Novinky medicínského výzkumu jejich průnik do budoucnosti i do IM ( a UM……) Jarmila Drábková KAR – OCHRIP FN Motol Praha
Naopak – expanze i mimo
Sir R Macintosh / 1897 ( Timaru, NZ ) - 1989 ( Oxford, GB) guru – anesteziolog 80. léta : Anesteziologové, vraťte se na operační sály !!
Z „ narkózy“ vznikla perioperační medicína a algeziologie; z kříšení vznikla resuscitační medicína a urgentní, katastrofická medicína, medicína divočiny a environmentálních rizik
Současnost Outreach programme Thinking outside of the box Základ rozvoje = rozhled, fantazie a zájem J-L Vincent guru – intenzivista Brusel : akutní a kritické stavy
Sofistikované metody, novinky : 3D f zobrazovací, simulátory, genetický determinismus, polykompartmentový organismus, rytmicita, lidská osobnost, bezpečnost a bioetika nanotechnologie, telemedicína, robotizace ………………
Ve všem je byznys recyklace inhalačních anestetik Kanada – soukromá firma vs. FDA a ASA Nevytlačí originální výrobky , zejména v zemích třetího světa ? Je to etické ?
Armádní výzkum pro civilní medicínu : DARPA US Defence Advanced Research Projects Agency, www.medgadget.com; Int J of Emerging Medical Technologies, Science ….
jáství
sebereflexe
Aktivace center
dg. 3D fMRI
na podněty
Cení se nejen okamžité zvládnutí kritického stavu, ale kvalita dalšího života a počet jeho let Mozkové funkce člověka = orbitofrontální krajina přední = potrava,sex
zadní = moc, peníze
Vnitřní život pacientů v kritickém, terminálním stavu ?
Hieronymus Bosch / obdobné představy úměrné dané době
Rámcové výzvy 21. století Vincent J-L Thinking outside the box Outreach programs Protokolizace a personalizace Kompetence lékařů v technizované medicíně vs. nelékařské obory Vstupy poznatků jiných oborů Vstupy základního výzkumu
Budoucí úkoly pro lékaře Brusel 2011 – extra sekce světových „guru“ Tvorba nových SW – kde nebudou inteligentní počítače stačit medicínsky a logisticky Rozhodování v komplikovaných případech Profesionální komunikace „ v klinice“ Výhledy na 5 let medicíny s progresí technizace ( Evropa vs. USA ) Implementace výsledků jiných odvětví a oborů Novinky z „ přírodní medicíny“ Komerční diagnostika a léčba „na přání“ Kosmická medicína + telemedicína
Které obory medicíny a techniky ? Genetika – DNA indikovaně – Emergency ? Komerčně ?
Patofyziologie Farmakologie Geneticky dané reakce na léky
Zobrazovací metody fMRI, PET
Biochemie Nové biomarkery – MODS, CNS
Mikrobiologie Nová ATB ? Nové patogeny – smrtící killery; aganocidy
Epidemiologie Globální infekce – E. coli ?
Virtuální svět: toxiko, modelace, výuka ……. a nové technologie ! ! ! Environmentální vědy: recyklace inhalačních anestetik , vliv na globální oteplování ?
Hlavní obory medicíny ovlivňující An+IM ( + UM ) Genetika Farmakogenomika: tramadol, kodein, nové synt.opioidy Polymorfismus, etnická příslušnost: studie pro Evropu, USA posuzovat odlišně
Dispozice k: CMP, ICHS, koron ……..CHOPN, MODS, AIM..vs. koronaroskleróza Ageing: nad 65 let; postaršení DM, CHOPN= 10 -15 let – orgánové změny Autoimunitní choroby: rozšíření o endoteliální, mitochondriální Schopnost tvořit Ab, hojivost, frail-syndrom
Reakce na cizorodé materiály – endoprotézy, stenty: kyčle titan.pěna; bioabsorbovat., lékové stenty, biolog.léčba tumorů vs. chemoterapie; očkování nad 65 let – H1N1 vs. tvorba Ab
Neurologie a psychiatrie mozek, vědomí, celková anestezie Kora … funkce podkoří, zejm. TP dx. i sin. Nové pohledy na PVS, minimální vědomí,deeferentační sy, encefalopatie 3D fMRI, MRS, PET , SSEP Srovnávání komatu, delir.stavů a celkové anestezie … NEJM …studie Belgie + UK Dosah medicínský, filozofický, spirituální … i právní v přechodu na paliaci ? UPV, podpůrné oběhy, MTMO
SimMan 3G – nácvik na simulátorech se sofistikovaným SW Možnosti nácviku na lůžku, při transportu, v terénu Notebooky sklopné, transportní, odolné
Model muže, ženy, dítěte, novorozence Akutní stavy: dg.+ postup – co nejvíce reálné, ale „smart“ Eticko-forenzně nelze na zemřelých ( torzech), vzájemně
Zásady současné výuky Obě stránky je nutno vyvážit Nutno učit „ předem“, nikoli na skutečných pacientech Simulátory se mají reálným pacientům věrně podobat Trenažéry napodobují skutečné situace U pacientů se zdůrazní empatie, vztah, motivace ….. Stres a chyby jsou v realitě minimální
Nová zadání WHO Environmentální rizika, akutní krize CR = „ low risk country“ CBRNE – tradiční Zamoření radioaktivní, aktivní radiace - mimo MZ; globální oteplování – i inhalační anestetika MZ: 2010 – 2012: Vlna veder: USA-Chicago, Rusko, Moskva Infekce: McDonald – globální špenát - E. coli – mikrocirkulace, zejm. ledvin – nyní E.coli HUS+ TMA ? Záplavy: Liberec – Leptospiróza – ZZ + septiky Inverze : DC dětí, DN, blokáda letiště
Rizika elektromobilů + hybridů Zcela tiché – jiná DN Rizika elektrotraumatu při poskytování PP a vyprošťování místo vzplanutí
Baterie ? Náhlé pohyby Školení hasičů v USA bez termooblečení, ale s elektrosenzory
Pacientům věnovat pozornost – dysrytmie, popálení elektro (nehojivé), MODS ledviny… trauma cév a nervů – elektro, nebolestivé, larvované – sek.nekrózy
21. století = zaměření na n. vagus – X. Interorgánová komunikace hlavový nerv – prodloužená mícha; ubikvitérní; aferentní i eferentní, všechny orgány; odpojení ? při poklesu aktivity ? vznik chaosu – individualizace orgánů 0 integrace a koordinace ? ztráta vzájemných vztahů ? prioritně srdce, cévy, dýchací ústrojí
Interkonektivní spojení mezi orgány a orgánovými systémy „Komunikace buněk“ … vagosympatická vyváženost … ex vymizí biologické oscilátory porucha endogenní rytmicity vegetativní ( autonomní dysfunkce) velmi složitý systém
Hypotéza MODS = významný pokles a potlačení aktivity n.X. Studie: Tracey (2002), Hennersdorf (2002), Schmidt (2006, 2008) Index LF / HF doporučen jako nové dg. kritérium sepse
Procesy Kardiovaskulární dysfunkce rigidní srdeční f = „cardiac stifness“ odpojení srdce od stimulů z plic a mozku Rozpojení komunikace a izolace suprese vagové cholinergní aktivity: MODS, sepse dekuplace orgánů Obnovit cholinergní protizánětlivou linii ? „cholinergic anti-inflammatory pathway“
Specifické preterminální / terminální stavy EEG = elektrická bdělost Kaskáda živých obrazů a vzpomínek Pomalé příjemné tempo Setkávání se zemřelými blízkými osobami Výraznější procitnutí Snaha o kontakt Etická vůle – vyjádření+sdělení myšlenek a poselství …. V IM často kryto terminální analgosedací
Zajímavé příklady pravděpodobně přítomné i v IM
Edison – nové myšlenky – často geniální Erben – depresivní až thrillerové baladické náměty budoucí básnické tvorby Náhlé invence hitových melodií
Neuropsychiku jsme podcenili v nadšení nad technickými možnostmi
Deklarace : Vídeň, Helsinky
Laboratoře 1 : 330 (?)
Dr Anna Pue souzena Hurikán Katrina 2005 New Orleans
Rizika závislost IM na technice
Weintraub, McLeod, Honzák, Drábková
Winston Churchill
VIP pacient = nastupující téma medicíny, etiky, psychologie, sociologie
VIP – speciální pacient / Weintraub 1964 = každý 8 kategorií – celebrity…. až po „local hero“ v očích vlastních i rodiny
Autonomie Zdraví je zboží – bioetika k lůžkům
Strategie v intenzivní péči Nadstandardní pokoj = box ze zdravotní indikace, běžný poplatek Osobní sestra, fyzioterapeut = možnost ? …. zaměstnanec Nenechávat čekat při specializovaných vyšetřeních – zobrazení, elektrofyziolog…. Často změna cirkadianní rytmicity – noční bdělost, společnost ? Tlak rodiny na soustavnou přítomnost „Ochranka“ mimo ale Negativní celebrity – pozor na vlastní bezpečnost, dozor u lůžka; vynětí z výkonu trestu – návštěvy možné – přísný dohled Dotázat se na právním odd. nemocnice na statut, možnosti a meze Pečlivě vést ZD a nenechat ji volně ( suvenýry, únik na veřejnost) Personál nepodává vlastní informace …. optimálně = mluvčí Honzák, Drábková, Hájková
DUPV ( v ČR od 2003 – MZ ČR) má 100 K/P v ČR - návrh standardu Dlask
Čekání na naši koncepci EK ČLK – Etika a bioetika v různých oborech medicíny v přípravě k tisku
Změny v názorech neurofyziologie na koru, podkoří, mikrogii, minimální vědomí, spirituální svět ve světle 3D fMRI, PET, SPECT, MRS SSEP, BIS ……
Platnost nového zákona od 1.1.2010 neuznává rozhodování pro dobu budoucí = rozdíl mezi autonomií pacienta a samostatným rozhodnutím lékaře
Biomarkery současnosti a budoucnosti; terapeutická okna – jak s nimi právně ? DNA komerčně - i na UP , v An, IM ? NT- proBNP – dif. dg. dušnosti, kard. selhávání Cystatin C, NGAL u kachexie, malnutrice… při kardiorenálním syndromu Neuromarkery zatím nevalidní: NSE,100β ScvO2 , tyreohormony Kaspázy, ukončení MODS Vliv hypotermie – H2S2 ? Funkce mikroglie ? Dg. vaskulární demence a m. Alzheimer ? Nepřímé: QTc a antipsychotika
Technologie ? nano-, i.v. čipy, neinvazivní, smart, AI Mobilní CT na sály, MRI pro t.hm. >>180 kg Obvazy s O2 Senzory v přilbách Barvová vizualizace nervů v neurochirurgii UZ do sanitních vozů RhinoChill a další metody chlazení Aganocidy a grafenový papír – ATB skončí ? Nanosutury aktivované světlem Kdy a jak vlastně „odchod na věčnost“ ? LARGO M: Jak odejít na věčnost-ilustrovaná encyklopedie příčin úmrtí, Praha, AREA, 2008 DUFFACK JJ: Člověk za hranicemi svých sil, Praha, NV, 2005
Koagulace ultrazvukem
Obvazy s uvolňováním kyslíku – kontaminované, ischemické rány, CHOPN, ARDS ….
Chladicí helma – motocyklisté = prevence pro MLP, KPR = léčba
Autoinjektoiry – různá užití ( i zneužití ) ?
Chlazení mozku – RhinoChill – pacientský nástavec = jednorázový – drahé … kód ?
RhinoChill – rychlý pokles teploty mozku – oběhově limitovaní pacienti
Transportní „hand-held“ sono pro jakékoli situace
Intubační robot vs. glidescope
…. a mnoho dalších nás čeká …. s poděkováním za pozornost a za zájem o další „thinking outside the box“ ve fyziologii, logistice i technologiích
[email protected] 603 280 687
