Aanvraagformulier
Adviesgroep Van der Roest
Van der Roest Privé Pakket Algemeen
Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail:
[email protected]
Algemene gegevens verzekeringnemer Naam
…………………………..………..………….….
Geslacht
○ man
○ vrouw
Voorletters
……………..……….…….……………….…….
Tussenvoegsels
……..…………….………………....………………
Straat en huisnummer
…………………………………………….…….
Postcode/woonplaats
..…………………….………….…...………………
Geboortedatum
…………………………………………….…….
Nationaliteit
…………………………………………...…....……
Telefoon
…………………………………………….…….
Mobiel
06-……………………………………………...…..
Beroep/functie
……………………………………….………….
E-mail
……..….…..………………………….…..………...
Giro/bankrekening
……………………………………….………….
BSN nummer
……………………………….……………….…….
Premiebetaling per: ○ jaar
○ halfjaar
○ kwartaal
○ maand (alleen mogelijk met automatische incasso*)
*Aanvrager machtigt door ondertekening van dit aanvraagformulier tot wederopzegging Adviesgroep van der Roest tot automatische incasso van de verschuldigde premie van bovengenoemde giro/bankrekening.
Ondertekeningsvragen (altijd invullen) 1. Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of een andere belanghebbende bij de aangevraagde verzekering(en) die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen? ○ ja ○ nee 2.Is u of een andere belanghebbende bij de aangevraagde verzekering(en) de laatste acht jaar een verzekering van welke aard dan ook opgezegd, geweigerd of aangeboden op beperkte en/of verzwarende voorwaarden? ○ ja ○ nee 3. Heeft u of een andere belanghebbende bij de aangevraagde verzekering(en) eerder een schade geleden door gebeurtenissen als door aangevraagde verzekering worden gedekt? ○ ja ○ nee 4. Heeft u verder nog iets mede te delen over het te verzekeren risico, uzelf of een andere belanghebbende, dat voor de beoordeling van de verzekeringsaanvraag van belang zou kunnen zijn? ○ ja ○ nee *Toelichting indien een vraag met ja is beantwoord: ………………………………………………………………..……..………….…..…………………………….... ………………………………………………………………….……………………………………………………………..………………….……………………….…….. ………………………………………………………………….………………………………………………………………..………………………..….……..……….…. ……………………………………………………………………..……….………………………………………………………..………………………………………….. Belangrijk De ondergetekende verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Hij/zij verklaart voorts de overeenkomstig deze aanvraag op te maken polis in ontvangst te nemen en de daarvoor verschuldigde premie en kosten te betalen. Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. Wij hebben uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. Niet volledige of onjuiste beantwoording kan ertoe leiden dat u in geval van schade uw recht op uitkering verliest. De voorwaarden van de door u gewenste verzekering liggen ter inzage op het kantoor van Adviesgroep van der Roest. U ontvangt deze samen met de polis. De contractsduur van de aan te vragen verzekeringen is 1 jaar met stilzwijgende verlenging. Op uw verzoek kunnen de voorwaarden u bovendien vooraf worden toegezonden. Op de aangevraagde verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten naar aanleiding van de verzekeringsovereenkomst kunt u schriftelijk indienen bij de directie van Adviesgroep van der Roest en/of het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid), Postbus 93257, 2509 AG Den Haag.
Ondertekening
20 ………………………………………………………………….. Handtekening
……………………………………………..……………………………………… Dagtekening
Page 1 of 10
versie 01-2011
Opstal-, Inboedel en huurdersbelangverzekering Risicoadres
…….…………………………………………………………………….…………………………………………………………………
Postcode/woonplaats
……………………………………………………………………………….…………………………………………………………...
Bouwjaar
………….………………………………………………………………………….………………………………………………………
Hypothecair verbonden
○ Ja
○ Nee
Soort woonhuis
○ Appartement
○ Middenwoning
○ Hoekwoning
○ 2/1 Kap
○ Vrijstaand
○ Bungalow
○ Steen/hard
○ Hout/hard
○ Steen/riet
○ Hout/riet
○ Houtskelet buiten steen
○ Houtskelet buiten hout
Bouwaard woonhuis
○ Anders nl…………….……………….……………………………………………….………………….………….…………..…….. ○ Bewoond
○ Onbewoond
○ In aanbouw
○ In verbouw
Onderhoudsstaat
○ Goed
○ Matig
○ Slecht
Gebruik/bestemming
○ Eigen gebruik
○ Verhuur
○ Gedeeltelijke verhuur/kamerbewoning
Staat van het woonhuis
○ Anders nl……….……………………...……………………………………………………….……….…………..………..……….. Naast gelegen gebouwen
○ Soortgelijk ○ Anders nl………………….…………………………………………………………………………….…………………...……..…..
Beveiliging woonhuis
○ Geen
○ Inbraakalarmsysteem
○ Politiekeurmerk veilig wonen
Herbouwwaarde woonhuis
€ ……………………..……..…
Dekking
○ Totaal
○ Uitgebreid
Indien Totaal, eigen risico
○ Geen
○ € 100,00 algemeen eigen risico
Glas meeverzekeren
○ Ja
○ Nee
Waarde huurdersbelang
€ ……………..……………..…
Soort huurderbelang
(bijv. Keuken, badkamer e.d.)……………………………………………………………………………………………………….….
Dekking
○ Totaal
○ Uitgebreid
Indien Totaal, eigen risico
○ Geen
○ € 100,00 algemeen eigen risico
Waarde Inboedel
€ ………………….……………
Ingangsdatum opstal ……………-……………-……..…….…………..
Ingangsdatum huurdersbelang ……………-……………-……….…..
Ingangsdatum inboedel ……………-……………-……………….....
N.B. diefstaldekking voor lijfsieraden is beperkt tot € 2.500,00 per gebeurtenis. Indien u een hoger bedrag aan lijfsieraden wilt verzekeren, dan dient hiervoor een kostbaarhedenverzekering te worden afgesloten. Gebruik inboedelmeter
○ Nee
○ Ja (pagina 3 en 4 invullen)
Dekking
○ Totaal
○ Uitgebreid
Indien Totaal, eigen risico
○ Geen
○ € 100,00 algemeen eigen risico
Glas meeverzekeren
○ Ja
○ Nee
Page 2 of 10
versie 01-2011
Vervolgblad bij aanvraagformulier t.n.v ………………………………………………………(naam verzekeringnemer invullen)
Inboedelwaardemeter 2011 Naam verzekeringnemer
……………………………………….……………………………………….
Straat en huisnummer
……………………………………….………………………………………..
Postcode/woonplaats
……………………………………….……………………………………….
Polisnummer
……………………………………….……………………………………….
Huidige dekkingsvorm
……………………………………….……………………………………….
Leeftijd hoofdkostwinner
Punten
○ 30 jaar en jonger
3
○ 31 t/m 40 jaar
5
○ 41 t/m 45 jaar
11
○ 46 t/m 50 jaar
16
○ 51 t/m 60 jaar
23
○ 61 t/m 70 jaar
20
○ 71 jaar en ouder
18 Aantal punten………………………………………………………………
Samenstelling huishouden ○ Alleenstaande zonder inwonende kinderen
3
○ Alleenstaande met inwonende kinderen
6
○ Echtpaar/samenwonenden zonder inwonende kinderen
16
○ Echtpaar/samenwonenden met inwonende kinderen
18 Aantal punten…………………..….………………………………………
Netto gezamenlijk maandinkomen huishouden ○ Tot en met € 1.100,00
0
○ € 1.101,00 t/m € 1.600,00
2
○ € 1.601,00 t/m € 2.100,00
4
○ € 2.101,00 t/m € 2.600,00
7
○ € 2.601,00 t/m € 3.100,00
11
○ € 3.101,00 t/m € 3.600,00
14
○ € 3.601,00 t/m € 4.500,00
16
○ € 4.501,00 en hoger
Deze inboedelmeter kunt u niet gebruiken. Neem contact met ons op. Aantal punten………………………………………………………………
WOZ-waarde woning (ook invullen bij huurwoning) ○ Tot en met € 110.000,00
9
○ € 110.001,00 t/m € 175.000,00
15
○ € 175.001,00 t/m € 245.000,00
20
○ € 245.001,00 t/m € 310.000,00
36
○ € 310.001,00 t/m € 430.000,00
46
○ € 430.001,00 en hoger
Deze inboedelmeter kunt u niet gebruiken. Neem contact met ons op. Aantal punten……………………………………………….……..………
Huur/koopwoning Is de woning uw eigendom?
○
ja
6
○
Nee
0 Aantal punten………………………………………………..……………
Optelling
Totaal aantal punten…………………..………………………………… Vermenigvuldigen met € 1.125,00
Z.O.Z.
Subtotaal waarde inboedel €…………………………(A) Pagina 3 van 10
versie 01-2011
Bijtellingen (voor zover niet op een aparte polis verzekerd) Audiovisuele en computerapparatuur Heeft u meer dan € 10.000,00 aan audiovisuele en computerapparatuur Zo ja, voor welk bedrag boven de € 10.000,00
○ Ja
○ Nee €………………………..………………..……
Lijfsieraden Uw polis heeft bij totaaldekking een diefstaldekking voor lijfsieraden van maximaal € 2.500,00. (bij een uitgebreide dekking is dit bedrag € 1.250,00). Bezit u een hoger bedrag aan lijfsieraden en wilt u dit extra* meeverzekeren? De meerpremie hiervoor bedraagt € 15,00 per € 1.000,00 verzekerd bedrag Zo ja, voor welk bedrag boven de € 2.500,00/€ 1.250,00
○ Ja
○ Nee €………………………………………………
*) Voor het extra meeverzekeren van lijfsieraden adviseren wij een Kostbaarhedenverzekering tegen een premie van € 20,00 per € 1.000,00 verzekerd bedrag. Het voordeel ten opzichte van uw huidige brand-inboedelverzekering is dat uw lijfsieraden ook buitenshuis verzekerd zijn. tegen o.a. verlies en diefstal maar ook tegen beschadiging. U dient hiervoor aankoopnota’s of een recent taxatierapport te overleggen.
Bijzondere bezittingen/verzamelingen/antiek/kunst Indien u in het bezit bent van bijzondere bezittingen en/of verzamelingen en u wilt dit meeverzekeren, dan gelieve u hiervoor een bedrag op te geven en ons aan te geven wat voor soort objecten dit betreft. Zo ja, welke?
……………………………………………..............................
€………………………………………………
Huurdersbelang (alleen van toepassing bij de dekking uitgebreid) Onder huurdersbelang wordt verstaan alle verbeteringen die u voor eigen rekening heeft aangebracht in de door u gehuurde woning. Te denken valt hierbij aan wandafwerking, een nieuwe keuken, badkamer, vast parket, etc. Indien u een huurwoning bewoont, is standaard een bedrag maximaal 10% van de verzekerde som hiervoor meeverzekerd. Is uw huurdersbelang hoger, dan kunt u hier het extra te verzekeren bedrag vermelden: €………………………………………………
Zo ja, voor welk bedrag boven de standaard 10%
Subtotaal waarde bijtellingen inboedel €…………………………(B) De geschatte waarde van uw inboedel is volgens deze inboedelwaardemeter (tel A en B op):
Totale waarde inboedel (A+B) €…………………………. Deze inboedelwaardemeter is door mij naar waarheid ingevuld:
………………………………………………………………….. Dagtekening
……………………………………………..……………………………………… Handtekening
Page 4 of 10
versie 01-2011
Vervolgblad bij aanvraagformulier t.n.v ………………………………………………………(naam verzekeringnemer invullen)
Ingangsdatum AvP ……………-……………-…………………….……
Aansprakelijkheidsverzekering Particulier
Hoedanigheid
Verzekerde som
○ Alleenstaande met kinderen
○ Gezin/samenwonenden met kinderen
○ Alleenstaande zonder kinderen
○ Gezin/samenwonenden zonder kinderen
○ € 1.000.000,00 ○ € 1.250.000,00 ○ € 2.500.000,00
Eigen risico
○ geen ○ € 100,00 algemeen eigen risico ○ € 175,00 bij schade door kinderen
Aanvullende dekking
○ Jagersrisico
Ingangsdatum computer ……………-……………-..………………….
Computerverzekering Verzekerd bedrag
€ ……………………………………………….
Omschrijving object(en)
-………………………………………………………………………….………..………………………………………………………. -………………………………………………………………………………………..….………………………………………………. -…………………………………………………………………………………………………..……………….………………………. -…………………………………………………………………………………………………………..…………………………….…. -………………………………………………….……………………………………………………..…………………………………. -…………………………………………………………………….………………………………..……………………………………. -……………………………………………………………………………………….……………………..……………………………. -…………………………………………………………………………………..……………………………….………………………. -………………………………………………………………………………..…………………………………………………….…….
Verzekerd gebied
○ Benelux en Duitsland ○ Vast adres in Nederland, nl………………………………...………………………….…………………………………..…………
Ingangsdatum kostbaarheden ……………-…………….-….………..
Kostbaarheden/instrumenten verzekering Verzekerd bedrag
€ ……………………………………………….
Soort object(en)
○ Juwelen en lijfsieraden
○ Horloge
○ Audio-/Video-/foto-/filmapparatuur
○ Bont
○ Schilderijen
○ Glas/keramiek/porselein
○ Muziekinstrumenten elektrisch
○ Muziekinstrumenten niet elektrisch
○ Hengelsportuitrusting
○ Boeken
Omschrijving object(en)
-……………………………………………………………………………………….……………….………………………………….. -……………………………………………………………………………………………………………….….……………………….. -…………………………………………………………………………………………………………….………………….………….. -……………………………………………………………………………….…………………………………….…………….………. -..…………………………………………………………………………………………….…………………………………………….
Pagina 5 van 10
versie 01-2011
Ingangsdatum rechtsbijstand ………...-……….....-…………..……...
Rechtsbijstandverzekering voor particulieren Te verzekeren module(s)
○A
Verkeer
○ A+B
Verkeer + Consument & Wonen
○ A+B+C
Verkeer + Consument & Wonen + Inkomen
○ A+B+C+D
Verkeer + Consument & Wonen + Inkomen + Fiscaal & Vermogen
Was u gedurende de afgelopen 5 jaar partij in een arbeids-, huur-, buren-, WAO– of ander geschil?
○ Ja
○ Nee
Verwacht u binnen afzienbare tijd bij een dergelijk geschil betrokken te raken?
○ Ja
○ Nee
○ Ja
○ Nee
Verwacht u, in uw directe werkomgeving, binnen afzienbare tijd saneringen, fusies, reorganisaties of overheidsmaatregelen waardoor er ingrijpende veranderingen gaan plaats vinden? Indien een van de bovenstaande drie vragen met ja is beantwoord, onderstaand toelichten ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...……... ...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………... Ingangsdatum ongevallen ……..…...-…………...-…….…………......
Ongevallenverzekering Hoedanigheid
Verzekerde som
○ Gezin
○ Individueel
○ Één kind
○ De kinderen van verzekeringnemer
Blijvende invaliditeit
€ ...……………………………………….. ………………….…..…….(maximaal € 200.000,00)
Overlijden
€ ....………………………… ……………………………………….....(maximaal € 100.000,00)
Tijdelijke arbeidsongeschikheid € ...…………………………………..……… ……………………………………….….... per dag Aanvullende medische kosten
○ € 500,00
Tandheelkundige kosten
○ € 500,00
○ € 1.000,00
Verzekerden: Achternaam
Voorletters
Tussenvgs
Geboortedatum
M/V
Beroep
……………………………………………
……………
………….
.…..-..….-…….
……
…..…………….……………………
……………………………………………
……………
………….
.…..-..….-…….
……
……..…………………….…………
……………………………………………
……………
………….
..….-..….-…….
……
………..………………….…………
……………………………………………
……………
………….
..….-..….-…….
……
……………..………………….……
……………………………………………
……………
………….
..….-..….-…….
……
………………..…….………………
Ingangsdatum hobby ……….…...-………......-…………………...…..
Hobby en Sportartikelenverzekering Welke uitrusting
Korte omschrijving
Verzekerd bedrag
○ racket/balsport
………………………………….……………
€ ………………………………………………….
○ wintersport
………………………………………………
€ ……..……….….…………………..……….….
○ wandel-/bergsport
………………………………………………
€ ………………………………………………….
○ duiksport
………………………………………………
€ ……………..…………………...…………..….
○ ruitersport
………………………………………………
€ ………………………………………………….
○ vechtsport
………………………………………………
€ ……..………………………...……………..….
○ hand/kruisboog
………………………………………………
€ ……..……………………..………………...….
○ parachute
………………………………………………
€ …….……….……………………...……..…….
○ skeeleren e.d.
………………………………………………
€ …………….…………………………..……….
○ surf/kano
………………………………………………
€ …………….…………………..….……...…….
○ kampeeruitrusting
………………………………………………
€ …………….………….…...………………..….
Gebruik
○ Amateurdoeleinden
○ Semi-beroepsdoeleinden
Opslagplaats uitrusting
○ Woonadres
○ Elders, nl………………………………..………………………..………..
Page 6 of 10
○ Beroepsdoeleinden
versie 01-2011
Vervolgblad bij aanvraagformulier t.n.v ………………………………………………………(naam verzekeringnemer invullen)
Ingangsdatum verkeer ………….…...-……...…...-…………..….…...
Verkeersverzekering Regelmatige bestuurder
○ Verzekeringnemer
○ Partner
○ Anders, nl: Naam…………………………….……………
Adres……….……….………………………………..………………………
Woonplaats……………..……………………
Geboortedatum…………..………………………………….………………
Bent u of de regelmatige bestuurder in het bezit van een geldig Nederlands rijbewijs? ○ Ja
○ Nee
Rijbewijsnummer…………………………….
Afgiftedatum………………………………………….……….…………….
Categorie A / B / C / D / E Staan er aantekeningen op het rijbewijs?
○ Ja
○ Nee
○ Ja
○ Nee
○ Ja
○ Nee
Wordt de rijvaardigheid van u of de regelmatige bestuurder beïnvloed door een handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? Werd aan de regelmatige bestuurder in de afgelopen acht jaar, al dan niet voorwaardelijk, de rijbevoegdheid ontzegd? Indien een van de bovenstaande drie vragen met ja is beantwoord, onderstaand toelichten ……………………………………………………………………………………….….…….………….…….…………………………. ……………………………………………………………………………………….………..……….……….…………………………. Eerdere verzekeringen
Hebt u, de bestuurder of de kentekenhouder, eerder een motorrijtuigenverzekering gehad? ○ Ja
○ Nee
Zo ja, bij welke maatschappij………………………………………………………….…….…….…….………...…….……….…….. Polisnummer…………………………………………………………………………….……….……….……..………..……….…….. Bonuskorting…….………………….…..%
Aantal Schadevrije jaren…………………….……..……...……….………
Heeft u een bonus/malusverklaring?
○ Ja (origineel svp bijvoegen)
○ Personenauto
○ Bestelauto
○ Motorfiets
○ Oldtimer
Merk ……………………….……………….
Type/brandstof………………………………..……………….……….……
Kenteken……………………………………
Meldcode…………………………….….…….……….………….…………
Bouwjaar……………………………………
Aantal zitplaatsen…………………………………..………….………...…
Cataloguswaarde………………………….
Dagwaarde……………………….……….…………………………………
Inclusief BTW
○ Ja
○ Nee
Losse accessoires meeverzekeren?
○ Ja, t.w.v. €…….……….……….………..……………….
○ Nee
Gewicht ledig voertuig…………………….
Laadvermogen……….…..……….………….……………(bij bestelauto)
Kilometerstand…………………………….
Cylinderinhoud…………..……………………………..... .(voor motoren)
Gebruik
○ Particulier
○ Zakelijk
○ Overig
Jaarkilometrage auto
○ < 12.000
○ < 20.000
○ Onbeperkt
Jaarkilometrage motorfiets
○ < 6.000
○ < 12.000
○ < 20.000
Jaarkilometrage oldtimer
○ < 3.000
○ < 5.000
○ < 10.000
Zomertijd
○ Ja
○ Nee (evt. van toepassing voor motoren en oldtimers)
Gewenste dekking
○ WA
○ WA + beperkt casco
○ Bonusbescherming
○ Schadeverz. inzittenden (verz.bedr. € 1.000.000,00)
○ 3 jaar nieuwwaarderegeling (motoren)
○ Gezinsdekking voor ongevallen inzittenden
Soort motorrijtuig
Ongevallen inzittenden
○ Nee
○ WA + casco
(€ per zitplaats bij overlijden resp. bij blijvende invaliditeit) ○ combinatie 1
○ combinatie 2
○ combinatie 3
- € 5.000,00
€ 10.000,00
€ 15.000,00
- € 10.000,00
€ 15.000,00
€ 30.000,00
Pagina 7 van 10
versie 01-2011
Ingangsdatum reis …………....-………..….....-………………...….….
4 Seizoenenreisverzekering Verzekerden:
○ Verzekeringnemer ○ Inwonende partner naam…………………..…….………….…
geb.datum………………………..………………(indien meeverzekerd)
○ Kinderen naam…………………………………….…
geb.datum……….…………….…………………(indien meeverzekerd)
naam…………………………………….…
geb.datum………….……….……………………(indien meeverzekerd)
naam……………………………..……..…
geb.datum…………….……….…………………(indien meeverzekerd)
naam………………..……………….….…
geb.datum………….……….……………………(indien meeverzekerd)
Verzekeringsgebied
○ Wereld
○ Europa
Gewenste dekkingen
○ Fiets € 1.000,00
○ Geneeskundige kosten
(boven basisdekking)
○ Fiets € 2.500,00
○ Ongevallen
○ Duikuitrusting € 2.000,00
○ Wintersport
○ Duikuitrusting € 5.000,00
○ Rechtsbijstand
○ Golfuitrusting € 2.000,00
○ Geld
○ Golfuitrusting € 5.000,00
○ Hulp & huur vervoermiddel
○ Annulering
○ Garantie Annulering
○ Nederlanddekking recreatieobject Ingangsdatum annulering ……….......-………......-…..……………...
Annuleringsverzekering Verzekerden:
○ Verzekeringnemer ○ Inwonende partner naam……………………………..….…………
geb.datum……………….……….…………..……(indien meeverzekerd)
○ Kinderen
Gewenste dekking
naam……………………………………………
geb.datum……………….…….…….…….………(indien meeverzekerd)
naam……………………………..………..……
geb.datum………………….…….………..………(indien meeverzekerd)
naam…………………………………….……..
geb.datum……….…...……….……….….………(indien meeverzekerd)
naam………………..……………….……….…
geb.datum………….…..…….…….……..………(indien meeverzekerd)
○ Annulering
○ Garantie Annulering
○ Zaakwaarnemer meeverzekeren naam………………….…………………..………
geb.datum……….……..….…………..…………(indien meeverzekerd) Ingangsdatum zakenreis ……….......-………….....-.…………..….…
Zakenreisverzekering Verzekerden:
○ Verzekeringnemer
Verzekerde hoedanigheid
○ Alleen zakenreizen hoofdverzekerde ○ Zaken- en vakantiereizen hoofdverzekerde ○ Zaken- en vakantiereizen hoofdverzekerde met gezin (medeverzekerden invullen) naam partner…………………..………….…
geb.datum………………………………………….…………….….………
naam kind
………………………….…….
geb.datum……………………………………………..………….…………
naam kind
…………………………….….
geb.datum…………………………...……………….……….………..……
naam kind
………………………………..
geb.datum………………………………...……….……….……….….……
naam kind
………………………………..
geb.datum……………………………………....……….……….……….…
Gewenste dekkingen
○ Bagage
○ Geld
○ Geneeskundige kosten
(boven basisdekking)
○ Ongevallen
○ Hulp vervoermiddel
○ Annulering
Page 8 of 10
versie 01-2011
Vervolgblad bij aanvraagformulier t.n.v ………………………………………………………(naam verzekeringnemer invullen)
Ingangsdatum caravan ……….…...-………….......-…….……..……...
Caravanverzekering Soort Caravan
○ Toercaravan
○ Stacaravan
○ Vouwwagen
Merk en type…………………………………………….……….………………………………………………...…………..….……… Chassisnummer……………………………
Kenteken/registratienr .………………….……….…..…………….…….…
Kenteken……………………………………
Modeljaar……………………………………….……….……….….…….…
Bouwjaar……………………………………
Lengte………………..………………………….….…………….………..…
Breedte……………………………………..
Gewicht………………………….……….………………………….……..…
Cataloguswaarde (incl. vaste inventaris en toebehoren €.…….……………………………….………..………..…………...…….
Gewenste dekking
Eerste eigenaar
○ Ja
○ Nee
Wordt de caravan uitsluitend recreatief gebruikt?
○ Ja
○ Nee
Verblijft de caravan langer dan 3 maanden in het buitenland?
○ Ja
○ Nee
Wilt u particuliere verhuur meeverzekeren?
○ Ja
○ Nee
Voorzien van een gecertificeerd hagelbestendig dak?
○ Ja
○ Nee
○ Caravan Casco ○ Nieuwwaardetermijn 1 jaar (standaard) ○ Nieuwwaardetermijn 5 jaar (alleen voor 1e eigenaar) ○ Hagelschade niet meeverzekeren ○ Hagelschade wel meeverzekeren (eigen risico € 150,00) ○ Topmodule (alleen voor 1e eigenaar) òf de modules ○ Brand/diefstal ○ Storm ○ Aanrijding
Uitbreidingen
Extra eigen risico
○ Voortent/luifel
Huidige cat.waarde
€………….…………...……………….……..
○ Aanbouw
Huidige cat.waarde
€…………….………………….……….……
○ inboedel
Totale nieuwwaarde
€…………..…………….…………….……...
○ € 125,00
○ € 250,00
○ € 500,00
(standaard is € 75,00) Ingangsdatum golf …..…...…...-………….......-………………....……..
Golfverzekering Soort Golfverzekering
○ Individuele golfverzekering ○ Golfverzekering gezin
Gebruik
○ Amateur ○ Semi-beroeps ○ Professioneel
Te verzekeren bedrag
○ € 1.000,00
○ € 3.500,00
○ € 1.500,00
○ € 4.000,00
○ € 2.000,00
○ € 4.500,00
○ € 2.500,00
○ € 5.000,00
○ € 3.000,00
○ Anders, te weten
Pagina 9 van 10
€ …………...……………………….……..…
versie 01-2011
Ingangsdatum pleziervaartuig ….….......-………....-…..……….….
Pleziervaartuigenverzekering Soort pleziervaartuig
○ Open visboot
○ Open zeilboot
○ Open speedboot
○ Motorkruiser
○ Kajuitzeilboot
○ Rubberboot
○ Kajuitspeedboot
○ Sloep/vlet
○ Weekendkruiser
Merk en type……………..……………………………………….……………..…….……..……….…………(s.v.p foto bijvoegen) HIN-code…………………………………………
Naam………………..………….……………..…………………..…………
Naam werf………………………………….……
Bouwjaar/nummer…….……………………….……..……………….……
Gebouwd van : ○ Staal
○ Polyester
○ Aluminium
○ Hout
○ Rubber
○ Hout met polyester
○ Anders, nl.……………………………….………………….……………
Merk en type…………………………………
Vermogen (pk)…………...……….………………..….……………..……
Motornummer………………..……………….
Bouwjaar…………….……………………..……………………….…...…
Brandstof
○ Diesel
○ Benzine
Hekaandrijving
○ Ja
○ Nee
Ingebouwd
○ Ja
○ Nee
Buitenboordmotor
○ Ja
○ Nee
Gewenste dekking
○ WA + Casco
○ WA + Brand/diefstal (niet mogelijk voor open speedboten en
Motor(en)
○ LPG
rubberboten) ○ WA + Brand
○ WA (Wettelijke Aansprakelijkheid)
○ Standaard (Europa tot 15 zeemijlen uit de kust)
○ Zeevaart
○ Nederland (tot 5 zeemijlen uit de kust)
○ Zeevaart +
Extra eigen risico
○ € 125,00
○ € 250,00
Uitbreidingen
○ Volgboot
Gewenst vaargebied
Merk/type………………………… Gebouwd van :
○ Polyester
○ € 500,00
Bouwjaar………………………………..…………….……….…..……….. ○ Hout
○ Rubber
Bouwjaar motor…………….……
Merk motor……………………..…….………………….………….…..…
Vermogen……………………….
Motornummer…………………………..…………….……………………
○ Boottrailer
Te verzekeren bedragen
Ligplaats en stalling
Merk….………………………….
Type…………………………………..…………..….……………………...
Chassisnummer……………….
Bouwjaar……………………………..……………….…….….………….
○ Extra bedrag inboedel €…………….…
○ Particuliere verhuur meeverzekeren
○ Boot met uitrusting en motor
Huidige dagwaarde €……………………….……………….……….……
○ Volgboot incl. motor
Huidige dagwaarde €………………………………………….……..……
○ Boottrailer
Huidige dagwaarde €…………………………………………….…..……
Heeft u een vaste ligplaats in een Nederlandse jachthaven of bij een watersportvereniging? ○ Ja
○ Nee, te weten…………………….……………………………………….…………………....……………….
Is er toezicht? ○ Nee Preventiemaatregelen
○ Ja, te weten…………………….……………………………………………..…………………..…………….
Gaat u akkoord met onderstaande preventiemaatregelen?
○ Ja
○ Nee
De boot en/of volgboot dient beveiligd te zijn door middel van een goedgekeurde ketting/kabel, tenzij de boot in een bewaakte jachthaven ligt. Uitgesloten zijn de gevolgen van diefstal van een boot en/of volgboot die buiten een afgesloten terrein of langs de openbare weg is gestald/achtergelaten. Buitenboord- en hekmotoren dienen te allen tijde beveiligd te zijn door middel van een goedgekeurd buitenboordmotorslot. Een buitenboordmotor die met bouten door de spiegel is gemonteerd dient tegen diefstal beveiligd te zijn door middel van een goedgekeurd moerslot. Als de boottrailer zonder direct toezicht wordt achtergelaten is diefstal van de trailer en/of de boot uitsluitend verzekerd als de trailer is beveiligd door middel van een goedgekeurde wielklem en koppelingsslot.
Page 10 of 10
versie 01-2011
