PT-2.1-01 PT-2.1-01 Contoh Surat Pernyataan Minat Untuk Mengikuti Program Pamsimas III
K O P
P E M E R I N T A H
Nomor : Lampiran
K A B U P A T E N
....................,
............ 20...
: 1 (satu) set
Kepada Yth.: Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat di Jakarta Perihal:
Pernyataan Minat untuk Mengikuti Program Pamsimas III TA 2016 - 2019
Sehubungan dengan Surat Dirjen Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor ……………………. Perihal Pemberitahuan dan Penjaringan Minat Program Pamsimas-III TA 2016-2019, maka bersama ini dengan hormat kami sampaikan pernyataan minat dan kesanggupan Pemerintah Kabupaten ………....... untuk mengikuti Program Pamsimas III mulai Tahun .......... Sebagai bentuk dukungan kami untuk pelaksanaan Program Pamsimas III, dengan ini kami menyampaikan komitmen kami untuk hal-hal sebagai berikut: 1. Kesanggupan untuk membentuk Lembaga Pengelola Program (Pokja AMPL, Panitia Kemitraan, dan DPMU). 2. Kesediaan untuk menyusun RAD AMPL menuju Akses Universal Air Minum dan Sanitasi (2016-2019); 3. Kesanggupan untuk menyediakan dana APBD untuk membiayai: a) Operasional Lembaga Pengelola Program (Pokja AMPL, Panitia Kemitraan, DPMU, dan Kader AMPL) b) Bantuan langsung masyarakat (BLM) APBD sebesar 20% dari nilai APBN yang diusulkan atau 20% dari jumlah desa APBN. c) Program keberlanjutan untuk pengelolaan pasca konstruksi. 4. Kesediaan untuk mengikuti Pedoman dan Petunjuk Teknis Pamsimas III yang berlaku. 5. Lampiran usulan target tambahan pemanfaat air minum dan sanitasi dan rencana pendanaan BLM bagi desa-desa sasaran Program Pamsimas III selama tahun ……–……. dengan rincian per tahun. Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Bupati
...............................
Tembusan kepada Yth.:
1
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Ketua DPRD Kabupaten.........................., Provinsi.............................; Kepala Bappeda Kabupaten..............................., Provinsi..............................; Gubernur Provinsi ................................; Kepala Bappeda Provinsi..........................................; Kepala Dinas PU/Tarukim/Kimpraswil Provinsi.............................................; Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum, Ditjen Cipta Karya, Kementerian PU≺
PT-2.1-02 2
PT-2.1-02 Contoh Surat Pernyataan Minat Untuk Mengikuti Program Hibah Air Minum Perdesaan
K O P
P E M E R I N T A H
Nomor : Lampiran
K A B U P A T E N
....................,
............ 20...
: 1 (satu) set
Kepada Yth.: Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat di Jakarta
Perihal:
Pernyataan Minat untuk Mengikuti Program Hibah Pamsimas Tahun 20....
Sehubungan dengan Surat Dirjen Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor ……………………. Perihal Pemberitahuan dan Penjaringan Minat Program Hibah Pamsimas Tahun 20..., maka bersama ini dengan hormat kami sampaikan pernyataan minat dan kesanggupan Pemerintah Kabupaten ………....... untuk mengikuti program hibah tersebut. Sebagai bentuk komitmen dan kesanggupan dimaksud, dengan ini kami menyampaikan hal-hal sebagai berikut: 1. Komitmen untuk menyediakan BLM APBD sekurang-kurangnya 40% dari nilai RKM desa- desa yang akan didanai 2. Kesediaan mengikuti petunjuk teknis hibah insentif Pamsimas 3. Kesediaan untuk menyampaikan salinan APBD yang menyatakan anggaran untuk BLM Hibah Pamsimas dan BOP bagi pengelola program (Pakem) di kabupaten. 4. Lampiran daftar usulan desa sasaran Hibah Pamsimas 5. Salinan Perda RPJMD/Perbup/perwali RAD AMPL/Rancangan akhir/rancangan/rancangan awal RPJMD/RAD AMPL (coret yang tidak perlu) yang digunakan sebagai acuan dalam penyusunan proposal program hibah Pamsimas. Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Bupati
...............................
Tembusan kepada Yth.: 1. Ketua DPRD Kabupaten.........................., Provinsi.............................;
3
2. 3. 4. 5. 6.
Kepala Bappeda Kabupaten..............................., Provinsi..............................; Gubernur Provinsi ................................; Kepala Bappeda Provinsi..........................................; Kepala Dinas PU/Tarukim/Kimpraswil Provinsi.............................................; Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum, Ditjen Cipta Karya, Kementerian PU≺ 7. 8. 9. PT-2.1-
03 10. 11. PT-2.1-03 Pokok Bahasan untuk Materi Sosialisasi di Tingkat Kabupaten 12. 13. Kepala Daerah Komitmen Kabupaten untuk mewujudkan 100% akses air minum dan sanitasi Cakupan akses air minum dan sanitasi perdesaan aat ini Target cakupan akses air minum dan sanitasi perdesaan 2016 dan 2017 Program air minum dan sanitasi perdesaan yang sedang dan akan dilaksanakan di kabupaten, baik yang bersumber APBD, APBD provinsi, APBN Target jumlah desa yang dibantu pembangunan SPAM dan sanitasi-nya pada 2016 dan 2017 Alokasi BLM yang telah menjadi komitmen APBD dan peluang penyesuaian mempertimbangkan kebutuhan desa-desa Kebutuhan dukungan kebijakan dan APB Desa untuk 100% akses desa, baik untuk kegiatan yang dilaksanakan desa maupun kerjasama pembiayaan untuk kegiatan PAMSIMAS Kebutuhan dukungan Camat untuk memantau penganggaran dan pelaksanakaan program-program di wilayah Kecamatan untuk mencapai 100% akses tingkat kecamatan 14. 15. Pokja AMPL Penjelasan Target 100-0-100 Pemetaan wilayah berdasarkan capaian akses air minum dan sanitasi Penjelasan Program Kabupaten untuk Mencapai Target 100-0-100 Dukungan Program Pamsimas untuk Pembangunan Baru, Perluasan, Peningkatan SPAM dan penguatan keberlanjutan Ulasan Program-program Pembangunan Air Minum perdesaan di luar Pamsimas yang dapat dimanfaatkan Kriteria desa yang didampingi dalam penyusunan proposal dan RKM (kriteria desa sasaran untuk masing-masing program) Kriteria untuk dukungan program multi-desa
4
Target jumlah pemanfaat dan jumlah desa sasaran untuk Tahun 2016 dan 2017 untuk program Pamsimas, DAK PAM STBM/DAK Kesehatan dan Hibah Air Minum Perdesaan Alokasi bantuan untuk kegiatan pembangunan baru, kegiatan perluasan, dan kegiatan peningkatan Jumlah dan distribusi tenaga pendamping (fasilitator) yang disediakan 16. Panitia Kemitraan Kriteria Desa Sasaran Penjelasan jenis bantuan (bantuan infrastruktur dan/atau bantuan pendampingan) Tata Cara Sosialisasi Tingkat Desa Kegiatan Tingkat Desa pasca Sosialisasi Tingkat Desa Penjelasan Format Proposal Parameter verifikasi dan penilaian proposal Kriteria evaluasi RKM Jadwal Penerimaan, Verifikasi, Penilaian Proposal Jadwal Pengumuman Daftar Calon Desa Sasaran Kegiatan Tingkat Desa pasca Penetapan Daftar Calon Desa Sasaran Jadwal Penerimaan RKM Jadwal Evaluasi RKM Jadwal Pengajuan Usulan Daftar Pendek Desa 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.
5
32. 33. 34. 35. 36.
37.
38.
PT2.1-04
39. 40. PT-2.1-04 Contoh Berita Acara Sosialisasi Pamsimas Tingkat Kabupaten
41. 42. 43. 44. BERITA ACARA SOSIALISASI PAMSIMAS TINGKAT KABUPATEN 45. 46. 47. Kabupaten
48.
49. .……………………………………………………..
50. Hari/Tangg al
51.
52. ……………………………………………………..
53. Waktu
54.
55. ……………………………………………………..
56. Tempat
57.
58. ……………………………………………………..
59. 60. Pada hari/tanggal .............................. telah diselenggarakan Sosialisasi Pamsimas Kabupaten .............................. yang dihadiri oleh para peserta sebagaimana daftar hadir peserta (terlampir). 61. 62. Kesimpulan dan kesepakatan yang dihasilkan dari sosialisasi ini adalah sebagai berikut: a) Jadwal penerimaan proposal desa adalah mulai tanggal ……………sampai dengan batas waktu verifikasi b) Jadwal verifikasi proposal adalah mulai tanggal ………………..sampai dengan tanggal ……………….. c) Daftar desa yang menyatakan akan menyusun proposal sebagaimana terlampir. d) dsb 63. 64.
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan sebagaimana mestinya. 65. 66. …........................................, tanggal …................................... 67.
68. Ketua Panitia Kemitraan 69. Pokja AMPL 70.
6
71. 72. 74.
73. Tanda tangan 75. ( Nama) 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84.
85. Daftar Hadir Peserta Pertemuan Sosialisasi
86. N
87. Asal Desa
88. Nama Wakil
89. Menyatakan Akan Menyusun Proposal (Beri V jika Berminat)
90. Tanda TanganPara Wakil
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
141.
142.
143.
144.
145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.
152.
153.
154.
155.
156.
157.
158.
159.
160.
161.
162.
163.
164.
165.
166.
167.
168.
169.
170.
171.
172.
173.
174.
175.
176.
177.
178.
179.
180.
181. 182. 183.
7
184. 185. 186. 187. 188. 189. 190. 191. 192. 193. 194.
195.
196. PT2.1-05A
197. 198.PT-2.1-05A Contoh Surat Undangan Bupati Perihal Pertemuan Sosialisasi Program Pamsimas 199. 200.
K O P
P E M E R I N T A H
K A B U P A T E N
201. 202. 203.N 204.: o m or 206.L 207.: 2 208. a berkas m pi ra n 209.Si 210.: Segera 211. fa t 212. 213. 214.Kepada Yth.: 215.Sdr/i Camat 216.Sdr/I Kepala Desa 217.di Tempat 218. 219. Perihal: Pertemuan Sosialisasi Program Pamsimas
205.………….., (tgl) (bulan), 20…..
220.Dalam rangka pembangunan air minum dan sanitasi perdesaan, bersama ini kami sampaikan bahwa Kabupaten ……………….. melaksanakan Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (Pamsimas) dan beberapa program lainnya pada Tahun…………. Sehubungan dengan itu, kami mohon perhatian Saudara/i atas beberapa hal berikut ini, yaitu: 1. Program Pamsimas dan program lainnya memberikan kesempatan bagi desa untuk mendapatkan bantuan pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) dan Sanitasi dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. 8
2. Bantuan program tersedia bagi desa-desa yang mempunyai prioritas pembangunan air minum dan sanitasi, tetapi bukan menjadi wilayah pengembangan PDAM. 3. Penentuan lokasi sasaran program berdasarkan seleksi usulan/proposal desa, dimana seleksi dilakukan untuk menyusun daftar calon desa yang layak memperoleh bantuan pembangunan SPAM dan memiliki komitmen untuk memelihara dan mengelola SPAM terbangun melalui swadaya masyarakat secara berkelanjutan. 4. Bantuan program dapat digunakan untuk salah satu pilihan yaitu: pembangunan SPAM di desa yang belum memiliki SPAM, perluasan pelayanan/pengembangan SPAM (pada desa yang telah memiliki SPAM dan masih berfungsi baik), dan peningkatan/optimalisasi SPAM (pada desa yang telah memiliki SPAM namun tidak berfungsi/berfungsi tidak optimal). 5. Contoh formulir proposal desa adalah sebagaimana lampiran Format PT-2.1-09. 6. Persyaratan dasar untuk mengikuti program adalah: a. Komitmen/kesiapan masyarakat desa untuk menyediakan kontribusi masyarakat; b. Kesiapan desa memenuhi kewajiban untuk memfungsikan Kader AMPL dan Kader pemberdayaan masyarakat lainnya untuk mendukung 100% akses desa; c. Komitmen masyarakat untuk mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) paling lambat satu tahun sejak desa ditetapkan menjadi lokasi program bantuan; d. Komitmen masyarakat untuk menerapkan penerapan iuran (bulanan/mingguan) pemakaian SPAM yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan recovery; e. Bersedia untuk menerapkan pedoman dan petunjuk teknis Program Pamsimas; 7. Penjelasan lebih lengkap tentang program Pamsimas dan program air minum dan sanitasi perdesaan lainnya serta tata cara bagi desa mengikuti program ini akan disampaikan pada pertemuan sosialisasi yang akan dilaksanakan pada: 221.
Hari/Tanggal
222.
…………………………………
223.
Waktu
224.
:
225.
Tempat
226.
:
227.
Agenda
228.
229.Jika ada perubahan jadwal sosialisasi, akan kami informasikan kembali kepada seluruh Camat dan Kepala Desa. 230. 231.Selanjutnya, kami mohon perkenan Saudara/i Camat agar membantu memastikan seluruh Kepala Desa menerima surat pemberitahuan ini dan perkenan Saudara/i Kepala Desa agar mengembalikan formulir konfirmasi berminat/tidak berminat mengikuti pertemuan sosialisasi sebagaimana lampiran …..(Format PT-2.1-05B) Formulir konfirmasi agar disampaikan kepada Ketua Pokja AMPL selambat-lambatnya pada tanggal ……………… dengan alamat/nomor telepon ……………. 232. 233.Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara/i diucapkan terima kasih. 234. 235. 236. 237.
Bupati 9
238. 239. 240.
…………………….
241. 242. 243. 244. 245. 246. 247. 248.
249.
250. PT2.1-05B
251.PT-2.1-05B Contoh Formulir Konfirmasi Mengikuti Pertemuan Sosialisasi Program Pamsimas 252.
253. 254.
LEMBAR KONFIRMASI
255. 256.
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
257.
Nama
: ………………..(sebutkan nama lengkap)
258.
Kepala Desa/Lurah
: ………………..(sebutkan nama desa/kelurahan)
259.
Alamat & no telepon
: ………………..(sebutkan alamat dan no. telepon yang dapat
260.
dihubungi)
261. 262. menyatakan berminat /tidak berminat (coret yang tidak perlu) mengikuti pertemuan sosialisasi program Pamsimas. 263. 264. 265. 266. ________
___________________
267. lengkap
Tanda tangan dan nama
268. 269. 270. 271. 272.
10
273. 274. 275. 276. 277. 278. 279. 280. 281. 282. 283. 284.
285.
286. PT2.1-05C
287. 288.PT-2.1-5C Contoh Berita Acara Rapat Persiapan Sosialisasi Pamsimas Tingkat Kabupaten 289. 290.BERITA ACARA RAPAT PERSIAPAN SOSIALISASI PAMSIMAS TINGKAT KABUPATEN 291. 292.Kabupaten
293.
294..……………………………………………………..
295.Hari/Tangg al
296.
297.……………………………………………………..
298.Waktu
299.
300.……………………………………………………..
301.Tempat
302.
303.……………………………………………………..
304. 305.Pada hari/tanggal .............................. telah diselenggarakan Rapat Persiapan Sosialisasi Pamsimas Kabupaten .............................. yang dihadiri oleh para peserta dari unsur-unsur sebagai berikut: 1) Pokja AMPL/Sanitasi 2) DPMU Program Pamsimas 3) DPMU Program .... 4) Satker Kabupaten Program Pamsimas 5) Satker Program .... 6) Dinas.....(pelaksana program AMPL perdesaan lainnya) 7) dst 306.sebagaimana daftar hadir peserta (terlampir). 307.Kesimpulan dan kesepakatan yang dihasilkan dari Rapat Persiapan Sosialisasi ini adalah sebagai berikut: a) Strategi pelaksanaan sosialisasi yang akan diterapkan adalah
11
b) Daftar program yang akan disosialisasikan adalah sebagaimana tabel.... terlampir (memuat nama program, target jumlah desa pada tahun 2016 dan tahun 2017 dari setiap program, total pagu BLM dari setiap program) c) Setiap pengelola program akan menyiapkan informasi kriteria desa sasaran, jenis kegiatan yang dapat didanai, dan sumber daya pendampingan yang disediakan d) Jadwal pemilihan desa untuk disepakati dengan desa-desa, sebagaimana tabel .... terlampir e) Tim yang akan mengikuti sosialisasi tingkat kabupaten 308. 309.Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan sebagaimana mestinya. 310. 311. …........................................, tanggal …................................... 312.
313.Ketua Panitia Kemitraan 314.Pokja AMPL 315.
316. 318.
317.Tanda tangan 319.( Nama)
320. 321.
322.
323.
PT. 1-02
324. 325. 326. 327. 328. 329. 330. 331. 332. 333. 334.
PT. 1-02
335.
BERITA ACARA SOSIALISASI PAMSIMAS TINGKAT DESA 336. 337. Pada hari Senin, tanggal satu, bulan Agustus, tahun dua ribu enam belas, di desa Kalibening telah dilaksanakan sosialisasi Pamsimas yang dihadiri oleh masyarakat Desa Kalibening yang terdiri dari perempuan 30 orang; laki-laki 50 orang dan dipimpin oleh Bapak Kasiyo. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. 338. Acara sosialisasi: 1. Pembukaan 2. Sambutan Kepala Desa 339. Bahwa di desa selogiri kecamatan karanggayam kabupaten kebumen pada musim kemarau masih kekurangan air bersih, distribusi air kurang merata padahal tersedia sumber mata air yang dapat digunakan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat.
12
Pola hidup sehat belum sepenuhnya dilaksanakan. Untuk itu perlu adanya program penyedia air minum dan sanitasi berbasis masyarakat. 3. Pemaparan program pamsimas - Pemerintah desa akan mengusulkan program pamsimas kepada pemerintah pusat dan daerah - Pembiayaan sebesar Rp. 350.000.000 ( Tiga ratus lima puluh juta rupiah) - In Kind 16% berupa material dan tenaga berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp. 56.000.000 - In Cash 4% berupa uang tunai berasal dari swadaya sebesar Rp. 14.000.000 - Pembiayaan dari APDes 10% sebesar Rp. 35.000.000 - Bantuan dari APBD Kabupaten dan APBN Sebesar Rp. 245.000.000 4. Lain-lain 340. Persetujuan pelaksanaan program pamsimas 341. Penentuan lokasi: lokasi pamsimas di dusun saman 342. Pembentukan kader AMPL Desa Selogiri 5. Penutup 343. Pembacaan Hamdallah 344.
Hasil sosialisasi:
Masyarakat sepakat mengusulkan desa Kalibening mendapat bantuan pembangunan sarana air minum dan sanitasi dengan mengajukan proposal desa kepada Panitia Kemitraan. Menyepakati menerima persyaratan yang disampaikan dalam sosialisasi hari ini. Segera mengadakan musyawarah untuk menyepakati Kader AMPL dan Tim Penyusun Proposal Desa Segera untuk menyusun proposal desa. 345. 346.
Mengetahui,
347. Masyarakat
Kepala Desa
Perwakilan
348. 349.
Kasiyo
Amin Paslah
350. 351. 352.
Daftar Hadir Peserta Pertemuan Sosialisasi
13
353. N
356. Laki/Perempua n
357. Tanda Tangan
358.
359.
360.
361.
362.
363.
364.
365.
366.
367.
368.
369.
370.
371.
372.
373.
374.
375.
376.
377.
378.
379.
380.
381.
382.
383.
384.
385.
386.
387.
388.
389.
390.
391.
392.
393.
394.
395.
396.
397.
398.
399.
400.
401.
402.
403.
404.
405.
406.
407.
408.
409.
410.
411.
412.
413.
414.
415.
416.
417.
418.
419.
420.
421.
422.
423.
424.
425.
426.
427.
428.
429.
430.
431.
432.
433.
434.
435.
436.
437.
438.
439.
440.
441.
442.
443.
444.
445.
446.
447.
448. 449. 450. 451. 452. 453. 454. 455. 456.
457.
14
355. Alamat (Dusun, RT)
354. Nama
458.
PT. 1-04 459.
460.
BERITA ACARA PEMILIHAN TIM PENYUSUN PROPOSAL
461. 462. 463. Pada hari Senin, tanggal satu, bulan Agustus, tahun dua ribu enam belas, di Desa Kalibening telah dilaksanakan musyawarah desa pemilihan Tim Penyusun Proposal. Tim Penyusun Proposal yang akan bertugas menyusun proposal desa yang akan diajukan kepada Panitia Kemitraan (PAKEM) Pokja AMPL, Kabupaten Kebumen dan dalam penyediaan informasi yang diperlukann tim Verifikasi Proposal. 464. Pertemuan dihadiri oleh masyarakat Desa Kalibening yang terdiri dari perempuan 30 orang; laki-laki 50 orang dan dipimpin oleh Kepala Desa Kalibening, Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan dusun, laki-laki, dan perempuan. 465.
Tim Penyusun Proposal Terdiri dari:
1. Lukman Hakim, dari unsur warga 2. Kuat, dari unsur warga 3. Amin Paslah, dari unsur perangkat desa (RT) 466. Kader AMPL telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan kemampuan dan pengetahuan terhadap permasalahan dan kebutuhan masyarakat desa dalam penyediaan sarana air minum dan sanitasi. 467. digunakan seperlunya.
Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat
468. 469.
Kepala Desa Kalibening
470. 471. 472. 473. 474. 475. 476.
Kasiyo
477. 478. 479.
PT. 1-03
480. 481.
BERITA ACARA PEMILIHAN KADER AMPL
482. 483. 484. Pada hari ini Senin, tanggal satu, bulan Agustus, tahun dua ribu enam belas telah dilaksanakan musyawarah desa pemilihan Kader AMPL. Para kader AMPL, yang akan bertugas dalam memfasilitasi masyarakat dalam proses Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi, juga menjadi anggota tim penyusunan proposal desa dan bersama tim penyusun proposal menyediakan informasi yang dibutuhkan selama verifikasi proposal. 485. Pertemuan dihadiri oleh masyarakat Desa Kalibening yang terdiri dari perempuan 30 orang; laki-laki 50 orang dan dipimpin oleh Kepala Desa Kalibenig Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan dusun, laki-laki, dan perempuan. 486.
Kader AMPL desa terpilih adalah:
1. Kuat 2. Ade Supardi 3. Puji Aniroh 487. 488. Kader AMPL secara demokratis dengan mempertimbangkan kemampuan dan pengetahuan terhadap permasalahan dan kebutuhan masyarakat desa dalam penyediaan sarana air minum dan sanitasi. 489. digunakan seperlunya.
Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat
490. 491.
Kepala Desa Kalibening
492. 493. 494. 495.
Kasiyo
496. 497. 498. 499. 501.
PT. 1-05
500. BERITA ACARA HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI (IMAS) 502. DAN PERSIAPAN PENYUSUNAN PROPOSAL DESA
503. 504. Pada hari ini Senin, tanggal satu, bulan Agustus, tahun dua ribu enam belas telah dilaksanakan rapat pembahasan Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi Tahap I, dengan hasil sebagai berikut: 1. Mengusulkan bantuan air minum dan sanitasi untuk wilayah....(sebutkan apakah seluruh wilayah desa atau pada beberapa dusun yang diprioritaskan) 2. Jenis kegiatan yang diusulkan (sebutkan apakah pembangunan SPAM baru, peningkatan SPAM yang ada, atau perluasan layanan dari SPAM yang ada) 3. Bagian-bagian dari kebutuhan pembangunan yang dapat dibiayai dari APBDesa 4. Jadwal alokasi pembiayaan dari APBDesa, yaitu Tahun 2016 5. Perkiraan besar kontribusi masyarakat yang dapat dihimpun Rp. 70.000.000, dari swadaya masyarakat berupa tenaga dan material serta uang tunai sebesar Rp 14.000.000 505.Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa Kalibening yang terdiri dari perempuan 30 orang; laki-laki 50 orang dan dipimpin oleh Kepala Desa, Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. 506. Selanjutnya sepakat terhadap hasil pleno tersebut 507. digunakan seperlunya
masyarakat
telah
memahami
dan
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat
508. 509.
Mengetahui,
510. 511. Kader AMPL Kepala Desa
Tim Penyusun Proposal
512. 513.
Kuat Kasiyo
Lukman Hakim
514. 515. 516. 517. 518.
PT. 1-08
519.
522.
520. 521. FORMULIR PROPOSAL PEMBANGUNAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DAN SANITASI DESA 523.
525. 526.
524. TAHUN 2016
1. SURAT PENGAJUAN PROPOSAL OLEH KEPALA DESA 2. SURAT PERNYATAAN MINAT 3. FORMULIR PROPOSAL 4. BERITA ACARA HASIL PLENO IMAS TAHAP I 5. PETA SOSIAL 6. PETA RENCANA SPAM DESA 7. DAFTAR SUMBER AIR BAKU YANG TERSEDIA 8. DAFTAR CALON PEMANFAAT SPAM YANG DIUSULKAN
527. 528. DE SA 531. KE CAMATA N 534. KA BUPATE N 537.
529. 530. :
KALIBENING
532. 533. :
KARANGGAYAM
535. 536. :
KEBUMEN
538. TANGGAL PENYAMPAIAN
540. 539. BUL 0 A N
544.
542. 541. TAH 0 U N
543. 2016
DISAMPAIKAN KEPADA:
545. 546.
PANITIA KEMITRAAN (PAKEM) KABUPATEN Ala 547. JL.VETERAN NOMOR 02 mat: KEBUMEN
548. 550. 552. No mor telepon: 555. A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN 556. 558. K
557. 1.005
1. Jumlah penduduk saat ini:
549.
551. 553.
559. 4.870
560. JJiwa
561.
562.
563.
564.
565.
566.
567.
568.
569.
570.
2. Jumlah penduduk yang menggunakan sumber air minum layak sampai dengan saat ini: 571.
572. 280
576.
577.
581.
582.
573. K
574. 985
575. Jiwa
578.
579.
580.
583.
584.
585.
3. Jumlah penduduk yang telah menggunakan jamban sehat sampai dengan saat ini:
4.
586.
587. 575
591.
592.
596.
597.
588. K
589. 1.102
590. Jiwa
593.
594.
595.
598.
599.
600.
601. a) Jenis sumber air baku yang akan digunakan dalam usulan SPAM: (beri tanda X pada pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu)
602. 603. X
604.
Mata Air 605.
606.
Waduk
607.
614.
Danau
616.
Embung
617.
609.
610.
612. 613.
615.
619.
624.
Sungai
625.
629.
626. Air dalam
tanah627. 630.
b)
633.
Air tanah dangkal 611.
618.
620.
622. 623.
632.
608.
Tapping PDAM 621.
628.
Lain-lain………. (sebutkan) 631.
Apakah lokasi sumber air baku berada di dalam wilayah desa sendiri? 634. 637. Tidak 635. Ya 636. X
638.
639. c) Apakah ketersediaan air baku pada sumber di atas selalu tersedia walaupun pada musim kemarau? 641. 644. Ti 647. 640. 642. Ya 643. 645. 646. X dak 648. 5. Jenis kegiatan pembangunan sistem penyediaan air minum (SPAM) yang diusulkan melalui Program Pamsimas adalah: (beri tanda X pada salah satu kegiatan sesuai usulan desa) 649.
650. PEM BANGUNA N BARU
652.
653.
651.Yaitu usulan kegiatan pembangunan SPAM baru pada desa yang sama sekali belum memiliki SPAM atau karena SPAM eksisting tidak berfungsi 100% (sama sekali tidak berfungsi) 654.
655. X
656. PER LUASAN
658.
659.
661.
662. PEN INGKATAN
657.Yaitu usulan kegiatan pengembangan pada unit distribusi SPAM pada desa yang telah memiliki SPAM dengan tingkat keberfungsian yang baik untuk menambah cakupan dan jumlah penerima manfaat, atau pembangunan tambahan SPAM baru dengan tujuan untuk menambah jumlah layanan 660. 663.Yaitu usulan kegiatan pemulihan dan pengembangan kinerja SPAM (termasuk penggantian sebagian komponen atau perbaikan komponen utama) dengan tujuan meningkatkan kinerja SPAM serta penambahan jumlah layanan dari jumlah layanan semula
664. 6. Kegiatan pembangunan SPAM yang akan diusulkan melalui Program Pamsimas ini telah ada/termuat dalam dokumen: (beri tanda X pada dokumen yang menjadi pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu) 665. X 666. 670. x
RPJM Desa
671.
675. X 676. 678.
668.
672.
673.
RKP Desa Tahun 2016
684.
685.
690.
691.
674.
680.
683. Tahun 2015 dan teralisasi/tidak/ terealisasi sebagian (coret yang tidak perlu) 689. Tahun………. dan teralisasi/tidak/ terealisasi sebagian (coret yang tidak perlu)
Musrenbang Desa 686.
688. Musrenbang Kecamatan/ 687. Musyawarah Antar Desa (MAD)
692.
693.694. 696.
669.
677.
679.
681. X 682.
Lainnya, sebutkan
695.
697.
698.
700. 699. 701.
I.
667.
Tidak pernah diusulkan
702.
703. 704. 705. 706. 707. B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA KONDISI MASING-MASING SPAM DESA SAAT INI (LEMBAR INI DAPAT DIFOTOCOPY jika ada lebih dari satu pengelola SPAM yang digunakan oleh penduduk desa saat ini. Lampirkan dengan PETA DESA yang menggambarkan wilayah pelayanan saat ini) 709.
708.
710.
711.
1. Apakah desa saat ini telah memiliki SPAM? (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban) 712.
713.
717.
718.
722.
723.
YA
714.
715.
716.
719.
720.
724.
725.
TIDAK
721. 726.
727. Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan berikutnya. Jika TIDAK, abaikan pertanyaan berikutnya dan langsung mengisi kotak pengesahan 728. 729.
2. Nama Pengelola SPAM (tidak perlu diisi jika tidak ada): 734.
730.
731.
732.
733.
735.
736.
737. 3. Jenis SPAM (beri tanda X pada salah satu kotak pilihan jawaban): 741.
738.
739.
740.
742.
743. Jaringan perpipaan
744. 745. Bukan perpipaan)
jaringan
perpipaan
746. 4. Opsi Teknis SPAM (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban) 747.
751. 752.
748.
749.
Penangkap mata air gravitasi
753.
750.
754.
Pengolahan air permukaan
(non
gravitasi 755.
756.
757.
758.
759. 760. Penangkap mata air sistem pompa
761.
762. Pengolahan dengan pompa
763.
764.
air
permukaan
765.
766.
767. 768. Sumur bor dalam/dangkal dengan pompa
769.
770. Tapping PDAM (sumber air baku SPAM bersumber dari jaringan PDAM)
771.
773.
774.
777.
778. Lainnya, _______________
772.
775. 776. Sumur pompa
gali
dengan/tanpa
779. 780.
781. 782.
5. Kapasitas SPAM terpasang 786. 6. Sumber pendanaan pembangunan SPAM:
793. 797. 801. 7. Lama operasionalisasi SPAM: 808. 8. Lokasi pelayanan SPAM saat ini
814. 9. Jumlah pengguna saat ini:
sebutkan
783. 784. 787.
Liter/detik 790.
794. 798. 802. 805.
Rp…… …………… 803. 804. 806. 807. Bulan
809. 812. D 813. USUN/ RT: 815. 816. 817. 818. K K
788. 791. Tah u n 795. 799.
810.
819.
785. 789. 792.
796. 800.
811.
820. Jiwa
821. 10. Apakah ada pengguna sambungan rumah (SR)? Jika ya, beri data jumlah KK pengguna SR 822. 823. 824. 825. 826. Jumla 827. 828. S 829. 830. K 831. 832. h SR: R K Jiwa 833. 834. 835. 836. 837. 838. 839. 840. 841. 842. 843. 11. Status Keberfungsian (Lihat keterangan dalam lembar petunjuk, beri tanda X pada kotak jawaban yang sesuai, dan beri penjelasan pada kotak di samping pilihan
jawaban) 844.
845.
848. 849. Berfungsi seluruhnya
850.
852. 853.
858. 859.
864. 865. Tidak berfungsi
866. 867.
860. 861.
869. 873.
851. Penyebab dan akibatnya :
862. 863. 870. 874.
876. 877. Belum berfungsi
847.
854. 855.
856. 857. Berfungsi sebagian
868. 872.
846.
Penyebab dan akibatnya :
871. 875.
878. 879.
Penyebab dan akibatnya :
880. 12. Potensi Tambahan Pengguna SPAM (jika SPAM dikembangkan/dioptimalisasi) 881.
882.
883.
886.
KK
884.
885.
887.
Jiwa
888.
889.
890. 891. II. KONDISI SPAM DESA YANG DIUSULKAN(isi bagian ini dengan data SPAM desa yang diusulkan, lampirkan dengan PETA DESA yang menggambarkan rencana wilayah pelayanan) 893.
892.
894.
896.
1. Rencana lokasi pelayanan SPAM
D USUN/ RT:
895.
897. Saman 01,02,03/04, 08/03
RT
898. 2. Usulan jenis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban, lihat lembar petunjuk untuk definisi) 899.
901.
900.
905. 906.
903. 904. Jaringan X perpipaan 907.
902.
908.
909.
Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)
910.
911. 3. Pilihan teknis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban) 912.
913.
916. 917. X 920.
Penangkap mata air gravitasi
921.
924. 925. Penangkap mata air sistem pompa 928.
929.
932. 933. Sumur bor dalam/dangkal dengan pompa 936.
914.
915.
918.
919. Pengolahan gravitasi
922.
923.
926.
927. Pengolahan air permukaan dengan pompa
930.
931.
934.
935.
Sumur gali dengan/tanpa pompa
942.
Tapping PDAM
943. Lainnya, ________________
944. 945. 946. 947. 4. Rencana jumlah pengguna SPAM yang diusulkan: 952.
948. 3
953.
5. RencanaKapasitas SPAM yang diusulkan (perkiraan): 958.
permukaan
939.
937.
940. 941.
air
959. 960.
949. KK
sebutkan
950. 1
954. 956.
951. Jiwaa 955.
957. )
(liter/detik 961.
6. Perkiraan biaya pembangunan SPAM: 964.
I.
962. 963. R
350.000.000
965. 966.
967.
968. C. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA 969. KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT SAAT INI 970. 971. Jumlah penduduk yang belum menggunakan jamban 972.
973.
4 75 kk
974. Jiwa
1235
II. KONDISI PERUBAHAN PERILAKU SANITASI MASYARAKAT 975. (Rencana perubahan jumlah penduduk yang menggunakan jamban jika desa mendapat bantuan Pamsimas)
976. 977. Jumlah tambahan penduduk yang menggunakan akses jamban 980. 981.
978. 365 kk 979. ……… jiwa 982. 983. 1234 jiwa
III. KEJADIAN PENYAKIT DIARE 984. Jumlah kejadian penyakit diare dalam satu tahun terakhir adalah
985. 7 kasus/kejadian 986.
IV. SANITASI SEKOLAH 987. Jumlah sanitasi sekolah yang akan ditangani adalah 2 sekolah dengan jamban 4 unit dan Sarana Cuci Tangan 6 unit
988. 989.
990.
D. RENCANA BIAYA YANG DIAJUKAN DALAM PROPOSAL
991. 992. Perkiraan biaya pembangunan SPAM Rp 298.000.000 (a) 993. Perkiraan biaya pembangunan Sanitasi Sekolah Rp 22.000.000 (b) 994. Perkiraan biaya untuk kegiatan PHBS Rp 30.000.000 (c) 995. 996. Perkiraan total biaya (a) + (b)+ (c) Rp 350.000.000 997. (diisi dengan menjumlahkan biaya pembangunan SPAM, biaya pembangunan sanitasi sekolah dan biaya kegiatan PHBS) 998. Dengan perincian sebagai berikut : 1. Rencana nilai kontribusi masyarakat a) Dalam bentuk uang tunai Rp 14.000.000 b) Dalam bentuk barang/lainnya yang diuangkan Rp 56.000.000 c) Total kontribusi masyarakat Rp 70.000.000 999. 2. Rencana alokasi APBDes T.A..... Rp 35.000.000 1000.
1001. 2. Usulan nilai bantuan 1002.
Rp 245.000.000
1003.
1006.
Kepala Desa 1007.
TANGGAL 1004.
PENGES AHAN
1005.
01 Agustus 2016
1008. Nama: Kasiyo Tangan…………..
Tanda
1009.
1010.
Nomor Telp : 0857 2117 1348
1011. 1012. 1013.
Mengetahui,
Camat Karanggayam 1014. 1015. Bambang Budi Sanyoto, SH 1016.
Pembina
1017. NIP. 19670616 199612 1001 1018. 1019. 1020. 1021. 1022. 1023. 1024. 1025. 1026. 1027.
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PROPOSAL DESA
FORMULIR PROPOSAL DAPAT DIISI DENGAN TULISAN TANGAN
1028. A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN 1029. 1030. 1.
Diisi dengan jumlah penduduk desa tahun terakhir berdasarkan data desa
1031. 1032. Diisi dengan jumlah penduduk desa yang menggunakan sumber air minum layak 2. berdasarkan data hasil IMAS 1033. 1034. Diisi dengan jumlah penduduk desa yang telah menggunakan jamban berdasarkan data 3. hasil IMAS 1036. 1035. 4. 1037.
Bagian a) Diisi dengan jenis-jenis sumber air yang akan dimanfaatkan. Bagian b) dan c) Diisi dengan salah satu jawaban
1038. 1039. 5.
Diisi dengan memberi tanda X pada salah satu pilihan kegiatan yang diusulkan
1040. 1041. Diisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih pilihan yang sesuai. 6. 1042. B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DAN SANITASI DESA 1. KONDISI SPAMS DESA SAAT INI 1) Diisi dengan YA jika Desa mempunyai sebagian penduduk yang terlayani oleh SPAM. 1043. Bagi desa/kelurahan yang menjawab YA:
Lembar ini dapat difotocopy jika ada lebih dari satu SPAM di desa tersebut. Desa dapat menambah lembar ini dengan data mengenai SPAM lain
Lampirkan dengan peta yang menunjukkan wilayah layanan saat ini. Peta dapat digambar tangan
1044. 1045. Nama 2 Pengelola SPAM
1046. Diisi jika SPAM yang sekarang ini digunakan mempunyai lembaga pengelola. Jika desa belum mempunyai SPAM dengan lembaga pengelola, maka dapat diisi dengan jawaban TIDAK ADA
1047. 1048. 3 SPAM
1049. Diisi dengan jenis SPAM yang dipergunakan oleh mayoritas penduduk desa (perpipaan atau bukan jaringan perpipaan). Penjelasan perpipaan dan bukan jaringan perpipaan dapat dilihat kembali pada butir 2 Bagian 1 (KONDISI SPAM DESA YANG DIUSULKAN)
Jenis
1050. 1051. Opsi 4 Teknis SPAM
1052. Diisi dengan tanda X pada salah satu jawaban opsi teknis SPAM yang sekarang digunakan/ada
1053. 1054. Kapasit 5 as SPAM terpasang
1055. Diisi dengan kapasitas SPAM yang sekarang dipergunakan. Jika desa tidak mempunyai data kapasitas SPAM terpasang, maka data ini diisi berdasarkan hasil IMAS
1056. 1057. Sumbe 6 r pendanaan pembangunan SPAM
1058. Diisi dengan sumber pendanaan pembangunan SPAM yang telah terbangun, dengan pilihan: Seluruhnya swadaya masyarakat, Swadaya masyarakat dan bantuan (sebutkan jenis proyek atau program pemberi bantuan) Bantuan (sebutkan jenis proyek atau program pemberi bantuan)
1059. 1060. Lama 7 operasionalisasi SPAM
1061.
Diisi dengan lama SPAM telah beroperasi
1062. 1063. Lokasi 8 pelayanan SPAM
1064. SPAM
Diisi dengan nama dusun yang saat ini telah dilayani
1065. 1066. Jumlah 9 pengguna saat ini
1067.
Diisi dengan jumlah seluruh pengguna SPAM saat ini
1068. 1069. Apakah 1070. Diisi dengan jumlah penduduk yang menggunakan sambungan 1 ada pengguna rumah dari SPAM tersebut sambungan rumah 1071. 1072. Status 1 Keberfungsian 1074. 1075. Potensi 1 Tambahan Pengguna SPAM
1073. Diisi dengan memberi tanda X pada salah satu pilihan yang sesuai dengan kondisi saat ini. 1076. Diisi dengan potensi tambahan pengguna jika SPAM memperoleh pengembangan atau optimalisasi 1077.
1078. 2. KONDISI SPAM DESA YANG DIUSULKAN a. Diisi dengan Data Rencana SPAM Desa b. Lampirkan dengan peta yang menunjukkan rencana wilayah pelayanan. Peta dapat digambar tangan. 1079. 1080. 1081. Renca 1082. Diisi dengan nama-nama dusun yang rencananya akan 1) na lokasi dilayani SPAM yang akan dibangun/dikembangkan/ pelayanan dioptimalisasi SPAM 1083. 1084. Usulan 2) Jenis SPAM
1088. 1089. Pilihan 3) teknis SPAM 1092. 1093. Renca 4) na jumlah pengguna SPAM
1085. Sistem penyediaan air minum dengan jaringan perpipaan yang selanjutnya disebut SPAM adalah satu kesatuan sistem fisik (teknik) dan non fisik dari prasarana dan sarana air minum yang unit distribusinya melalui perpipaan dan unit pelayanannya menggunakan sambungan rumah/sambungan pekarangan, hidran umum, dan hidran kebakaran. 1086. 1087. SPAM bukan jaringan perpipaan yang selanjutnya disebut SPAM BJP adalah satu kesatuan sistem fisik (teknik) dan non fisik dari prasarana dan sarana air minum baik bersifat individual, komunal, maupun komunal khusus yang unit distribusinya dengan atau tanpa perpipaan terbatas dan sederhana, dan tidak termasuk dalam SPAM. Contoh sumur gali dan penampung air hujan. 1090. Diisi dengan X pada kotak pilihan jawaban 1091. 1094. Diisi dengan target (rencana) pengguna dari SPAM yang diusulkan
1095. 1096. Renca 5) na Kapasitas SPAM (perkiraan)
1097. Diisi dengan kapasitas SPAM yang direncanakan. Merupakan angka perkiraan, dihitung dengan mengalikan jumlah target tambahan penerima manfaat dengan 60 liter/orang/hari. Contoh: 1098. Jika target penerima manfaat adalah 1.000 orang, maka kapasitas SPAM minimal = 1.000 X 60 liter/orang/hari = 60.000 liter/hari atau 60.000/(24 jam x 60 menit x 60 detik) = 0.7 liter/detik. Untuk mengantisipasi adanya kebutuhan pengembangan, maka kapasitas SPAM yang dibutuhkan berkisar antara 1-1.5 liter/detik.
1099. 6)
1100. Perkira an Biaya Pembangunan SPAM
1101.
Diisi dengan perkiraan total biaya pembangunan SPAM
1102. 1103. C. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA 1104. Diisi dengan data pada tempat yang disediakan 1105. D. RENCANA BIAYA PEMBANGUNAN 1107. Rencana nilai kontribusi masyarakat 1106.
1110.
1111. Rencana alokasi APBDes T.A
1113.
1114. Usulan nilai bantuan Pamsimas
1108. Dalam bentuk uang tunai: Diisi dengan rencana nilai kontribusi masyarakat dalam bentuk uang tunai untuk pembangunan SPAM 1109. Dalam bentuk barang/lainnya yang diuangkan: Diisi dengan rencana nilai kontribusi masyarakat dalam bentuk barang/lainnya (inkind). 1112. Diisi dengan nilai APBDes yang dialokasikan untuk mendukung pembangunan SPAM. Sebutkan Tahun Anggaran yang mengalokasikan nilai tsb 1115. Diisi dengan hasil pengurangan antara total biaya pembangunan SPAM, sanitasi sekolah, kegiatan PHBS dengan rencana nilai kontribusi masyarakat
1116.
1117.
KOTAK PENGESAHAN
1118. Tanggal Pengesahan
1119. Diisi dengan tanggal pada saat Kepala Desa menandatangani formulir proposal
1120.
1122.
Diisi dengan tandatangan Kepala Desa
1123.
Diisi dengan tanda tangan Camat
Kades
1121. CAMAT mengetahui
1124.
1125. 1126. 1127.
1128. Kalibening, Agustus 2016
01
1129. 1130. Nom o r
1131.
: 690/ 045
1132.
1133. Sifat
1134.
:
1135. Ketua Panitia Kemitraan Pokja AMPL Kabupaten Kebumen
1136. Lam p ir a n
1137.
: 1 Bendel
1138.
1139. Hal
1140. : Pengajuan Proposal Desa
1141.
Kepada Yth.
di-
Tempat
1142. 1143. Bersama ini kami menyampaikan proposal yang telah disusun oleh masyarakat desa kami untuk pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum untuk mendapatkan bantuan Pembangunan SPAM yang diusulkan adalah (beri tanda X pada salah satu kotak yang sesuai dengan usulan): 1144.
□ Pembangunan Baru □ Peningkatan/Optimalisasi □ Perluasan/Pengembangan
1145.
untuk sebanyak 365 KK di Dusun/RT Saman 01, 02, 03/ 04, 08/ 03
1146. 1147.
Perkiraan total biaya yang dibutuhkan
Rp. 350.000.000
1148.
Rencana kontribusi masyarakat
Rp. 70.000.000
1149.
Rencana alokasi APB Desa T.A 2016
Rp. 35.000.000
1150.
(Formulir proposal terlampir).
1151. Untuk informasi lebih lanjut perihal proposal ini agar dapat menghubungi Kepala Desa/Kader AMPL Saudara Bapak Kasiyo melalui telepon 0857 2117 1348 1152. 1153.
Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan.
1154.
Mengetahui
1155. Camat Karanggayam Desa Kalibening
Tim Penyusun Proposal
Kepala
1156. 1157.
1158. Bambang Budi sanyoto, SH Kasiyo 1159. 1160.
Pembina NIP. 19670616 199612 1001
Lukman Hakim
1161. PT. 1-07 1163.
1162. SURAT PERNYATAAN MINAT
1164. 1165. 1166. Kami yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Kalibening Kecamatan Karanggayam Kabupaten Kebumen mewakili masyarakat desa, menyatakan dan berkomitmen untuk: 1167. 1) Menyediakan kontribusi masyarakat 2) Bersedia untuk mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) paling lambat satu tahun sejak desa ditetapkan menjadi lokasi program bantuan pembangunan SPAM . 3) Menyediakan alokasi APBDes untuk mendukung pembiayaan Rencana Kerja Masyarakat (RKM) 4) Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan tarif pemakaian SPAM yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan recovery. 5) Menyediakan 3 orang Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) bidang AMPL (Kader AMPL). Masyarakat menjamin bahwa mereka yang terpilih sebagai kader AMPL adalah orang-orang yang diakui kejujurannya oleh masyarakat, bersifat relawan, dan memiliki integritas yang baik. 6) Bersedia untuk menerapkan Pedoman dan Petunjuk Teknis Pamsimas. 1168. 1169. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. 1170. 1171. Kalibening, 01 Agustus 2016 1172. 1173. Kepala Desa Kalibening 1174. 1175. Materai 6000 1176. 1177.
Kasiyo
1179.
1178. Berita Acara Pembukaan Proposal Desa Pamsimas 1180.
1181. 1182. 1183. Kebumen Kabupat : en 1184. 1185. 1186. …………………………………………………….. Hari/Tan : ggal 1187. 1188. 1189. …………………………………………………….. Waktu : 1190. 1191. 1192. …………………………………………………….. Tempat : 1193. 1194. Pada hari/tanggal.............................. telah diselenggarakan Rapat Pembukaan Proposal Desa Pamsimas Kabupaten …………………………yang dihadiri oleh para anggota Panitia Kemitraan sebagaimana daftar hadir. 1195. Rapat dibuka oleh Ketua Panitia Kemitraan pada pukul……………… Berdasarkan seluruh proposal yang diterima, Panitia Kemitraan Pokja AMPL Kabupaten ………….. menghasilkan kesepakatan sebagai berikut: a) Jumlah proposal yang diterima Panitia Kemitraan adalah ………….. buah b) Jumlah proposal yang dilengkapi dengan surat Kepala Desa perihal pengajuan proposal adalah ………….. buah c) Daftar desa berdasarkan jenis usulan kegiatan beserta total nilai usulan biaya pembangunan dari setiap jenis usulan kegiatan (usulan biaya dirinci atas: (i) Rencana nilai kontribusi masyarakat, (ii) Rencana Alokasi APBDesa, dan (iii) usulan nilai bantuan)) adalah sebagaimana terdapat pada lampiran berita acara ini d) ………………………………………………………………………………………… ……… e) dst 1196. 1197. 1198.
Rapat ditutup oleh Ketua Panitia Kemitraan pada pukul ………………. Demikian berita acara ini disusun untuk digunakan sebagaimana mestinya. 1199. 1200. …........................................, tanggal …................................... 1201.
1202.
1206.
1203. 1204. 1205. 1207.
Ketua Panitia Kemitraan
………………………. 1208.
PAMSIMAS 2016
6. 7. DAFTAR DESA BERDASARKAN JENIS USULAN KEGIATAN 8. HASIL PENDATAAN PROPOSAL YANG MASUK SD TANGGAL.... 9. 19. 34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
119.
120.
121.
122.
118.Total 123.
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
141.
142.
143.
144.
145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.
152.
153.
154.
155.
156.
157.
158.
159.
160.
161.
162.
163.
164.
165.
166.
167.
168.
169.
170.
171.
172.
173.
174.
175.
176.
177.
178.
179.
180.
181.
182.
183.
184.
185.
186.
187.
188.
189.
190.
191.
192.
193.
194.
195.
196.
197.
198.
199.
200.
201.
202.
203.
204.
205.
206.
208.
209.
210.
211.
207.Total 212.
213.
214.
215.
216.
217.
218.
219.
220.
221.
222.
223.
224.
225.
226.
227.
228.
229.
230.
231.
232.
233.
234.
235.
236.
237.
238.
239.
240.
241.
242.
243.
244.
245.
246.
247.
33
2016 PAMSIMAS
19. 248.
249.
250.
251.
252.
253.
254.
255.
256.
257.
258.
259.
260.
261.
262.
263.
264.
265.
266.
267.
268.
269.
270.
271.
272.
273.
274.
275.
276.
277.
278.
279.
280.
281.
282.
283.
284.
285.
286.
287.
288.
289.
290.
291.
292.
293.
294.
295.
296.Total
297.
298.
299.
300.
301.Total A+B+C
302.
303.
304.
305.
306.Jumlah Total Proposal: 307.Total usulan nilai bantuan Rp .................... 308.Usulan nilai bantuan untuk pembangunan baru Rp .................... 309.Usulan nilai bantuan untuk perluasan/pengembangan Rp .................... 310.Usulan nilai bantuan untuk peningkatan/optimalisasi Rp ....................
311. 312.
IbuKota Kabupaten, Tanggal
313. Disetujui
Disusun
314. 315. 316. Ketua Pokja AMPL
34
Ketua Panitia Kemitraan
317. 318.
319.
321. 322.PT-2.1-10A Contoh Berita Acara Perubahan Atas Berita Acara Pembukaan Proposal Desa
323. 324.Berita Acara Perubahan atas Berita Acara 325.Pembukaan Proposal Desa Pamsimas 326. 327.
329.……………………………… …………………….. 332.……………………………… …………………….. 335.……………………………… …………………….. 338.……………………………… ……………………..
330. 333. 336. 339.
340.Pada hari/tanggal.............................. telah diselenggarakan Rapat Pembukaan Tambahan Proposal Desa Pamsimas Kabupaten …………………………yang dihadiri oleh para anggota Panitia Kemitraan sebagaimana daftar hadir. Tambahan proposal ini adalah proposal yang diterima pada tanggal.............sd tanggal............. 341.Rapat dibuka oleh Ketua Panitia Kemitraan pada pukul………………Berdasarkan tambahan proposal yang diterima, Panitia Kemitraan Pokja AMPL Kabupaten ………….. menghasilkan kesepakatan sebagai berikut: a) Jumlah tambahan proposal yang diterima Panitia Kemitraan adalah ………….. buah b) Jumlah proposal yang dilengkapi dengan surat Kepala Desa perihal pengajuan proposal adalah ………….. buah c) Perubahan daftar desa berdasarkan jenis usulan kegiatan beserta total nilai usulan biaya pembangunan dari setiap jenis usulan kegiatan ((usulan biaya dirinci atas: (i) Rencana nilai kontribusi masyarakat, (ii) Rencana Alokasi APBDesa, dan (iii) usulan nilai bantuan)) adalah sebagaimana terdapat pada lampiran berita acara ini d) ………………………………………………………………………………………………… e) dst 342. 343.Rapat ditutup oleh Ketua Panitia Kemitraan pada pukul ……………….
35
344. 345.Demikian berita acara ini disusun untuk digunakan sebagaimana mestinya. 346. 347.…........................................, tanggal …................................... 348.
349. K 350. 351. T 352. 353.
354.
355. (
356.
357.
358.
359. 360.PT-2.1-11 Contoh Surat Pemberitahuan Verifikasi Proposal Desa
361. 362. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
363. KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN 364. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
365. 366. Ibukota Kabupaten, tanggal surat 367.
368.
369. K
370.
371.
372. S
373.
374.
375. di
36
376.
377.
378. T
379. 380.Bersama ini kami sampaikan bahwa dalam rangka verifikasi proposal desa program Air Minum dan Sanitasi Perdesaan, Panitia Kemitraan (PAKEM) Pokja AMPL Kabupaten ……………….. akan melaksanakan kunjungan lapangan ke desa Saudara. Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon perhatian Saudara/i Kepala Desa atas beberapa hal berikut ini, yaitu: 1. Daftar nama tim verifikasi dan jadwal kunjungan lapangan adalah sebagaimana lampiran. 2. Pelaksanaan verifikasi agar didampingi oleh Kepala Desa atau yang ditugaskan, dan perwakilan dari kecamatan (jika ada). 3. Dokumen-dokumen sumber data/informasi yang perlu disiapkan meliputi: …… …… … … ………………………………………………………………. 4. Para Kader AMPL dan tim penyusun proposal agar berada di desa selama kunjungan lapangan. 381. 382.Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara/i diucapkan terima kasih. 383. 384.Ketua Pokja AMPL 385. 386. 387.…………………. 388. 389.Tembusan: 390.Bupati ……… 391.Camat di wilayah Kabupaten ……………….
392. 393. 394.
37
395. Lampiran Daftar Nama Tim Verifikasi dan Jadwal Kunjungan Lapangan dalam Rangka Verifikasi Proposal Desa 396.
401.
402.
403.
408.
404. 405. 406. 407. 409.
410.
411.
416.
412. 413. 414. 415. 417. 418.
419.
420.
421. 422. 423.PT-2.1-12 Contoh Format Verifikasi Proposal Desa
424. 425.FORMAT VERIFIKASI PROPOSAL DESA 426. 427.
428.: …………………………… ……………..
429.
430.: …………………………… …………….. 431.
432.: …… …… …… ……
38
…… …… …….
433. 434. A. Verifikasi Kesesuaian Kondisi Lapangan dengan Kriteria Desa Sasaran 435. 436. 438. 443.
445.
446.
448.
Kepala Desa, KKM dan Bidan Desa Peta Sosial dan Peta Layanan SPAM Hasil IMAS Tahap I 450.
451.
453.
Kepala Desa, Bidan Desa Peta Sosial dan Peta Layanan SPAM Hasil IMAS Tahap I Kepala Desa, Bidan Desa Hasil IMAS Tahap I
455.
457.
461.
465.
471.
459.
Observasi kepada sumber air baku 462. yang diusulkan dan sumber air baku yang tersedia, pengukuran debit air secara sederhana. Peta Sosial dan Peta Layanan SPAM Hasil IMAS Tahap I 466. 467.
469.7. Kesanggupan Masyarakat dan Desa 473. 1. Hasil wawancara dengan Kades 2. Berita Acara Musyawarah Desa 3. Kunjungan Lapangan 4. dll
476.
463.
468.
474.
479. 478. 1.
481.
486.
2. 3.
Hasil wawancara dengan Kades /Kader AMPL Kunjungan lapangan dll
484.
488.
490.
39
438. 1. 2. 3.
Hasil wawancara dengan Kades/ Kader AMPL Wawancara dengan masyarakat Dll 489.
492.
494.
495.
497.
499.
500.
504.
505.
509.
511.
510. 515.
518.
1.
Hasil wawancara dengan Kades /Kader AMPL Wawancara dengan masyarakat dll
507.
2. 3. 503. 1. Data kecamatan 2. Data Kabupaten 3. dll 508.
513.
514.
502.
516.
520.
517. 522.
521.
525.
523. 524. 526. B. Verifikasi Validitas Data Proposal 527. 529.
532.
549. 553. 554.Kesimpulan: 555. (Membutuhkan/Tidak Membutuhkan*)) Bantuan Program
40
438. 556. Rekomendasi opsi teknologi:........................................... 557. Rekomendasi sumber bantuan program :........................................... 558. 559.Catatan: 560.…………………………………………………………… ……………………………… 561.…………………………………………………………… ……………………………… 562.…………………………………………………………… ……………………………… 563.…………………………………………………………… ……………………………… 564.…………………………………………………………… ……………………………… 565.…………………………………………………………… ……………………………… 566. 567. 568.*) Coret yang tidak perlu
569. 570. 571.
572.
41
573.
574.
576.PT-2.1-12A Contoh Berita Acara Hasil Verifikasi Proposal Desa
577. 578. 579.Berita Acara Hasil Verifikasi Proposal Desa Program Air Minum dan Sanitasi Perdesaan 580. 581.
583.…………………… …………………… ………….. 586.…………………… …………………… ………….. 589.…………………… …………………… ………….. 592.…………………… …………………… …………..
584.
587.
590.
593. 594. Pada hari ini ……………..tanggal.............................. telah dilaksanakan verifikasi proposal desa untuk program Pamsimas (dan Program air minum dan sanitasi perdesaan lainnya), dengan kesimpulan atau catatan sebagai berikut: 595.………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………… 596.Format verifikasi proposal desa yang telah diisi oleh verifikator dari Panitia Kemitraan menjadi bagian tidak terpisahkan dari berita acara ini. 597. 598.
Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. 599.
42
600.…........................................, tanggal ….................................. 601. 602. 603.Daftar anggota Tim Verifikasi dari Panitia Kemitraan 1. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) 2. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) 3. Dst 604. 605.Kepala Desa, Perwakilan Tim Penyusun Proposal, Kader AMPL, Pengelola SPAM (jika ada) 1. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) 2. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) 3. Dst 606. 607.
608.
610. 611.
612.
Lampiran
613. Perubahan Data dan Informasi Hasil
Verifikasi Proposal Desa........... 614. 616.
636. 640. 641. 642. 643.Kesimpulan: 644. (Membutuhkan/Tidak Membutuhkan*)) Bantuan Program Rekomendasi opsi teknologi:........................................... Rekomendasi sumber bantuan program :........................................... 645. 646.Catatan: 647.…………………………………………………………… ……………………………… 648.…………………………………………………………… ……………………………… 649.……………………………………………………………
43
……………………………… 650.…………………………………………………………… ……………………………… 651.…………………………………………………………… ……………………………… 652.…………………………………………………………… ……………………………… 653. 654. 655.*) Coret yang tidak perlu
656. 657. 658. 659. 660. 661. 662. 663.
664.
665.
666.PT-2.1-13 Contoh Berita Acara Rapat Hasil Verifikasi Proposal Desa
667. 668.Berita Acara Rapat Hasil Verifikasi Proposal 669.Program Air Minum dan Sanitasi Perdesaan 670.
672.………………………… ………………………….. 675.………………………… ………………………….. 678.………………………… ………………………….. 681.………………………… …………………………..
673. 676. 679. 682.
683.Pada hari ini ……………….., tanggal .............................. telah dilaksanakan rapat hasil verifikasi proposal desa untuk program Pamsimas dan Program-program air minum dan sanitasi perdesaan lainnya......, dengan kesimpulan atau catatan sebagai berikut: 684.………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… 44
………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………… 685.Adapun daftar desa yang memenuhi kriteria desa sasaran masing-masing program untuk selanjutnya masuk dalam tahap pemberian skor adalah sebagaimana lampiran berita acara ini. 686. 687. 688.
Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. 689. 690.…........................................, tanggal ….................................. 691. 692. 693.Daftar anggota Panitia Kemitraan
1. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) 2. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) 3. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) 4. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) 5. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) 6. dst
694. 695.*) coret yang tidak perlu
45
2016 PAMSIMAS
696.
REKOMENDASI ALOKASI PROGRAM UNTUK DESA BERDASARKAN HASIL VERIFIKASI PROPOSAL 697.
707.
727.
728.
729.
730.
731.
732.
733.
734.
735.
736.
737.
738.
739.
740.
741.
742.
743.
744.
745.
746.
747.
748.
749.
750.
751.
752.
753.
754.
755.
756.
757.
758.
759.
760.
761.
762.
763.
764.
765.
766.
767.
768.
769.
770.
771.
772.
773.
774.
775.
776.
777.
778.
779.
780.
781.
782.
783.
784.
785.
786.
787.
788.
789.
790.
791.
792.
793.
794.
795.
796.
797.
798.
799.
800.
801.
802.
803.
804.
805.
806.
807.
808.
809.
810.
811.
812.
813.
814.
815.
816.
817.
818.
819.
820.
821.
822.
823.
824.
825.
826.
827.
828.
829.
830.
831.
832.
833.
834.
835.
836.
837.
838.
843.
844.
845.
846.
839.
842.Total
847.
848.
849.
850.
851.
852.
853.
854.
855.
856.
857.
858.
859.
860.
861.
862.
863.
864.
865.
866.
867.
868.
869.
870.
871.
872.
873.
874.
875.
876.
877.
878.
879.
880.
881.
882.
883.
884.
885.
886.
887.
888.
889.
890.
891.
892.
893.
894.
895.
896.
897.
898.
899.
900.
901.
902.
903.
904.
905.
906.
907.
908.
909.
910.
911.
912.
913.
914.
915.
916.
917.
918.
919.
920.
921.
922.
923.
924.
925.
926.
927.
928.
929.
930.
931.
932.
933.
934.
935.
936.
937.
938.
939.
940.
941.
942.
943.
944.
945.
946.
947.
948.
949.
950.
951.
952.
953.
954.
955.
956.
957.
958.
962.
963.
964.
965.
978.
979.
980.
981.
961.Total 966.
46
967.
968.
969.
970.
971.
972.
973.
974.
975.
976.
977.
PAMSIMAS 2016
707.
982.
983.
984.
985.
986.
987.
988.
989.
990.
991.
992.
993.
994.
998.
999.
1000.
1001.
1002.
1003.
1004.
1005.
1006.
1007.
1008.
1009.
1014.
1015.
1016.
1017.
1018.
1019.
1020.
1021.
1022.
1023.
1024.
1030.
1031.
1032.
1033.
1034.
1035.
1036.
1037.
1038.
1039.
1046.
1047.
1048.
1049.
1050.
1051.
1052.
1053.
1054.
1062.
1063.
1064.
1065.
1066.
1067.
1068.
1069.
1070.
1078.
1079.
1080.
996.
997.
1010. 1011.
1012.
1013.
1025.
1026. 1027.
1028.
1029.
1040.
1041.
1042. 1043.
1044.
1045.
1055.
1056.
1057.
1058. 1059.
1060.
1061.
1071.
1072.
1073.
1074. 1075.
1076.
1077.
1081. 1082.
1083.
1084.
Total
995.
1085.
Jumlah Total Proposal:
1086.
Jumlah Proposal yang diusulkan untuk Pamsimas .................... dengan total nilai Rp ....................
1087. Rp ....................
Jumlah Proposal yang diusulkan untuk DAK PAM STBM
1088. Rp ....................
Jumlah Proposal yang diusulkan untuk Hibah Air Minum Perdesaan .................... dengan total nilai
1089.
Jumlah Proposal yang diusulkan untuk APBD .................... dengan total nilai Rp ....................
1090.
Jumlah Proposal yang diusulkan untuk program .................... dengan total nilai Rp ....................
.................... dengan total nilai
1091. 1092. 1093. 1094. 1095. 47
2016 PAMSIMAS
1096. 1097.
1099.
1098. 1100.
PT-2.1-14 Contoh Rekapitulasi Hasil Penilaian Proposal Desa 1101.
1102. REKAPITULASI HASIL PENILAIAN PROPOSAL DESA Program ...............(diisikan untuk masing-masing Program, misalkan PAMSIMAS, Hibah Air Minum, dll) 1104. 1105. USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN BARU/PENINGKATAN/PERLUASAN* DI DESA BARU (DESA YANG BELUM PERNAH MENJADI LOKASI PAMSIMAS) 1103.
1116.
1109.
1110.
1111.
1117.
1118.
1119.
1112. 1120.
1148.
1149.
1150.
1151.
1152.
1153.
1154.
1155.
1156.
1157.
1158.
1159.
1160.
1161.
1162.
1163.
1164.
1165.
1166.
1167.
1168.
1169.
1170.
1171.
1172.
1173.
1174.
1175.
1176.
1177.
1178.
1179.
1180.
1181.
1182.
1183.
1184.
1185.
1186.
1187.
1188.
1189.
1190.
1191.
1192.
1193.
1194.
1195.
1196.
1197.
1198.
1199.
1200.
1201.
1202.
1203.
1204.
1205.
1206.
1207.
1208.
1209.
1210.
1211.
1212.
1214.
1229. (4) 1230. (6) 48
1225. *) coret yang tidak perlu 1226. 1227. 1228. Formula: = (3)/A*bobot Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan Sumber Air Aman = (5)/B*bobot Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan Jamban
PAMSIMAS 2016
1231. (8) 1232. (10) 1233. (11)
= (7)/C*bobot Jumlah Kejadian Penyakit Diare dalam Satu Tahun Terakhir = D/(9)*bobot Biaya Per Penerima Manfaat, D**) adalah nilai rata-rata “biaya per penerima manfaat” = (4) + (6) + (8) + (10) 1234. 1235.
1247.
USULAN KEGIATAN PENINGKATAN/PERLUASAN* PADA DESA YANG PERNAH MENJADI LOKASI PAMSIMAS
1239.
1240.
1241.
1248.
1249.
1250.
1242.
1243.
1251.
1252.
1284.
1285.
1286.
1287.
1288.
1289.
1290.
1291.
1292.
1293.
1294.
1295.
1296.
1297.
1298.
1299.
1300.
1301.
1302.
1303.
1304.
1305.
1306.
1307.
1308.
1309.
1310.
1311.
1312.
1313.
1314.
1315.
1316.
1317.
1318.
1319.
1320.
1321.
1322.
1323.
1324.
1325.
1326.
1327.
1328.
1329.
1330.
1331.
1332.
1333.
1334.
1335.
1336.
1337.
1338.
1339.
1340.
1341.
1342.
1343.
1344.
1345.
1346.
1347.
1348.
1349.
1350.
1351.
1352.
1353.
1354.
1355.
1356.
1357.
1358.
1360.
1373. *) coret yang tidak perlu 1374. 1376. 1377. 1378. 1379. 1380. 1381.
1375. Formula: (4) = (3)/A*bobot Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan Sumber Air Aman (6) = (5)/B*bobot Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan Jamban (8) = (7)/C*bobot Jumlah Kejadian Penyakit Diare dalam Satu Tahun Terakhir (10) = D/(9)*bobot Biaya Per Penerima Manfaat, D**) adalah nilai rata-rata “biaya per penerima manfaat” (E) = (11)/E**bobot potensi kinerja pengelolaan SPAM (13) = (4) + (6) + (8) + (10) + (12)
49
2016 PAMSIMAS
1382.
1383.
1385.
1384.
PT-2.1-15 Contoh Berita Acara Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran
1386. 1387. BERITA ACARA REKOMENDASI DAFTAR CALON DESA SASARAN 1388. 1389. 1390. Pada hari………… tanggal .............................. telah dilaksanakan pembahasan hasil penilaian proposal desa untuk program Air Minum dan Sanitasi Kabupaten ………………………..Berdasarkan pembahasan dan pemeringkatan proposal, maka disusun rekomendasi Daftar (Prioritas) Calon Desa Sasaran Program Air Minum dan Sanitasi Perdesaan Tahun ……….dengan penjelasan sebagai berikut: 1391. 1. Pagu Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) kabupaten adalah sebesar Rp ………. dengan rincian sebagai berikut. 1393.
1402. 1409. 1416. 1423.
50
1403. 1410. 1417. 1424.
1404. 1411. 1418. 1425.
Pa gu BLM
1405. 1412. 1419. 1426.
1394.
1406. 1413. 1420. 1427.
Pagu untuk Kegiatan
1400.
1401.
1407. 1414. 1421. 1428.
1408. 1415. 1422. 1429.
PAMSIMAS 2016
1430. 1437. 1444.
1431. 1438. 1445. 1452.
1432. 1439. 1446. 1453.
1433. 1440. 1447. 1454.
1434. 1441. 1448. 1455.
1435. 1442. 1449. 1456.
1436. 1443. 1450. 1457.
1458. 2. Jumlah proposal untuk setiap jenis kegiatan sebagaimana rincian berikut. 1459. 1461.
1475. 1485. 1495. 1505. 1515. 1525.
1476. 1486. 1496. 1506. 1516. 1526. 1536.
Pagu untuk Kegiatan
1462.
1467.
1468.
1477. 1487. 1497. 1507. 1517. 1527. 1537.
1478. 1488. 1498. 1508. 1518. 1528. 1538.
1479. 1489. 1499. 1509. 1519. 1529. 1539.
1480. 1490. 1500. 1510. 1520. 1530. 1540.
1481. 1491. 1501. 1511. 1521. 1531. 1541.
1482. 1492. 1502. 1512. 1522. 1532. 1542.
1483. 1493. 1503. 1513. 1523. 1533. 1543.
1484. 1494. 1504. 1514. 1524. 1534. 1544.
1545. 3. Penyusunan daftar calon desa sasaran adalah berdasarkan ranking nilai setiap proposal sebagaimana Lampiran 1. 4. Daftar calon desa sasaran untuk masing-masing program air minum dan sanitasi perdesaan adalah sebagaimana Lampiran 2. 5. Merekomendasikan tambahan BLM melalui alokasi APBD, sebesar....(point ini hanya jika pagu indikatif yang disampaikan pada sosialisasi tidak memadai) 6. Merekomendasikan luncuran program untuk didanai APBD dan APBN pada tahun berikutnya (point ini hanya jika pagu indikatif yang disampaikan pada sosialisasi tidak memadai) 7. Merekomendasikan tambahan alokasi APBDesa ((point ini hanya jika porsi APBDesa pada desa-desa yang masuk daftar calon desa sasaran masih belum memadai) 1546.
51
2016 PAMSIMAS
1547. Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai dasar penetapan daftar calon desa sasaran Tahun 2016 dan Tahun 2017 sebagaimana mestinya. 1548. 1549. 1550. 1551. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Daftar anggota Panitia Kemitraan
…........................................, (nama) …........................................(tandatangan) …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) 1552. 1553. 1554.
1555.
52
…........................................, tanggal …..................................
PAMSIMAS 2016
1556.
1557.
1559.
1558.
PT-2.1-15A Contoh Lampiran Berita Acara Hasil Penilaian Proposal Desa 1560.
1561. RANKING NILAI SETIAP PROPOSAL 1562.
Program ...............(diisikan untuk masing-masing Program, misalkan PAMSIMAS, Hibah Air Minum, dll) 1567.
1568.
1573.
1574.
1575.
1576.
1577.
1578.
1579.
1580.
1582.
1583.
1584.
1585.
1586.
1587.
1588.
1589.
1591.
1592.
1593.
1594.
1595.
1596.
1597.
1598.
1600.
1601.
1602.
1603.
1604.
1605.
1606.
1607.
1609.
1610.
1611.
1612.
1613.
1614.
1615.
1616.
1618.
1619.
1620.
1621.
1622.
1623.
1624.
1625.
1628.
1629.
1630.
1631.
1632.
1626.
1627. To 1633.
1639.
1642.
1640.
1644.
1645.
1646.
1647.
1648.
1649.
1650.
1651.
1653.
1654.
1655.
1656.
1657.
1658.
1659.
1660.
1662.
1663.
1664.
1665.
1666.
1667.
1668.
1669.
1671.
1672.
1673.
1674.
1675.
1676.
1677.
1678.
1680.
1681.
1682.
1683.
1684.
1685.
1686.
1687.
53
2016 PAMSIMAS
1639.
1689.
1690.
1691.
1697.
1698. Tot
1642.
1640.
1692.
1693.
1694.
1695.
1696.
1699.
1700.
1701.
1702.
1703.
1704. 1710.
1713.
1715.
1716.
1717.
1718.
1719.
1720.
1721.
1722.
1724.
1725.
1726.
1727.
1728.
1729.
1730.
1731.
1733.
1734.
1735.
1736.
1737.
1738.
1739.
1740.
1742.
1743.
1744.
1745.
1746.
1747.
1748.
1749.
1751.
1752.
1753.
1754.
1755.
1756.
1757.
1758.
1760.
1761.
1762.
1763.
1764.
1765.
1766.
1767.
1770.
1771.
1772.
1773.
1774.
1768.
1769. To
1775. 1776.
*) coret yang tidak perlu
1777. 1778. 1779. 1780. 1781. 1782. 1783. 1784. 1785. 1786. 54
PAMSIMAS 2016
1787. 1788. 1789. 1790. 1791.
1792.
1794.
1793.
PT-2.1-15B Contoh Lampiran Berita Acara Hasil Penilaian Proposal Desa 1795.
1796. REKOMENDASI DAFTAR CALON DESA SASARAN PROGRAM AIR MINUM DAN SANITASI PERDESAAN 1801.
1802.
1808.
1809.
1810.
1811.
1812.
1813.
1814.
1815.
1816.
1818.
1819.
1820.
1821.
1822.
1823.
1824.
1825.
1826.
1828.
1829.
1830.
1831.
1832.
1833.
1834.
1835.
1836.
1838.
1839.
1840.
1841.
1842.
1843.
1844.
1845.
1846.
1848.
1849.
1850.
1851.
1852.
1853.
1854.
1855.
1856.
1858.
1859.
1860.
1861.
1862.
1863.
1864.
1865.
1866.
1868.
1869.
1870.
1871.
1872.
1873.
1874.
1875.
1876.
1878.
1879.
1880.
1881.
1882.
1883.
1884.
1885.
1886.
1888.
1889.
1890.
1891.
1892.
1893.
1887.
Total
1895.
1896.
1897.
1898.
1899.
1900.
1901.
1902.
1903.
1905.
1906.
1907.
1908.
1909.
1910.
1911.
1912.
1913.
1915.
1916.
1917.
1918.
1919.
1920.
1921.
1922.
1923.
55
2016 PAMSIMAS
1801.
1802.
1925.
1926.
1927.
1928.
1929.
1930.
1931.
1932.
1933.
1935.
1936.
1937.
1938.
1939.
1940.
1941.
1942.
1943.
1945.
1946.
1947.
1948.
1949.
1950.
1952.
1953.
1954.
1955.
1956.
1957.
1958.
1959.
1960.
1962.
1963.
1964.
1965.
1966.
1967.
1968.
1969.
1970.
1972.
1973.
1974.
1975.
1976.
1977.
1978.
1979.
1980.
1982.
1983.
1984.
1985.
1986.
1987.
1944.
1981.
Total
Total
1988.
1989. 1990.
1991.
1993.
PT-2.1-13 Contoh Berita Acara Rapat Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran
1994. 1995.
Berita Acara Rapat Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran 1996.
1997. 1998. 2000. 2001. 2003. 2004. 2006. 2007. 56
Program Air Minum dan Sanitasi Perdesaan 1999. ………………………….. 2002. ………………………….. 2005. ………………………….. 2008.
1992.
PAMSIMAS 2016
………………………….. 2009. 2010. Pada hari ini ……………….., tanggal .............................. telah dilaksanakan rapat untuk membahas daftar calon desa sasaran yang direkomendasikan oleh Panitia Kemitraan untuk program Pamsimas dan Program-program air minum dan sanitasi perdesaan lainnya. 2011. 2012.
Rapat menghasilkan kesimpulan sebagai berikut:
1. ..................................................................... 2. .................................................................... 3. .................................................................... 2013. Adapun daftar calon desa sasaran berikut alokasi BLM masing-masing adalah sebagaimana lampiran berita acara ini untuk selanjutnya akan dilaporkan kepada Bupati untuk mendapat persetujuan tindak lanjut. 2014. 2015. 2016.
Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. 2017. 2018.
…........................................, tanggal ….................................. 2019. 2020.
2021.
Daftar Hadir Peserta Rapat:
1. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) 2. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) 3. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) 4. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
57
2016 PAMSIMAS
5. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) 6. Dst 2022. 2023. 2024.
2025. 2026.
2027.
2029.
2028.
PT-2.1-17 Contoh Surat Pemberitahuan Daftar Calon Desa Sasaran
2030. 2031.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2032. KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN 2033.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2034.
58
Ibukota Kabupaten, tanggal surat
2035.
2036. :
2037.
Kepada Yth.
2038.
2039. :
2040.
2041.
2042. : 2 Ber kas
2043. Sdr/I Kepala Desa ………………………………… ……
2044.
2045.
2046.
di- Tempat
PAMSIMAS 2016
2047.
2048.
: Daftar Calon Desa Sasaran Program Air Minum dan Sanitasi Perdesaan
2049.
1. 2.
2050. Berdasarkan hasil verifikasi dan penilaian proposal desa yang telah dilaksanakan oleh Panitia Kemitraan Pokja AMPL, bersama ini kami sampaikan daftar calon desa sasaran program Pamsimas dan Program Air Minum dan Sanitasi Perdesaan lainnya Tahun …………. Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon perhatian Saudara/i atas beberapa hal berikut ini, yaitu: Ranking nilai (skor) proposal setiap desa dan daftar calon desa sasaran sebagai prioritas lokasi sasaran program adalah sebagaimana lampiran (PT-2.1-17A). Masyarakat berhak memberikan tanggapan atas daftar calon desa sasaran ini sampai dengan tanggal ……….. Tanggapan yang disampaikan setelah tanggal ……….. tersebut tidak akan diproses/dilayani. Tanggapan agar disampaikan kepada Ketua Pokja AMPL, dapat melalui surat dengan alamat ……………….. atau email dengan alamat ……………….., atau no telepon ……………….., atau sms ke nomor ………………... 2051. 2052. Selanjutnya, kami mohon perkenan Saudara/i Camat agar memastikan seluruh Kepala Desa menerima surat pemberitahuan ini beserta lampirannya. 2053. 2054. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara/i diucapkan terima kasih. 2055. 2056. 2057. Ketua Pokja AMPL 2058. 2059. 2060. 2061. 2062. ……………………. 2063. Tembusan: 1. Bupati 2. Camat 3. Ketua Pokja AMPL Provinsi 4. Ketua PPMU Provinsi 5. Ketua DPMU Kabupaten/Kota
2064. 59
2065. 2066.
2067.
2069.
2068.
PT-2.1-17A Contoh Lampiran Surat Pemberitahuan Daftar Calon Desa Sasaran 2070.
2071. DAFTAR CALON DESA SASARAN PROGRAM AIR MINUM DAN SANITASI PERDESAAN
2083.
2084.
2085.
2086.
2087.
2088.
2089.
2090.
2091.
2093.
2094.
2095.
2096.
2097.
2098.
2099.
2100.
2101.
2103.
2104.
2105.
2106.
2107.
2108.
2109.
2110.
2111.
2113.
2114.
2115.
2116.
2117.
2118.
2119.
2120.
2121.
2123.
2124.
2125.
2126.
2127.
2128.
2129.
2130.
2131.
2133.
2134.
2135.
2136.
2137.
2138.
2132.
Total
2140.
2141.
2142.
2143.
2144.
2145.
2146.
2147.
2148.
2150.
2151.
2152.
2153.
2154.
2155.
2156.
2157.
2158.
2160.
2161.
2162.
2163.
2164.
2165.
2166.
2167.
2168.
2170.
2171.
2172.
2173.
2174.
2175.
2176.
2177.
2178.
2180.
2181.
2182.
2183.
2184.
2185.
2186.
2187.
2188.
2190.
2191.
2192.
2193.
2194.
2195.
2189.
Total
2197.
2198.
2199.
2200.
2201.
2202.
2203.
2204.
2205.
2207.
2208.
2209.
2210.
2211.
2212.
2213.
2214.
2215.
2217.
2218.
2219.
2220.
2221.
2222.
2223.
2224.
2225.
2227.
2228.
2229.
2230.
2231.
2232.
2226.
Total
60
2233. 2234. 2235. 2236.
2237. 2239.
2238.
PT-2.1-18 Contoh Formulir Tanggapan
2240. 2241. 2242. Formulir Tanggapan atas Daftar Calon Desa Sasaran Program Pamsimas
2243. 2244.
Nama*) 2245. 2247. : 2246. 2248. Asal desa/kelurahan*) 2249. 2251. : 2250. 2252. Alamat/no telp yang dapat dihubungi*) 2253. 2255. : 2254. 2256. Tanggapan 2257. 2263. : 2258. 2259. 2260. 2261. 2262. 2264. Usulan penyelesaian 2265. 2266. : 2267. 2268. 2269. 2270. 2271. 2272. Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya sampaikan ini adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan. 2273. 2274. Tanggal………………….. 2275. 2276. Tanda tangan………….... 2277. 2278.
*)
harus diisi lengkap, tanggapan dan pengaduan tanpa identitas lengkap tidak akan diproses
2279.
2280.
61
2281.
2282. 2284.
2283.
PT-2.1-19 Contoh Penetapan Calon Desa Sasaran
2285. 2286.
PENETAPAN CALON DESA SASARAN
2287.
PROGRAM AIR MINUM DAN SANITASI PERDESAAN TAHUN ……….
2288. 2289.
Menimbang:
2290. bahwa perlu ditetapkan Calon Desa Sasaran yang akan mengikuti tahap pemilihan desa sasaran selanjutnya dan akan didampingi dalam proses perencanaan yang dimulai dengan (i) Pemicuan perubahan perilaku/tindak lanjut; (ii) IMAS Tahap II; (iii) Pembentukan/revitalisasi/penguatan KKM/lembaga pengelola program pemberdayaan; (iv) Pembentukan/revitalisasi/penguatan BPSPAMS; (v) Penyusunan/review PJM Pro-Aksi; dan (vi) Penyusunan RKM. 2291. 2292.
Memperhatikan:
1. Berita Acara Rapat Hasil Verifikasi Proposal tanggal …… 2. Berita Acara Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran tanggal … 2293. 2294.
Menetapkan:
2295. Daftar nama calon desa sasaran program air minum dan sanitasi perdesaan Tahun .....dan Tahun.... sebagaimana dalam lampiran berita acara ini. 2296. 2297. .........................., tanggal …....... 2298. 2299. 2300. 2301. 2302. Bupati
62
PAMSIMAS 2016
2303. LAMPIRAN SURAT PENETAPAN CALON DESA SASARAN 2304.
2305. DAFTAR CALON DESA SASARAN PROGRAM AIR MINUM DAN SANITASI PERDESAAN 2310.
2311.
2317.
2318.
2319.
2320.
2321.
2322.
2323.
2324.
2325.
2327.
2328.
2329.
2330.
2331.
2332.
2333.
2334.
2335.
2337.
2338.
2339.
2340.
2341.
2342.
2343.
2344.
2345.
2347.
2348.
2349.
2350.
2351.
2352.
2353.
2354.
2355.
2357.
2358.
2359.
2360.
2361.
2362.
2363.
2364.
2365.
2367.
2368.
2369.
2370.
2371.
2372.
2373.
2374.
2375.
2377.
2378.
2379.
2380.
2381.
2382.
2383.
2384.
2385.
2387.
2388.
2389.
2390.
2391.
2392.
2393.
2394.
2395.
2397.
2398.
2399.
2400.
2401.
2402.
2396.
Total
2404.
2405.
2406.
2407.
2408.
2409.
2410.
2411.
2412.
2414.
2415.
2416.
2417.
2418.
2419.
2420.
2421.
2422.
2424.
2425.
2426.
2427.
2428.
2429.
2430.
2431.
2432.
2434.
2435.
2436.
2437.
2438.
2439.
2440.
2441.
2442.
2444.
2445.
2446.
2447.
2448.
2449.
2450.
2451.
2452.
2454.
2455.
2456.
2457.
2458.
2459.
2461.
2462.
2463.
2464.
2465.
2466.
2467.
2468.
2469.
2471.
2472.
2473.
2474.
2475.
2476.
2477.
2478.
2479.
2481.
2482.
2483.
2484.
2485.
2486.
2487.
2488.
2489.
2491.
2492.
2493.
2494.
2495.
2496.
2453.
2490.
Total
Total
2497.
63
