NOAC Safety protocol Willem Bax, Internist-nefroloog-vasculair geneeskundige Namens Werkgroep NOAC’s
NOAC’s: New Oral Anticoagulants Werkgroep safety protocol NOAC’s • Matthijs Westerman, Internist Hematoloog • Jantine de Koning, MSc, Ziekenhuisapotheker i.o. • Willem Bax, Internist Nefroloog - Vasculair Geneeskundige
Hospital Admissions Related to Medication
(2006)
• Frequentie van geneesmiddel gerelateerde opnames: 2,4% van alle ziekenhuisopnames (41.000) 5,6% van de acute opnames
• Hiervan 46% potentieel vermijdbaar (19.000) • Van die 19.000 overlijden 1254 patiënten per jaar
Programma vanmiddag
• NOAC’s? (werkingsmechanisme, diverse indicaties) • Veiligheid en effectiviteit • Safety protocol NOAC’s • Praktisch
Stollingscascade Secundaire Hemostase
Werkingsmechanisme NOAC’s
Endotheel-disruptie / wond Tissue Factor / Factor VIIA complex
Factor XA met Factor VA
Trombine (=Factor IIA)
Fibrinogeen
Fibrine
© M. Westerman
Stollingscascade Secundaire Hemostase
Stollingscascade Secundaire Hemostase
Effect van Vitamine K antagonisten
Endotheel-disruptie / wond
Endotheel-disruptie / wond
Endotheel-disruptie / wond
Tissue Factor / Factor VIIA complex
Tissue Factor / Factor VIIA complex
Tissue Factor / Factor VIIA complex
Factor IXA (Cofactor VIII)
Factor XA met Factor VA
Factor IXA (Cofactor VIII)
Trombine (=Factor IIA)
Fibrinogeen
Factor XI
Factor XA met Factor VA
Trombine (=Factor IIA)
Fibrine
Fibrinogeen
Effect NOAC’s op Faxtor XA en Trombine
Endotheel-disruptie / wond
Tissue Factor / Factor VIIA complex
Tissue Factor / Factor VIIA complex
Factor XA met Factor VA
Factor XI
Trombine (=Factor IIA)
Fibrinogeen
Rivaroxaban Apixaban
Fibrine
Factor XI
Fibrine
Factor XA met Factor VA
Trombine (=Factor IIA)
Fibrinogeen
Fibrine
Effect NOAC’s op Faxtor XA en Trombine
Endotheel-disruptie / wond
Factor IXA (Cofactor VIII)
Factor IXA (Cofactor VIII)
Geregistreerde indicaties diverse NOAC’s
• Atriumfibrilleren zonder kleplijden • Peri-operatief orthopedische ingrepen • Longembolie / Diep veneuze trombose
Factor IXA (Cofactor VIII)
Factor XA met Factor VA
Factor XI
Trombine (=Factor IIA)
Fibrinogeen
Fibrine
Dabigatran
Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie
•
NOAC’s zijn effectiever, veiliger en patiëntvriendelijker in vergelijking met coumarine-derivaten en moeten overwogen worden wanneer antistolling geïndiceerd is.
Endorsement ESC richtlijn 2012
Effectiviteit in het voorkomen van stroke/embolie
Meta-analyse studies in Atrium-Fibrilleren • • • •
Re-ly
• •
Dabigatran 2dd150 mg (Pradaxa®)
Rocket AF
Rivaroxaban 1dd20 mg (Xarelto®)
Aristotle
Apixaban 2dd5 mg (Eliquis®)
ENGAGE AF-TIMI
Edoxaban* 1dd60 mg
n= 42 411 NOAC;
n= 29 272 Vitamine K antagonist
Analyse van balans tussen effectiviteit en veiligheid
Ruff et al.; Lancet, 15 mrt 2014; 383: 955–62
Combined
NOAC’s geassocieerd met 19% minder stroke / embolie Ruff et al.; Lancet, 15 mrt 2014; 383: 955–62
Ruff et al.; Lancet, 15 mrt 2014; 383: 955–62 *, nog niet geregistreerd
Veiligheid
Veiligheid
Bloedig CVA
Bloedig CVA
Intracr. bloeding
Intracr. bloeding
GI Bloeding
GI Bloeding
Effect op mortaliteit
Mortaliteit
NOAC’s 50% minder bloedig CVA / intracraniele bloeding, maar 25% meer gastro-intestinale bloeding Ruff et al.; Lancet, 15 mrt 2014; 383: 955–62
Ruff et al.; Lancet, 15 mrt 2014; 383: 955–62
NOAC geassocieerd met 10% lagere mortaliteit
Ruff et al.; Lancet, 15 mrt 2014; 383: 955–62
Embolie-preventie bij A-fib in Historisch perspectief 1999
Subgroep-analyse
Conclusie
•
Betere effectiviteit NOAC’s gelijk in alle subgroepen • ouderen • nierfunctieverschil • verschillen in kwaliteit zorg trombosediensten (TTR))
•
•
Betere veiligheid NOAC’s vooral bij slechter ingestelde patiënten
Gunstig profiel effectiviteit en veiligheid NOAC’s versus vitamine K antagonisten 2006
2011
Ruff et al.; Lancet, 15 mrt 2014; 383: 955–62
Minister van VWS Beroepsverenigingen Landelijke leidraad Lokale leidraad
Ruff et al.; Lancet, 15 mrt 2014; 383: 955–62
Lokale leidraad Noord Kennemerland
• • • • •
Tweede lijn Lab en apotheek MCA Eerste lijn Ambulancedienst Artsen ouderenzorg
Lokale leidraad Noord Kennemerland
Wat bij complicaties / bloeding?
• Indicaties • Wat bij complicaties? • Laboratorium • Peri-operatief • Verantwoordlijkheden
• Vierstollingsfactorenconcentraat (Cofact®)? • Hemodialyse? Dabigatran, anderen niet • Altijd: Overleg internist hematoloog
Nierfunctie
Interacties
• • •
Niet bij eGFR onder 30 ml/min
•
Gecontra-indiceerd o.a. bij antiretrovirale therapie, ketoconazol
•
Relatief gecontra-indiceerd bij rifampicine, verapamil en St. Janskruid
•
Let op bij intercurrente ziekte / medicatieverandering
•
Bij co-medicatie trombocytenaggregatieremming en NSAID: PPI-profylaxe
eGFR specificeren op het recept Half-jaarlijkse controle van de nierfunctie en op indicatie
Interacties
Verantwoordelijkheden
Praktisch
•
Verantwoordelijkheid voor vervolg en nierfunctiecontrole ligt bij de voorschrijvend specialist
•
Tenzij deze uitdrukkelijk en schriftelijk wordt overgedragen, bijvoorbeeld aan de eerste lijn (huisartsenbrief)
• • • • •
Take Home Message
Take Home Message
•
NOAC’s zijn een effectieve en veilige manier van antistolling bij atriumfibrilleren en VTE
•
•
Voorschrijven vooralsnog in de tweede lijn met voorzorgen rondom veiligheid
•
Aspecten rondom veiligheid in de regio zijn geborgd in een lokaal protocol
Zorg rond introductie NOAC’s is slechts één aspect veiligheid antistolling- en antiplaatjesmiddelen
Artsenverklaring Vooralsnog voorschrijven alleen in tweede lijn Recept met vermelding eGFR Op recept eerdere antistolling en stopdatum Afspraken over controle van nierfunctie
