FORMULIR APLIKASI PEMBUKAAN REKENING INVESTOR (PERORANGAN)
INDIVIDUAL INVESTOR ACCOUNT OPENING APPLICATION FORM
Kode Nasabah
Mohon diisi dengan huruf cetak dan beri tanda √ pada kotak pilihan Please fill in with with block letters and mark √ in the box CIF Baru /New CIF
Client Code
No Rekening di BNI / BNI Account Number *)
CIF Lama / Existing CIF
No CIF *)
Baru /
CIF Number
New
No SID *)
Rek. Yang ada
Daftar Internet Banking?
Sign Up for Internet Banking? Ya
No
*) diisi oleh petugas
Filled by the officer
Existing Account
SID Number
Tidak
Yes
No Sub Rekening Efek *)
Securities Account Number
A
DATA PEMOHON / APPLICANT DATA
Nama Depan
First Name
: …………………………………………………………….................
Last Name
: …………………………………………………………….................
Nama Belakang (Isi Nama sesuai Kartu Identitas / Fill Name as stated in the ID) Nama Alias (jika ada) Alias Name (if any) : ………………………………………………………….................. Jenis Kelamin
Sex
:
Laki-Laki
Status Pernikahan
Marital Status
Perempuan
Male
:
Female
Menikah
Lajang
Married
Widow/Widower
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………................…….
Place/Date of Birth
tgl
bln
thn
Nama Gadis Ibu Kandung Mother’s Maiden Name : …………………………………………...............………
Alamat Tempat Tinggal Terkini
Present Residence Address
:
KTP
……………………..........…………...…… RT / RW / Desa / Kelurahan Village : ........……………………………………………………………................. Kecamatan
Kota
Kode Pos : ………………………........... Zip Code
Propinsi
Negara : ………………........………… Country
City
Province
Milik Sendiri
Own House Used as Collateral
Milik Keluarga
Sewa / Kontrak
Family Owned House
Rented House
Rumah Dinas
KITAS/KITAP
Official Residence No. Telpon Phone Number :
No:
No. Fax
ID Number Berlaku s/d
Expiry Date
Milik Sendiri Dijaminkan
Own House
Passport
Temporary Residence Visa
:.... ……………………………
Status Tempat Tinggal / Ownership of Residence :
Paspor
ID Card
: …………………….............……………………..
……………………………………………………………………......................……………..
Tanda pengenal
Identity
: (fotokopi terlampir / copy attached)
Sub-District : .......…………………………………………………………….................. Janda/Duda
Single
Alamat (sesuai tanda pengenal)
Address as stated in ID Card
:
tgl
bln
Fax Number
thn
Seumur Hidup / Valid for life
Tempat Diterbitkan
Place of Issuance
: …………………………………………….................…………..
Tanggal Diterbitkan
Date of Issuance
:
tgl
Kewarganegaraan Nationality :
No. HP Cell Phone
:
Email
: ……………………………………………………………….................
B.
bln
thn
SD
D1-D2
Passport & KITAS attached
Diploma
WNA *), Negara Asal : .......………..…….......……….
S3
Native Country
Agama
Religion :
Islam
Kristen
Moslem
Christian
Catholic
Hindu
Kong Hu Cu
Buddhist
Hindu
Kong Hu Cu
Lainnya / Others : ……………………………………………….. NPWP
Ada
Tax ID Number :
Tidak Ada
Possess
Not Possess
No: : ………………………………………………………..…………......
Tanggal Diterbitkan
Date of Issuance
C.
:
tgl
bln
SMP
Junior High D3
Academy
SMA / Sederajat
Senior High School S1
Degree
S2
Master
Lain-lain, jelaskan
Others,please specify : ….……………..........…………
LATAR BELAKANG PEKERJAAN / OCCUPATIONAL BACKGROUND Pelajar/Mahasiswa
Pegawai Swasta
Student
Private Employee
Ibu Rumah Tangga
Pegawai Negeri
Wiraswasta
TNI / Polisi
Housewife
Self Employed
Tempat Diterbitkan
Place of Issuance
Doctoral
Katolik
Buddha
LATAR BELAKANG PENDIDIKAN / EDUCATIONAL BACKGROUND Elementary
*)dilampirkan Paspor & KITAS
WNI
:
Civil Employee
Pensiunan
Retired Guru
Teacher
Army / Police
Lainnya
Others …............…............…............…............…............…..........
thn
Tandatangan / Signature 2011
1/4
Nama Tempat Bekerja
Bidang Usaha
Name of Working Place : …………………………………………………............
Line of Business : ………………..……………..............……………………………..
Alamat Tempat Bekerja
Jabatan Pekerjaan Job Position : …………………………………………………………..................
…………………………………………………………………………………...................... Kota Kode Pos City : …………………………..…….......… Zip Code Propinsi Negara Province : …………………............……... Country : .…………..………………
Length of Employment :
Address of Working Place : …………………………………………................
Lama Bekerja
Phone Number : No. Fax
Jumlah Penghasilan Per Bulan / Monthly Income < Rp. 5.000.000 Rp. 10.000.000 - < Rp. 20.000.000 Rp. 5.000.000 - < Rp 10.000.000 Rp. 20.000.000 - < Rp 50.000.000
: Rp. 50.000.000 - < Rp. 100.000.000 ≥ Rp. 100.000.000
Mingguan / Weekly
Bulanan / Monthly
Jumlah Penghasilan Per Tahun / Annual Income < Rp. 50.000.000 Rp. 100.000.000 - < Rp. 250.000.000 Rp. 50.000.000 - < Rp 100.000.000 Rp. 250.000.000 - < Rp. 500.000.000 Jumlah Kekayaan Bersih / Net Worth < Rp. 500.000.000 Rp. 500.000.000 - < Rp 1.000.000.000
D.
Rp. 500.000.000 - < Rp. 1.000.000.000 ≥ Rp. 1.000.000.000
Rp. 1.000.000.000 - < Rp. 2.500.000.000 Rp. 2.500.000.000 - < Rp. 5.000.000.000
E.
DATA SUAMI ATAU ISTRI / SPOUSE DATA
Bulan
Months
No. Telp
Fax Number
Frekuensi Penghasilan / Income Frequency Harian / Daily
Tahun
Years
Rp. 5.000.000.000 - < Rp. 10.000.000.000 ≥ Rp. 10.000.000.000
DATA PEKERJAAN SUAMI ATAU ISTRI / SPOUSE OCCUPATION
Nama Suami atau Istri Spouse Name : …………………………………………………………..............
Karyawan/Employee
Profesional/Professional
Alamat Tempat Tinggal
Wiraswasta/Self Employee
Lain-Lain/Others
Residence Address
: ……………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………...................... ……………………………………........... RT / RW / Desa / Kelurahan Village : ……………………………………………………………........................ Kecamatan Sub-District : ……………………………………………………………........................ Kota Kode Pos City : ………………………............. Zip Code Propinsi Negara Province : ………………………….......... Country : ....……………………………
..........………………………….........…. Nama Perusahaan Tempat Bekerja / Company Working Place …………………………………………………...................…………............................ Bidang Usaha
Line of Business : ………………..………………………………………….................... Alamat Perusahaan / Company / Institution Address ………………………………………………………………………………….......................... Kota / City
Kode Pos
Zip Code
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………...............
Place/Date of Birth
tgl
bln
thn
Tanda pengenal
Identity
:
KTP
Paspor
ID Card
Passport
KITAS/KITAP / Temporary Permitt
No:
............…………………………..………...............…………..………......................... Propinsi / Province
Negara / Country
…………..………...............………………... ...........…………………………............. Jabatan Pekerjaan / Job Position …………..………...............…………………………………………………………..............
ID Number Berlaku s/d
Expiry Date
:
tgl
bln
thn
Seumur Hidup / Valid for life Tempat Diterbitkan
Place of Issuance
: ……………………………………………………….................
Tanggal Diterbitkan
Date of Issuance
Kewarganegaraan Nationality :
:
tgl
WNI
bln
thn
WNA, Negara Asal/Native Country .....................……………………………
Lama Bekerja
Length of Employment :
Tahun
Years
No. Telp Phone Number : No. Fax Fax Number
:
Jumlah Penghasilan Per Tahun / Annual Income < Rp. 50.000.000 Rp. 50.000.000 - < Rp. 100.000.000 Rp. 100.000.000 - < Rp. 250.000.000
No. Telp Phone Number :
Rp. 250.000.000 - < Rp. 500.000.000
No. HP Cell Phone
≥ Rp. 1.000.000.000
Email 2011
Bulan
Months
Rp. 500.000.000 - < Rp. 1.000.000.000
: : ………………………………………………………………............
Tandatangan / Signature 2/4
SUMBER PENGHASILAN / SOURCE OF INCOME
F.
Gaji
Salary
Hasil Usaha
Business Profit
Bunga Bank
Bank Interest
Hasil Undian
Hibah dari Orangtua atau Anak
Lottery
Grant from Parent or children
Warisan
Uang Pensiun
Deposito
Pinjaman
Hibah dari pasangan
Heritage
Pensiun Fund
Deposit
Loan
Grant from spouse
G.
Hasil Investasi Proceed of investment
Lainnya / Others …………...................…….
REFERENSI / REFERENCE
Nama
Jabatan
Name : …………………………………………………………………......................... Designation : ……………………………………………………………................................
No. Telpon Seluler
No. Fax
Cell Phone Number :
H.
Fax Number :
REKENING DI BANK / ACCOUNT
Nama Pemilik Rekening / Beneficiary *)
Jenis Rekening / Type of Account
............................……………………………………………...............................
………………………………………………………….…………………………………….....
No. Rekening Pemohon di Bank Lain
Client’s Other Bank Account Number :
Nama Bank dan Cabang
Bank and Branch Name : …………..........……………. / ………..……………………………...................... *) Nama pemilik rekening harus sama dengan nama nasabah
The beneficiary name shall be the Client’s name
I.
LATAR BELAKANG DAN TUJUAN INVESTASI / INVESTMENT BACKGROUND AND OBJECTIVES
Pengalaman Investasi / Investment Experience Saham / Equity Obligasi / Bonds Lainnya / Others
Reksa Dana / Mutual Fund Derivatif / Derivatives
.......................................................................................................... Jangka Waktu Investasi / Investment Horizon Jangka Pendek
Jangka Panjang
Short Term
J.
Long Term
Maksud dan Tujuan Investasi / Investment Objectives Apresiasi Harga/ Price Appreciation Investasi / Investment Lainnya / Others
Spekulasi / Speculation Pendapatan / Income
.............................................................................................................. Informasi Transaksi/ Trading Information Jumlah Deposit Awal / Initial Deposit : ……………….............……………………… Batas Transaksi / Trading Limit : ……………………………….............……………..
ALAMAT KORESPONDENSI DAN KONFIRMASI / CORRESPONDENCE AND CONFIRMATION ADDRESS
Korespondensi yang berhubungan dengan Rekening harap dikirim ke
Please send all correspondence related to the Account to
Alamat Kantor
Alamat Rumah Saat Ini
Email
Others, jelaskan
Office Address
Email
Present Residence Address
Pelayanan Konfirmasi Transaksi Efek
Securities Transaction Confirmation Service
No. Fax
Fax Number
Email
Email
Lainnya, please specify
............................................................ Untuk Perhatian / For Attention
K.
Untuk Perhatian / For Attention
KEADAAN DARURAT / EMERGENCY
Untuk keadaan darurat, keluarga tidak serumah yang dapat dihubungi yaitu
For emergency situation, please specify a relative living on different address to be contacted
Nama
Name : …………………………………………………………………........................... Alamat Tempat Tinggal
Residence Address
Hubungan Relation : ………………………………..…………………………….............................. No. Telpon
: …………………………………………...............…………
Phone Number :
……………………………………………………………………………………..................... No. Telpon Seluler
Cell Phone Number :
No. Fax
Fax Number :
Tandatangan / Signature 2011
3/4
INFORMASI LAIN-LAIN / MISCELLANEOUS INFORMATION (KHUSUS UNTUK BNI SECURITIES / ONLY FOR BNI SECURITIES) Apakah anda bekerja di PT BNI Securities ?/ Are you working for PT BNI Securities ? Ya / Yes
Tidak / No
Jika Ya, sebutkan nama bagian / If Yes, please mention the department name Apakah anda mempunyai saudara atau anggota keluarga (termasuk orang tua/saudara kandung) yang bekerja di PT BNI Securities ?
Do you have any relatives working for PT BNI Securities ? Ya / Yes Tidak / No Jika Ya, sebutkan nama
Bagian/ Department
If Yes, please mention the name(s) Apakah anda mempunyai saudara atau anggota keluarga (termasuk orang tua/saudara kandung) yang bekerja pada perusahaan efek lain, Bursa Efek, perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan, Bank, Asuransi atau Lembaga keuangan sejenis ?
Do you have any relatives working in other securities company, Stock Exchange, other company under supervision of Indonesian Stock Exchange / Capital Market and Financial Institutions Supervisory Body, Bank, Insurance Company or other similar financial institution? Ya / Yes Tidak / No Jika Ya, sebutkan nama dan jabatan
If Yes, please mention the name and position
Nama Perusahaan/ Company Name
Apakah anda mempunyai saudara atau anggota keluarga (termasuk orangtua/saudara kandung sampai dengan derajat ketiga) yang mempunyai status sebagai seorang karyawan dari perusahaan, direktur atau mempunyai pengendalian pada suatu perusahaan publik atau kepemilikan terhadap saham yang dilarang ?
Do you have any relatives being an employee of a company, Director or having control to any public company(ies) or having prohibited stocks ? Ya / Yes Tidak / No Jika Ya, sebutkan nama dan jabatan
If Yes, please mention name and position
Nama Perusahaan / Company Name
Apakah anda sudah memiliki Rekening di PT BNI Securities ? / Do you have any Account in PT BNI Securities ? Ya / Yes Tidak / No Jika Ya, sebutkan alasan pembukaan rekening baru
If Yes, please mention reason of opening the new account
No Rekening / Account Number
DOKUMEN PENDUKUNG / SUPPORTING DOCUMENTS Mohon dilampirkan / please enclose a copy of : 1. 2. 3.
KTP yang masih berlaku / copy of the valid ID card atau/or Paspor yang masih berlaku / copy of the valid Passport KITAS (jika ada) / Residence Permitt (if any) NPWP (jika ada) / Copy of the tax number (if any)
PERNYATAAN / DECLARATIONS (Untuk Kepentingan BNI Securities / For The Interest of BNI Securities) Dengan ini saya/kami menyatakan bahwa :
I / We hereby declare that :
1.
1. All information stated in this form are true and valid; if subsequently there is any claims in any form whatsoever from any third party on transaction and/or my/our account(s) to PT BNI Securities, then I/we are fully liable on such claims of the third party, either in the nature of civil or criminal case;
2. 3. 4. 5.
6.
7.
2011
Semua informasi yang tercantum pada formulir ini adalah benar dan sah; bilamana di kemudian hari terdapat tuntutan dalam bentuk apapun dari pihak ketiga manapun atas transaksi dan/atau rekening (rekening) saya/kami terhadap PT BNI Securities, maka saya/kami bertanggung jawab penuh atas segala tuntutan pihak ketiga tersebut baik yang bersifat kasus perdata maupun pidana; Semua penyetoran dana hanya ditujukan kepada rekening Bank atas nama dan yang telah ditunjuk oleh PT BNI Securities; Semua penyetoran Efek hanya ditujukan kepada rekening Efek atas nama PT BNI Securities di Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian (LPP); Saya/kami memberi wewenang penuh kepada PT BNI Securities untuk memeriksa kebenaran dan keabsahan semua informasi tersebut; Saya/kami mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat perjanjian lainnya. Namun demikian PT BNI Securities mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberikan alasan. Semua sumber dana yang saya gunakan dalam transaksi pembelian efek bukan didapatkan atau berasal dari pencucian uang (Money Laundering) atau kegiatan lain yang melanggar hukum; Tidak akan menggunakan rekening efek yang akan dibuka sebagai sarana untuk melakukan tindakan yang dapat dikategorikan melanggar hukum termasuk namun tidak terbatas pada tindakan pidana pencucian uang.
2. All payments of fund may only be deposited to a bank account designated by and registered on behalf of PT BNI Securities; 3. All Securities deposit may only be addressed to the Securities account of PT BNI Securities in the Depository and Settlement Institution (LPP); 4. I/We granted full authority to PT BNI Securities to verify the correctness and validity of such all information; 5. I/We understood that the approval on opening account may be considered to be granted based on the information contained in this form and the conditions of other agreement. However, PT BNI Securities is entitled to reject this application without any obligation to provide the reason. 6. All sources of fund used in the securities purchasing transactions are not obtained/originated from money laundering practices or any unlawful actions 7. I shall not use the securities account to be opened as the means of doing any unlawful actions, including but not limited to the criminal action considered as money laundering.
Tandatangan / Signature 4/4
PERNYATAAN DAN KUASA / STATEMENT AND AUTHORIZATION (KHUSUS UNTUK BNI / ONLY FOR BNI) Ketentuan dan prosedur pelaksanaan mengenai Rekening Investor selanjutnya, diatur dalam Syarat dan Ketentuan Pembukaan Rekening Investor yang menjadi lampiran dari Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Investor dan mengikat Pemohon.
Contract conditions and implementation procedures regarding Investor Account will be arranged in the Investor Account Opening Terms and Conditions that will be the attachment of the Investor Account Opening Application Form and it will bind the Applicant.
Dengan ditandatanganinya Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Investor ini, maka Pemohon menyatakan dan memberi kuasa sebagai berikut :
By signing this Investor Account Opening Application Form, then the applicant states and authorizes the following: 1. The applicant hereby declares that:
1. Pemohon dengan ini menyatakan bahwa : a. Seluruh data dan informasi yang dicantumkan dalam Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Investor adalah benar, lengkap, dan sah, dan Bank diberi hak untuk memeriksa dan melakukan verifikasi atas kebenaran, kelengkapan, dan keabsahan dari setiap data dan informasi dalam Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Investor ini. b. Pemohon telah diberikan informasi yang cukup dan memadai perihal karakteristik produk Rekening Investor yang akan dimanfaatkan oleh Pemohon, dan Pemohon mengerti serta memahami segala konsekuensi pemanfaatan produk Rekening Investor, termasuk manfaat, risiko, dan biaya-biaya (bila ada) yang melekat pada produk Rekening Investor. c. Pemohon telah menerima, membaca, mengerti dan menyetujui isi Ketentuan Umum dan Persyaratan Pembukaan Rekening Investor sebagaimana terlampir dari Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Investor, dengan ini Pemohon menyatakan tunduk dan terikat dengan ketentuan-ketentuan tersebut, serta ketentuan lain terkait produk/fasilitas Rekening Investor yang berlaku di Bank beserta segala bentuk perubahannya yang akan diberitahukan dengan sarana yang ditetapkan Bank.
a. All data and information set forth in the Investor Account Opening Application Form is true, complete, and valid, and the Bank was granted the right to inspect and verify the correctness, completeness, and validity of any data and information in this Investor Account Opening Application Form. b. Applicant has been provided sufficient and adequate information concerning product characteristics of the Investor Account that will be utilized by the Applicant, and the applicant understands the consequences of Investor Account product utilization, including benefits, risks, and costs (if any) attached to the Investor Account product. c. Applicant has received, read, understood and agreed to the contents of the General Terms and Conditions as attached in this Investor Account Opening Application Form, therefore the Applicant states to subject to and bound by such provisions, and other provisions related to Investor Account products / facilities applicable within the Bank and all forms of amendment which will be notified by means determined by Bank.
2. Pemohon dengan ini memberi kuasa kepada pihak-pihak di bawah ini untuk melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut :
2. Applicant hereby authorizes the parties below to perform the following actions:
a. Memberikan kuasa kepada Bank untuk melakukan pemblokiran dan atau penutupan rekening, apabila menurut pertimbangan Bank : 1) Pemohon tidak mematuhi ketentuan Prinsip Mengenal Nasabah (Knowing Your Customer); 2) Data yang Pemohon berikan kepada Bank tidak benar atau diragukan kebenarannya; 3) Pemohon menyalahgunakan rekening.
a. Authorize the Bank to suspend and or closing accounts, if in the opinion of the Bank: 1) The applicant does not comply with the Know Your Customer provision; 2) The data given to the Bank by the applicant is incorrect or doubtful; 3) The applicant misuses the account.
b. Memberikan kuasa kepada PT. BNI Securities (BNIS) untuk melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut : 1) Memperoleh informasi tentang saldo dan mutasi rekening yang terdapat pada Rekening Investor sehubungan dengan kegiatan penyelesaian transaksi efek Pemohon pada BNIS melalui sarana perbankan yang disediakan Bank. 2) Melakukan segala tindakan-tindakan berkenaan dengan pengoperasian Rekening Investor, termasuk memberikan instruksi pemindahbukuan atau pendebitan seluruh dana atau sejumlah dana tertentu yang terdapat dalam Rekening Investor, untuk penyelesaian pembayaran dalam rangka penyelesaian transaksi efek Pemohon.
b. Authorize PT. BNI Securities (BNIS) to perform following actions: 1) Obtain information about account balances and transfer contained in the Investor Account in connection with the Applicant’s securities settlement activity in BNIS through banking facilities provided by the Bank. 2) Perform all actions with respect to the operation of the Investor Account, including sending debit or transfer instruction of the entire fund or a specific funds contained in the Investor Account, for the purpose of payment settlement in order to settle the Applicant’s securities transaction.
c.
Memberikan kuasa kepada Bank untuk memberikan akses kepada PT. Kustodian Sentral Efek Indonesia (KSEI) melalui sarana elektronik perihal informasi mengenai saldo dan mutasi rekening yang terdapat pada Rekening Investor, sehubungan dengan kegiatan penyelesaian transaksi efek Investor melalui KSEI.
c.
Authorize the Bank to provide access to the Indonesian Central Securities Depository (KSEI) through electronic means, regarding information on account balances and mutation found in the Account Investor, in connection with Investor’s securities transaction settlement activities through KSEI.
d.
Memberikan kuasa kepada Bank untuk melakukan menutup rekening apabila Rekening Investor tidak aktif dan bersaldo nihil selama enam bulan berturut-turut serta berdasarkan data yang ada di PT. BNI Securities (BNIS) bahwa Pemohon/Nasabah tidak melakukan transaksi efek di BNIS.
d.
Authorize the Bank to close the account if the Investor Account is not active and nil balance for six consecutive months, and also based on existing data in PT. BNI Securities (BNIS) that the Applicant / Customer does not conduct transactions in securities BNIS.
Tandatangan / Signature
2011 (Lembaran Untuk BNI)
3. Pemberian akses dan informasi mengenai saldo dan mutasi rekening yang terdapat pada Rekening Investor sebagaimana dimaksud angka 2 huruf b, c dan d di atas bukanlah merupakan pelanggaran atas ketentuan Rahasia Bank sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 7 tahun 1992 tentang Perbankan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10 tahun 1998, berikut segenap peraturan pelaksanaannya dan perubahan-perubahannya.
3. Providing access and information regarding account balances and transfer found in the Investor Account referred to item 2 letter b and c above, is not a violation to the Bank Secrecy Provisions as stipulated by Act No. 7 Tahun 1992 regarding Banking, which was amended by Act No. 10 of 1998, following all implementing regulations.
4. Pemohon menjamin serta membebaskan Bank dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan dan klaim apapun serta dari pihak manapun, termasuk Pemohon sendiri, serta dari segala kerugian dan resiko yang mungkin timbul di kemudian hari sehubungan dengan pelaksanaan tindakan-tindakan sebagaimana dimaksud dalam pernyataan dan kuasa Pemohon ini.
4. Applicant guarantees as well as relieves the Bank from any liability, claims, lawsuits and claims of any kind and from any party, including the Applicant him/herself, and from all losses and risks that may arise later in connection with the implementation of measures referred to this Applicant’s statement and authorization.
…………………., ……………………..…….. 20…. Pemohon / Applicant
Materai / Stamp Rp. 6000 ……………………………………………….
Nama jelas, tanda tangan, dan materai
Name, Signature, and Stamp
VALIDASI PETUGAS *) Petugas BNI Securities
Petugas BNI
TTD _______________________
TTD Tgl:……………………………..
_______________________
Nama
:
Nama
:
NPP
:
NPP
:
Telp / HP :
Jabatan
:
Email
Unit
:
:
Persetujuan Supervisor BNI Securities TTD
________________________ Nama : Jabatan : Tgl:……………………………..
Tgl:……………………………..
Persetujuan Supervisor BNI **) TTD
______________________ Nama : Jabatan :
Tgl:……………………………..
*) Diisi oleh petugas / Filled by the officer **) Dibubuhi Stempel Cabang / Stamped by Branch seal
2011 (Lembaran Untuk BNI)
2011 (Lembaran Untuk BNI-Securities)
