Nomor CIF CIF Number Nomor SID SID Number Nama Nasabah Customer Name Nama Sales Sales Name
WTC 5, 9th Floor. Jl. Jend. Sudirman kav. 29, Jakarta 12920 Telp. +6221 252 1662, Fax. +6221 252 2106, Email :
[email protected]
Isilah dengan huruf cetak dan berikan tanda centang (√) pada kotak yang sesuai. Please fill in block letters and tick (√) the appropriate box. I.
INFORMASI NASABAH / CUSTOMER INFORMATION 1.
Nomor SID*/ SID Number*
2.
Nama lengkap sesuai Kartu Identitas/ Name as stated ID Card
3.
Nama Ibu Kandung sebelum menikah/ Biological Mother’s name before married
4.
Jenis kelamin/ Sex
5.
Kewarganegaraan/ Nationality
6.
Tempat dan tanggal lahir/
(Wajib diisi) (Must be filled)
,
Place and date of birth 7.
8.
Kartu Identitas/ ID Card a.
Jenis kartu identitas/ Identity card type
b.
No kartu identitas/ identity card number
c.
Berlaku sampai dengan/ Valid thru
NPWP/ Tax ID
KTP/ National ID Card
Paspor/ Passport
KITAS/ KIMS/ KITAS/ KIMS
KITAP/ KITAP
Ada/ Yes
Tidak/ No
Nomor NPWP/ Tax ID Number Tanggal Registrasi/ Registration date 9.
Alamat sesuai kartu identitas/ Address as stated in ID CardTax ID
* Wajib diisi, jika nasabah sudah memiliki nomor SID/ * Must be filled, if customer have SID number. Halaman 1
10.
Alamat korespondensi/ Mailing address
11.
Nomor telepon/ Telephone number
12.
Nomor faksmili/ Facsimile number
13.
Nomor telepon genggam/
(Wajib diisi/ Must be filled)
Mobile phone number 14.
Alamat e-mail/ E-mail address
15.
Agama/ Religion
16.
Pendidikan terakhir/ Latest education
17.
Pekerjaan/ Occupation
a.
Nama perusahaan/ Company
b.
Bidang usaha/ Nature of business
c.
Jabatan/ Title
d.
Alamat perusahaan/ Office address
e.
No telp perusahaan/ Office phone number
f.
Nomor faksimili/ Facsimile office
(Wajib diisi/ Must be filled)
Halaman 2
18.
Penghasilan setahun/ Annualized income
Rp. 50.000.000,- < Rp.100.000.000,-
Rp. 1.000.000.000,- < Rp. 5.000.000.000,-
Rp. 100.000.000,- < Rp. 500.000.000,-
>Rp. 5.000.000.000 Hubungan/ Relationship
19.
Nama ahli waris/ Hibah/ Heir’s name/ Grant
20.
1. 2.
Pihak keluarga tidak serumah yang dapat dihubungi dalam kondisi darurat/ The family was not the same home can be contacted in an emergency situation.
21.
a.
Nama lengkap/ Full name
b.
Hubungan/ Relationship
c.
Alamat/ Address
d.
No telepon/ Phone number
Identitas Pemilik Manfaat (jika ada)/ Beneficial Owner (If any).
22.
Sumber dana investasi/ Source of fund for investment
23. Tujuan investasi/ Investment objectives
Halaman 3
II.
INFORMASI KELUARGA / FAMILY INFORMATION 1.
Status perkawinan/ Marital status
2.
Nama Pasangan/ Orang Tua/ Spouse/ Parent Name
3.
Kartu identitas/ ID Card Jenis kartu identitas/ Identity card type
KTP/ National ID Card
Paspor/ Passport
KITAS/ KIMS/ KITAS/ KIMS
KITAP/ KITAP
No kartu identitas/ Identity card number
Berlaku sampai dengan/ Valid thru
4.
5.
6.
III.
Pekerjaan/ Occupation
a.
Nama perusahaan/ Company
b.
Bidang usaha/ Nature of business
c.
Jabatan/ Title
d.
Alamat perusahaan/ Office address
Penghasilan setahun/ Annualized income
Rp. 50.000.000,- < Rp.100.000.000,-
Rp. 1.000.000.000,- < Rp. 5.000.000.000,-
Rp. 100.000.000,- < Rp. 500.000.000,-
>Rp. 5.000.000.000
Sumber penghasilan/ Source income
KETERANGAN BANK / BANK DETAIL 1.
Nomor rekening Rupiah/ Rupiah account no Nama bank/ Bank name
Cabang/ Branch
Jenis rekening/ Account type Nama pemilik rekening/ Beneficiary 2.
Nomor rekening Dollar AS/ USD account no Nama bank/ Bank name
Cabang/ Branch
Jenis rekening/ Account type Nama pemilik rekening/ Beneficiary
Halaman 4
IV.
KONFIRMASI DATA NASABAH / CONFIRMATION of CUSTOMER Pilih salah satu (√)/ Tick one only (√) Harap kirim konfirmasi transaksi dan laporan bulanan ke : / Please send confirmation of transaction and monthly statement to: E-mail/ E-mail Lainnya/ Others
V.
KETERANGAN TAMBAHAN / ADDITIONAL INFORMATION 1.
2.
Apakah anda atau keluarga Anda sedang atau pernah memegang jabatan di pemerintahan ? Do you or any member of your close family currently hold(s) or have/has held a position in government ?
a.
Nama/ Name
b.
Nama Instansi/ Institution name
c.
Jabatan/ Position title
d.
Hubungan keluarga/ Family relation
Apakah anda pernah / masih memiliki investasi di pasar modal ? / Do you ever have / still have investment in capital market ?
Jika Ya, Nama perusahaan/ If Yes, Institution name Jenis investasi/ Type of investment
3.
Apakah anda warga negara Amerika Serikat ?/ Do you US Citizen ?
4.
Apakah anda memiliki kartu penduduk tetap Amerika Serikat ?/ Do you have US Green Card ?
5.
Apakah anda memiliki kewajiban pelaporan pajak kepada pemerintah Amerika Serikat ?/ Do you have an obligation of reporting tax to government USA ?
Jika anda memilih “Ya” pada salah satu pertanyaan pada nomor 3 dan 5 di atas, mohon mengisi Formulir Pernyataan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) dan Form W.9 (Request for Tax Payer Identification Number and Certification) dan tuliskan Tax Payer Identification Number (TIN) / Social Security Number (SSN) anda./ If you choose “Yes” on one of the questions on number between 3 and 5 above, please fill declaration Form Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and Form W.9 (Request for Tax Payer Identification Number and Certification) and write your Tax Payer Identification Number (TIN) / Social Security Number (SSN).
Halaman 5
VI.
PERNYATAAN NASABAH / CUSTOMER DECLARATION Dengan menandatangani formulir ini berarti / By signing this form, 1. Saya/Kami menyatakan bahwa semua data yang Saya/Kami isi adalah benar / I/We declare that all data that I/We declare are completely true. 2. Saya/Kami telah bertemu dengan marketing officer PT Avrist Asset Management yang memiliki ijin WAPERD, dan telah membaca dan mengerti isi prospektus dan dengan ini menyatakan terikat pada persyaratan-persyaratan serta ketentuan yang tercantum dalam Prospektus, Kontrak Kolektif, dan Formulir ini. / I/we have met a marketing officer of PT Avrist Asset Management that has a WAPERD license, and have read and understood the prospectus and declared binding on the requirements and conditions set forth in the Prospectus, Collective Investment Contract, and this form. 3. Informasi yang diberikan dalam Formulir Pembukaan Rekening Nasabah ini adalah benar dan lengkap. / The information provided in this Customer Account Opening Form is correct and complete. 4. Nasabah akan segera memberitahukan PT Avrist Asset Management secara tertulis apabila terdapat perubahan atas informasi yang dinyatakan dalam Formulir ini. / The customer will promptly notify PT Avrist Asset Management in writing if there are any changes in the information set forth in this form 5. Dengan demikian nasabah akan membebaskan PT Avrist Asset Management dari setiap klaim, gugatan, ganti rugi dan tanggung jawab hukum dalam bentuk apapun yang mungkin timbul apabila terdapat kekeliruan atau kesalahan dalam penanganan rekening nasabah di PT Avrist Asset Management sebagai akibat kelalaian atau kekeliruan nasabah dalam melakukan pengkinian data secara lengkap. Thus, customers will release PT Avrist Asset Management from any claims, lawsuits, damages and liability of any kind that may arise if there are errors or mistakes in handling of customer accounts in PT Avrist Asset Management as the result of customers negligence or mistake in updating data completely. 6. Saya/Kami memahami bahwa investasi pada Reksa Dana dan/atau Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek mengandung risiko sebagaimana telah diuraikan dalam Prospektus atau Kontrak Pengelolaan Portofolio Efek, dan menegaskan bahwa pihak PT Avrist Asset Management sebagai Manajer Investasi tidak memberikan jaminan, untuk itu saya/kami membebaskan pihak Manajer Investasi dari kerugian investasi yang mungkin akan timbul yang berkaitan dengan risiko yang telah dikemukakan. I am/We are aware that investing in this mutual fund and/or the securities portfolio management contract contains risks which are described in the prospectus and/or portfolio management contract, and fully understand that PT Avrist Asset Management, as the investment manager, has not given me/us any guarantee and hence will be not be liable for any loss incurred. 7. Saya/Kami setuju, untuk alasan keamanan, bahwa Manajer Investasi dapat meminta pernyataan tertulis dan/atau verifikasi dari Saya/Kami sebelum melaksanakan instruksi yang diberikan. For due diligence, I/We agree that the Investment Manager may request a written confirmation/verification statement before acting on an instruction for an order. 8. Saya tidak akan menggunakan Rekening Investasi ini sebagai sarana untuk melakukan tindakan yang dapat dikategorikan sebagai pelanggaran hukum, termasuk tetapi tidak terbatas pada pencucian uang (Money Laundering). I will not use this Investment Account as a means to conduct actions that can be categorized as a violation of law, including but not limited to Money Laundering. 9. Semua pembayaran atau penyetoran dana Nasabah hanya dapat ditransfer ke rekening Bank atas nama produk PT Avrist Asset Management, dan wajib menuliskan NAMA dan NOMOR TELEPON NASABAH (INVESTOR) pada Slip Setoran/Transfer tersebut, segera memberitahukan dan mengirim/menyerahkan copy slip setoran tersebut kepada perusahaan. All payments or fund deposits must be made to the bank account on behalf of PT Avrist Asset Management product, and must write CUSTOMER's NAME and TELEPHONE NUMBER on the Transfer Slip, then notify and send the copy or deposit slip to the company immediately. 10. PT Avrist Asset Management tidak menerima pembayaran dalam bentuk uang tunai atau cek tunai. Semua pembayaran transaksi tidak dapat dititipkan melalui Agen, Rekening Nasabah lain, atau Karyawan PT Avrist Asset Management. PT Avrist Asset Management do not accept payments in cash or check. All payments can not be deposited through any Agents, other Customer Account, or employees of PT Avrist Asset Management. 11. Saya/Kami menyetujui seluruh pengungkapan yang dilakukan PT Avrist Asset Management atas data/informasi sebagaimana tercantum dalam formulir ini kepada pihak ketiga yang merupakan rekanan usaha dan telah terikat dalam suatu perjanjian dengan Avrist Asset Management ataupun otoritas atau instansi yang berwenang di Indonesia. Sehubungan dengan pengungkapan data yang dilakukan oleh PT Avrist Asset Management tersebut, Saya/Kami dengan ini menjamin dan membebaskan PT Avrist Asset Management dari segala tuntutan dari pihak manapun yang akan timbul di kemudian hari. I/we agree to the entire disclosure conducted by PT Avrist Asset Management over the data/information as stated in this form to any third party which is a partner in this effort and has tied up an agreement with Avrist Asset Management or the authority or authorized agencies in Indonesia. With respect to the disclosure of data is carried out by PT Avrist Asset Management, I/we hereby guarantee and release PT Avrist Asset Management from any claims of third parties that may arise later.
Halaman 6
12. Saya/Kami menyetujui penggunaan data informasi tersebut diatas untuk segala keperluan lainnya termasuk tidak terbatas untuk tujuan pemasaran atau sepanjang dimungkinkan dan diperkenankan oleh ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Sehubungan dengan persetujuan dan penggunaan data yang dilakukan oleh PT Avrist Asset Management, saya/kami dengan ini menyatakan bahwa telah memperoleh seluruh persetujuan yang dibutuhkan, saya/kami menjamin dan membebaskan PT Avrist Asset Management dari segala tuntutan dari pihak manapun yang akan timbul di kemudian hari. I/we agree to use the information above for any other purposes including not limited for the purposes of marketing or all possible and allowed by the applicable statutory provisions. In connection with the approval and use of the data was conducted by PT Avrist Asset Management, I/we hereby stated that have obtained the entire approval is needed, I/we guarantee and release PT Avrist Asset Management from any claims of third parties that may arise later. 13. Saya/Kami telah membaca, memahami dan menyetujui Syarat dan Ketentuan Pembukaan Rekening di Perusahaan sebagaimana tertera dalam Formulir Pembukaan Rekening ini, dan Saya/Kami menyatakan tunduk dan terikat pada semua ketentuan yang ditetapkan (termasuk untuk setiap kemungkinan perubahan di kemudian hari) oleh perusahaan atau peraturan di Pasar Modal. I/We have read, understood and agreed to the Terms and Conditions of the Account Opening in the Company as written in this Account Opening Form, and I/we declare to be subject and bound to all provision stipulated (including to any possible amendment in the future) by the Company or regulation in Capital Market.
Tanggal / Date
Nama & Tanda tangan nasabah/ Clients name & Signature
Halaman 7
VII.
DOKUMEN YANG DIPERLUKAN / SUPPORTING DOCUMENT Fotokopi KTP / Paspor Copy of ID Card / Passport Fotokopi NPWP (Jika ada)/ Copy of tax ID (if any) Dokumen lainnya Other Documents
VIII.
PERNYATAAN SALES / SALES DECLARATION Saya telah melakukan verivikasi awal terhadap seluruh dokumen dan informasi yang diberikan oleh nasabah, termasuk informasi mengenai keberadaan beneficial owner. Saya menyadari PT Avrist Asset Management berhak melakukan verifikasi lanjutan dan dokumen pendukung lainnya atas informasi yang telah diberikan oleh nasabah./ I have done a preliminary verification of all documents and information provided by the customer, including information about the existence of the beneficial owner. I realize that PT Avrist Asset Management reserves the rights to verify further and ask for other supporting documents for the information given by the customer.
IX.
KOLOM PERSETUJUAN / APPROVAL
PT Avrist Asset Management memiliki hak untuk menolak pembukaan rekening nasabah, dengan pertimbangan sendiri, tanpa memberikan penjelasan./ PT Avrist Asset Management has the rights to decline the opening of customer account, on its sole discretion, without any explanation.
Halaman 8
Sesuai Peraturan Bapepam Nomor IV.D2, Setiap Manager Investasi atau agen penjual Reksa Dana wajib mensyaratkan pemodal Reksa Dana untuk mengisi formulir pemodal Reksa Dana.
Halaman 9
e.
10 20 30 40 f.
10 20 30 40 g.
10 20 30 40
Halaman 10
WTC 5, 9th Floor. Jl. Jend. Sudirman kav. 29, Jakarta 12920 Telp. +6221 252 1662, Fax. +6221 252 2106, Email :
[email protected]
290517
