ient Code Nama lengkap nasabah* : Full Name*

Mohon isi formulir di bawah ini dengan lengkap dan benar (*wajib diisi)

Please fill in this form with complete and valid information (*is mandatory) NASABAH INDIVIDUAL (hanya diisi oleh nasabah individual)

Individual Investor (filled by individual investor only)

ient Code

Nama lengkap nasabah*

:

Kewarganegaraan*

:

Full Name*

Nationality*

No. Kartu Identitas*

Identification Card No KTP / ID Card

:

Tanggal kadaluwarsa / Expiration Date : NPWP / Tax ID

:

Tanggal kadaluwarsa / Expiration Date: KITAS /KIMS/KITAP

:

Tanggal kadaluwarsa / Expiration Date : Paspor / Passport

:

Tanggal kadaluwarsa / Expiration Date : Tempat & Tanggal Lahir*

:

Jenis Kelamin*

:

Agama*

:

Status Perkawinan*

:

Nama Suami/Istri*

:

Nama Ahli Waris

:

Hubungan dengan Ahli waris

:

Pendidikan Terakhir*

:

Place & Date of Birth Gender

Religion Marital Status

Name of Spouse Name of Heir

Heir relationship

Education Background SD / Elementary School SMA / Senior High School S1 / Bachelor

SMP / Junior High School D3 / Academy S2 / Post Graduate

S3 / Doctoral

Lainnya / Others,

Pekerjaan / Occupation * : Karyawan Swasta / Private Employee Ibu Rumah Tangga / Housewife Pegawai Negeri Sipil / Civil Servants Wiraswasta / Enterpreneur Lainnya / Others

Pensiunan / Retired Pelajar/Mahasiswa / Student TNI /Army Polisi / Police Paraf Nasabah/ Initial investor

1

Nama Kantor

:

Alamat kantor

:

Nomor telepon kantor

:

Company Name Office Address Office phone no.

Pendapatan Pertahun /Yearly Income* ≤IDR. 10.000.000 > IDR. 10.000.000 – > IDR. 50.000.000 – > IDR. 100.000.000 – > IDR. 500.000.000 – > IDR. 1.000.000.000 Sumber Pendapatan* :

Source of Income

: 50.000.000 100.000.000 500.000.000 1.000.000.000 Gaji

Keuntungan Usaha

Salary

Business Profit

Lainnya

Others, Alamat sesuai KTP*

:

Address stated on ID card

Kota

:

Kode Pos

:

Telepon

:

Handphone

:

Faksimili

:

E-mail

:

Kota

:

Kode Pos

:

Telepon

:

Handphone

:

Faksimili

:

E-mail

:

City

Zip Code Telephone

Mobile Phone Facsimile E-mail

Alamat koresponden

Correspondence Address

Propinsi :

Province Negara

Country

:

City

Zip Code Telephone

Mobile Phone Facsimile E-mail

Propinsi :

Province Negara

Country

Tujuan Investasi (Pilihan lebih dari satu diperkenankan)*

Investment Objective (more than one option is acceptable)

Kenaikan Harga

Penghasilan

Lainnya

Return/yield

:

:

Investasi

Investment

:

Price Appreciation Others

Paraf Nasabah/ Initial investor

2

II. REFERENSI BANK*

BANK REFERENCE

1.

Nama Pemilik Rekening*:

Account Holder’s Name Nama Bank*

:

Cabang*

:

Kurs Rekening* :

Nomor Rekening*

:

Kode Bank *

Bank’s Name Branch

Account Number 2.

:

BIC code

Nama Pemilik Rekening :

Account Holder’s Name Nama Bank

:

Cabang

:

Kurs Rekening :

Nomor Rekening

:

Kode Bank


Account Number 3.

Currency Account

Currency Account BIC code

:



:

Cabang

:

Kurs Rekening :

Nomor Rekening

:

Kode Bank


Account Number


:

Untuk diperhatikan nasabah / For investor attention Nama pada rekening bank harus sama dengan nama pada formulir pembukaan

The beneficiary name stated on bank account must be the same with the name in the opening form.


3

PERNYATAAN NASABAH INDIVIDUAL

STATEMENT OFini INDIVIDUAL INVESTOR Dengan menandatangani formulir saya menyatakan hal-hal sebagai berikut: By signing this form I state the following:

1.

Seluruh informasi/keterangan yang tercantum dalam Formulir ini lengkap, benar dan sah. Saya bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul atas pencantuman data tersebut.

1. All information/description written in this Form is complete, right and valid. I am fully responsible for all consequences arising from misstatement of information.

2.

Dana yang digunakan untuk berinvestasi di PT OSO Manajemen Investasi berasal dari aktivitas yang diperkenankan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas, bukan berasal dari tindak pidana dan/atau pencucian uang.

2. Fund use for investing in PT OSO Manajemen Investasi comes from activity allowed by law and regulations, excluding but not limited to, activities related to criminal and/or money laundering.

3.

Tujuan berinvestasi di PT OSO Manajemen Investasi dimaksudkan untuk tujuan yang tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku termasuk bukan sebagai sarana tindak pencucian uang.

3. The investment objective in PT OSO Manajemen Investasi is intended for purposes which are not against prevailing law and regulation including not as vehicle for money laundering.

4.

Menjamin tidak melakukan transaksi untuk maksud mengelabui, mengaburkan atau menghindari pelaporan kepada Pusat Pelaporan Analisa Transaksi Keuangan berdasarkan ketentuan berlaku.

4. Investors guarantee that no transaction i s intended for deceiving, obscuring o r avoiding report to Indonesia Financial Transaction Reports and Analysis Center based on the prevailing regulation.

5.

Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat perjanjian lainnya. PT OSO Manajemen Investasi berhak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberi alasan.

5. Understand that approval on the account opening is given based on the information in this Form and other agreement's requirements. PT OSO Manajemen Investasi has the right to reject this application without any obligation to provide a reason.

6.

Wajib menyampaikan segala perubahan informasi yang disampaikan dalam formulir ini di kemudian hari untuk pengkinian data selama masih terikat sebagai nasabah PT OSO Manajemen Investasi.

6.

7.

Saya tunduk dan akan melaksanakan segala kewajiban yang ditentukan oleh peraturan/perundangan di bidang pasar modal, perpajakan dan peraturan pelaksanaannya.

7. I comply and will perform all obligations required by law/regulation in the capital market, taxation, and its implementing regulation.

8. Saya menyatakan bahwa investasi yang dilakukan telah sesuai dengan profil risiko saya atau sesuai dengan keinginan saya.

8. I state that this investment is done based on my risk profile or based on my own intention.

9.

9. Give authority to PT OSO Manajemen Investasi to freeze and to close the account of investors in the event the conditions are strictly required by the regulation.

Memberikan hak kepada PT OSO Manajemen Investasi untuk membekukan dan menutup rekening nasabah jika kondisi- kondisi tersebut diharuskan oleh peraturan.

Ditandatangani di ………………………… Signed in

Investors must inform and submit any changes of information written in this Form in the future for data renewal as long as investors are tied as clients of PT OSO Manajemen Investasi.

Tanggal ……… Bulan ……………. Tahun ………… Date

Month

Year

Nasabah

Investor

Materai Rp. 6.000,-

Stamp duty IDR 6.000,-


Nama/Name :

4

Mohon isi formulir di bawah ini dengan lengkap dan benar (*wajib diisi) Please fill in this form with complete and valid information (*is mandatory) NASABAH INSTITUSI (hanya diisi oleh nasabah Institusi)

INSTITUTION INVESTOR (filled by Institution investor only) Nama Lengkap*

:

Tempat & Tgl Pendirian*

:

No. Akta Pendirian*

:

No. Anggaran Dasar*

:

Domisili *

:

No. SIUP/Izin Usaha*

:

NPWP*

:

Tanggal Pendaftaran NPWP*

:

No. Domisili*

:

No. TDP *

:

Full Name

Place & Date of Establishment Deed of Establishment No. Number of Article of Association Domicile

Business License No. Tax Registration No.

Tax Registration Date Number of Domicile

Place of Domicile Companies No. Alamat (sesuai domisili)

Lokal

National/Local

Kota

:

Kode Pos

:

Telepon

:

E-mail

:

City

Zip Code Telephone E-mail

Type of Institution

Propinsi :

Province Negara

Country

Facsimile

: Asuransi

Dana Pensiun

Yayasan

Perseroan Terbatas (Tbk)

Affiliasi

Lembaga Keuangan

Perusahaan Efek

Pension Fund

Public Listed Company Financial Institution

:

Faksimili :

Perseroan Terbatas (PT)

Limited Company

Foreign,

:

Address (as stated on domicile)

Tipe Institusi*

Asing,

Insurance Foundation Affiliation Securities Company

Lainnya, jelaskan :

Others, Describe :


5

Karateristik Institusi*

Characteristics Institution

:

BUMN

Swasta

PMA

Affiliasi

State Owned Enterprises (SOE)

Private Company

Foreign Investment Sosial

Social

Affiliation Lainnya, jelaskan

Social

Pendapatan Pertahun*

Yearly Income

≤ Rp 100.000.000 > Rp 100.000.000 > Rp 250.000.000 > Rp 1.000.000.000

Others, Describe :

– – –

Rp 250.000.000 Rp 500.000.000 Rp 5.000.000.000

Tujuan Investasi* :

Investment Objectives Investasi

Keuntungan

Pendapatan

Apresiasi Harga

Pendapatan Tambahan

Spekulasi

Investment Income

Extra Income

Capital Gain Price Appreciation Speculation

Lain-lainya, jelaskan

Other, describe; Sumber dana

Source income

:

Pejabat Berwenang – minimal 1 maksimal 4

Authorized Person – min. 1 max 4

Wajib untuk individu lokal : KTP

Wajib untuk Individu Asing : Paspor

Mandatory for local investor : ID Card

Mandatory for foreign investor : Passport

Nama Lengkap Pejabat Berwenang 1

:

Posisi

:

No. KTP ID Card no. Tgl Kadaluarsa

:

No. Paspor

:

Tgl Kadaluarsa

:

NPWP

:

Tgl Registrasi

:

Full Name of Authorized Person 1 Position

Expired Date Passport no.

Expired Date Tax ID No

Registration Date

:


6

No. KIMS

:

Tgl Kadaluarsa

:

No. KITAS

:

Tgl Kadaluarsa

:

No. KITAP Permanent Resident Permit no. Tgl Kadaluarsa

:

Nomor telepon/Handphone

:


:

Posisi

:


:

No. Paspor

:

Tgl Kadaluarsa

:

NPWP

:

Tgl Registrasi

:

No. KIMS

:

Tgl Kadaluarsa

:

No. KITAS

:

Tgl Kadaluarsa

:


:


:


:

Posisi

:

Temporary Entry Permit no Expired Date

Temporary Staying Permit no. Expired Date

Expired Date

Phone number/Mobile Phone



Expired Date Tax ID no.

Registration Date Temporary Entry Permit no. Expired Date


Expired Date



:

:

:


7


:

NO. Paspor

:

Tgl Kadaluarsa

:

NPWP

:

Tgl Registrasi

:

No. KIMS

:

Tgl Kadaluarsa

:

No. KITAS

:

Tgl Kadaluarsa

:


:


:


:

Posisi

:


:

No. Paspor

:

Tgl Kadaluarsa

:

NPWP

:

Tgl Registrasi

:

No. KIMS

:

Tgl Kadaluarsa

:

No. KITAS

:

Tgl Kadaluarsa

:


:





Expired Date







Expired Date

:

:

:

:


8



:

Informasi Keuangan 3 tahun terakhir – Aset* :

Financial Information for the last 3 Year – Asset Tahun Ke-1/First year Tahun ke-2/Second year

Tahun ke-3/Third Year

Rp. 1 miliar – Rp. 5 miliar









>Rp. 50 miliar >IDR 50 billion



< IDR 1 billion

< IDR 1 billion

IDR 1 billion – IDR 5 billion IDR 5 billion – IDR 10 billion IDR 10 billion – IDR 50 billion

< IDR 1 billion

IDR 1 billion – IDR 5 billion






Informasi Keuangan 3 tahun terakhir – Operating Profit* :

Financial Information for the last 3 Year – Operating Profit Tahun Ke-1/First year

Tahun ke-2/Second year

Tahun ke-3/Third Year










>Rp. 50 miliar

>Rp. 50 miliar

>Rp. 50 miliar

< IDR 1 billion

< IDR 1 billion

IDR 1 billion – IDR 5 billion IDR 5 billion – IDR 10 billion IDR 10 billion – IDR 50 billion >IDR 50 billion

< IDR 1 billion







>IDR 50 billion

>IDR 50 billion

Rekening Bank (min. 1, max 3)*

Bank Account (min 1, max 3) 1.

Nama Pemilik Rekening* :

Account Holder’s Name Nama Bank*

:

Cabang*

:

Kurs Rekening* :

Nomor Rekening*

:

Kode Bank*


Account Number 2.

Currency Account :

BIC code



:

Cabang

:

Kurs Rekening :

Nomor Rekening

:

Kode Bank


Account Number


:


9

3.



:

Cabang

:

Kurs Rekening :

Nomor Rekening

:

Kode Bank


Account Number


:

Dewan Komisaris

Board of Commissioner Nama / Name

Posisi / Position

No. KTP / ID Card no.

Posisi / Position

No. KTP / ID Card no.

Dewan Direksi / Dewan Pengurus

Board of Director / Executive Nama / Name

Susunan Kepemilikan – untuk kepemilikan 25% atau lebih, harus diuraikan sampai kepemilikan perorangan

Ownership Structure – for ownership of 25% or more, must be elaborated further up to Ultimate Beneficial Owner Nama / Name Kepemilikan (%) / Ownership (%)


10

PERNYATAAN NASABAH INSTITUSI

STATEMENT OF INSTITUTION INVESTOR Dengan menandatangani formulir ini kami menyatakan hal-hal sebagai berikut: By signing this form we state the following: 1.

Seluruh informasi/keterangan yang tercantum dalam 1. All information/description written in this Form is Formulir ini lengkap, benar dan sah. Kami complete, right and valid. I am fully responsible for all bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang consequences arising from misstatement of information. timbul atas pencantuman data tersebut.

2.

Dana yang digunakan untuk berinvestasi di PT OSO 2. Fund used for investing in PT OSO Manajemen Investasi comes from activity allowed by law and regulations, Manajemen Investasi berasal dari aktivitas yang excluding but not limited to, activities related to criminal diperkenankan oleh peraturan perundang-undangan and/or money laundering. yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas, bukan berasal dari tindak pidana dan/atau pencucian uang.

3.

Tujuan berinvestasi di PT OSO Manajemen Investasi 3. Investment purpose in PT OSO Manajemen Investasi is intended for purposes which are not against dimaksudkan untuk tujuan yang tidak prevailing law and regulation including not as vehicle bertentangan dengan peraturan perundangfor money laundering. undangan yang berlaku termasuk bukan sebagai sarana tindak pencucian uang.

4.

Menjamin tidak melakukan transaksi untuk maksud 4. Investors guarantee that no transaction is intended for deceiving, obscuring or avoiding report to Indonesia mengelabui, mengaburkan atau menghindari Financial Transaction Reports and Analysis Center based pelaporan kepada Pusat Pelaporan Analisa Transaksi on the prevailing regulation. Keuangan berdasarkan ketentuan berlaku.

5.

Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening 5. Understand that approval on the account opening is given based on the information in this Form and other dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan agreement's requirements. PT OSO Manajemen Investasi informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat has the right to reject this application without any perjanjian lainnya. PT OSO Manajemen Investasi berhak obligation to provide a reason. untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberi alasan.

6.

Wajib menyampaikan segala perubahan informasi 6. Investors must inform and submit any changes of yang disampaikan dalam formulir ini di kemudian hari information written in this Form in the future for data untuk pengkinian data selama masih terikat sebagai renewal as long as investors are tied as clients of PT OSO Manajemen Investasi. nasabah PT OSO Manajemen Investasi.

7. Kami tunduk dan akan melaksanakan segala 7. I comply and will perform all obligations required by kewajiban yang ditentukan oleh law/regulation in the capital market, taxation, and its peraturan/perundangan di bidang pasar modal, implementing regulation. perpajakan dan peraturan pelaksanaannya. 8. Kami menyatakan bahwa investasi yang dilakukan 8. I state that this investment is done based on my risk profile telah sesuai dengan profil risiko kami atau sesuai dengan or based on my own intention. keinginan kami. 9. Memberikan hak kepada PT OSO Manajemen Investasi 9. Give authority to PT OSO Manajemen Investasi to freeze and to close the account of investors in the event the untuk membekukan dan menutup rekening nasabah conditions are strictly required by the regulation. jika kondisi- kondisi tersebut diharuskan oleh peraturan.

Ditandatangani di ………………………… Signed in

Tanggal ……… Bulan ……………. Tahun …………

Date

Pejabat yang Berwenang 1

Month

Year

Pejabat yang Berwenang 2

Authorized Person 1

Authorized Person 2 Materai Rp. 6.000,-

Stamp duty IDR 6.000,-

Nama/Name Cap Perusahaan/Company Stamp

Nama /Name Cap Perusahaan/Company Stamp

DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN/REQUIRED DOCUMENTS NASABAH INDIVIDUAL/INDIVIDUAL INVESTOR

Ketersediaan

Keterangan

Availability

Dokumen

Description

Note

Wajib untuk investor lokal

Fotocopy KTP


Fotocopy NPWP

Wajib untuk investor asing

Fotocopy Paspor

Pilihan

Dokumen Lainnya (jika ada)

Mandatory for local investor Mandatory for local investor Mandatory for foreign investor Optional

Copy of ID Card Copy of Tax ID

Copy of Passport Other Documents (if any)

NASABAH INSTITUSI/ INSTITUTION INVESTOR

Ketersediaan

Availability

Catatan

Document

Keterangan

Description

Dokumen

Catatan

Document

Note

Wajib untuk investor local/Asing

Fotocopy Akta Pendirian


Fotocopy Anggaran Dasar


Fotocopy Akta Perubahan Terakhir

Wajib untuk investor lokal/asing

Fotocopy Surat Keterangan Domisili

Mandatory for local/foreign investor Mandatory for foreign Local Mandatory for local investor Mandatory for foreign Local/investor

Copy Deed of of Establishment Copy of Certificate of Domicile Copy of Amandment of the Last Deed Copy of Certificate of Domicile


Fotocopy Akta Perubahan Terakhir


Fotocopy NPWP


Fotocopy TDP

Mandatory for local investor Mandatory for local investor Mandatory for local investor

Copy of Last Amandment Deed Copy of Tax ID

Copy of Company Registration


Fotocopy SIUP


Surat Penunjukan POA


Mandatory for foreign Local/investor

Struktur Kepemilikan sampai Kepemilikan Terakhir


Laporan Keuangan (terbaru)

Mandatory for local investor Mandatory for local investor

Mandatory for foreign Local/investor

Copy of Business Permit Number Letter of POA

Ownership Structure-up to Ultimate Beneficial Owner Financial Report (latest)


Struktur Organisasi

Pilihan

Dokumen Lainnya (jika ada)

Mandatory for foreign Local/investor Optional

Organization Structure Other Documents (if any)

VERIFIKASI DOKUMEN/VERIFICATION DOCUMENTS Bagian Kepatuhan dan Manajemen Resiko

Name of Compliance and Risk Management Tanggal Verifikasi

Verification Date

Tgl

Date

Bln

Month

Thn

Year

Tanda Tangan & Cap Perusahaan

Signature and Company Stamp


12

Spesimen Tanda Tangan

Speciment Person Signatures IVIDUAL INVESTOR (fille

Spesimen 1

Spesimen 2

Speciment 1

Speciment 2

Nama/Name

Nama/Name

Spesimen 3

Spesimen 4

Nama/Name

Nama/Name

Speciment 3

Speciment 4

Catatan :

Note

Spesimen tanda tangan Perorangan diisi pada kotak specimen 1

A speciment of individual signature filled in a specimen box 1

Persyaratan Tanda Tangan (Institusi)

Signature Requirement (institution) Sendiri

One Person Only Gabungan Semua

Joint All

Salah Satu

One of Them Sesuai Instruksi Khusus

As per Special Instruction

Cap Perusahaan/Company Stamp

Note :

ient Code Nama lengkap nasabah* : Full Name*

Recommend Documents