Nora Bakker
De Molen 93 – Postbus 526 3990 GH Houten tel. 030 – 6346222 – fax 030 - 6346211
[email protected] – www.nvdietist.nl
Nederlandse Zorgautoriteit Tav. de Raad van Bestuur Mevrouw C.C. Van Beek MCM e-mail:
[email protected]
Onderwerp:
Consultatiedocument Dieetadvisering
Houten, 6 maart 2008 BBB.08.DH.NB.048 Geachte mevrouw van Beek, Allereerst willen wij u hartelijk danken voor de toezending van het Consultatiedocument Dieetadvisering. De Nederlandse Vereniging van Diëtisten (hierna: de NVD) is blij dat de NZa zich aan het afgesproken tijdspad heeft gehouden. Het zal u niet verbazen dat wij ons ook heel goed kunnen vinden in uw voorlopige conclusie. Conform uw verzoek zullen wij met deze brief de door u gestelde vragen beantwoorden. Daarnaast willen we graag nog een aantal algemene opmerkingen plaatsen met betrekking tot het consultatiedocument. De algemene opmerkingen treft u aan in bijlage 1. De beantwoording van de vragen treft u aan in bijlage 2. Uiteraard zijn wij bereid onze inbreng mondeling aan u toe te lichten. Ook zullen wij deel nemen aan de consultatiebijeenkomst op 17 maart aanstaande. Vriendelijke groet, mede namens het hoofdbestuur,
Mevrouw mr. T.P.J.A. van den Heuvel, directeur
bijlagen: 2
Bijlage 1
Algemene opmerkingen Dieetadvies/ voedingsadvies Om verwarring te voorkomen lijkt het ons zinvol het begrippenkader consequent te hanteren. Een voedingsadvies is een advies omtrent gezonde voeding. Hier ligt geen medische indicatie aan ten grondslag. Een dieet is een voeding die om medische redenen aan bepaalde eisen moet voldoen. Een dieetadvies is een advies met betrekking tot een dieet. Bij dieetadvisering is er dus altijd sprake van een medische indicatie. Het consultatiedocument veronderstelt dat een gewichtsconsulent een onderdeel van dieetadvisering kan leveren, namelijk een voedingsadvies (zie blz. 22). Dit is dus niet correct omdat een voedingsadvies geen deel uitmaakt van een dieet. Indirecte patientgebonden uren (referentie: pagina 9 en 24) Volgens de beleidsregel van de NZa bestaat een diëtistische behandeling uit: - aanmelding: registratie onder andere persoonsgegevens, medische gegevens en aanvullende gegevens (bijvoorbeeld communicatiebeperkingen); - diëtistisch onderzoek: onder andere onderzoek naar verwachtingen, hulpvraag, medische voorgeschiedenis, huidige bloedwaarden en stofwisselingsgegevens, psychosociale gegevens, eetgedrag, voedingstoestand; - diëtistische diagnosestelling: analyse van verkregen gegevens en formuleren van het kernprobleem; - vaststellen dieetplan/behandeling: bepalen van de doelstelling van de behandeling en het opstellen van het behandelplan, informeren van de verwijzer; - uitvoeren van de behandeling; - evaluatie van resultaten en doelstelling van de behandeling; - afsluiting van de behandeling: registreren van eindgegevens, reden van afsluiting en vervolgafspraken. Informeren van de verwijzer. Indirecte patiënt-gebonden uren vormen een onderdeel van de behandeling. Het zijn behandeluren die noodzakelijk zijn en die elke diëtist kan verantwoorden in het kader van de totale behandeling (waarvan maximaal 4 uur wordt vergoed door de basisverzekering). Het consultatiedocument vermeldt dat de indirecte uren die gedeclareerd mogen worden bij dieetadvisering groter zijn dan bij andere vrije beroepen. Deze uitspraak is niet alleen suggestief, maar doet ook geen recht aan het vak. Er is geen enkel ander vrij beroep waarin zoveel onderzoek, puzzel- en rekenwerk, uitzoekwerk, inventiviteit en regelwerk plaats vindt als bij dieetadvisering. Het is meestal niet zinvol dat een patiënt hier bij blijft zitten wachten, soms zelfs onmogelijk. De indirecte patiëntgebonden tijd is dus echt niet uitsluitend beperkt tot het opstellen van het behandelplan. Indirecte patiëntgebonden uren hebben direct invloed op het totaal aan werkbare/declarabele uren. Een groot aantal indirecte patiëntgebonden uren leidt niet tot meer maar tot minder volume.
Praktijkvoering diëtisten In het document geeft u enkele kenmerken weer van diëtisten, praktijken en omstandigheden waar de leden van de NVD zich niet in herkennen. De NVD vraagt zich af of deze wel kloppen. Het gaat om de volgende zaken: - Pagina 21: ‘De meeste vrijgevestigde diëtisten zijn geen kostwinner.’ Mogelijk was dit in het verleden het geval, maar maatschappelijke ontwikkelingen en ontwikkelingen t.a.v. het vakgebied hebben hier verandering in gebracht. - Pagina 21: ditzelfde geldt ook voor thuiszorgdiëtisten. - Pagina 23: ‘Er zijn geen hoge investeringen vereist om een praktijk te kunnen beginnen’. Wij zijn het hier niet mee eens. De praktijkkosten zoals deze door de NVD in samenwerking met vele diëtisten en deskundige adviseurs in beeld zijn gebracht, geven een ander beeld. Een professioneel opgezette praktijk vergt een investering waarvoor vele diëtisten momenteel een lening afsluiten. - Pagina 39: ‘Veel diëtisten hebben een praktijk aan huis’. Dit aantal is zeer sterk aan het afnemen. Professionalisering en werken in samenwerkingsverbanden vereisen meestal het huren van externe praktijkruimte. Kwaliteit (pagina 25) De informatie betreffende kwaliteitsregistratie is niet correct. Er is slechts één register, het Kwaliteitsregister voor Paramedici. Pas afgestudeerde diëtisten komen in aanmerking voor een basisregistratie in het Kwaliteitsregister. Deze registratie is 5 jaar geldig. Na 5 jaar kan de diëtist, als zij/hij voldaan heeft aan een aantal criteria, herregistratie verkrijgen. De registratie in het Kwaliteitsregister staat geheel los van de NVD. Gewichtsconsulenten In het consultatiedocument wordt enkele malen aangegeven dat gewichtsconsulenten een deel van de dieetbehandeling kunnen uitvoeren. De NVD is het hier slechts ten dele mee eens. De gewichtsconsulent is een beroepsbeoefenaar die een opleiding van gemiddeld drie maanden gevolgd heeft bij de Leidsche Onderwijs Instellingen (LOI). Voor deze opleiding is géén vooropleiding vereist. Het niveau van deze opleiding is lager dan het MBO-2 niveau. De gewichtsconsulent weet hoe een gemiddelde gezonde voeding is samengesteld, maar heeft geen kennis van een voeding die om medische redenen aan bepaalde eisen moet voldoen. De dieetadvisering door gewichtsconsulenten is dus niet gelijk te stellen met ‘zorg zoals diëtisten die bieden’. In het consultatiedocument wordt gesignaleerd dat andere zorgaanbieders actief worden op de markt. Dat is waar, maar wij zouden er bij willen opmerken dat dit niet altijd met positieve gevolgen is. In de praktijk zien we bij cliënten met overgewicht die bijvoorbeeld door een gewichtsconsulent zijn behandeld dikwijls een terugval (jojo-effect), waarna de cliënten alsnog een beroep doen op de diëtist. Een gewichtsconsulent kan evenals een praktijkassistent of een secretaresse een diëtist ondersteunen, waardoor de productie van de praktijk iets kan toenemen. Achtergrondinformatie pagina 20/21 - De opmerking betreffende de uitgaven aan dieetadvisering onder het BKZ (28 miljoen euro in 2007) is niet correct. Deze uitgaven zijn op dit moment nog niet bekend. - Het AWBZ-tarief in 2004 was niet € 63,90, maar € 63,40. - Het maximumtarief voor dieetadvisering in 2005, vastgesteld op € 46,40, gold uitsluitend voor de vrije vestiging. Voor instellingen was het tarief € 63,40.
-
-
In de paragraaf over regulering zijn de tarieven genoemd zoals die golden in 2007. In 2008 heeft een verlaging van de tarieven plaatsgevonden. U geeft aan dat er geen vaste tijdsindicatie is per behandeling. Dat klopt als u daarmee bedoelt de tijd per contact. Echter de totale behandeltijd is gemaximeerd op maximaal 4 behandeluren per jaar. In de eerste lijn is 60% werkzaam in de thuiszorg en 40% in de vrije vestiging.
Bijlage 2
Beantwoording consultatievragen 1. Deelt u de voorlopige conclusie van de NZa dat vrije prijsvorming het best de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid op de markt voor dieetadvisering borgt? Zo nee, waarom niet en wat is het alternatief? De NVD is van mening dat vrije prijsvorming een positieve rol speelt bij de borging van de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. De NVD gaat echter niet zo ver te stellen dat vrije prijsvorming deze belangen het best borgt. Het gebrek aan ervaring op deze markt kan bij diëtisten leiden tot het accepteren van te lage prijsvoorstellen vanwege concurrentiebelangen, waardoor de kwaliteit tekort schiet. 2. Kunt u zich vinden in de door de NZa gegeven beschrijving van door diëtisten verleende zorg? Zo niet, kunt u concreet aangeven waar de analyse aangescherpt en verbeterd kan worden? Ja, de NVD is het eens met uw beschrijving van dieetadvisering. 3. Kunt u zich vinden in de analyse dat er geen substituten zijn voor diëtisten (vrijgevestigd of werkzaam in een thuiszorginstelling) behalve op een aantal specifieke onderdelen? Rekent u diëtisten werkzaam in ziekenhuizen ook als substituut? De NVD is het met u eens dat er geen substituten zijn voor diëtisten. In de praktijk kan een diëtist beperkt ondersteund worden door een secretaresse, een assistente, een consulent, een praktijkondersteuner of een gespecialiseerd verpleegkundige. Diëtisten werkzaam in ziekenhuizen hebben in het ziekenhuis veelal een specifieke deskundigheid opgebouwd die past binnen de medisch specialistische zorg. Daarnaast signaleren we ook de tendens dat vanuit de ziekenhuizen zelf actie wordt ondernomen om ook eerstelijns gezondheidszorg aan te bieden. Hier vormen diëtisten werkzaam in ziekenhuizen dus een subsitituut voor eerstelijns werkende diëtisten. We missen in uw analyse het feit dat dieetadvisering steeds meer een bewezen essentieel onderdeel is van de medische behandeling en een substitutie kan zijn voor andere vormen van behandeling, bv. medicijngebruik. 4. Bent u van mening dat er sprake is van voldoende aanbod van partijen die dieetadvisering aanbieden? Denkt u dat, wanneer er schaarste op de markt optreedt, het aanbod zal toenemen door bovenstaande mogelijkheden? De NVD deelt uw conclusie dat er op dit moment sprake is van voldoende aanbod van dieetadvisering. Het aanbod kan toenemen door uitbreiding van het aantal uren dat individuele diëtisten werken (van parttime naar fulltime) en door extra studenten op te leiden. 5. Bent u het eens met de analyse dat er geen sprake is van toetredingsdrempels op de markt voor dieetadvisering?
De NVD is het eens met deze analyse. 6. Bent u van mening dat met de huidige prestatiebeschrijving zowel de consument als de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder weten wat zij inkopen respectievelijk aanbieden? Zo niet, kunt u concreet aangeven hoe de huidige presentatiebeschrijving verbeterd kan worden? NB. De tekst die basis vormt voor deze vraag is incompleet. De tekst eindigt op pagina 25 met een zin die niet af is. Ook is niet duidelijk of er meer tekst had moeten volgen. Voor de beantwoording van de vraag, gaan we ervan uit dat aan de tekst uitsluitend ontbreekt : ‘directe patiënt-gebonden tijd’.
De NVD is van mening dat de huidige prestatiebeschrijving aan alle partijen duidelijkheid biedt. We worden echter wel geconfronteerd met een dilemma. De beperking van de aanspraak tot 4 behandeluren per kalenderjaar leidt ertoe dat de behandeling soms voortijdig wordt afgebroken als de cliënt niet bereid is om een deel van de behandeling zelf te betalen. Hierdoor worden de behandeldoelen niet bereikt. Dit frustreert. 7. Onderschrijft u het belang van het ontwikkelen van prestatie-indicatoren? Welke rol ziet u weggelegd voor de NZa? De NVD ziet prestatie-indicatoren als één van de instrumenten om kwaliteit van zorg te meten en inzichtelijk te maken. Echter twee diëtisten die eenzelfde uitkomstprestatieindicator presenteren kunnen verschillende kwaliteit van zorg leveren. Er zijn in onze optiek meer factoren van belang bij het bepalen en behalen van de prestatie-indicator. Bij prestatie-indicatoren kunnen we een onderscheid maken tussen proces-prestatieindicatoren en resultaat-prestatie-indicatoren. De proces-indicator is voor dieetadvisering duidelijk weergegeven in de beleidsregel. Voor resultaat-prestatieindicatoren ligt het moeilijker. Om het te bereiken resultaat van een behandeling te kunnen vastleggen zijn enkele voorwaarden noodzakelijk: a) De tijd die nodig is voor het behalen van de indicator dient gewaarborgd te worden. De aanspraak op maximaal 4 behandeluren vormt een belemmerende factor bij het behalen van de behandeldoelen. b) Het resultaat moet voortvloeien uit de behandelingsovereenkomst tussen de patiënt en de diëtist. Zodra meerdere factoren, waar de diëtist geen invloed op heeft, kunnen meespelen is het niet reëel de diëtist resultaats-prestatieindicatoren op te leggen. Dieetadvisering is geen pilletje dat je even moet slikken. Het is een proces waarin het voedingsgedrag van de patiënt een verandering moet ondergaan. Het is te simpel om uitsluitend te kijken naar het percentage patiënten waarbij het gewenste behandelresultaat is bereikt. De NVD is van mening dat de NZa bij het ontwikkelen van prestatie-indicatoren een faciliterende rol zou kunnen spelen. Wij achten het niet gewenst dat de NZa een inhoudelijke rol heeft, wel zou de NZa mogelijk als procesbegeleider kunnen fungeren. 8. Deelt u de analyse van de NZa dat er een gebrek aan transparantie is op de markt voor dieetadvisering en dat er voldoende overstapmogelijkheden zijn voor de consument? De NVD deelt deze analyse niet. Wij zijn van mening dat er voldoende transparantie is. Dit blijkt onder meer uit: - goede procesbeschrijving (beleidsregel) - het door een ieder te raadplegen kwaliteitsregister - voldoende consumenteninformatie op de website van de NVD - voldoende consumenteninformatie op websites van individuele diëtisten - uitgebreide zoekfunctie tav het aanbod van diëtisten op de website van de NVD en op Kiesbeter.nl - duidelijkheid over specifieke aandachtsgebieden op genoemde websites - diverse zorgverzekeraars presenteren aanvullende gegevens over gecontracteerde diëtisten op hun eigen websites t.b.v. hun polishouders
-
kwaliteitsborging door de zorgverzekeraars door uitsluitend diëtisten te contracteren die een geldige kwaliteitsregistratie hebben
De NVD is met u van mening dat er voldoende overstapmogelijkheden zijn voor de consument. 9. Is de analyse over de prikkels van partijen om goed in te kopen volledig en correct? Zo niet, kunt u concreet aangeven waar de analyse aangescherpt en verbeterd kan worden? De analyse over prikkels van partijen om goed in te kopen is niet volledig en deels onjuist. - Interne prikkel van verzekeraars: Verzekeraars ervaren inderdaad prikkels om scherp in te kopen. Wat ontbreekt in uw analyse is dat hierbij in toenemende mate de prijs de leidende factor is en de kwaliteit van secundair belang. De NVD signaleert dit onder meer bij de diverse ketenzorgtrajecten voor diabetes. Hoewel in de NDF-zorgstandaard de kwaliteitseisen voor goede diabeteszorg zijn vastgelegd, is het volume dieetadvisering in het ingekochte zorgtraject in vrijwel alle gevallen (ver) onder de maat. De macht van de zorgverzekeraar in deze is vrij groot. De zorggroep ontvangt te weinig financiële middelen voor een kwalitatief verantwoord ketenzorgtraject. - Aanvullende verzekering: Wij hebben de indruk dat de NZa de beschikking heeft over andere informatie dan de NVD. Van de 5 grote zorgverzekeraars hebben er 2 geen dieetadvisering opgenomen in een aanvullend pakket, 2 hebben dieetadvisering opgenomen in een luxe aanvullend pakket, 1 heeft dieetadvisering opgenomen in alle aanvullende pakketten behalve het meest eenvoudige. We zouden hieruit kunnen concluderen dat het merendeel van de cliënten geen aanvullend pakket heeft waarin dieetadvisering wordt vergoed. - Uitgavenniveau: Het bedrag van € 28 miljoen euro klopt niet. 10. Is de analyse over marktverhoudingen volledig en correct? Zo niet, kunt u aangeven waar de analyse aangescherpt en verbeterd kan worden? Verzekeraar Met uitzondering van de positie die in het document wordt toegeschreven aan de gewichtsconsulenten is de analyse juist. Zie verder in bijlage 1. Er zijn voldoende diëtisten, die met elkaar in een concurrerende positie verkeren. De verzekeraar beschikt over gegevens met betrekking tot kwaliteitsregistratie en specifieke aandachtsgebieden van diëtisten. Hiermee kan de verzekeraar, in tegenstelling tot hetgeen vermeld is, wel beargumenteerde keuzeondersteuning bieden aan verzekerden. Aanbieders De analyse m.b.t. de aanbieders is correct. Er ontbreekt echter een aspect. In een praktijk kan 80-90% van de cliënten verzekerd zijn bij één verzekeraar. Het wordt een aanbieder wel heel moeilijk gemaakt als hij geen contract heeft met die verzekeraar. Verzekerde De analyse is juist, behalve op het punt van kwaliteitsverschillen. Ons inziens zijn deze wel transparant (zie vraag 8). Conclusie Met u deelt de NVD de conclusie dat de marktverhoudingen in het voordeel zijn van de verzekeraar. Voor de consument is dit niet goed zodra de kwaliteit van zorg in het geding komt. 11. Deelt u de analyse van de NZa dat het risico op te hoge prijzen in de markt voor dieetadvisering beperkt is? Zo nee, waarom niet? Ja, de NVD deelt deze conclusie.
12. Deelt u de analyse van de NZa dat het risico op te lage prijzen op de markt voor dieetadvisering beperkt is? Zo niet, kunt u concreet aangeven waar de analyse aangescherpt en verbeterd kan worden? Nee, de NVD acht het risico van te lage prijzen wel degelijk aanwezig. In uw analyse gaat u voorbij aan de huidige gang van zaken, waarin er helemaal geen sprake is van prijsonderhandelingen. Het is namelijk niet de zorgaanbieder die een prijs vraagt, maar de zorgverzekeraar die een aanbod doet in een standaardovereenkomst. Bij afwijzing van de geboden prijs/tarief volgt geen contract. Op dit moment is de prijs (maximum NZa-tarief) in veel gevallen al niet kostendekkend. 13. Deelt u de analyse dat het risico van kartelvorming (collusie) in de markt voor dieetadvisering beperkt is? Zo niet, kunt u concreet aangeven waar de analyse aangescherpt en verbeterd kan worden? Ja, de NVD deelt uw visie, maar is van mening dat er een belangrijke element in uw analyse ontbreekt. U gaat uitsluitend uit van vrijgevestigde diëtisten, terwijl in deze markt ook organisaties, zoals thuiszorgorganisaties, franchise-organisaties, maatschappen en dergelijke een rol spelen. 14. Deelt u de mening van de NZa dat het risico dat verzekeraars misbruik maken van hun inkoopmacht beperkt is? Zo niet, kunt u concreet aangeven waar de analyse aangescherpt en verbeterd kan worden? De NVD is van mening dat het risico op misbruik van inkoopmacht door verzekeraars zeker aanwezig is. Of zich dit zal manifesteren dient bewaakt te worden. Overigens wordt de informatie die in het grijze kader op blz. 37 en 38 staat vermeld, in de praktijk wel dikwijls ervaren als onrechtvaardige uitwerking van inkoopmacht. 15. Mist u naast de hierboven genoemde anticompetitieve gedragingen nog andere gedragingen die van invloed kunnen zijn op de beslissing om een markt al dan niet vrij te geven? Zo ja, kunt u concreet aangeven met welke effecten nog meer rekening gehouden moet worden? De NVD vindt het een zorgelijke ontwikkeling dat zorgverzekeraars in hun polissen minder gekwalificeerde zorgaanbieders opnemen, omdat daarmee de suggestie wordt gewekt dat deze zorg gelijk te stellen is met ‘zorg zoals diëtisten die bieden’. 16. Kunt u zich in de analyse vinden dat een eventuele introductie van vrije prijsvorming op de markt voor dieetadvisering geen risico met betrekking tot afwenteleffecten met zich meebrengt? Ja, wij zijn met u van mening dat als gevolg van vrije prijsvorming geen afwenteleffecten zullen ontstaan. Toch vindt afwenteling wel plaats, maar deze heeft een geheel andere oorzaak, namelijk de beperking van de vergoeding via de basisverzekering tot maximaal 4 behandeluren per kalenderjaar. Cliënten die in de thuissituatie behandeld zouden kunnen worden, worden vanwege een vereiste langere behandelduur, doorgestuurd naar de intramurale zorg. Te denken valt hierbij aan psychiatrische patiënten en patiënten met een verstandelijke beperking, alsmede dialyse-patiënten. 17. Bent u het eens met de analyse van de NZa dat de introductie van vrije prijsvorming geen negatieve effecten heeft op ketenzorg, maar juist een prikkel tot onderlinge samenwerking of samenwerking met andere zorgaanbieders kan geven? Ja, de NVD is het eens met deze analyse. Uw veronderstelling dat diëtisten een minder ondernemingsgerichte instelling zouden hebben en als gevolg daarvan minder deelnemen aan samenwerkingsverbanden delen wij niet. Diëtetiek heeft tot 2005 niet in het ziekenfondspakket c.q. de basisverzekering
gezeten en diëtisten vielen vanwege het ontbreken van een zelfde financieringsstructuur vaak buiten de boot bij samenwerkingsverbanden. De reden dat de NVD diëtisten stimuleert deel te nemen aan samenwerkingsverbanden, zijn vanuit medisch inhoudelijk oogpunt, de meerwaarde van multidisciplinair werken voor de patiënt en (kosten-)effectiviteit. 18. Bent u het eens met de analyse van de NZa dat er bij de introductie van vrije prijsvorming bij dieetadvisering een beperkt risico op volume-effecten bestaat? Het risico op volume-effecten als gevolg van vrije prijzen is zeer beperkt. 19. Mist u naast de hierboven genoemde externe effecten nog andere effecten die van invloed kunnen zijn op de beslissing om een markt al dan niet vrij te geven? Zo ja, kunt u concreet aangeven met welke effecten nog meer rekening gehouden moet worden? Behalve de elders reeds vermelde zaken missen wij verder geen items. 20. Kunt u zich vinden in bovenstaande analyses over lastendruk- en veranderingskosten? Zo niet, kunt u dan aangeven waar de analyse aangescherpt en verbeterd kan worden. In grote lijnen kunnen we ons vinden in de analyses over lastendruk- en veranderingskosten. We zijn echter van mening dat u in uw analyse uitsluitend heeft gekeken naar de directe kosten en niet naar de tijd die met onderhandelingen, contractering, etc. gemoeid is. Het aantal declarabele uren zal dalen vanwege toegenomen onderhandelings- en administratie-tijd etc. Dit heeft invloed op de prijsvorming. In uw document stelt u dat verzekeraars en aanbieders van dieetadvisering met elkaar afspraken kunnen maken om de lastendruk zo beperkt mogelijk te houden. De NVD zou het zeer op prijs stellen als de NZa dit actief stimuleert.
