Nové pokroky v léčbě glaukomu

AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Nové pokroky v léčbě glaukomu

Nové pokroky v léčbě glaukomu Helena Štrofová1, Hana Pešková2, 3 1 Soukromá oční ambulance – Vidente Vinohrady s. r. o., Praha 3 2 Soukromá oční ambulance – Oční – Ďáblice s. r. o., Praha 8 3 Canadian Medical Care – Praha

Glaukom je chronická, progresivní a ireverzibilní optická neuropatie, spojovaná se zvýšením nitroočního tlaku, při níž dochází k úbytku gangliových buněk sítnice a jejich axonů, které tvoří zrakový nerv. Klinicky se projeví charakteristickými defekty zorného pole odpovídajícími rozložení nervových vláken. Glaukomy dělíme dle etiopatogeneze na primární a sekundární. V tomto článku zmiňujeme glaukom obecně, primární glaukom, akutní glaukomový záchvat a dále diagnostiku a terapii glaukomů. Klíčová slova: glaukom, glaukomový záchvat, včasná diagnóza, terapie farmakologická, laserová, chirurgická. New advances in the treatment of glaucoma Glaucoma is a chronic, progressive and non-reversible optic neuropathy, associated with an increase in intraocular pressure which involves loss of retinal ganglion cells and their axons which form the optic nerve. Clinically it manifests characteristic visual field defects adequate distribution of nerve fibers. Glaucoma can be divided according to the etiopathogenesis of primary and secondary glaucoma. In this article, we mention glaucoma generally, primary glaucoma, acute angle-closure glaucoma and then diagnosis and therapy of glaucoma generally. Key words: glaucoma, acute angle-closure glaucoma, early diagnosis, pharmacologic therapy, laser therapy, surgical therapy.

Úvod Glaukom neboli zelený zákal je chronická, progresivní a ireverzibilní optická neuropatie.

v řasnatém tělísku a odtokem komorové tekutiny

kles zrakových funkcí až na hranici slepoty. Asi

především trámčinou (trabekulem) v komorovém

1,5–2 % populace nad 40 let věku má glauko-

úhlu a také uveosklerálními prostory.

mové poškození zrakového nervu spojené se

Glaukom má mnoho příčin a různé klinické projevy.

Tvorba je ovlivněna denním biorytmem,

ztrátou zraku a zorného pole. Výskyt stoupá

Je to skupina onemocnění, která jsou často

endokrinními změnami i stavem hydratace or-

s přibývajícím věkem až na 3,5 % u osob ve věku

(ne vždy) spojena se zvýšeným nitroočním tla-

ganizmu. Změny v produkci jsou ale malé a jsou

70-75 let. Některé typy glaukomů jsou typické

kem (NOT). Působením zvýšeného nitroočního

vyrovnávány změnami odtokové snadnosti.

zejména pro mladší pacienty, a tak se glaukom

tlaku dochází k postupnému úbytku gangli-

Tekutina vyplňuje přední a zadní komoru oka

stává celospolečenským problémem (8, 9).

ových buněk a jejich axonů, jemu odpovídajícím

a je odváděna především drenážním systémem

defektům při vyšetření zorného pole a charak-

trámčiny do episklerálních a intrasklerálních cév.

teristickým znakům glaukomové neuropatie na

Funkce nitrooční tekutiny není pouze mechanic-

Glaukomy dělíme na primární a sekundár-

terči zrakového nervu (8, 9).

ká – udržení tvaru oka. Při průtoku se komorová

ní podle etiologie a mechanizmu vzniku. Vždy

voda účastní metabolizmu tkání oka (sklivce,

zvažujeme jednotlivé rizikové faktory (NOT, věk,

čočky, rohovky a trámčiny) (7).

refrakční vadu, rasu), nález na předním segmentu

Nitrooční tlak je všeobecně považován za nejvýznamnější rizikový faktor. Čím vyšší jsou hodnoty NOT, tím vyšší je riziko vzniku a progrese glaukomového poškození. Normální hodnoty nitroočního

Klasifikace glaukomu

oka a gonioskopický nález (vyšetření úhlu přední

Epidemiologie

komory). Do systémových rizik patří především nízký

tlaku se pohybují v rozmezí od 10 do 21 torrů (1). Pro

Glaukom je druhou nejčastější příčinou

systolický tlak a s ním spojené vazospatické poruchy.

pochopení regulace nitroočního tlaku je potřeba

slepoty, na které se v celosvětovém měřítku

Glaukomy se dělí dle šíře komorového úhlu

si uvědomit, že nitrooční tlak je udržován vyrovna-

podílí 13 %. V současnosti trpí glaukomem 66,8

při gonioskopii na glaukomy otevřeného úhlu

ným poměrem mezi tvorbou nitrooční tekutiny

milionů lidí na světě, z nich má 6 milionů po-

a glaukomy uzavřeného úhlu (8).

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Helena Štrofová, [email protected] Soukromá oční ambulance – Vidente Vinohrady s. r. o., Praha 3 Vinohradská 1 513/176, 130 00 Praha 3

18 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ  /  Prakt. lékáren. 2016; 12(1): 18–25  / 

Cit. zkr: Prakt. lékáren. 2016; 12(1): 18–25 Článek přijat redakcí: 15. 11. 2015 Článek přijat k publikaci: 6. 1. 2016

www.praktickelekarenstvi.cz

AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Nové pokroky v léčbě glaukomu

Primární glaukom s uzavřeným úhlem (PACG – primary angle closure glaucoma) – (angulární glaukom, glaucoma angulare)

Akutní záchvat glaukomu bývá zpravidla jednostranný. Projeví se krutou bolestí oka, která může vystřelovat do celého těla či jeho jednot-

Obr. 1.  Obraz akutního glaukomového záchvatu – smíšená injekce, stáze episklerálních žil, edém rohovky, širší nereagující zornice, duhovka setřelé kresby

livých částí (do čela, nosu, spánku, do týla, do

Vzniká u anatomicky predisponovaných očí

břicha…). Pacient si tak ani nemusí uvědomit, že

hypermetropických (dalekozrakých) pacientů, oči

bolest vychází z oka. Mohou dominovat celkové

jsou předozadně kratší a mají mělkou přední ko-

příznaky – nevolnost, bolesti břicha a zvracení.

moru. Angulární glaukom je stav, při kterém je NOT

Oko i oční víčka jsou zarudlé a pacient udává

zvýšen pro uzávěr odtoku nitrooční tekutiny v úhlu

výrazný pokles zraku. Mylná diagnóza může být

přední komory periferní části duhovky. Uzávěrem

migréna či náhlá příhoda břišní (Obr. 1 – Obraz

štěrbiny mezi čočkou a duhovkou vznikne funkč-

akutního glaukomového záchvatu) (4, 8, 9).

ní pupilární blok, kořen duhovky je hromaděním

Objektivní nález: pokles zrakové ostrosti,

nitrooční tekutiny za duhovkou vytlačen vpřed

vzestup NOT– palpačně je bulbus tvrdý jako

a uzavře komorový úhel. Tento mechanizmus je ty-

kámen, zarudlá víčka, bolestivé zúžení oční štěr-

pický pro vznik akutního glaukomového záchvatu.

biny, smíšená bulbární injekce (kombinace povr-

Projevuje se nejčastěji akutními atakami,

chového a hlubokého překrvení), stáze episkle-

um YAG laserem. Vytvoří se malý otvor do

kdy NOT stoupá až nad 40 torrů a rozvíjí se

rálních žil, snížená citlivost rohovky, edém rohov-

duhovky, aniž by byl potřeba jakýkoli chirur­

drama vyvíjejícího se glaukomového záchvatu.

ky, přední komora vymizelá, duhovka překrvená,

Vyvolávajícím faktorem může být pobyt v pro-

setřelé kresby, širší nereagující zornice, opacity

4. Pokud se laserový zákrok nedaří, lékař indiku-

středí s nízkou intenzitou světla, čtení v polo-

čočky na předním pouzdru či pod ním – tzv.

je chirurgickou bazální iridektomii (ope­rační

ze na břiše, delší práce v trvalém předklonu,

glaukomaflecken (bývají vzácnějším nálezem),

odstranění části duhovky) malým rohovkovým

emotivní výkyvy atd. Funkční pupilární blok

uzavřený komorový úhel (4, 8, 9).

řezem. Metodou volby je i extrakce čiré čočky.

gický řez do povrchu oka (1, 6).

u predisponovaných pacientů může podpo-

Diagnóza: Důležitá je anamnéza, subjek-

Pro zvládnutí glaukomového záchvatu se

řit i střední mydriáza vyvolaná farmakologicky

tivní obtíže pacienta – bolest bulbu a okolí oka,

používají i osmoticky působící látky (glycerol

např. lokálně i celkově podávanými mydriatiky

duhové kruhy kolem světelných zdrojů, mlhavé

p. o., manitol i. v.), lytické směsi a analgetika,

(atropin v premedikaci před chirurgickým či gy-

vidění, nauzea až zvracení. Dále se vyšetřuje

příp. sedativa (4, 5, 8, 9).

nekologickým výkonem), ale i silnými miotiky

zraková ostrost na dálku i nablízko, hodnota

(překrvením duhovky) a dalšími léčivy, viz níže.

NOT je často neměřitelná. Důležité je vyšetření

Laserová iridoplastika se doporučuje u stavů

Za těchto podmínek může rozšíření zornice vést

na štěrbinové lampě, případně gonioskopie (pro

plateau iris (otevření apozičního uzávěru komo-

k uzavření odtokových cest.

edém rohovky většinou nelze).

rového úhlu laserem) (tabulka 1).

Léčba: Terapeutický postup se skládá z dů-

Vzácně může vzniknout uzávěr komorového úhlu naléhající duhovkou i bez pupilárního

ležitých kroků:

Kontraindikovaná léčiva u pacientů

bloku – tzv. plateau iris (vysoký úpon duhovky).

1. Intenzivní medikamentózní snížení NOT

s anatomicky predisponovaným

Klinický obraz: PACG má 3 stadia:

lokálními antiglaukomatiky a celkově po-

uzávěrem komorového úhlu

daným acetazolamidem (250–500 mg p. o.).

U pacientů s anatomicky predisponovaným

2. Prodromální stadium, kdy dochází k částeč­

2. Zúžení zornice a prohloubení komorového

uzávěrem komorového úhlu jsou zcela kontra­

nému uzávěru duhovko-rohovko­vého úhlu,

úhlu slabými miotiky (1–2% vodný roztok

indikována léčiva s anticholinergním účinkem

NOT nedosahuje nejvyšších hodnot a subjek-

pilokarpinu po 10 minutách po dobu 1 hodi­

(parasympatolytika) podávaná jak lokálně, tak

tivní obtíže nejsou tak výrazné. Pacient udává

ny) (4, 5, 8, 9).

systémově. Hlavními představiteli jsou atropin

1. Klidové (pacient je bez obtíží).

rozmazané vidění, irizaci – duhu kolem světel

3. Laserová iridotomie (LI) je nejčastější lase-

a skopolamin. V praxi jsou použí­vána velmi často:

a hemikranii. Obtíže většinou gradují večer,

rový zákrok u glaukomů s uzavřeným úhlem

1) V neurologii – antiparkinsonika (např. pro-

ustoupí při výraznějším osvětlení (zúžení zor-

(vytvoření otvoru v duhovce pomocí lase-

cyklidin, orfenadrin – používané ke zmírnění

nice). Po nočním odpočinku je pacient ráno

ru). Vytváří trvalou komunikaci mezi přední

extrapyramidových příznaků).

bez potíží. Až na cílený dotaz obtíží si pacient

a zadní komorou. Na oku postiženém glauko-

2) V pneumologii – pomocná antiastmatika (např.

uvědomí čas od prvních příznaků.

movým záchvatem mluvíme o tzv. terapeu-

ipratropium a tiotropium po­užívané jako po-

tické LI. Vždy se provádí i tzv. profylaktická LI

mocné bronchodilatans u asthma bronchiale,

na druhém, nepostiženém oku pacienta.

chronického broncho-pulmonálního one­

3. Glaukomový záchvat – glaucoma angulare acutum – probíhá pod obrazem náhlé příhody. Příznaky glaukomového



Přední komora se díky iridotomii prohloubí

mocnění i u bronchospazmů jiné etiologie).

záchvatu jsou nepřehlédnutelné a člověk

a zlepší se podmínky pro průtok nitrooční

3) V oftalmologii – mydriatika a cykloplegika –

vyhledá lékaře neprodleně. Záchvat může

tekutiny u těch stavů, kdy není ještě úhel

podávají se lokálně a vyvolávají mydriázu

dramaticky ohrozit zrakové funkce i během

uzavřen goniosynechiemi (srůsty). Dá se

a zvyšují i nitrooční tlak, používají se např.

několika hodin či dnů.

provádět argonovým laserem a neodymi-

při vyšetření očního pozadí či navození

www.praktickelekarenstvi.cz

  /  Prakt. lékáren. 2016; 12(1): 18–25  /  PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ 19

AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Nové pokroky v léčbě glaukomu Tab. 1.  Deset klíčových charakteristik glaukomového záchvatu (Růžičková, E. Glaukom. Farmakoterapie pro praxi. Praha: Maxdorf, 2006: 30 s.) Začátek Celkový stav Bolestivost Vizus Nitrooční tlak Sekrece Injekce Rohovka Přední komora Zornice

Glaukomový záchvat náhlý – hodiny alterován nesnesitelná, hemikranická, souhlasná s postiženým okem výrazně zhoršený výrazně zvýšený vodnatá hluboká s venostázou matná z edému epitelu mělká až vymizelá mydriáza, zornice vertikálně oválná, téměř nereagující

Primární glaukom s otevřeným úhlem (POAG – primary open angle glaucoma) Je nejčastějším typem glaukomu, tvoří asi 60–70 % všech glaukomů. Postihuje většinou obě oči, často asymetricky. Projevuje se zvýšeným NOT nad 21 torrů, změnami terče zrakového nervu, typickými výpadky zorného pole a gonioskopicky otevřeným komorovým úhlem. Obecně platí, že primární glaukom je geneticky podmíněn, neznáme přesné dědičné

arteficiální mydriázy (atropin, homatropin,

2) V  kardiologii  – neselektivní adrenergika,

faktory, ale je znám rodinný charakter onemoc-

skopolamin, tropikamid a cyklopentanol).

která také mohou způsobit mydriázu (např.

4) V kardiologii – antiarytmika – podávají se

adrenalin, dopamin používaná jako kardio-

Někdy se toto onemocnění nazývá plíživý

při sinusové bradykardii, např. u  arytmií

stimulancia, noradrenalin jako vazokon-

zloděj světla. Onemocnění probíhá nepozo-

navozených podáváním kardiotonik (atro-

strikční přísada lokálních anestetik).

rovaně nebo bývá provázeno pocitem dis-

pin, ipratropium). 5) V anesteziologii – látky pro premedikaci před

3) V urologii – při inkontinenci moči, i u hypotenze ortostatické (např. midodrin).

celkovou anestezií – blokují reflexy vyvolané podrážděním parasym­patiku (atropin).

nění (8, 9).

komfortu, občasnými pocity tlaku za okem, zhoršeným viděním při slabší intenzitě osvětlení, výraznějšími akomodačními obtížemi (7).

V psychiatrii se po léta používaly inhibitory

6) V gastroenterologii – látky snižující žlázovou

MAO (monoaminooxidázy) v terapii deprese

Zraková ostrost je u pacientů s glaukomem

sekreci (slinění, pocení, látky s anti-M1 účinky

(dnes používané moklobemid a selegilin nejsou

zachována až do pozdního stadia onemocnění.

snižující sekreci žaludeční šťávy – např. piren-

kontraindikované).

S postupným odumíráním vláken zrakového ner-

Kontraindikovaná jsou tricyklická (např. imi-

vu dochází k drobným výpadům v zorném poli

7) V gastroenterologii – antiemetika – účinku-

pramin, amitriptylin a klomi­pramin a dosulepin) i te-

v paracentrální oblasti. Ty se postupně prohlubují.

jí blokádou vagového reflexu i centrálním

tracyklická antidepresiva (např. mianserin, mir-

Od doby, kdy se začíná zvyšovat NOT, do doby

anticholi­nergním působe­ním (např. H1-

tazapin, která mají jen slabý anticholinergní efekt),

prvních změn na terči zrakového nervu a v zorném

antagonisté – moxastin, cinarizin).

používají se v léčbě deprese. Způsobují mydriázu.

poli může individuálně uplynout několik měsíců

8) V gastroenterologii a urologii – spazmolyti-

Tento mydriatický účinek má schopnost zúžit ko-

až let. Jedná se o progredující onemocnění, které

ka GIT a močových cest (např. butylskopol-

morový úhel, což vede ke zvýšení NOT a glaukomu

vede bez léčby k výraznému poškození zorného

amin, běžně se používá při endoskopických

s uzavřeným úhlem u predisponovaných pacientů.

pole až k dramatickému snížení zrakových funkcí.

výkonech na trávicí trubici, pitofenon, otiloni-

Dále také SSRI (selektivní inhibitory „reuptake“

Proto jsou nutné pravidelné oční kontroly (7).

um používané v léčbě syndromu dráždivého

serotoninu) (např. citalopram, fluvoxamin, escita-

Normotenzní glaukom (NTG) je stav, kdy

tračníku. Tolterodin se používá k léčbě hy-

lopram, fluoxetin, paroxetin a sertralin) mohou mít

exkavace (prohloubení) terče, ztráta vrstvy retinál-

peraktivního močového měchýře, dále také

vliv na velikost zornic, který má za následek mydriá-

ních nervových vláken a defekty zorného pole se

např. fenpiverin, propiverin, trospium).

zu. SSRI jsou indikovány u všech depre­sivních stavů,

vyskytují stejně jako u jiných forem glaukomu, ale

zepin).

V  gastroenterologii  – u  blokátorů H2

zvláště pak tam, kde je přítomna výrazná úzkost

není zároveň zjištěno zvýšení NOT mimo statistické

receptorů (H2-antihistaminika antagonizují

a sui­cidální úvahy. Dalšími indikacemi jsou těžké

rozmezí normy. Na oku nenacházíme zjevnou jinou

účinky histaminu na H2 receptoru) se vyskytlo

obsedantní a panické stavy, mentální anorexie,

příčinu těchto změn. Pacienti s NTG tvoří hetero-

několik případů reverzibilního rozostřeného

bulimie, ale i patologické hráčství.

genní skupinu, ve které nezřídka důležitou úlohu

vidění podobného poruchám akomodace oka.

sehrávají přidružené vaskulární oční i systémové

Jsou používaná v antiulcerózní léčbě (např.

Kontraindikace je také uváděna u sulfona-

faktory. V posledních letech zvažujeme i úlohu imu-

ranitidin – způsobuje prosáknutí čočky a cho-

midových léčiv, kdy dochází k supraciliární efuzi

nologie, zvláště u rychle progredujících pacientů.

roidální efuzi).

a posunu čočky a duhovky dopředu:

Dále jsou kontraindikována sympatomimetika (adrenergika, používaná): 1) V ORL – léčiva s vazokonstrikčním účinkem k dekongesci sliznic (alfa-1 např. fenylefrin, efedrin, pseudoefedrin, nafazolin, oxymetazolin, tetryzolin, xylometazolin).

Diagnostika primárního glaukomu ote-

1) v oftalmologii (např. paradoxně acetazol-

vřeného úhlu: základem pro stanovení diagnózy

amid používaný u akutních uzávěrů komo­

je podrobná anamnéza – zaměření na možné

rového úhlu),

rizikové faktory: věk, rodinný výskyt, vysokou krát-

2) v  kardiologii (např. hydrochlorothiazid používaný v léčbě hypertenze), 3) v neurologii (např. topiramát používaný jako antiepileptikum a antimigrenikum).

20 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ  /  Prakt. lékáren. 2016; 12(1): 18–25  / 

kozrakost (myopii), diabetes mellitus, systémovou hypertenzi či hypotenzi, vazospastické projevy (migrenózní cefalea, chladná akra – Raynaudův syndrom) a rasu. Dále oční onemocnění a úrazy, www.praktickelekarenstvi.cz

AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Nové pokroky v léčbě glaukomu prodělané dětské nemoci. Zvažujeme i vliv meta-

movým postižením), HRT (skenovací laserová

bolických a neurologických onemocnění a v nepo-

oftalmoskopie) a HRT II (Heidelberský retinální

slední řadě i životní styl (kouření, nad­váha). Pacienti

tomograf – Obr. 61 – Vyšetření HRT u pacienta

s glaukomem především normotenzní mají vyšší

s glaukomovým postižením). GDx měří tloušťku

výskyt ischemických lézí (poruchy sluchu, němý in-

vrstvy retinálních nervových vláken s využitím po-

farkt myokardu, narušenou autoregulaci) (7). Zjišťuje

larizačních vlastností vrstvy nervových vláken. OCT

se nekorigovaná a korigovaná zraková ostrost na

pracuje s infračerveným světlem a výsledkem jsou

dálku a na blízko, provádí se vyšetření na štěrbi-

řezy s vysokou rozlišovací schopností. K dispozici

nové lampě, biomikroskopické vyšetření očního

jsou vyhodnocovací programy, které porovnávají

pozadí a měří se nitrooční tlak – tonometrie. Zlatým

aktuální měření s normativní databází a srovnávají

standardem je Goldmanova aplanační tonomet-

data s předchozím vyšetřením (3, 6, 8, 9).

Obr. 3.  Zrakový nerv u pacienta s glaukomovým postižením – bledý (atrofický terč), cévní branka nazálně

rie, která využívá principu oploštění určité plochy

Pro stanovení diagnózy glaukomu je dů-

fluoresceinem obarvené a anestetikem znecitlivělé

ležitý komplexní pohled na pacienta, jeho

tika), cholinergika (parasympatomimetika), inhibi-

rohovky působením měřitelné síly. Avšak dnes nej-

věk a očekávanou délku života, oční nález,

tory karboanhydrázy, prostaglandiny a prostamidy,

častější metodou vyšetření NOT je bezkontaktní

pokročilost glaukomových změn na terči

kombinovaná léčiva a hyper­osmotika (5, 8, 9).

tonometrie. Aplanace proudu vzduchu oploští

zrakového nervu, zorné pole a přítomnost

Lokální medikace u  glaukomu spočívá

rohovku a počítač v přístroji z deformace rohovky

rizikových faktorů. Zahajuje se léčba s cílem

v aplikaci kapek na rohovku nebo lépe do spo-

vypočítá NOT. Vyšetření je rychlé, bezbolestné.

snížit NOT na hodnotu, při které bude onemoc-

jivkového vaku (ne na kůži víček). Aplikace se

nění stabilizované.

provádí v určitou hodinu dle doporučení lé-

Hodnota výšky NOT by vždy měla být zvažována vzhledem k  biomechanice rohovky.

Terapie primárního glaukomu otevřené-

kaře (v závislosti na mechanizmu účinku léku),

Omezený ale přece určitý význam má pachy-

ho úhlu: v léčbě glaukomu se sledují tři cíle:

v množství jedna kapka do postiženého oka

metrie  – měření centrální tloušťky rohovky

1. snížit nitrooční tlak na hodnotu „cílového tlaku“,

(Obr. 7 – Schéma správné aplikace očních kapek).

(příliš tenká nebo příliš silná rohovka zkresluje

2. zabránit progresi poškození zrakového nervu,

výsledky měření NOT). Odpověď na případné vý-

3. minimalizovat vedlejší účinky a komplikace

kyvy NOT poskytne denní měření (křivka NOT).

sympatomimetika (adrenergní agonisté), inhi-

Dále se provádí gonioskopie – při vyšetření komorového úhlu speciální čočkou popisuje lékař

Cílem terapie glaukomu je zachovat kva-

jeho konfiguraci (otevřený nebo uzavřený komoro-

litu vidění (zachovat zrakové funkce) a neome-

vý úhel), šíři a pátrá po přítomnosti patologických

zit kvalitu života (terapie s minimálními nebo

změn – např. pseudoexfoliace (PEX – šedobílé

žádnými vedlejšími účinky s ohledem na délku

usazeniny v předním segmentu oka), pigment,

životní prognózy a finanční zátěž).

novotvořené cévy a synechie (srůsty) v úhlu. Statická automatická perimetrie nám umož-

Pro léčbu je zcela zásadní včasné odhalení glaukomu.

bitory karboanhydrázy. Betablokátory (adrenergní antagonisté) Jsou léky druhé volby v léčbě glaukomu, zejména u POAG. Klasifikace betablokátorů vychází ze vztahu k adrenergním receptorům: a) Neselektivní betablokátory

ňuje vyšetřit zorné pole. Technika počítačové perimetrie je založena na principu promítání

1. Látky snižující tvorbu nitrooční tekutiny Betablokátory (adrenergní antagonisté),

léčby.

Léčba glaukomu

Působí na beta-1 i beta-2 receptory. Mají

světelné značky standardní velikosti s různými

A. medikamentózní, B. laserová, C. chirurgická

významný vliv na NOT, přestože vykazují mnoho

prahovými a podprahovými intenzitami. Počítač

U primárního glaukomu s otevřeným úhlem

celkových nežádoucích účinků. Mají účinek i na

měří prahovou citlivost v různých bodech zorné-

je základní terapie medikamentózní (8, 9).

ho pole a porovnává hodnoty senzitivity (aktuálního prahu citlivosti) k hodnotám normativním (Obr. 21 – Perimetr u pacienta s glaukomovým postižením). Podrobně vyšetříme terč zrakového nervu oftalmoskopicky (Obr. 3 – Zrakový nerv u pacienta

v myokardu. Zástupci jsou timolol (Timoptol gtt. oph(th).

A. Medikamentózní léčba V léčbě glaukomu jsou vhodné přípravky,

0,25%, Timoptol gtt. oph(th). 0,5%, Timolol-POS gtt.

které účinně snižují NOT a současně zlepšují

oph(th). 0,25%, Timolol-POS gtt. oph(th). 0,5% gtt.

průtok krve na očním pozadí a mají neuropro-

oph(th)., Arutimol gtt. oph(th)., Timo-Comod gtt.

tektivní charakter.

oph(th). 0,5%, Oftan Timolol gtt. oph(th). 0,5%….),

s glaukomovým postižením), ale i analyzátory

Z farmakologického hlediska lze léčiva

terče zrakového nervu – speciálními přístro-

v léčbě glaukomu rozdělit na 3 hlavní sku-

ji: GDx (laserová skenovací polarimetrie – Obr.

piny – látky snižující tvorbu nitrooční tekutiny,

41 – Vyšetření GDx u pacienta s glaukomovým

látky ovlivňující odtok nitrooční tekutiny, látky

postižením), OCT (optická koherentní tomogra-

osmoticky působící (hyperosmotika).

fie – Obr. 51– Vyšetření OCT u pacienta s glauko1. Obr. 2, 4–6 najdete v e-verzi

www.praktickelekarenstvi.cz

beta-2 receptory v bronších a beta-1 receptory

levobunolol hydrochlorid (Vistagan gtt.). Výhody: dobrá snášenlivost, neovlivňují šíři zornice a tím ani vidění. Aplikace 1–2× denně. Vedlejší účinky: poruchy srdečního rytmu (bradykardie, arytmie), změny krevního tlaku, ri-

Dle způsobu aplikace se dělí na lokálně a cel-

ziko bronchospazmů a obstrukční dušnost. Dále

kově podávaná. Z farmakologického hlediska se

ztráta libida, impotence, deprese, únava, svalová

uplatňují tyto skupiny: adrenergika (sympatomime-

slabost, periferní otoky a vypadávání vlasů.

  /  Prakt. lékáren. 2016; 12(1): 18–25  /  PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ 21

AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Nové pokroky v léčbě glaukomu Obr. 7.  Schéma správné aplikace očních kapek

Systémově podávané se používají ke krátkodobé léčbě glaukomu s uzavřeným úhlem, ke snížení NOT před chirurgickým výkonem u glaukomů s otevřeným i uzavřeným úhlem a při léčbě glaukomového záchvatu. Nežádoucí účinky celkové jsou parestezie, poruchy sluchu, častější močení, hypokalemie, acidóza, urolitiáza, nechutenství, průjmy, poruchy krvetvorby, trombocytopenie, hemolytická anémie, únava, deprese, alergické kožní reakce. Z lokálních vedlejších účinků: pálení, slzení a hyperemie spojivek. Kontraindikace: při přecitlivělosti na účinnou látku a sulfonamidy, při těžší poruše jater, ledvin a nadledvin u systémově podávaných léčiv, u lokálních navíc při poruchách endotelu rohovky. Výhody: dobrá snášenlivost, neovlivňují šíři zornice a tedy ani akomodaci. Systémové – acetazolamid (Diluran tbl.).

Kontraindikace: asthma bronchiale, CHOPN,

sklerální cestou. Přes beta-1 a beta-2 receptory

Lokální – dorzolamid (Trusopt gtt.) – aplikace

A-V blok 2. a 3. stupně, sinusová bradykardie,

v řasnatém tělísku a trámčině zvyšují též odtok

3× denně – lze u astmatiků, zlepšuje oční perfuzi

dekompenzovaná srdeční nedostatečnost.

nitrooční tekutiny uveosklerální cestou.

a brinzolamid (Azopt gtt.) – kapání 2× denně (6, 8, 9).

b) Neselektivní betablokátory s  ISA (ISA =

Nežádoucí účinky: celkové – poruchy sr-

vnitřní sympatomimetická aktivita, tzn. parciální

dečního rytmu – tachykardie, arytmie, arteriální

agonista)

hypertenze, anorexie, bolesti hlavy. Z lokálních

Cholinergika (parasympatomimetika), adre-





2. Léky ovlivňující odtok nitrooční tekutiny 

Tyto látky blokují, ale také stimulují sym-

vedlejších účinků – hyperemie (překrvení) spo-

nergní agonisté, analogy prostaglandinů a pro-

patický nervový systém. Chovají se jako par-

jivek, pálení a slzení, mydriáza, cystoidní maku-

stamidy.

ciální agonisté, a proto mají méně vedlejších

lární edém (otok žluté skvrny), alergická blefaro-

účinků na respirační a oběhový systém.

konjuktivitida (zánět víček a spojivky), ukládání

Zástupcem je karteolol (Arteoptic gtt.,

pigmentu v rohovce a spojivce. Neselektivní SM

Carteol gtt…) – má příznivý vliv na obsah

se již v léčbě glaukomu nepoužívají.

Cholinergika Nejznámějším cholinergikem je nejstarší antiglaukomatikum pilokarpin, extrakt alka-

Alfa-2 selektivní SM mají méně nežá-

loidu z listů jihoamerického keře (Pilocarpus

c) Selektivní betablokátory s ISA se používají

doucích účinků na kardiopulmonální systém.

microphyllus), který byl použit k léčbě glaukomu

u astmatiků jako lék druhé volby. Účinek

Do této skupiny patří clonidin (Aruclonin gtt.),

již v roce 1876.

těchto léčiv je o něco slabší než účinek timo-

brimonidin (Alphagan gtt., Luxfen gtt.) – kapání 2×

Používá se k řešení glaukomového záchvatu

lolu pro jeho selektivitu na beta-1 receptory

denně je v účinnosti o něco silnější než selektivní

a u primárního glaukomu s uzavřeným úhlem

(při tvorbě nitrooční tekutiny se především

betablokátor, ale slabší než neselektivní. Mají tzv.

je lékem první volby. K nežádoucím účinkům

uplatňují beta-2 receptory). Blokují beta-1

duální charakter účinku, omezují tvorbu nitrooční

patří mióza, akomodační spazmus (bolest hla-

receptory, méně beta-2. Selektivita je ale

tekutiny, ale také usnadňují uveosklerální odtok.

vy, škubání v oku, pocit periorbitální a orbitální

Vedlejší účinky: bolest hlavy, únava, ospa-

bolesti) a myopizace. Dále hyperemie spojivek,

lipidů v krvi. Aplikuje se 1× denně.

i přínosem léčby – pro zachování přirozené mikrocirkulace na očním pozadí.

Zástupcem je betaxolol (Betoptic gtt., Betoptic S gtt.), který se aplikuje 2× denně (3, 6, 8, 9).

lost, sucho v ústech, alergie (brimonidin). Kontraindikace: u pacientů s inhibitory

pálení, řezání, zhoršené vidění, kataraktogenní působení, pigmentové cysty při zornicovém

monoaminooxidázy a u malých dětí (6, 8, 9).

okraji, zadní synechie a pupilární blok.

Inhibitory karboanhydrázy

spazmus, edém plic, zvýšené slinění a pocení.

Z celkových vedlejších účinků: broncho­ Sympatomimetika (SM – adrenergní agonisté) Jsou lékem třetí volby u pacientů s POAG

Blokátory karboanhydrázy jako léčiva proti

Mohou zhoršit celkový zdravotní stav pacientů

a téměř u všech sekundárních glaukomů. Působí

glaukomu jsou k dispozici od roku 1954. Nitrooční

s kardio­pulmonálními a střevními chorobami.

jako alfa a beta-adrenergní agonisté. Přes alfa-1

tenzi snižují pomocí metabolické acidózy. Jsou

Omezují schopnost řízení motorových vozidel

receptory v duhovce zvyšují odtok nitrooční te-

méně efektivní ve snižování NOT, proto jsou

(6, 8, 9).

kutiny a způsobují mírnou mydriázu. Působením

aplikovány zejména jako aditivní terapie k lékům

Parasympatomimetika (přímá choliner-

na alfa-2 receptory v řasnatém tělísku snižují

první volby při lokální terapii primárních i někte-

gika) – pilokarpin hydrochlorid – přírodní

tvorbu nitrooční tekutiny a zvyšují odtok uveo-

rých sekundárních glaukomů s otevřeným úhlem.

alkaloid (Pilogel HS gel. oph.).

22 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ  /  Prakt. lékáren. 2016; 12(1): 18–25  / 

www.praktickelekarenstvi.cz

AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Nové pokroky v léčbě glaukomu Toho času dostupný pouze Pilocarpinii oculo-

náklady, zvýšení adherence pacienta a účinněj-

B. Laserová léčba (Laserová trabekuloplastika,

guttae magistraliter 1–4 % (v praxi používaný pře-

ší snížení NOT než jednotlivou monoterapií či

selektivní laserová trabekuloplastika SLT,

vážně 1% a 2%), Pilogel HS a kombinovaná léčiva –

aditivní terapií, kde je každé léčivo aplikováno

laserová iridotomie LI, cyklofotokoagulace).

Fotil gtt. a Fotil forte gtt. – kapání 2–4× denně.

samostatně.

Do oftalmologické praxe byly lasery zavede-

Patří sem Combigan (0,5% timolol + briAnalogy prostaglandinů a prostamidy

monidin), Cosopt (0,5% timolol + dorzolamid),

ny v 70. letech a využívají se jak v diagnostice, tak především v terapii.

Jedná se o nejmodernější antiglaukomatika.

Azarga (0,5% timolol + brinzolamid), Simbrinza

Používají se v léčbě POAG a nitrooční hypertenze

(brinzolamid + brimonidin), Ganfort (0,5% timo-

ře snášeny, pro své minimální komplikace jsou

jako léky první volby.

lol + bimatoprost), Fotil (0,25% timolol + 2%

pro oko bezpečnými metodami, které lze dle

Laserové výkony jsou pacienty velmi dob-

Tyto léky snižují nitrooční tenzi usnadně-

pilokarpin), Fotil-forte (0,5% timolol + 4% pilo-

potřeby opakovat. Pokud není laserový zákrok

ním odtoku nitrooční tekutiny především uveo­

karpin), Xalacom (0,5% timolol + latanoprost)

účinný, není překážkou pro následné chirurgické

sklerální cestou. Aplikují se 1× večer (z důvodů

a Duotrav (0,5% timolol + travoprost).

výkony. Výhody laserové léčby glaukomů jsou

maximálního efektu do 8–10 hodin), mohou se

V poslední době upřednostňujeme i součas-

nesporné při různých alergiích na léčiva, při těž-

né podávání léčiv s neuroprotektivním účinkem

kém somatickém stavu pacienta, je-li operace

Lokální vedlejší účinky: Pocit cizího tě-

(např. lék s extraktem gingko biloba – Egb 761).

kontraindikována z různých důvodů.

líska v oku, pálení, svědění, štípání, slzení očí

V budoucnu se v konzervativní léčbě glaukomu

K dalším výhodám laserové léčby glauko-

a hyperemie spojivek. Po dlouhodobé aplikaci

patrně uplatní také inhibitory syntetázy oxidu

mů oproti standardním chirurgickým výkonům

způsobují benigní změny na duhovce, ztmavnutí

dusnatého, antioxidancia či bílkoviny tepelného

patří její minimální traumatizace, lze ji provádět

kůže v okolí očí a zvýrazňují růst řas (6, 8, 9).

šoku (3).

v ambulantních podmínkách, postačuje jen in-

kombinovat s jinými antiglaukomatiky.

Zástupci jsou latanoprost – analog pro-

Obrovský pokrok farmakologické léč-

stilační anestezie oka a pacienti zůstávají v ob-

staglandinu F2 – (Xalatan gtt.), travoprost –

by glaukomu umožnil významně snížit po-

dobí léčení práce schopni a laserové výkony

(Travatan gtt.) a bimatoprost – (Lumigan gtt.)

čet glaukomových operací. V konzervativní

se dají opakovat. Přistupuje se k ní většinou až

a nově antiglaukomatika bez konzervačních lá-

terapii glaukomu se lékem první volby staly

po selhání farmakologické léčby (s výjimkou LI

tek – tafluprost (Taflotan gtt.) a dále je na trhu

prostaglandiny, které z této pozice postup-

u akutního glaukomu, glaukomu s úzkým úhlem

množství generik (např. latanoprost – Monopost

ně odsunuly široce využívané beta‑blokátory.

či s uzavřeným úhlem). Laserovým zákrokem

gtt. – také bez obsahu konzervancií).

Stoupl význam a nabídka fixních kombinací

lze zlepšit odtok trámčinou nebo snížit sekreci

antiglaukomových léčiv, které jsou pro pacienta

komorové tekutiny (1, 2, 9).

3. Hyperosmotické látky

pohodlnější.

Nejpoužívanějším laserovým zákrokem je

Podávají se p. o. či i. v. Díky rychlému a výraz-

Pro pacienty s alergickými potížemi na kon-

laserová trabekuloplastika (LTP), a to buď

nému snížení NOT jsou přednostně aplikovány

zervační stabilizátory můžeme předepisovat

argon laserová trabekuloplastika (ALT),

při akutních stavech a v případech, kdy se po-

formu aplikace SDU (single dose unit) – bez

nebo selektivní laserová trabekuloplastika

žaduje urychlená redukce extrémně zvýšeného

konzervantů.

(SLT), s výsledným efektem na zlepšení odtoku

NOT. Jejich podání může vyvolat zvýšenou zátěž

I představa ideálního léku se velmi různí z po-

tekutiny trámčinou. ALT se provádí argonovým

pro srdce, ledviny i játra, a proto bychom měli

hledu výrobce, očního lékaře a především pacienta.

laserem v jednom či dvou sezeních, do trabeku-

pacienty s onemocněním těchto orgánů moni-

Výrobce se snaží o maximální efekt léčiva

lární trámčiny se umístí cirkulárně 50 až 100 lase-

torovat. Také u diabetiků mohou zvýšit hladinu

na snížení NOT. Důležitý je i tzv. „contact time“,

rových bodů, velikost bodu je přibližně 50 µm,

krevního cukru.

dostatečná délka působení a minimum vedlej-

tedy 1/20 mm. Zákrok trvá několik minut, pro-

ších účinků.

vádí se u štěrbinové lampy se speciální čočkou

Vedlejší nežádoucí účinky: zvýšená diuréza, dehydratace, poruchy vodní a elektrolytické

Pro oftalmologa je představa ideální-

rovnováhy, pocit žízně a sucha v ústech, bolesti

ho léku v  dostatečném působení na NOT

SLT je efektivnější, neboť využívá krátkých

hlavy, poruchy vidění, nauzea, zvracení, u vyšších

a  současné stabilizaci mikrocirkulace na oč-

světelných pulzů nízké energie směřovaných

dávek neurotoxicita a acidóza.

ním pozadí spolu s  možným působením

na výrazně pigmentové buňky s vysokým obsa-

na neurodegenerativní proces zániku gan-

hem melaninu, zatímco ostatní buňky trámčiny

Zástupci jsou: glycerol – aplikuje se p. o., 50% v dávce 1–1,5 g/kg hmotnosti.

po aplikaci lokálního anestetika.

gliových buněk a  vláken zrakového nervu.

zůstávají nedotčeny. Zdrojem záření je Nd YAG

Manitol – i. v. v dávce 2 g/kg hmotnosti,

Pacientova představa o léčbě glaukomu se zcela

laser. Zákrok je šetrnější a nezvyšuje riziko vzni-

podává se při akutním glaukomovém záchva-

odlišuje od naší. Již samotná diagnóza znamená

ku periferních předních synechií (srůsty mezi

tu a také před nebo během nitrooční operace

pro pacienta stres. V době záchytu onemocnění

přední plochou duhovky a rohovkou), lze ji proto

k účinnému snížení NOT (3, 6, 8, 9).

je pacient prakticky bez obtíží, nemá problé-

několikrát opakovat a použít i u pacientů po

my s rizikovými faktory ani s raným stadiem

neúspěšné ALT.

Fixní kombinace K dispozici jsou také fixní kombinace léčiv z různých tříd. Ze studií jsou prokázané nižší www.praktickelekarenstvi.cz

onemocnění, a my ho zatížíme četností kapání,

Indikací k LTP jsou pacienti s diagnózou

pravidelnými prohlídkami a časově náročnými

primárního glaukomu s  otevřeným úhlem,

vyšetřeními (7) (tabulka 2).

sekundárního glaukomu pseudoexfoliativního   /  Prakt. lékáren. 2016; 12(1): 18–25  /  PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ 23

AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Nové pokroky v léčbě glaukomu Tab. 2.  Nežádoucí účinky a kontraindikace antiglaukomatik Antiglaukomatika Nežádoucí účinky Selektivní SM – Lokální: přední uveitida (zánět živnatky), hyperemie (překrvení) spojivek, syndrom suchého oka, brimonidin alergická blefarokonjuktivitida (zánět víček a spojivek) Celkové: kardiovaskulární a respirační jsou minimální, únava, spavost, bolest hlavy, sucho v ústech Betablokátory Lokální: pocit suchého oka, hyperemie spojivek, keratopathia punctata (tečkovité postižení rohov­ ky), alergická blefarokonjuktivitida Celkové: oběhové (bradykardie, poruchy A-V převodu, arytmie, zhoršení kardiální insuficience, palpitace, hypotenze, kolísání krevního tlaku, vazospazmy) „„respirační (dýchací obtíže, zhoršení stávajících dechových obtíží, bronchospazmus) „„CNS – psychické poruchy (deprese, únava, insomnie, noční můry) „„metabolické (svalová slabost, zhoršení stavu u myastenie gravis, hypoglykemie, přibývání na váze, padání vlasů) „„sexuální (impotence, porucha libida – zejména u mladších jedinců) Prostaglandiny, Lokální: hyperemie spojivek – obvykle mírná, pigmentace duhovky – ireverzibilní, tmavé pigmento­ prostamidy vané halo víček a okolí víček, prodloužení řas, ztmavění, ztluštění a zmnožení řas, iritida (zánět duhovky), cystoidní makulární edém (otok žluté skvrny) Inhibitory Lokální: kožní: svíravé kožní pocity, alergická reakce kůže víček – zarudnutí, svědění, otoky, oční: karboanhydrázy keratitis punctata, pálení a bodání očí Celkové: poruchy chuti, hořká chuť v ústech, gastrointestinální diskomfort, nechutenství, bolesti hlavy, pocit únavy, parestezie, poruchy sluchu, častější močení, hypokalemie, acidóza, urolitiáza, poruchy krvetvorby, trombocytopenie, hemolytická anémie, únava, deprese

Parasympatomimetika

Kontrandikace u pacientů léčených inhibitory monoamino­ oxidázy, kojení, malé děti hyperreaktivita bronchů, bronchiální astma, CHOPN, srdeční selhání, kardiogenní šok, si­ nu­sová bradykardie, A-V blok 2.–3. stupně, těžká alergická rhinitida, dystrofie rohovky (pri­ mární onemocnění rohovky bez zánětlivého či systé­mového onemocnění), relativní – těhotenství, kojení

kojení relativní – těhotenství

přecitlivělost na sulfonamidy, těžké poruchy funkce ledvin, nadledvin, jater, hyperchlo­re­ mická acidóza (acetazolamid, dorzolamid), těhotenství – 1. trimestr, kojení (acetazolamid), endotelopatie (onemocnění nejvnitřnější vrst­ vy ro­hov­ky) (dorzolamid, brinzolamid), relativ­ ně těho­tenství (brinzolamid), podávání dětem (dorzolamid) Lokální: mióza, akomodační spazmus (bolest hlavy, škubání v oku, pocit periorbitální a orbitální těhotenství, kojení, iritida (zánět duhovky) – bolesti) a myopizace, hyperemie spojivek, pálení, řezání, zhoršené vidění, kataraktogenní působení, irido­ cyklitida (zánět duhovky a řasnatého pigmentové cysty při zornicovém okraji, zadní synechie (srůsty) a pupilární blok tělíska) a další stavy, kdy je mióza kontraindi­ Celkové: bronchospazmus, edém plic, zvýšené slinění a pocení ko­vána

a sekundárního glaukomu pigmentového, ale

mrazem, laserová cyklodestrukce – destrukce

dosažením dostatečně nízkého cílového tlaku nut-

lze jej provést pouze u glaukomů s otevřeným

řasnatého tělesa laserem) (5, 9).

ného ke stabilizaci zrakových funkcí.

Běžný je takový postup v léčbě glaukomu,

Vždy je třeba zvážit pacientův věk, jeho

Laserová trabekuloplastika jako alternativní

kdy z počátku se použijí lokální antiglaukomatika

celkový zdravotní stav, stav druhého oka a in-

léčba k léčbě konzervativní má evidentně nedo-

či laserová léčba, a filtrující operace se provádí až

dividuální formu glaukomu na straně jedné

statečně dlouhý efekt, ale může dočasně omezit

tehdy, kdy se konzervativně nedaří dosáhnout

a riziko komplikací perioperačních (krvácení,

potřebu medikace. Laserová léčba nenahrazuje,

cílového tlaku.

maligní glaukom, těžká hypotonie), kompli-

úhlem.

ale pouze doplňuje lokální terapii. Kontraindikována je u velmi úzkého úhlu a u zánětlivě změněných očí (2, 3, 6, 9). C. Chirurgická léčba glaukomu

Při záchytu pacienta s pokročilým nálezem

kací pooperačních (makulární edém – otok

glaukomové neuropatie a funkčními změnami

žluté skvrny, hypotonie a klinicky ztráta zbyt-

v zorném poli by se neměla dlouho měnit stra-

ků zorného pole) a urychlení změn na čočce

tegie lokální léčby a včas by měl být proveden

(dřívější vznik šedého zákalu) na straně druhé.

zásah operační.

Vzhledem k tomu, že riziko komplikací je po-

Cílem chirurgické léčby je snížení NOT buď

Indikací k chirurgické léčbě jsou pacienti,

zlepšením odtoku nitrooční tekutiny vytvo-

u kterých konzervativní monoterapie či maximál-

řením komunikace mezi přední komorou a pod-

ně terapie dvěma léčivy a jedenkrát provedená

spojivkovým prostorem:

LTP nekompenzují glaukomové onemocnění.

„„filtrující operace penetrující – trabekulekto-

V praxi to znamená, že dochází k progresi změn

mie (operace, při které se vytvoří štěrbinovi-

zrakových funkcí i při tzv. normálních hodnotách

U sekundárních glaukomů je hlavní příči-

tý otvor umožňující odtok tekutiny z přední

NOT. Dále jsou k operaci indikováni pacienti, kteří

nou poškození zrakového nervu – stejně jako

komory oční do podspojivkových prostor),

nedodržují léčebný režim nebo nemohou užívat

u primárních glaukomů – zvýšený NOT. Toto

trabekulotomie (obdoba trabekulektomie,

příslušnou lokální terapii. Průběh glaukomového

zvýšení bývá v důsledku změny anatomických

pouze u dětí), iridektomie (operační odstra-

onemocnění jednoho oka může být návodem,

poměrů v oku v důsledku jiného očního nebo

nění části duhovky), drenážní implantáty

kdy operovat oko druhé.

systémového onemocnění.

měrně vysoké, je potřeba pacientovi situaci podrobně vysvětlit (7, 9).2

Nutno zmínit ve zkratce ještě sekundární glaukomy

„„filtrující operace nepenetrující – hluboká

Otázka primární trabekulektomie zůstává stá-

K příčinám patří např. oční záněty (zánět

sklerektomie (chirurgické odstranění části

le spornou a je zvažována převážně u mladých

duhovky a řasnatého tělíska – iridocyklitida),

bělimy), viskokanalostomie, operační tech-

myopů a pacientů s pigmentovým glaukomem.

oční traumata (subluxace čočky  – čočka je

niky s implantáty,

Cílem chirurgického výkonu by mělo být zasta-

nebo snížením její tvorby (cyklokryokoagulace

vení progrese glaukomového poškození zrakového

řasnatého tělíska – destrukce řasnatého tělesa

nervu – zachování zraku a zejména zorného pole

24 PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ  /  Prakt. lékáren. 2016; 12(1): 18–25  / 

2. Podrobnější informace o chirurgické léčbě glaukomu najdete v e-verzi.

www.praktickelekarenstvi.cz

AKTUÁLNÍ FARMAKOTERAPIE Nové pokroky v léčbě glaukomu pouze mírně vychýlena mimo osu oka, nitro-

movou terapii. Ale jsou popisovány případy,

Vzestup NOT nastupuje již po několika minu-

oční krvácení), cévní příčiny – okluze centrální

kdy NOT zůstává vyšší, a zde se předpokládá,

tách, je většinou přechodný a normalizuje se do

retinální žíly, oční nádory, např. retinoblastom,

že se „demaskoval“ již existující a doposud ne-

hodiny po aplikaci. Rizikoví pacienti jsou dlou-

iatrogenní příčiny – nasazená medikace (např.

prokázaný glaukom. Nejvýraznější účinek na

hodobě sledováni. Příčina je stále zkoumána.

kortikosteroidy, nitrooční léčiva), operace…

vzestup NOT má dexametason, betametason

Pravděpodobně určitý vliv je přičítán toxickému

a prednison, menší fluorometolon.

poškození endotelu trabekulární trámčiny.

Glaukomy iatrogenně způsobené: Zvláštní skupinu tvoří steroidní glaukom v  důsled-

Pacienti s primárním glaukomem otevřeného

ku tzv. biologického edému v  odtokových

úhlu nebo s predispozicí k jeho vzniku mají vyšší

cestách trabekulární trámčiny při lokálním

riziko zvýšení NOT po steroidech a následně vzniku

Ze současných znalostí jednoznačně vyplývá,

i  systémovém podávání kortikosteroidů.

steroidního glaukomu. V terapii dle možností je

že u glaukomu jednotlivé rizikové faktory zvyšují

Elevace NOT v tomto případě souvisí s užíváním

snaha o postupné snížení až vysazení steroidů,

pravděpodobnost vzniku a progrese onemoc-

kortikosteroidů. Vzniká u citlivých jedinců – tzv.

nebo snížení jejich koncentrace či dávky či výmě-

nění. Důraz klademe na co nejčasnější záchyt

responders, u cca 40 % populace je vzestup NOT

na steroidu za lokální nesteroidní antiflogistikum.

onemocnění a volbu optimálního terapeu­tického

o 5 torrů, u 4–6 % populace o 15 torrů a více.

Nutná je zde mezioborová spolupráce. Dále jako

postupu. Pouze tak lze předejít postupnému po-

Ke zvýšení NOT může dojít již během několika

u POAG – nasazení antiglaukomové léčby, popřípa-

klesu zrakových funkcí. Je zapotřebí pacientovi

dnů od nasazení terapie steroidy, nejčastěji po

dě laserová trabekuloplastika či chirurgický výkon.

vždy zdůraznit, že glaukom nelze ani vyléčit, ani

4-6 týdnech od začátku léčby. Steroidy zvyšují

Riziko zvýšení NOT po nitrooční aplikaci

odoperovat. Naší snahou je onemocnění tzv.

Závěr

léčiv anti-VEGF (protilátky proti růstovým fakto-

stabilizovat, nastavit takové podmínky v oku, při

Nekontrolované dlouhodobé podávání nos-

rům, VEGF – vascular endothelial growth factor,

kterých nedochází k dalšímu poškození (přede-

ních kapek a inhalačních přípravků s kortikoste-

homodimerický glykoprotein patřící do skupiny

vším tzv. cílový NOT). Proto je velmi důležitá me-

roidy patří k rizikovým faktorům a pacient by měl

růstových faktorů, vyskytuje se v několika izo-

zioborová spolupráce a preventivní oční prohlíd-

být důkladně vyšetřen pro další rizikové faktory.

formách), jako je bevacizumab, ranibizumab

ky doporučené praktickým lékařem u pacientů

NOT se většinou vrací k hodnotám v mezích

a aflibercept, je vyšší u pacientů s již stanovenou

starších 40 let, zejména mají-li pozitivní rodinnou

diagnózou glaukomu (3,5–15 %).

anamnézu glaukomu.

5. Kuchynka P, a kol. Oční lékařství. Praha: Grada Publishing, a. s., 2007: 555–606 s. 6. Kraus H, Karel I, Růžičková E. Oční zákaly. Praha: Grada Publishing, a. s., 2001: 95–144 s. 7. Pešková H. Medikamentózní léčba glaukomu. SANQUIS č.31/2004: 20 s. 8. Růžičková E. Glaukom – Farmakoterapie pro praxi. Praha: Maxdorf, 2006: 96 s.

9. Štrofová H, Sedláček K, Varcholová D, Žigmondová V. Glaukom, včasná diagnóza a terapie. Primární glaukom. Praha: Mladá fronta, Postgraduální medicína 2013; 15(8): 880–890 s.

odtokový odpor v trabekulu.

normy a není zapotřebí nasazovat antiglauko-

LITERATURA 1. Flammer J. Glaukom: průvodce pro pacienty. Praha: Triton, 2003: 417 s. 2. Grehn F. Surgery of primary open angle glaucoma. Klin Monatsbl Augenheilkd, 2008; 225(1): 30–38 p. 3. Kanski JJ. Clinical Ophtalmology a systematic approach. 6th edition. Elsevier limited, 2007: 192–269 p. 4. Kolektiv autorů. Diagnostika a léčba očních chorob v praxi. The Wills eye manual. Praha : Triton, 2004: 187–193 s.

www.praktickelekarenstvi.cz

  /  Prakt. lékáren. 2016; 12(1): 18–25  /  PRAKTICKÉ LÉKÁRENSTVÍ 25