Lampiran Surat No: Perihal
UM.02.06-CA/171.A
Jakarta,13 Mei 2016
: Undangan TOT Pelatihan Fasilitator Program Pamsimas III TA 2016
Kepada Yth. A Nara Sumber 1 Ir. Agus Achyar, M.Sc. 2 Riche Noviasari, ST, M.Eng Sc. 3 Fitri Peranginangin, ST, MM. 4 Henny Wardhani S, ST. 5 Novi Rindani, ST, MT. 6 Diah Suryaningtya, SIP, MM. 7 Diah Prameswari 8 Ir. Danny Sutjiono 9 Greg Lee B
Pemandu 1 M Ari Alam 2 Irfan Rais 3 Sugeng Trihandoko 4 Agus Satyadi 5 Johan Kadhafi 6 Asep Eka Suryana 7 Simon JD Simangunsong 8 Aan Juansyah 9 W Herry Septiadi 10 Purnama Sidhi 11 Wiji Santoso 12 Raudhati Ruslan 13 Erwalis 14 Agus Supriyanto 15 Gusti Fajrianto 16 Ruliansyah 17 Esftrizal 18 Aman Sutrisno 19 Agus Danardono 20 Herman Umbu Zogara 21 Adi Marjani 22 Totok Harianto 23 Nurnaningsih 24 Sarinah 25 Lina Damayanti 26 I Nyoman Oka 27 Wano Iswantoro 28 Job Supangkat 29 Rahmi Kasri 30 Dolly Pranoto
: : : : : : : : :
Ketua CPMU Pamsimas Wakil Ketua CPMU Pamsimas, DJCK Kepala Satker PAMBM, DJCK Assisstant CPMU Pamsimas Bidang Kelembagaan & Pelatihan, DJCK Assisstant CPMU Pamsimas Bidang Monev, DJCK Assisstant CPMU Pamsimas Bidang Monev, DJCK Assisstant CPMU Pamsimas Bidang Monev, DJCK Program Sustainability Advisor Program Implementation Management Advisor
: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :
Community Development & Gender Specialist, CMAC Complaint Handling Specialist, CMAC Team Coordinator, TDS Community Development Training Specialist, TDS Health & Hegien Training Specialst, TDS Community Development Training Assistance, TDS Pemberdayaan Wilayah I Specialist - Sekret DPP Asosiasi Pamsimas Pemberdayaan Wilayah III Specialist - Sekret DPP Asosiasi Pamsimas Total Sanitation Advisor - Kementerian Kesehatan Konsultan Individu Konsultan Individu Training Coordinator ROMS 1 Quality Assurance Riau & Kepri ROMS 1 Korprov STBM ROMS 1 Training Coordinator ROMS 2 Quality Assurance Bengkulu & Jambi ROMS 2 Province Coordinator Jawa Barat ROMS 3 Training Coordinator ROMS 4 Province Coordinator Jawa Timur 1 & DIY ROMS 4 Training Coordinator ROMS 5 Quality Assurance Sulawesi Tengah ROMS 6 Korprov STBM ROMS 6 Province Coordinator ROMS 7 Korprov STBM ROMS 7 Konsultan Bank Dunia Konsultan Bank Dunia Konsultan Bank Dunia Konsultan Bank Dunia Konsultan Bank Dunia Konsultan Bank Dunia
1
C Peserta C.1 Unsur Satker Provinsi 1 Esta Dati Oktavia Putri Saragih, ST 2 Edison Hutasoit 3 Drs. Muhaimin 4 Haviz, ST 5 Afrizal, S.Sos 6 Dinhipinal, ST, MM. 7 Fitrianti, ST, M.Si. 8 Anita Firmayanty, ST. 9 Bobdy Ardy S, ST. 10 M Amirul Fadjri, ST. 11 Dede Aribowo, ST. 12 Lelita Chaerissuari, S.Pd 13 Firmansyah, ST. 14 Meichwan Anasrulah, S.Kom 15 Agus Rianto, BE 16 Bambang Irawan 17 Hazayrinnur Yahman, ST. 18 M Yasin 19 Eva Damayanti, ST 20 Tuah Perlindungan Neken, ST. 21 Brian Radinal Tambing, ST 22 H Adji Rucjijat Rohman, SH 23 Ferry Andreas, ST. 24 Nurramadhani Widodo 25 Ir. Teguh Budijono, MT. 26 Devi Andrany, ST, MT. 27 Agustinus Denis Setya Hadi, ST.M.Sc. 28 Deasy Ambar Sari, ST. 29 I Gusti Agung Nandha Swaryadwipa, ST 30 I Made Rai Sujana 31 Peter Hitayhubessy, ST. 32 Dominggus Watimena, ST. 33 Hafsah Patewai, ST, M.Si. 34 Hamndan Hamsan Marliat, ST, M.Si. 35 Cici Umrah, ST, MM 36 Rhamon Pratama P Tandungan, ST, M.Pw
: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :
Satker PSPAMS Provinsi Sumatera Utara Satker PSPAMS Provinsi Sumatera Utara Satker PSPAMS Provinsi Riau Satker PSPAMS Provinsi Kepulauan Riau Satker PSPAMS Provinsi Sumatera Barat Satker PSPAMS Provinsi Bengkulu Satker PSPAMS Provinsi Bengkulu Satker PSPAMS Provinsi Jambi Satker PSPAMS Provinsi Jambi Satker PSPAMS Provinsi Sumatera Selatan Satker PSPAMS Provinsi Sumatera Selatan Satker PSPAMS Provinsi Lampung Satker PSPAMS Provinsi Bangka & Belitung Satker PSPAMS Provinsi Bangka & Belitung Satker PSPAMS Provinsi Banten Satker PSPAMS Provinsi Banten Satker PSPAMS Provinsi Kalimantan Timur Satker PSPAMS Provinsi Kalimantan Timur Satker PSPAMS Provinsi Kalimantan Tengah Satker PSPAMS Provinsi Kalimantan Tengah Satker PSPAMS Provinsi Kalimantan Utara Satker PSPAMS Provinsi Kalimantan Utara Satker PSPAMS Provinsi Jawa Tengah Satker PSPAMS Provinsi Jawa Tengah Satker PSPAMS Provinsi Jawa Timur Satker PSPAMS Provinsi Jawa Timur Satker PSPAMS Provinsi DIY Satker PSPAMS Provinsi DIY Satker PSPAMS Provinsi Bali Satker PSPAMS Provinsi Bali Satker PSPAMS Provinsi Maluku Satker PSPAMS Provinsi Maluku Satker PSPAMS Provinsi Sulawesi Selatan Satker PSPAMS Provinsi Sulawesi Selatan Satker PSPAMS Provinsi Sulawesi Tenggara Satker PSPAMS Provinsi Sulawesi Tenggara
C.2 Unsur ROMS Provinsi Aceh 1 Misdar Putra 2 Novaliadi 3 Agus Suprianto 4 Fery Yuliadi
: : : :
Province Coordinator Sumatera Barat DC Kab Bireuen Korprov STBM Riau FK CD Kabupaten Darmasraya
Provinsi Sumatera Utara 1 Bambang Sigit Purnomo
: Project Manager ROMS 1
2
: : : : : : :
Koordinator Prov. Sumut & Aceh QAS Sumut & Aceh FMS Sumut & Aceh FK CD Agam DC Kabupaten Dharmasraya FK WSS Kabupaten Limapuluh Kota FK CD Kabupaten Sijunjung
Provinsi Sumatera Barat 1 Doni Novriedi 2 Raines Junaiko 3 Rosnimar 4 Yuliharman 5 Rose Yanti 6 Mhd Miftah 7 Winda Mardaris 8 Sultanil Arif
: : : : : : : :
Korprov STBM Sumbar DC Kabupaten Agam DC Kota Sawahlunto DC Kota Padang DC Kabupaten Tanah Datar FK CD Kota Padang Pariaman FK CD Kabupaten Payakumbuh FK WSS Kabupaten Solok Selatan
Provinsi Riau 1 Iif Maresta 2 Joli Hendra 3 Yusrizal 4 Nurlaeni 5 Muhiban 6 Yuli Oktaviani
: : : : : :
FK WSS Kabupaten Kuantan Singingi FK CD Kabupaten Indragiri Hilir FK WSS Kabupaten Kuantan Sengingi FK CD Kabupaten Sawah Lunto FK WSS Kabupaten Rokan Hulu Faskab STBM Kabupaten Kampar
Provinsi Kepulauan Riau 1 Ali Imran 2 Yandri Ardi
: Korprov STBM Kepri : DC Kabupaten Karimun
Provinsi Sumatera Selatan 1 Sofiarman Pito 2 Dwiharnastiyono 3 Anton Filter Masbiran 4 Helmi 5 Hendrawansa 6 Andri Ismadi 7 Sri Hartati 8 Asminto
: : : : : : : :
Project Manager ROMS 2 LGS ROMS 2 Korprov STBM Sumsel DC Kabupaten Ogan Ilir DC Kabupaten OKI DC Kabupaten Muara Enim DC Kabupaten OKU FK CD Kabupaten Ogan Komering Ilir
Provinsi Jambi 1 Sridesi Altriyanti 2 Ferri Ferdian 3 Hanifa 4 Novrizen
: : : :
FMS Bengkulu & Jambi Korprov STBM Jambi Faskab STBM Bungo DC Kabupaten Rejang Lebong
2 3 4 5 6 7 8
Petrizal Erry Sholehuddin Deddi Eka Putra Jhon Fetriadi Ijet Isral Rahmat Ade Fitri
3
Provinsi Bengkulu 1 Robert Irwan Natakusuma 2 Juwita Aryani 3 Andi Jusita 4 Nur Cahyadi Siddiq
: : : :
PC Bengkulu Jambi Korprov STBM Bengkulu DC Kabupaten Kepahiang Faskab STBM Kepahiang
Provinsi Lampung 1 Meding Mahadana 2 Sawaluddin L BM 3 Iin Cintawati 4 Yanuar Afreadi
: : : :
PC Sumatera Selatan PC Babel & Lampung Korprov STBM Lampung FMS Sumatera Selatan
Provinsi Bangka & Belitung 1 Welisan Hendri 2 Yanti Sarmila
: QAS Sumatera Selatan : DC Bangka Tengah
Provinsi Jawa Barat 1 Dessi Irdina 2 Ahmad Rustendi 3 Eris Suhendar 4 Hadi Siswanto 5 Ratna S 6 Bety Sarneli
: : : : : :
Provinsi Banten 1 Suprapto 2 Sersani Wahyudi
: DC Kabupaten Serang : Korprov STBM Jawa Barat ROMS 3
Provinsi Kalimantan Tengah 1 Putra Adhari 2 Sri Wahyuni 3 Herry Agustianto 4 M Rahmatullah
: : : :
Province Coordinator Kalteng & Banten Korprov STBM Kalimantan Tengah District Coordinator ROMS 3 District Coordinator ROMS 3
Provinsi Kalimantan Barat 1 Freida Nurmala 2 Noor Aida 3 Mukhsin 4 Satriyo Purnomo
: : : :
Province Coordinator Kalimantan Barat District Coordinator ROMS 3 FK CD Kabupaten Tanah Laut ROMS 3 FK CD Kota Pekalongan ROMS 4
Provinsi Kalimantan Selatan 1 Basir Daud 2 Herlina 3 Edi Susanto 4 Saryanto 5 Rini Kuntiawati 6 Rosita Agusari
: : : : : :
FMS Kalimantan Selatan District Coordinator ROMS 3 District Coordinator Pati ROMS 4 DC Kabupaten Sukoharjo ROMS 4 FK CD Kabupaten Tanah Laut ROMS 3 FK CD Kabupaten Banjar ROMS 3
Project Manager ROMS 3 QAS Jawa Barat DC Kabupaten Sumedang DC Kabupaten Cirebon DC Kabupaten Kuningan Koprov STBM Jawa Barat
4
Provinsi Kalimantan Timur 1 2
Zulkfli ST Sodiq
: QAS Kalsel & Kaltim : FK CD Kabupaten Pati ROMS 4
Provinsi Kalimantan Utara 1 Tahim Mulyadi 2 M Ali Riza
: Training Coordinator ROMS 3 : District Coordinator ROMS 3
Provinsi Jawa Tengah 1 Budi Cahyono 2 Suryadi 3 Agung Wibowo 4 Ratih Hapsari 5 FX Adhi Cahyo 6 Sugit W 7 Evarista Anjar 8 Munti Saromah 9 Nanung Sugiarto 10 Indra Darmawan 11 Siti Zulaekhah 12 Daisahbeny 13 Dian Wismayaningrum 14 Alfa Nadia 15 Setiyanto 16 R Ahmad Yusuf
: : : : : : : : : : : : : : : :
Province Coordinator Jateng 1 Province Coordinator Jateng 2 Province Coordinator Jateng 3 Korprov STBM Jawa Tengah Financial Management Specialist 1 QAS Jateng 2 QAS Jateng 3 DC Kabupaten Sragen DC Kabupaten Wonogiri DC Kabupaten Kendal DC Kabupaten Cilacap Faskab STBM Brebes Faskab STBM Semarang Faskab STBM Banjarnegara FK CD Kabupaten Demak ROMS 4 FK CD Kabupaten Kebumen ROMS 4
Provinsi Jawa Timur 1 Agustono PU 2 Luluk Maknunin 3 Affandi 4 Suyanto 5 Tatang Ubalakunawa 6 Rony Prasetyo 7 Sayid Mohammad 8 Afif Nikmatuljanah
: : : : : : : :
Province Coordinator Jatim 2 QAS Jatim 1 & DIY QAS Jatim 2 DC Kabupaten Bondowoso DC Kabupaten Malang Korprov STBM Jatim FK CD Kabupaten Malang Faskab STBM Magetan
Provinsi DIY 1 Tety Sirwanty 2 Nanang Besmanto
: DC Kabupaten Bantul : Korprov STBM DIY
Provinsi Nusa Tenggara Timur 1 Effendi 2 Paternus Yandinatus 3 Muhammad Anas, SE 4 Rolly Haba 5 Ferdy WM Radja 6 Yohanes G Nahak 7 Desy Eka Deliyanti
: : : : : : :
Project Manager ROMS 5 Quality Assurance Specialist Financial Management Specialis DC Kabupaten Rotendau DC Kabupaten Sumba Timur DC Kabupaten Lembata DC Kabupaten Alor
5
:
FK CD Kabupaten Rote Ndao
Provinsi Nusa Tenggara Barat 1 Mulyatno 2 Titik Supriyati 3 Robiyanto Suryantoro 4 Anita Maisura Manshur
: : : :
Provincial Coordinator NTB & Bali Korprov STBM NTB District Coordinator Lombok Utara NTB District Coordinator Lombok Tengah NTB
Provinsi Bali 1 Akhmad Rumnatandi 2 Wida Indrayani
: :
Quality Assurance Specialist NTB & Bali Korprov STBM Bali
Provinsi Gorontalo 1 Yusep Abdullah 2 Totok Harianto
: :
DC Kabupaten Bone Bolango Korprov STBM Gorntalo
8
Timotius Lende Bulu
Provinsi Maluku 1 2
Alwi Yudin Kurniawan
: :
Province Coordinator Maluku & Maluku Utara DC Kabupaten Gorontalo
Provinsi Maluku Utara 1 Syukri 2 Rahmat Binolombangan
: :
QAS Maluku & Maluku Utara Faskab STBM Gorontalo
Provinsi Sulawesi Utara 1 Sudirman 2 Pingkan S Tangkau 3 Edy Wuryanto 4 Andalusia Nurdin
: : : :
Province Coordinator Gorontalo & Sulut DC Kabupaten Minahasa Selatan DC Kabupaten Minahasa Utara FK CD Kabupaten Boalemo
Provinsi Sulawesi Tengah 1 Dhanial Syafei 2 Irhasanah 3 Sukmawati 4 Muhammad Nur 5 Lukman Setiawan 6 Muh Alim Bahri 7 Wahyudin 8 Zalicha Laguha
: : : : : : : :
Project Manager ROMS 6 Training Coordinator Province Coordinator Sulawesi Tengah DC Kabupaten Buol DC Kabupaten Sigi Faskab STBM Poso FK CD Kabupaten Banggai FK CD Kabupaten Tojo Una-una
Sulawesi Barat 1 Kaimuddin 2 Arkham Zainuddin
: :
Korprov STBM Sulawesi Barat DC Kabupaten Majene
Sulawesi Tenggara 1 Sudarmin 2 St. Munawarah
: :
Province Coordinator Sultra & Sulbar QAS Sultra & Sulbar
6
Irfan Cakra Pratama Muhammad Andi Irfanji
: :
DC Kabupaten Buton Utara Korprov STBM Sulawesi Tenggara
Sulawesi Selatan 1 Nursiah Nukma 2 Jasman Kurnia Rahim 3 Abunawar 4 Muhammad Fadli 5 Andi Pahida Mappenedding 6 Mursalim Noerzain 7 Sarinah 8 Dadang Hari SP
: : : : : : : :
Training Coordinator ROMS 7 LGS ROMS 7 QAS Sulawesi Selatan Asisten QAS Sulawesi Selatan DC Kabupaten Pangkep FK WSS Kota Makassar Korprov STBM Sulawesi Selatan FMS Sulawesi Selatan
Provinsi Papua Barat 1 Yanti Wowor 2 Budiarman
: :
DC Kabupaten Manokwari FK CD Kota Makassar
Provinsi Papua 1 Hasan Husain 2 Lily Julia Dewanty
: :
Province Coordinator Papua & Papua Barat FMS Papua Barat
3 4
Catatan: 1. Registrasi dan check in peserta / pemandu pada hari Senin tanggal 23 Mei 2016 dimulai pukul 13.00 WIB dengan menyerahkan: Surat tugas dari instansi pengutus Bukti transportasi kedatangan dan kepulangan (darat, laut, udara) yang dikeluarkan oleh maskapai/travel/agen resmi sesuai dengan yang sebenarnya dan boarding pass. 2. Acara akan dimulai pada hari Senin tanggal 23 Mei 2016 pukul 15.00WIB seperti tertuang di dalam Agenda terlampir, mohon tiket kepergian menuju tempat pelatihan sudah diperhitungkan sehingga tidak mengalami keterlambatan. 3. Panitia menyediakan akomodasi (sharing), konsumsi, bahan dan materi untuk seluruh peserta, dan pemandu selama proses acara berlangsung. Untuk akomodasi narasumber disesuaikan dengan kebutuhan proses pembelajaran. 4. Panitia tidak menyediakan akomodasi bagi peserta, pemandu, narasumber yang akan memperpanjang waktu tinggal. 5. Biaya transportasi peserta via udara dan/atau air serta darat ekonomi terdekat menuju tempat kegiatan TOT ditanggung panitia sesuai dengan standart dan ketentuan yang berlaku. 6. Kepada seluruh peserta disarankan sudah memiliki tiket pergi – pulang (PP). 7. Check out hotel sesuai dengan ketentuan panitia yaitu pada hari Sabtu, tanggal 28 Mei 2016, pukul 12.00 WIB.
7
AGENDA TRAINING OF TRAINERS (TOT) PELATIHAN FASILITATOR PROGRAM PAMSIMAS III TAHUN ANGGARAN 2016 TAHAP I Nexa Hotel, Jl. WR. Supratman No. 66-68 Bandung, Jawa Barat 23 – 28 Mei 2016 WAKTU
MATERI
PEMANDU/PANITIA
HARI I, Senin 23 Mei 2016 13.00 – 15.00 15.00 – 16.30 16.30 – 17.00 17.00 – 17.45 17.45 – 19.30 19.30 – 20.30 20.30 – 21.00
Peserta Check In 1. BELAJAR BERSAMA (di kelas-kelas kecil) 1.1. – 1.2. Mitra Belajar & Orientasi Belajar dan Kontrak Belajar Rehat 1.3. Pre Test ISHOMA PEMBUKAAN (kelas gabungan) Laporan Panitia Sambutan/Arahan dan Pembukaan Penjelasan Umum (bila diperlukan)
Panitia Pemandu Pemandu
Pejabat Yang Berwenang Panitia/Pemandu
HARI II, Selasa 24 Mei 2016 08.00 – 08.30 08.30 – 09.15 09.15 – 10.00 10.00 – 10.15 10.15 – 11.00
11.00 – 11.45 11.45 – 12.30 12.30 – 13.30 13.30 – 14.15 14.15 – 15.00 15.00 – 15.45 15.45 – 16.15 16.15 – 17.00 17.00 – 17.45 17.45 – 19.30 19.30 – 20.15 20.15 – 21.00
Penjelasan Umum di Kelas 2. KONSEP PAMSIMAS SEBAGAI STRATEGI PROGRAM 2.1. Pamsimas sbg Strategi Program Pembangunan AMS Berbasis Masy. 2.2. Pendekatan Program Pamsimas Rehat 2.3. Siklus Program Pamsimas 3. KONSEP & PENDEKATAN PELATIHAN DAN DASARDASAR KEPEMANDUAN 3.1. Konsep dan Prinsip POD 3.2. Peran dan Etika Pemadu Ishoma 3.3. Metode dan Media Pelatihan 3.4. Penerapan POD dalam Pembelajaran
Pemandu Pemandu Pemandu
Pemandu Pemandu Pemandu Pemandu
Rehat 4. PENINGKATAN KAPASITAS FASILITATOR 4.1. Strategi Peningkatan Kapasitas Fasilitator
Pemandu
Ishoma 4.2. Alur & Kurikulum Pelatihan Fasilitator Tahap 1
Pemandu
HARI III, Rabu 25 Mei 2016 08.00 – 08.30 08.30 – 09.15
Review Hari II 5. PENDALAMAN MODUL & PRAKTIK MEMANDU 5.1. Pendalaman Modul Pelatihan
Pemandu
8
WAKTU 09.15 – 10.00 10.00 – 10.15 10.15 – 11.00 11.00 – 11.45 11.45 – 12.30 12.30 – 13.30 13.30 – 14.15 14.15 – 15.00 15.00 – 15.30 15.30 – 16.15 16.15 – 17.00 17.00 – 17.45 17.45 – 19.30 19.30 – 20.15 20.15 – 21.00
MATERI
PEMANDU/PANITIA
Rehat 5.1. Pendalaman Modul Pelatihan (lanjutan)
Pemandu
Ishoma 5.1. Pendalaman Modul Pelatihan (lanjutan)
Pemandu
Rehat 5.1. Pendalaman Modul Pelatihan (lanjutan)
Pemandu
Ishoma 5.2. Persiapan Praktik Memandu
Pemandu
HARI IV, Kamis 26 Mei 2016 08.00 – 10.30 10.30 – 10.50 10.50 – 12.30 12.30 – 13.30 13.30 – 16.00 16.00 – 16.30 16.30 – 18.10 18.10 – 19.30
5.3. Praktik Memandu (3 tandem) Rehat 5.3. Praktik Memandu (2 tandem) Ishoma 5.3. Praktik Memandu (3 tandem) Rehat 5.3. Praktik Memandu (2 tandem) Ishoma
Pemandu Pemandu Pemandu Pemandu
HARI V, Jumat 27 Mei 2016 08.00 – 10.30 10.30 – 10.50 10.50 – 11.40 11.40 – 13.30 13.30 – 14.20 14.20 – 15.45 15.45 – 16.15 16.15 – 17.00 17.00 – 17.45 17.45 – 19.30
5.3. Praktik Memandu (3 tandem) Rehat 5.3. Praktik Memandu (1 tandem) Sholat Jumat 5.3. Praktik Memandu (1tandem) 5.4. Umpan Balik Hasil Praktik Memandu Rehat 5.4. Umpan Balik Hasil Praktik Memandu 00. EVALUASI Pemetaan Akhir Pemahaman Peserta Evaluasi Pelaksanaan TOT Ishoma
Pemandu Pemandu
Pemandu Pemandu Pemandu
HARI VI, Sabtu 28 Mei 2016 08.00 – 08.45 08.30 – 09.15 09.15 – 10.00 10.00 – 10.30
6. RENCANA KERJA TINDAK LANJUT 6.1. Pemetaan Kebutuhan Materi & Waktu Pelatihan Fasilitator Tahap I Program Pamsimas III TA 2016 6.2. Penyusunan Jadwal Rencana Pelaksanaan Pelatihan Fasilitator Tahap I Program Pamsimas III TA 2016 Rehat
Pemandu Pemandu
9
WAKTU 10.30 – 11.30 11.30 – ……..
MATERI Penutupan Laporan Panitia Sambutan/Arahan dan Penutupan Check Out
PEMANDU/PANITIA Pejabat Yang Berwenang
10
LEMBAR KONFIRMASI KEHADIRAN PESERTA TOT PELATIHAN FASILITATOR PROGRAM PAMSIMAS III - TA 2016 Hotel Nexa Jl. WR. Supratman No. 66-68 Bandung, Jawa Barat
NAMA
: …………………………………………………………………………
BERTUGAS DI
: ……………………………………………………………………….
JABATAN
: …………………………………………………………………………
ALAMAT DOMISILI
: ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..
TELEPON / HP
: ………………………………………………………………………..
EMAIL
: ………………………………………………………………………..
DENGAN INI MENYATAKAN (BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA)* HADIR PADA KEGIATAN TOT PELATIHAN FASILITATOR PROGRAM PAMSIMAS III – TA 2016 YANG DILAKSANAKAN PADA TANGGAL 23 – 28 MEI 2016.
……………………….., ………….. 2016
TTD …………………………………………….
*) CORET YANG TIDAK PELU Selanjutnya dapat menghubungi Sdr. Agus Satyadi telpon No. 081385471633 dengan alamat email
[email protected].
11
