Nummer 3 Jaargang 4 September Nieuwe voorzitter Forum Visitatorum Fransien Croon-de Boer

interne geneeskunde Nummer 3 Jaargang 4 September 2013

Magazine voor de internist

Nederlandse Internisten Vereniging

Nieuwe voorzitter Forum Visitatorum Fransien Croon-de Boer

AIOS en de farmaceutische industrie Zes prikkelende stellingen

Rapport Contouren Capaciteitsplanning Interview met Margriet Schneider en Joris Meegdes

Hoogleraar, internist en afdelingshoofd Interview met Stefan Sleijfer

Kracht in diversiteit.

Prof. Stefan Sleijfer Prof. Stefan Sleijfer is sinds 2011 hoogleraar Translationele Medische Oncologie in het Erasmus MC in Rotterdam. Zijn focus ligt met name op het verder toepassen van personalized medicine in de oncologische praktijk. “We zijn er nog lang niet, maar het begint wel te komen.”

Nieuw visitatiemodel 10 Interview met Fransien Croon-de Boer, internist in het Ikazia Ziekenhuis en nieuwe voorzitter van het Forum Visitatorum

AIOS en de farmaceutische 12 industrie AIOS Claire den Hoedt, opleider Rene van den Dorpel en Paul Wouters (Nefarma) in gesprek over regels voor contact met de farmaceutische industrie

ZORG IN LEVENSFASEN

rubrieken

Pijler 3 uit het Visiedocument

8

STRATEGISCH PLAN 2013-2015 Reacties uit het veld op de 11 ambities van de NIV

16

E-mail uit het buitenland Elske Hoornenborg is werkzaam in Nickerie, Suriname

18

JNIV 23, 24, 25 Een foto-impressie van het JNIVbeachvolleybaltoernooi Interne Geneeskunde voor dummies (2): patiëntveiligheid Nieuwe leden van het JNIV-bestuur stellen zich voor

InHoud

INTERVIEW4

Pilotproject  20 ‘Verbeteren dienst­overdracht’ Suzanne Geerlings, Maarten van Aken en Marjolein Wendker-van Wattum vertellen hun ervaringen met de pilot van het doorbraakproject ‘Verbeteren dienstoverdracht’

Medisch nieuws Medische wetenswaardigheden

29, 34

De medicus in het theater Dokter Faust – Een medicus en het pact met de duivel (1)

30

Historie32 Hemofilie: een volwassen kinderziekte Yvo Smulders De doeloorzaak

36

RAPPORT CONTOUREN CAPACITEITS­­ PLANNING

Op weg naar een betere behoefteraming26

interne geneeskunde

3 · 2013

1

Van de voorzitter

HOOPVOL Ik was er dit jaar toch weer verbaasd over hoe heerlijk de zomer is. Verbaasd dat het echt mogelijk is dat er een drietal maanden niet wordt vergaderd. Weliswaar moet je natuurlijk meer dienst doen om de afwezigheden van collega´s op te vangen. Maar dat ik niet driemaal per week naar mijn domus secundus of naar ons eigen auditorium hoef om te vergaderen, geeft toch wel een onterecht(?) gevoel van grote rust. Vlak voor de zomer heeft Frank de Grave namens de Wetenschappelijke Verenigingen (WV’s) en de Orde van Medisch Specialisten (OMS) in Den Haag het onderhandelingsakkoord medisch specialistische zorg 2014 t/m 2017 gesloten met VWS, Zorgverzekeraars Nederland en andere partijen, dat geeft natuurlijk ook opluchting. Het is goed om te zien hoe de samenwerking tussen WV’s en OMS steeds meer vruchten begint af te werpen. Naast het onderhandelingsakkoord zijn er ook mooie resultaten van de Raad Opleiding en Kwaliteit. De wijze waarop gezamenlijk wordt opgetrokken om de ernstige consequenties van de besparingen op het Opleidingsfonds op te vangen, stemt hoopvol voor de toekomst. Dan is er nog het voorgenomen besluit van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) dat internisten ouderengeneeskunde dezelfde DOT-boom als de klinisch geriaters mogen gebruiken. Dit zou een groot winstpunt zijn. Spoedig hoort u hierover meer. Het is in de spreekkamer natuurlijk moeilijk om bij te houden wat er allemaal op verenigingsgebied speelt. Daarom ben ik zo vrij om u onze agenda voor het komend najaar te presenteren: • inhoud onderhandelingsakkoord; • de tweede pilot van het Snapper-instituut met de bijbehorende discussie over de rol die dit instituut vanaf 2014 zal krijgen in het nascholingscurriculum van de internist; • discussie over de federatie van de Wetenschappelijke Verenigingen; • organisatie van het overkoepelende kwaliteitsinstituut; • onderhandelingen met de longartsen over de boom pneumonie; • ‘verstandig kiezen’; • gezond geneesmiddelengebruik • de samenwerking met de voorzitters van de deelspecialistische verenigingen. Ten slotte zullen er ook nog veel onderwerpen zijn die we nu nog niet voorzien, maar die toch heel belangrijk zullen worden. Gelukkig is er voor de afleiding natuurlijk weer ons tijdschrift, waarin nog veel meer onderwerpen worden belicht. Frank Bosch, voorzitter NIV

colofon Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 4e jaargang, nummer 3, september 2013

Vormgeving en DTP: HGPDESiGN Alphen aan den Rijn

Redactie: Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Anne-Els van de Logt, Bas Oude Elberink, Marina KapteynBrus

Uitgever: Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn

Redactie-adres: Van Zuiden Communications B.V. E-mail: kapteyn@ vanzuidencommunications.nl

ISSN 2211-100X © NIV, 2013 Website NIV: www.internisten.nl

interne geneeskunde

3 · 2013

3

4

interne geneeskunde

3 · 2013

INTERVIEW

Dit is het tweede artikel in een serie interviews met collega-internisten die recent hoogleraar zijn geworden. Zij vertellen over hun passie voor het vak, over onderzoek en over de missie die zij hebben.

‘Personalized medicine is stip aan de horizon’

Stefan Sleijfer (1970) is sinds 2011 hoogleraar Translationele Medische Oncologie in het Erasmus MC in Rotterdam. Zijn focus ligt met name op het verder toepassen van perso­ nalized medicine in de oncologische praktijk. “We zijn er nog lang niet, maar het begint wel te komen.” De jonge Sleijfer lijkt nauwelijks op het ‘standaardbeeld’ van een professor. Hij is al sinds 2004 staflid van de afdeling Interne Oncologie van het Erasmus MC en sinds april 2013 ad interim afdelingshoofd. “Dat laatste was niet iets wat ik op deze leeftijd al ambieerde. Ik had het niet erg gevonden als het later op mijn pad was gekomen. Maar prof. Jaap Verweij, het vorige afdelingshoofd, nam plaats in de Raad van Bestuur van het Erasmus MC, dus er moest een nieuw afdelingshoofd komen. Zo kan je carrière soms ineens snel gaan. En ik moet zeggen, het is wel heel erg leuk.”

Boeiend Het is zelfs een beetje toeval dat Sleijfer in de oncologie is terechtgekomen, laat hij weten. “Geschiedenis vind ik ook leuk, en economie, en biologie… Ik had net zo goed andere keuzes kunnen maken. Ook binnen het medische vak heb ik een brede belangstelling. Ik had ook in de hematologie of endocrinologie wel mijn weg gevonden.” Maar helemaal toevallig is zijn keuze voor de geneeskunde niet geweest: zijn vader was hoogleraar Interne

Iemand moet het op zich nemen om een bedrag te hangen aan een dure behandeling

Oncologie in Groningen en lange tijd daar de enige internist-oncoloog. “In zijn tijd werd cisplatin geïntroduceerd voor testiscarcinoom. Cisplatin werd toen voor elke kuur ingevlogen uit Amerika en ging vaak gepaard met ernstige bijwerkingen. Mijn vader was toen de enige deskundige in Groningen en had feitelijk continu dienst, zeven dagen per week. Op zaterdag ging hij eerst met mij mee naar voetbal, en daarna ging ik met hem mee naar het ziekenhuis. Die ervaringen hebben ongetwijfeld een rol gespeeld bij mijn keuze.”

Voorspellen Sleijfers belangrijkste klinische onderzoeksgebieden zijn de behandeling van wekedelensarcomen en de identificatie van prognostische factoren bij een groot aantal andere tumoren. Op grond van tumorkarakteristieken is steeds beter te voorspellen of een

interne geneeskunde

3 · 2013

TEKST: KEES VERMEER – FOTO’S: BART VERSTEEG

Stefan Sleijfer is hoogleraar, staflid en ad interim afdelingshoofd Interne Oncologie

5

CURRICULUM VITAE Naam: Stefan Sleijfer Leeftijd: 42 jaar Opleidingen: - Artsexamen in 1996 aan de RU Groningen - Opleiding Interne Geneeskunde en Interne Oncologie in het Erasmus MC en Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam - Registratie als internist-oncoloog in 2004 Promotie: Groningen, 1997 Proefschrift: Clinical and laboratory studies on chemo-resistance and –sensitivity, and the role of TNF. Loopbaan: - 2004: benoeming tot staflid Interne Oncologie, Erasmus MC, Rotterdam - 2011: benoeming tot bijzonder hoogleraar Translationele Medische Oncologie, Erasmus MC, Rotterdam - 2013: benoeming tot afdelingshoofd a.i. Interne Oncologie, Erasmus MC, Rotterdam - 2009-2012: bestuurslid EORTC - 2009-2012: voorzitter Translational Research Advisory Committee, EORTC - 2007-2013: bestuurslid Borstkanker Onderzoeks Groep (BOOG) - 2006-heden: bestuurslid Vereniging Trustfonds Erasmus Universiteit Rotterdam - 2009-heden: lid Wetenschappelijke Raad van het KWF, tevens vicevoorzitter van de commissie Translationeel en Toegepast Onderzoek - 2008-heden: coördinator onderzoekslijn Translational Cancer Genomics and Proteomics afdeling Interne Oncologie, Erasmus MC, samen met prof. dr. John Foekens Huidige functie: Afdelingshoofd a.i. Interne Oncologie, Erasmus MC, Rotterdam

6

interne geneeskunde

3 · 2013

patiënt wel of niet op een therapie gaat reageren. Hij zoekt biomarkers niet alleen in solide tumoren zelf, maar brengt ook kenmerken in kaart van circulerende tumorcellen in het bloed. “Een tumor is een uiterst dynamisch geheel, dus bepaalde kenmerken van een tumor kunnen binnen een paar dagen heel anders zijn. Dat komt niet alleen door genetische instabiliteit van de tumor, maar ook door de druk van gegeven behandelingen, waardoor je als het ware bepaalde klonen uitselecteert. Eigenlijk zou je dus steeds opnieuw een biopt moeten nemen tijdens de behandeling, maar dat is erg belastend voor patiënten. Daarom proberen we circulerende tumorcellen uit het bloed te halen en te karakteriseren. Daar gaan we denk ik in de toekomst naar toe: het monitoren van een patiënt door regelmatig bloedsamples te nemen en de therapie aan te passen aan de hand van de kenmerken van de tumor gemeten in het bloed.” Het speerpunt van Sleijfers leerstoel is het vertalen van wetenschappelijke bevindingen naar de kliniek. Niet alleen binnen zijn eigen ziekenhuis, maar ook naar andere centra. In nationaal verband noemt Sleijfer met name het Center for Personalized Cancer Treatment (CPCT), dat sinds 2010 bestaat. Het is een samenwerking tussen het Erasmus MC, het Nederlandse Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis en het UMC Utrecht. “Binnen het CPCT onderzoeken we onder meer nieuwe medicijnen in fase 1-studies. Dat doen we vooral met patiënten die worden geselecteerd op basis van het genetisch profiel in biopten van tumoren. Verder onderzoeken we de relatie tussen de genetische profielen van tumoren en het wel of niet reageren op therapieën die al in de dagelijkse praktijk worden gegeven. Door vooraf een biopt van de tumor te karakteriseren, hopen we beter te kunnen voorspellen wie wel en wie niet gunstig gaat reageren op behandeling.”

Netwerken Niet alleen de grote centra, maar ook algemene ziekenhuizen nemen steeds meer deel aan netwerken, verklaart Sleijfer. “De rol van de UMC’s is het doen van onderzoek en daarmee werken aan innovatie. Op een gegeven moment kun je dan een vernieuwing uitrollen naar de algemene ziekenhuizen. Maar ook in een eerder stadium werken veel algemene ziekenhuizen mee aan onderzoek. In de regio

Rotterdam is er een netwerk voor het onderzoek naar circulerende tumorcellen met het Ikazia, IJsselland en het Sint Franciscus Gasthuis. Zij vragen hun patiënten om mee te werken en sturen vervolgens bloed naar ons. Wij karakteriseren dat en houden de databases bij.” Momenteel is dus met name de personalized medicine de belangrijkste ontwikkeling in de oncologie. De stip aan de horizon, zoals Sleijfer het noemt. “We zijn er nog lang niet, maar het begint wel te komen. Tot recent keken we alleen bij het mammacarcinoom naar bepaalde kenmerken, zoals expressie van hormoonreceptor of HER2, en gaven op basis daarvan wel of niet een bepaalde therapie. Inmiddels hebben we een lijstje met al zo’n 10 karakteristieken van diverse tumoren die we gebruiken bij de beslissing om wel of niet te gaan behandelen. Die lijst zal zich de komende jaren verder uitbreiden. We krijgen steeds meer inzicht in de tumorbiologie en de moleculaire mechanismen die een rol spelen in de verschillende kankersoorten. Tevens doen we onderzoek naar de optimale dosis voor de individuele patiënt. Ook dat hoort bij personalized medicine.”

Gevolgen In de toekomst zullen dus vaker tumorkarakteristieken worden gebruikt om vast te stellen welke behandeling en welke dosis bij een patiënt passen. Dat heeft waarschijnlijk wel gevolgen voor het gebruik van de beschikbare geneesmiddelen: die kunnen mogelijk worden ingezet bij vergelijkbare karakteristieken, ook als het bijvoorbeeld bij de ene patiënt gaat om borstkanker en bij de andere patiënt om nierkanker. “We zouden dan een product dat is geregistreerd voor nierkanker kunnen gebruiken bij een patiënt met borstkanker, terwijl het niet voor borstkanker is geregis-

Mijn vader ging met mij mee naar voetbal, en daarna ging ik met hem mee naar het ziekenhuis treerd. Ik hoop dat dat in de toekomst mogelijk wordt. Het vraagt wel aanpassingen in bijvoorbeeld het registratietraject. Het gaat vaak om dure geneesmiddelen met soms ernstige bijwerkingen, dus we zullen moeten aantonen dat het zinnig is om zo’n middel aan andere patiëntgroepen te geven. Dat vergt investering in onderzoek, maar uiteindelijk hopen we toch kosten te kunnen besparen. Want hopelijk weten we dan in de toekomst ook beter welke patiënten we het middel níet hoeven te geven.”

Bedrag Bij deze ontwikkelingen is goed overleg nodig tussen betrokken partijen, waarin ook de zorgverzekeraars een belangrijke rol spelen. Zij beheren immers het geld, en Sleijfer vindt het hun rol om na te denken hoe dat wordt besteed. Dat is vaak wel een lastige discussie. “Hoeveel is het waard om een kankerpatiënt met een duur middel een jaar langer te laten leven? Iemand moet de rol op zich nemen om daar een bedrag aan te hangen. Overigens vind ik het wel vreemd dat verzekeraars geld geven voor allerlei behandelingen waarvan de meerwaarde niet is bewezen, zoals homeopathie. Als ik dat zie dan vraag ik me oprecht af of zij hun rol wel

Er werken al algemene ziekenhuizen mee aan het onderzoek met circulerende tumorcellen

goed kunnen oppakken.” In GrootBrittannië wordt volgens Sleijfer een heel duidelijke grens getrokken voor de kosten van een behandeling. In Nederland gaan we daar nog iets soepeler mee om, maar het is niet te vermijden dat dat verandert. “Zo hebben we voor de behandeling van uitgezaaide prostaatkanker waarschijnlijk binnenkort drie dure geneesmiddelen, die kosten zo’n 5000 euro per maand. Daarvan zullen we er in de toekomst waarschijnlijk per patiënt in de loop van de behandeling wel twee of drie gaan geven. Dat zijn hoge kosten, en daar moeten we wel iets op gaan vinden. Als onderzoekers kunnen wij daaraan bijdragen met betere voorspellende profielen. Aan de andere kant zullen we als maatschappij moeten vaststellen hoeveel dat dan waard is.”

Mooi en dankbaar Oncologie is een zwaar maar mooi vak, besluit Sleijfer. Het streven is altijd om bij patiënten snel het behandeldoel vast te stellen: curatie of palliatie. “In beide gevallen kun je vaak nog veel betekenen voor de patiënt. En soms zie je heel bijzondere dingen. Zo heeft onze afdeling een voortrekkersrol gespeeld bij de introductie van imatinib bij GIST. De mediane overleving is gestegen van negen maanden naar vijf jaar. Dat zijn echt doorbraken. Maar een groot deel van onze patiëntenpopulatie zit in een palliatieftraject. Het is mooi en dankbaar om die mensen te begeleiden. In de oncologie is aan de ene kant vaak zware chemotherapie nodig, aan de andere kant een goed gesprek. Dat is een uitermate breed spectrum, waarin je je weg moet gaan vinden.”

interne geneeskunde

3 · 2013

7

VISIEDOCUMENT

Zorg in levensfasen

TEKST: HANS ABLIJ – BEELD: SHUTTERSTOCK

Pijler 3 uit het Visiedocument

8

interne geneeskunde

3 · 2013

In oktober 2012 verscheen het rapport Visiedocument Medisch Specialist 2015, geschreven in opdracht van de Orde van Medisch Specialisten en de wetenschappelijke verenigingen. Een min of meer strategisch document waarin voor het eerst de medisch specialist samen optrekt en zich proactief opstelt in de discussies rond de gezondheidszorg in het algemeen en de specialistische gezondheidszorg in het bijzonder. Het document rust op vier pijlers, waarvan de eerste twee pijlers, Transparante zorg en Zorg in samenhang in de vorige nummers aan bod zijn gekomen. In dit nummer zal de derde pijler, Zorg in levens­ fasen, worden toegelicht.

De oudere patiënt met multimorbiditeit: de regie De groei van het aantal ouderen met een complexe zorgvraag is de laatste decennia toegenomen en zal de komende jaren blijven toenemen. Dit heeft grote gevolgen voor de almaar toenemende zorgvraag binnen de eerste lijn, maar ook binnen de tweede lijn. De medisch specialist zal dus een actieve rol moeten spelen bij het oplossen van de vraagstukken en problemen die ontstaan. Niet alleen op medisch-technisch gebied, maar ook op organisatorisch niveau. De medisch-specialistische kennis is onbevattelijk geworden en daarmee, onvermijdelijk, versnipperd over steeds meer subspecialismen. Een goede ontwikkeling, maar ook één met grote nadelige gevolgen. Deze versnippering is namelijk ten koste gegaan van de integrale zorg die juist bij de oudere patiënt zo belangrijk is. De internist in zijn/haar algemeenheid kan en moet zich hierin een cruciale rol toeeigenen, want de interne geneeskunde

is bij uitstek het specialisme dat de regierol kan opvullen. Deze regierol hoeft niet per se ingevuld te worden door de internist-ouderengeneeskunde of de klinisch geriater. De vergrijzing is wellicht een goede aanleiding om de algemeen internist in ere te herstellen, voordat deze uit ons collectief geheugen wordt gewist. Hier ligt dus een taak voor de opleiding binnen de interne geneeskunde. Maar ook de internisten met een bepaald aandachtsgebied kunnen een rol spelen bij specifieke klinische problemen bij de oudere patiënt. Van groot belang is wel een goede samenwerking tussen de eerste en tweede lijn.

Het imperatief van de technologie en medisch handelen: wat is zinnige zorg? Wat zinnige zorg is voor een 50-jarige hoeft geen zinnige zorg te zijn voor een 80-jarige patiënt. En de ene (hoog) bejaarde patiënt is niet gelijk aan de andere (hoog)bejaarde patiënt. Bij de beslissing om wel of niet een bepaalde behandeling te starten spelen vele factoren een rol: de actuele gezondheidstoestand, de levensverwachting, de wensen van de patiënt, de wensen van de familie van de patiënt(!) en het arsenaal aan behandelingsmogelijkheden. We bevinden ons al gauw in het spanningsveld van wat technologisch mogelijk is en de beslissing om wel – het imperatief – of niet van deze technologische mogelijkheden gebruik te maken. Dat kan zijn van het voorschrijven van een pilletje tot het starten van zware chemotherapie. Deze beslissing wordt binnen de spreekkamer tussen de behandelend arts en de patiënt, en eventueel familie, genomen. De medisch specialist heeft dus min of meer het monopolie op de behandelbeslissing.

De versnippering van de medische kennis gaat ten koste van de integrale zorg die juist bij de oudere patiënt zo nodig is

GENERALIST De heer Van Dinther is een 84-jarige oud-bestuurder die vijf medisch specialisten bezocht, om uiteenlopende redenen: een arteriitis temporalis, een afsluiting van zijn a. poplitea, een sensibele polyneuropathie die hem rolstoelgebonden maakt, een recidiverende blefaritis, osteoporotische wervelinzakkingen en boezemfibrilleren met een snelle kamervolgfrequentie. Nadat het hem opgevallen was dat hij voor veel (chronische) controles na vijf minuten weer buitenstond, bedacht hij dat er nu toch echt een generalist ingeschakeld moest worden die ook kon inschatten wanneer er de hulp van een collega-medisch specialist ingeroepen diende te worden. Hij is inmiddels 88 jaar en is opgelucht dat hij wat ruimte in zijn agenda heeft gekregen.

Natuurlijk wordt het behandelplan in samenspraak met de patiënt en familie opgesteld, maar de kennis, en daardoor de overdracht van deze kennis aan patiënt en familie, is de crux tot de beslissing om wel of niet te behandelen. Hierbij spelen enkele zeer bepalende zaken een rol: (i) het multidisciplinaire overleg tussen de medisch specialisten – bijvoorbeeld bij kanker -; (ii) het overleg tussen de medisch specialist en de huisarts; (iii) eerlijke en open informatie naar patiënt en familie toe over de te verwachten winst in levenskwaliteit van de behandeling. Het is niet uitgesloten dat in de toekomst ook de kosten van de behandeling ter sprake zullen komen. Tijdens de opleiding tot medisch specialist draait vrijwel alles om de almaar toenemende medische kennis van het menselijk lichaam en wat er allemaal fout kan gaan, tot op atomair niveau. En vervolgens wat we allemaal kunnen doen om deze fouten te herstellen; behandelen dus. Maar in de Eed van Hippocrates is ook opgenomen dat we de patiënt geen schade mogen berokkenen. Aan dat laatste moet meer aandacht worden geschonken, zowel binnen de opleiding alsook bij de gevestigde medische disciplines.

interne geneeskunde

3 · 2013

9

INTERVIEW

Het nieuwe visitatiemodel

belicht door de voorzitter van het Forum

TEKST: DANIEL DRESDEN – BEELDEN: IKAZIA ZIEKENHUIS

Dr. Fransien Croon-de Boer, internist-hematoloog in het Ikazia Ziekenhuis te Rotterdam, is sinds november vorig jaar voorzitter van het Forum Visitatorum van de NIV. In die hoedanigheid is zij betrokken bij het ontwikkelen van het nieuwe kwaliteitsvisitatiemodel voor maatschappen en vakgroepen. Het nieuwe model zal in 2014 worden ingevoerd. Vanaf dat moment worden alle klinieken op de nieuwe wijze gevisiteerd.

10

In het oude systeem moest een maatschap of vakgroep een enorme papierberg naar de visitatiecommissie sturen, aldus Croon. “Dat gaf een hoop cijfers waar niet zoveel mee gebeurde, en waardoor niet per se een goede indruk over de zorgkwaliteit ontstond.” Er was behoefte aan een zo objectief mogelijk systeem, waarmee de visitatie uiteindelijk digitaal kan plaatsvinden. In het nieuwe visitatiemodel, dat medio vorig jaar is opgesteld, is het normendocument aangepast en gemoderniseerd. Op hetzelfde moment werd de Leidraad voor de waarderingssystematiek van alle wetenschappelijke verenigingen ontwikkeld, om zo objectief mogelijk te beoordelen of een maatschap aan de kwaliteitsnormen voldoet. De systematiek maakt gebruik van een vijfpuntsbeoordelingsschaal op basis van de normen. De vragenlijsten worden door de vakgroep/maatschap, maar deels ook door samenwerkingspartners ingevuld. “Hierdoor heb je als visitatiecommissie een veel betere 360°view, voordat je überhaupt begint”, noemt ze als voordeel van dit nieuwe model. Daarnaast kan de Team Climate Inventory (TCI), een digitale vragenlijst, worden ingevuld door alle vakgroepleden. De pilots wijzen uit dat deze rapporten een aardig beeld kunnen geven van het teamklimaat en eventuele pijnpunten. Door dit nieuwe systeem worden de specialisten gestimuleerd continu met hun eigen functioneren bezig te blijven. Er wordt tijdens de visitatie een spiegel voorgehouden: indien niet aan bepaalde nomen wordt voldaan, wordt terugrapportage gevraagd. De TCI wordt na 2,5 jaar herhaald, waarbij een plan van aanpak voor de verbeterpunten aantoonbaar moet zijn. Naar aanleiding van de eerste pilots volgens het nieuwe visitatie­ model zijn inmiddels enkele aanpassingen gedaan in het normendocument.

interne geneeskunde

3 · 2013

Eigen vlees keuren Een veelgehoord nadeel van dit nieuwe visitatiemodel is dat geen externe controle plaatsvindt, en dat een sfeer van ‘de slager die zijn eigen vlees keurt’ zou kunnen ontstaan. “Je merkt dat er steeds meer druk is vanuit de media, zorgverzekeraars en overheid”, reageert de Rotterdamse internist. “Er moet meer openheid en transparantie komen. Daar zijn we ook mee bezig.” Dit gebeurt als wetenschappelijke verenigingen op ongeveer dezelfde manier en zo objectief mogelijk visiteren. Een reden van visitatie door vakgenoten is het feit dat sommige zaken zo vakspecifiek zijn, dat dit niet gecontroleerd kan worden door een extern bureau. Croon suggereert een gecombineerde visitatie door een gespecialiseerd bureau samen met vakgenoten te doen, net als de algehele ziekenhuisvisitatie door het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ). Tijdens de visitaties wordt veel tijd besteed aan het rondje door het ziekenhuis. “Dan spreek je mensen veel spontaner op de werkvloer en leer je waar pijnpunten liggen”. Croon ziet

dit als de rationale achter deze werkwijze. “Anders spreek je alleen teamleiders die hun praatje al hebben voorbereid. De vakgroep moet tijdens de visitatie inzichtelijk maken dat ze aan de normen voldoen.” Als voorzitter van het Forum Visitatorum wil Croon onder andere het nieuwe kwaliteitsvisitatiesysteem verder ontwikkelen. “We streven er naar het systeem zo objectief mogelijk te maken. We stimuleren iedereen om continu kritisch naar zichzelf te kijken, zodat er een continuüm van kwaliteitsverbetering ontstaat. We zijn nu aan het inventariseren hoe we de academische centra kunnen visiteren, met ons nieuwe model of aangepast, met behulp van rapporten van bijvoorbeeld het NIAZ. In principe start dat ook in 2014.” De aanpassingen in het normendocument gebeuren nu nog steeds; de pilots worden afgerond in september. In mei 2014 moeten alle klinieken aan het nieuwe normendocument voldoen. Bron: Orde van Medisch Specialisten. Waarderingssystematiek voor de kwaliteitsvisitaties. 2013.

Croon-de Boer, voorzitter van het Forum Visitatorum:

“Met het nieuwe visitatiemodel willen we iedereen stimuleren kritisch naar zichzelf te blijven kijken, zodat er een continuüm van kwaliteitsverbetering ontstaat.”

interne geneeskunde

3 · 2013

11

JNIV

AIOS en de

farmaceutische industrie

TEKST: MIRJAM BEDAF – BEELDEN: BART VERSTEEG

‘Als arts moet je door de reclameboodschap heen kunnen kijken’

12

Er bestaat momenteel geen onder­ wijs dat AIOS voorbereidt op contact met de farmaceutische industrie. Toch zullen ze zeker na hun opleiding regelmatig met deze industrietak te maken krijgen. We legden een opleider, een AIOS en een vertegenwoordiger van de farmaceutische industrie een aantal prikkelende stellingen voor.

Stelling 1. Wat een internist voorschrijft, wordt in belangrijke mate bepaald door de farmaceutische industrie Paul Wouters: ‘Dat hoop ik niet. Ik denk dat elke arts zich moet baseren op de richtlijnen van de beroepsgroep. Ze moeten daarvan kunnen afwijken als dat in de dialoog met de patiënt

interne geneeskunde

3 · 2013

naar voren komt. Ik denk niet dat een arts zich de les moet laten lezen door de farmaceutische industrie.’ René van den Dorpel: ‘Wat wordt voorgeschreven, wordt vooral bepaald door richtlijnen, het ziekenhuisformularium en ervaring. Dus niet door de farmaceutische industrie. Daarnaast speelt de persoonlijke ervaring met

Een farmaceutisch bedrijf is een bedrijf met commerciële doeleinden. Dat moet je goed in je achterhoofd houden.

een bepaalde firma een rol, maar is naar mijn idee niet doorslaggevend.’ Claire den Hoedt: ‘Als AIOS schrijf je snel voor wat je opleider voorschrijft. Je merkt dat alle opleiders hun eigen voorkeuren hebben en dat berust volgens mij vooral op hun ervaring. Het is verder belangrijk om naar kosten van medicijnen te kijken en ik vraag me af of dat op dit moment al voldoende wordt gedaan.’

Stelling 2. Elke vorm van reclame door de farmaceutische industrie zou moeten worden verboden Paul Wouters: ‘Daar ben ik het volstrekt mee oneens. Geneesmiddelenfabrikanten zijn commerciële bedrijven en moeten

bekendheid geven aan hun nieuwe geneesmiddelen. Het is wel goed dat we in Europa hebben afgesproken dat reclame gericht op patiënten niet mag. De patiënt beslist niet, dus dat is goed te verdedigen, maar reclame gericht op artsen moet kunnen blijven.’ René van den Dorpel: ‘Ik vind reclame door farmaceuten prima. Een farmaceutisch bedrijf is inderdaad een bedrijf met commerciële doeleinden. Dat is tegelijkertijd wel iets wat je goed in je achterhoofd moet houden. Ik geloof namelijk ook niet alles wat mijn autoverkoper zegt. De afgelopen jaren is de rol van artsenbezoekers absoluut veranderd, in positieve zin. Meer dan voorheen ligt nu de nadruk op informatie, vroeger meer op verkoop.’ Claire den Hoedt: ‘Als arts moet je inderdaad door de reclameboodschap heen kunnen kijken. Middelen moeten echter wel naamsbekendheid krijgen, dus ik ben het met mijn opleider eens dat er reclame mag worden gemaakt. Anders komt het product niet aan de man, en komt het niet bij de patiënt terecht. Het is gelukkig niet meer zo dat je op reis gaat op kosten van de farmaceutische industrie. Dat soort acties is gelukkig aan banden gelegd. Maar zodra je ergens komt, ligt er wel een pen en een notitieblokje van een bepaald bedrijf. Ik vraag me dan af

“Wat wordt voorgeschreven, wordt vooral bepaald door richtlijnen, het ziekenhuisformularium en ervaring”

doorhebben wanneer objectiviteit wordt ingeruild voor een commerciële boodschap. Als het gaat om het onderwijs voor internisten in opleiding: dat moet gewoon uit neutrale informatie bestaan. Scholing door een geneesmiddelenfabrikant zie ik daarom niet gebeuren. Dat is nadrukkelijk niet de bedoeling.’

Stelling 4.

De farmaceutische industrie moet geen rol spelen in het opleiden van AIOS

De artsenbezoekers presenteren geselecteerde literatuur waarin hun product als beste uit de bus komt. Vaak gaat het om enkele tienden procentjes verbetering ten opzichte van een product uit dezelfde groep. De volgende artsenbezoeker doet precies hetzelfde. Ergernis dus.

Claire den Hoedt: ‘Eens. Een opleiding moet onafhankelijk zijn. Er zijn genoeg andere bronnen van informatie. Je moet wel in aanraking komen met de farmaceutische industrie, gewoonweg omdat je na je opleiding wel contact met de industrie zult hebben.’ René van den Dorpel: ‘Dat vind ik ook. Ik zie geen rol voor de farmaceutische industrie in de artsenopleiding. Ze komen af en toe wel in contact met AIOS en ik vind dat een goede zaak. Ook omdat AIOS dan leren dat je niet alles moet geloven wat er wordt gezegd. Zolang ze maar

René van den Dorpel: ‘Ergernis vanwege het tijdsbeslag is wat te sterk uitgedrukt, je kunt tenslotte je eigen agenda beheren. Maar als een artsenbezoeker met een me-too middel komt en zegt: “Deze pilletjes zijn net een millimetertje kleiner en ovaal in plaats van rond”. Tja, daar doen we het niet voor. Maar als een medicijn van twee keer per dag innemen naar één keer per dag gaat, vind ik dat wel weer relevant voor mijn patiënten.’ Claire den Hoedt: ‘Ik denk dat er bij artsen wel ergernis is als er in één geneesmiddelengroep elke keer weer

wat dat bijdraagt. Het gaat tenslotte om de inhoudelijke boodschap.’

Stelling 3.

interne geneeskunde

3 · 2013

13

De gesprekspartners René van den Dorpel is internist-nefroloog en opleider in het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam. Claire den Hoedt is tweedejaars AIOS Interne Geneeskunde in het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam. Vanaf het begin van haar opleiding is ze betrokken bij het JNIV-bestuur. Eind vorig jaar rondde ze haar promotieonderzoek naar hemodialyse en hemodiafiltratie af. Paul Wouters is hoofd communicatie en woordvoerder van Nefarma, de brancheorganisatie van farmaceutische bedrijven die zich richten op onderzoek en ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen.

De afgelopen jaren is de rol van artsenbezoeker absoluut veranderd, in positieve zin. nieuwe geneesmiddelen worden ontwikkeld. Dan heeft een artsenbezoeker een grafiek waarop amper een relevant effect te zien is. Ik kan me voorstellen dat ze zich dan afvragen: heb ik hier mijn tijd aan zitten verdoen? Om naar één procent verschil te kijken?’ Paul Wouters: ‘Ik denk dat onze sector daar iets anders in staat. Soms zijn kleine stapjes in de ogen van voorschrijvers en zeker ook zorgverzekeraars niet relevant, terwijl we merken dat het voor patiënten wel grote stappen zijn. Als bedrijf vind je natuurlijk jouw middel net iets beter. Dat is onderdeel van de competentiestrijd en de concurrentiestrijd van bedrijven, en in mijn ogen is dat nodig om verder te komen.’

Stelling 5. Ook de artsenbezoekers moeten zich de toenemende kosten in de gezondheidszorg realiseren. De mensen gebruiken te veel pillen. Hier is de farmacie debet aan.

14

interne geneeskunde

3 · 2013

René van den Dorpel: ‘Hier heeft de farmacie weinig mee te maken. Daaraan zijn we zelf debet. We hebben de behandeldoelen voor patiënten niet altijd goed voor ogen. Soms vraag ik me af of patiënten werkelijk meer dan 10, 15 verschillende soorten medicijnen nodig hebben. Polyfarmacie is zeker bij oudere mensen een serieus probleem. Er zou in de opleiding ook meer aandacht voor moeten komen. Je zou er eigenlijk een sport van moeten maken om bij elke patiënt die je ziet met één middel te stoppen.’ Paul Wouters: ‘We hebben met elkaar wel een verantwoordelijkheid op dat vlak. Kwantiteit mag nooit een leidraad zijn. Ook voor farmaceutische bedrijven niet.’ Claire den Hoedt: ‘Met een medicijn stoppen is veel moeilijker dan ermee starten. Soms weet je eigenlijk niet meer precies wat de indicatie was en dan laat je het medicijn wellicht uit gemakzucht op het lijstje staan. Daar zijn zeker mogelijkheden voor verbetering.’

Stelling 6. Artsen hebben een taak in het beschermen van de samenleving tegen ‘onnodige’ medicijnen in het kader van volksgezondheid en kostenbeteugeling René van den Dorpel: ‘Als een patiënt onnodige medicijnen slikt, laat de voorschrijver een steekje vallen. Wij hebben als voorschrijvers de taak de hele medicatielijst te zien en daar ook kritisch naar te kijken. Het is gemakkelijker om een pilletje te geven dan om de patiënt te vertellen dat hij moet afvallen en zijn leefstijl moet veranderen.’ Paul Wouters: ‘Daar ben ik het mee eens. Overigens hebben artsen naar mijn mening ook de taak om te kijken of er sprake is van ondermedicatie. In de eerste lijn komt ondermedicatie bij diabetes mellitus bijvoorbeeld nogal eens voor.’

Conclusie Samengevat zitten AIOS, opleider en farmaceutische industrie redelijk op één lijn. En dat is een goede zaak, voor alle partijen maar in het bijzonder voor patiënten. Het is wel belangrijk dat AIOS kritisch leren kijken naar informatie van de farmaceutische industrie en dat na hun opleiding blijven doen. Hiervoor is bij uitstek een rol voor de opleider weggelegd.

in ziekenhuis Rijnstate Betere zorg bieden aan patiënten, efficiëntere inzet van personeel en middelen en zinloos medisch handelen voorkomen. Een voorbeeld van dat laatste: een patiënt met een hart-/ ademstilstand wordt tegen zijn wil gereanimeerd en belandt op de afdeling Intensive Care. De patiënt heeft laten vastleggen in zijn dossier dat hij niet behandeld wil worden bij hart-/ ademstilstand. Toch gebeurt het. Hoe kan dit? En beter nog, hoe kan worden voorkomen dat onnodig medische handelingen worden verricht? Een werkgroep in het Rijnstate Ziekenhuis meent hierop een ant-

woord gevonden te hebben. Tot 1 februari 2012 werden afspraken tussen patiënten en hun zorgverleners over behandelbeperkingen vastgelegd op een speciaal registratieformulier dat in het papieren dossier werd gevoegd. Sinds een jaar worden afspraken over behandelbeperkingen elektronisch vastgelegd in een speciaal ontwikkelde module in het Elektronisch Patiënten Dossier. Dit biedt een aantal voordelen: Voor de patiënt Samen met behandelaar praat de patiënt al in een vroeg stadium van zijn ziekte over de behandelingen die

hij wel of niet wil. Op basis van goede voorlichting door de arts kan de patiënt dan een bewuste keuze maken ten aanzien van wel of niet gewenste behandelingen. In de module dient overigens altijd iets te worden ingevuld. De wens van de patiënt is richtinggevend. Een eenmaal gemaakte keuze kan altijd worden herzien, aanpassingen blijven mogelijk.

BEST PRACTICE

Behandelbeperkingen en zinnige zorg

Voor de behandelaar In acute situaties is het te allen tijde voor iedereen duidelijk welke behandelingen wel en welke niet gewenst zijn. Bij ontslag uit het ziekenhuis wordt de registratie van de behandelbeperkingen ook meegedeeld aan de huisarts. Voor de zorginstelling De onnodige inzet van medisch personeel en middelen kan worden teruggebracht en de kwaliteit van de zorg verder worden verbeterd.

“Goede voorlichting aan de patiënt is uiteraard heel belangrijk. In patiënteninformatie zoals folders en filmpjes is dan ook behoorlijk geïnvesteerd”, aldus Frank Bosch, internist-intensivist in het Rijnstate en de drijvende kracht achter dit project. We willen bereiken dat patiënten nadenken en een weloverwogen keuze maken als het gaat om eventuele beperkingen in hun behandelingen. Ook collega-behandelaars kregen voorlichting. We hebben een bijeenkomst georganiseerd en door middel van e-learning konden zij zich de benodigde werkwijze eigen maken.

Resultaten? Figuur 1. Een voorbeeld van een ingevuld document voor behandelbeperking

Welke behandelbeperkingen laat de patiënt vastleggen in zijn EPD? • Een heel bekende is het niet reanimeren na een hart-/ademstilstand. • Een patiënt kan vooraf kenbaar hebben gemaakt in bepaalde situaties niet meer te willen worden vervoerd naar de Intensive Care of de afdeling Cardiologie. Ligt een patiënt eenmaal op Intensive Care, dan kan hij aangeven dat hij wel of niet invasief wordt beademd. • Patiënten kunnen reden hebben om af te zien van het ontvangen van bepaalde bloedproducten of antibiotica, ingegeven door bijvoorbeeld religieuze motieven. Dat geldt ook voor het wel of niet ontvangen van voeding of vocht via i.v. of sonde. • Wel of niet opereren onder bepaalde omstandigheden? Wel of geen cardiostimulantia ontvangen. • Wel of geen dialyse als de nieren slechter worden.

Een van de meetpunten is het aantal ingevulde ‘formulieren’ in het EPD. In augustus 2012 was de eerste meting na de start in februari 2012 veelbelovend. Nu na een jaar is het percentage ingevulde documenten ongeveer 90%. In het Rijnstate Ziekenhuis is het aantal meldingen van onterechte reanimaties inmiddels aanzienlijk gedaald. Nadere informatie over deze best practice: www.rijnstate.nl/behandelbeperking

interne geneeskunde

3 · 2013

TEKST: MARINA KAPTEYN-BRUS – BEELD: Rijnstate Ziekenhuis Arnhem

Voorlichting

15

NIV

HET STRATEGISCH PLAN

2013-2015

De NIV heeft haar beleidsplannen voor de komende twee jaren kort en bondig samengevat in 11 ambities. De redactie vroeg bij collega’s uit het veld een reactie op de diverse ambities.

Ambitie 1 De NIV behartigt de belangen van alle internisten. Voor een goede gezondheidszorg in Nederland is het van groot belang dat wij in staat worden gesteld om effectieve en doelmatige zorg te verlenen. Daarbij hoort een passende beloning. Marjolijn Verstegen, beleids­ adviseur beroepsbelangen: “Met de invoering van de integrale tarieven per 2015 verdwijnen alle zekerheden voor medisch specialisten en ziekenhuizen. Dit biedt echter ook kansen, omdat bijvoorbeeld nieuwe samenwerkingsvormen tot stand kunnen komen. Het is belangrijk dat internisten nu hun positie in het ziekenhuis gaan bepalen en opeisen. De NIV zal de internisten hier zo mogelijk in adviseren en bijstaan.”

TEKST STRATEGISCH PLAN: NIV – BEELDEN: SHUTTERSTOCK

Ambitie 2

16

De kracht van de internist zit in de diversiteit (breedte en diepte) van de handelingen, de diversiteit van de opleiding en de diversiteit van de differentiaties. De internist profileert zich en stelt zich op als regisseur van het zorgproces. Het is dan ook van wezenlijk belang dat de NIV goede werkafspraken maakt en overlegstructuren creëert met haar deelspecialistische verenigingen. Uiteindelijk zal overleg met deze verenigingen als een formeel gremium zijn ingebed binnen de NIV met wederzijdse rechten en plichten. Hans Gelderblom, internist: “De Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) is van mening dat de brede opleiding van de internist-oncoloog

interne geneeskunde

3 · 2013

waarin de kennis over de comorbiditeit en moleculaire pathologie, farmacotherapie, palliatie en zorg voor de oudere kankerpatiënt prominent aan bod komt, hem of haar het meest geschikt maakt als voorschrijver van systemische antikankertherapie en vaak ook als regisseur van het zorgproces. Binding met het moedervak interne geneeskunde via regulier overleg met de NIV is dus vanzelfsprekend.”

Ambitie 3 Om de kwaliteit te verbeteren en de kosten te beheersen is valide en betrouwbare spiegelinformatie nodig. De NIV neemt de regie bij het opstellen en implementeren van richtlijnen en daarbij behorende kwaliteitsindicatoren. Jeroen Schouten, internist: “Het ontwikkelen van kwaliteitsregistraties is van groot belang om informatie over de belangrijkste domeinen van internistisch handelen zo betrouwbaar mogelijk te verzamelen én te presenteren aan ons zelf en aan al onze zorgpartners. De ruggengraat van een kwaliteitsregistratie blijft de richtlijn. Kwaliteitsindicatoren maken een integraal onderdeel uit van een kwaliteitsregistratie. Het uitvragen van indicatoren buiten een registratie om is onwenselijk. Internisten moeten inhoudelijk eigenaar blijven van kwaliteitsregistraties en de gegevensverzameling moet zo enkelvoudig mogelijk blijven.”

Ambitie 4 Om de kwaliteit en doelmatigheid van zorg te garanderen in het kader van recente en toekomstige ontwikkelingen m.b.t. nieuwe beroepen, die

raakvlakken hebben met de interne geneeskunde, worden met deze nieuwe beroepsbeoefenaren afspraken gemaakt. Deze afspraken betreffen het definiëren van eenduidige kwaliteitsnormen, verantwoordelijkheidsverdeling en randvoorwaarden voor de te leveren zorg. Hiervoor creëert de NIV een formeel overleggremium met deze nieuwe beroepsbeoefenaren die handelingen verrichten op het terrein van de interne geneeskunde, zoals physician assistants, verpleegkundig specialisten en ziekenhuisartsen. Wim van Dorp, internist-nefroloog: “Inmiddels zijn in vele ziekenhuizen physician assistants, verpleegkundig specialisten en binnenkort ook ziekenhuisartsen werkzaam. Gezien de aantallen in opleiding zal hun aantal in de toekomst verder toenemen. Voor de interne geneeskunde kan dit een verrijking zijn doordat taken bij anderen kunnen worden ondergebracht. Hierdoor is meer tijd beschikbaar voor de specialistische zorg. Anderzijds ontstaat er een potentiële bedreiging van de kwaliteit door versplintering van de zorg en onduidelijkheid voor patiënten. Door het maken van afspraken en goede inbedding, met onder andere plaatsbepaling van de nieuwe beroepsgroepen t.o.v. bijvoorbeeld artsassistenten, zal de kwaliteit van de zorg verder toe kunnen nemen.”

Ambitie 5 Inzetten op een betere samenwerking tussen de bestaande lijnen kan een bijdrage leveren aan de kwaliteit en doelmatigheid van zorg. De NIV overlegt met andere partijen hoe de zorg voor

Nel Geelhoed-Duijvestijn, internist: “Het respecteren en accepteren van ieders competenties moet het uitgangspunt zijn van de samenwerking. Huisartsen en specialisten worden echter ook geacht ondernemers te zijn en vanzelfsprekend betekent dit adequate financiering. Verzekeraars willen nu met regionale bekostiging de samenwerking afdwingen. Het zou de NIV sieren als er zelf intiatieven genomen worden om hierin pro­actief te zijn, bijvoorbeeld door middel van proefregio’s.”

tioneren en beperkingen, geestelijke gezondheid en welbevinden. Toch bespreken wij de effectiviteit van onze behandelingen nu vaak uitsluitend in termen van klassieke klinische uitkomstmaten zoals fysiologisch herstel of overleving. Het systematisch in kaart brengen en bespreken van PROM’s moet dus onderdeel van de dagelijkse praktijk worden. Voor onze richtlijnen varen we graag op ‘evidence’ en hoewel PROM’s en kwaliteit van leven onderzoek nu erg in de belangstelling staan ontbreken voor veel gangbare behandelingen data over dit type uitkomsten zodat het vaak moeilijk is om tot heldere aanbevelingen te komen.”

Ambitie 6

Ambitie 8

De patiënt van de toekomst is steeds vaker een patiënt met multimorbiditeit. De NIV zal een voortrekkersrol op zich nemen t.a.v. het behandelplan voor deze patiënt. Van de patiënten met multimorbiditeit is een groot deel de oudere patiënt (vergrijzing). Ten aanzien van deze oudere patiënt zal de NIV in de tweede lijn samen met de NVKG de regierol op zich nemen.

De NIV stimuleert het principe van ‘life long learning’ en wil hier onder meer vorm aan geven door het opzetten van het zogenaamde Snapperinstituut. Hierin is expliciet aandacht voor de CanMeds-competenties in de volle breedte en niet alleen voor de competentie medisch handelen.

patiënten optimaal georganiseerd kan worden.

Sophia de Rooij, internist: “De kwetsbare oudere patiënt die met vijf ziekten, 14 medicijnen en acht leefregels het ziekenhuis bezoekt heeft vooral behoefte aan een medisch specialist die hem helpt overzicht te behouden bij zijn behandelingen en die hem helpt na te denken over het gewenste doel van zijn behandeling: behandelen van ziekte, behouden van functioneren of berusten in en streven naar optimale kwaliteit van de (palliatieve) zorg. Vooral daar waar de richtlijnen nog onvoldoende richting bieden, is een internist-ouderengeneeskunde of geriater de aangewezen specialist om de kwetsbare oudere patiënt te helpen zijn koers te behouden of weloverwogen bij te sturen.”

Ambitie 7 In richtlijnen en in de opleiding van de interne geneeskunde moet meer aandacht zijn voor patiënt relevante uitkomstmaten en de rol en invloed hiervan op de behandelkeuze. Johanneke Portielje, internist-­ oncoloog: “Het lijkt vanzelfsprekend dat er in de opleiding veel aandacht moet zijn voor patiëntrelevante uitkomstmaten (‘PROM’s). Dit zijn immers de uitkomsten van onze behandelingen, bezien vanuit het belangrijkste perspectief, namelijk dat van de patiënt. PROM’s gaan onder andere over gezondheidsperceptie, func-

Yvo Smulders, internist: “Iederéén leert ‘life-long’, maar het NIV-idee is dat de inhoud van wat je leert niet helemaal vrijblijvend zou hoeven zijn. Dat valt te billijken: je kunt jezelf nu onderdompelen e in nascholing over 7 -lijns-chemotherapie bij Ewingsarcoom en/of een geheel eigen invulling geven aan congresbezoek. Mag de NIV daar een beetje in sturen? Natuurlijk! Alleen: die competenties, dat blijft lastig. Vooralsnog focust het Snapperprogramma op medische kennis, met de nadruk op veiligheid/acute situaties. O ja, en kun je niet communiceren, dan valt dat in de cursusopzet snel op.”

Ambitie 9 Om er voor te zorgen dat de toekomstige en huidige internisten de zorg kunnen leveren waar in de toekomst behoefte aan is, adviseert de NIV over zowel de instroom in de opleidingen interne geneeskunde als in de differentiaties.

Ambitie 10 De NIV gaat een verdere samenwerking zoeken en investeren in relaties met externe partijen zoals patiëntenorganisaties, VWS, koepelorganisaties en zorgverzekeraars. Tevens zal geïnvesteerd worden in het plaatsnemen in externe overleggremia. Bas Oude Elberink, bureau­directeur NIV: “De afgelopen jaren stapelen de ontwikkelingen in de gezondheidszorg zich in een razend tempo op. De NIV als organisatie kan hier niet altijd alleen op reageren en in opereren, ondanks dat we een grote wetenschappelijke vereniging zijn. Het is daarom van wezenlijk belang dat we strategische partners zoeken en daar mee aan tafel zitten om zaken voor elkaar te krijgen. Daar zijn we al mee bezig maar daar kunnen ook zeker nog stappen in worden gezet.”

Ambitie 11 De NIV realiseert zich dat beleidsmakers, zorgverleners en patiënten in de toekomst landsgrenzen en landelijke afspraken voor de zorg niet meer automatisch zullen hanteren. Een krachtige Europese vereniging voor de interne geneeskunde is daarom om meerdere redenen in het belang van de NIV. Om die reden kiest de NIV voor een voortrekkersrol in Europa. Kim Bunthof, JNIV-bestuurslid: Europa heeft de toekomst. Vooralsnog is er in Europa in de interne geneeskunde een (te) grote variatie in het werk en de opleiding om een krachtig front te vormen. De European Federation of Internal Medicine (EFIM) heeft tot doel de samenwerking op wetenschappelijk gebied te stimuleren en de opleiding te harmoniseren. Door als NIV meer betrokken te raken bij de EFIM kunnen we een voortrekkersrol spelen binnen internistisch Europa.

Suthesh Sivapalaratnam, AIOS, lid van de JNIV: “De weg van medisch student naar specialist vergt veel tijd, energie en geld. Om jonge klaren niet in de werkloosheid te laten belanden is het van belang een beeld te hebben van de toekomstige capaciteit per differentiatie. Zolang het onmogelijk is om exacte voorspellingen te doen en omdat AIOS wat ons betreft zeggenschap moeten hebben over hun differentiatiekeuze, is de rol van de NIV puur adviserend.”

interne geneeskunde

3 · 2013

17

18

TEKST EN BEELDEN: ELSKE HOORNENBORG

E-MAIL UIT HET BUITENLAND

s t a a l p d n a t S

interne geneeskunde

3 · 2013

N I C K e  R I  e

Van: Elske Hoornenborg, internist-infectioloog Standplaats: Nickerie, Suriname Periode: Oktober 2012-heden

Sinds 1 oktober 2012 werkt internist-infectioloog Elske Hoornenborg samen met haar man Foke van Delft (MDL-arts), in het Drs L. Mungra Streekziekenhuis in Nickerie, Suriname. Ze wonen met hun twee dochters Lieve (7) en Bente (5) in het rijstdistrict in het noordwesten van Suriname.

Je hebt de keuze gemaakt om in het buitenland te wonen en werken. Waarom heb je die keuze gemaakt? Het waren verhitte discussies aan onze keukentafel, 10 jaar geleden. Ik was net terug van twee missies met Artsen zonder Grenzen, Foke had een tropen-coschap in Kenia achter de rug. Solliciteren voor de opleiding tot specialist of niet? We maakten een afspraak: we gaan in opleiding maar daarna gaan we weer weg naar andere landen, onze kennis en vaardigheden elders gebruiken. Het kostte ons niet veel moeite om ons aan deze belofte te houden. In Suriname werden we aangenaam verrast door een vriendelijke multiculturele samenleving. Nickerie ligt in het noordwesten van Suriname, tegen de grens met Guyana aan. Het is de enige grote plaats buiten de regio van de hoofdstad Paramaribo, vandaar dat het streekziekenhuis in Nickerie een belangrijke rol speelt in de gezondheidszorg van deze regio.

De centrale m a rk t in Nieuw Nickeri e

Kun je iets vertellen over jouw werkzaamheden? Ik doe poli, grote visite, dagelijks visite op de medium care en zaalsupervisie. Daarnaast heb ik, samen met een speciaal aangenomen verpleegkundige, de infectiepreventie opgezet. Het probleem van multiresistentie valt nog mee omdat Suriname een vrij beperkt geneesmiddelenformularium hanteert. Echter, dat betekent ook dat er weinig mogelijkheden zijn voor behandeling van patiënten met een infectie met een multiresistente verwekker. Dit is een extra reden om overdracht te voorkomen. Kun je aangeven in welk opzicht het vak internist overeenkomt of juist verschilt met Nederland. Zijn er zaken waar wij in Nederland van kunnen leren? In Suriname is de gezondheidszorg nog voornamelijk gericht op curatie, hoewel er gelukkig steeds meer aandacht is voor preventie. In de praktijk doe ik hier veel meer verschillende dingen dan in Nederland. Naast de ‘gewone’ interne ziekten doe ik hier acute cardiologie en neurologie (acute myocardinfarcten of cerebrovasculaire accidenten, vaak al onder de 45 jaar), soms acute psychiatrie, dialyse (veel diabetische nefropathie), intensive care zorg als de patiënt te instabiel is voor overplaatsing, etc. Dat verschilt van de Nederlandse situatie waarin er voor een algemeen internist bijna geen plaats meer is. Het beperkte aanbod aan geneesmiddelen is iets waar Nederland van zou kunnen leren: kostenbesparing door alleen de goedkoopste in een klasse te vergoeden, uniformiteit in voorschrijven, geen last van post-marketing ontdekte bijwerkingen van nieuwe medicijnen, etc. Wat ik persoonlijk heb geleerd is om wat relaxter te zijn. In Suriname zegt men: “Nederland heeft de klok, maar Suriname heeft de tijd.”

Mungra Het Drs. L. erie huis in Nick n e k ie z k e e r t S

Hoe zie je je eigen toekomst voor de komende drie tot vijf jaar? Hoe bijzonder we het in Nickerie ook vinden, en hoe nuttig ons werk ook is, we zullen na een jaar toch weer naar Nederland vertrekken. Een belangrijke reden is dat we het intercollegiale contact, de overlegcultuur en de feedback missen. Maar we gaan vast nog een keer terug naar Switi Sranang (Mooi Suriname).

Op medische missie in het inheemse dorp Apoera

interne geneeskunde

3 · 2013

19

NIV

Pilotproject voor het verbeteren van dienstoverdrachten

De NIV heeft een pilot doorbraakproject ‘Verbeteren dienstoverdrachten’ georganiseerd in samenwerking met het CBO. Drie deelnemers vertellen over hun ervaringen met dit project. Aan het woord zijn Suzanne Geerlings, internist in het AMC, Maarten van Aken, internist in het HagaZiekenhuis, en Marjolein Wendker-van Wattum, AIOS interne geneeskunde in het Deventer Ziekenhuis.

Internationaal wordt het verbeteren van overdrachten gezien als één van de belangrijkste manieren om de patiënt­ veiligheid te verbeteren. De World Health Organization (WHO) heeft het benoemd als een van de vijf speerpunten voor patiëntveiligheid. De Joint Commission Center for Transforming Healthcare heeft een doorbraakproject gedaan in samenwerking met 10 ziekenhuizen in Amerika om overdrachten te verbeteren. Omdat de

TEKST: DANIEL DRESDEN – BEELDEN: NIV

De gedachte bij ‘AMC by Night’ is dat bij de voorbereiding van de overdracht proactief moet worden gedacht

20

interne geneeskunde

3 · 2013

methodologie nog niet beschikbaar is voor de Nederlandse praktijk, hebben de NIV-commissies Patiëntveiligheid en Kwaliteit het initiatief genomen voor een pilot doorbraakproject. Dit project is bedoeld om de bestaande nationale en internationale kennis en ervaring te bundelen en te testen in de Nederlandse praktijk. Zes vakgroepen interne geneeskunde hebben met arts-assistenten en verpleegkundigen actief deelgenomen aan dit project (zie tekst in kader). In het project is onder meer gebruikgemaakt van de ervaringen van het AMC met het programma ‘AMC by night’. De voorzitter van de commissie Kwaliteit, Suzanne Geerlings, is één van de roergangers op de afdeling Interne Geneeskunde van zowel het AMC als het NIV-project. Maarten van Aken geeft aan dat elk ziekenhuis zijn eigen aandachtspunten voor het verbeteren van dienstoverdrachten naar voren kon brengen.

Verbeterde overdrachten Twee derde deel van de werkweek voltrekt zich buiten kantoortijden. Tijdens de avonden, nachten en weekenden blijken patiënten meer risico’s te lopen. Daarom is in het project ‘AMC by night’ het verbeteren van de overdracht naar de avond- en weekenddiensten gekozen als één van de speerpunten. De gedachte is dat bij de voorbereiding van de overdracht proactief moet worden gedacht. Gerichte instructies, zoals een checklist voor de visite op vrijdag om vragen op zaterdag en zondag te beperken, werden verplicht gesteld. Vage omschrijvingen zoals ‘langslopen bij de patiënt’ werden verboden. “Als deze patiënt vanavond koorts krijgt, dan moet je dit antibioticum starten”, noemt Geerlings als voorbeeld van dit verplicht gestelde als-dan-beleid. “Op die manier hoeft een dienstdoende die

voor het eerst bij de patiënt komt, niet alles opnieuw te bedenken.” De andere twee sprekers hebben ook dit anticiperende beleid gekozen als één van de verbeterpunten binnen deze pilot. Het als-dan-beleid moet in de status worden opgenomen. Geerlings bemerkte een nieuwe uitdaging bij de overgang van papieren naar elektronisch patiëntendossier (EPD). “Op de papieren status hadden we een sticker met een checklist. In het EPD zit die sticker ergens in een tabje, dus die kun je nu weer ontwijken. Een pop-up zou je op een gegeven moment ook weer wegklikken.” Om dit probleem te tackelen is in het HagaZiekenhuis binnen het EPD een digitale overdrachtsmodule gemaakt. “Vrijdagmiddag worden de patiënt­ gegevens erin gezet”, vertelt Van Aken. “Hierdoor wordt iedereen in dit format gedwongen om hier iets over te zeggen.” Ook in Deventer is het concretiseren van de vrijdagmiddagoverdracht gekozen als eerste verbeterproject. “Daarbij hebben we ons gericht op het verbeteren van de schriftelijke overdracht”, vertelt Wendker. “Wij hebben er onder meer voor gezorgd dat iedere vrijdagmiddag een korte samenvatting is terug te vinden in het EPD, zodat iemand die de patiënt niet kent in één oogopslag kan zien wat er speelt.” Een tweede punt binnen het ‘AMC by night’-project, dat overigens aansloot op de verbeterde overdrachtsmomenten, was de workload en de piekbelasting tijdens de diensten. In het weekend kregen de dienstdoenden vragen, waarvan ze zich afvroegen: ‘Moet dit per se op zaterdagochtend? Waarom is dit niet op vrijdagochtend opgelost?’ Daarom moeten tegenwoordig voorafgaand aan een dienst onder meer de recepten, het infuusbeleid en de insuline-bijspuitschema’s in orde zijn. Na implementatie van deze checklist werd een vermindering geconstateerd van het aantal onterechte/ongewenste vragen, waardoor de weekendvisite efficiënter werd. “Zo is er meer tijd voor de patiënten die écht je hulp nodig hebben. Niet voor alle ditjes en datjes die je vrijdag al had kunnen bedenken.”

Andere projecten Een tweede project in het HagaZiekenhuis was gericht op verbeteren van de medicatieoverdracht. Dat bleek echter wat ambitieus te zijn, laat Van Aken eerlijkheidshalve weten. “We hebben wel bereikt dat het elektronisch voorschrijven qua ICT al

Suzanne Geerlings: "De implementatie moet ook via de opleiding plaatsvinden."

Het verbeteren van overdrachten wordt gezien als een van de belangrijkste manieren om de patiëntveiligheid te verbeteren op de eerste hulp mogelijk is. Vanuit de apotheek is een parallel project gestart, om de hele medicatieketen veiliger te maken.” Een ander punt was dat er ’s avonds en ’s nachts nogal eens patiënten werden opgenomen via andere specialismen, onder andere via de SEH-arts. Die patiënten kwamen niet goed in beeld bij de dienstploeg en kwamen zodoende niet op de overdrachtslijst terecht. Dit probleem is op twee manieren aangepakt: concrete afspraken met andere specialismen over het opnamebeleid en een extra telefonisch overleg, waarbij de dienstdoende specialist via de telefoon aanwezig is bij de overdracht van de avonddienst-

ploeg aan de nachtdienstdoende. Een vierde project in het HagaZiekenhuis was het instellen van aanwezigheid van MDL-artsen bij de avond- en week-

Deelnemende ziekenhuizen aan de pilot doorbraakproject ‘Verbeteren dienst­overdrachten’ • • • • • •

AMC Deventer Ziekenhuis HagaZiekenhuis Jeroen Bosch Ziekenhuis Ommelander Ziekenhuis Groep, locatie Delfzicht Reinier de Graaf Groep

interne geneeskunde

3 · 2013

21

endoverdrachten, waarbij zij voorheen ontbraken. Wendker noemt het verbeteren van de mondelinge ochtendoverdracht en de communicatie tussen artsen en verpleegkundigen als de twee andere voornaamste verbeterprojecten. Voor de ochtendoverdracht is een checklist, de ‘negen regels van Vermeij’ (opleider in Deventer), opgesteld. Met de SBARmethode – situation, background, assessment, recommendation – is het mogelijk om de communicatie over een patiënt tussen verschillende hulpverleners te verbeteren. Bijvoorbeeld tussen de arts en de verpleegkun-

dige. Zo kunnen verpleegkundigen op gestructureerde wijze hulp inschakelen van artsen op het moment dat er acuut iets verandert aan de situatie van een patiënt. “Daardoor krijg je een betere telefonische overdracht”, benoemt Wendker. “En kun je gerichter actie ondernemen, voordat je de patiënt hebt gezien.”

Implementatie en borging

ziekenhuizen en borging. Tijdens het vierde Nationaal Kwaliteitscongres op 30 oktober 2013 wordt in een workshop de handreiking ‘Verbeteren dienst­overdrachten’ toegelicht die is geschreven op basis van de ervaringen in het pilot doorbraakproject. Geerlings vindt dat de implementatie ook via de opleiding moet plaatsvinden. Als onderdeel van het project is een trainingsmodule ontwikkeld voor arts-assistenten om de benodigde competenties voor dienstoverdrachten te optimaliseren. De trainingsmodule kan door de arts- assistent worden afgerond met de bestaande KPB Ochtendoverdracht. De module wordt nu in de praktijk getest. Voor de borging benoemt Geerlings een bekend fenomeen: “Bij het opstarten is iedereen enthousiast, maar je moet het continu blijven herhalen. Omdat er almaar nieuwe zaalartsen komen, moeten de procedures steeds opnieuw worden uitgelegd.” Om de borging te garanderen en verbeterpunten vast te stellen, worden in het AMC enkele bijeenkomsten georganiseerd. Van Aken heeft de borging gegarandeerd door alle afspraken op te nemen in het inwerkboek voor nieuwe collega’s. Wendker besluit met de borging in het Deventer Ziekenhuis: “Omdat we als team erg enthousiast waren over dit project, continueren we de werkzaamheden, ook al is de pilot nu afgelopen.”

Nu de pilots vrijwel zijn afgerond, dienen zich twee nieuwe uitdagingen aan: de implementatie van de verbeterpunten in alle Nederlandse

4e Nationaal Kwaliteitscongres Medisch Specialisten op 30 oktober 2013 Op woensdag 30 oktober organiseren de wetenschappelijke verenigingen en de Orde van Medisch Specialisten het vierde Nationaal Kwaliteitscongres Medisch Specialisten. De focus van het vierde Nationaal Kwaliteitscongres ligt op concreet behaalde resultaten een jaar na het verschijnen van De Medisch Specialist 2015. Tijdens inspirerende sessies wordt vanuit verschillende perspectieven getoond welke initiatieven het afgelopen jaar zijn ontwikkeld en de resultaten hiervan. De NIV organiseert een workshop over het verbeteren van dienstoverdrachten naar aanleiding van het pilot doorbraakproject in samenwerking met zes ziekenhuizen. Daarnaast zijn er diverse plenaire onderdelen over kwaliteit van zorg, veiligheid en de rol van medisch specialisten. Het Kwaliteitscongres wordt gehouden in de Domus Medica te Utrecht en duurt van 9.30 tot 17.00 uur. U kunt zich aanmelden voor het congres via de website van de Kwaliteitskoepel, www.kwaliteitskoepel.nl. Hier kunt u ook het programma inzien.

22

interne geneeskunde

3 · 2013

Wat doet de commissie Patiëntveiligheid? De commissie valt onder de paraplu van de NIV-commissie Kwaliteit en bestaat sinds begin 2011. Patiëntveiligheid is een breed begrip en je komt het overal tegen. Desondanks is het niet alleen voor assistenten, maar ook voor internisten lastige materie. Momenteel werken we aan een handleiding over patiëntveiligheid die als toelichting zal worden gekoppeld aan de normen voor de Kwaliteitsvisitatie. Hierin staat bijvoorbeeld hoe analyse van incidenten en complicaties tot verbetertrajecten kan leiden en hoe patiëntveiligheid in de opleiding en nascholing geïntegreerd moet worden. Verder heeft de commissie het project ‘Verbeteren overdrachten’ opgezet, dat elders in deze editie van het magazine uitgebreid aan bod komt. Ook verzorgde de commissie Patiëntveiligheid samen met de commissie Kwaliteit een sessie, waarin onder andere medicatieveiligheid werd besproken. De sessie was druk­bezocht en is heel positief ontvangen. Het streven is dan ook deze jaarlijks te herhalen. Ook tijdens de pilotbijeenkomst van het Snapperinstituut was er in eerste instantie een module patiëntveiligheid. Dit onderwerp zal nu niet meer apart in de nascholing worden opgenomen maar als thema worden verweven in de andere onderdelen. Wanneer komt de arts-assistent in aanraking met patiëntveiligheid? Artsen worden dagelijks blootgesteld aan diverse aspecten van veiligheid. Iedereen zal tal van risicovolle situaties

kunnen benoemen en deze zullen weinig van elkaar verschillen in de diverse ziekenhuizen. Belangrijke veiligheidsthema’s zijn: medicatieveiligheid, valpreventie, preventie en vroege herkenning van een delier, gestructureerde overdracht van zorg, zowel binnen afdelingen als van tweede naar eerste lijn. Al deze thema’s zijn specifiek voor de zorg op een afdeling. Degene die daar de verantwoordelijkheid draagt – natuurlijk onder supervisie – is de arts-assistent. Hoe moet patiëntveiligheid in de opleiding tot internist invulling krijgen? In het opleidingsplan zijn verschillende doelen geformuleerd die hierop betrekking hebben, met name in de competenties maatschappelijk handelen (adequaat optreden bij incidenten), communicatie en reflectie. Wat mij betreft is het doel dat arts-assistenten dit niet alleen herkennen, maar er ook daadwerkelijk iets mee doen. Het zou mijn voorkeur hebben dat er een verplicht onderdeel in de opleiding komt over patiëntveiligheid. Er zijn veel regionale initiatieven, maar het ontbreekt aan een (landelijke) verplichte cursus voor AIOS. Wat nog beter zou zijn dan het bijwonen van een dergelijke dag is het actief betrokken worden bij projecten in het ziekenhuis. Het kan bijvoorbeeld gaan om omgaan met incidenten waarbij een assistent kan deelnemen in zogenoemde DIM- of MIP-commissies of een rol krijgt bij complicatie- en necrologiebesprekingen. Qua medicatieveiligheid kun je denken aan verbeteringen in het medicatievoorschrijfsysteem ten aanzien van het melden van interacties en adviezen over monitoring van nierfunctie. Wat zijn perspectieven voor de toekomst? In de toekomst komt nog meer aandacht voor prospectieve risico-inschattingen en voorkomen van problemen. Dit is een goede tendens en hier valt winst te behalen. Een voorbeeld is de preventie van contrastnefropathie bij risicopatiënten. Aan de andere kant brengt het verbeteren van veiligheid ook kosten met zich mee en de balans tussen patiëntveiligheid en deze kosten zal onderdeel van discussie worden.

TEKST: KIM BUNTHOF (JNIV) – BEELD: SHUTTERSTOCK

Patiëntveiligheid staat al enkele jaren hoog op de agenda van meerdere partijen, waaronder die van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Kwalitatief goede en veilige zorg is van groot belang voor patiënten en zorgverleners. Uit de JNIV-enquête onder jonge klaren (november 2012) blijkt dat slechts 60% vindt dat dit thema voldoende aan bod komt tijdens de opleiding. In de tweede uitgave van de rubriek Interne geneeskunde voor dummies is het woord aan Mieke Godfried, internist in het AMC te Amsterdam en voorzitter van de commissie Patiëntveiligheid van de NIV.

INTERNE GENEESKUNDE VOOR DUMMIES

Patiëntveiligheid

interne geneeskunde

3 · 2013

23

JNIV

Nieuwe gezichten binnen het JNIV-bestuur Het JNIV-bestuur blijft zich vernieuwen. Wie zijn de nieuwe leden en welke portefeuilles beheren zij? Hierna stellen zij zich kort voor.

Thijs ten Doesschate Jaar: eerstejaars Regio: Utrecht Portefeuille: Social media en LOIG Mijn naam is Thijs ten Doesschate, 26 jaar. In september 2012 ben ik gestart met de opleiding tot internist. Ik ben opgeleid in Nijmegen en werk in het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. In het dagelijks leven houd ik van sporten: hardlopen, wielrennen en voetballen. Verder heb ik veel gereisd en stagegelopen in Zuid-Amerika. Ik wil me graag inzetten voor de JNIV, zodat ik kan meedenken over de ontwikkeling van de opleiding en de aansluiting bij het toekomstige werk als internist. De enthousiaste JNIV-groep biedt hierbij een hoop inspiratie. De komende tijd zal ik me bezighouden met de voorbereidingen van de landelijke opleidersdagen en de social media.

Fabienne Magdelijns Jaar: derdejaars Differentiatie: Ouderengeneeskunde (start december 2014) Regio: Maastricht Portefeuille: LOIG Ik ben Fabienne Magdelijns, 27 jaar oud, en momenteel derdejaars AIOS in het Maastricht Universitair Medisch Centrum. Eind volgend jaar ga ik beginnen met mijn aandachtsgebied Ouderengeneeskunde. In mijn vrije tijd vind ik het leuk om te sporten, houd ik van reizen en een goed boek lezen. Sinds kort heb ik plaatsgenomen in het JNIV-bestuur. Vooralsnog ben ik alleen betrokken bij de organisatie van de Landelijke Opleidersdagen Interne Geneeskunde (LOIG). De komende tijd zullen hier wel meer taken bij komen. Vanuit de JNIV kunnen wij als assistenten onze opleiding proberen te verbeteren. Ik vind het dan ook een uitdaging om hieraan deel te nemen en kijk ernaar uit om de JNIV te mogen vertegenwoordigen.

Astrid Pulles Jaar: derdejaars Regio: Utrecht Portefeuille: Medisch leiderschap, JNIV-cup Mijn naam is Astrid Pulles en ik ben net begonnen aan mijn derde jaar als AIOS Interne Geneeskunde in Utrecht. Ik werk op dit moment in het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. Sinds het begin van dit jaar zit ik in het bestuur van de JNIV. Ik houd me bezig met het dossier ‘Medisch leiderschap’, waarbij we zoeken naar manieren om de ontwikkeling van managementvaardigheden (als niet- medische competentie) een plek te geven binnen de opleiding tot internist. Daarnaast vind ik het sociale aspect belangrijk en daaraan draagt de JNIV-cup, die ik dit jaar heb georganiseerd, zeker bij. Het beachvolleybaltoernooi in Scheveningen begin juli was weer een groot succes! Mijn vrije tijd besteed ik het liefst aan fotografie en reizen, wat ook nog eens een prima combinatie is.

Erratum Het bijschrift bij deze foto uit Interne Geneeskunde 2 2013 bevatte een storende fout. Helemaal links staat niet dr. Annemarie Brouwer, maar dr. Anna Simon, die als eerste in 2005 de dr. C.J. Roosprijs won, en de sessie Topproefschriften dit jaar mede voorzat.

24

interne geneeskunde

3 · 2013

JNIV-BEACHVOLLEYBALTOERNOOI 2013

ACE-remmers St. Antonius finalisten 2013!

Rijnland en Erasmus oefenen in de clinic

Genieten met een drankje en prachtig weer

Showduik

Rijnland Ziekenhuis; winnaar 2012 en 2013!!!

Teamwork Amphia Ziekenhuis

Amphia vs. UMC St Radboud

NIV

Rapport Contouren capaciteitsplanning

Op weg naar een

betere behoefteraming Meer zicht krijgen op de behoefte aan internisten met een of meer differentiaties de komende jaren. Dat is het doel van het NIV-rapport Contouren capaciteitsplanning. Het rapport geeft tevens informatie voor opleiders en AIOS bij een eerste oriëntatie op de arbeidsmarkt.

TEKST: MIRJAM BEDAF – BEELD: NIV

Binnen de NIV bestond de wens om meer zicht te hebben op de behoefte aan internisten, en in het bijzonder het onderscheid met en zonder differentiatie. “Het reguliere Capaciteitsplan van het Capaciteitsorgaan doet daar immers geen uitspraken over, het beperkt zich van origine tot de erkende medische specialismen en differentiaties (voorheen profielen genoemd)”, licht prof. dr. Margriet Schneider toe. Schneider is voorzitter van de divisie Interne Geneeskunde & Dermatologie van het UMC Utrecht, opleider en tevens voorzitter van de Commissie Behoefteraming en Capaciteitsplanning (CBC) van het Concilium Medicinae Internae van de NIV.

26

De CBC maakte, samen met senioradviseur van het Capaciteitsorgaan Joris Meegdes, het rapport Contouren capaciteitsplanning. Dit bevat per differentiatie de stand van zaken voor onder meer het te verwachten aantal op te leiden internisten. Parameters die hierbij een rol spelen, zijn onder meer geslacht, leeftijd en epidemiologie. Ook komen verschillen in deeltijd en de uitstroom van de opleiding uitgebreid aan bod. Voor de raming is gebruikgemaakt van dezelfde systematiek als door het Capaciteitsorgaan wordt toegepast om de landelijke behoefteraming voor de vervolgopleidingen voor het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) op te stellen. Twee jaar geleden nam Margriet Schneider het voorzitterschap van de Commissie Behoefteraming en Capaciteitsplanning over. “De com-

interne geneeskunde

3 · 2013

missie deed toen al ontzettend goed werk. Ze inventariseerde vacatures en polste bij de verschillende verenigingen. Uiteindelijk probeerde ze onderbouwd in te schatten hoeveel internisten er moesten worden opgeleid.” Nadat Schneider het stokje overnam, stapte ze op advies van Jelle van der Helm van het bureau NIV naar Joris Meegdes met de vraag of wat het Capaciteitsorgaan doet, ook voor de differentiaties van de interne geneeskunde kon worden gedaan. Zodat er los van het totale aantal internisten dat er moet worden opgeleid ook voldoende nefrologen en misschien niet te veel oncologen of te weinig hematologen worden opgeleid. Schneider: “Iedere AIOS kan kiezen welke differentiatie hij gaat volgen. Een opleiding tot internist kost veel geld en we willen niet dat we te veel internisten met een bepaalde differentiatie hebben en te weinig internisten met een andere differentiatie.”

Cijfers Met meer dan 2000 werkzame internisten staat het specialisme interne geneeskunde qua omvang in de top 3 van de op dit moment 27 erkende medische specialismen. Volgens het onderzoek van de CBC is hiervan 62% man en 38% vrouw. In 2010 was

dit respectievelijk 64% en 36%. Aan deze cijfers is de feminisatie binnen de geneeskunde duidelijk zichtbaar. Binnen de differentiatie ouderengeneeskunde is op dit moment het relatief grootste aandeel vrouwen aanwezig: 75% van de internistenouderengeneeskunde is vrouw. Achterblijver is de klinische farmacologie met minder dan 10% vrouwen. Verder blijken bijna alle internisten intramuraal werkzaam, waarvan bijna 40% in een academisch ziekenhuis. Voor de toekomstige vervangingsvraag is het aandeel 50-plussers van belang. Deze groep zal de komende 10 tot 15 jaar stoppen met het uitoefenen van hun vak. Zowel qua absolute als relatieve omvang steekt de groep internisten zonder specifieke differentiatie met kop en schouders boven de andere groepen uit. De komende vijf jaar zullen zo’n 300 internisten zonder specifieke differentiatie stoppen. Zeker gelet op de omvang en de tendens tot eerder meer dan minder differentiatie lijkt het niet aannemelijk dat deze uitstroom de komende jaren voldoende kan worden opgevangen. Wordt een internist zonder differentiatie vervangen door iemand met een meervoudige differentiatie of vervangen door bijvoorbeeld een nefroloog of hematoloog?

“Dit rapport kan voor zowel opleiders als AIOS een bruikbaar instrument zijn voor een eerste oriëntatie op de arbeidsmarkt”

Meegdes: “Uit een kleine telefonische enquête blijkt dat veel maatschappen dat nog niet hebben bepaald. Het lijkt er ook op dat de internist zonder subspecialisme in veel gevallen werkzaam is als bijvoorbeeld internist-nefroloog.” “Een interessante uitkomst, die al tot discussie heeft geleid. Ook onder de AIOS”, aldus Schneider. “En is er straks wel of geen behoefte aan internisten met een meervoudige differentiatie? Daar is het laatste woord nog niet over gezegd. Wij opleiders kunnen een meervoudige differentiatie nog zo belangrijk vinden, er moet wel plaats zijn. Als internisten met een meervoudige differentiatie niet worden aangenomen, dan moet je het niet aan je AIOS adviseren.” “Door een toenemende tendens tot verregaande specialisatie van ziekenhuizen en de eventuele komst van de ziekenhuisarts is het overigens niet zeker dat de vervanging van internisten zonder differentiatie feitelijk op dezelfde manier zal moeten worden ingevuld”, zegt Schneider. Voor andere differentiaties voorziet de commissie – in ieder geval op korte termijn – geen grote vervangingsproblemen. De aantallen AIOS die nu in opleiding zijn en de komende jaren hun opleiding afronden, zijn voldoende om de straks openvallende plaatsen in te vullen. Hierbij blijft wel onzeker of alle internisten überhaupt worden vervangen. Schneider: “Steeds meer maatschappen krimpen in. Ze wachten af of nemen helemaal geen nieuw maatschapslid aan.”

Vacatures tellen Waar voormalig voorzitter Stuyt zorgvuldig mee is begonnen, wordt nu voortgezet door het bureau van de NIV. “Hij noteerde alle vacatures die op schrift komen in Medisch Contact en het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Dat is natuurlijk maar

een deel van alle vacatures die worden vervuld. Voor veel vacatures wordt niet geadverteerd, daar wordt misschien iemand intern doorgeschoven die al chef de clinique is of een AIOS die daar is opgeleid. Van alle vacatures die in 2011 in Medisch Contact verschenen had bijna 30% betrekking op een internist-oncoloog. De middenmoot, met 10 tot 20%, bestond uit nefrologen, algemeen internisten, hematologen, endocrinologen en vasculair geneeskundigen. Het aantal vacatures voor de andere zeven differentiaties was marginaal of nul. Schneider: “Een logische verdeling lijkt me. Naarmate we meer ouderen krijgen, krijgen we meer mensen met kanker. De oncologie wordt dus steeds groter. Aan de andere kant is er een aantal specialismen, zoals infectieziekten of vasculaire geneeskunde, waarbij een algemeen internist best de niet-gecompliceerde aandoeningen kan behandelen. Voor de oncologie geldt dat niet.” De commissie is van plan om na dit eerste rapport voortaan iedere twee jaar een zelfde rapport uit te brengen, zodat ontwikkelingen in kaart zijn gebracht. “Ik vind het rapport – vooralsnog – niet geschikt om te sturen in het aantal op te leiden AIOS binnen de differentiaties, maar het kan wel een hulpmiddel zijn. Door dergelijke initiatieven krijgen we ook steeds meer een eigen kwaliteitssysteem van registratie en herregistratie en discussie wat internisten wel en niet moeten kunnen, en dat is een goede zaak”, aldus Schneider. “Verder kunnen artsen in opleiding mede op basis hiervan voor een bepaald subspecialisme kiezen. Het kan voor zowel opleiders als AIOS een bruikbaar instrument zijn voor een eerste oriëntatie op de arbeidsmarkt.” Een belangrijke vraag is natuurlijk of de cijfers in het rapport overeenkomen met de werkelijkheid. Joris Meegdes:

Rapport Contouren capaciteitsplanning Het NIV-rapport Contouren capaciteitsplanning is te downloaden op de website van de NIV, www.internisten.nl/vereniging/informatie/informatie/ behoefteraming-differentiaties. Eventuele reacties op het rapport kunt u sturen naar Jelle van der Helm (bureau NIV) [email protected].

“We denken dat we aardig in de buurt komen met onze cijfers. De onderliggende data zijn echter niet altijd volledig en vanwege ontwikkelingen in het veld is het soms moeilijk bewegingen op de arbeidsmarkt te voorspellen. Wat betreft de algemene internisten: zij hebben op papier weliswaar geen differentiatie, maar in de praktijk misschien wel.” Om prospectief inzicht te krijgen in de voorkeuren van de AIOS start de NIV nog dit jaar met enquêteren van alle internisten in opleiding. Er zal een korte enquêtevraag worden toegevoegd aan de vragenlijst bij de kennistoets die in het tweede en vierde jaar wordt afgenomen. Na het afronden van de opleiding zullen ze nog drie jaar worden gevolgd. De belangrijkste vraag is dan of iemand op de plek zit die zijn voorkeur heeft of dat het een tijdelijke functie of vervanging betreft. “Tegenwoordig kan het gebeuren dat je niet direct kunt toetreden tot een maatschap. Ook begin jaren 90 van de vorige eeuw was dat heel normaal. Het kost tegenwoordig veel meer moeite om ergens binnen te komen dan een paar jaar geleden en misschien zal je als jonge internist met een tijdelijke functie of vervanging genoegen moeten nemen. Maar ik zie binnen het UMC Utrecht dat uiteindelijk alle AIOS goed terechtkomen”, aldus Margriet Schneider. “Dat betekent echter niet dat we niet onze maatregelen moeten nemen. En dat doen we dus ook.”

Verdeling gewogen fte internisten naar differentiatie, 2011/2012

vasculaire geneeskunde ouderengeneeskunde

acute geneeskunde

oncologie

algemene interne geneeskunde allergologie en klinische immunologie bloedtransfusiegeneeskunde

endocrinologie en metabolisme

nefrologie klinische farmacologie intensive care

infectieziekten

hematologie

interne geneeskunde

3 · 2013

27

Ernstiger myocardinfarct, toch minder bang De aanwezigheid van angst na een myocardinfarct blijkt vooral samen te hangen met langer bestaande somberheid, angstklachten en vermijdingsgedrag en niet met de ernst van de ischemie. Patiënten met ernstiger myocardschade zijn juist gemiddeld minder bang. Dat is naar voren gekomen in een Nijmeegs dwarsdoorsnedeonderzoek onder 237 patiënten die in verband met een myocardinfarct werden opgenomen. De angst voor cardiale klachten bleek vooral samen te hangen met reeds bestaande angst- en stemmingsklachten en niet met sociaal-demografische variabelen. De ernst van het myocardinfarct had juist een omgekeerde relatie, waarbij ST-elevatie myocardinfarct (STEMI)patiënten over het algemeen minder bang waren dan lotgenoten met een non-STEMI. Bij een hogere troponinewaarde was het angstniveau lager. Vrouwen waren overigens niet banger dan mannen. Ten eerste is het mogelijk dat angstiger mensen met mildere klachten al naar de dokter gaan, waardoor eerder de diagnose myocardinfarct wordt gesteld. Daarnaast verkeren patiënten met non- STEMI op de Eerste Hart Hulp langer in onzekerheid over de diagnose, wat zou kunnen leiden tot cardiaal gerelateerde angstklachten. Bron: J Cardiovasc Nurs., 17 juni 2013

ENDOCRINOLOGIE Zoutinitiatief blijkt zouteloos te zijn In de in 2006 verschenen voedingsrichtlijnen van de Gezondheidsraad stond onder meer het advies initiatieven van de grond om het zoutgehalte in bewerkte voedingsmiddelen te beperken. Uit een recente publicatie van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) kwam echter naar voren dat ook in de jaren na publicatie van dit rapport de zoutinname via het dieet ver boven de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid bleef. In Doetinchem, waar een langlopend cohortonderzoek gaande is, was de mediane zoutinname, gemeten in een urinemonster, nauwelijks verbeterd tussen 2006 en 2010 (respectievelijk 8,7 en 8,5 gram per dag, p = 0,70). Er lijkt weinig reden om aan te nemen dat elders in het land wel veel is veranderd. Ondanks initiatieven om de hoeveelheid zout in bewerkte voedingsmiddelen te verlagen, blijkt de dagelijkse zoutinname ruim boven de aanbevolen 6 gram per dag te liggen. De jodiuminname is nog steeds voldoende, hoewel een daling werd gevonden tussen 2006 en 2010, waarschijnlijk door veranderingen in het jodiumbeleid. Bron: Public Health and Nutrition, 5 juni

Patiënten bij wie hypoglykemie voorkwam, hadden een twee keer zo hoog risico op het ontstaan van dementie dan patiënten zonder ernstige hypoglykemie (34,4 versus 17,6%; HR 2,1). Tegelijkertijd hadden patiënten die dementie ontwikkelden, een hoger risico op hypoglykemieën (14,2 versus 6,3%; HR 3,1). Bij ouderen heeft een intensieve behandeling van diabetes soms meer na- dan voordelen. Zij pleiten voor een meer individuele benadering bij het vaststellen van de HbA1c-streefwaarde. Bron: JAMA Intern Med, 22 juli 2013

Medisch nieuws

ALGEMEEN

TECHNIEK Robotchirurgie kritisch bekeken De eerste robotgeassisteerde operatie in Nederland betrof een cholecystectomie, die in het jaar 2000 werd uitgevoerd in het UMC Utrecht. Twee jaar later werd in datzelfde ziekenhuis de eerste radicale prostatectomie (RARP) in Nederland uitgevoerd. De eerste hysterectomie met robotassistentie vond in 2006 plaats in het VUmc te Amsterdam. Tot 2008 verliep de groei van het aantal centra met een operatierobot gestaag. Sindsdien is er een explosieve toename geweest. Ruim 10 jaar na de introductie van de operatierobot worden momenteel in 17 Nederlandse ziekenhuizen robotgeassisteerde operaties uitgevoerd. De meest uitgevoerde robot-geassisteerde operatie is de RARP. Jaarlijks worden zo’n 1200 RARP’s verricht, circa 70% van het totale aantal prostatectomieën. De jaarlijkse kosten van de robotchirurgie in Nederland bedragen circa 18 miljoen euro. De meerwaarde van RARP ten opzichte van de open en de laparoscopische variant (LRP) is echter niet aangetoond. La Chapelle c.s. (LUMC, Leiden) stellen in het NTvG dat gezien de hoge kosten en het geringe wetenschappelijk bewijs de introductie van de robotchirurgie onverantwoord snel verloopt. Bron: NTvG, 4 juli 2013

Verband tussen hypoglykemie en dementie Hypoglykemie leidt mogelijk tot afname van de cognitieve prestaties. Verminderd cognitief functioneren zou weer kunnen leiden tot minder effectief zelfmanagement en daarmee een verhoogd risico op hypoglykemie. Er is echter nog weinig bekend over de impact van hypoglykemie op het cognitief functioneren op latere leeftijd. In een prospectief Amerikaans onderzoek met een followupduur van 12 jaar is het verband tussen het vóórkomen van dementie en hypoglykemie bij oudere diabetespatiënten geïnventariseerd.

interne geneeskunde

3 · 2013

29

De medicus in het theater 11

Dokter Faust – Een medicus en het pact met de duivel Deel 1: oorsprong, evolutie en de innerlijke drang naar meer

TEKST: HANS ABLIJ – BEELD: SHUTTERSTOCK

Het evoluerende karakter in de literatuur en muziek

30

Beroemde hoofdfiguren uit de literatuur zijn vrijwel altijd onveranderlijk en kennen geen ontwikkeling in karaktereigenschappen en moraal. Voorbeelden zijn Don Quixote de la Mancha van Miguel de Cervantes Saveedra (1547-1616), Koning Arthur en Sir Lancelot uit de Arthurromans en – dichter bij huis – de Max Havelaar van Multatuli. Er zijn echter enkele uitzonderingen: (i) Don Juan en (ii) Faust. Don Juan is aanvankelijk bedoeld als moralistisch stuk dat in de veertiende eeuw is geschreven door de Madrileense monnik Tirso de Molina. Het verhaal gaat over de edelman Don Juan die om zijn promiscuïteit in de hel beland; in de veertiende eeuw bepaald geen heldenrol. De lijn tussen goed en kwaad – en dus tussen het hemelse rijk van God en de eeuwig brandende hel van de duivel – werd in deze tijd strak en dun gehouden. Eén verkeerde stap en je verlossing stond op het spel. Dit werd algemeen beschouwd als de waarheid, waarbij vooral angst de overheersende factor was. Later zijn er meerdere interpretaties en variaties op Don Juan geschreven. De figuur Don Juan heeft zich in de eeuwen na zijn eerste verschijning in verschillende richtingen ontwikkeld, afhankelijk van de moraal van de tijd. Blijkbaar wordt hij met de tijd niet zomaar en alleen gezien als een edelman die moet worden gestraft voor zijn list en bedrog op het gebied van de liefde. Hij werd steeds meer gezien als een archetype van de meester-verleider, welhaast een kunstenaar. Wil niet elke man diep in zijn hart af en toe een rijke edelman zijn, er goed

interne geneeskunde

3 · 2013

uit zien, in een groot huis of kasteel wonen, met de wetenschap dat elke vrouw te veroveren is en dat je misschien wel daadwerkelijk steeds verliefd wordt op elke verovering in spe? En dat je uiteindelijk moet boeten voor je liederlijke gedrag en in de vlammen moet verdwijnen, dát moet eerst nog maar eens worden bewezen, zeker in latere eeuwen, waarin het hellevuur als schrikbeeld en krachtig wapen tegen amoreel gedrag begon in te boeten. Het gaat erom wat je in het hier en nu doet. En wat de vrouw betreft: wil niet elke vrouw af en toe worden verleid door een Don Juan, misschien wel met het idee dat hij juist dán, speciaal bij jóu en dóór jou zal veranderen in een trouwe en toegewijde echtgenoot? En dat Don Juan geen enkele spijt heeft van zijn liaisons dangereuses, dát verhoogt alleen nog maar zijn statuur bij de beschouwer. Niks geen weesgegroetjes of aflaten, ook niet als hij de dood voelt naderen in de ijskoude hand van het stenen beeld. Don Juan heeft zich geëvalueerd van antiheld tot held. Twee voorbeelden wil ik u niet onthouden. In de literatuur is dit het beroemde gelijknamige satirische gedicht van Lord Byron (1788-1824, de tijd van de vroege Romantiek) en in de muziek de opera Don Giovanni van W.A. Mozart (1756-1791, de tijd van de Verlichting). Ook Faust heeft zich, net als Don Juan, door de eeuwen heen karakterologisch ontwikkeld. Faust, een wetenschapper en filosoof, een alchemist eigenlijk, maar die zich vooreerst Doctor Medicinae noemde. Faust fascineert al

vele eeuwen schrijvers en componisten. De basis van deze fascinatie moet liggen in de tegenstelling tussen goed en kwaad, tussen aardse geneugten, kennis, roem en rijkdom enerzijds en spiritualiteit en berusting anderzijds.

De oorsprong van de legende De legende van Faust wordt vooral geassocieerd met het opus magnum van Johann Wolfgang von Goethe (1749-1832). De Faustlegende is echter gebaseerd op de historische figuur dokter Johannes Georg Faust, die leefde van 1480 tot 1540. Hij was astroloog, scheikundige en filosoof, maar in zijn dagelijkse praktijk was hij vooral magiër en ‘medicus’. Tijdens zijn vele reizen zou hij zich hebben beziggehouden met Zwarte Magie en werd regelmatig uit dorpen en steden verdreven omdat men niet gediend was van zijn toverkusten en waarzeggerij. Na zijn dood ontstond al snel het gerucht dat hij een pact met de duivel had gesloten. Niets meer dan een gerucht, maar een legende was geboren. Het oudste bewaard gebleven geschreven relaas over het leven van Faust is het in 1587 gepubliceerde pocketboekje Historia von D. Johann Fausten van een anonieme Duitse schrijver. Dit werk is de bron voor alle latere interpretaties en variaties op de Faustlegende. De uitgever was Johann Spies (Frankfurt am Main, 1540-1623), die na de eerste versie vele herdrukken uitgaf met aanvullingen en nieuwe hoofdstukken die waren gebaseerd op Duitse volksvertellingen en sagen, maar dan steeds met Faust als de hoofdpersoon die alles

beleeft. Bovendien waren de latere uitgaven uitgebreid becommentarieerd met de christelijke moraal als basis. Het was tenslotte de eeuw van het grote schisma: Maarten Luther (1483-1546) timmerde in 1517 op de kerkdeur in Wittenberg zijn 95 stellingen tegen de handel in aflaten (lees: je ziel terugkopen van de duivel) binnen de katholieke kerk. Er is echter een Faustus die meer dan 1000 jaar eerder leefde dan D. Johann Fausten uit Weimar en dat was Faustus van Mileve (in het huidige Algerije), een bisschop van de gnostische religieuze stroming het Manicheïsme. Het Manicheïsme is gesticht door de profeet Mani in de derde eeuw na Christus in Babylonië en beschrijft de kosmische strijd tussen het goede (de spirituele wereld van het licht) en het slechte/duivelse (de materiële donkere wereld). Faustus de Manicheeër is vooral bekend om zijn disputen met Aurelius Augustinus van Hippo (354430), die rond het jaar 383 plaatsvonden in Carthago. Faustus was beroemd om zijn kennis, preken en retoriek en was een briljante analist en gesprekspartner als het om religieuze en spirituele zaken ging. Augustinus dacht dat Faustus de antwoorden kon leveren op de vele vragen die hij had. Volgens Augustinus, zelf aanvankelijk een aanhanger van het Manicheïsme, kreeg hij niet de oplossingen waarop hij hoopte en heeft zijn bevindingen opgesteld in zijn Contra Faustum. Augustinus zou later de geschiedenis ingaan als een van de grootste en origineelste denkers in de ontwikkeling van het Christendom. In het Manicheïsme staat de tegenstelling tussen goed en kwaad centraal, het thema dat later ook terugkomt in de Faustlegende. Saillante details zijn dat Maarten Luther, zelf een Augustijner monnik, één lijn trok met het heidense Manicheïsme en de Rooms-Katholieke kerk, dat Maarten Luther in Wittenberg op een steenworp afstand woonde van D. Johann Fausten en hem vergeleek met de duivel. En dat D. Johann Fausten onder gruwelijke omstandigheden in Wittenberg de dood vond.

Een afbeelding van de legendarische figuur Faust als filosoof, gemaakt door August von Kreling, München, 1874.

Faust in de opera Een arts die zijn ziel verkoopt aan de duivel. Eén van de vele redenen om de Faustlegende in de opera onder de loep te nemen. En er zijn meerdere Faustopera’s: • Faust van Luis Spohr (1816) • La damnation de Faust van Hector Berlioz (1846) • Faust und Marguerite van Meyer Lutz (1855) • Faust up to date van Meyer Lutz (1888) • Faust van Charles Gounod (1859) • Mefistofeles van Arrigo Boito (1860)

• D oktor Faust van Ferruccio Busoni (1925) • Historia von D. Johann Fausten van Alfred Schnittke (1995). In deel 2 (in de volgende uitgave van Interne Geneeskunde) zullen het verhaal en enkele van de bovengenoemde opera’s aan bod komen.

interne geneeskunde

3 · 2013

31

HISTORIE

Hemofilie:

TEKST: JAN VAN DER MEER – BEELDEN: VAN CREVELDKLINIEK, UTRECHT

een volwassen kinderziekte

32

‘Dat wordt na de oorlog mijn Buitenkliniek’ dacht de Joodse kinderarts Simon van Creveld (1894-1971) bij het passeren van de buitenplaats Oud-Bussem, op dat moment eigendom van een fascist. In 1950 lukte het hem inderdaad in dat gebouw de ‘Noord-Hollandse Buitenkliniek voor kinderen’ te openen. Veertien jaar later kwam op hetzelfde terrein de Hemofiliekliniek van de grond, de eerste op de wereld (figuur 1). Professor Van Creveld – van 1938 tot 1964 hoofd van de kinderkliniek in het Amsterdamse Binnengasthuis – was een van de eerste ‘stollers’ in Nederland. Halverwege de jaren 30 van de vorige eeuw had hij als een van de eersten in de wereld gevonden dat een eiwitfractie uit serum de stollingstijd in hemofiliebloed verkortte. (Er werd toen nog geen verschil gemaakt tussen hemofilie A – tekort aan factor VIII – en gebrek aan factor IX: hemofilie B.) Injectie van dit preparaat, zowel i.v. als i.m. (!), verkortte de stollingstijd bij hemofiliepatiënten. De oorlog onderbrak zijn research. Elders in de wereld lukte het met behulp van plasmafractionering meer gezuiverde stollingspreparaten te bereiden. Na 1945 probeerde Van Creveld de nieuwe mogelijkheden uit bij de behandeling van kinderen met hemofilie. Aanvankelijk kon een bloeding alleen worden gestelpt door inspuiting van vers bloed of plasma. Het effect daarvan was beperkt omdat de concentratie van stollingsfactoren in plasma gering is en de noodzakelijke verhoging daarvan met bloed of plasma al gauw tot overvulling van de circulatie leidt. Een doorbraak was de toevallige vondst van de Amerikaanse onderzoeker Judith Pool: als bevroren vers plasma bij 4°C factor wordt ontdooid, ontstaat een precipitaat dat een hoog gehalte aan factor VIII bevat (figuur 2). Vanaf 1966 kon het Centraal Laboratorium van de

interne geneeskunde

3 · 2013

Figuur 1. De eerste hemofiliekliniek ter wereld kwam in 1964 van de grond

Bloedtransfusiedienst (CLB) dit cryoprecipitaat als gevriesdroogd product in Nederland leveren. De therapeutische mogelijkheden waren vroeger zeer beperkt. Bloedingen in gewrichten en spieren waren de meest voorkomende complicaties met vaak ernstige invaliditeit tot gevolg. Bij het eerste teken van zo’n bloeding werd zo snel mogelijk een stollingspreparaat toegediend. Volledige bedrust, voorzichtige mobilisatie en milde fysiotherapie waren de volgende stappen. De orthopeed beperkte zich tot het aanbrengen van spalken om de aangetaste gewrichten in de meest gunstige stand te houden (figuur 3). Contracturen werden met rekverbanden en gips behandeld. Operaties werden alleen in levensbedreigende omstandigheden verricht. De verpleegduur was lang, zodat in 1966 voor de kinderen in de Hemofiliekliniek buitengewoon onderwijs werd georganiseerd.

De komst van cryoprecipitaat en andere geconcentreerde stollingsfactoren heeft van een geïnvalideerd kind met hemofilie een vaak normaal functionerende volwassene gemaakt. In 1967 begon Jeanne Stibbe – later internist in Rotterdam – in de Hemofiliekliniek met profylactische toediening van de stollingspreparaten. Begin jaren 70 van de vorige eeuw was er regelmatig overleg tussen hemofiliebehandelaren; internisten speelden daarbij een belangrijke rol, onder anderen Loeliger en Velkamp uit Leiden, Ten Cate uit Amsterdam en Sixma uit Utrecht. Er was ook intensief contact met de in 1971 opgerichte Nederlandse Vereniging van Hemofilie-Patiënten. Dat contact was des te meer nodig omdat in 1973 thuisbehandeling werd ingevoerd waarbij ouders van patiëntjes een spilfunctie hadden. Een en ander had als gevolg dat langdurige opname van kinderen uit de tijd raakte en dat de Hemofiliekliniek, die in 1971 was

omgedoopt tot Van Creveldkliniek, in financiële problemen kwam. In 1976 werd de kliniek onderdeel van het Medisch Centrum Berg en Bosch in Bilthoven. De behandeling was toen al voornamelijk poliklinisch. Een eigen verpleegafdeling was niet meer nodig. Snelle mobilisatie werd regel. Corrigerende orthopedische operaties werden mogelijk. Er was een nauwe samenwerking met het Academisch Ziekenhuis Utrecht. Toen Berg en Bosch in 1992 failliet ging, werd de hemofilieafdeling overgeplaatst naar dat academisch ziekenhuis. De tot een polikliniek gereduceerde Van Creveldkliniek is nu onderdeel van de afdeling Hematologie van het UMC Utrecht. Daarnaast zijn er in Nederland nog 12 centra waar de circa 1500 kinderen en volwassenen met hemofilie kunnen worden behandeld. Het succesverhaal van de behandeling kent helaas dramatische episoden. Cryoprecipitaat werd vaak uit plasma van vier donoren gemaakt. Voor de productie op industriële schaal werden (en worden) plasmapools gebruikt afkomstig van duizenden donoren. Infecties met bloedoverdraagbare ziektekiemen waren vanaf het begin theoretische mogelijkheden die helaas ook werkelijkheid zijn geworden. Allereerst hepatitis. Voor 1992 konden virussen in preparaten met het kwetsbare factor VIII onvoldoende worden geïnactiveerd, met als gevolg talrijke besmettingen met hepatitis B en C. Dat was nog niet

alles. In januari 1983 werd in het CLB een unieke bijeenkomst gehouden die als ‘Bloody Sunday’ bekend is geworden. Aanwezig waren behandelaren, patiënten, vertegenwoordigers van het COC, de Inspectie en producenten. De dwingende aanleiding was het bericht dat in Californië onder homoseksuele mannen een onbekende dodelijke ziekte was opgedoken. Later dat jaar werd elders het hiv-virus ontdekt, maar in Nederland werden die zondag al twee belangrijke besluiten genomen. Allereerst werden – met instemming van het COC – homoseksuele mannen als donor uitgesloten. Verder werd de productie van vierdonor-cryoprecipitaat krachtig opgevoerd om het gebruik van preparaten uit grote plasmapools zoveel mogelijk te beperken. Deze alerte reactie van alle betrokkenen heeft het hivprobleem in Nederland in vergelijking met andere landen beperkt. Dat neemt niet weg dat in de periode 1979 en 1985 circa 170 van ongeveer 1200 Nederlandse patiënten besmet zijn geraakt. Sinds 1992 is recombinant factor VIII op de markt. Omdat dit preparaat ook een aantal bezwaren heeft, worden daarnaast nog steeds plasmaproducten gebruikt. Strenge selectie van donoren, screening van het plasma, verbeterde virusinactivatie en vaccinatie van nieuwe patiënten tegen hepatitis B hebben de infecties tot een acceptabele frequentie teruggebracht. De ruimere beschikbaarheid van stollingspreparaten maakt het nu moge-

Figuur 3. Spalken moesten de aangetaste gewrichten in de juiste stand houden

lijk orthopedische ‘inhaaloperaties’ bij oudere patiënten uit te voeren. In 1972, 1978 en 1987 zijn enquêtes gehouden onder de Nederlandse hemofiliepatiënten. Resultaten: de levensverwachting is vrijwel normaal geworden, de besmetting met hiv is belangrijk lager dan in een groot aantal andere landen, schoolverzuim en studievertraging zijn aanzienlijk afgenomen en het opleidingsniveau van volwassen patiënten is even hoog als dat van de Nederlandse volwassen bevolking. ‘Persistent slow bleeding for days from trivial injuries greatly limits the activities of the person’ staat in Cecil&Loeb Textbook of Medicine uit 1955. De geschiedenis van de hemofilie laat zien dat deze sinds de Oudheid bekende kinderziekte nu een goed behandelbare aandoening van volwassenen is.

Literatuur • Knecht-van Ekelen A de. ‘Hemofilie, een ziekte in beweging’. Utrecht, 1998. • Varekamp I, et al. De maatschappelijke effecten van de moderne hemofiliebehandeling. Ned Tijdschr Geneeskd. 1989;133:404-8. • Smit C. Ballonvaart. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:180.

Figuur 2. Publiciteit na de Amerikaanse ontdekking

interne geneeskunde

3 · 2013

33

Medisch nieuws

ONCOLOGIE

INFECTIEZIEKTEN

Blokkeren van asTF remt kanker

Nog steeds voorzichtigheid geboden voor H. pylori

Het remmen van alternatively spliced Tissue Factor (asTF), een aan een bloedstollingseiwit verwante stof, kan bepaalde kankertypen onderdrukken, zo beschreven onderzoekers uit het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) te Leiden recentelijk in twee toonaangevende tijdschriften. “We zagen in proefdieren dat remming van asTF de groei van borstkankercellen tegengaat”, vertelt onderzoeker dr. Henri Versteeg. Bij pancreaskanker ging remming van asTF niet zozeer de groei, maar wel metastasering tegen. Het is nog onbekend waardoor het verschil in effect op borst- en pancreaskanker wordt veroorzaakt. De resultaten van de effecten op borstkankercellen zijn onlangs gepubliceerd in PNAS, terwijl de effecten op pancreaskanker in International Journal of Cancer verschenen. Hoewel asTF nauw verwant is aan het bloedstollingseiwit TF, heeft remming van asTF geen nadelige effecten op de bloedstolling. Het doelgericht remmen van asTF zou dus een nieuwe behandelstrategie kunnen vormen voor andere borstkankers, waarbij geen aanwijzingen zijn voor nadelige gevolgen op de hemostase. Bronnen: LUMC, 16 juli 2013; Proc Natl Acad Sci USA, 9 juli 2013; Int J Cancer, 10 juni 2013

De prevalentie van Helicobacter pylori is gedaald van 48% onder bloeddonoren die zijn geboren in de periode 19351946, tot 16% onder bloeddonoren uit 1977-1987. Dat kwam naar voren uit een analyse van antilichamen tegen H. pylori-eiwit CagA (‘cytotoxin-associated gene A’), dat een sterke associatie met maagkanker heeft. Dit onderzoek vond plaats bij 1550 willekeurig gekozen bloeddonoren uit vier regio’s in Zuid-Nederland; geen van hen was een niet-Europese immigrant. De Rotterdamse onderzoekers zagen een leeftijdsspecifieke daling van de gemiddelde seroprevalentie van H. pylori al naar gelang de bloeddonoren jonger waren. Onder donoren die positief testten op de maagbacterie, daalde de CagA-prevalentie van 38 naar 14% in dezelfde leeftijdscohorten. Er werden geen significante regionale verschillen in de prevalentie gevonden. Hoewel de prevalentie van H. pylori en maagkanker in ontwikkelde landen steeds verder afneemt, is de afgelopen tijd sprake geweest van een grootschalige immigratie uit endemische landen. Daarom is het volgens de auteurs essentieel dat volksgezondheidsinstanties toezicht houden op de verspreiding van deze bacterie. De auteurs stellen tot slot dat zonder specifieke interventie deze bacterie frequent zal blijven voorkomen in de komende decennia. Bron: Scand J Gastroenterol., juli 2013

Antibiotica nuttig bij verwijderen van katheter

Victoza® 6 mg/ml, EU/1/09/529/002 (verpakking met 2 voorgevulde pennen). Samenstelling: liraglutide 6 mg/ml; oplossing voor injectie in een voorgevulde pen. Een voorgevulde pen bevat 18 mg liraglutide in 3 ml. Indicaties: Behandeling van volwassenen met type 2 diabetes mellitus om glykemische controle te bereiken in combinatie met metformine of een SUderivaat bij patiënten bij wie onvoldoende glykemische controle werd bereikt bij maximaal verdraagbare doseringen van monotherapie met metformine of een SU-derivaat, of in combinatie met metformine en een SU-derivaat of metformine en een TZD bij patiënten bij wie onvoldoende glykemische controle werd bereikt bij een duale behandeling. Dosering: Ter verbetering van de gastro-intestinale verdraagbaarheid is de startdosering 0,6 mg liraglutide per dag. Na tenminste één week dient de dosering te worden verhoogd naar 1,2 mg. Enkele patiënten hebben naar verwachting baat bij een verhoging van de dosering van 1,2 mg naar 1,8 mg en op basis van klinische respons, kan de dosering na tenminste één week worden verhoogd naar 1,8 mg om de glykemische controle verder te verbeteren. Doseringen hoger dan 1,8 mg per dag worden niet aanbevolen. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Werking: Liraglutide is een GLP-1-analoog met 97% sequentiehomologie met humaan GLP-1 dat zich bindt aan de GLP-1-receptor en deze activeert. De werking van liraglutide wordt mogelijk gemaakt via een specifieke interactie met GLP-1-receptoren, hetgeen leidt tot een verhoging van cyclisch adenosinemonofosfaat (cAMP). Liraglutide stimuleert de insulinesecretie op een glucoseafhankelijke manier. Tegelijkertijd verlaagt liraglutide een ongewenst hoge glucagonsecretie, eveneens op een glucoseafhankelijke manier. Bij hoge bloedglucoseconcentraties wordt zo de insulinesecretie gestimuleerd en de glucagonsecretie geremd. Omgekeerd vermindert liraglutide tijdens hypoglykemie de insulinesecretie terwijl de glucagonsecretie niet wordt belemmerd. Het mechanisme voor het verlagen van de bloedglucoseconcentratie zorgt ook voor een lichte vertraging van de maaglediging. Liraglutide vermindert het lichaamsgewicht en de lichaamsvetmassa via mechanismen die betrekking hebben op een verminderd hongergevoel en een verlaagde energie-inname. Bijwerkingen: De meest frequent gerapporteerde bijwerkingen tijdens klinisch onderzoek waren aandoeningen van het gastro-intestinale systeem: misselijkheid en diarree kwamen zeer vaak voor, terwijl braken, obstipatie, abdominale pijn en dyspepsie vaak voorkwamen. Bij het begin van de behandeling met Victoza® kunnen deze gastro-intestinale bijwerkingen frequenter voorkomen. Bij voortzetting van de behandeling nemen deze bijwerkingen gewoonlijk binnen enkele dagen of weken af. Hoofdpijn en rhinofaryngitis kwamen ook vaak voor. Daarnaast kwam hypoglykemie vaak voor, en zeer vaak als Victoza® wordt gebruikt in combinatie met een sulfonylureumderivaat. Ernstige hypoglykemie is voornamelijk waargenomen bij de combinatie met een sulfonylureumderivaat. Allergische reacties waaronder urticaria, rash en pruritus zijn gemeld na het in de handel brengen van Victoza®. Belangrijkste waarschuwingen: Victoza® mag niet worden gebruikt bij patiënten met type 1 diabetes mellitus of voor de behandeling van diabetische ketoacidose. Victoza® is geen vervanger voor insuline. De toevoeging van liraglutide bij patiënten die reeds met insuline behandeld worden, is niet geëvalueerd en wordt daarom niet aanbevolen. Er is beperkte ervaring met patiënten met congestief hartfalen NYHA-klasse I-II. Er is geen ervaring bij patiënten met congestief hartfalen NYHA-klasse III-IV. Er is beperkte ervaring bij patiënten met IBD en diabetische gastroparese en Victoza® wordt daarom niet aanbevolen voor deze patiënten. Gebruik van GLP-1-analogen werd geassocieerd met het risico op pancreatitis. Er zijn enkele gevallen van acute pancreatitis gemeld. Schildklierbijwerkingen, met inbegrip van een verhoogde calcitoninespiegel, struma en schildkliertumor werden gemeld in klinische studies, in het bijzonder bij patiënten met een voorgeschiedenis van schildklieraandoeningen. Patiënten die Victoza® krijgen in combinatie met een sulfonylureumderivaat hebben mogelijk een verhoogd risico op hypoglykemie. Klachten en verschijnselen van dehydratatie, inclusief een gewijzigde nierfunctie, werden gemeld bij patiënten die behandeld worden met Victoza®. Patiënten die behandeld worden met Victoza® dienen geïnformeerd te worden over het potentiële risico op dehydratatie met betrekking tot gastro-intestinale bijwerkingen en dienen voorzorgsmaatregelen te nemen om een vochttekort te voorkomen. Bewaren: Bewaren in de koelkast (2°C - 8°C). Niet in de vriezer bewaren. Niet in de buurt van het vriesvak bewaren. Na ingebruikname: 1 maand houdbaar. Bewaren beneden 30°C of bewaren in de koelkast (2°C - 8°C). Laat de pendop op de pen ter bescherming tegen licht. Farmacotherapeutische groep: Geneesmiddelen gebruikt bij diabetes, overige bloedglucoseverlagende geneesmiddelen, met uitzondering van insulines. ATC-code: A10BX07 Afleverstatus: U.R. Datum: maart 2013. Zie voor de volledige productinformatie www.ema.europa.eu. Referenties: 1. SmPC Victoza®, maart 2013 2. Internal calculations based on IMS Midas Quantum data, March 2013. 3. GIP-CVZ 2013

Novo Nordisk B.V. Postbus 443 2400 AK Alphen aan den Rijn T +31 (0)172 44 96 00 [email protected] novonordisk.nl diabetesbehandelaar.nl

126-0028 VT Bijsluiter_90x132 10092013 V3.indd 1

34

interne geneeskunde

3 · 2013

10-09-13 16:37

Het consequent profylactisch geven van antibiotica bij het verwijderen van een blaaskatheter blijkt te leiden tot minder urineweginfecties. Het is echter discutabel of deze maatregel nuttig is voor alle patiënten. De gerefereerde systematische review en meta-analyse in BMJ vond zeven onderzoeken, waarvan zes gerandomiseerd met totaal 1520 geïncludeerde patiënten, voornamelijk bij patiënten op chirurgische afdelingen. Antibiotica geven bij verwijderen van de katheter verlaagde het absolute risico op een urineweginfectie met 5,8%, namelijk 10,5% bij de controlepersonen versus 4,7% bij een actieve behandeling. Om één infectie te voorkomen moesten 17 patiënten profylactisch worden behandeld. Er wordt echter een groot aantal patiënten gekatheteriseerd, waarbij het onvoldoende duidelijk is hoeveel medische problemen de op een katheterverwijdering volgende urineweginfecties veroorzaken. Daarnaast moeten de kosten van antibiotica en optreden van microbiële resistentie worden meegewogen bij de beslissing om al dan niet profylaxe te gaan geven. Het zou wel zinvol kunnen zijn om specifieke patiëntengroepen, bijvoorbeeld met een aangetoonde bacteriürie ten tijde van de katheterverwijdering, profylaxe te geven. Bron: BMJ, 11 juni 2013

Column

Yvo Smulders

De doeloorzaak Steeds vaker neig ik van alles wat zich bij zieken openbaart teleologisch te interpreteren en die neiging vertwijfelt mij regelmatig. Teleologie verwijst naar het verklaren van verschijnselen of processen vanuit het doel dat ermee gediend zou kunnen zijn. Teleologie staat als zodanig naast (niet tegenóver) de natuurwetenschappelijke mechanistische causaliteitsbenadering. In Aristoteles’ woorden: er is een werkende oorzaak (causa efficiens) en een doeloorzaak (causa finalis). Mijn favoriete voorbeeld van teleologie is de interpretatie van SIADH, ofwel het syndroom van ongepaste ADH-secretie. Allerlei ellende, maar ook al pijn of acute malaise alleen, kan extra ADH- afgifte veroorzaken. Vanuit evolutionair oogpunt extreem nuttig voor als je een tijdje niet bij water kan omdat er een tijger in je been hangt, of de liaan het begaf. Maar met overal kranen is de noodzaak voor ADH minder. Wel denk ik dat SIADH dagelijks levens redt van oude dames die op weg naar de brievenbus struikelen, twee dagen in de gang liggen, en met een normaal serum-osmol de eerste hulp binnenrijden. Hoezo ‘ongepast’? Er zijn talloze andere voorbeelden, zoals de Bezold- Jarich-reflex bij acute hypovolemie. En wat te denken van de inflammatoire en metabole kermis die losbarst bij ernstige infectie? Het mechanistisch oorzakelijk denken heeft ons niet verder gebracht dan eerst de immuunrespons bij sepsis remmen met steroïden, wat niet hielp, en nu verdienen dezelfde onderzoekers hun brood met ‘immuunparese’ bij sepsis. We stellen ons telkens de vraag ‘waardóór’, maar zelden de vraag ‘waartóe’. Dat laatste doet dus de teleologie, het doelbegrip. Je kunt een mechanisme pas echt begrijpen als je haar doel doorgrondt. De geschiedenis van teleologie in de geneeskunde is problematisch. In 1848 inaugureerde Donders teleologie volledig de grond in. Maar in 1928 diende Burger, rector magnificus van de UvA, hem magistraal van repliek (http:// www.ntvg.nl/publicatie/het-teleologisch-denken-de- geneeskunde/pdf). Burger benadrukte dat teleologie ons leert ‘…temidden van vele vijandige symptomen onze bondgenooten te ontdekken…wat ons behoedt voor averechtsche symptoombestrijding.’ Nadat Lindeboom er in 1966 nog eens krachtig voor had gepleit is de discussie verstomd. Het is mijn overtuiging dat teleologie ons leert ziekten waar we nu nog machteloos tegen staan beter te begrijpen, ook op het mechanistische niveau. Een voorbeeld is insulineresistentie bij chronische overvoeding. Teleologische benadering daarvan genereert nieuwe mechanistische hypotheses, waarop ik nog een keer terug hoop te kunnen komen. Teleologie aanvaardt een vermeend doel als verklaring, maar sluit de zoektocht naar mechanismen niet uit. Integendeel. Het doet je vragen stellen die je anders niet stelt, geeft je antwoorden die je anders moest ontberen en genereert juist daardóór nieuwe mechanistische hypothesen en therapeutische aanknopingspunten. Vanwaar dan de vertwijfeling? Wel, een rechtgeaarde narcist vreest natuurlijk vooral hoon. Een teleologische benadering kan je zo op de kwalificatie ‘natuurgenezer’, of aanroeper van magische of religieuze krachten komen te staan. Onterecht, want if anything is teleologie vaak Darwinistisch, de natuur zelve dus (of Darwinistische selectie een vorm van teleologie is staat ter discussie, maar is naar mijn smaak semantiek). Behalve voor de buitenwereld moet je ook oppassen voor jezelf: is de teleologische invalshoek geen uiting van gemakzucht, omdat je te lui bent je te verdiepen in wérkelijke oorzaken, of in je kennisontwikkeling de basale boot gemist hebt? Pas dus op dat teleologie niet tot diagnostisch en therapeutisch nihilisme leidt, maar koester haar niettemin. Stel de vraag ‘waartoe?’ gerust, zo vaak mogelijk.

36

interne geneeskunde

3 · 2013