Nota Gezondheidsbeleid 2013-2016
Gemeente Landsmeer
Inwerking getreden april 2013
Raffaella Cucinelli Gemeente Landsmeer 2013 Vastgesteld bij raadsbesluit van 2 juli 2013 Bekend gemaakt april 2013
Inleiding Elke vier jaar benoemen gemeenten, op basis van de Wet publieke gezondheid (Wpg), hun ambities op het gebied van publieke gezondheid1 in een gemeentelijke nota gezondheidsbeleid. De vorige nota gezondheidsbeleid liep van 2008 tot en met 2011 en is verlengd (tot en met 2012). Deze nota vormt, samen met de landelijke nota ‘Gezondheid dichtbij’ (VWS, mei 2011) en de evaluatie van de vorige regionale nota gezondheidsbeleid het vertrekpunt voor het nieuwe gezondheidsbeleid 2013-2016. Een goede gezondheid is voor iedereen belangrijk en levert daarbij ook veel op. Bijvoorbeeld: • Hogere arbeidsparticipatie, door minder ziekteverzuim; • Participatie in de maatschappij, als vrijwilliger of mantelzorger; • Lager gebruik van hulpmiddelen en andere voorzieningen, vb. vanuit de Wmo (Wet maatschappelijke ondersteuning); • Betere leerprestaties, door kinderen op school. Deze nota beschrijft aandachtspunten voor gezondheidsbeleid. Het kabinet kiest ervoor om gezondheid meer iets van inwoners zelf te maken. Niet de overheid, maar de mensen zelf zijn in eerste instantie aan zet. Het kabinet legt het accent op bewegen en benoemd jeugd als belangrijke doelgroep voor het lokaal gezondheidsbeleid. De landelijke speerpunten m.b.t. het gezondheidsbeleid zijn: 1. Roken 2. Overgewicht 3. Diabetes 4. Depressie 5. Schadelijk alcoholgebruik Op basis van de landelijke wensen en de regionale en lokale cijfers vanuit de GGD ZaanstreekWaterland, alsmede de evaluatie van de vorige nota gezondheidsbeleid zijn de speerpunten voor de komende 4 jaar in de gemeente Landsmeer; 1. Genotmiddelen 2. Gezond gewicht 3. Psychische gezondheid Het college kiest hierbij duidelijk voor genotmiddelen en gezond gewicht bij jeugdigen. Wij zetten op basis van de gezondheidsnota 2008-2011, de landelijke nota gezondheidsbeleid ‘Gezondheid dichtbij’, de regionale toekomstverkenning (2007-2010)2 van de GGD en het huidige sport-, Wmo en jeugdbeleid de komende vier jaar lokaal in op drie thema’s: Alcohol, drugs en roken (genotmiddelen) Gezond gewicht Psychische gezondheid Wij sluiten met deze thema’s aan op de landelijke prioriteiten. Binnen de thema’s ligt de focus op de doelgroepen kinderen/jongeren (en hun ouders) en ouderen. Wij hebben met het gezondheidsbeleid tot doel dat alle inwoners van onze gemeente langer in goede gezondheid leven. Toch geldt dat wij prioriteit geven aan activiteiten voor bevolkingsgroepen waarbij de meeste gezondheidswinst valt te
1
De publieke gezondheidszorg richt zich op de zorg voor de gezondheid van de samenleving en risicogroepen. In de regionale toekomstverkenning 2007-2010 zijn lokale, regionale en landelijke gegevens over volksgezondheid en zorg verzameld, geanalyseerd en geïntegreerd op nationaal vergelijkbare wijze.
2
behalen. In de praktijk zijn dat kinderen, jongeren (en hun ouders/verzorgers) en ouderen. Daarnaast groeit het percentage 65-plussers in Landsmeer de komende jaren. Naast een toename van het aantal ouderen is er ook sprake van een verhoogde levensverwachting. Een belangrijke noot is dat we dit niet alleen kunnen. We hebben scholen, sportverenigingen en andere instellingen hard nodig om het beleid tot een goede uitvoering te brengen. Daartoe zullen contacten moeten worden onderhouden en afspraken moeten worden gemaakt. Het beleid dient breed gedragen te worden om tot goede uitvoering te leiden. Prioriteiten Zaanstreek-Waterland De gemeenten in de regio Zaanstreek-Waterland werken in de beleidsperiode 2013-2017 regionaal samen op het gebied van overgewicht en schadelijk alcoholgebruik. Dit betekent dat wij bij de uitvoering van activiteiten zoveel mogelijk regionaal optrekken. De GGD heeft hierin een coördinerende en uitvoerende taak. Een overzicht van de regionale doelstellingen en activiteiten vindt u in bijlage 2. De GGD Zaanstreek-Waterland is verantwoordelijk voor de realisatie, uitvoering en evaluatie van deze doelstellingen. Leeswijzer Hoofdstuk 1 geeft de achtergrondcijfers weer op basis waarvan speerpunten zijn gekozen. Hoofdstuk 2 beschrijft het vertrekpunt voor het schrijven van deze nota. De hoofdstukken daarna gaan in op de prioriteiten: Genotmiddelen (hoofdstuk 3), gezond gewicht (hoofdstuk 4), psychische gezondheid (hoofdstuk 5) Daarna wordt in hoofdstuk 6 ingegaan op de financiën.
Hoofdstuk 1. Achtergrond
Gezondheid wordt bepaald door drie groepen determinanten: persoonsgebonden factoren, leefstijlfactoren en factoren in de fysieke en sociale omgeving. Persoonsgebonden factoren kunnen erfelijk zijn of in de loop van het leven verworven worden (zoals overgewicht). Bij leefstijl gaat het om gunstig gedrag voor de gezondheid (zoals bewegen) en ongunstig gedrag (zoals alcoholgebruik). Ook omgevingsfactoren zijn van invloed op de gezondheid. Het gaat daarbij om de fysieke omgeving (zoals geluid) en de sociale omgeving (zoals het aangaan van relaties). De gezondheid van een persoon is het resultaat van een dynamisch samenspel tussen al deze factoren. 1.1 Wettelijk kader voor gezondheidsbeleid Het wettelijk kader van het gezondheidsbeleid wordt gevormd door de Wet publieke gezondheid (Wpg). Publieke gezondheidszorg wordt in de Wpg omschreven als: 'gezondheidsbeschermende en gezondheidsbevorderende maatregelen voor de bevolking of specifieke groepen daaruit, waaronder begrepen het voorkomen en het vroegtijdig opsporen van ziekten. De Wpg is vooral gericht op het bevorderen van de algemene gezondheid en het voorkomen van ziekten bij risicogroepen (universele en selectieve preventie)3. Vanuit de Wet publieke gezondheid zijn gemeenten primair (bestuurlijk) verantwoordelijk voor de volgende taken: • Algemene bevorderingstaken (artikel 2), onder andere de afstemming van de publieke gezondheidszorg met de curatieve gezondheidszorg, epidemiologie, gezondheidsbevordering en medische milieukunde. • Jeugdgezondheidszorg tot 19 jaar (artikel 5). • Ouderengezondheidszorg vanaf 65 jaar (artikel 5a)4. • Infectieziektebestrijding (artikel 6). • Het in stand houden van een GGD (artikel 14) voor de uitvoering van taken op het gebied van de publieke gezondheidszorg. Dat wil overigens niet zeggen dat alleen de GGD deze taken uitvoert. De beleidsvrijheid die de gemeente binnen de Wpg heeft, verschilt per taak. Op het gebied van jeugdgezondheidszorg (basistakenpakket) en infectieziektebestrijding zijn de taken van de gemeente duidelijk omschreven en laat de Wpg weinig ruimte voor eigen beleid. Op het gebied van de algemene bevorderingstaken (vooral gezondheidsbevordering) en de ouderengezondheidszorg is sprake van beduidend meer gemeentelijke beleidsvrijheid. Het Rijk stelt enige kaders voor deze taken, maar gemeenten hebben bij de invulling ervan veel ruimte voor eigen keuzes. Deze keuzes worden vastgelegd in de nota gemeentelijk gezondheidsbeleid die de gemeente volgens de Wpg (artikel 13) elke vier jaar opstelt. De gemeente Landsmeer voldoet aan eisen die de Wpg stelt door het in stand houden van de GGD Zaanstreek-Waterland (artikel 14). De afspraken die gemeente heeft gemaakt samen met de andere gemeenten in de regio zijn vastgelegd in de gemeenschappelijke regeling. De GGD maakt jaarlijks een begroting, stelt doelstellingen en verantwoordt deze. Ook is de GGD Zaanstreek-Waterland
3
4
Universele preventie richt zich op de gehele bevolking. Selectieve preventie richt zich op specifieke (risico)groepen.
Medio 2010 is een specifiek artikel over de ouderengezondheidszorg toegevoegd aan de Wpg (artikel 5a). Hierin staat beschreven dat gemeenten zorg dragen voor het monitoren, signaleren en voorkómen van gezondheidsproblemen bij ouderen boven de 65 jaar. Ten aanzien van de praktische invulling van het artikel hebben gemeenten maximale beleidsvrijheid. Met dit artikel zijn geen extra financiële middelen meegekomen.
verantwoordelijk voor de uitvoering van artikel 2 (algemene bevorderingstaken), artikel 5 (jeugdgezondheidszorg) en artikel 6 (infectieziektebestrijding). 1.2 Samenhang met andere beleidsvelden De Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Zorgverzekeringswet (Zvw) geven de grenzen aan van de publieke gezondheidszorg. De Wmo valt onder verantwoordelijkheid van gemeenten enis voornamelijk gericht op het participeren van alle burgers in de samenleving. De Zvw is gericht op curatie. Deze laatste wordt uitgevoerd door zorgverzekeraars. Zowel de Wmo als de Zvw hebben raakvlakken met preventie. De Wpg loopt als het ware vooruit op de Wmo en de Zvw, omdat dezewetten zich vooral richten op mensen die al ziek zijn of symptomen hiervan hebben. De afstemming tussen preventie en zorg wordt voor gemeenten steeds noodzakelijker om effectief beleid te kunnen voeren. In de landelijke beleidsnota Gezondheid dichtbij wordt dit ook benadrukt. Integrale samenwerking is opnieuw een punt van aandacht. Gezondheidsaspecten zouden meer meegewogen kunnen worden in de beleidsbeslissingen van gemeentelijke sectoren als ruimtelijke ordening, milieu en economie. Een integrale aanpak op lokaal niveau kan versnippering van preventieve interventies voorkomen en de slagkracht van gemeenten vergroten. 1.3 Totstandkoming gezondheidsbeleid Het vertrekpunt voor het nieuwe gezondheidsbeleid zijn de evaluatie van de nota gezondheidsbeleid 2008-2011, de landelijke nota gezondheidsbeleid ‘Gezondheid Dichtbij’ en de regionale participatiebijeenkomst. Evaluatie 2008-2011 Uit de evaluatie gezondheidsbeleid 2008-2011 blijkt dat er de afgelopen vier jaar hard is gewerkt aan het gezondheidsbeleid. In de gemeente Landsmeer zijn uiteenlopende interventies gestart om onder andere het alcohol- en drugsgebruik te verminderen en een dekkend netwerk van AED’s te realiseren. De aanbevelingen uit de evaluatie laten ook zien dat er verbeterpunten zijn. De aanbevelingen uit de evaluatie zijn meegenomen bij de ontwikkeling van nieuw beleid. De evaluatie van het gezondheidsbeleid 2008-2011 vindt u in bijlage 1. Landelijke nota ‘Gezondheid Dichtbij’ In mei 2011 is de landelijke nota gezondheidsbeleid 'Gezondheid dichtbij', met de landelijke prioriteiten op het gebied van de publieke gezondheid verschenen. De landelijke nota beschrijft de aandachtspunten voor gezondheidsbeleid. De vijf landelijke speerpunten zijn: overgewicht, diabetes, depressie, roken en schadelijk alcoholgebruik. Het accent ligt daarbij op bewegen en de doelgroep jeugd. De jeugd heeft de toekomst. Het kabinet kiest er verder voor om gezondheid meer iets van inwoners zelf te maken. Niet de overheid maar de mensen zelf zijn in eerste instantie aan zet. De aandachtspunten en ambities in het landelijke beleid dienen als basis voor de doelen in de lokale nota gezondheidsbeleid. Gemeenten hebben (beleids)vrijheid om af te wijken van de landelijke prioriteiten. Participatiebijeenkomst De negen gemeenten in de regio Zaanstreek-Waterland, de GGD en het RIVM hebben in 2012 een regionale veldbijeenkomst in het FC Stadion in Volendam georganiseerd. Alle partners op het gebied van gezondheid werden voor deze bijeenkomst uitgenodigd. Uit de bijeenkomst kwam naar voren dat er een groot aanbod voor handen is om aan de slag te gaan met de aanpak van de speerpunten overgewicht en alcoholmatiging. Het ontwikkelen van nieuwe interventies is niet nodig. Er is vanuit de partners bereidheid om (nauwer) samen te werken. Hier liggen mogelijkheden; in meer samenwerking (het betrekken van samenwerkingspartners) en het verbinden van bestaande interventies om zo tot een sluitend aanbod voor de gekozen doelgroep jeugd (en hun ouders) te komen.
1.4 Gezondheidssituatie Landsmeer Het inwonersaantal van Landsmeer blijft de komende jaren ongeveer gelijk. Volgens de prognoses van het Centraal Bureau voor de Statistiek neemt in Landsmeer het percentage 65-plussers toe van 18% in 2011 naar 27% in 2040. Dit is een toename van 919 65-plussers (1.883 in 2011, 2.802 in 2040). (vergrijzing). De leeftijdsopbouw van de bevolking is mede bepalend voor de gezondheidstoestand van de bevolking. Een oudere bevolking heeft bijvoorbeeld gemiddeld meer gezondheidsproblemen dan een jongere bevolking. Daarmee zal het zorggebruik in een oudere bevolking in verhouding hoger zijn. Om te bepalen op welke speerpunten de gemeente de komende jaren gaat inzetten, is gekeken naar de gezondheid van de inwoners van Landsmeer. Voor inzicht in de gezondheidssituatie is gebruik gemaakt van cijfers van de GGD Zaanstreek-Waterland (GGD). Het betreft hier onderzoek onder 0- tot 11-jarigen uit 2011, het E-MOVO onderzoek onder scholieren van de 2e en 4e klas van het Voortgezet Onderwijs uit 2010 en onderzoek onder volwassenen en senioren uit 2009. De resultaten van E-MOVO (de jongeren) en het 0- tot 11-jarigen onderzoek zijn voor Landsmeer op Gemeente niveau uitgewerkt, Het volwassenen- en seniorenonderzoek geeft cijfers op plattelandsniveau. Vanuit de onderzoeken van de GGD zijn de prioriteiten voor Landsmeer de volgende ( zie tabel 1). • Voor 0-11 jarigen: overgewicht & gezond eten, beweging, alcohol (tijdens zwangerschap), pesten; • Voor jongeren: overgewicht, alcohol, psychische gezondheid; • Voor volwassenen: gezond eten en bewegen, psychische gezondheid; • Voor senioren: gezond eten en bewegen, psychische gezondheid ( m.n. zelfredzaamheid).
Tabel 1 Speerpunten in de regio Zaanstreek-Waterland en binnen de gemeente Landsmeer 0- tot 11-jarigen Jongeren Volwassenen Senioren e e (2011) 2 en 4 klas V.O. (19 – 65 jaar) ( 65+) Lands Landsme PlattePlatteRegio Regio Regio Regio meer er land land Overgewicht* X X X X X X X X Bewegen X X X X X X Voeding X Alcohol X*** X*** X X X X X X Roken Borstvoeding Lichamelijke gezondheid Zelfredzaamheid X Psychische X X X X gezondheid Depressie** Eenzaamheid Pesten X X Diabetes OpvoedingsX ondersteuning Seksueel gedrag X
Landelijk (2011)
* Overgewicht bij kinderen en jongeren is gemeten tijdens de Preventieve Gezondheids Onderzoeken (PGO’s) van de Jeugdgezondheidszorg (JGZ) van de GGD. Het aantal jongeren (klas 2 van het VO) uit landsmeer dat jaarlijks wordt gemeten is klein, bv in 2011 38 jongeren, daardoor worden de aantallen snel groot en kunnen grote toevalsfluctuaties optreden. Het heeft daarom de voorkeur uit te gaan van cijfers van Zaanstreek-Waterland (ZW) als geheel: in 2010 had 15% van de jongeren in ZW overgewicht). ** Depressie is niet specifiek onderzocht in de GGD onderzoeken. Wel is gevraagd naar psychische gezondheid, eenzaamheid en zelfredzaamheid. Depressie is een landelijk speerpunt. *** Alcohol gebruik door zwangere moeders.
X X X X
X
X
Hoofdstuk 2
Genotmiddelen
Sinds 1 januari 2013 geldt een nieuwe Drank- en Horecawet. Jongeren onder de 16 jaar zijn strafbaar als ze alcohol in bezit hebben. Ook wordt er vanuit het Rijk € 6 miljoen vrijgemaakt om jongeren te wijzen op de gevaren van alcohol. Via social media en voorlichting op scholen moeten jongeren bewuster worden van de gevaren van alcohol. Het kabinet-Rutte-Asscher zet het beleid van het vorige kabinet voort om drinkende jongeren strenger aan te pakken. Het kabinet wil dat alcohol alleen nog wordt verkocht aan jongeren van 18 jaar en ouder. Het gaat hier om voorgenomen beleid. Het streven is de verhoging in 2013 in te laten gaan. Het speerpunt genotmiddelen richt zich met name op terugdringen van overmatig alcohol gebruik (op jonge leeftijd) onder jongeren door middel van voorlichting en educatie. 2.1 Alcohol & roken Alcoholgebruik hangt samen met ongeveer zestig verschillende aandoeningen en heeft negatieve effecten op bijna alle organen van het menselijk lichaam. Vrouwen zijn gevoeliger voor alcohol gerelateerde schade dan mannen en kinderen zijn hiervoor gevoeliger dan volwassenen. Naast gezondheidsproblemen zelf (zoals leveraandoeningen en een verhoogde kans op kanker), levert overdadig alcoholgebruik ook risico’s op voor de omgeving (gezin en school/werk) en de samenleving (verkeer en uitgaan). Roken is één van de belangrijkste doodsoorzaken in Nederland. Eén op de twee rokers overlijdt (vroegtijdig) als gevolg van het roken. Rokers hebben een slechtere kwaliteit van leven, meer ziekteverzuim en een hoger zorggebruik dan niet-rokers. 2.2 Alcohol en jongeren Voor jongeren is (te veel) alcohol extra schadelijk. De overheid wil daarom drankgebruik onder jongeren terugdringen. Via campagnes en voorlichting wijst de overheid jongeren en hun ouders op de risico’s van alcohol. Het kabinet wil drinkende jongeren strenger aanpakken. Sinds 1 januari 2013 geldt daarom een nieuwe. Jongeren onder de 16 jaar zijn strafbaar als ze alcohol in bezit hebben. Omvang Jongeren drinken steeds eerder (op jongere leeftijd), ze drinken steeds meer en ze drinken steeds vaker. Dit is niet alleen schadelijk voor hun gezondheid maar heeft ook de nodige andere consequenties. Alcoholmisbruik bij jongeren kan leiden tot schooluitval, verkeersincidenten, opnames op de spoedeisende hulp, risicovol seksueel gedrag en agressie. Uit het EMOVO scholierenonderzoek onder tweede en vierde klassers van het voortgezet onderwijs blijkt dat 30% van de scholieren uit Landsmeer in de maand voorafgaand aan het onderzoek alcohol heeft gedronken. Dat is weliswaar minder dan in de regio Zaanstreek-Waterland (48%), maar 75% van de vierdeklassers geeft aan wel eens gedronken te hebben. Bijna 20% van de tweedeklassers drinkt alcohol, terwijl zij een leeftijd hebben (13-14 jaar) waarop het gebruik van alcohol wordt afgeraden5. Vijfenzestig procent van de vierdeklassers heeft wel eens aan binge drinken gedaan. (grote hoeveelheden in een keer). Binnen Landsmeer drinken vierdeklassers het meest en jongens lijken meer te drinken dan meisjes. Het drinken tijdens de zwangerschap is in vergelijking tot 2007 gedaald, maar het percentage is vergeleken met de rest van de regio toch hoog. (10% in Landsmeer i.v.t. 6% in de regio) Negen procent van de scholieren uit Landsmeer rookt; 17% rookt dagelijks, dit is gelijk aan de regio waar 9% dagelijks rookt. Ook meeroken heeft schadelijke gevolgen. Bij 20 % van de jongeren wordt er thuis gerookt waardoor er sprake is van meeroken.
5
Het drinken van alcohol onder de 16 jaar wordt sterk afgeraden. De wens bestaat om de leeftijdsgrens voor alcoholgebruik naar 18 jaar te verhogen.
Het aantal rokers in de regio Zaanstreek-Waterland daalt, maar nog steeds rookt een kwart van de bevolking. Voor een overzicht van de onderzoeksresultaten verwijzen wij naar bijlage 3.
2.3 Wat willen wij bereiken De doelgroep waar wij ons primair op richten zijn jongeren in de leeftijd van 10 tot 24 jaar en hun ouders en verzorgers. Vooral jongeren zelf verdienen onze aandacht. Maar ook ouders spelen een sleutelrol in de gedragsverandering die bij de jongeren nodig is. Wij hebben tot doel het rook, alcohol- en drugsgebruik door jongeren onder de 16 jaar te voorkomen. Deze groep is bijzonder kwetsbaar voor de schadelijke gevolgen van roken, alcohol en drugs en is zelf vaak nog niet in staat om grenzen te stellen aan het gebruik. Daarnaast stellen we ons tot doel het overmatige rook, alcohol- en drugsgebruik door jongvolwassenen tussen de 16 en 24 jaar te voorkomen en bestrijden. Deze groep kunnen we kwalificeren als de ‘uitgaanders’. Het is de leeftijdscategorie die over het algemeen het meest rookt, alcohol en/of drugs gebruikt. Bij deze groep gaat het naast de gezondheid om een maatschappelijk probleem. Overmatig drinkende jongeren en jongvolwassen zorgen immers vooral in de weekenden voor overlast (dronkenschap, agressie, vernielingen en rijden onder invloed). 2.4 Beleidsdoelstellingen genotmiddelen 1. In 2015 zijn meer ouders van jongeren van 11 en 12 jaar van plan om met hun kinderen een afspraak te maken over niet drinken vóór het 16e levensjaar. (0 t/m 11 jaar monitor GGD 2015 38%). 2. het percentage jongeren onder de 16 jaar dat geen alcohol gedronken heeft in de maand voorafgaand aan het onderzoek is nu 70%. Voor 2017 willen we dit percentage handhaven en bij voorkeur verhogen naar 75%. (E-MOVO scholierenonderzoek GGD in 2013 en 2017). 3. In 2017 heeft meer dan 40% van de jongeren in klas 4 van het VO in de maand voorafgaand aan het onderzoek NIET aan binge drinken gedaan. (Dit is nu 37%) (E-MOVO onderzoek GGD 2013 en 2017). 4. In landsmeer gebruikt 10% weleens alcohol tijdens de zwangerschap. Het streven is dit percentage in 2016 minstens gelijk te laten zijn aan dat van de regio en bij voorkeur lager. In de regio is dit percentage 6%. 2.5 Wat gaan wij doen? Wij continueren de activiteiten uit het uitvoeringsplan alcohol en drugs 2012. Dit doen wij vanuit het alcohol preventie team, bestaande uit Welsaen Jongerenwerk, Brijder Stichting, GGD ZaanstreekWaterland, de politie en de gemeente Landsmeer. De activiteiten uit het uitvoeringsplan zijn in deze nota opgenomen. Hiermee voldoen wij aan de aanbevelingen uit de evaluatie 2008-2012 (zie bijlage 1). Voor roken beschrijven wij geen aparte activiteiten. Veel lesprogramma’s voor het basis- en voortgezet onderwijs combineren de thema’s alcohol, drugs en roken. Daarnaast is er vanuit de jeugdgezondheidszorg aandacht voor dit onderwerp. Tijdens de reguliere contactmomenten ( groep 7 PO en 2e en 4e klas VO) wordt voorlichting gegeven over rookvrij opgroeien en de gevolgen van meeroken. Scholen kunnen gratis gebruik maken van de leskisten en lesmaterialen van de GGD over roken. Bovendien zijn er verschillende online interventies waar scholen gebruik van kunnen maken. De scholen worden hier op geattendeerd via de nieuwsbrief van de GGD. 1. Publiciteitscampagne, voorlichting jeugd De publiciteitscampagne is bedoeld om alle inwoners uit Landsmeer (met speciale aandacht voor ouders van opgroeiende kinderen) bewust te maken van het effect van alcohol- en drugsgebruik. De campagne bestaat o.a. uit posters, kaarten, flyers en informatie via o.a. de website, het CJG en huisaan-huisbladen. Wij haken voor onze lokale publiciteitscampagne zoveel mogelijk aan bij landelijke en/of regionale initiatieven. Het afgelopen jaar hebben wij o.a. gebruik kunnen maken van gratis materialen van het Trimbos Instituut. Deze materialen hebben wij lokaal gebruikt om aandacht te vragen voor het thema alcohol en drugs bij jongeren. Alle informatie vanuit de gemeente landsmeer wordt uitgebracht onder de noemer “”blijf lekker fris”. (LOGO INVOEGEN) De informatie voor de scholen en sportverenigingen zoal ook onder deze noemer worden verstrekt.
Activiteit: Wij geven in de periode 2013-2016 minimaal twee keer per jaar publiciteit aan het thema roken, alcohol en drugs.
2. Voorlichting op basisscholen ‘Hou vol geen alcohol’ is een project dat voorkomt dat kinderen op (te) jonge leeftijd beginnen met alcohol drinken. Het lesprogramma bestaat uit vijf magazines die op school worden uitgedeeld en door ouders en kind thuis kan worden gelezen. Het lesprogramma is een ‘evidence based’ interventie6. Activiteit: Aanbieden van het lesprogramma ‘Hou vol geen alcohol’ in 2014 aan alle basisscholen in de gemeente. Indien positief ontvangen wordt dit uitgerold over de jaren erna.
3.. Periodiek geneeskundig onderzoek (PGO) Het jaarlijkse periodiek geneeskundig onderzoek (PGO) voor leerlingen in groep 7 van de basisschool en klas 2 van het voortgezet onderwijs is in 2011 met 5 minuten uitgebreid om de effecten en gevolgen van alcohol- en drugsgebruik te bespreken en het gebruik te ontmoedigen. Tijdens het PGO ziet de jeugdarts ouders en hun kinderen. Activiteit: Wij continueren de PGO+ spreekuren in de periode 2013-2016.
4. Jongerenwerk Het jongerenwerk maakt een belangrijk onderdeel uit van het jeugdbeleid van de gemeente Landsmeer. De jongerenwerker speelt specifiek in de aanpak van het alcohol- en drugsgebruik een belangrijke rol. De jongerenwerker heeft veel contact met de doelgroep (de jongeren). Door zijn contact met de jongeren maakt hij het alcohol- en drugsgebruik bespreekbaar en activeert hen om actief met het onderwerp bezig te zijn. De alcoholpreventie is verweven in het activiteitenprogramma van het jongerenwerk. Verder kan de jongerenwerker problemen met alcohol en drugs vroegtijdig signaleren en hij kan waar nodig doorverwijzen naar hulpverlening. De jongerenwerker is daarnaast de schakel met en naar het Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG). De rol van de jongerenwerker bestaat concreet uit: het coachen/ondersteunen van jongeren bij eigen initiatieven en plannen m.b.t. het thema alcohol en drugs; doorverwijzen bij alcohol- en drugsgerelateerde problemen die gesignaleerd worden bij de jongeren; onderhouden van contacten met de jongeren in de diverse kernen; coachen/ondersteunen van lokale organisaties/stichtingen in de manier van werken met jongeren; ideeën van jongeren verbinden aan partners, evenals problemen bij jongeren doorverwijzen naar de juiste partners; Het integreren van informatie m.b.t. het gebruik van alcohol in de verschillende activiteiten georganiseerd door het jongerenwerk.
6
Evidence-based betekent dat de resultaten gebaseerd zijn op wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van de activiteit.
Activiteit: De jongerenwerker organiseert jaarlijks twee activiteiten die gekoppeld zijn aan het thema alcohol-, drugs en roken. Daarnaast wordt er twee maal per jaar een blaasactie georganiseerd en wordt informatieverstrekking m.b.t. het gebruik van alcohol gekoppeld aan diverse activiteiten.
7. Activiteiten in de regio Zaanstreek-Waterland Wij werken regionaal samen op het gebied van alcoholpreventie voor jongeren. De GGD heeft hierin een coördinerende en uitvoerende taak. De regionale activiteiten worden gefinancierd vanuit bestaande middelen (GGD-begroting en financiering vanuit de centrumgemeenten Purmerend en Zaanstad). De GGD stelt in overleg met de gemeenten een uitvoeringsplan op waarin staat wat er de komende jaren in de regio wordt uitgevoerd.
Hoofdstuk 3. Gezond gewicht Het speerpunt gezond gewicht richt zich op het terugdringen van overgewicht bij kinderen en jongeren door het aanreiken van informatie over gezonde voeding en beweegmogelijkheden. 3.1 Overgewicht in relatie tot beweging en voeding Overgewicht en met name ernstig overgewicht (obesitas) vormen een risico voor de gezondheid. Overgewicht is het resultaat van een verstoorde energiebalans. Beweging en voeding bepalen deze energiebalans. Anders dan bijvoorbeeld roken, dat per definitie slecht is voor de gezondheid, zijn beweging en voeding noodzakelijk om (gezond) te leven. Beweging en voeding bestaan bovendien uit meerdere gedragingen en redenen. Eten komt bijvoorbeeld niet alleen voort uit noodzaak, maar ook uit andere behoeften. Niet alleen eten, maar ook bewegen bestaat uit uiteenlopende gedragingen, zoals met de fiets naar school gaan of sporten. Al deze gedragingen worden weer bepaald door andere factoren, zoals genetische aanleg, persoonlijkheidskenmerken en de sociale en fysieke omgeving. Dit maakt de aanpak van overgewicht tot een complex vraagstuk. 3.2 Overgewicht en jeugd Kinderen met (ernstig) overgewicht hebben zowel op jonge als op latere leeftijd meer kans op gezondheidsproblemen. Dikke kinderen hebben ook te maken met stigmatisering. Hierdoor hebben zij meer kans op een laag zelfvertrouwen en daarmee samenhangende psychosociale problemen, zoals eenzaamheid en verdriet. Tieners met overgewicht zitten slechter in hun vel en hebben vaker suïcidegedachten. Het is belangrijk om al vroeg verkeerde gewoonten tegen te gaan en zo te voorkomen dat kinderen overgewicht of obesitas krijgen. De resultaten van de behandeling van overgewicht bij kinderen zijn namelijk erg teleurstellend. Ouders spelen een grote rol in het voorkomen van overgewicht omdat zij vaak bepalen wat kinderen eten en hoe zij bewegen. Bovendien fungeren ouders als rolmodel. Kinderen nemen snel de eet- en beweeggewoonten van hun ouders over. Het bevorderen van een gezonde leefstijl onder ouders en kinderen is daarom een belangrijke vorm van preventie. Omvang Meer dan de helft (57%) van de bevolking in Zaanstreek-Waterland voldoet niet aan de beweegnorm. Onder 4 t/m 11 jarigen is dit 83%, is ruim een kwart geen lid van een sportclub en gaat 17% (bijna) nooit lopend of fietsend naar school. Van de tweede- en vierdeklassers van het voortgezet onderwijs beweegt 2 op de 5 te weinig. Bijna 1 op de 3 is geen lid van een sportclub en een kwart van de scholieren gaat niet elke dag lopend of fietsend naar school. Ten opzichte van de regio gaan kinderen en jongeren uit de gemeente Landsmeer wel vaker op de fiets naar school en zijn vaker lid van een sportvereniging. De groente- en fruitconsumptie in de regio is laag. Een derde van de kinderen eet onvoldoende (niet dagelijks) fruit. Landsmeer wijkt ten opzichte van het regiopercentage positief af. Meer dan de helft van de 1 t/m 11 jarigen in de regio eet niet iedere dag groente. In Landsmeer is dit 46%. Ten opzichte van 2007 is het aantal kinderen dat niet dagelijks groente eet echter wel gestegen. Dit geldt eveneens voor de fruitconsumptie. Met de leeftijd nemen deze percentages toe, tweederde van de scholieren voldoet niet aan de groente- en fruitnormen. Met betrekking tot overgewicht wijkt het percentage van Landsmeer significant af van de regio als het gaat om 10-11 jarigen. Achtentwintig procent heeft te maken met overgewicht tegenover 21% in de regio. Voor het PGO van de tweede klas van de middelbare school zijn in 2011 38 kinderen gezien. De gemiddelde leeftijd is 14 jaar.
Bij 36 kinderen (95%) is tijdens het PGO lengte en gewicht gemeten. Negenenzestig procent van de tweedeklassers van het V.O. heeft een normaal gewicht en 6% heeft ondergewicht. Vijfentwintig procent van de kinderen ( = 9 kinderen) is te zwaar. In de regio is 17% van de kinderen te zwaar. Het percentage is voor Landsmeer dus iets hoger, maar kan te maken hebben met het kleine aantal kinderen dat is gezien. Tabel 3.1 Overgewicht onder kinderen en jongeren in de regio Zaanstreek-Waterland en de gemeente Landsmeer (cijfers van de JGZ schooljaar 2010) Regio Zaanstreek-Waterland
Gemeente Landsmeer
Ernstig overgewicht
5-jarigen
Overgewicht (incl. ernstig overgewicht) 12%
3%
Overgewicht (incl. ernstig overgewicht) 11%
10/11- jarigen
18%
3%
28%
13/14 -jarigen
17%
3%
25%
Leeftijdsgroep
3.3 Wat willen wij bereiken Wij streven naar een afname van overgewicht, vooral bij kinderen en jongeren tussen één en negentien jaar. Hierbij zetten wij in op preventie, voegsignalering en begeleiding van ouders en kinderen naar een gezondere leefstijl en een gezond gewicht. Volwassenen worden vanuit het sporten beweegbeleid gestimuleerd en ondersteund om meer te bewegen en te sporten. Het Centrum voor Jeugd en Gezin speelt een belangrijke rol bij het ondersteunen van ouders/opvoeders. 3.4 Beleidsdoelstellingen gezond gewicht 1. Het percentage 10-11 jarigen met overgewicht in Landsmeer is in 2016 afgenomen in vergelijking met cijfers uit 2011. In 2011 zijn de percentages 11% voor 5-jarigen, 28% voor 10/11-jarigen en 25% voor 13/14-jarigen (JGZ cijfers van de GGD over 2016). 2. Blijven voorzien in een sportaanbod voor senioren en de mogelijkheid tot aangepast sporten voor mensen met een beperking. 3.5 Wat gaan we daarvoor doen De afgelopen jaren is in Landsmeer prioriteit gegeven aan het alcohol- en overlast preventiebeleid. De komende jaren zal er eveneens actief worden ingezet op het voorkomen van overgewicht. 1. Voorlichting op basisscholen Om de gezonde keuze, de makkelijke keuze te maken is de school(omgeving) belangrijk om kinderen en jongeren te bereiken. In 2013 gaan wij met de 6 landsmeerse basisscholen in gesprek m.b.t. voorlichting over gezond eten en bewegen. De scholen krijgen daarbij de mogelijkheid te kiezen voor een activiteit op het gebied van overgewicht. Dit wordt gecontinueerd tot en met 2016.
Activiteit: In 2016 doen alle basisscholen in de gemeente Landsmeer mee aan een activiteit gericht op beweging en/of gezond gewicht.
2. Vroegsignalering en advies CJG Vroegsignalering is een belangrijk onderdeel van de aanpak van overgewicht: hoe eerder een te zwaar kind begeleiding krijgt, hoe groter de kans dat het tij nog gekeerd kan worden. De jeugdgezondheidszorg ziet alle kinderen op de basisschool, samen met hun ouders, twee keer. De JGZ werkt met de Richtlijn Overgewicht om kinderen met overgewicht of de neiging tot het ontwikkelen van overgewicht te signaleren en goed te begeleiden. Activiteit: Het percentage kinderen dat met overgewicht is doorverwezen door de GGD of voor een follow-up gekomen is bij de jeugdverpleegkundige is in 2016 hoger dan het percentage in 2010. 3. Jongerenwerk Om kinderen en jongeren uit onze gemeente te stimuleren om te sporten en bewegen organiseert de jongerenwerker in 2013 sport- en beweegactiviteiten met en door jongeren. De jongerenwerker heeft veel contact met de doelgroep (de jongeren). Door zijn contact met de jongeren kan hij hen motiveren om met sport- en beweegactiviteiten bezig te zijn. Activiteit: De jongerenwerker organiseert in 2014 minimaal 2 sport- en beweegactiviteiten met en door jongeren. Dit geldt eveneens voor 2015 en 2016.
4. Club Promotie Dag Jaarlijks wordt in de gemeente Landsmeer de club promotiedag gehouden. Tijdens deze sportdag voor de groepen 7 & 8 van de 6 basisscholen openen de sportverenigingen in Landsmeer hun deuren waardoor kinderen kennis kunnen maken met verschillende sporten. Het doel van deze dag is om kinderen te stimuleren om te gaan sporten. Activiteit: De club promotiedag wordt jaarlijks georganiseerd.
5. Bredeschool/talentontwikkeling Sinds 2012 worden op de landsmeerse basisscholen naschoolse activiteiten georganiseerd met als doel kinderen de kans te bieden te ontdekken waar zij goed in zijn en waar hun talenten liggen. Het initiatief hiervoor ligt bij de scholen en de gemeente zorgt voor financiële middelen. Het project wordt jaarlijks geëvalueerd en vindt slechts doorgang bij voldoende draagkracht vanuit de betrokken basisscholen. De activiteiten vinden plaats op verschillende talentgebieden zoals muziek, sport, kunst en natuur. Activiteit: Per activiteitenblok wordt er tenminste 1 sport activiteit ingezet. Daarnaast worden sportverenigingen in Landsmeer actief benaderd om deel te nemen aan de bredeschool activiteiten. Op deze manier krijgen zij de kans om leden te verkrijgen en kinderen krijgen de kans kennis te maken met verschillende sporten.
6.
Sporten voor senioren en mensen met een beperking
In Landsmeer worden ongeveer 34 sportinstuiven per jaar voor senioren georganiseerd. De instuiven vinden plaats in het ICL Daarnaast vinden er bewegingscursussen plaats voor 55 plussers bestaande uit 36 lessen van 1 uur. Aangepast sporten voor mensen met een beperking is mogelijk middels “aangepast sporten”. Mensen worden door de regiomedewerker “aangepast sporten” doorverwezen naar een sportactiviteit die het best past bij de wensen en mogelijkheden van de persoon. 7. Activiteiten in de regio Zaanstreek-Waterland Wij werken regionaal samen op het gebied van overgewicht. De GGD heeft hierin een coördinerende en uitvoerende taak. Een overzicht van de regionale doelstellingen en activiteiten vindt u in bijlage 2. De regionale activiteiten worden gefinancierd vanuit bestaande middelen (GGD-begroting en beschikbare middelen vanuit de centrumgemeenten).
Hoofdstuk 4. Psychische gezondheid Het speerpunt psychische gezondheid richt zich op eenzaamheid bij ouderen, op weerbaarheid bij kinderen en suïcidegedachten bij jongeren. 4.1 Eenzaamheid bij ouderen De oude dag kan gepaard gaan met vergeetachtigheid, weinig energie, lichamelijke ongemakken en pijn. Ook hebben veel ouderen last van somberheid, lusteloosheid en eenzaamheid. Vrouwen, 85 plussers en laagopgeleiden hebben de meeste kans. Bij ouderen is er vaak sprake van onderdiagnostiek en onderbehandeling omdat de eerste lijn psychische problemen niet (h)erkennen. Bijna de helft van de ouderen in onze regio is eenzaam. Met het toenemen van de jaren zijn allerlei dierbaren gestorven en omdat de sociale contacten afnemen, neemt ook het alleen zijn toe. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat eenzaamheid tot een depressie kan leiden. Omvang Van de volwassenen in de regio Zaanstreek-Waterland voelt 34% zich eenzaam, onder senioren is dat bijna de helft (47%). Eenzaamheid komt het meest voor onder ouderen vanaf 75 jaar. 4.2 Weerbaarheid kinderen en jongeren De weerbaarheid van kinderen en jongeren is terug op de landelijke beleidsagenda. Kinderen moeten van jongs af aan leren op een juiste manier voor zichzelf op te komen. Er moet specifiek aandacht zijn voor het positief stimuleren van gezond gedrag en het ontwikkelen van weerbaarheid (‘nee’ durven zeggen). Dit geldt voor zowel pesten, riskant middelengebruik (roken, alcohol, drugs), gezond gewicht (voeding en bewegen) als voor seksuele gezondheid Sociale media en de mogelijkheden die het internet biedt zijn niet meer weg te denken uit de samenleving. Naast de voordelen zijn er echter ook nadelen aan deze media, zoals cyberpesten, het zien van ongewenste beelden en het ongewenst verspreiden van persoonlijke informatie. In Landsmeer wordt er, in overleg met de basisscholen, extra ingezet op het weerbaar maken van kinderen. Omvang Uit het onderzoek van de GGD is gebleken dat het aantal kinderen dat gepest wordt in Landsmeer ongunstig overeenkomt met de regio. Aanbevelingen vanuit het GGD onderzoek richten zich dan ook op het (tegengaan van) pesten. 4.3 Psychosociale problemen bij jongeren Ernstige psychische problemen komen ook voor bij jongeren en kunnen leiden tot ernstige beperkingen in het dagelijks functioneren. Bovendien krijgen jongeren met psychosociale problemen vaker problemen als ze volwassen zijn. Onder psychosociale problemen wordt een breed scala aan problemen verstaan, waaronder; • Internaliserend gedrag; teruggetrokken gedrag, depressie, angst • Externaliserend gedrag; pesten, agressie, delinquentie Psychische problemen kunnen leiden tot (een poging tot) zelfdoding of suïcide. Van belang is dus om tijdig te signaleren en hulp te kunnen bieden. Zelfmoordpogingen en opzettelijke zelfbeschadigingen komen bij jongeren tussen de 13 en 18 jaar veel meer voor dan bij oudere leeftijdsgroepen. Zelfdoding bij adolescenten hangt vaak samen met veel verschillende factoren: een algemeen gevoel van hopeloosheid en uitzichtloosheid, een ongunstig zelfbeeld, verstoorde communicatie en problematische relaties in het gezin, voorbeeldwerking van andere zelfdodingen, met name door leeftijdsgenoten. Bij jongeren moet
suïcidaal gedrag vooral worden gezien als een ‘schreeuw om hulp’. De verhouding suïcidepoging versus geslaagde zelfdoding is ongeveer 40 staat tot 1. Omvang Uit onderzoek onder scholieren op het VO in 2010 bleek dat, in de twaalf maanden voorafgaand aan het onderzoek, 9% van de scholieren uit Landsmeer er wel eens serieus over gedacht heeft om een einde te maken aan zijn of haar leven. In de regio is dit 20%. Landsmeer wijkt ten opzichte hiervan dus gunstig af. Negentien procent van de scholieren in Zaanstreek-Waterland heeft een lage score voor de psychische gezondheid. Van hen is 14% psychisch licht, 3% psychisch matig en 2% ernstig psychisch ongezond. 4.4. Wat willen wij bereiken? Depressie behoort tot de top vijf van ziekten met de hoogste ziektelast. Het is een van de grootste stijgers, na astma en diabetes. Hoe dit komt is duidelijk: depressie komt veel voor, veroorzaakt een grote individuele ziektelast, heeft een slechte prognose en is geassocieerd met voortijdig overlijden. Het gaat niet alleen om waarneembaar gedrag, maar ook om gevoelens, beleving en gedachten. Het gaat vaak om een ingewikkeld samenspel van factoren. Wij hebben tot doel de psychische gezondheid van kinderen, jongeren en ouderen te bevorderen. Daarbij besteden wij vooral aandacht aan het positief stimuleren van gezond gedrag en het ontwikkelen van weerbaarheid (nee-durven zeggen). 4.5.
4.6.
Beleidsdoelstellingen In 2016 is het percentage ouderen dat psychisch ongezond is lager dan het percentage uit 2009 (GGD monitor volwassenen en senioren 2009: 12-18% onderzoeksresultaten op plattelandsniveau) Het percentage jongeren dat een lage score voor psychische gezondheid heeft is in 2016 minder dan het percentage in 2010 (E-Movo 2010: 19%). Het percentage jongeren dat in de twaalf maanden voorafgaand aan het onderzoek serieus gedacht heeft een eind te maken aan zijn of haar leven is in 2016 gelijk aan het percentage in 2010 (E-Movo 2010: 9%). Uiteraard streven wij ernaar door het inzetten van interventies dit percentage te verlagen. Dit dient echter wel realistisch te zijn en is afhankelijk van meerdere factoren. Wat gaan wij doen?
1. Depressie preventie Het is belangrijk om voorlichting te geven over depressie aan burgers en intermediairs. Deze voorlichting heeft twee doelen: het algemeen publiek informeren over psychische gezondheid en mensen uit de belangrijkste doelgroepen naar het preventieve aanbod leiden. Voor 2013 ontvangt Context subsidie voor depressiepreventie op basis van het programma collectieve preventie GGZ. Activiteit: In 2014, 2015 en 2016 voert Context een vraaggerichte lokale activiteit uit gericht op depressie preventie.
2. Wmo-beleidsplan 2013-2017 Wij besteden in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) aandacht aan de eenzaamheid bij ouderen. In onze gemeente is een groot aanbod aan activiteiten beschikbaar met als doel om eenzaamheid bij ouderen te voorkomen. Bijvoorbeeld de huisbezoeken van WonenPlus en de consulenten van het Wmo-loket. Het dienstencentrum wordt gesubsidieerd om activiteiten voor
oudeen uit te voeren en speelt derhalve een grote rol. Daarnaast komen mensen bijeen in het dorpshuis en in de bibliotheek. Deze twee locaties vervullen dan ook de functie van ontmoetingsplaats voor ouderen en dragen zodoende bij aan eenzaamheidbestrijding. Activiteit: Uitvoeren van de activiteiten uit het Wmo-beleidsplan.
3. Preventieve activiteiten suïcidegedachten Wij vragen Context en de Brijder om in 2013 een plan van aanpak te maken met daarin concrete lokale activiteiten om de suïcidegedachten bij jongeren te verminderen. De activiteiten op het gebied van suïcidegedachten bij jongeren worden regionaal (met een lokaal accent) uitgewerkt binnen de regionale subsidieafspraken in het kader van collectieve preventie GGZ. De centrumgemeenten Purmerend en Zaanstad hebben hierin een coördinerende rol. Activiteit: Context en de Brijder maken in 2013 een plan van aanpak om de suïcidegedachten bij jongeren te verminderen.
4.
Weerbaarheid op scholen
In 2012 is een start gemaakt om in overleg met de basisscholen in Landsmeer extra in te zetten op weerbaarheid d.m.v. het aanbieden van trainingen.. Dit zal de komende jaren worden gecontinueerd. Ook vanuit het centrum voor jeugd en gezin zal extra worden ingezet op voorlichting/training m.b.t. weerbaarheid en social media. Activiteit: continueren van de weerbaarheid op de scholen en het geven van voorlichting over social media. In 2015 hebben alle scholen een pestprotocol.
Hoofdstuk 5. Financiën De beleidsactiviteiten in dit plan worden binnen de bestaande financiële kaders uitgevoerd. De financiering van de beleidsactiviteiten vindt plaats binnen het product Algemene gezondheidszorg (AGZ) en het Algemeen Jongerenwerk (AJW) Daarnaast zijn enkele activiteiten opgenomen in de begroting van de GGD Zaanstreek-Waterland. De dekking van deze activiteiten wordt aangegeven met de afkorting GR (Gemeenschappelijke Regeling). Speerpunt
Activiteiten
Budget
Genotmiddelen
Interventies op het gebied van schadelijk alcohol gebruik zijn regionaal uitgewerkt.
GGD begroting en gelden beschikbaar vanuit de centrumgemeentes Zaanstad en Purmerend.
Gastlessen op basisscholen’ € 1000,Hou vol geen alcohol Alcohol preventie activiteiten jongerenwerk
€ 1750.Via jeugdbeleid/GGD & centrumgemeenten
Blaasacties 2 maal per jaar Via jeugdbeleid/GGD & centrumgemeenten Voor roken zijn geen specifieke activiteiten. Er is aandacht voor binnen de jeugdgezondheidszorg.
Gezond gewicht En bewegen
Interventies op het gebied van overgewicht zijn regionaal uitgewerkt.
GGD begroting
Jongeren stimuleren tot bewegen. Via jeugdbeleid Sport en jongerenwerk Via jeugdbeleid Club promotiedag
Via sportbeleid
Sport instuif voor ouderen
Via sportbeleid
Bewegingscursussen voor 55plussers Aangepast sporten Via sportbeleid Psychische gezondheid
Eenzaamheid bij ouderen
Via Wmo beleid
Suïcidegedachten bij jongeren
Via Wmo beleid, collectieve preventie GGZ
Bijlage 1 Regionaal beleid
Bijlage 2 regionale doelstellingen
Bijlage 3Evaluatie gezondheidsbeleid 2008-2011
