Novinky v alergologii Petr Panzner
Ústav imunologie a alergologie LF UK a FN Plzeň
Alergický zánět IgE IL-4
B
Alergen IL-12 ↓
T Th2
APC
T
IL-5
Alergická reakce Eozinofil
IL-12 ↑
T Th1 IFN-γ
B
IgG
Eosinofily v biopsiích u astmatiků Bronchiální sliznice
Bousquet J et al. N Engl J Med 1990
Nosní sliznice
Chanez P et al. Am J Respir Crit Care Med 1999
Anamnéza
IgE senzibilizace ?
Ano
Klinická relevance ? Ano
Diagnóza
Specifická léčba
Anamnéza
IgE senzibilizace ?
Ano
Klinická relevance ? Ano
Diagnóza
Specifická léčba
Kožní testy • kožní mastocyty 5-12 tis./mm3 (změna počtu s věkem)
• alergen - přemostění IgE na FcεRI
Kožní testy - indikace • Podezření na přítomnost atopického onemocnění • Posouzení vývoje atopického onemocnění během léčby
Kontraindikace provedení kožních testů: 1. Kožní test nemá žádnou výpovědní hodnotu u onemocnění, kde apriorně nepředpokládáme atopický podklad (alergii zprostředkovanou IgE). 2. Léčba antihistaminiky v období kratším než je trvání jejich biologické eliminace z organismu. 3. Léčba tricyklickými antidepresivy 2 týdny před testem. 5. Dlouhodobá systémová léčba kortikosteroidy v dávce vyšší než 20 mg denně. 6. Lokální léčba kortikosteroidy v místě testace 3 týdny před testem. 7. Kožní onemocnění znemožňující spolehlivé odečtení testů. 8. Exacerbace alergického onemocnění. 9. Systémová reakce po testaci v anamnéze 10. Těhotenství
Kožní testy - praktické provedení • Prick (vbodový) test • Intradermální test
IN VIVO
Kožní testy Provokační testy nosní průduškové spojivkové orální
IN VITRO
Specifické IgE Uvolnění mediátorů histamin tryptáza ECP SLT Aktivace buněk bazo - CD63
IN VIVO
Kožní testy Provokační testy nosní průduškové spojivkové orální
IN VITRO
Specifické IgE Uvolnění mediátorů histamin tryptáza ECP SLT Aktivace buněk bazo - CD63
Senzitivita metod hodnocená na základě klinických symptomů 100 90 80 70 AlaSTAT DPC CAP RISA Kožní test
%
60 50 40 30 20 10 0 D. ptero.
Pes
Bojínek
Bříza
Pelyněk
Výhody vyšetření pomocí alergenových složek
• Posouzení rizika vážné systémové alergické reakce • Skutečná senzibilizace x zkřížená reaktivita • Indikace SIT
PŘÍKLADY kravské mléko vajíčka zelenina, ovoce, ořechy Potravinové alergeny
ryby, mořské plody potravinová aditiva
VĚK
Několik studií na pacientech s podezřením na potravinovou alergii ukázalo výrazný překryv distribuce hladin sIgE u pacientů s pozitivními a negativními provokačními testy Garcia-Ara C, et al. Specific IgE levels in the diagnosis of immediate hypersensitivity to cows’ milk protein in the infant. J Allergy Clin Immunol 2001;107:185–190. Skolnick HS, et al. The natural history of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 2001;107:367–374. Fleischer DM, et al. The natural progression of peanut allergy: Resolution and the possibility of recurrence. J Allergy Clin Immunol 2003;112:183–189.
Pozitivní prediktivní hodnoty sIgE pro klinickou reaktivitu na potraviny u dětí s atopickou dermatitidou
Sampson HA, Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol 2004;113:805–19.
Pravděpodobnost klinické reaktivity v závislosti na hladině sIgE vejce
IU/ml
mléko
IU/ml
Sampson HA, Utility of food specific IgE concentrations in predicting symptomatic food allergy. J Allergy Clin Immunol 2001;107:891-6.
Soderstrom L, et al. A further evaluation of the clinical use of specific IgE antibody testing in allergic diseases. Allergy 2003;58:921-8.
Závislost závažnosti alergické reakce na ořechy na hladině sIgE a velikosti SPT
Clark AT, Interpretation of tests for nut allergy in one thousand patients, in relation to allergy or tolerance. Clin Exp Allergy 2003;33:1041–1045.
Alergenové složky – biomarkery predikce závažnosti klinické reakce Labilní proteiny Menší množství
Profiliny
Bet v 2
Stabilní proteiny Větší množství
PR-10 proteiny
Bet v 1
Lipid-transfer proteiny
Pru av 3
Seed-storage proteiny
Cor a 9
Alergie na arašídy Významné složky
Méně významné složky
• Ara h 1, 2, 3, 9
• Ara h 8 (PR-10)
většina senzibilizovaných pacientů má projevy projevy často závažnější (Asarnoj et al., 2009)
projevy má pouze menší část senzibilizovaných projevy spíše méně závažné (OAS) (Mittag et al., 2004)
Alergie na pšeničnou mouku Významné složky ϖ-5 gliadin (Tri a 19) spojeny s rizikem FDEIA
Další složky - často zkřížená reaktivita s pylem trav, ale často klinicky nerelevantní.
Alergie na jed blanokřídlého hmyzu Nejčastější původci alergických reakcí: Včela medonosná Vosa obecná Klinické projevy alergie na hmyzí jed Velká lokální reakce Systémové alergická reakce Klasifikace systémové reakce po bodnutí dle H.L. Müllera: Stupeň
Příznaky
I.
generalizovaná urtikarie, svědění, nevůle nebo úzkost
II.
některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících: generalizovaný otok, sevření na hrudi, bolesti břicha, průjem, nauzea a zvracení, závratě
III.
některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících: dysartie, stridor, dyspnoe, sípání, dysfagie, zmatenost nebo pocit hrozící katastrofy (smrti)
IV.
některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících: pokles tlaku, kolaps, inkontinence, bezvědomí, cyanoza, anafylaktický šok
Alergie na jed blanokřídlého hmyzu 56,6 – 94,5 % dospělé populace je minimálně 1x v životě bodnuto Prevalence velké lokální reakce
4,0 - 26,4 %
systémové reakce
0,3 - 8,9 %
asymptomatická senzibilizace k hmyzím jedům 9,3 - 28,7 % Mortalita 0,03-0,48 úmrtí na 1 000 000 osob ročně
Imunoterapie hmyzími jedy Jediná kauzální léčba alergie na hmyzí jed. Cíl imunoterapie: - Snížení rizika opakování systémové reakce po bodnutí v průběhu léčby a po léčbě. Účinnost imunoterapie v průběhu léčby: 95% vosí jed 75 - 85% včelí jed Dlouhodobá ochrana po ukončení léčby: 85 - 90% až 7 let po ukončení 5-leté imunoterapie - Zlepšení kvality života (pocit bezpečí, odstranění strachu).
Indikační kritéria imunoterapie Imunoterapie indikována: - Anamnéza systémové reakce po bodnutí minimálně I.stupně dle Müllera. - Průkaz IgE senzibilizace k příslušnému hmyzímu jedu. Imunoterapie není indikována: - Pokud se neprokáže IgE senzibilizace k hmyzímu jedu bez ohledu na stupeň systémové reakce. - Velké lokální reakce.
Indikační kritéria - průkaz IgE senzibilizace DIAGNOSTICKÉ TESTY Indikace k provedení: - pacient s anamnézou systémové reakce po bodnutí hmyzem Doporučené testy: - in vivo - kožní testy - in vitro - IgE k extraktům včelího a vosího jedu diagnostika pomocí složek alergenů test aktivace bazofilů
Blanokřídlý hmyz Hlavní alergeny • včela
fosfolipáza A2 (Api m 1)
• vosa
antigen 5 (Ves v 5) fosfolipáza A1 (Ves v 1)
CRD významně zlepšuje diagnostiku alergie na blanokřídlý hmyz a indikaci VIT. Senzitivita Api m 1 – 80 % Senzitivita Ves v 1 + Ves v 5 – 98 %
Stanovení tryptázy • dif. dg. alergické reakce, zejména anafylaxe • zvýšení u systémové mastocytózy • optimální doba odběru mezi 15 min. a 3 hod. po reakci • návrat k normálu za 12 – 14 hod. po reakci • normální hodnoty do 11.4 µg/ml • sérum může být skladováno při pokojové teplotě po dobu 2 dnů, v lednici 5 dnů, zmražené i déle
Diagnostika a monitorace alergického zánětu v průduškách
Diagnostika a monitorace alergického zánětu v průduškách
Měření vydechovaného NO • Chemiluminiscenční metoda NO + O3 NO2 • Elektrochemická metoda • Výdech kontinuální rychlostí (50ml/s) • Výdech proti přetlaku (5-20cm H2O) – uzavření měkkého patra • Vždy před spirometrickým vyš. (po - nižší hodnoty)
Klinické aplikace měření eNO v astmatologii • • • • •
Stanovení diagnózy astmatu (>20ppb) Predikce odpovědi na IKS (>47ppb) Redukce dávky IKS (<35ppb) Predikce ztráty kontroly astmatu (>35ppb) Riziko relapsu po vysazení IKS (>49ppb)
Vztah eNO a atopie
Jouaville et al. 2003
Koncept BHR
Plicní funkce (% snížení)
Koncept BHR
Hyperresponsivní
žádné
Normoresponsivní
nízké
vysoké množství inhalovaného agonisty
Odměřené dávky s dechem aktivovaného dávkovacího zařízení => PD20 Časově ohraničený úsek klidného dýchání z nebulizátoru s konstantním výdejem => PC20
Hodnocení bronchiální reaktivity PD20 (mg metacholinu) • > 16 normální bronchiální reaktivita • 4 – 16 hraniční bronchiální hyperreaktivita • 1 - 4 mírná bronchiální hyperreaktivita (pozitivní test) • < 1 střední až těžká bronchiální hyperreaktivita (1) kvalita spirometrie je dobrá (2) není přítomna apriorní obstrukce dýchacích cest (3) je přítomen téměř plný návrat k původním hodnotám FEV1 po testu
Hargreave FE, Woolcock AJ, eds. Airway responsiveness: measurement and interpretation. Mississauga, Ontario, Canada: Astra Pharmaceuticals Canada Ltd. 1985; 22-28
FEV1 ( % poklesu)
Střední astma
Lehké astma
Normální
Histamin (µmol)
Woolcock AJ, Salome CM, Yan K. Am Rev Respir Dis; 130:71–75
BHR u jiných onemocnění • alergická rinitida • zdravé osoby s rodinnou anamnézou atopie • aktivní nebo pasivní kouření • CHOPN • cystická fibróza • bronchopulmonální dysplázie • virové respirační infekce
Mechanismus účinku SIT IgE IL-4
B-cell
Alergen
APC Th2 CD80/86 CD28
Eozinofily
IL-5
HLA TCR
CD4
-
IT
T cell
IT
-
+ Alergická + odpověď
-
TGF- β
Tr1
IL-10
Th1
IFN-γγ
+ B-cell
IgG
SIT - alergeny • • • • •
pyly roztoči jed blanokřídlého hmyzu zvířecí alergeny (kočka) plísně (alternaria, cladosporium)
SIT - oblast užití • rhinokonjunktivitis • průduškové astma • anafylaxe po hmyzím žihadle
Délka léčby alergenovou imunoterapií Pylové alergeny Roztočové alergeny Hmyzí alergeny
min. 3 roky 3-5 let 5 let
Adherence k léčbě u pacientů léčených SCIT a SLIT 60
51 %
50 %
50 % předčasné ukončení
44 % 40
44 %
42 %
39 % 34 %
30
20
10
0 SCIT
SLIT
Alutard
Phostal
H-Al depot Staloral
H-Al p.o.
Liška M. Alergie 2006;8:32-36
Adherence k léčbě u pacientů léčených SCIT a SLIT Charakter vakcíny může výrazně ovlivnit adherenci: Léčba by měla být účinná a bezpečná Protokol by měl být co nejjednodušší Léčba by měla být časově co nejvíce vázána k období potíží Léčba by měla být co nejkratší – adherence prudce klesá po 6 měsících léčby
