KE EMENT TERIAN PENDID P DIKAN DAN D KE EBUDAY YAAN
PUSA AT PENG GEMBAN NGAN DA AN PEMB BERDAY YAAN P PENDIDI IKDANT TENAGA KEPEND DIDIKAN NMATEM MATIKA A
Jalan Kalliurang Km m. 6, Sambisari, Condonngcatur, Deppok, Sleman n, D.I.Y. Kottak Pos 31 YK-BS Y Yoggyakarta 552281 Telepoon: (0274) 885725, 8 881 1717, 8877555 Faksimille: (0274) 885752 Laman: www.p4tkm w matematika..org E-mail: p4tkmatem matika@yah hoo.com
Noo : 023/J9/PP/2012 Lamp. : 1 set Haal : ToT Widyaiswara W (Pengawas)
16April 20012
Keepada Yth. (teerlampir) Deengan hormaat, kami sampaikan bahw wa dalam ranngka mempeersiapkan fassilitator yang kompeten dan bersertifikkat, serrta untuk meenyamakan pemahaman p tentang pelaaksanaan keegiatan Diklaat Penguataan Kemampuan Pengaw was Seekolah, Pusaat Pengembaangan dan Pemberdaya P aan Pendidikk dan Tenaga Kependidiikan (PPPPT TK) Matematika akaan menyelenggarakan kegiatan k Traaining of Trainers T (To oT) Widyaisswara untukk Persiapan n Pelaksanaaan Peelatihan Pengawas Seko olah mulai taanggal 19 s.d d. 22 April 20012 di Hotel Indah Palacce (HIP), Jl. Veteran No. 284 So olo. Peserta kegiatan ini adalah Wid dyaiswara/D Dosen/Pengaawas yang akan menggampu mateeri pada Dikklat Peenguatan Keemampuan Pengawas P Sekolah Tahu un 2012 yang dilaksanakan oleh PP PPPTK Matematika. Seehubungan deengan hal teersebut kami mohon Bapaak/Ibu dapat menugaskaan nama-nam ma yang sudah tercanttum pada daftar terlampir. Rinccian kegiatann sebagai beerikut: Chheck In Peembukaan Peenutupan Chheck Out
: Kamis, 199 April 20122 mulai puku ul 13.00 WIB : Kamis, 199 April 20122 pukul 16.000 WIB : Minggu, 22 2 April 2012 pukul 11.000 WIB : Minggu, 22 2 April 2012 pukul 12.000 WIB
s berikkut: Unntuk kelancarran pelaksanaan kegiatann, mohon dappat menginfoormasikan keepada pesertaa ketentuan sebagai 1. Membaawa surat tuggas dari atassan langsung 2. Membaawa SPPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangaani dan disteempel 3. Biodataa yang sudahh diisi 4. Bagi peeserta dari luuar Jawa yanng menggunaakan pesawaat udara agarr menyerahkaan tiket pesaawat kelas ekonomi (peserta dimohon membeli m tikett pp) besertaa Airport Taxx/Boarding P Pas, serta tikket angkutan umum dari instansi ke bandara dan dari banndara menujuu lokasi kegiaatan. Peerlu kami sam mpaikan bahw wa, kegiatann ini didanai oleh DIPA PPPPTK P Mateematika tahuun 2012.Hal--hal yang bellum jelaas dapat mennghubungi 088562861880 a.n. Sumaryyanta atau 08122794092 0 2 a.n. Suherrmin. Deemikian atas perhatian daan kerja samaa yang baik kami k ucapkann terima kasiih.
a.n. Kepalaa Kepala Baggian Umum
Tembusan Yth..: 1. Kepala BPS SDMP dan K dan PMP (ssebagai laporan)
Dra. Ganung Anggraenni, M.Pd. NIP. 19590050819850322002
KE EMENT TERIAN PENDID P DIKAN DAN D KE EBUDAY YAAN
PUSA AT PENG GEMBAN NGAN DA AN PEMB BERDAY YAAN P PENDIDI IKDANT TENAGA KEPEND DIDIKAN NMATEM MATIKA A
Jalan Kalliurang Km m. 6, Sambisari, Condonngcatur, Deppok, Sleman n, D.I.Y. Kottak Pos 31 YK-BS Y Yoggyakarta 552281 Telepoon: (0274) 885725, 8 881 1717, 8877555 Faksimille: (0274) 885752 Laman: www.p4tkm w matematika..org E-mail: p4tkmatem matika@yah hoo.com
Dafttar Nama Calon C Peseerta Kegiaatan ToT Widyaisw wara Persiaapan Pelatiihan Pengaawas Sekoolah NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
NAMA Kusfiaatun, S.Pd.,MA Drs. Elisa E Gasperz, M..Pd. Drs. Arifin, A M.Pd. Drs. Sutikno S Drs. Octavianus O Ndoe Agustin Martarina, S.E E., M.Ak. Drs. Simin S Rauf, M.Pd Tri Muulyani, M.Pd. Sri Haartati, M.Pd. Drs. Mujianto M Paulus, M.Pd. Drs. Sri S Wasono Widodo, M.Pd. Drs. Abadi, A M.Pd. Dra. Sutriari S Astati, M.P Pd. Drs.Yooko Rimy, M.Si Agus Wasista W Dwi Dassa Warsa, M.Pd Drs. Sumardi, S M.Pd. Drs. Sugiyanto, S M.Pd. Drs. Mutik M Admaji Drs. Edi E Istiyono, M.Si Muham mmad Khowim, M.Ag. M Drs. Rofik, R M.Ag. Armynn Suparno, S.Pd Drs. Wahyana, W M.A. Dra. Damarasih D Drs. Wartono W Drs. Asmuni A Drs. Basrowi B Dra. Hj. H Susi Widayati,, M.M.Pd. Drs. Muhail, M M.M.Pd. Sukiyaanto, S.Pd. Drs. Sunarto S Jumiriin, s.Pd. Lincik Ufirul, M.Pd. Sutanto, S.Pd.SD. Drs. Eko E Srihartanto, M.Pd. M Drs. Slamet, S M.Hum. Drs. Zubair Z Ali Dr. Suupinah M. Tamimuddin H., M.T. Dra. Sukayati, S M.Pd.
INSTAN NSI LPMP P Provinsi Papua LPMP P Provinsi Papua LPMP P Provinsi Nusa Tenggara T Barat LPMP P Provinsi Nusa Tenggara T Barat LPMP P Provinsi Nusa Tenggara T Timur LPMP P Provinsi Nusa Tenggara T Timur LPMP P Provinsi Goronttalo LPMP P Provinsi Jawa Tengah T LPMP P Provinsi Jawa Tengah T LPMP P Provinsi Jawa Tengah T LPMP P Provinsi Jawa Tengah T LPMP P Provinsi Jawa Tengah T LPMP P Provinsi D.I. Yogyakarta LPMP P Provinsi D.I. Yogyakarta LPMP P Provinsi D.I. Yogyakarta LPMP P Provinsi D.I. Yogyakarta LPMP P Provinsi D.I. Yogyakarta LPMP P Provinsi D.I. Yogyakarta FMIPA A UniversitasNeggeriYogyakarta Fak. TarbiyahdanKegu T uruan UIN SunannKalijaga UIN SunanKalijaga S Dinas Pendidikan Kab. Sleman Dinas Pendidikan Provvinsi DIY Dinas Pendidikan Kabb. KulonProgo, DIY Dinas Pendidikan Kab. Bantul Dinas Pendidikan Kotaa Yogyakarta Dinas Pendidikan Kab. Sukoharjo Dinas Pendidikan Kab. Cilacap Dinas Pendidikan Kab. Cilacap Dinas Pendidikan Kab. Purworejo Dinas Pendidikan Kab. Kudus Dinas Pendidikan Kab. Pemalang Dinas Pendidikan Kab. Pemalang Dinas Pendidikan Kab. Pemalang Dinas Pendidikan Kab. Wonogiri Dinas Pendidikan Kab. Rembang Dinas Pendidikan Kab. Boalemo, Gorontalo PPPP PTK Matematika Yogyakarta Y PPPP PTK Matematika Yogyakarta Y PPPP PTK Matematika Yogyakarta Y
a.n. Kepalaa Kepala Baggian Umum
Tembusan Yth..: 1. Kepala BPS SDMP dan Kdan K PMP
Dra. Ganung Anggraenni, M.Pd. NIP. 19590050819850322002
PPPPTK Matematika Yogyakarta Kode Dok Rev.
: F-DAI-001 :2
Nama Diklat : ................................................................................................ Kode Diklat : ................................................................................................ Jenjang Diklat : .......................................... Angkatan ke : ...... Tanggal : ................................................................................................ Tempat : ................................................................................................ Nama Lengkap & Gelar NIP Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK) NPWP
Sertifikasi Pendidik
Tempat Lahir
Ya Tdk (Lingkari yg sesuai)
Tgl. Lahir Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai)
Agama
L P
Pangkat/Golongan
Jabatan/Pekerj.
th
Total MasaKerja
bl
Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi Telepon *
KP HP *
Email * * Wajib diisi, jika ada Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi Negeri Swasta (Coret salah satu) Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................ Alamat Sekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi
Telepon
KP
Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis No
Karya Ilmiah
1
Buku
2
Artikel
3
Jurnal
4
Lainnya
Judul
Dipublikasikan di
Tahun
2. Riwayat Pendidikan No
Tingkat Pendidikan
Nama Sekolah/ PT
Fak/Jur/Prodi
Kab/Kota
Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika No
Jenjang
1 2 3 4 5 6
Lama (Thn)
SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya .......................................
B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
............................ , ............................. Foto 3x4 ............................................................ (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SPPD PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281 1. SPPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di dua tempat, yang
√” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
bertanda “
2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama
: …………………………………………………………………… (lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ……………………………………………………………………
Lembar : I / II / III /IV / V / VI Keg/Sub Keg/MAK : Nomor SPPD :
I
II
III
IV
Tiba di : Pada Tanggal :
Tiba di : Pada Tanggal :
Berangkat dari : (Tempat kedudukan) Ke : Pada Tanggal:
Tiba di (Tempat kedudukan) : Pada tanggal :
V
Catatan Lain‐lain
√ Berangkat dari : Ke : Pada tanggal : Berangkat dari : Ke : Pada tanggal : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut benar‐benar dilaksanankan semata‐mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat‐singkatnya.
√
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen, Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd NIP 195905081985032002
No. Surat Tugas :
VI PERHATIAN: Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mensyahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan‐peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. (Permenkeu nomor 45/PMK.05/2007 tanggal 26 April 2007)
