NR. Maak gezondheidswerkers TB Proof. Scenario s: bedreigt tuberculose onze veiligheid? De uitdagende begeleiding van MDR-tbc-patiënten

Maak gezondheidswerkers ‘TB Proof’ Scenario’s: bedreigt tuberculose onze veiligheid? De uitdagende begeleiding van MDR-tbc-patiënten

NR.

1

JAARGANG 110 • 2014

Tuberculosesurveillance Nederland: www.tbc-online.nl Via de website www.tbc-online.nl is het mogelijk de gegevens uit het Nederlands Tuberculose Register (NTR) in te zien en hier tabellen of figuren mee te maken. Onder de button ‘tuberculose’ zijn de verschillende kenmerken terug te vinden van de patiënten die tot en met 2012 in Nederland zijn gevonden. Het is mogelijk met de gegevens zelf tabellen en figuren samen te stellen door de gewenste jaren, de gewenste variabelen (maximaal 2) en de vorm van de output (aantallen of percentages; tabel of grafiek) te selecteren. Kies bijvoorbeeld: 2009 - 2012 + hoofdlocatie; en output in aantal en tabel:

Of output in grafiek en kies daarna voor de vorm staaf(diagram): Het percentage patiënten naar hoofdlokalisatie, 2009-2012:

Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 1, 2014

Bij de voorpagina: Bestuursleden van het Stop TB Partnership samen met gezondheidszorgstudenten in Zuid-Afrika in actie voor TB Proof. (Fotografie: TB Proof Archive)

Uitgever Tegen de Tuberculose is een uitgave van KNCV Tuberculosefonds en verschijnt driemaal per jaar. Met deze uitgave wil KNCV Tuberculosefonds de strijd tegen de tuberculose in Nederland en de ontwikkelingslanden onder de aandacht brengen.

Redactieraad - Yvonne Irving-Schrader, medisch-technisch medewerker tbc-bestrijding, GGD GelderlandMidden - Paul van der Valk, longarts, Medisch Spectrum Twente - Wim Stoop, arts tbc-bestrijding, GGD Noord- en Oost-Gelderland - Trudy Verhoek, sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding, GGD Amsterdam - Gerard de Vries (hoofdredacteur), hoofd regiokantoor Nederland & Europa, KNCV Tuberculosefonds

Redactiecoördinatie Ton Hesp Hesp HR Publishing Postbus 2120 1000 CC Amsterdam Telefoon: 06 - 134 130 64 Mail: [email protected] Lay-out en drukwerk Drukwerk & Meer, Waddinxveen

Abonnementen Tegen de Tuberculose wordt op aanvraag gratis toegezonden aan allen die belangstelling hebben voor of betrokken zijn bij de tbc-bestrijding in Nederland of elders. KNCV Tuberculosefonds Postbus 146 2501 CC Den Haag Telefoon: (070) 416 72 22 Fax: (070) 358 40 04 E-mail: [email protected] www.tuberculose.nl

10

NR. 1

‘Je hebt wel meteen de hoofdprijs’

Esther Aalbers werkte al vele jaren in ontwikkelingslanden en was op een buikvirusje na nooit echt ziek geweest. Totdat ze ruim anderhalf jaar geleden een ‘ochtendhoestje’ begon te ontwikkelen.

15 Opinie: column Paul van der Valk Nieuw in dit nummer: de column van Paul van der Valk. Hij maakt zich boos dat er in Nederland in slechts 40 procent van de tbc-gevallen een hiv-test wordt aangevraagd. “Lieve mensen, open je ogen: hiv en tuberculose vormen een dodelijke combinatie.”

19 Werveltuberculose opgespoord met een thoraxfoto Een Somalische vrouw liet de GGD weten dat haar 74-jarige tante chronische rug- en buikpijn had. Ze herkende dat van een Somalische vriendin met wervel- en buiktuberculose.

2 3 6 8 9 9 12 16 20 22 24 28 29

Redactioneel Maak gezondheidswerkers ‘TB Proof’ Scenario’s: bedreigt tuberculose onze veiligheid? De uitdagende begeleiding van MDR-tbc-patiënten Berichten Doorlopende agenda Verslag Union Conferentie 2013 Klinische les: Bijna fatale tuberculose door anti-TNF-a-medicatie Dubbele allelen in VNTR-fingerprinting Zuid-Afrika: infectiepreventie in een ‘low resource-setting’ Uitbraak onder daklozen in Noord-Nederland Tuberculose in Nederland Van de Parkstraat

ISSN 0040-2125 Jaargang 110 / nr. 1 / 2014

Tegen de Tuberculose is online te vinden op www.kncvtbc.nl (onder de rubriek onderzoek). Artikelen aanbieden? Dat kan bij redactiecoördinator Ton Hesp: [email protected] Eerstvolgende deadline: 23 mei 2014

1

REDACTIONEEL

Frank L. Timmermans Cobelens wetenschappelijk sociaal verpleegkundige directeur tbc-bestrijding, KNCV GGD LimburgTuberculosefonds Noord

Dynamiek in DNA-fingerprintclusters in Nederland Geef tuberculose weer smoel

D O

DNA-fingerprints een Dag Op Wereld Stop leveren Tuberculose waardevolle bijdrage aan vragen organisaties uit het de tbcbestrijding elk jaar aandacht voor het vinden van clusters van patiënten, helaas zeer actuele tbc-probleem. zeker nu de vergelijkingsmethode Dit jaar, op 24 maart, kozen we voor sneller en beter is dan ooit. een brede publiekscampagne. Wij denken dat dat nodig is. Vraag de In dit artikel geven wij een man of vrouw in de straat naar overzicht van clustering en tuberculose en het standaardantclustergroei metdat behulp van de bijna woord is ‘maar bestaat toch niet meer?’ Een enkeling herinnert VNTR-typering en bespreken zich dat tante ooit gekuurd heeft of de betekenis daarvan voor de Nedat vader ‘bij de Achtergracht liep’. derlandse tbc-bestrijding. En o ja, De Toverberg, en Moulin Rouge. Maar wievan weet te vertellen(2004 dat twee jaar VNTR-typering tuberculose wereldwijd en 2005) zijn in deze infectieziekte analyse niet nummer 2 is? Dat er er jaarlijks 9 milmeegenomen, omdat geen vergejoen bijkomen enjaren 1,3 lijkingziektegevallen met twee voorgaande miljoen vallen (1,3 miljoen – mogelijkdoden was. Snelgroeiende clusters dat is degedefinieerd hele Stadsregio Rotterwerden als clusters dam)? realiseert in zich datbepaald we de waarin Wie de toename een meeste van die patiënten sterfgevallen eigenjaar vijf of meer betrof. lijk goed kunnen voorkomen als De heel informatie uit clusteronderzoek er maar voldoende toegang zou zijn over epidemiologische verbanden is tot goede diagnostiek en behandein dit onderzoek niet meegenomen, ling? heeft gehoord tbcomdatWie deze gegevens in dat de de clusterbestrijding een surveillancena opdecennia basis vanstilstand VNTR-typetechnologische revolutie doormaakt, ring onvolledig beschikbaar zijn. met eindelijk nieuwe methoden en geneesmiddelen die deze goede Resultaten diagnostiek 1. Clusteringen behandeling steeds dichterbij brengen? En wie iswaren nu eens In de periode 2004-2012 er trots op Nederlandmetomdat we 6.839 tbc-patiënten 4.160 verwereldwijd worden gezien van als toonschillende VNTR-patronen een aangevend in de tbc-bestrijding? M. tuberculosis complex, waarvan 3.317 nog steeds uniek zijn en 843

2

clusters vormden. Het percentage Wij vindenneemt dat meer Nederlanders clustering toe met de jaren dat zouden moeten dat verhaal er VNTR-typering wordt kennen. gedaan. Het is was noodzakelijk publiek In 2012 er sprake om van 49 prodraagvlak te (Figuur houden1). voor tbccent clustering bestrijding. Dat geldt voor de bestrijding waar afnemende Tabelin 1Nederland, geeft een overzicht van ziekteaantallen overheden in DNA- fingerprintresultaten en de de verleiding langer teis classificatie brengen clustering.niet Opmerkelijk investeren in ondersteuning de dat het aantal patiënten metvan unieke behandeling of in actieve opsporing. fingerprints met hetzelfde jaar een Het geldtof voor het indammen vaneende vervolgvervolggevallen met MDR-tbc-epidemie in Oost-Europa. zelfde fingerprint afneemt. In 2012 En het er geldt het patiënten inzetten van waren maarvoor negen met Nederlandse een unieke ervaring en expertise in arme landen nog fingerprint diewaar in dattuberculose jaar een nieuw steeds gevolgen clusterontwrichtende vormden. Daarnaast laatheeft de voor gezinnen en bestaan econotabelindividuen, zien dat met het langer mische DatDNA-fingerprintbetekent dat van een groei. landelijk tuberculose bekend moet worprogramma weer het aantal patiënten met den, als realiteit van nu. toeneemt. In niet-recente clustering 2012 waren 113 van de 317 (36%) Die realiteit drong eens te meerniettot clusterende DNA-fingerprints mij doorFiguur toen 2ikgeeft in contact kwam recent. een overzicht met een groep Zuid-Afrivan TB het Proof, percentage recente clustekaanse gezondheidswerkers die als ring en laat zien dat dit zeer constant gevolg van tussen hun werk is, variërend 31 entuberculose 34 procent kregen, MDR- en zelfs XDR-tu(31% invaak 2012). berculose. Nog onwennig in hun rol 2. Clustergroei van activisten en zonder opsmuk Het aantal clusters dat jaarlijks met vertelden ze hunnieuwe verhalenpatiënten – van vijf of meer gebrekkige ‘infection control’, groeide, is gedaald van meer dan stigma, moeizame behandeling tien in 2004 en 2005 naar vier en de ernstige, somsjaarblijvende laatste twee (Figuur bijwerkin3). Er zijn gen ook hetin artikel de pagina twee(zieclusters de op periode van hiernaast). geeft negen jaar Het die élk jaaraan methoezeer vijf of het tuberculose bij meerprobleem patiëntenvangroeiden: cluster gezondheidswerkers decennialang is 9000296 en cluster 9000148. - Patiënten in cluster 9000296

(voorheen met name RFLP-cluster onderschat. Hoezeer artsen en ver15) zijn vooral van Somalische herpleegkundigen veel komst. Groei ininditlanden cluster met wordt de tuberculose vooral veel MDR-in laatste tweeendecennia frequent tuberculose risico lopen. hoezeer Nederland gezien, vaak En zonder dat wij ons zorgen moeten makenworals er epidemiologische verbanden juist deze professionals wegvallen den gevonden. doordat zij zelf ziek worden, of door- Cluster 9000148 (voorheen met dat zij RFLP-cluster niet meer voor deze categorie name 510) komt patiënten willeninzorgen. En het geeft vooral voor Rotterdam onder nog iets aan. Ditenwaren geen cases, Kaapverdische onder drugsvergeen incidenties, maar mensen net slaafde/daken thuisloze patiënten. als ik, artsen Daarnaast was en er inwetenschappers, 2012 een snelle wellicht te naief in hun toewijding groei waarneembaar van twee recenaan vak. Tuberculose met een al terehun clusters. te smoel. - herkenbare Cluster 9000374 concentreert zich in Noord-Nederland onder Het mondkapje als beeldenin de camdrugsverslaafde/dakthuisloze pagne van dit jaar verwijst naar het patiënten. risico voor 9001124 gezondheidswerkers - Cluster komt vooral inin landen veel voor. tuberculose. Daarde regiomet Utrecht De meeste naast is het metafoor voor dit patiënten zijneen geboren in Somalië wereldwijde gezondheidsprobleem. en enkelen behoren ook tot Tuberculose is nog altijd een realiteit. de risicogroep drugsverslaafd/ Een rauwe realiteit – voor een dak-vaak en thuislozen. arm gezin in India, voor een student in Moldavië, voor een verpleegkunDiscussie dige Zuid-Afrika. ookderde een Dezeinstudie laat zienMaar dat een realiteit waar wat aan te doen van de M. tuberculosis complex-valt als we devan wil de en periode de middelen daarisolaten 2006-2012 toe opbrengen. DatHet is waarvan we recent clusterden. aantal snelhet Nederlandse publiek bewustinwilgroeiende clusters halveerde de len maken. Niet als vergeelde prentlaatste negen jaar, met in 2012 nog briefkaart, maar eengroei felgekleurde vier clusters dieals een vertoonselfie. den van vijf of meer patiënten. Ook de jaarlijkse groei van nieuwe patiënten in deze grote clusters neemt af; er zijn sinds 2010 bijvoorbeeld geen clusters meer die met tien


Koot Kotze activist bij TB Proof, vijfdejaarsstudent Geneeskunde, Zuid-Afrika

De strijd tegen tuberculose als beroepsziekte

Maak gezondheidswerkers ‘TB Proof’

D

De Zuid-Afrikaanse arts Dalene von Delft kreeg ‘zo maar’ tuberculose. Ze deed haar verhaal in tal van Zuid-Afrikaanse kranten. Tot haar verbazing namen veel andere gezondheidswerkers contact met haar op omdat zij ook tuberculose hadden gehad – ze vormen immers een risicogroep. Veel werkers in de gezondheidszorg die de ziekte krijgen, kiezen ervoor om dat geheim te houden, omdat hun collega’s zich anders omdraaien en vragen: “Wat is er met jou? Eet je niet gezond? Sport je niet genoeg? Ben je hiv-positief?”


In een zonovergoten woonkamer in Somerset-West, Zuid-Afrika, vertelt Dalene von Delft haar verhaal, met naast haar haar man Arne. De twee voltooiden in 2006 hun opleiding tot arts en werkten sindsdien in verschillende delen van Zuid-Afrika. Ze waren altijd zeer actief en gezond. Dus toen Dalene in 2010 een aanhoudende droge hoest ontwikkelde, was geen van beiden echt bezorgd. “We dachten dat het een gewoon droog hoestje was, iets als een sinusitis. We realiseerden ons niet dat het MDR-tuberculose kon zijn. Ik had geen andere symptomen.” Dalene werkte op de neonatologieafdeling van een ziekenhuis in Kaapstad, dus tuberculose stond ook niet hoog op haar differentiaaldiagnose. Ze wist wel dat bij verschillende collega’s en vrienden tuberculose was vastgesteld. Op de longfoto werden holten gezien, een indicatie dat het zeer waarschijnlijk tuberculose was. De bedrijfsarts van het ziekenhuis adviseerde haar om alvast empirisch [zonder bacteriologisch bewijs; red.] te starten met de tbc-behandeling. Maar zij besloot daarnaast ook naar een longarts te gaan, die een diagnostische bronchiale lavage uitvoerde. Op kerstavond 2010 kregen ze de gevreesde diagnose. Arne herinnert zich nog de eerste woorden van het telefoongesprek: “Ek is jammer, maar dinge lyk sleg.” Het was inderdaad

tuberculose. En erger: de tbc-bacterie was resistent tegen isoniazide en rifampicine, de twee krachtigste medicijnen tegen tuberculose. Dalene bleek multiresistente tuberculose (MDR-tuberculose) te hebben. Gehoorverlies De behandeling startte; Dalene bracht de periode rond kerst en Nieuwjaar in afzondering door. Ze had veel last van bijwerkingen, die bovendien moeilijk te behandelen waren. Meest verontrustend was het gehoorverlies dat ontstond als bijwerking van het geneesmiddel amikacine. “Ik luisterde de hele dag naar muziek. Daar moet mijn man haast gek van zijn geworden,” herinnert Dalene zich, nog steeds geëmotioneerd. Arne stoorde zich niet aan de muziek, maar maakte zich wel grote zorgen: “Die muziek kon wel eens het laatste zijn wat ze hoort,” dacht hij. Bedaquiline Geconfronteerd met de keus tussen doof worden of sterven aan MDRtuberculose gingen ze op zoek naar alternatieven. Die bleken er maar bedroevend weinig te zijn. Ze waren ontzettend blij toen hun aanvraag voor bedaquiline werd ingewilligd. Dit eerste nieuwe anti-tbc-geneesmiddel in meer dan veertig jaar was nog niet officieel goedgekeurd, maar werd ‘als laatste hoop’ een heel

3

m aa k g e z ond h eid s w er k er s ‘ T B P roo f ’

Bestuursleden van het Stop TB Partnership samen met

(Fotografie: TB Proof Archive)

gezondheidszorgstudenten in actie voor TB Proof

enkele keer toegestaan (compassionate use). Dalene was een van de slechts vier Zuid-Afrikanen die in 2011 op deze manier toegang kregen tot bedaquiline. Ook de bedaquiline had bijwerkingen en er moest bovendien elke dag een elektrocardiogram worden gemaakt. Maar Dalene kon stoppen met de amikacine en daardoor heeft ze het grootste deel van haar gehoor kunnen behouden. “Ik ben genezen. Ik heb mijn leven terug.” Zelfs na meer dan twee jaar klinkt er nog ongeloof door in haar stem. “Iedereen kan tuberculose krijgen, dat zie je maar weer. Mede daarom moet goede tbc-zorg beschikbaar zijn voor iedereen, ook voor minderbedeelden en randgroepen.”

4

Over het voetlicht Om deze boodschap over het voetlicht te krijgen, deed Dalene haar verhaal aan de pers. Het werd afgedrukt in tal van Zuid-Afrikaanse kranten. Het maakte veel los, niet in de laatste plaats bij andere gezondheidswerkers. Zij houden hun ziekte over het algemeen liever geheim, omdat er veel onbegrip heerst, zelfs onder collega’s. Een van de mensen die reageerden, was Patricia Bond, een vrouw van middelbare leeftijd. Zij heeft wél ernstige gehoorschade opgelopen tijdens de behandeling met amikacine. Pat, zoals ze genoemd wordt, las in een plaatselijke krant over Dalene’s beproeving en nam contact op om haar verhaal te delen. Pat werkte als dialyseverpleegkundige in een privé-

ziekenhuis in Kaapstad toen bij haar MDR-tuberculose werd vastgesteld. In tegenstelling tot bij Dalene verliep haar behandeling niet zo voorspoedig. Veel medicijnen werden gestaakt vanwege ernstige bijwerkingen. Pat kreeg geen bedaquiline. Uiteindelijk moest een longkwab verwijderd worden. TB Proof De verhalen van Dalene en Pat zijn er maar twee van de vele. De meeste blijven tot nu toe helaas nog onverteld. Gezondheidswerkers hebben niet alleen een drie keer hoger risico op tuberculose, ze hebben in ZuidAfrika zelfs een vijf keer zo hoog risico op resistente tuberculose. Samen met twee andere artsen en met hulp van zeer gemotiveerde en


betrokken medische studenten, hebben Dalene en Arne in 2012 dan ook ‘TB Proof’ opgericht. De belangrijkste doelen: collega’s tbc-proof te maken, het stigma rond arbeidsgerelateerde tuberculose te verminderen en de middelen bij elkaar krijgen om deze doelstellingen te bereiken. De kleine groep oprichters startte met voorlichtingssessies voor studenten van alle disciplines in de gezondheidszorg om hen te informeren over de onderschatte risico’s van blootstelling en om ze informatie te geven over hoe zij zichzelf en hun patiënten kunnen beschermen. De kern van deze voorlichting bestaat uit persoonlijke onthullingen van medestudenten en collega’s die door hun werk (MDR-)tuberculose hebben gekregen. Een stem voor de stemlozen Deze gezondheidswerkers zijn kwetsbaar, maar ze verkeren tegelijk in een unieke positie om te pleiten voor betere preventie- en behandelopties. Ze kunnen immers vanuit twee perspectieven naar de zorg kijken: als zorgverlener en als zorgontvanger. Bovendien hebben ze toegang tot professionele netwerken. Via de methode van TB Proof kunnen ze

de stemlozen een stem geven. Deze nieuwe benadering, namelijk het inzetten van slachtoffers van beroepsmatige tuberculose als voorvechters van de bestrijding en preventie van tuberculose, trok internationaal veel aandacht. Veel leden werden al uitgenodigd hun verhaal te doen tijdens nationale en internationale bijeenkomsten. Daarbij deden ze een beroep op de internationale gemeenschap om met de grootst mogelijke urgentie te reageren op de catastrofale tbc-epidemie. Zo spraken Pat en Dalene in oktober 2013 op de WHO MDR TB Stakeholders Meeting in Parijs, waar tbc-experts uit de hele wereld bij elkaar waren. Speerpunten TB Proof heeft de volgende speerpunten geformuleerd: • Het bevorderen van een versnelde ontwikkeling van nieuwe diagnostische hulpmiddelen, een effectief vaccin en nieuwe tbc-geneesmiddelen (en implementeren van ‘compassionate use’ in de experimentele fase). • Holistische, patiëntgerichte zorg met speciale aandacht voor uitgebreide behandelingsondersteuning (vergelijkbaar met patiënten met

Tuberculose in Zuid-Afrika De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schat dat in 2012 bijna negen miljoen mensen tuberculose hadden, van wie een half miljoen multiresistente tuberculose (1). Zuid-Afrika is een van de landen met de hoogste tbc-incidentie in de wereld: jaarlijks krijgt bijna 1 procent van de bevolking tuberculose. In de West-Kaap-provincie, waar Dalene werkt, is tuberculose de belangrijkste doodsoorzaak volgens de sterftecijfers 2008-2010. De vijfjaarssterfte aan MDR-tuberculose is zelfs 32 procent (2). De verspreiding van tuberculose is te wijten aan vele factoren, zoals extreme armoede, overbevolking en de hiv-pandemie.


kanker), inclusief psychosociale ondersteuning en het verminderen van de financiële last van de ziekte bij patiënten. • Het bereiken van de drie miljoen! De WHO schat dat in 2012 3.000.000 tbc-patiënten niet werden gediagnosticeerd. Veel van hen zijn werkers in de gezondheidssector die kampen met de angst voor discriminatie als bekend wordt dat ze ziektes als tuberculose en hiv hebben. Gezondheidswerkers met hiv hebben het meest last van dat stigma; zij hebben extra ondersteuning nodig. Ideaal Vraag je de oprichters wat TB Proof is, dan geven ze als antwoord: “Het is meer een ideaal dan een organisatie. En het is van iedereen.” Ze hopen dat dit ideaal een gedecentraliseerde beweging wordt van betrokken mensen binnen en buiten de gezondheidszorg die er samen naar streven dat de wereldwijde gemeenschap daadwerkelijk ‘TB Proof’ wordt. Dit artikel werd geschreven door Koot Kotze in samenwerking met het team van TB Proof.

Zie voor meer informatie de volgende websites en filmpjes: - www.tbproof.org - www.facebook.com/TBproof - vimeo.com/68358500 (of vimeo.com/68639600) - vimeo.com/85048574 - vimeo.com/67217385

Literatuur 1. Global tuberculosis control 2013. World Health Organization 2. Mortality and causes of death in South Africa, 2010: Findings from death notification. http://www.statssa.gov.za/ publications2/P03093/P030932010.pdf

5

Marike van der Lubben coördinator antimicrobiële resistentie, RIVM

B

Scenario’s: bedreigt tuberculose onze veiligheid?

Bij het horen van de woorden ‘bedreiging van de nationale veiligheid’ denk je al snel aan natuurrampen en terroristische dreigingen. Ook de gedachtestap naar het Ministerie van Veiligheid en Justitie is snel gemaakt. Maar naast het analyseren van dergelijke dreigingen, heeft het ministerie ook de verantwoordelijkheid onderzoek te doen naar dreigingen die op het eerste gezicht wat minder voor de hand liggen. Zou de nationale veiligheid bijvoorbeeld ook bedreigd kunnen worden door ziektes en ziekteverwekkers die (op den duur) mogelijk niet meer te behandelen zijn?

Om dat te onderzoeken heeft het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) onlangs in opdracht van de ministeries van Veiligheid en Justitie en Volksgezondheid, Welzijn en Sport een risicoanalyse uitgevoerd van de dreiging die antimicrobiële resistentie (AMR) mogelijk vormt. Deze analyse is uitgevoerd volgens de methode Nationale Risico Beoordeling (NRB; voor meer informatie over deze methode zie het kader ‘De NRB-methodiek’). De AMR-problematiek is uitgewerkt in acht verhalende scenario’s, die tijdens een bijeenkomst met diverse experts zijn beoordeeld op waarschijnlijkheid van het vóórkomen en de mogelijke impact van de beschreven gebeurtenissen. Denk hierbij, naast de gevolgen voor de volksgezondheid, ook aan consequenties zoals maatschappelijke onrust, imagoschade en economische schade voor Nederland. Het hier volgende scenario gaat over een illegale huishoudster die de bron blijkt te zijn van resistente tuberculose. Een illegale huishoudster In Hilversum, in een ruime villa, wonen Jan Jaap, Karina en twee dochtertjes, het ene drie en het andere een jaar oud. Jan Jaap is advocaat bij een groot internationaal bedrijf en Karina doet veel liefdadigheidswerk. Omdat Karina daarvoor regelmatig van huis is en Jan Jaap

6

moeilijk steeds kan inspringen, besluiten ze tot het aanstellen van een huishoudster die ook af en toe kan oppassen. Via een hockeyvriend hoort Jan Jaap dat huishoudsters uit de Filippijnen erg betrouwbaar zijn en bovendien goed Engels spreken. Zij zijn vaak al in Amsterdam en laten zich tegen redelijke prijzen inhuren. De vriend heeft wel een telefoonnummer. Na enkele weken komt Elisa in Hilversum bij Karina werken. Ze is een aardige en hardwerkende vrouw van begin twintig. Ze spaart voor haar studie en spreekt goed Engels. Karina vertrouwt de zorg van haar kinderen regelmatig toe aan Elisa, zeker omdat Karina inmiddels zwanger is en zich niet helemaal fit voelt. Elisa woont in Amsterdam en komt dagelijks met het openbaar vervoer. Zij deelt een flat met vriendinnen. Hoesten en afvallen In het najaar begint Elisa te hoesten, net als veel andere mensen. De griep zal wel vroeg komen dit jaar, hoort ze vaak zeggen. Ze werkt door, maar voelt zich niet lekker. Omdat Karina in verband met haar zwangerschap handen tekort komt, woont Elisa het sinterklaasfeest van de familie bij. Ze geniet ervan, maar voelt zich ook op deze avond niet fit. Het valt Jan Jaap op, hij ziet Elisa tenslotte bijna nooit, hoe mager ze opeens is. In de volgende weken verslechtert haar toestand. Ze valt af, hoest, en doet haar werk minder goed.


Terug naar de Filippijnen De familie maakt zich zorgen en weet niet wat te doen. Als advocaat bij een internationaal bedrijf kan Jan Jaap zich geen gedoe met een illegale werkneemster veroorloven. Het echtpaar besluit Elisa geld te geven om terug te vliegen naar de Filippijnen en geeft haar 2.000 dollar in contanten mee voor behandeling. Elisa accepteert dit en vliegt naar huis. Zij horen niets meer en zijn opgelucht. Ze hebben geen idee wat Elisa mankeert. XDR-tuberculose Ongeveer negen maanden later ontwikkelt Jan Jaap een ernstige hoest. Als hij na vele maanden ook nog veel afvalt, consulteert hij een huisarts. Er wordt open tuberculose geconstateerd. De tbc-bacterie blijkt bij onderzoek extensief resistent (XDR) te zijn. Nu is er ook bij de betrokken GGD grote bezorgdheid. Screening wijst uit dat 113 mensen zijn geïnfecteerd. Hieronder bevinden zich 5 groepsgenootjes van het kinderdagverblijf van een van de dochters. Daarnaast

behoren tot de geïnfecteerden: enkele tientallen collega’s van het bedrijf waar Jan Jaap werkt, 7 mensen op de hockeyclub onder wie 2 kinderen, en 3 mensen bij de Rotary onder wie een ernstig zieke vrouw. Verder loopt er nog contactopsporing via internationale relaties. Jan Jaap wordt, zoals altijd in het geval van XDR-tuberculose, voor enkele maanden opgenomen ter isolatie en behandeling in een van de twee sanatoria die Nederland nog heeft. De baby des huizes wordt ook opgenomen, omdat op de röntgenfoto duidelijk is dat zij al tuberculose heeft. Een complexe behandeling volgt. Zijn bedrijf biedt een gouden handdruk aan als hij vertrekt. De familie is te moe om zich te verzetten. Onrust Er ontstaat grote onrust in de stad. Mensen gaan niet meer naar de lokale supermarkt of restaurants. Omdat er ook een bekende Nederlander besmet is, duikt de pers er op. In de buurt waarin Jan Jaap en zijn gezin wonen, wordt druk gespecu-

De NRB-methodiek In de strategie Nationale Veiligheid worden risico’s en bedreigingen die onze samenleving zouden kunnen ontwrichten, geïdentificeerd en geanalyseerd. Daartoe worden ze uitgewerkt in de vorm van scenario’s die vervolgens langs een vaste meetlat worden gelegd: de NRB (NRB = Nationale Risico Beoordeling)-methodiek. Met deze methodiek worden de waarschijnlijkheid en de impact van elk scenario bepaald op basis van een aantal criteria waarin verschillende vitale belangen voor de Nederlandse samenleving zijn geoperationaliseerd. Denk bijvoorbeeld aan doden, ernstig zieken en gewonden, natuur en milieu, economische schade, het internationale imago van ons land, maar ook maatschappelijke onrust en de kernwaarden van onze democratische rechtstaat. Dit proces heeft tot doel beleidsmakers inzicht te geven in de relatieve waarschijnlijkheid en impact van deze scenario’s. Dit inzicht is van belang om capaciteiten te benoemen, beleid te formuleren en prioriteiten te stellen met als doel ontwrichtende situaties te voorkomen en Nederland zo goed mogelijk voor te bereiden op verschillende soorten dreigingen.


leerd over de bron van de besmetting. De link naar de huishoudster is snel gemaakt: zij haalde tenslotte vaak de kinderen uit school en ‘iedereen’ kon zien dat het niet goed met haar ging. Geïnfecteerde mensen eisen een behandeling (die niet bestaat voor XDR-tuberculose) en begrijpen niet waarom ze die niet krijgen. Het vertrouwen in de lokale GGD daalt. Sommige mensen proberen zelfs via internet medicatie te bestellen of consulteren artsen in het buitenland. Het is voor de GGD niet duidelijk wie nou wat slikt. Het duurt maanden voordat de onrust voorbij is. Uitkomst risicoanalyse Uit de risicoanalyse volgt dat de waarschijnlijkheid van het hierboven beschreven tbc-scenario hoog wordt ingeschat. Dat betekent dat conform de methode Nationale Risico Beoordeling (NRB) de kans 5 tot 50 procent wordt geschat dat een scenario van dit type en deze omvang zich zal voordoen binnen nu en vijf jaar (enkele experts schatten de kans zelfs groter dan 50%). De impact, oftewel de gevolgen op de schaal van de nationale veiligheid, is echter laag vergeleken met die van enkele andere gevallen. Zoals een scenario waarbij een resistente Klebsiella-bacterie endemisch voorkomt in een (groot) aantal verpleeghuizen en een grootschalige uitbraak met een resistente Salmonella Typhimurium in eieren. Deze twee scenario’s beoordeelden de experts overigens ook als hoog waarschijnlijk. De resultaten van deze analyse (alle acht scenario’s) worden gebruikt om te onderzoeken of bepaalde capaciteiten die nodig zijn om de AMRproblematiek het hoofd te kunnen bieden, versterkt moeten worden.

7

Lisette Timmermans sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding GGD Limburg Noord Inge Bergsma-de Guchteneire verpleegkundig specialist UCCZ Dekkerswald

D

De uitdagende begeleiding van MDR-tbc-patiënten

De behandeling van patiënten met multiresistente (MDR) tuberculose duurt maar liefst 18 tot 24 maanden. De patiënt krijgt veel verschillende medicijnen met allerlei mogelijke en soms onbekende bijwerkingen. Bij de behandeling en de zorg zijn veel partijen betrokken. Na het ontslag uit een tbc-centrum is de sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding van de GGD de spil in een langdurige en intensieve begeleiding. Medisch, organisatorisch en sociaal brengt dat de nodige uitdagingen met zich mee. Het relatief geringe aantal patiënten – in 2013 telde Nederland 17 nieuwe MDR-tbcpatiënten – maakt het opbouwen en behouden van de benodigde kennis en ervaring tot een uitdaging.

Casemanager De sociaal verpleegkundige tbcbestrijding probeert als casemanager zicht te houden op de behandeling

8

van MDR-tbc-patiënten in de thuissituatie. Dat betekent onder andere het onderhouden van intensief contact met de behandelend longarts en de verpleegkundig specialist. Maar ook zeer regelmatig op huisbezoek voor het geven van informatie, begeleiding en ondersteuning van de patiënt. Het is daarbij een hele klus om gedurende zo’n lange periode het contact met de patiënt goed te houden en een balans te vinden tussen betrokkenheid, tact en het bewaken van je eigen grenzen. Het hier volgende voorbeeld van een uit Somalië afkomstige man bij wie begin 2011 MDR-tuberculose werd geconstateerd, laat zien waar de sociaal verpleegkundige zoal tegenaan loopt. Opname in UCCZ Dekkerswald In februari 2011 wordt een alleenstaande Somalische man met spoed opgenomen in UCCZ Dekkerswald vanuit een perifeer ziekenhuis. Deze patiënt had sinds twee maanden thoracale pijn onder het linkerschouderblad en tevens hoestklachten, koorts, kortademigheid en vijf kilo gewichtsverlies. Hij loopt wat moeilijker en voelt druk achter het rechteroog. De patiënt, geboren in 1986, is sinds twee jaar in Nederland. Hij zou in het asielzoekerscentrum een kamer gedeeld hebben met iemand die tuberculose had.

Multiresistente tuberculose Op een PET-scan in het eerdere ziekenhuis was intracerebraal rechts frontaal een afwijking te zien, alsmede destructie van de derde thoracale wervel met risico op myelumcompressie en vergrote mediastinale lymfeklieren. Het land van herkomst, het mogelijke tbc-contact en een sterk positieve IGRA deden denken aan tuberculose. Voorafgaand aan de overname door Dekkerswald was daarom gestart met behandeling met eerstelijns tuberculostatica en, in verband met de cerebrale lokalisatie, met dexamethason. Uit een biopt van de thoracale wervel, afgenomen in februari, blijkt begin april dat er sprake is van multiresistente tuberculose. De medicatie wordt daaraan aangepast. Na een operatie aan de wervelkolom en frequente wijzigingen in het behandelschema vanwege bijwerkingen mag de patiënt in juli de verdere behandeling thuis afmaken. Belastend Hij krijgt dan vijf verschillende tweedelijns tuberculostatica. De Radboudapotheek levert de medicatie aan huis. Toedienen dient echter onder toezicht te gebeuren. De thuiszorg komt daarom elke dag twee keer. Een van de medicijnen wordt drie keer per week intraveneus toegediend via een PICC-lijn (perifeer ingebrachte centraal veneuze catheter) door een gespecialiseerde thuis-


zorgmedewerker. Al met al een belastend schema voor de patiënt, die op vaste tijden thuis moet zijn. In dit geval huurt hij een kamer bij een landgenoot en heeft daar ook nog eens weinig privacy. Bijwerkingen De verschillende bijwerkingen van MDR-tbc-medicatie zijn onvoorspelbaar, vaak nog onbekend voor sociaal verpleegkundigen en soms zeer ernstig. Zo kan amikacine blijvend gehoorverlies ten gevolge hebben en moxifloxacine kan een peesruptuur veroorzaken. Wanneer een patiënt klachten heeft, zijn de moeilijkst te beantwoorden vragen steeds: moet ik het tbc-centrum of de huisarts bellen, kunnen we dit nog aanzien of moet er direct actie ondernomen worden? Om te voorkomen dat iedere hulpverlener op eigen houtje een arts gaat raadplegen, loopt dit contact via de sociaal verpleegkundige. Ook in ons voorbeeld treden tijdens de behan-

deling thuis allerlei problemen op, die veelvuldig contact nodig maken met de longarts en de verpleegkundig specialist van UCCZ Dekkerswald. Regelen Tot de taken van de sociaal verpleegkundige behoort verder het geven van voorlichting aan derden, zoals de thuiszorg. Ook allerlei regelzaken passeren de revue. In ons voorbeeld gaat dat van onbetaalde apotheekrekeningen (voor steriele handschoenen voor het gespecialiseerde thuiszorgteam) en machtigingen voor de apotheek tot aan uitvoeringsverzoeken van de arts. En niet te vergeten een aanvraag bij de gemeente voor bijzondere bijstand wegens extra uitgaven als gevolg van ziekte. De eigen bijdrage voor thuiszorg en de reizen naar UCCZ Dekkerswald en Radboudumc voor consulten bij oogen KNO-arts doen immers een aanslag op het maandelijks budget van deze patiënt.

Leidraad en cursus De begeleiding van een MDR-tbcpatiënt vraagt van de sociaal verpleegkundige en van het tbc-centrum veel tijd en energie. Inmiddels hebben we uit de frequente onderlinge contacten veel geleerd. Een hulpmiddel bij de zorg is de recent door de werkgroep Multiresistente tuberculose ontwikkelde leidraad: ‘Preventie, diagnostiek, behandeling en zorg multiresistente tuberculose’. Hieraan wordt dit jaar een hoofdstuk: ‘De zorg voor patiënten met MDR-tuberculose’ toegevoegd. Ook de MDR-expertcursus die KNCV Tuberculosefonds op dit moment ontwikkelt, is een belangrijke verbeterstap. Sociaal verpleegkundigen kunnen na het volgen van deze cursus met meer kennis van zaken de begeleiding van de patiënt met MDR-tuberculose in de eigen regio op zich nemen en als vraagbaak/ coach dienen voor andere sociaal verpleegkundigen tbc-bestrijding.

doorlopende a g enda 19-20 juni 2014 Nederlandstalige Tuberculose Diagnostiek Dagen Locatie: Rotterdam Organisatie: RIVM Informatie: www.infectieziekten. org/congresladder

22-24 september 2014 European Advanced Course in Clinical Tuberculosis Locatie: Amsterdam Organisatie: Filha, Tartu University Hospital, TBNET en KNCV Tuberculosefonds Informatie: www.kncvtbc.org/ events

28 oktober – 1 november 2014 45th Union World Conference on Lung Health Locatie: Barcelona, Spanje Organisatie: IUATLD Informatie: http://barcelona.worldlunghealth.org

BERICHTEN Amsterdam Per 1 januari 2014 is Marijne Zandbelt-Smits bij de GGD Amsterdam in dienst als aios Maatschappij en Gezondheid, profiel tbc-bestrijding.


Op 1 maart 2014 is Karin Rebel gestart als sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding bij de GGD Amsterdam.

Groningen Bij de GGD Groningen is Bert Wolters in dienst getreden als aios Maatschappij en Gezondheid, profiel tbc-bestrijding.

9

Esther Aalbers medisch coördinator Marine Reach

Medisch coördinator krijgt tuberculose

‘Je hebt wel meteen de hoofdprijs’

T

“Tuberculose?” vraagt mijn schoonzus, die arts is. “Nou, dan heb je wel meteen de hoofdprijs!” Al jaren werk ik in ontwikkelingslanden en ben ik op een buikvirusje na nooit echt ziek geweest. Totdat ik ruim anderhalf jaar geleden een ‘ochtendhoestje’ begon te ontwikkelen…

Sinds 2006 werk ik als medisch coördinator bij Marine Reach, onderdeel van ‘Jeugd met een Opdracht’, een wereldwijde christelijke organisatie die vanaf schepen en trucks praktische en medische hulp biedt. Van augustus tot oktober 2010 verbleef ik bijvoorbeeld in de binnenlanden van Papoea-Nieuw-Guinea. Onze klinieken bieden de mensen daar basisgezondheidszorg en ook oogen tandheelkunde. In de jaren daarna heb ik in Fiji, Roemenië en Albanië gewerkt. Voordat ik aan mijn reizen begon, heb ik alle nodige vaccinaties gehad waaronder ook de BCG-prik. Bronchitis In de loop van 2012 krijg ik verschillende keren een bronchitis, die met een antibioticakuur verholpen wordt. Toch lijkt er altijd een soort residu over te blijven. Een röntgenfoto van mijn longen in juni van dat jaar wordt als normaal beoordeeld, hoewel een longspecialist achteraf zegt dat er toch wel wat kleine afwijkingen op te zien zijn. Vanaf oktober 2012 begin ik me echt niet goed te voelen. Ik ben kortademig en moe en heb dan al een paar maanden last van een ochtendhoestje. Bij de vijfde bronchitis met antibioticakuur, in november, besef ik dat dit toch niet normaal is. In oktober ben ik naar Engeland ver-

10

huisd, en mijn Engelse huisarts laat een röntgenfoto maken waarop heel duidelijk afwijkingen zichtbaar zijn: bilaterale infiltraten in de middenkwab. Dat vind ik een hele opluchting: ik stel me gelukkig niet aan. De Engelse longarts en mijn oom, die longspecialist is, denken op dat moment allebei aan sarcoïdose. Een andere mogelijkheid is een atypische mycobacteriële infectie. Ik heb geen last van nachtzweten en verlies vrijwel geen gewicht. Overdag en ’s avonds hoest ik niet, alleen bij het opstaan. Ik produceer vrijwel geen sputum en het sputum bevat zeker geen bloed. De tbc-kweek is negatief. Verder zijn er geen noemenswaardige familiaire aandoeningen bekend. En ik heb nooit gerookt. Ik onderga onder andere een bronchoscopie en een longfunctietest. De uitkomst van die test ondersteunt de diagnose sarcoïdose. Op dat moment lijkt mijn toekomst aan diggelen te gaan. Een autoimmuunziekte: de bijbehorende behandeling met immuunsuppressiva verlaagt de weerstand. Straks moet ik het reizen en het werk gedag zeggen... Ingreep Een röntgenfoto in januari 2013 wijst uit dat een deel van mijn rechterlong is ingeklapt. Deze potentiële infectiehaard moet eruit. De ingreep wordt


twee keer uitgesteld, maar op 14 februari is het zover. Ik onderga gelijktijdig een kijkoperatie van de borstkas (‘video assisted thoracoscopic surgery’, VATS) en een bronchoscopie. Die procedure ‘ontaardt’ in een thoracotomie: de rechtermiddenkwab is ontstoken en deels necrotisch en wordt in zijn geheel verwijderd. Een week na de operatie word ik met spoed naar het ziekenhuis geroepen. Uit een longbiopt blijkt dat ik toch tuberculose heb. Zelf denk ik dat ik de infectie op Papoea-Nieuw-Guinea heb opgelopen. Bij veel bezoekers van onze kliniek daar werd gedacht aan tuberculose. Er werd veel gehoest, en velen hadden een hoestlapje mee. Hoe het ook zij, voor de uitslag ben ik dankbaar, omdat het geen auto-immuunziekte is. Ik heb het gevoel dat ik mijn passie en mijn toekomst weer terug heb. Bijna opgewekt begin ik aan mijn zes maanden durende behandeling (met rifampicine, isoniazide, pyrazinamide, ethambutol en pyridoxine). Complicaties Maar eerst kom ik opnieuw in het ziekenhuis terecht. Na de eerste opname ben ik naar huis gegaan met een ‘flutter bag’ en een 35 centimeter brede drain. Ik heb nog nooit zoveel aanhoudende pijn meegemaakt. Elke ademhaling is gevoelig, elke beweging doet pijn en ik kan er vaak niet van slapen. Mijn long klapt gedeeltelijk


opnieuw in en ik word weer opgenomen. Uiteindelijk mag de drain er pas 17 dagen na de operatie uit: een onbeschrijflijke opluchting. Pas daarna komt de genezing goed op gang. Bij thuiskomst uit het ziekenhuis was het letterlijk al een grote inspanning om naar de keuken te lopen en een kop thee te zetten. Op dat moment kun je je niet indenken dat je over een tijdje weer zal rondfietsen. Maar daarna ervaar je stapje voor stapje vooruitgang. Na zes maanden tbc-behandeling laat een röntgenfoto in september grote verbeteringen zien. Ook de longfunctietest ziet er een stuk beter uit. ‘Ervaring’ Een hoofdprijs als tuberculose wens je niemand toe. Dat neemt niet weg dat het een leerzame ervaring is om van verpleegkundige een patiënt te worden. Je maakt aan den lijve mee hoe belangrijk het is dat je goed verzorgd wordt. In medisch en verpleegtechnisch opzicht natuurlijk, maar ook met de nodige compassie. Mijn familie was ver weg, ik voelde me erg ziek en had veel pijn. De liefdevolle zorg helpt je er dan weer even doorheen. En nu? Ik wist niet dat ik me zo gezond kan voelen. Volgende maand ga ik trouwen… en kan ik beginnen aan een nieuw hoofdstuk in mijn leven.

Illustratie 1.

Illustratie 2.

Illustratie 3.

Schematische weergave van ‘video assisted thoracoscopic surgery’, VATS (illustraties 1 en 2) en een thoracotomie (illustratie 3).

11

Max Meis consulent infectiecontrole KNCV Tuberculosefonds Rianne van Hunen consulent verpleegkundige KNCV Tuberculosefonds

Union Conferentie 2013

D

De 44 Union World Conference ste

on Lung Health vond van 30 oktober tot 3 november 2013 plaats in Parijs. Het thema was ‘Shared air, safe air?’ In dit verslag aandacht voor de nieuwe doelen van de WHO, de strijd tegen multiresistente tuberculose en enkele andere hoogtepunten. Video-impressies en presentaties van het congres zijn terug te vinden op www.theunion.org.

Op weg naar ‘een wereld zonder tuberculose’ presenteerde de WHO ambitieuze nieuwe doelen voor 2025 en 2035, ter vervanging van de huidige doelen voor 2015. In 2035 moet het aantal patiënten dat overlijdt aan tuberculose met 95 procent gedaald zijn in vergelijking met 2015 en moet de incidentie 90 procent lager zijn (<10 per 100.000). Op de weg daarheen gelden als mijlpalen voor 2025 een daling naar 75 procent minder patiënten die overlijden en een afname van de incidentie met 50 procent (<55 per 100.000). Leidende principes bij het behalen van deze doelen zijn: - Sterke en verantwoordelijke overheid. - Sterke coalitie met lokale maatschappelijke en sociale organisaties. - Bescherming en promotie van mensenrechten, ethiek en gelijkheid. - Implementatie van deze strategie op nationaal niveau en in wereldwijde samenwerking. De strategie berust daarbij op de volgende drie pijlers: 1. Geïntegreerde zorg en preventie vanuit het perspectief van de patiënt. 2. Robuust beleid en ondersteunend systeem. 3. Onderzoek en vernieuwingen. Een belangrijk aandachtspunt, ook na 2015, blijven de grote financiële gevolgen voor patiënten en hun

12

gezinnen als patiënten niet in staat zijn te werken. Meer onderzoek is nodig naar deze en andere indirecte kosten van tuberculose. Multiresistente tuberculose Uiteraard was er op het congres veel aandacht voor de eerste behandelresultaten met bedaquiline, het eerste nieuwe tbc-medicijn in tientallen jaren. Het Amerikaanse Center for Disease Control and Prevention (CDC) bracht recent richtlijnen uit voor bedaquiline (zie www.cdc.gov/ mmwr/preview/mmwrhtml/ rr6209a1.htm). De Union maakte de voorlopige resultaten bekend van de STREAMstudies met korter durende behandelingschema’s voor MDR-tuberculose (negen maanden). Een korter durende behandeling is eenvoudiger voor de patiënt en zou moeten leiden tot betere resultaten. Tot nu toe worden genezingspercentages van 90 procent gemeld, een aanzienlijke verbetering ten opzichte van 40 procent bij de huidige langdurende behandeling. De STREAM-studies worden tot 2016 uitgevoerd in negen Franstalige Afrikaanse landen. De World Medical Association biedt een gratis online cursus voor de behandeling van MDR-tuberculose, ook als app voor zowel iTunes als GooglePlay. (Zie http://nettkurs.lege foreningen.no/course/view.php?id=76) Het persoonlijke verhaal van MDRtbc-patiënten Dalene von Delft (arts) en Pat Bond (verpleegkundige) was


zeer indrukwekkend. Beiden zijn prominent lid van TB Proof, een Zuid-Afrikaanse organisatie van gezondheidswerkers en medische studenten die het beroepsrisico op tuberculose onder de aandacht brengt. Hun oproep voor betere, kortere, patiëntvriendelijke en minder toxische behandelingen echode lang na. (Zie ook het uitgebreide artikel over TB Proof dat begint op pagina 3).

Patiënt centraal Een meer patiëntgerichte behandeling staat ook wereldwijd in de belangstelling, zo bleek tijdens de conferentie. Het betrekken van de patiënt als partner in de organisatie van de zorg is een belangrijke component in het afremmen van de verspreiding van tuberculose. Er bestaat geen ‘one size fits all’-aanpak. Zorg op maat dient aangepast te zijn aan lokale omstandigheden. Zorg moet

op alle niveaus laagdrempelig toegankelijk zijn. Ook het behandelresultaat verbetert door de patiënt meer te betrekken. Een voorwaarde daarvoor is wederzijds respect en volledige informatie. Dat vraagt van de zorgverlener, naast de medisch-technische behandeling, aandacht voor de rechten van de patiënt en een probleemoplossende houding. Van hun kant zullen ook patiënten hun gedrag daaraan moeten aanpassen.

Diagnostiek

GeneXpert De introductie van nieuwe, door de WHO aanbevolen diagnostiek (met name de Xpert MTB/RIF-test, zie http:// who.int/tb/features_archive/factsheet_ xpert.pdf) blijkt nog onvoldoende impact te hebben op de bestrijding van (multiresistente) tuberculose. Nationale gezondheidsprogramma’s lopen achter in het uitrollen van de GeneXpert-machines. De test wordt mede vanwege de kosten nog niet ingezet voor alle risicogroepen, zoals hiv-geïnfecteerden. Ook voor de private sector, waar mensen in veel landen toch in eerste instantie op zijn aangewezen, vormen de relatief hoge kosten vaak een belemmering. De congresgangers worden er ook aan herinnerd dat de Xpert MTB/RIF-test nog geen echte ‘point of care’ (POC) diagnostische test is. Er zijn belangrijke wijzigingen in de toepassing van de GeneXpert. Zo wordt

tegenwoordig bij liquoronderzoek de Xpert MTB/RIF aanbevolen in plaats van microscopie of kweek, zeker wanneer er weinig materiaal is. Binnenkort is deze informatie terug te vinden op de WHO-website en komt er een implementatiehandboek voor GeneXpert.

Op het congres kregen ook ontwikkelingen op diagnostisch gebied de nodige aandacht, zoals nieuwe detectiesoftware voor thoraxfoto’s, de Xpert MTB/RIF-test en de LAM-test. Detectie-app Het Nederlandse Delfts Instruments heeft in samenwerking met de Radboud Universiteit in Nijmegen een app ontwikkeld die geautomatiseerde detectie van thoraxfoto’s mogelijk maakt. Deze revolutionaire software lijkt vooral een plaats te krijgen in (massa-)screening onder risicogroepen met longtuberculose en in grootschalig prevalentie-onderzoek. (Zie de foto hieronder en ook http://diag.runmc-radiology.nl/ index.php/CAD4TB)

LAM-test De LAM (lipoarabinomannan)-test, een urinetest, heeft waarschijnlijk een belangrijke plek in de diagnose van sputumnegatieve gedissemineerde tuberculose in ernstig immuungecompromitteerde hiv-geïnfecteerde patiënten. Dat blijkt uit onderzoek in Zuid-Afrika dat op de conferentie gepresenteerd werd. Overigens kan volgens dezelfde onderzoekers bij deze ernstig zieke patiënten, die zo snel mogelijk gediagnosticeerd en behandeld moeten worden, ook een Xpert MTB/RIF-urinetest worden verricht.

De lesie boven in de rechterlong wordt op de rechterfoto aangekleurd met behulp van de geautomatiseerde detectietechniek


13

U nion C on f erentie 2 0 1 3

Tuberculose en kinderen Aandacht voor tuberculose en kinderen was er onder andere tijdens de post-graduate cursus ‘Management of MDR TB in Children’, dit jaar georganiseerd door het Sentinel Project (zie http://sentinel-project.org). Bij kinderen is de diagnose MDR-tuberculose op basis van bacteriologisch onderzoek moeilijk te stellen. Alle vormen van tuberculose bij kinderen worden te vaak niet herkend en daarmee krijgt tuberculose bij kinderen onvoldoende erkenning als probleem voor de volksgezondheid. Towards zero deaths Bij de presentatie van de 2013-versie van de ‘Childhood TB’-richtlijn werd vermeld dat in veel landen eerdere

Tuberculose en hiv Wereldwijd is er onvoldoende kennis over vóórkomen en preventie van latente tbc-infectie, het reservoir van tuberculose. De haarden van latente tbc-infectie zijn niet of onvoldoende bekend en een WHO-richtlijn voor de diagnose en behandeling van latente tuberculose ontbreekt. De combinatie van behandeling en preventie naar het voorbeeld van Nederland biedt internationaal mogelijkheden op de weg vooruit. Preventieve behandeling Isoniazide-profylaxe neemt een belangrijke plaats in bij het terugdringen van de ontwikkeling van actieve tuberculose bij hiv-geïnfecteerden. Dat blijkt onder andere uit de voorlopige resultaten van een studie in Kenia, waarbij ook onderzoekers van KNCV Tuberculosefonds betrokken zijn. In deze studie werden als interventiegroep de contacten van sputumpositieve hiv-

14

versies van de richtlijn helaas niet goed worden nageleefd. Daarnaast is dringend behoefte aan de ontwikkeling van goede, betaalbare medicijnen in aangepaste kinderdoseringen. Voor nieuwe medicijnen worden onvoldoende farmacokinetische studies verricht waarbij kinderen betrokken zijn. In de ‘Roadmap for Childhood TB: Towards Zero Deaths’ vraagt de Childhood TBwerkgroep van het Stop TB Partnership om wereldwijde aandacht voor het recht op goede behandeling van M/XDR-tuberculose bij kinderen.

mee te nemen in het contactonderzoek. Voor kinderen met MDRtuberculose en hiv-co-infectie is vroegtijdige behandeling met aidsremmers essentieel. In combinatie met aandacht voor de voedingstoestand van het kind vergroot dit de kans op overleving. Integratie van tbc-bestrijding in moeder- en kindzorg levert goede resultaten op, zo blijkt in Botswana. Een dergelijke integratie draagt ertoe bij dat tuberculose bij kinderen vaker wordt opgespoord en dat de therapietrouw verbetert.

Preventie en behandeling Als een gezinslid MDR-tuberculose heeft, is het voor vroegtijdige opsporing en preventieve behandeling belangrijk om de familie als geheel

geïnfecteerde tbc-patiënten gescreend op actieve tuberculose. Als geen aanwijzingen voor actieve tuberculose werden gevonden, kregen ze isoniazide voorgeschreven. Van 646 contacten in de interventiegroep startten 641 met isoniazide-profylaxe. In de controlegroep waren dat er 53 van de 613. Slechts één contact uit de interventiegroep ontwikkelde actieve tuberculose, tegen tien contacten uit de controlegroep. Preventieve behandeling van contacten blijkt goed en veilig uitvoerbaar. Behalve isoniazide zijn ook aidsremmers zeer effectief gebleken in het terugdringen van de ontwikkeling van actieve ziekte bij latente tbc-infectie onder hiv-positieve patiënten. Hoe eerder ermee begonnen wordt, hoe beter.

bevelen ook vroegtijdige behandeling met aidsremmers aan (aanvangen bij een hogere CD4). Als alle landen (inclusief Nederland) vroegtijdig starten met behandeling met aidsremmers wordt actieve tuberculose naar verwachting in veel gevallen voorkomen. Het aantal hiv-geïnfecteerde personen komend uit andere landen neemt toe. De toegang tot tot tbc-zorg voor risicogroepen, zoals drugsgebruikers, sekswerkers en homoseksuele mannen, dient elders ter wereld naar het voorbeeld van Nederland verbeterd te worden. Tuberculose en hiv leiden vaak tot stigmatisering, discriminatie en juridische vervolging. Dat zijn grote barrières voor preventie en behandeling, met wereldwijde gevolgen.

Integratie hiv- en tbc-zorg De WHO publiceerde in 2013 nieuwe hiv-richtlijnen voor geïntegreerde hiv- en tbc-zorg in hoogprevalente landen. Die richtlijnen


N I E U W E C O L U M N : opinie

Paul van der Valk longarts Medisch Spectrum Twente

Je wilt je ogen niet geloven

H

Hiv/aids en tuberculose zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden: ze vormen een dodelijke combinatie. Wereldwijd doet de WHO in de Global health sector strategy on HIV/ AIDS 2011-2015 een beroep op de wereld om de programma’s voor tuberculose en hiv te integreren. De Richtlijn Tuberculose-HIV van de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding stelde al in 2008 dat actieve tuberculose bij alle hiv-geïnfecteerden moet worden overwogen en bij de geringste klinische verdenking moet worden uitgesloten met behulp van bacteriologische en radiologische diagnostiek. De werkgroep adviseert hiv-behandelaars om in ieder geval alle nieuw gediagnosticeerde hiv-geïnfecteerden te testen op (latente) tuberculose. Omgekeerd adviseert deze werkgroep dat tbcbehandelaars aan tbc-patiënten altijd een hiv-antistoftest aanbieden. Met andere woorden: volgens de werkgroep behoort de hiv-test tot de standaarddiagnostiek van tuberculose. Is dat nu voor de Nederlandse situatie niet wat overdreven? Het Nederlands Tuberculose Register (NTR) toont over de afgelopen jaren toch ‘maar’ in 3 procent van de gevallen een combinatie van hiv en tuberculose?


Ik herinner me nog levendig een dramatische casus uit het begin van mijn carrière. Een vrouw van een mij bekende gezondheidswerker werd met een longontsteking in het ziekenhuis opgenomen. Ondanks antibiotica werd ze steeds maar zieker en zieker en de afwijkingen op de thoraxfoto namen duidelijk toe. Ik vergeet nooit het moment dat ik haar zelf nog een keer zeer uitvoerig nakeek en in de keel een massale candida-infectie aantrof. Toen ging er een lampje branden, ik kon er niet onderuit: een hiv-infectie hoorde duidelijk tot de differentiaaldiagnose. Daags nadien werd mijn bange vermoeden bevestigd met een positieve hiv-test. De bron bleek later de echtgenootgezondheidswerker. Wie had dat ooit durven denken… Sindsdien valt het mij niet moeilijk meer om bij iedere tbc-patiënt een hiv-test aan te vragen. Hiv komt ook in de ‘beste’ kringen gewoon voor.

combinatie vraagt om een speciale aanpak in diagnostiek, behandeling en begeleiding. Missen van de combinatie kan de patiënt in grote problemen brengen. Zo’n test niet aanvragen is gewoon een kunstfout. Laten we snel wakker worden. Volgend jaar moet het register een 100-procent-score van hiv-testen bij tuberculose laten zien!

Wie schetst vervolgens mijn verbazing toen ik in het jaarverslag van het NTR over 2012 las dat er in Nederland in slechts 47 procent van de gevallen van tuberculose een hiv-test is aangevraagd? Lieve mensen, open je ogen: hiv en tuberculose horen bij elkaar en vormen een dodelijke combinatie. Deze

15

Klini s c h e le s

Marleen Bakker longarts Erasmus MC, Rotterdam Gerard de Vries consulent tbc-bestrijding KNCV Tuberculosefonds Rogier Hoek longarts Erasmus MC, Rotterdam Rob van Hest tuberculosearts GGD Rotterdam-Rijnmond

Bijna fatale tuberculose door anti-TNF-a-medicatie

I

In de rubriek ‘Klinische les’ bespreken we aan de hand van casuïstiek verschillende aspecten van tuberculose. Dit keer wordt ingegaan op tuberculose bij gebruik van antitumornecrosisfactor-a (TNF-a). In Nederland wordt jaarlijks bij circa 20 tbc-patiënten gemeld dat zij met anti-TNF-a-therapie worden behandeld.

Casus Een 24-jarige vrouw, geboren in Nederland, wordt in maart 2006 door de huisarts naar een internist van een algemeen ziekenhuis verwezen vanwege algemene malaise, buikpijn, gewichtsverlies (8 kg in de 6 weken voor doorverwijzing) en koorts. De internist vindt tijdens endoscopie ulceraties in de dunne en de dikke darm. De biopten van het ileum worden aan de patholoog voorgelegd met de vraagstelling ‘Morbus Crohn’. Deze stelt vast dat er sprake is van een necrotiserende granulomateuze ontsteking, passend bij de ziekte van Crohn. Behandeling met achtereenvolgens hoge dosis prednisolon, mesalazine en azathioprine (Imuran®) geeft na zes weken therapie geen verbetering, waarop besloten wordt haar te behandelen met het TNF-a-blokkerend geneesmiddel infliximab (Remicade®). Voorafgaand aan de anti-TNF-a-therapie is de tuberculinehuidtest (THT) negatief; een thoraxfoto wordt niet gemaakt. Thoraxfoto Vanwege hoestklachten wordt een week na het starten van de infliximab wel een thoraxfoto gemaakt. Die laat uitgebreide holtevorming in beide longen zien (zie CT-scan 1).

16

De Ziehl-Neelsen (ZN)-kleuring van het sputum is sterk positief en behandeling wordt gestart met isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol, de infliximab wordt gestaakt. Onder deze behandeling wordt de patiënt echter steeds zieker. Zij heeft hoge koorts en verder gewichtsverlies; in totaal valt ze 15 kg af. In samenspraak met de GGD wordt besloten haar over te plaatsen naar het Erasmus MC. Revisie van de darmbiopten met de vraagstelling tuberculose levert binnen een week de uitslag dat bij aanvullende ZN-kleuring zuurvaste staven in het biopt aanwezig zijn, waarmee de diagnose ileitis tuberculosa met terugwerkende kracht gesteld wordt. Op de buikoverzichtsfoto’s die eerder voor en tijdens de behandeling van de ziekte van Crohn werden gemaakt, blijkt achteraf bezien pleuravocht aanwezig te zijn. De klinische conditie van de patiënt verslechtert snel in het Erasmus MC. De tbc-pillen worden in de ontlasting teruggevonden, waarop een deel van de tbc-medicatie (isoniazide en rifampicine) intraveneus wordt gegeven, met toevoeging van levofloxacine. De resultaten van de sputumkweek en gevoeligheidstesten tonen ondertussen aan dat het om een


CT-scan 1. Thorax met uitgebreide holtevorming in beide longen

normaal gevoelige Mycobacterium tuberculosis gaat. Sepsis Binnen een week na de overname wordt patiënt septisch en is de buik geprikkeld. Spoedlaparotomie volgt, waarbij een darmperforatie wordt gevonden, het ileocaecale segment wordt verwijderd en een eindstandig stoma wordt aangelegd. Patiënt verblijft daarna langdurig op de intensive care, met afhankelijkheid van inotropie, voordat ze naar de verpleegafdeling terug kan. Ook daar is de zorg intensief, waarbij onder andere de tbc-behandeling intraveneus gecontinueerd wordt. IRIS Eind september 2006, na drieënhalve maand behandeling in het academisch ziekenhuis, is haar klinische toestand dusdanig verbeterd dat zij wordt overgeplaatst naar Tuberculosecentrum Beatrixoord voor verdere behandeling en herstel. Ook daar is het beloop niet ongecompliceerd. Patiënt ontwikkelt uitgebreide intra-abdominale en intrahepatische abcessen (zie de foto hiernaast), die geduid worden als immuun reconstitutie inflammatoir syndroom (IRIS) en goed reageren op een hoge dosis


CT-scan 2. Buik met grote leverabcessen

prednisolon. De isoniazide kan na enige tijd oraal worden gegeven, maar de rifampicine moet ook daar parenteraal worden toegediend vanwege inadequate bloedspiegels bij orale therapie. Klieren in de hals In januari 2007 volgt ontslag uit het tbc-centrum en wordt de tbc-behandeling nog een half jaar ambulant voortgezet. Ook na het staken van de tbc-medicatie wordt de prednisolon nog een jaar voortgezet, omdat bij verlaging van de prednisolon vergrote klieren in de hals ontstaan; een reactie die eveneens wordt geduid als uiting van IRIS. In april en juli 2008 wordt een grote halsklier verwijderd, waarbij de patholoog een uitgebreide centraal verkazende granulomateuze ontsteking rapporteert en er zuurvaste staven te zien zijn. De kweken voor M. tuberculosis zijn beide keren negatief.

In april 2009, drie jaar na de start van infliximab, wordt bij punctie van een groot leverabces 800 ml pus verkregen (zie CT-scan 2). De thoraxfoto toont toename van de longafwijkingen; patiënt wordt twee weken in isolatie verpleegd. Het onderzoek van zowel het sputum als de pus is auramine-positief, maar alle kweken zijn ook nu negatief, zodat ook dit beeld past bij IRIS. Twee maanden later wordt de stoma succesvol opgeheven. Ook in 2010 worden nog grote leverabcessen gedraineerd. Als de patiënt later dat jaar zwanger is, vindt echografische controle van de abcessen plaats, die bij het vorderen van de zwangerschap afnemen. Patiënt bevalt in 2011 van een gezonde dochter. In juli 2013 wordt een MRI gemaakt van het abdomen, waarbij nog steeds uitgebreide abcessen aanwezig zijn. Ook nu is het beleid afwachtend zonder verdere diagnostiek of therapeutische acties.

Foto. Opgezette klieren in de hals

Bespreking Deze casus heeft vele leerpunten. Allereerst laat die zien dat tuberculose in de differentiaaldiagnose van een ontstoken ileum hoort. Als aan tuberculose gedacht wordt dan kan met ZN- of auraminekleuring van biopten vrij eenvoudig de diagnose ileitis

17

Klini s c h e le s

tuberculosa gesteld worden. Uiteraard dient bij verdenking van tuberculose ook een kweek op M. tuberculosis complex ingezet te worden. Ten tweede laat deze casus zien dat onderzoek naar een tbc-infectie ten onrechte negatief kan zijn als een patiënt al behandeld wordt met immuunsuppressiva, omdat de immuunrespons die nodig is voor een THT-reactie dan wordt onder-

Anti-TNF-a-medicatie In de tien jaar dat anti-TNF-a-blokkerende geneesmiddelen op de Nederlandse markt zijn, heeft het voor heel veel patiënten met autoimmuunaandoeningen als de ziekte van Crohn, reumatoïde artritis en plaque psoriasis het ziektebeloop zeer gunstig beïnvloed. In die jaren is echter ook duidelijk geworden dat deze medicatie een groot risico geeft op activering van tuberculose na (oude) besmetting en op een zeer gecompliceerd en potentieel fataal beloop als de diagnose tuberculose onder anti-TNF-a-medicatie niet tijdig gesteld wordt (2, 4). Preventie van tuberculose bij de (groeiende) groep anti-TNF-gebruikers is een belangrijke uitdaging voor klinisch werkzame (long)specialisten. Alhoewel patiënten, na adequate screening, tijdens anti-TNF-a-therapie geïnfecteerd kunnen raken, bijvoorbeeld tijdens een reis naar een voor tuberculose hoog-endemisch gebied (5), kunnen vooral al bestaande (oudere) infecties reactiveren. Bij een gezonde immuniteit wordt na een infectie met M. tuberculosis de bacterie ingekapseld in een granulomateuze laesie, waarbij T-lymfocyten en hun cytokines, waaronder TNF-a, een belangrijke rol spelen. Ook voor het instandhouden van de integriteit van deze granulomen is TNF-a

18

drukt. Deze patiënt had al actieve longtuberculose en het pleuravocht op de buikoverzichtsfoto had uiteraard tot nader onderzoek moeten leiden. Volgens de huidige inzichten dient, naast een THT, een interferon gamma release assay (IGRA) en een thoraxfoto deel uit te maken van de screening op tuberculose(-infectie), voorafgaande aan anti-TNF-a-therapie (1).

nodig. Bij het blokkeren van TNF-a kunnen deze granulomen desintegreren waarbij levende (latente) tbcbacteriën vrijkomen en mogelijk tot replicatie en ziekte leiden. Voorkómen dat tuberculose reactiveert in een patiënt die met M. tuberculosis is geïnfecteerd, vraagt om een zorgvuldige screening van patiënten die zullen starten met antiTNF-a therapie (1). Deze screening moet ten eerste bestaan uit anamnese inclusief risico-inschatting op basis van land van herkomst/reisanamnese, eventuele THT gecombineerd met een IGRA. De meeste patiënten zullen bij screening al immuungecompromitteerd zijn, waardoor deze testen ten onrechte negatief kunnen uitvallen. Ook bij een (fulminante) tuberculose kan een THT of IGRA ten onrechte negatief zijn. Onderzoek naar en uitsluiting van actieve tuberculose is daarom ook nodig met behulp van lichamelijk onderzoek en een thoraxfoto. Omdat het missen van een latente tbc-infectie in deze groep een enorm risico op activatie van tuberculose levert, vraagt dit om een defensieve beoordeling van de resultaten van de screening. Bij aanwijzingen voor een latente tbc-infectie moet er gestart worden met een (verlengde) preventieve behandeling ten minste twee maanden voor de start van anti-TNFa-therapie.

Ten derde leert de casus wat de gevolgen zijn als de immuniteit weer terugkeert na het staken van infliximab. De vele abcessen die patiënt nog jaren later ontwikkelde (en die nog steeds aanwezig zijn), waren het gevolg van IRIS, waarvoor zij bijna twee jaar met prednisolon is behandeld. Deze casus illustreert vooral het dramatische beloop als een patiënt met actieve tuberculose – die aangezien wordt voor een auto-immuunaandoening – met anti-TNF-a-therapie wordt behandeld. Het leidde tot een levensbedreigend ziektebeeld met langdurige hospitalisatie.

Literatuur 1. Conceptrichtlijn Tuberculose en TNFalfa blokkerende therapie. Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. Op aanvraag bij auteurs en KNCV Tuberculosefonds beschikbaar. 2. Vonkeman HE, van der Valk PD, Mulder L, et al. Fatale miliaire tuberculose tijdens behandeling met infliximab. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:1196–9. 3. Arend SM, Leyten EMS, Franken WPJ, et al. A patient with de novo tuberculosis during anti-tumor necrosis factoralpha therapy illustrating diagnostic pitfalls to

and

paradoxical

treatment.

Clin

response

Infect

Dis.

2007;45:1470–5. 4. Schrauwen R, Richter C, Vrolijk JM. Op een dwaalspoor bij gastro-intestinale tuberculose. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5822. 5. Hofland RW, Thijsen SF, Verhagen MA, et al. Tuberculosis during TNF-a inhibitor therapy, despite screening. Thorax. 2013;68:1079-80.


D ia g no s e in beeld

Wim Stoop arts tbc-bestrijding GGD Gelderland-Midden

Werveltuberculose opgespoord met een thoraxfoto

D

De dwarse thoraxfoto toont een gekromde wervelkolom met een ingezakte wervel en verhoogde densiteit van de thoracale wervels 11 en 12. Een beeld dat past bij werveldestructie zoals dat onder andere bij werveltuberculose wordt gezien. De aanleiding van de foto was een telefoontje van een jonge Somalische vrouw die liet weten dat haar 74jarige tante chronische rug- en buikpijn had. De vrouw kende de GGD omdat ze een jaar eerder had getolkt voor een Somalische vriendin met wervel- en buiktuberculose. Ze dacht nu dat haar tante hetzelfde zou kunnen hebben. Sterk aandringen van de GGD-arts (“Een Somalische patiënt met klachten heeft tuberculose, tenzij hij/zij iets anders heeft”) kon de huisarts niet overtuigen de patiënt te verwijzen naar een specialist in het ziekenhuis. “Elke Somalische patiënt heeft rug- en of buikklachten en vaak vinden we geen duidelijke oorzaak,” stelde de huisarts. Maar hij wilde de patiënt wel naar de GGD verwijzen voor een tuberculinehuidtest. Eenmaal bij de GGD vertelt de vrouw dat haar kleren steeds ruimer vallen. Naast de rugpijnklachten heeft ze ook diverse gastro-intestinale klachten. Bij onderzoek van de wervelkolom is er drukpijn op de wervelkolom. Vanwege de combinatie van de sclerose en het vervagen van de sluit-


en dekplaten van de elfde thoracale wervel (Th11) op de dwarse thoraxfoto verwijst de GGD-arts haar naar de internist-infectioloog. De MRI toont zeer uitgebreide spondylodiscitis Th10, Th11 en Th12 met abcesvorming op deze niveaus paravertebraal. Het punctaat levert vervolgens

een positieve Mycobacterium tuberculosis-kweek op, waarmee de diagnose werveltuberculose wordt bevestigd. De verhoogde lever-enzymen die bij het eerste onderzoek al werden gevonden, normaliseren geheel onder therapie; er was mogelijk ook sprake van levertuberculose.

19

Dick van Soolingen hoofd Tuberculose Referentie Laboratorium RIVM Rianne van Hunen consulent verpleegkundige KNCV Tuberculosefonds Miranda Kamst hoofdanalist Tuberculose Referentie Laboratorium RIVM

D

Dubbele allelen in VNTR-fingerprinting

De standaardmethode voor DNAfingerprinting, de ‘variable number of tandem repeats’ (VNTR)typering, levert meestal een eenduidig patroon op. Een enkele keer is echter sprake van zogenoemde dubbele allelen, die een meervoudig patroon opleveren. Dit artikel beschrijft de achtergrond en betekenis van meervoudige patronen en hoe hier in de praktijk mee omgegaan wordt.

Van alle Mycobacterium tuberculosis-isolaten wordt bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) een DNA-fingerprint geproduceerd. Sinds 2009 is de ‘variable number of tandem repeats’ (VNTR)-typering daarbij de standaard. DNA-fingerprinting en clusterende isolaten ondersteunen het onderzoek naar de verspreiding van tuberculose in GGD-regio’s en in Nederland. Als isolaten van verschillende patiënten 100 procent identiek zijn, vormen deze een VNTR (moleculair)-cluster.

20

VNTR-typering In de VNTR-typering worden 24 plaatsen of loci in het genoom van M. tuberculosis onderzocht op aanwezigheid van het aantal tandem repeats (herhalingen van hetzelfde DNA-motief). Dit wordt gedaan door de 24 loci van het genoom te identificeren met ‘primers’ (specifieke DNA-aanhechtingsstukjes) die uitsluitend passen op de posities voor of na de locus, deze te amplificeren (vermenigvuldigen) in een polymerase-kettingreactie (PCR) en de lengte van de DNA-fragmenten te bepalen (Figuur 1). Uit de lengte van het PCR-fragment wordt afgeleid hoeveel tandem repeats er in het fragment zijn; voor elke locus zijn er meestal tussen de 1 en 10 tandem repeats. Deze informatie wordt omgezet in een 24-cijferige code; het RIVM kent aan elke nieuwe 24-cijferige combinatie een nieuw VNTR-nummer toe. In Nederland wordt het bepalen van de lengte van de PCR-fragmenten gedaan door een analyse met een automatische DNA-sequencer. De gebruikte primers bevatten een label met een bepaalde fluorescente kleur en de lengte wordt afgelezen in een piekenpatroon met diverse kleuren (Figuur 2).

Dubbel allel Men spreekt van een dubbel allel als een locus twee fragmentlengten heeft (Figuur 2). • Een dubbel allel op één locus is waarschijnlijk evolutionaire drift van een M. tuberculosis-stam veroorzaakt door een spontane mutatie in het genoom van de bacterie. Het RIVM geeft in dit geval twee VNTR-nummers af. • Dubbele allelen die voorkomen op twee of meer loci zijn waarschijnlijk het gevolg van een mengpopulatie van twee verschillende M. tuberculosis-stammen, ieder met een eigen VNTRpatroon. Het resultaat wordt door het RIVM afgegeven als ‘niet te bepalen’, omdat niet bepaald kan worden welk combinatie tandem repeats bij de ene stam hoort en welke bij de andere. Voorkomen dubbele allelen In de database 2009-2012 werden in 2,3 procent van de isolaten meervoudige patronen gezien. Slechts bij 5 patiënten werd geen VNTR-typering afgegeven, omdat er op meerdere loci dubbele allelen aanwezig waren (waarschijnlijk ten gevolge van een mengpopulatie). Bij 32 patiënten werd een dubbel VNTRnummer afgegeven, waarbij in 8


DNA-stam X

DNA-stam Y

DNA-stam X

DNA-stam Y

Figuur 1. Het principe van VNTR-typering

4

4

5

3

4

4

5

3

+

5

2

5

2

+

1

2

+

1

2

+

!"#$%&'()* !"#$%&'()*

5444 2 5444 2

1534 2 VNTR-patroon: numerieke code 15342

VNTR-patroon: numerieke code

Beginnend bij de ‘groene locus’ en met de klok mee zijn er 5 loci schematisch zichtbaar gemaakt. Voor isolaat X is het aantal tandem repeats respectievelijk 5-4-4-4-2 en voor isolaat Y: 1-5-3-4-2. I

gevallen (25%) beide VNTR’s tot een cluster behoorden. Sinds 2011 worden beide nummers aan de GGD

doorgegeven en is de GGD beter in staat om in beide clusters naar de mogelijke bron te zoeken. Daarnaast

zijn de dubbele VNTR’s van belang om transmissie in de toekomst te kunnen volgen.

Figuur 2. Voorbeelden VNTR-patronen

Isolaten 1 en 2 hebben een identiek VNTR-profiel: het aantal tandem repeats in alle 24 loci van het genoom is gelijk. Isolaat 3 heeft een VNTR-patroon waarin bij de twaalfde locus zowel 3 als 5 tandem repeats aanwezig zijn. De uitslag van de typering is dan twee VNTR-patronen: een met het cijfer 3 op de twaalfde positie en een met het cijfer 5 op dezelfde plaats. Er worden twee VNTR-nummers toegekend. Isolaat 3 kan naar een andere persoon overgedragen worden met hetzelfde dubbele allel (isolaat 4), maar ook met een van de twee allelen (isolaat 5 en 6). Isolaat 7 heeft een VNTR-profiel waarbij op meerdere posities dubbele allelen aanwezig zijn. Aan dit isolaat wordt geen VNTR-typering toegekend.


21

Inge Kidgell-Koppelaar chief medical officer Madwaleni Hospital, Zuid-Afrika

I

Infectiepreventie in een ‘low-resource setting’ Inge Kidgell-Koppelaar is sinds juli 2012 ‘chief medical officer’ in Madwaleni (Zuid-Afrika), een plattelandsziekenhuis met 180 bedden, voor een populatie van 260.000 mensen. Zij belicht in een artikelenserie verschillende onderdelen van het hiv-tbc-programma. Dit keer gaat het over meneer M, die met XDR-tuberculose een risico is voor dorpsgenoten en gezondheidswerkers, en over infectiepreventie.

Inmiddels ben ik alweer anderhalf jaar aan het werk in Madwaleni Hospital en staat de afdruk van het N95-masker bijna in mijn gezicht getatoeëerd. Het klinkt heel stoer als je als gezondheidswerker dagelijks contact hebt met MDR- of soms XDR-patiënten, maar de situatie met betrekking tot infectiepreventie is hier verre van ideaal. Een casus Meneer M is 66 jaar, hiv-negatief en wordt al sinds juli 2010 behandeld voor XDR-tuberculose. Hij woont in een dorp ruim een uur reizen met een taxibusje hiervandaan. Deze week zag ik hem weer op het spreek-

22

uur: hij komt eens in de twee maanden zijn medicatie ophalen en is een van mijn trouwste klanten. Hij krijgt al meer dan een jaar een zogeheten ‘salvage regimen’, een soort laatste redmiddel dat bestaat uit pyrazinamide, ethambutol, isoniazide (hoge dosis), moxifloxacine, ethionamide, terizidone, Augmentin, clarithromycine, para-aminosalicylzuur en clofazimine. In totaal 24 tabletten en 2 zakjes met korrels. Zijn laatste sputum is helaas nog steeds ZN 3+ en de kweek is al na 16 dagen positief. Door de langdurige injecties met kanamycine en capreomycine is zijn gehoor aangetast en werken zijn nieren ook niet meer optimaal. Dus heb ik die medicatie enige tijd geleden maar gestaakt. Ondanks de twijfel of deze therapie eigenlijk wel werkt, gaat het best goed met hem. Zijn gewicht is stabiel en zijn enige klacht is een verminderd libido. Ik heb hem diverse keren uitgelegd dat hij mag stoppen met de behandeling, maar daar wil hij niets van weten. We hopen dat we binnenkort in onze provincie de beschikking krijgen over nieuwe middelen zoals linezolid en bedaquiline; hij staat als nummer 1 op de wachtlijst. Besmettingshaard Bovenstaande casus geeft aan dat de uitdagingen op het gebied van infectiepreventie enorm zijn. Deze man met mogelijk totaal resistente tuberculose loopt vrij rond in zijn dorp

zonder enige vorm van infectiepreventie. We kunnen hem niet in zijn hut opsluiten en helaas hebben we, los van de stigmatisering, geen budget om hem dozen met mondmaskers mee te geven. Ik vraag me dan ook af of we de behandeling niet moeten stoppen. Dat betekent minder blootstelling voor medepassagiers in het taxibusje naar het ziekenhuis en ook voor de andere patiënten, de verpleegkundigen en mijzelf tijdens het spreekuur. Mogelijk zal zijn conditie zonder medicatie sneller achteruitgaan. Een cynicus zou kunnen concluderen dat zijn overlijden waarschijnlijk de beste vorm van infectiepreventie zou zijn voor de huishoudcontacten en dorpelingen. Ethisch gezien ligt het natuurlijk allemaal niet zo eenvoudig. Infectiepreventie Wat doen we in het ziekenhuis om onszelf tegen MDR/XDR-tuberculose te beschermen? Op papier zou iedere gezondheidswerker bij aanstelling een thoraxfoto moeten krijgen en daarna jaarlijks een sputum voor tbc-kweek moeten inleveren. Er is zelfs een speciale verpleegkundige die zich met de gezondheid van het personeel bezig moet houden. In de praktijk blijkt hier echter niets van terecht te komen. Zoals bekend bestaat infectiepreventie uit drie componenten: administratieve maatregelen, omgevingsfacto-


ren en persoonlijke bescherming. Administratief gezien hebben we het redelijk op orde. Alle poliklinische MDR/XDR-patiënten komen direct naar de MDR-afdeling, die helemaal apart ligt van de rest van het ziekenhuis. Ze krijgen in principe een chirurgisch mondmasker, soms zelfs een N95-masker op en hun maandelijkse sputum hoesten ze in de buitenlucht op. Wat omgevingsfactoren betreft hier geen UV-lampen of speciale ventilatiesystemen, we maken gewoon gebruik van de buitenlucht. De wachtruimte bestaat uit een houten bank buiten, onder de overkapping van de MDR-afdeling. Verder staan de ramen en deuren altijd open, ook van mijn spreekkamer. Privacy is hier een zeer beperkt begrip. De persoonlijke bescherming laat helaas nogal wat te wensen over. Het werken op een (MDR-)tbc-afdeling wordt van oudsher als straf gezien en doorgaans werden de slechtste verpleegkundigen daar naartoe gestuurd. Ook onder artsen was het werken op deze afdelingen niet erg populair. Gelukkig heb ik dat inmiddels enigszins kunnen bijsturen. Ondanks mijn aandringen bij het management heeft geen enkele verpleegkundige een MDR-training gevolgd en door de hoge turnover lukt het mij niet om daar voldoende tijd in te stoppen. Maskers Het verschil tussen een chirurgisch mondmasker en een N95-masker blijft voor veel gezondheidswerkers, zelfs na herhaalde uitleg, een lastig concept. Ze worden dus regelmatig door elkaar heen gebruikt. Dit komt mede doordat de N95-maskers schaars zijn en vanwege de hoge kosten achter slot en grendel bewaard worden. Het komt soms zelfs voor dat als het hoofd van de


De mondmaskers hangen klaar…

afdeling er niet is, niemand bij de voorraad kan. Ze moeten via de provincie besteld worden. Er bestaan verschillende soorten en maten, helaas moeten wij maar afwachten wat we krijgen. Volgens de internationale richtlijnen wordt voor het gebruik van een N95 bij een mogelijk besmettelijke omgeving zelfs een ‘fit test’ aangeraden, een truc om te zien of het masker goed op het gezicht aansluit. In Madwaleni komt hier natuurlijk helemaal niets van terecht. Door de schaarste worden de maskers keurig van een naam voorzien en aan het eind van de dienst aan de ‘kapstok’ gehangen. Niemand weet hoe lang je de maskers kan of mag gebruiken. Sommige verpleegkundigen blijken bij navraag slechts een keer per maand een nieuwe te vragen. Zelf probeer ik er iedere week ergens één op de kop te tikken. Als ik het masker niet op heb, bungelt dat vrolijk aan mijn rugzak

(Fotografie: Inge Kidgell-Koppelaar)

met medische attributen. Bezoekers van de (MDR-)tbc-afdelingen en het ondersteunende personeel (keuken, schoonmaak) hebben helemaal geen beschikking over die maskers en moeten het met een chirurgisch mondmasker doen. Hoop Tot nu toe weet ik van één verpleegkundige dat ze net klaar is met een MDR-behandeling. Geen flauw idee waar ze haar besmetting heeft opgelopen. Zelf heb ik tijdens mijn laatste bezoek aan Nederland nog maar even een thoraxfoto laten maken op mijn oude werkplek. Verder vertrouw ik er maar op dat mijn immuunsysteem ervoor zorgt dat ik bij een tbc-infectie tot de ‘lucky 90%’ behoor. Als het toch misgaat, lijkt die nieuwe afdeling in Beatrixoord met zwembad mij overigens een prima plek om bij te komen van alle avonturen hier.

23

Albert Kiers arts tbc-bestrijding GGD Fryslân Gretha Bakema sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding GGD Fryslân Gerard de Vries consulent tbc-bestrijding KNCV Tuberculosefonds

I

Uitbraak van tuberculose onder daklozen in Noord-Nederland In Assen en Leeuwarden vond onder drugsverslaafden, daken thuislozen en het personeel van instellingen waar ze verbleven al enkele jaren geen screening op tuberculose meer plaats. Maar in 2012 bleek voor het eerst in dertig jaar een contactonderzoek nodig.

Drugsverslaafden en daken thuislozen waren tot voor kort geen risicogroep voor tuberculose in Assen en Leeuwarden. In Leeuwarden werden desondanks jarenlang daklozen die (tijdelijk) in een instelling werden gehuisvest bij binnenkomst op tuberculose onderzocht. Ook het personeel van deze instellingen werd periodiek gescreend. Omdat op een sporadische positieve tuberculinehuidtest (THT) na nooit iets werd gevonden, zijn de onderzoeken enkele jaren geleden afgeschaft. Ook in Assen is de screening van personeel van verslavingszorg en daklozenopvang jaren geleden afgeschaft; de bewoners werden daar nooit gescreend. Een contactonderzoek was in dertig jaar niet nodig. Tot 2012.

24 2

Asiel In 1995 vraagt Ali (een schuilnaam) asiel aan in Nederland. Somalië, het land waar hij vandaan komt, is dan al jaren bestuurloos door gevechten tussen rivaliserende krijgsheren. We weten niet veel van de eerste tien jaar die Ali in Nederland doorbrengt. In 2008 komt hij in de gevangenis en wordt er, zoals gebruikelijk, een thoraxfoto gemaakt. De tbc-arts ziet geringe afwijkingen op de foto, herhaalt de foto en zet sputum in voor tbc-onderzoek. Dat levert niets op. De psychosen die hij daarna ontwikkelt, leiden tot twee opnames in de geestelijke gezondheidszorg, waar de diagnose schizofrenie wordt gesteld. Hij is door zijn verslaving aan alcohol en drugs ook bekend bij de verslavingszorg en leidt een dakloos bestaan in Assen. Soms verblijft hij in Leeuwarden. Naar het ziekenhuis In 2012 verwijst de GGZ-huisarts Ali naar het ziekenhuis in Assen omdat hij dan al langere tijd flink hoest. Daar constateert men een pneumonie en hij krijgt een antibioticumkuur mee. Deze neemt hij niet of nauwelijks. Op de foto die een maand later wordt gemaakt, is het longbeeld verslechterd. Het is niet duidelijk welke actie daarop wordt ondernomen. Ali vertrekt naar Leeuwarden, waar hij

een maand later met een Inbewaringstelling (IBS) weer in een GGZinstelling in Assen beland. Hij is dan ziek en ernstig vermagerd. De longfoto vertoont nu zeer ernstige uitgebreide dubbelzijdige afwijkingen, sterk verdacht voor tuberculose. Met dit beeld wordt hij opgenomen in Tuberculosecentrum Beatrixoord in Haren. De diagnose wordt snel bevestigd: de auraminekleuring van het sputum is sterk positief. Ali blijft daar de gehele behandeling van zes maanden en voltooit deze zonder grote problemen. Contactonderzoek Assen Twee maanden nadat de diagnose bij Ali is gesteld, wordt het ‘contactonderzoek Assen’ uitgevoerd. Ali bezocht de dagen nachtopvanginstellingen in Assen, twee kerkelijke instellingen en een coffeeshop. Hij was tweemaal in het ziekenhuis voor een longfoto en kort opgenomen in de GGZ voor zijn overplaatsing naar Beatrixoord. Alle contacten worden onderzocht met een THT en bij de meeste contacten wordt ook een longfoto gemaakt. Contacten met een THT ≥ 5 mm krijgen aanvullend onderzoek met een interferon-gamma release assay (IGRA).


Opbrengst Van de 316 onderzochte contacten hebben vier personen (A-D) tuberculose en 37 een tbc-infectie. Twee medewerkers (A-B) van de opvangcentra hebben geringe infiltratieve afwijkingen op de thoraxfoto; bij een van hen (A) wordt de sputumkweek later positief. Een andere medewerker (C) ontwikkelt een pleuritis tijdens de preventieve behandeling voor een latente tbc-infectie (LTBI). Bij een dakloze alcoholverslaafde man (D) wordt de sputumkweek positief zonder evidente afwijkingen op de thoraxfoto. Achttien van de 20 medewerkers met een LTBI beginnen met een preventieve behandeling, 15 voltooien deze en drie breken de behandeling voortijdig af. De twee medewerkers die niet starten met een preventieve behandeling worden halfjaarlijks röntgenologisch gecontroleerd. Slechts bij 8 van de 17 cliënten met een LTBI wordt besloten tot een preventieve behandeling, waarbij 7 deze ook voltooien. Bij 5 cliënten wordt vanwege psychiatrisch ziektebeeld, alcoholgebruik en een te verwachten gebrek aan therapietrouw afgezien van preventieve behandeling. Zij worden halfjaarlijks röntgenologisch gecontroleerd. Vier cliënten verschijnen niet voor nader onderzoek nadat de LTBI is gevonden. Een van de cliënten met een LTBI (I) die onder röntgencontrole staat, ontwikkelt na acht maanden een kweekpositieve longtuberculose. Contactonderzoek Leeuwarden In Leeuwarden zijn de belangrijkste verblijfplaatsen van Ali eveneens twee instellingen voor dagen nachtopvang en daarnaast een kerkelijke dagopvang, een sociaal activeringsproject en er zijn enkele incidentele contacten. Medewerkers en andere contacten


Tabel 1. Contactonderzoek Assen Assen

Aantal onderzochte contacten

Medewerkers Dagelijkse opvang Personeel GGZ Overigen Totaal Cliënten (daken thuislozen) Dagelijkse opvang GGZ

Aantal met tuberculose

Aantal met een tbcinfectie

39 37 115 191

3 0 0 3

6 10 4 20

117 8

1 0

16 1

Totaal

125

1

17

Totaal opbrengst Assen

316

4

37

worden nu in twee rondes onderzocht als het contact intensief is geweest (eerste ring) en eenmaal bij minder frequent contact. Het onderzoek bestaat ook hier uit een THT, die bij een positieve reactie gevolgd wordt door een longfoto en een IGRA. Het onderzoek van de cliënten wordt, anders dan in Assen, gedaan door middel van een longfoto in de mobiele röntgenunit (MRU), die daarvoor ’s ochtends eerst bij de nachtopvang en daarna tot ver in de middag bij de dagopvang staat. Dit onderzoek wordt na drie maanden herhaald. Opbrengst Drie daken thuislozen (E-G) hebben een infiltraat op de longfoto; bij

twee van de drie van forse omvang. Bij alle drie is de microscopie van het sputum negatief maar wordt de kweek later positief. De patiënten worden ambulant door de GGD behandeld onder intensieve begeleiding van de sociaal verpleegkundige. Bij 11 medewerkers wordt een tbcinfectie vastgesteld. Opvallend is dat bijna alle infecties bij de medewerkers van de nachtopvang zijn. Hoewel in opzet geen THT bij de cliënten is gepland, is een aantal cliënten daarmee wel onderzocht. Twee van hen hebben eveneens een tbc-infectie. Alle medewerkers en een van de twee cliënten worden preventief behandeld. De andere cliënt heeft zich na de IGRA aan verdere diagnostiek en therapie onttrokken.

Tabel 2. Contactonderzoek Leeuwarden Leeuwarden

Medewerkers Dagelijkse opvang Overigen Totaal Cliënten (daken thuislozen) 1e ronde 2e ronde (na 3 maanden)

Aantal onderzochte contacten 122 27 149 149 48 (110)*

Aantal met tuberculose

Aantal met een tbcinfectie

0 0 0

11 0 11

3 0

2 0

Totaal

197

3

11

Totaal opbrengst Leeuwarden

346

3

13

* Er werden 110 cliënten onderzocht van wie er 48 nieuw waren ten opzichte van de eerste ronde.

25

U itbraa k v an tuberculo s e onder da k lo z en in N oord - N ederland

Nieuwe patiënten en contactonderzoek Eind 2012 wordt bij een dakloze man (H), bekend als zorgmijder en chronisch alcoholicus, caverneuze longtuberculose geconstateerd. Het sputum is negatief en hij weigert een opname. Nadat de polymerase-kettingreactie (PCR) wel positief wordt, spoort de GGD hem op en volgt opname in Beatrixoord in verband met de te verwachten problematiek bij de therapie. Later blijkt dat hij in de nachtopvang in hetzelfde vertrek sliep als de Somalische bronpatiënt. Het contactonderzoek rond deze patiënt overlapt voor een groot deel dat van de bron. 147 contacten worden onderzocht, waarbij slechts één LTBI wordt gevonden die aan deze nieuwe patiënt kan worden toegeschreven. In de eerste zeven maanden van 2013 wordt bij drie personen tuberculose vastgesteld die direct gerelateerd kan worden aan de Somalische bronpatiënt: • Een bezoeker (J) van de dagbesteding ontwikkelt een pleuritis. • Een dakloze Vietnamese man (K) die al meer dan 30 jaar in Nederland verblijft, krijgt een longtuberculose met ZN-positief sputum. • Een dakloze en extreme zorgmijder (L) weigert elk onderzoek behalve sputumonderzoek. De PCR wordt positief evenals de kweek maar de patiënt weigert behandeling. Na drie maanden monitoring is het sputum ook auraminepositief en wordt de patiënt in het kader van de Wet publieke gezondheid gedwongen opgenomen in Tuberculosecentrum Beatrixoord. Rond de Vietnamese patiënt wordt een contactonderzoek gestart onder de daken thuislozen en medewerkers van betrokken instanties. Van de 171 onderzochte medewerkers heb-

26

Snurkkamers Een nachtopvang waar patiënt Ali verbleef, heeft ongeveer 30 tot 35 plaatsen in een oud gebouw. Bij erge kou slapen er doorgaans meer mensen. Er is een speciale slaapkamer met vier stapelbedden, de zogenoemde snurkkamer. Hier slaapt een harde kern daklozen, die ’s nachts zwaar snurkt, hoest of andere onaangename geluiden maakt. De kamer wordt slecht geventileerd, mede om te voorkomen dat er spullen naar buiten worden gesmokkeld. Patiënt Ali sliep in de snurkkamer. Ook andere patiënten bleken bij de bron op de kamer te hebben overnacht.

ben er 9 een LTBI. Röntgenonderzoek met de MRU van 124 cliënten levert geen nieuwe gevallen van tuberculose op.

Bespreking De uitbraak rondom de Somalische bronpatiënt betreft op dit moment twaalf nieuwe gevallen van tuberculose en zestig tbc-infecties onder daklozen en medewerkers van instelDNA-fingerprinting lingen in Assen en Leeuwarden. Het De bacterie van de Somalische bronaantal gemiste infecties is veel hoger patiënt behoort tot VNTR-cluster omdat daklozen in Leeuwarden niet 9000374, dat op dat moment twee met een THT zijn onderzocht. Hierandere patiënten bevat. Er is geen b<32)2%)?.%$3";%'%)>"$.X3$)H<&2$)%%3)/<3$"/$<32%&E<%:)4%'$"&$)<32%&)2%)2":0)%3)$8#.'+<E%3)%3) toe is besloten in overleg met en op epidemiologische link tussen onze ;%2%H%&:%&')="3),%$&<::%3).3'$"3$.%'I)?"3)2%)MeM)<32%&EI) ) omdat verwacht werd dat veel cliënbacteriën van alle kweekbevestigde J'!89#.G$)F)#.+#.G& ten niet bereid zouden zijn zich op patiënten die hierboven zijn beschre6%),"/$%&.%)="3)2%)W<;"+.'/8%),&<3>"$.X3$),%8<<&$)$<$)?@Bb0/+#'$%&)ULLLceiR)2"$)<>)2"$);<;%3$) deze wijze te laten onderzoeken en ven, hebben hetzelfde VNTR-pa$H%%)"32%&%)>"$.X3$%3),%="$I)T&).')4%%3)%>.2%;.<+<4.'/8%)+.3:)$#''%3)<3E%),&<3>"$.X3$)%3)2%E%) zo nodig te laten behandelen. troon. >"$.X3$%3I)6%),"/$%&.X3)="3)"++%):H%%:,%=%'$.42%)>"$.X3$%3)2.%)8.%&,<=%3)E.13),%'/8&%=%3R)8%,,%3) 8%$E%+C2%)?@Bb0>"$&<<3I)

) Figuur 1.

7.4##&)MI))

H D

G

K

A

F

J

M

B R O

E

I

L

N

)

?<%$3<<$^)F3)8%$)2%&2%):H"&$""+)KLMK)H%&2),.1)$H%%)>"$.X3$%3)N90AO)$#,%&/#+<'%)="'$4%'$%+2)2.%)3.%$) Voetnoot: ;%$):H%%:)E.13),%=%'$.42I)6%)+""$'$%)>"$.X3$)NJO),%$&%C$)%%3);"3)E<32%&)&%+"$.%);%$)8%$) 2":+<E%3/.&/#.$).3)*''%3)

Report "NR. Maak gezondheidswerkers TB Proof. Scenario s: bedreigt tuberculose onze veiligheid? De uitdagende begeleiding van MDR-tbc-patiënten"

Your name

Email

Reason

Description

NR. Maak gezondheidswerkers TB Proof. Scenario s: bedreigt tuberculose onze veiligheid? De uitdagende begeleiding van MDR-tbc-patiënten

Recommend Documents