n di g s p e c i al i s t

In het Catharina Ziekenhuis volgen geïndiceerde patiënten na een hartinfarct of hartoperatie een poliklinisch hartrevalidatieprogramma. Op de polikliniek Hartrevalidatie werkt een multidisciplinair team nauw samen in de begeleiding van deze patiënten. Deze groep patiënten met recent een belangrijk cardiaal incident heeft in de vroege periode na dit incident veel vragen en mogelijke problemen die multidisciplinair benaderd worden. Naast een cardioloog, verpleegkundig specialist (coördinator hartrevalidatie) en verpleegkundigen, is een

Voordat de hartrevalidatie start worden middels screeningsvragenlijsten en een maximale, symptoomgelimiteerde inspanningstest, gegevens verzameld over het fysiek, psychisch en sociaal functioneren. Tijdens een intakegesprek met de verpleegkundig specialist worden deze gegevens besproken met de patiënt. Dit intakegesprek vindt plaats binnen 1 tot 2 weken na ontslag. De cardioloog is altijd bij deze intake aanwezig. Tijdens de intake wordt gebruik gemaakt van de Beslisboom Poliklinische Indicatiestelling Hartrevalidatie (2012), zie kader. Deze beslisboom leidt tot mogelijke doelen voor hartrevalidatie en een advies voor het volgen van interventies om deze doelen te realiseren. Revalidatiedoelen Het beïnvloeden van het risicoprofiel voor hart- en vaatziekten is één van de doelen van hartrevalidatie. Verschillende interventies, waaronder fysieke training, leefstijlprogramma’s en gedragsgeoriënteerde behandelingen, blijken een positief effect te hebben op het risicogedrag. Vele studies toonden aan dat

Van links naar rechts: Nicole Tenbült - van Limpt, verpleegkundig specialist, Marloes Cox, fysiotherapeut, Hans Post, cardioloog, Willem Fonteijn, medisch psycholoog

9


hartpatiënten baat hebben bij een fysiek trainingsprogramma en psychosociale begeleiding ter beïnvloeding van belangrijke cardiale risicofactoren als inactiviteit, verhoogde bloeddruk en cholesterol, overgewicht, roken en ongezonde voedingsgewoonten. Een multidisciplinair hartrevalidatieprogramma kan een positief effect hebben op psychosociale factoren als angst en depressie. Cardiovasculair risicomanagement is belangrijk voor de primaire en secundaire preventie van hart- en vaatziekten. Door het beïnvloeden van cardiovasculaire risicofactoren daalt het risico op een recidiefhartincident en op mortaliteit ten gevolge van hart- en vaatziekten. Cardiovasculair risicomanagement blijft ook na de fase van hartrevalidatie van belang en zal dan door de eigen cardioloog en/of de huisarts overgenomen worden. De revalidatiedoelen uit de beslisboom worden vertaald in een poliklinisch revalidatieprogramma ‘op maat’. De interventies kunnen bestaan uit de indicatie voor een groepsprogramma, individuele begeleiding of een individuele screening door één of meer leden van het hartrevalidatieteam. Het voordeel van werken in groepsverband is de aanwezigheid van lotgenoten.

•

•

van hartziekten. De medisch psycholoog bespreekt de mogelijke veranderingen in gemoedstoestand en gedrag, het leren omgaan met een hartziekte en het veranderen van leefgewoonte en denkwijze. Tevens biedt de afdeling Medische psychologie alle patiënten de gelegenheid tot het volgen van een cursus mindfulness. In deze training leren patiënten omgaan met angst en stress. De diëtist geeft informatie over gezonde eet- en drinkgewoonten, met extra aandacht voor onderwerpen die met hart- en vaatziekten te maken hebben.

Bewegingsprogramma Naast de mogelijkheden tot het volgen van het leefstijlprogramma, start de fysieke revalidatie. In een bewegingsprogramma werkt de patiënt onder begeleiding van fysiotherapeuten in 6 tot 12 weken aan een optimalisering van zijn lichamelijke conditie en spierkracht. Het is daarbij belangrijk dat de patiënt weer vertrouwen krijgt in zijn lichaam en met eventuele fysieke beperkingen leert omgaan. Re-integratie Tijdens de hartrevalidatie is sprake van vroegtijdig aandacht voor werk en werkhervatting. Bij voorkeur start de patiënt met re-integratie naar arbeid tijdens de afbouwfase van de revalidatie. Effect van het programma Tussentijds en aan het eind van het revalidatieprogramma worden gegevens over het fysiek, psychisch en sociaal functioneren en het risicoprofiel van de patiënt opnieuw verzameld, om het effect van het programma te bepalen. Zodoende kan worden vastgesteld of de revalidatiedoelstellingen – en doelen ter secundaire preventie zijn bereikt.

Het delen van ervaringen kan het belang van de boodschap onderstrepen en (blijvende) gedragsverandering bevorderen. Indien de juiste interventie niet binnen het Catharina Ziekenhuis gegeven kan worden, vindt doorverwijzing plaats naar een instelling waar dat mogelijk wel het geval is. Leefstijlprogramma Als geïndiceerd, worden zowel patiënt als partner uitgenodigd voor het volgen van één of meer leefstijlprogramma’s: • De verpleegkundig specialist bespreekt medische informatie en risicofactoren, leefregels en maatschappelijke gevolgen

10


De Beslisboom Hartrevalidatie bevat vijf hoofdvragen en verschillende subvragen: Hoofdvraag 1: Is er een verstoring van het fysiek functioneren? 1a Is er een objectieve vermindering van het inspanningsvermogen in relatie tot het toekomstig functioneren? 1b Kan de patiënt een adequate inschatting maken van zijn/haar huidige inspanningsvermogen? Hoofdvraag 2: Is er een verstoring van het psychisch functioneren? 2a Is er een verstoring van het emotioneel functioneren, inclusief een risico op angst en depressie? Hoofdvraag 3: Is er een verstoring van het sociaal functioneren? 3a Is er een verstoring van het sociaal functioneren en/ of gebrek aan sociale steun? 3b Heeft de patiënt een mantelzorger om op terug te vallen? 3c Zijn er volgens de patiënt en/ of volgens de zorgverleners problemen te verwachten met werkhervatting van de patiënt? 3d Vaststellen interventies bij verwachte problemen met werkhervatting. Hoofdvraag 4: Wat is het cardiovasculair risicoprofiel? 4a Heeft de patiënt obesitas? 4b Heeft de patiënt een verhoogde bloeddruk? 4c Heeft de patiënt diabetes? 4d Heeft de patiënt een verhoogd cholesterolgehalte? Hoofdvraag 5: Is er sprake van risicogedrag? 5a Rookte de patiënt voor opname in het ziekenhuis? 5b Voldeed de patiënt voor opname in het ziekenhuis aan de Norm Gezond Bewegen? 5c Is er sprake van overmatig alcoholgebruik of een risico op alcoholmisbruik/ afhankelijkheid?

11


De Cliëntenraad: aandacht voor gemeenschappelijke belangen D o o r: J an Ac k e r m an s , l i d v a n d e C lië nt e nr a a d , oud - huis a r t s i n Best

Om de kwaliteit van zorg te bevorderen en het verblijf van patiënten zo prettig mogelijk te maken, heeft het Catharina Ziekenhuis een Cliëntenraad. Deze raad behartigt de belangen van patiënten. Oud-huisarts Jan Ackermans is één van de actieve leden. Na een mail die mij erop attendeerde dat er een vacature was voor de Cliëntenraad van het Catharina Ziekenhuis, kon ik de verleiding niet weerstaan daarop te reageren. Ik ben per 1 januari 2012 gestopt als huisarts en ik verwees mijn patiënten meestal naar het Catharina. Gelukkig ben ik zelf weinig ziek geweest maar met het ouder worden

realiseer ik me dat de kans dat ik zelf patiënt ben, groter wordt. Deze twee feiten bepaalden mijn interesse voor de Cliëntenraad. Na een e-mail waaruit mijn interesse bleek en een gesprek met een afvaardiging van de Cliëntenraad, werd ik uitgenodigd om zitting te nemen. Wat doet de Cliëntenraad? Via de Cliëntenraad wordt medezeggenschap uitgeoefend bij het tot stand komen van (ingrijpende) besluiten door het ziekenhuis. De raad wil een actieve bijdrage leveren aan het bevorderen van de kwaliteit van de zorgverlening, in de ruimste zin van het woord. De aandacht gaat niet uit naar individuele problemen, maar met de gemeenschappelijke belangen van de cliënten die op het Catharina Ziekenhuis zijn aangewezen. Om het werk goed te kunnen doen, wordt de Cliëntenraad graag gevoed door ervaringen van patiënten/cliënten.

Cliëntenraad van links naar rechts: Huig Schipper, Ingeborg van de Pas, Henk Zondag, Jan Ackermans, Matthieu van Kaam (voorzitter), Jeanne Jonkers

14


De Cliëntenraad is geen klachtenbureau. Problemen op individueel niveau horen thuis bij de instanties die daarvoor bestaan in het Catharina Ziekenhuis: Klachtencommissie Patiënten en Bureau Patiëntenbelangen. Werkwijze De Cliëntenraad telt op dit moment zes leden, waarvan één voorzitter. De achtergrond van deze leden is divers, variërend van jurist tot lid van Zorgbelang Brabant, ex huisarts, functionaris in de zorg en patiënt. Aangevuld met een ambtelijke secretaris. We vergaderen maandelijks. Er vindt periodiek overleg plaats met Raad van Bestuur, minder frequent overleg met de Raad van Toezicht en overleg met functiegroepen van het ziekenhuis. Er worden vacatiegelden uitgekeerd. Wat dit voor mij betekende? Mijn ervaring als huisarts komt goed van pas maar ik moet toch een andere pet opzetten. Het gaat er vooral om door de bril van de patiënt te kijken. Wat betekenen voorstellen van de Raad van Bestuur voor een patiënt/cliënt? Dat vond ik aanvankelijk niet gemakkelijk. Ik moet veel lezen, nadenken over zaken waarover ik niet gewend was na te denken en dan ook nog een mening hebben c.q. vormen. Proberen het abstractieniveau te overstijgen en een mens van vlees en bloed te zien bij diverse beleidszaken/voorstellen.

Contactadres: Catharina Ziekenhuis Ter attentie van: Cliëntenraad Antwoordnummer 298 5600 ZA Eindhoven Of via e-mail aan: [email protected] Telefonisch bereikbaar op: maandag, dinsdag en donderdag van 09.30 tot 17.00 uur, via 040 - 239 65 13.

Ideeënbus van de Clientenraad: www catharinaziekenhuis.nl, ga naar: patiënten, praktische info. Onder het kopje ‘rechten en plichten’ vindt u de cliëntenraad. Onderaan staat een link naar de ideeënbus.

Alle ideeën welkom! Het begin is gemaakt en ik ben blij om in HaCaSpect het werk van de Cliëntenraad eens toe te lichten. Het is een gremium dat nog niet zo bekend is, maar wel bekendheid verdient. Het is denkbaar dat ook vanuit de zorgverleners in het Catharina Ziekenhuis en zorginstellingen daaromheen, ideeën richting de Cliëntenraad worden geventileerd die een zeer waardevolle bijdrage kunnen leveren aan betere zorg. Schroom dus niet om na het lezen van dit stuk de Cliëntenraad te informeren/ te voeden over zaken die uw aandacht hebben en op beleidsniveau kunnen bijdragen aan een beter Catharina Ziekenhuis.

15


Oncologieverpleegkundigen fietsen Alpe d’Huzes 2012 D o o r: B ar t Lam m e r s e n R amon Ba x

Alpe d’HuZes is het wielerevenement waarbij de deelnemers individueel of in teamverband zes maal op één dag de Alpe d’Huez beklimmen. Niet zomaar, maar om geld op te halen voor het Alpe d’HuZes onderzoeksfonds bij KWF Kankerbestrijding. De missie van Alpe d’Huzes: anderen faciliteren en inspireren om Goed, gelukkig en gezond te kunnen leven met kanker. En ‘Opgeven is geen optie!’ Eén op de drie Nederlanders krijgt kanker. In de strijd tegen kanker ervaren zowel patiënten als hun dierbaren een groot gevoel van onmacht. Iedereen maakt van dichtbij mee hoe levens drastisch beïnvloed en verwoest worden. Tegen de ziekte vechten lijkt zinloos. Alpe d’HuZes is opgericht met als doel de onmacht die door kanker ontstaat, om te zetten in kracht. Dit doen we door met zoveel mogelijk mensen steeds weer de grenzen van het mogelijke te verleggen. Het evenement is gegrondvest op de absolute overtuiging dat je de grootst mogelijke voldoening bereikt als je je met hart en ziel inzet voor een ander. Even voorstellen Wij zijn Bart Lammers en Ramon Bax, twee verpleegkundigen op de verpleegafdeling Oncologie en de dagbehandeling Oncologie. We zijn fervente fietsers. Tijdens het maken van lange en minder lange tochten zien we regelmatig af door alles uit onszelf te halen. Op 7 juni 2012 namen wij deel aan Alpe d’Huzes en fietsten samen ruim € 11.000,- bij elkaar. Door ons werk krijgen we dagelijks te maken met patiënten en naasten die getroffen zijn door kanker.

16

Regelmatig horen we hoe blij ze zijn met de geboden zorg, maar hoe mooi is het als we nog iets meer kunnen betekenen! We hoefden dan ook niet lang na te denken toen José Komduur ons vroeg of wij met haar team, de ‘Blixemse ploeg’, wilden deelnemen aan Alpe d’huzes 2012. Bart, nog niet wetende wat hem te wachten stond, is direct enthousiast. Ramon, door een fysieke blessure in het begin wat terughoudend, zei volmondig ‘ja’ toen bleek dat het medisch gezien mogelijk was deel te nemen. Zaterdag 2 juni Tijdens de rit van Eindhoven naar Alpe d’Huez leek het complete uittocht van Nederlanders. Overal auto’s, fietsen, publiek en de nodige pr-materialen zoals posters en stickers. Mensen toeterden en zwaaiden naar elkaar. Een sterk gevoel van samenhorigheid bekroop ons: dit gaan we toch maar mooi met elkaar doen! Donderdag 7 Juni Na maandenlange voorbereiding met vele kilometers door Limburg, België en Duitsland, is het zover. Ons doel? 6x de berg beklimmen. Bart schreef een impressie van deze dag op zijn weblog: “Na een erg vroege wake-up call (lees 02:30 uur) ontbeten we gezamenlijk. Hierna zijn we met het busje naar beneden gereden. Onderweg zag je al veel fietsers afdalen en overal langs het parcours stonden kaarsjes. Erg mooi om te zien dat de hele berg hierdoor verlicht werd. In het dorp beneden hebben we onze spullen afgezet op een camping zodat we hier tijdens de rit bij konden. Hierna zijn we op de fiets gestapt en fietsten we naar de start. Helaas moesten we hier nog ruim een uur wachten voordat we konden starten. Iedereen was dan ook erg uitgelaten toen we eindelijk om 05:15 uur weg konden en er werd onderling volop ‘high five’s’ uitgedeeld om elkaar succes te wensen. Hierna reden we in een soort van file door het dorp waar mensen ons volop stonden aan te moedigen. Wat een kippenvel moment! De beklimming kon beginnen, echter was het erg druk op de berg. Dat betekende dat je in eerste instantie niet goed in je ritme kon komen. De gehele klim deed ik samen met Ramon, de ene keer lag hij iets voor, dan ik weer. HaCaSpect, magazine voor huisartsen en specialisten december 2012

Ramon Bax, moe maar voldaan na 5 x finishen

Bart Lammers: “supergelukkig met de sponsorbijdragen”

Tijdens de laatste kilometers zijn we bij elkaar gebleven om samen over de finish te gaan. De eerste klim zat erop! En wat gaf het een kick om boven te komen met alle mensen die je aanmoedigen. Ik kreeg even een Tour de France momentje, door de sluis van mensen met veel aanmoedigende schouderklopjes. Met tranen in mijn ogen ging ik over de finish. Het was een dag/week die ik nooit meer zal vergeten en die erg veel indruk op mij heeft gemaakt. Ik ben blij dat ik aan deze geweldige actie

heb kunnen deelnemen en weet dat ik alles gegeven heb. “Want opgeven was geen optie!” Bart heeft de actie helaas na 3 klims moeten staken in verband met knieproblemen. Ramon volbracht de tocht maar liefst 5 keer. Prestaties waar we allebei erg trots op zijn.

Ramon neemt in 2013 opnieuw deel aan Alpe d’Huzes. Hem sponsoren kan: www.opgevenisgeenoptie.nl > actiepagina’s en zoek op de naam ‘Ramon Bax’.

17


Spreekuur voor mensen met een verstandelijke beperking

Normaal waar kan, speciaal waar nodig D o o r: Pat r i c i a v an E r p , ar ts v oor Ve r s t a nd e lij k Ge ha nd ica p t e n, S a m en w e r k e n de Woon - e n Z or gv oor zie ninge n ( SW Z) , loca t ie

georganiseerd vanuit de AWBZ. Een CIZ-indicatie is niet nodig voor verwijzing naar de AVG.

Zonhove

Sinds vijf jaar kunnen mensen met een verstandelijke beperking in het Catharina Ziekenhuis terecht bij de Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG). In Nederland wonen ongeveer 120.000 mensen met een verstandelijke beperking. Van hen zijn ongeveer 80.000 mensen aangewezen op huisartsenzorg, de overige 40.000 mensen wonen in instellingen. In een normale huisartsenpraktijk bevinden zich gemiddeld twaalf mensen met een verstandelijke beperking. Een verstandelijke beperking kenmerkt zich door zowel een significante beperking van de intelligentie (IQ lager dan 70) als van het adaptief gedrag (conceptuele, sociale en praktische vaardigheden). Voorbeelden van conceptuele vaardigheden zijn: taal en lezen en schrijven, voorbeelden van sociale vaardigheden zijn: verantwoordelijkheid en het volgen van regels en voorbeelden van praktische vaardigheden zijn: eten, aankleden en geldbeheer. Ten slotte manifesteert de verstandelijke beperking zich voor de leeftijd van 18 jaar. Complexe zorg De zorg voor mensen met een verstandelijke beperking is complex. Uit onderzoek van professor H. Evenhuis is gebleken dat mensen met een verstandelijke beperking meer gezondheidsklachten hebben dan mensen zonder beperking. Soms hangt dit samen met een syndroom. Denk aan het relatief veel voorkomen van hypothyreoïdie bij mensen met het syndroom van Down. Soms heeft het te maken met de verstandelijke beperking. Denk aan gedragsproblemen of leefstijlproblemen. Ook hebben mensen met een verstandelijke beperking een andere klachtenpresentatie en is de communicatie met hen moeilijker. Vaak is het ook nodig om een speciale strategie toe te passen voor het uitvoeren van diagnostiek en behandeling. De AVG is in bovenstaande problematiek gespecialiseerd. De huisarts kan via ZorgDomein verwijzen naar de AVG. De financiering is

18

Wanneer verwijzen? De huisarts kan verwijzen naar de AVG bij diverse problemen. Voorbeelden zijn specifieke medische controle bij syndromen, spasticiteit, voedingsproblemen, slikstoornissen, obstipatie, epilepsie, zintuigstoornissen, gedragsproblemen en psychiatrische aandoeningen. Maar ook vraagstukken rondom wetgeving, seksualiteit en levenseinde kunnen een reden zijn om een patiënt te verwijzen naar de AVG. Daarnaast is bij enkele subgroepen binnen de populatie met een verstandelijke beperking sprake van zulke complexe of zeldzame problematiek dat verwijzing naar een AVG doorgaans aangewezen is. Het betreft mensen met ernstige meervoudige beperkingen, ernstige gedragsproblematiek, een specifiek syndroom of een ernstig verstoord ontwikkelingsperspectief (kinderen). Patiënten met een normaal cognitief niveau en autisme of niet aangeboren hersenletsel (NAH) kunnen ook worden doorverwezen naar de AVG. De AVG is ook telefonisch bereikbaar voor overleg met de huisarts. AVG-spreekuur Het spreekuur in het Catharina Ziekenhuis wordt verzorgd door Patricia van Erp. Zij is AVG van SWZ, locatie Zonhove in Son en Breugel. SWZ biedt zorg aan personen met een lichamelijke, meervoudige beperking of NAH. Onlangs onderzocht het platform VG Brabant, ondersteund door Zorgbelang, de kwaliteit van zorg voor mensen met verstandelijke beperking in het ziekenhuis. Uit dit onderzoek is naar voren gekomen dat de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking nog veel kan verbeteren. Ook bleek dat de aanwezigheid van een coördinerende arts, zoals de AVG, meerwaarde heeft. De samenwerking tussen SWZ en het Catharina Ziekenhuis wordt in het onderzoek beschreven als zeer goed en is best practice voor de regio. Het spreekuur is op dinsdagmiddag. In de oneven weken vindt het spreekuur plaats in het Catharina Ziekenhuis. In de even weken op Zonhove.


Patricia van Erp, AVG met cliënte op de spreekkamer op Zonhove. Het AVG-spreekuur maakt zorg voor mensen met beperking toegankelijker.

Samenwerking De AVG werkt nauw samen met de revalidatiearts, de kinderneuroloog en de kinderarts. Dit uit zich in periodiek voorkomende gecombineerde spreekuren. Vooral etiologische vraagstukken worden behandeld in deze spreekuren. De samenwerking met de kinderarts uit zich ook in de overdracht van patiënten met een verstandelijke beperking naar de AVG- polikliniek als zij de leeftijd van 18 jaar bereiken.

Spreekuur voor verstandelijk gehandicapten Verwijzen kunt u via ZorgDomein onder: - Kindergeneeskunde, neurologische aandoeningen kind motorische/ mentale retardatie - Neurologie, neurologische aandoeningen kind, of verwijsreden niet gespecificeerd. Spreekuur Catharina Ziekenhuis Dinsdagmiddag in de oneven weken Telefoonnummer 040 - 239 70 71 Spreekuur SWZ, locatie Zonhove Dinsdagmiddag in de even weken Telefoonnummer 0499 - 489 950 of 0499 - 472 141

19


Update richtlijn melanoom 2012: what’s new? D o o r: M agal i M ar i s , ar t s - a s s is t e nt D e r m a t ologie , Ge r t r uud Krek el s, de r m at ol oog, l i d we r kgr oe p Richt lij n 2 0 12 e n L id Ne d e rl an ds e M e l an oom We rkgr oe p ( N MW )

In de nieuwe richtlijn Melanoom uit 2012 is een aantal belangrijke zaken gewijzigd. In dit artikel wordt een samenvatting gegeven van de belangrijkste punten met speciale aandacht voor de belangrijkste wijzigingen. Melanoom preventie De WHO heeft in 2009 UV-straling (o.a. uit de zonnebank) geclassificeerd als carcinogeen. Zonverbranding is een risicofactor voor het krijgen van een melanoom. Ook zonnebankgebruik verhoogt het risico op melanoom, daarom is in de nieuwe richtlijn opgenomen dat zonnebankgebruik in het kader van huidkankerpreventie dient te worden ontraden. Screening Bij de aanwezigheid van 5 of meer atypische naevi en/ of meer dan 100 banale naevi wordt aangeraden om een jaarlijkse controle te doen. Routinematige controle op congenitale naevi met diameter <20 cm is niet meer nodig, omdat het risico op melanomen in deze kleine tot middelgrote congenitale naevi kleiner is dan voorheen werd aangenomen. Voor grote congenitale naevi wordt geadviseerd deze naar een multidisciplinair team in een kinderchirurgisch centrum te verwijzen (via dermatoloog of kinderarts). Het life-time risico op ontwikkeling van een melanoom wordt bij grote congenitale naevi op ongeveer 5% geschat. Screening dient verder plaats te vinden bij hoogrisico melanoomgeassocieerde genmutaties (ook wel familiair melanoom/Familial Atypical Multiple Mole-Melanoma Syndrome of FAMMM syndroom). Voor eerstegraads familieleden van patiënten met melanoom uit families waarin een zogenaamde CDKN2A mutatie voorkomt, en uit families waarin op klinische gronden is voldaan aan de definitie van familiair melanoom/FAMMM syndroom, geldt een indicatie voor screening van de huid één à twee keer per jaar door een dermatoloog (vanaf de leeftijd van 12 jaar).

20

Risicofactoren Risicofactoren die de kans op melanoom verhogen zijn: een lichte huid, rood of blond haar, blauwe ogen, sproeten, actinische schade, een basaalcelcarcinoom of plaveiselcelcarcinoom in de voorgeschiedenis (en de bij screening gemelde risicofactoren). Melanoom stadium indeling Een belangrijke nieuwkomer in de TNM-classificatie is de mitose-index, dit is het aantal mitosen per mm2. Deze mitose-index blijkt een toegevoegde prognostische waarde te hebben, die de Clark-indeling voorbijstreeft. In de nieuwe richtlijn is de Clark-indeling dan ook verdwenen. Bij stadia T1a en T1b wordt de mitoseindex bepaald, dit betreft primaire melanomen met een Breslowdikte van 1 mm of minder. Bij een melanoom van minder dan 1 mm dieptegroei met 1 of meer mitosen/ mm2 en/of ulceratie is er sprake van stadium 1b in plaats van 1a. Dit is verder van belang, omdat bij een stadium 1b of hoger geadviseerd wordt om een sentinel node (SN) procedure te doen.

diagnostiek en diagnostische excisie Dermatoscopie Dermatoscopie is een non-invasieve techniek waarbij een tien maal vergroot beeld wordt verkregen van een gepigmenteerde laesie. Dermatoscopie is inmiddels onmisbaar bij de klinische diagnostiek van gepigmenteerde huidafwijkingen: zoals onderscheid tussen melanocytaire laesies en niet-melanocytaire laesies, symptomatische melanocytaire laesies (jeuken, steken, bloeden), veranderende klinisch atypische naevi, uit de toon vallende melanocytaire laesies (de zogenaamde ‘ugly duckling’) en de novo ontstane melanocytaire laesies boven het 35ste levensjaar. Dermatoscopie leidt in ervaren handen (artsen die aantoonbaar zijn geschoold in dermatoscopie en ervaring hiermee hebben opgebouwd) tot een toename van de diagnostische vaardigheid. Dermatoscopie door nietervaren clinici leidt tot een vermindering van de klinische accuratesse.


Dermatoscopisch onderzoek van een naevus

Diagnostische excisie In de richtlijn wordt geadviseerd om elke chirurgisch verwijderde pigmentlaesie of niet zeker benigne huidtumor in te zenden voor histopathologische diagnostiek. Aangeraden wordt om voor de excisie de laesie fotografisch vast te leggen, waarbij de foto zo nodig beschikbaar is voor de patholoog. Een shavebiopt heeft niet de voorkeur, omdat dit de meting van de totale Breslowdikte bemoeilijkt. Bij verdenking op lentigo maligna (melanoom) kan voor een stansbiopt worden gekozen. De excisierichting is in de richting van het regionale lymfeklierstation, daarbij rekening houdend met eventuele re-excisie (cave: soms bij voorkeur de richting aanpassen bij excisie ter hoogte van de gewrichten). Een diagnostische excisie wordt met een marge van 2 mm uitgevoerd (dus in toto), tot in de subcutis, waarbij bij voorkeur niet wordt ondermijnd.

21

Bij het inzenden van materiaal voor histopathologisch onderzoek worden de volgende gegevens op het aanvraagformulier vermeld: • Lokalisatie en klinische beschrijving van de laesie • Klinische diagnose • Aard van de ingreep • Excisiemarge • (schematische) Tekening met plaats van de markering indien gemarkeerd • Vraagstelling Bij pathologisch vergrote lymfeklieren wordt echografisch onderzoek aanbevolen met zo nodig (echogeleide) punctie. Behandeling De therapeutische re-excisie is ongewijzigd: • Voor in-situ melanoom: marge 0,5 cm. • Voor melanomen met een breslowdikte tot en met 2 mm is de marge 1 cm. • Voor melanomen met een breslowdikte vanaf 2 mm: marge 2 cm.


De diepte van de re-excisie is tot aan de onderliggende fascie, met eventueel excisie van de fascie bij een dunne subcutis. In opzet curatieve radiotherapie is een mogelijkheid indien curatieve chirurgische resectie niet mogelijk is of de patiënt dit weigert. In het geval van systemische ziekte bij inoperabel of gemetastaseerd melanoom met een zogenaamde activerende BRAF-mutatie wordt behandeling met een BRAF-remmer overwogen/besproken. Er wordt geadviseerd om patiënten met melanoom buiten onderzoeksverband geen systemisch adjuvante behandeling te geven. Dit geldt ook voor adjuvante behandeling met interferon. Nazorg: individueel nazorgplan Het advies van de Gezondheidsraad is om na afloop van de kankerbehandeling voor patiënten met melanomen stadium 1b en hoger een nazorgplan te maken, dat ter beschikking komt van de patiënt, de huisarts en andere betrokken partijen. Het nazorgplan bevat op zijn minst informatie over: • Lichamelijke en psychosociale gevolgen van ziekte en behandeling. • De wenselijkheid en inrichting van de nazorg. • Het moment van heroverweging. • Blijvende aandachtspunten.

22

Conclusies 1 Zonverbranding is een risico voor het ontstaan van een melanoom. 2 Zonnebankgebruik (onder de leeftijd van 35 jaar) verhoogt significant de kans op een melanoom. 3 Bij 5 of meer atypische naevi of meer dan 100 banale naevi: jaarlijkse controle. 4 Dermatoscopie: heeft een vaste plaats ingenomen in de diagnostiek van gepigmenteerde huidafwijkingen. 5 Er wordt geadviseerd om elke chirurgisch verwijderde pigmentlaesie of niet zeker benigne huidtumor in te zenden voor histopathologische diagnostiek. 6 Er is een nieuwe classificatie: nieuw is de mitoseindex. Stadium 1a is ≤ 1 mm breslowdikte en minder dan 1 mitose per mm2, Stadium 1b is ≤1 mm breslowdikte en 1 of meer mitosen per mm2. 7 Vanaf stadium 1b wordt een sentinelnode procedure voorgesteld en dient een nazorgplan opgesteld te worden. 8 Behandeling (re-excisie marge) is afhankelijk van de breslowdikte. 9 Bij systemische ziekte dient de BRAF-mutatie te worden besproken. De maatschap Dermatologie staat altijd open voor training in dermatoscopie. Hiervoor kan contact worden opgenomen met het secretariaat Dermatologie: 040 - 239 72 65.


Casuïstiek Centraal Sereuze Chorio-Retinopathie D o o r: R ogi e r R ade m ak e r , ooga r t s

Een 39-jarige jonge man komt op het spreekuur van de oogarts. De huisarts heeft hem doorverwezen: sinds enkele weken heeft hij visusklachten van zijn linker oog. Het beeld is minder scherp dan van zijn rechter oog en de rechte lijnen lijken vervormd. Hij is verder gezond en heeft in het verleden nooit oogproblemen gehad.

bij (jonge) mannen tussen de 25-55 jaar en is in 80% van de gevallen enkelzijdig. Er zijn geen duidelijke aanwijsbare oorzaken voor het ontwikkelen van een ‘Serosa Centralis’, al hebben stress en het gebruik van steroïden een sterke associatie. Mocht het subretinale vocht niet binnen 3-4 maanden verdwijnen, dan kan in specifieke situaties het gebruik van lasercoagulatie worden overwogen. Voor een uitgebreid overzicht van de meest uiteenlopende oogheelkundige aandoeningen kunt u terecht op: www.oogartsen.nl.

Onderzoek De gezichtsscherpte van zijn linker oog bedraagt 0,5 en met een glaasje van +1,5 Dioptrie verbetert deze tot 0,7. Rechts is de visus ongestoord en bedraagt 1,0. Met behulp van het kaartje van Amsler blijkt er links sprake van beeldvervorming (metamorfopsie) en rechts lopen de lijnen normaal recht. Verder is het oogheelkundige onderzoek niet afwijkend, al lijken bij fundoscopie de maculaire reflexies links wat vager dan rechts. Aanvullend onderzoek Met behulp van een Optical Coherence Tomografie (OCT)-scan (met hoge resolutie wordt een doorsnede afgebeeld van de retina/macula) is er sprake van subretinaal vocht. In sommige situaties zal ook een fluorescentie angiografie worden verricht, ter bevestiging van de diagnose. Diagnose Diagnose is Centraal Sereuze ChorioRetinopathie (CSCR). Deze veelal ‘selflimiting’ aandoening van de macula herstelt vaak binnen enkele maanden zonder verdere behandeling. De gezichtsscherpte keert in de meeste gevallen vrijwel volledig terug. De aandoening komt vooral voor

23

De redactie van HaCaSpect wenst u fijne feestdagen en een gelukkig 2013


Onderwijsagenda

Bedside teaching 15 januari, 19 februari, 19 maart, 16 april, 21 mei, 18 juni, 17 september, 19 november, 17 december, tijd 17.30 - 19.30 uur Het doel van deze nascholing is deskundigheidsbevordering van huisartsen en het verbeteren van de communicatie en afstemming tussen de eerste en tweede lijn. Onderwerpen worden zowel door huisartsen als specialisten aangedragen. Specialisten verzorgen deze nascholing aan de hand van casuïstiek en na voorbereiding met de huisartscoördinator. (Tekst aanpassen Hennie??)

OverEINDse dagen 17 t/m 20 april 2013: Venetië Jaarlijkse werkconferentie van huisartsen en specialisten georganiseerd door de stichting OverEIND. De conferentie heeft als doel de afstand tussen huisartsen en specialisten te verkleinen en de samenwerking te bevorderen. Vaak leiden deze workshops uiteindelijk tot (Regionale) Transmurale Afspraken. Het Eindverslag van deze reis wordt aan alle huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en specialisten van Catharina Ziekenhuis en Máxima Medisch centrum verstuurd.

Grand Café HaCa Data nog niet bekend Tijdens deze bijeenkomst staat de samenwerking tussen huisartsen en een specialisme centraal. Wensen en knelpunten in samenwerking komen aan bod en actuele ontwikkelingen worden besproken. De avond wordt voorgezeten door een huisarts en alle huisartsen ontvangen een verslag met leerpunten.

Gezamenlijke nascholing huisarts specialist Data nog niet bekend Door het organiseren van nascholingen over algemene onderwerpen wil HaCa huisartsen en specialisten de gelegenheid bieden elkaar te ontmoeten en samen te leren.

Vaardigheidstraining huisartsen Data nog niet bekend In samenwerking met de dienst Onderwijs en Onderzoek en het Skillslab in het Catharina Ziekenhuis worden jaarlijks vaardigheidstrainingen georganiseerd. Voor elk onderwerp wordt het programma voorbereid door een specialist en een huisarts, waarbij de huisartsgeneeskundige invalshoek duidelijk op de voorgrond staat. Sommige vaardigheidstrainingen worden gezien de grote belangstelling tweejaarlijks herhaald.

Het ‘Heilig uur’ Elke donderdag, 12.30 - 13.30 uur, Wintertuin In het Catharina Ziekenhuis wordt elke donderdag van 12.30 - 13.30 uur in de Wintertuin of het Auditorium een serie bijeenkomsten (het zogeheten ‘heilig uur’) aangeboden. Ook huisartsen (in opleiding) zijn welkom om aan het heilig uur deel te nemen. De onderwerpen en data zijn opgenomen in de agenda op de HaCa website. U hoeft zich voor de bijeenkomsten niet aan te melden.

Overigen Derde dinsdag, 19.30 - 22.00 uur: Refereeravond kinderartsen Voor meer informatie of inschrijven kunt u terecht op de website. www.cze.nl/haca onder het kopje nascholing.

24


Nummer Chronische virale hepatitis; ook in Nederland een groot probleem. 9 Hartelijke nazorg 20 Update richtlijn melanoom 2012; what s new?

Recommend Documents