NILAI PREDIKSI SKOR SICK TERHADAP OUTCOME PENDERITA YANG MASUK DI INSTALASI RAWAT DARURAT (IRD) ANAK PREDICTIVE VALUE OF SICK SCORE TO PATIENTS OUTCOME IN PEDIATRIC EMERGENCY INSTALATION
Aulia faisal, Idham Jaya Ganda, Dasril Daud Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran,Unhas, Makassar
Alamat Korespondensi :
Aulia Faisal Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar, 90245 HP: 081241121076 (Email:
[email protected])
Abstrak
Skor SICK merupakan skor derajat berat sakit yang telah divalidasi mendekati skor PRISM. Penelitian ini bertujuan menentukan skor SICK pasien anak yang masuk di ruang IRD anak.Penelitian ini menggunakan metode kohort prospektif pada pasien yang masuk di IRD Anak Rumah Sakit Dr. Wahidin Sudirohusodo mulai Oktober sampai dengan November 2011. Subyek penelitian adalah semua anak yang masuk di IRD Anak Rumah Sakit Dr Wahidin Sudirohusodo. Subyek diikuti sampai terjadi outcome sembuh atau meninggal. Semua pasien sebelumnya dinilai skor SICKnya. Dari penelitian ini didapatkan 363 penderita, 35 pasien meninggal dan 328 membaik. Analisis bivariat didapatkan satu variabel yang bermakna yaitu skor SICK. Skor SICK lebih tinggi pada kelompok yang meninggal, dengan titik potong terendah 0,2 dan tertinggi 2,6. Titik potong yang terbaik < 2,3 untuk membedakan antara pasien yang membaik dan meninggal AUC 0,804(IK 95% 0,708-0,901). Nilai prognostik skor SICK < 2,3; p= 0,000 , sensitivitas 96,34% , spesifisitas 65,71%, NPP 96,34%, NPN 65,71%, OR 50,4; CI 95% 20,414-124,791. Disimpulkan bahwa skor SICK mempunyai nilai prediksi outcome pada pasien yang masuk di IRD anak yaitu pada nilai < 2,3 yang merupakan titik potong terbaik untuk membedakan outcome ( membaik atau meninggal) . Kata kunci : Skor SICK, IRD Anak, outcome (membaik atau meninggal)
Abstract Sick score is a validated severity illness score which is close to PRISM score.This study was intended to determine sick score of pediatric patients in pediatric emergency department. This is a prospective cohort study on severity illness score in pediatric patient attending pediatric emergency unit at Pediatric Departement Wahidin Sudirohusodo Hospital from October to November 2011. Study population is all children admitted to pediatric emergency unit Wahidin Sudirohusodo Hospital. Subjects were followed up until either one of two outcome groups the outcome occurred either recovered or died group. All patients were previously assessed score sick. Of 363 subjects, 35 patients died and 328 were discharged. Severity illness score were higher in group of patiens who died, with severity score cut off point < 2.3 as the optimum point to distinguished between improved patient and those who died.AUC 0.804 CI 0.708-0.901. p value 0.000, 96.34% sensitivity, 65.71% specificity, 96.34% PPV, 65.71% NPV, OR 50.4; 95% CI 20.414-124.791. Sick score have predictive value to outcome of pediatric patients who visiting pediatric emergency department unit. The optimum point to distinguished two outcome ( recovered or died) is 2.3 . Keywords : Sick score, pediatric emergency unit, outcome (recovered or died).
PENDAHULUAN Sepsis, didefinisikan respon inflamasi terhadap infeksi, merupakan suatu keadaan yang paling sering dihadapi oleh dokter di perawatan kritis ( intensif ), menyebabkan komplikasi 30-40 % di ruang perawatan ICU dan penyebab morbiditas dan mortalitas dalam jumlah besar. Kejadian sepsis secara pasti sulit ditentukan karena terdapat perbedaan pada definisi dan populasi. Dalam suatu penelitian internasional, yang melibatkan 8 negara dan 14.364 pasien ICU dilaporkan terdapat 3034 episode infeksi yang memberikan insiden kejadian infeksi sebesar 21,1 %.(Papadakos ,et all. 2005) Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa angka mortalitas dapat dijadikan sebagai pengukuran yang sensitif. Saat ini, banyak yang tertarik menggunakan morbiditas sebagai suatu pengukuran outcome. Pada pasien yang sakit berat, perkembangan satu atau lebih disfungsi sistem organ merupakan kejadian morbid yang penting. Multiple organ disfunction (MODS) merupakan penyebab utama kematian ICU dan rumah sakit. ( Kumar .2003. Papadakos , et all. 2005 ) Tahun 2009 , Thompson dan kawan-kawan telah mendemonstrasikan bahwa tandatanda vital dapat mengidentifikasi anak sakit di ruang gawat darurat dengan sensitivitas sebanding sistem triage yang lebih kompleks. Namun demikian,
mereka tidak
mengembangkan sistem skor untuk digunakan di ruang triage.(Thompson,et all. 2009. Gupta, et all.2010 ) Skor SICK atau SICK Score (Signs of Inflammation in Children That Can Kill) merupakan suatu skor derajat berat penyakit yang relatif baru. Skor ini menggunakan parameter berupa tanda (gejala) fisik pada Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan kelanjutannya Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS).(Singhal,et all..2006. Sun, et all. 1999 ) Skor SICK dikembangkan pada suatu penelitian sebagai suatu alat yang dapat diterapkan di ruang gawat darurat terutama pada tempat dengan fasilitas terbatas.(Gupta,et all. 2010 ) MODS masih menjadi penyebab penting dan sering dari kematian pasien pada perawatan intensif, meskipun pendekatan pemeriksaan dan managemennya telah diterapkan. Oleh karena itu pemahaman dan pengetahuan serta penelitian mengenai MODS ini penting sehubungan dengan mortalitas yang tinggi di PICU. ( Setiati,et all. 2009) Derajat berat penyakit sangat berpengaruh terhadap risiko kematian penderita, dan untuk mengantisipasi hal tersebut diterapkan prinsip dasar penilaian beratnya penyakit. Oleh karena itu perlu dibentuk sistem skor untuk penilaian beratnya penyakit berdasarkan keadaan klinis dan atau laboratorium pasien seperti skor SICK ini, demikian pula sistem skor lain,
seperti skor APGAR untuk bayi baru lahir, skor Trauma dan Skala Beratnya Trauma untuk pasien korban trauma dan Skala Koma Glasgow untuk penderita dengan trauma kepala. ( Marlina, et all. 2008, Dewi ,1998 ) Penilaian prognosis pasien secara individu merupakan hal kompleks. Ditambah lagi, penggunaan sistem skoring derajat berat sakit untuk penilaian dan prediksi prognosis pasien secara individu masih kontroversi. Diyakini bahwa keputusan jenis penatalaksanaan pasien tidak boleh hanya didasarkan pada prognosis yang dinilai dari sistem skoring tadi. Penilaian prognosis pasien secara individual mempengaruhi keputusan terkait triage pasien ( dirawat ICU/PICU atau tidak), intensitas perawatan dan melanjutkan atau menghentikan perawatan.( Hall, et all .2005. Grove 1991) Penelitian tentang skor SICK masih sangat terbatas khususnya di Sulawesi Selatan sehingga penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan kita untuk aplikasi klinik yang lebih baik di masa mendatang. Penelitian ini bertujuan menganalisis prediktor (prognostik) skor SICK penderita yang masuk di ruang IRD anak.
BAHAN DAN METODE Lokasi dan Rancangan penelitian Penelitian ini dilaksanankan di IRD anak RS Wahidin Sudirohusodo merupakan suatu penelitian observasional dengan pendekatan kohort prospektif yaitu terlebih dahulu menentukan nilai skor SICK kemudian subjek diamati sampai periode tertentu untuk melihat terjadinya luaran ( membaik atau meninggal). Populasi dan sampel Populasi penelitian adalah penderita yang masuk di IRD anak berumur 1 bulan sampai 18 tahun yang menjalani perawatan di RS Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Cara pengambilan sampel adalah Consecutive Sampling yaitu subyek penelitian diperoleh berdasarkan urutan masuknya di rumah sakit. Subyek penelitian adalah penderita yang masuk di IRD anak RSWS, berumur 1 bulan sampai 18 tahun dan bersedia menjadi subyek penelitian (mendapat izin dari orang tua). Perkiraan besar sampel adalah 82 anak dengan power penelitian 80%. Metode pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan oleh suatu tim (dokter IRD) dan menggunakan lembar skor SICK, yaitu saat penderita umur 1 bulan -18 tahun masuk di IRD anak. Dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis, kemudian dicatat umur, jenis kelamin, status gizi, tanda vital ( kesadaran, tekanan darah, pernapasan,nadi, suhu ), saturasi oksigen dan capillary
refill time serta gejala klinik. Selama dalam perawatan, subyek penelitian diobservasi sampai terjadi efek (outcome) yaitu penderita membaik atau meninggal. Analisis data Data karakterisitk sampel, faktor determinan ( jenis kelamin, umur, status gizi, nilai rerata skor SICK) diolah dengan menggunakan SPSS for windows 17.0. Untuk menentukan outcome yang bermakna digunakan analisis bivariate untuk mengontrol variabel lainnya yaitu status gizi.
HASIL Karakteristik sampel Tabel 1 memperlihatkan hubungan jenis kelamin dengan outcome penderita. Frekuensi penderita yang meninggal pada anak laki-laki sebesar 7,5% dibandingkan dengan anak perempuan sebesar 12,8%. Secara statistik tidak ada perbedaan bermakna antara kedua kelompok tersebut dengan nilai p = 0,09 (p>0,05). Tabel 2 memperlihatkan nilai rerata umur penderita pada kelompok membaik dan meninggal. Analisis statistik memperlihatkan tidak terdapat perbedaan bermakna antara kedua kelompok dengan nilai p = 0,74 (p>0,05). Tabel 3 memperlihatkan hubungan status gizi dengan outcome membaik atau meninggal. Pada penderita yang meninggal dengan gizi baik sebesar 5,7% sedangkan dengan gizi kurang sebesar 13,5%, dan gizi buruk 18,8%. Analisis statistik menunjukkan terdapat perbedaan bermakna dengan nilai p = 0,02 (p<0,05). Tabel 4 memperlihatkan nilai rerata skor SICK penderita membaik dan meninggal, Nilai rerata skor SICK penderita yang membaik lebih rendah dibandingkan dengan penderita meninggal, dengan nilai p = 0,000 (p<0,01). Analisis Bivariate Pada analisis tahap 1 (bivariat) didapatkan ada satu variabel, yaitu nilai skor SICK yang teridentifikasi mempunyai hubungan bermakna dengan outcome penderita yang masuk di IRD anak. Tabel 5 memperlihatkan nilai prognostik skor SICK < 2,3 . Nilai sensitivitas pada skor SICK 2,3 adalah 96,34 %, spesifisitas 65,71 %, nilai prediksi positif 96,34 %, nilai prediksi negatif 65,71 % dan odds ratio sebesar 50,4 dengan IK 95% 20,414-124,791.
PEMBAHASAN Penelitian ini menunjukkan nilai skor SICK penderita yang meninggal jauh lebih tinggi dibanding nilai skor SICK penderita yang membaik. Nilai rerata skor SICK penderita yang dirawat yang membaik lebih rendah dibanding dengan penderita yang meninggal dengan nilai p = 0,000 . Penelitian ini menggunakan desain kohort prospektif terhadap penderita yang masuk di IRD Anak RSWS, telah diperoleh 363 subyek yang diikuti perjalanan penyakitnya dan pada akhirnya subyek dikelompokkan menjadi 328 subyek (90,4%) yang membaik dan 35 (9,6%) yang meninggal. Analisis dilakukan terhadap efek dari faktor jenis kelamin, status gizi, umur dan nilai skor SICK. Hubungan jenis kelamin dengan outcome penderita yang dirawat tidak berbeda bermakna dengan nilai p = 0,09, yang berarti jenis kelamin bukan merupakan faktor prognostik. Pada penelitian ini, terdapat perbedaan bermakna terhadap outcome berdasarkan status gizi (p = 0,02). Secara statistik, tidak terdapat perbedaan yang bermakna terhadap outcome berdasarkan rerata umur antara kedua kelompok penderita yang dirawat (p = 0,18). Nilai rerata skor SICK penderita dirawat yang membaik lebih rendah dibanding dengan penderita dirawat yang meninggal. Hasil uji t memperlihatkan bahwa terdapat perbedaan sangat bermakna antara kedua kelompok ini dengan nilai p = 0,000 (p<0,01). Ini menunjukkan bahwa peranan parameter SIRS/sepsis sangat menonjol pada penderita yang meninggal dan berkorelasi dengan berat dan outcome penyakit. Hal ini terjadi karena tanda SIRS yang meningkat, pertanda SIRS adalah munculnya status proinflamasi yang ditandai oleh takikardia, takipnea atau hiperpnea, hipotensi, hipoperfusi, oliguria, leukositosis atau leukopenia, pireksia atau hipotermia (Pavare 2009, Carrol, et all., 2005). Pada analisis bivariat didapatkan ada satu variabel, yaitu nilai skor SICK yang teridentifikasi mempunyai hubungan bermakna dengan outcome penderita yang masuk di IRD anak. Dari penelitian ini didapatkan bahwa titik potong terendah dari nilai skor SICK terletak pada persentil 2,5 dari kelompok meninggal, dengan nilai 0,2 dan nilai titik potong tertinggi terletak pada persentil 97,5 dari kelompok membaik, dengan nilai 2,6. Nilai-nilai ini kemudian dianalisis dan dituangkan dalam kurva ROC, dan ditemukan bahwa titik terjauh dari garis diagonal dengan AUC tertinggi yaitu 0,804 (IK 95% 0,708 – 0,901) terdapat pada titik potong < 2,3. Titik potong ini mempunyai nilai sensitivitas 96,34 %, spesifisitasnya 65,71%. Artinya, skor SICK ini mempunyai kemampuan mengidentifikasi penderita dirawat yang memiliki prognosis baik sebesar 96,34% dan menyatakan mempunyai prognosis yang buruk sebesar 65,71 % bila nilai skor SICK penderita kurang dari 2,3. Batas nilai skor SICK <
2,3 menunjukkan perbedaan yang sangat bermakna dalam hal outcome dengan nilai p = 0,000 (p < 0,01), odds ratio sebesar 50,4 dengan IK 95% (20,414-124,791). Ini berarti nilai skor SICK < 2,3 merupakan faktor prognostik terhadap outcome penderita yang masuk IRD anak dengan prognosis yang baik (kemungkinan hidup) sebesar 50,4 kali. Dengan demikian, dapat dikatakan skor SICK ( < 2,3 ) lebih mempunyai nilai prediksi (prognosis) penderita yang membaik bila dilakukan penilaian lebih awal di IRD, tentunya disertai penanganan sebaik-baiknya (sesuai protokol). Sebaliknya, penderita dengan skor SICK ( ≥ 2,3 ) yang berarti terdapat 2 atau lebih parameter ( SIRS) yang abnormal, mesti bijaksana diterjemahkan dalam aplikasi klinisnya. Spesifitas 65,71% tidak cukup tinggi (optimal), sehingga penderita dengan skor SICK ≥ 2,3 tidak serta merta akan mengarahkan outcome yang buruk (kematian), masih diharapkan faktor lain misalnya penanganan (tata laksana) yang sedini mungkin dan semaksimal mungkin sesuai protokol masing-masing penyakit atau dengan kata lain skor SICK ≥ 2,3 dapat menjadi perhatian dan peringatan petugas medis di IRD anak bahwa penderita perlu pemantauan ketat dan kemungkinan penanganan intensif (perawatan PICU). Sejalan dengan penelitian Thompson et all. (2003) yang menyatakan bahwa tanda vital dapat mengidentifikasi anak-anak sakit (yang masuk) di perawatan gawat darurat dengan sensitifitas yang dapat dibandingkan dengan sistem triase yang lebih kompleks, walaupun mereka tidak mengembangkannya menjadi suatu sistem skor untuk kepentingan triase. Maka, skor SICK dapat (telah) dikembangkan menjadi suatu alat (parameter) triase praktis di IRD rumah sakit terutama di tempat dengan fasilitas terbatas. Peneliti menyadari terdapat keterbatasan pada penelitian ini, diantaranya karena tidak dilakukan pemeriksaan biomolekuler pertanda SIRS/sepsis, sebab perbedaan mediator yang dilepaskan memberikan gambaran respon klinis yang berbeda. Selain itu, tidak dilakukan analisis terhadap faktor lain yang dapat mempengaruhi outcome penderita, seperti karakteristik infeksi/inflamasi lainnya. Disamping itu, seperti halnya penelitian yang sebelumnya (Mackway, et all. 2001. Gupta,et all., 2010), pada penderita tertentu, misalnya penderita dengan kesadaran baik (composmentis) maka ada parameter yang diasumsikan normal seperti SpO2 juga dianggap normal sehingga tidak semua sampel diperiksakan SpO2 nya. Penelitian ini juga hanya menganalisis parameter SIRS secara umum dan tidak menganalisis lebih lanjut outcome dari masing-masing penyakit secara terpisah. Kekuatan penelitian ini adalah dari segi desain penelitiannya yang menggunakan kohort prospektif, sehingga efek dari faktor-faktor prognostik dapat diikuti secara simultan. Selain itu, hasil analisis yang dilakukan diperoleh satu kurva ROC, mengingat pentingnya
nilai skor SICK untuk menentukan prognosis, maka ditentukanlah satu nilai skor SICK yang dapat dipakai sebagai titik potong penentuan outcome yaitu pada titik 2,3. Penelitian sebelumnya memaparkan nilai yang lebih tinggi yaitu 2,5.
KESIMPULAN DAN SARAN Kami menyimpulkan bahwa skor SICK mempunyai nilai prognostik (prediksi) terhadap outcome penderita yang masuk di IRD anak, dengan nilai < 2,3 sebagai nilai dengan prognosis yang baik. Disarankan pentingnya penilaian skor SICK setiap pasien yang masuk di IRD anak. Penderita dengan skor SICK ≥ 2,3 memerlukan pemantauan ketat dan penanganan yang sedini dan seoptimal mungkin.
DAFTAR PUSTAKA Carrol ED., Thomson APJ., Jones AP. (2005) . A predominantly anti-inflammatory cytokine profile is associated with disease severity in meningococcal sepsis. Intensive Care Med (2005) 31:1415–1419. DOI 10.1007/s00134-005-2787-x Dewi, NE. (1998). Validitas Skor “Pediatric Risk of Mortality” Sebagai Alat Deteksi Risiko Kematian Penderita Gawat Darurat Pediatrik. Tesis Program Pendidikan Dokter Spesialis–I, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang. Grove S, Tamburlini G, Molyneux E, et.all. (1991). Development and simplified basis of simplified guidelines for emergency triage assessment and treatment in developing countries . Arch Dis Child, 81 : 473-7. Gufta M A, Chakrabarty A, Halstead R, et all. (2010).RValidation of "Signs of Inflammation in Children that Kill" (SICK) score for immediate non-invasive assessment of severity of illness. Italian journal of pediatrics . Available : http://www.ijponline.net/content/36/1/35 Hall JB, Schmidt GA, Wood LD .(2005). Assessment of severity illness dalam Principles of critical care. Mc graw-hill. Medical publishing division. Hal.63-78. Kumar N, Thomas N, Singhal D, et all. (2003). Triage Score for Severity Illness. Indian Pediatrics : 40,204-10 Mackway-Jones K, Molyneux E, Phillips B, Weeteska S (2001): Advanced Pediatrics Life support. The Practical approach. BMJ Books. Marlina L, Hudaya D, Garna H. (2008). Perbandingan Penggunaan Pediatric Index of Mortality 2 (PIM2) dan Skor Pediatric Logistic Organ Dysfunction (PELOD), Untuk memprediksi kematian pasien sakit kritis pada anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/Rumah Sakit Dr. Hasan. Sadikin, Bandung. Papadakos PJ, Szalados JE. (2005). Sepsis: the systemic inflammatory response dan safety,quality, scoring system, and legal issues in critical care dalam critical care. Elsevier mosby. Hal. 3-10 dan 372-386. Pavare J., Grope I., Gardovska D. (2008). Prevalence of systemic inflammatory response syndrome (SIRS) in hospitalized children: a point prevalence study. BMC Pediatrics, 9:25 doi:10.1186/1471-2431-9-25 Setiati TE, Soemantri Ag.(2009). Sepsis dan disfungsi organ multiple pada anak. Patofisiologi dan penatalaksanaan, penerbit pelita insane, semarang. Singhal D, Tygai V, Kumar N, et all. (2006) . Signs of Inflammation in Children that can Kill (SICK score) : Preliminary prospective validation of a new non-invasive measure of severity-of-illness. Journal of Postgraduate Medicine, vol.52, h. 102-5. Sun D, Aikawa (1999). The natural history of the systemic inflammatory response syndrome and the evaluation of SIRS criteria as a predictor of severity in patients hospitalized through emergency services. Keio Journal Med, 48: 28-37. Thompson MJ, Coad N, Hamden A, et all.(2009). How well do vital signs identify children with serious infections in paediatric emergency care? Arch Dis Child published
Tabel 1. Hubungan jenis kelamin dengan outcome penderita
Kelompok Jenis kelamin
Total Membaik
Meninggal
Laki-laki
198 (92,5%)
16 (7,5%)
214 (100%)
Perempuan
130 (87,2%)
19 (12,8%)
194 (100%)
Total
328 (90,4%)
Chi-Square 2,806
35 (9,6%)
df = 1
363 (100%)
p = 0,09 (p >0,05)
Tabel 2. Nilai rerata umur penderita pada kelompok membaik dan meninggal Kelompok Umur (tahun)
Membaik
Meninggal
n = 328
n = 35
Mean
3,1
3,2
Median
1,8
1,5
3,4
3,6
Simpang baku Rentangan
0,08-15,5
Mann-Whitney U= 5549,5
Tabel 3.
0,08-14 p = 0,74 (p >0,05)
Hubungan status gizi dengan outcome membaik atau meninggal Kelompok
Status gizi
Total Membaik
Meninggal
Baik
181 (94,3 %)
11 (5,7 %)
192 (100 %)
Kurang
134 (86,5%)
21 (13,5 %)
155 (100 %)
Buruk
13(81,3%)
3 (18,8%)
16 (100%)
Total
328 (90,4 %)
35 (9,6 %)
363(100 %)
Chi square X2 = 7,612
df = 2
p = 0,02 (p<0,05)
Tabel 4.
Nilai rerata skor SICK penderita membaik dan meninggal
Kelompok Skor SICK
Meninggal
Membaik
n = 35
n = 328
Mean
3,38
1,27
Median
3,6
1,2
Simpang baku
2,11
0,76
Rentangan
0,2-8,2
0,2–5,4
Mann-Whitney U = 2228
p=0,000 (p<0,01)
Tabel 5. Nilai prognostik skor SICK < 2,3 Kelompok Total Skor SICK
Membaik
Meninggal
N
%
N
%
n
%
< 2,3
316
96,34
12
34,29
328
90,36
≥ 2,3
12
3,66
23
65,71
35
9,64
Total
328
100
35
100
363
100
Chi square X2 = 139,78
df = 1
p = 0,000 (p<0,01)
