Nová antikoagulancia (NOAC) v perioperačním období Zdeněk Turek
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Kardiochirurgická klinika Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové
Nová antikoagulancia (NOAC) - náplň semináře 1. Charakteristika, indikace a zásah do hemokoagulační kaskády 2. Klíčové vlastnosti NOACs 3. Možnosti monitorace jejich účinku 4. Management a doporučení pro perioperační období 5. Managament krvácení při léčbě NOACs => a praktické postupy při antagonizaci 6. Závěry, shrnutí, kazuistika
NOACs – charakteristika, indikace a zásah do hemokoagulační kaskády Inhibitory faktoru Xa
Přímé inhibitory thrombinu (IIa)
Rivaroxaban – Xarelto 10, 20mg Apixaban – Eliquis 5mg, 2,5mg
Dabigatran etexilate - Pradaxa
Pouze perorální lékové formy
Proč nová antikoagulancia? • Předvídatelná farmakokinetika a biologická dostupnost • Nejsou metabolické interakce s léky a stravou • Není potřebná zvláštní monitorace léčby • Relativně krátké poločasy • Vyhnout se nevýhodám warfarinu
To všechno má svá jednoznačná ALE
NOACs – charakteristika, indikace a zásah do hemokoagulační kaskády Rivaroxaban – Xarelto
Dabigatran etexilate - Pradaxa
Prevence trombembolických komplikací v ortopedii 15mg 1x denně
Prevence CMP a syst. embolizace u nevalvulární fibrilace síní 150mg 2x denně
Léčba a prevence hluboké žilní trombózy a PE 15mg 2x denně
>80 let nebo CrCl 30-50ml/min 110mg 2x denně Prevence trombembolických komplikací v ortopedii 220mg 1x denně 10dní
Prevence CMP a syst. embolizace u nevalvulární fibrilace síní 20mg 1x denně
Brusel, ISICEM, 2014
Rozhodovací algoritmus pro antikoagulaci u FIS
Nižší výskyt intracerebrálního krvácení u NOACs
Nové výsledky studií AVERROES, ROCKET-AF, ARISTOTLE, PALLAS
NOACs – charakteristika, indikace a zásah do hemokoagulační kaskády
Dabigatran Kumariny
Paikin, J. S. et al. (2010) New antithrombotic agents—insights from clinical trials Nat. Rev. Cardiol. doi:10.1038/nrcardio.2010.101
NOACs – charakteristika, indikace a zásah do hemokoagulační kaskády Kumariny (antagonisté vit. K) Dabigatran (DTI) Rivaroxaban, Apixaban
Paikin, J. S. et al. (2010) New antithrombotic agents—insights from clinical trials Nat. Rev. Cardiol. doi:10.1038/nrcardio.2010.101
NOACs – charakteristika, indikace a zásah do hemokoagulační kaskády
Warfarin (VKAs) Dabigatran (DTI) Rivaroxaban, Apixaban (fXa inh.) Fondaparinux Hepariny (LMWH, UFH)
FIIa
FII
FI DTI – Direct Thrombin Inhibitors VKA – Vitamin K Antagonists AT III – Antithrombin III Kropf et al., Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences, vol. 47, n. 4, oct./dec., 2011
NOACs – klíčové vlastnosti
NOACs – možnosti monitorace účinku
A co NOACs ? Rivaroxaban/dabigatran
NOACs – možnosti monitorace účinku
NOACs, vhodné a nevhodné testy k měření účinku
NOACs, monitorace ve FN HK A)
B)
NOACs – Managament v perioperačním období (elektivní výkony) Chirurgie: Kardiovaskulární Hrudní Břišní Ortopedie (TEP) Neurochirugie - hlavně výkony v nitrolebním prostoru a v páteřním kanále
NOACs – Managament v perioperačním období (neuroaxiální blokády a blokády plexů)
NOACs – Managament v perioperačním období (neuroaxiální blokády a blokády plexů)
7 dní vysadit, nebo kontrola TT (Hemoclot)
NOACs – Managament v perioperačním období (neuroaxiální blokády a blokády plexů)
NOACs – Managament krvácení Krvácení – A) Spontánní při léčbě NOACs B) Při akutní operaci, při úrazu
Léky potencí rovné warfarinu už u pacientů a přesto minimum informací a zkušeností pro doporučené postupy při krvácení
Brusel, ISICEM, 2014
Léčba krvácení a antagonizace
NOACs – Managament krvácení
12 zdravých dobrovolníků 2 skupiny – Rivaroxaban 2x20mg (n=6), Dabigatran 2x150mg (n=6) Antagonizace 50IU/kg Prothromplexem Měření: PT (prothrombinového) času u rivaroxabanu Měření aPTT + TT (trombinový čas -Hemoclot) u dabigatranu
Rivaroxaban
Dabigatran
Prothrombinový čas
Thrombinový čas
Žádný efekt 4F-PCC (Prothromplexu) na koagulační časy u dabigatranu
NOACs – Managament krvácení, ŽOK
NOACs – Managament krvácení, ŽOK
II,VII,IX,X, protein C a S II, VIIa, IX, X
Prothromplex FEIBA
*Rivaroxaban
**Dabigatran
Prothromplex FEIBA Novoseven
Léčba krvácení a antagonizace, shrnutí
Léčba krvácení a antagonizace, shrnutí
Léčba krvácení a antagonizace, shrnutí
Idarucizumab – fáze III nadnárodní studie RE-VERSE – AD ( 250 pacientů 5/2014 – 3/2017 Andexanet α - fáze III nadnárodní studie (270 pacientů, 2015 – 2022)
Nová antikoagulancia (NOAC) v perioperačním období Kazuistika Nemocný 65 let Ao insuficince Mi insuficience FIS K operaci dle Yacouba a plastice mitralis 12 hod od poslední dávky Rivaroxabanu
Kazuistika ECC: 3 hod Celková krevní ztráta 5000 ml, difusní krvácení Rekuperace krve 1800ml rekuperátu Celkem: 3600 IU Prothromplex (50IU/kg) 1800 ml rekuperátu + 4TU ERD 8x TU FFP 1x TU TBSD 5g Fibrinogenu 4g k. tranexamové
Nová antikoagulancia (NOAC) v perioperačním období Diskuse, závěry 1. NOACs - léky potencí rovné warfarinu 2. Vysazení 48 hodin před větším výkonem 3. Pokud vysazeny déle, převod na LMWH (FIS, TEN) 4. Nejsou specifická antidota, ta jsou ve vývoji 5. Inhibitory f.Xa antagonizovatelné 4F-PCC (Prothromplex) – ale megadávkou 50IU/kg + ostatní složky krve 6. Inhibitory thrombinu neantagonizovatelné, rescue podání FEIBA, rfVIIa, event. 4F-PCC
Nová antikoagulancia (NOAC) v perioperačním období Diskuse, závěry 7. Při urgentní operaci rekuperace krve, nejsou-li její kontraindikace (sepse, ZN), damage control surgery 8. Akutní hemodialýza pouze u dabigatranu 9. Aktivní uhlí perorálně při krvácení na léčbě dabigatranem, byla-li poslední dávka max. před 2 hodinami 10. Hodnoty testů s rizikem krvácení dabigatran: před podáním 2.denní dávky: aPTTi 2-3 Hemoclot > 65s > 200ng/ml rivaroxaban: před podáním 2.denní dávky: PT > 1,5x
Nová antikoagulancia (NOAC) v perioperačním období Otázky do diskuse 1.
U kterých nemocných budeme odebírat spec. koagulační testy před akutním výkonem? – organizace? 2. Může to ovlivnit nepřiměřenou nebo neindikovanou antagonizaci? 3. Kdy a koho antagonizovat? - rozhodně ne před ECC, ale co ostatní pacienti? Až při rozvoji krvácení, nebo jako u warfarinu antagonizace před výkonem - míra dosažené antagonizace se ale špatně měří, spec. testy 4. Osvěta u lékařů chirurgických oborů – prevence nedorozumění
5. Úpravy ve zvacích dopisech k nástupu k operaci
Děkuji za pozornost
