Nieuwsbrief 37 oktober 2012

Nieuwsbrief 37 – oktober 2012 In deze nieuwsbrief aandacht voor de volgende onderwerpen: • Contactdag 2012, een verslag • Vergaderdata 2012 en volgende Nieuwsbrief De PRN Contactdag, in het teken van Indicatoren en Kwaliteitsaspecten van perinatale data en de Kwaliteitsslag, op dinsdag 2oktober 2012 in Zonheuvel, Doorn, een verslag Loes van der Leeuw, voorzitter van de Stichting, heet alle aanwezigen van harte welkom. Met het thema van vandaag is PRN terug bij de corebusiness: de kwaliteitsaspecten van de perinatale data. Datakwaliteit is de mate waarin het geheel van data geschikt is voor het doel waarvoor ze gebruikt wordt.

Daarbij spelen aspecten als: de juistheid, volledigheid, accuraatheid, consistentheid, begrijpbaarheid, uniekheid en tijdigheid. Aspecten, die alleen met een gedegen samenwerking tussen alle betrokkenen in de perinatale zorg tot uiting komen. Ger de Winter, directeur en technisch voorzitter van vandaag geeft graag het woord aan de vertegenwoordigers van de vier perinatale beroepsgroepen. Linda Rentes, verloskundige en Bestuurslid PRN mag met “Indicatoren en kwaliteit, perspectief vanuit de KNOV” het spits afbijten. De afgelopen zaterdag verschenen AD ziekenhuis top 100 lijst was gebaseerd op indicatoren waarbij de verloskundige zorg geen deel uitmaakte dit jaar. Wel blijkt dat indicatoren in toenemende mate gebruikt worden om gestructureerd informatie te verzamelen. In het kader van het Zichtbare Zorg-project heeft de KNOV ervoor gekozen drie type indicatoren samen te stellen: structuur-, proces- en uitkomstindicatoren. Intern is het doel verbetering van de kwaliteit en benchmark en extern ter informatie van cliënten en partijen als verzekeraars en IGZ. Data moeten deels rechtstreeks uit PRN komen en deels via webbased enquêtes. Op termijn zullen de indicatoren zichtbaar worden via kiesbeter.nl. Maar zover is het nog niet! Een pilot in 2010 met een eerste aanlevering aan de Inspectie heeft geleid tot praktijkbezoeken. Daarbij kwamen discrepanties aan het licht tussen wat er in de praktijk geregistreerd wordt en wat er aan ZiZo is aangeleverd. Met een voorbeeld laat Linda zien dat invullen door de verschillende betrokken zorgverleners niet eenduidig is. De 1e lijns kwaliteitsindicatoren zijn nu (nog) niet geschikt om ermee naar buiten te treden. Registratie aan de bron, uniforme definities en de vertaalslag van de aangeleverde database naar de PRN vragen nog aandacht. Zo is onduidelijk in welke van de drie verloskundige pakketten ruis zit. Ook dat wordt onderzocht. Onlangs is een prachtig nieuw benchmarkinstrument gelanceerd: PRNinsight. Dat wordt dit najaar nog onder de verloskundigen uitgerold, zo benadrukt Ger de Winter.

Floris Groenendaal, neonatoloog en onderzoeker en bijna epidemioloog, zo laat hij weten, heeft zich verdiept in: “Trends in mortaliteit en morbiditeit van zeer prematuur geborenen: Lessen uit de LNR”. Voor 2005 werden pasgeborenen bij zwangerschapsduur onder 26 weken niet routinematig op de neonatologische intensive care behandeld. Floris onderzocht of de richtlijn van 2005/2006 heeft geresulteerd in een daling in de sterfte van pasgeborenen van 25 weken en wat dat betekent voor de –ernstige– morbiditeit. Voor zijn onderzoek heeft hij gebruik gemaakt van gekoppelde data uit PRN.

In de periode 2000-2009 is de mortaliteit bij deze groep gedaald, dat begon zelfs al vóór de implementatie van de richtlijn. Bij 60% van de zeer premature kinderen vinden we geen mortaliteit of complicaties. Helaas, zo constateert Floris, staat tegenover elk overlevend kind een kind met ernstige morbiditeit. Met name blijken er meer kinderen met retinopathie, een ernstige oogafwijking. Ronald Brand, medisch statisticus, vraagt zich af of een zekere verschuiving in de zwangerschapsduur, als het kind dus wat langer in de moeder blijft, niet tot dezelfde resultaten zou leiden. Dat is echter geen verklaring volgens Floris. Dit onderzoek betreft de monitoring van de kinderen, die bij 25 weken geboren worden en de keuzes die daar gemaakt worden. De kinderen gaan bij Helpp /pre-eclampsie bijvoorbeeld, meteen door naar een NICU. Dat is van grote invloed op deze populatie en is het gevolg van ander beleid. Door de PRN koppeling is de hele cyclus/ziektegeschiedenis te volgen. Jammer, zo meent Floris, is dat niet alle LNR praktijken meedoen. In die zin is het niet ongunstig dat IGZ actief de LNR praktijken tot registreren maant. Frans Klumper, gynaecoloog en Bestuurslid PRN neemt ons mee op zoek naar de graal: “De kwaliteitsgraal, samen zoeken en samen dragen”, zo luidt de titel van zijn inleiding. Juist omdat het zo lastig zoeken en vinden is, zo meent hij, moeten we dit samen doen. Linda heeft het gehad over de invloed van diverse indicatoren en zo meent Frans, moeten we het misschien ook wel hebben over adverse outcome in plaats van allerlei verschillende indicatoren. We willen immers allemaal een gezonde baby en een blije moeder. Frans pleit voor een integraal kwaliteitsbeleid voor alle zorgverleners in de héle perinatale keten. Alle gegevens uit de keten zouden in één PRN dataset moeten worden ingebouwd, geen versnippering van deelregistraties. Gebruik bronbestanden! Kwaliteit in de keten begint met transparantie en de durf toetsbaar en kwetsbaar te zijn.

Indicatoren moeten door de gezamenlijke beroepsgroepen gedefinieerd en bekeken worden. Een laag sectiopercentage kan positief zijn, maar hoe zit het dan met mortaliteit en morbiditeit? Ook de wegingsfactor per indicator is van belang.

Een goede registratie is betrouwbaar, eenduidig en heeft een beperkte registratielast. De overgang naar de PRN dataset is een must en PRN moet de rol van registratieregisseur vervullen. Als we de bestaande indicatoren beperken én vooral samenwerken met alle betrokken zorgverleners maar ook met verzekeraars en de systeemleveranciers dán zo meent Frans, zullen we de heilige graal vinden!

Joop Blaauw, verloskundig actief huisarts en voorzitter Privacy Commissie PRN presenteert zijn inleiding in twee delen. De eerste heet “Indicatoren en Kwaliteit in de LVRh, het huisartsendeel van de Perinatale Registratie”. Twee verschillende presentaties, maar geen zorgen om een gespleten persoonlijkheid, zo stelt Joop zijn publiek gerust. Huisartsen zijn nog steeds verloskundig actief, waren dat ook in het verleden en hopelijk ook nog in de toekomst. Nu hij zelf binnenkort afscheid neemt als voorzitter van de Vereniging van Verloskundig Actieve Huisartsen is hij erg trots dat sinds einde zomer door huisartsen een webbased verloskundig dossier eenvoudig kan worden ingevuld en doorgesluisd naar de PRN database. Dit stimuleert actief verloskundig handelen bij huisartsen enorm! Door gelijktijdige terugkoppeling van het primaire procesdeel aan het eigen huisartsinformatiesysteem wordt ook de kwaliteit van de data verbetert. Zo is het mogelijk aan te sluiten bij de ZiZo-indicatoren voor de eerstelijns verloskunde. Als het huisartsenverhaal geen vragen oplevert, zet Joop Blaauw de pet van voorzitter van de Privacy Commissie op: “Mogelijkheden rond opzet en gebruik van de Perinatale Registratie, Privacybescherming versus Onderzoek?” PRN moet voldoen aan de Wet bescherming Persoonsgegevens en de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst. Hiernaast zijn er wetten die het BSN bruikbaar en toepasbaar maken. Op grond van deze wetten mag ten behoeve van de behandeling BSN en andere registratieitems worden vastgelegd én neergelegd bij een derde partij, in het kader van goede zorg. PRN mag dat als provider, in een primair procesdeel in de PRN databank. Opslag in dit primair procesdeel is

nodig voor het koppelen en terugkoppelen van gegevens aan zorgverleners. Voor deze opslag van data moet PRN met de berichtgevers een deelnameovereenkomst sluiten. De gegevens worden vervolgens – mede met behulp van een TTP (=Trusted Third Party) – geanonimiseerd opgeslagen in de onderzoeksdatabank en gebruikt voor analyses. Gebruik van herleidbare gegevens mag alleen met toestemming, gebruik van het BSN alleen binnen het primaire proces. De belangen van privacy én onderzoek zijn groot en hier zit een spanningsveld. De oplossing hiervoor is het vragen van toestemming aan de patiënt. Bij toestemming mogen ook de herleidbare gegevens worden opgenomen in de registratie en zijn er meer mogelijkheden voor onderzoek. Alleen op basis van werkelijk verkregen toestemming, zo geeft Joop aan, kan PRN een persoonsregistratie zijn. Het zetten van een vinkje is niet voldoende, het gaat om een informed consent! Zolang er geen rechtmatig verkregen toestemming is, zal de PRN databank voor onderzoek met een niet herleidbaar deel moeten worden afgesplitst van het primaire procesdeel.

Ronald Brand voegt hier aan toe dat het theoretisch wellicht ingewikkeld lijkt, maar technisch is een databank goed te scheiden. En natuurlijk betreft het een functionele, virtuele scheiding. TTP is de sleutelbewaarder die zelfstandig voor de zorgverlener en PRN functioneert en is absoluut nodig als er gerede twijfel is, of de toestemmingen op correcte wijze zijn verkregen. Deze scheiding in de databank, zo meent Ger de Winter, maakt dat verwachtingen van onderzoekers soms fors naar beneden bijgesteld moeten worden: er zijn bij niet-herleidbare registratie met PRN-gegevens minder analysemogelijkheden dan gewenst.

“Zoveel deskundigheid in de zaal, met welke boodschap gaan jullie straks naar huis?”, zo vraagt interviewer Martijn Heringa, gynaecoloog. Linda Rentes is daar duidelijk over: “Met een bewustwordingsproces, wat moet je registreren, waar doe je het voor en wat betekent de wijze van invullen. In de praktijk is dat laatste niet altijd helder”. “Wat is daarvoor nodig om mensen, die het moeten doen, inzicht te geven dát en op welke wijze ze moeten registreren en hoe dat invloed heeft op zowel het beleid als wetenschappelijk onderzoek?” zo kaatst Martijn de vraag terug de zaal in. Volgens Peter Dijk (NvK) is de essentie dat de registratielast een lust moet worden. Wat heb je er aan, wat kun je eruit halen om verbeterde patiëntenzorg te stimuleren? Duidelijker moet worden dat met de registratie praktijkvergelijking/spiegelinformatie mogelijk is, zicht op complicaties en mogelijk nut van nieuwe behandelingen, zo voegt Floris Groenendaal toe.

Natuurlijk zijn er een grote verschillen tussen de registratielast en de lust. Het invullen gebeurt soms door de “jongste bediende”, soms midden in de nacht. Bovendien leiden de verschillende systemen, waarbij soms op drie plekken moet worden ingevuld tot afwijkingen. Tijdigheid is een belangrijke factor in de registratielust, zo meent Ger de Winter (PRN). Voor een deelregistratie speelt dat minder. Zo lukte het afgelopen jaar de LVR2-resultaten, inclusief indicatoren, binnen een maand via PRNinsight beschikbaar te hebben. Met de –nu nog– koppeling van de deelregistraties is dat echter aanzienlijk lastiger, mede vanwege de toenemende complexiteit van bestanden. Snelle feedback maakt registreren absoluut leuker!

Als het bij het invullen een kwestie van definities is, zou gedacht kunnen worden aan een elearning pakket, zo oppert John van Nielen van Tieto. Een pakket als een soort codeercursus voor alle zorgverleners, ongeacht met welk systeempakket geregistreerd wordt. Belangrijke definities formuleren en aanscherpen en zo breed verspreiden. Een mooie suggestie! Je kunt niet alles routinematig vastleggen, zo meent Pien Offerhaus (KNOV). De kunst zit ook in de beperking. Probeer verder de dataset uit het medisch dossier te halen. Opnieuw wordt gepleit voor een beperkte verplichte set voor alle zorgverleners en een uitgebreidere vrijwillige set.

Tijd voor Martijn Heringa om te interveniëren: Wat is concreet nodig om verder te komen, wie zorgt ervoor? Het EPD, het Electronisch Patiënten Dossier? Volgens vaststaande definities worden op tal van plaatsen PRN data in een eigen EPD ingebouwd. Volgens William Goossen, die in opdracht van PRN de dataset vertaald naar het HL7v3 electronisch berichtenverkeer, zijn van de huidige 400 items nu al een 125 tot 150 items heel goed gedefinieerd en gespecificeerd. Zij zijn/worden opgenomen in lokale dossiers in het kader van het PWD traject, dat momenteel – met subsidie van VWS – door KNOV en NVOG wordt gevolgd.

Daarbij, zo benadrukt Jan Nijhuis (NVOG), het CPZ (College Perinatale Zorg) wil dat er één dossier komt. In de regio Maastricht blijkt daar 6 miljoen voor nodig. Veel geld voor een kleine regio. Jammer in dit kader dat geen vertegenwoordiging van het CPZ aanwezig kon zijn. Peter Dijk focust liever niet zo op problemen. “Count your blessings”, is zijn hartenkreet. We kunnen niet van alle kinderen altijd alles weten. Beroepsgroepen moeten met elkaar thema’s kiezen. Solution focussed! En zo worden wij de pauze ingeleid.

Pieter de VriesRobbé, emeritus-hoogleraar Medische Informatiekunde en adviseur PRN, over de door PRN in gang gezette kwaliteitsslag: “Als we praten over één dossier, hebben we het dan over één registratie waar iedereen in verschillende velden informatie invoert? Waar hebben we het hier eigenlijk over?” is zijn prangende vraag. Gelukkig heeft hij antwoorden geformuleerd: verslaglegging (t.b.v. zorg/het individu); registratie (t.b.v. onderzoek en beleid); PWD – perinataal webbased dossier, dat betekent verslaglegging, een registratie als afgeleide daarvan. Deze kwaliteitsslag betreft de registratie. Onvolkomenheden worden zichtbaar omdat de data steeds meer worden gebruikt en er steeds meer mensen naar kijken. Wat gaan we nu aanpakken? De kwaliteit van de items, de kwaliteit van de definities en beslisregels, de kwaliteit van de bewerking, de kwaliteit van het beheer van de bestanden, of de kwaliteitscyclus? Politieke consensus, zo meent hij, leidt tot wolligheid. Er wordt immers gezocht naar een terminologie die voor anderen aanvaardbaar is. Hij is er geen voorstander van. Hij pleit voor een meer analytische, dan politieke benadering. Veel items zijn een totaal van wat iedereen wil, in plaats van de kern. Beperking tot zo’n 100 items, die wel goed worden ingevuld, geeft veel betere resultaten. Kwaliteit hangt tenslotte af van volledigheid en betrouwbaarheid, de juistheid van de interpretatie van de berichtgever. Het is onrealistisch om te registreren voor allerlei onderzoeksvragen in de toekomst.

De aanpak van de kwaliteitsslag omvat dan ook een onderzoek dat moet leiden tot: voorstellen kernitems voor de registratie, voorstellen voor definities, aanleverprocedures, bewerkingsprocedures en beheers-procedures. Documentatie en procedures zullen, na discussie, worden aangepast. Zo denken we te komen tot een kwaliteitscyclus met prikkels voor alle partijen, het “registratie dividend”. Onderzoek met PRN data is waardevol, als we samen de registratielasten dragen, zullen we ook samen de lusten hebben. Samen komen we verder, zo besluit Pieter zijn betoog. Waarom deze kwaliteitsslag, wie wil je daarmee bedienen? Zo vraagt Peter Achterberg (RIVM). Basaal is er informatiebehoefte, maar is lastig te definiëren wat men precies wil hebben. Op deze manier wordt helder gemaakt wat nu niet kan en wat men wel graag wil.

“Onderzoek en beslisregels”, deze titel heeft Loes van der Leeuw - Harmsen, gynaecoloog en voorzitter PRN, haar inleiding over de kwaliteit van PRN data meegegeven. Samen met Hans Schaaf, organisatiedeskundige, heeft zij een organisatiemodel ontwikkeld: POC=professioneel Organisatorische Context, voor onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Daaruit is een zogenaamde “Stel” populatie afgeleid: spontaan in partu, à terme (≥ 37 weken), eenling en levend kind bij begin baring. Bij dit onderzoek ontdekte ze een disproportioneel interventiepatroon overdag in plaats van ’s nachts. Er is verder spraakverwarring rondom de termen “begeleiding baring” en “overdracht durante partu”. De interpretatie is tussen gynaecologen onderling verschillend, maar ook tussen de 1e en de 2e lijn. Zo zijn er drie sets beslisregels in gebruik rondom onderzoek met het begrip overdracht. Dat, zo concludeert Loes van der Leeuw, levert duidelijk andere uitkomsten op. Bij de Apgars is weliswaar geen verschil, maar bij perinatale sterfte zijn duidelijke verschillen aan te geven. Aan hand van enkele voorbeelden laat zij zien hoe dit uitpakt. Loes van der Leeuw pleit er dan ook voor, dat bij het al dan niet wijzigen van beslisregels een transparante procedure gevolgd wordt onder eindverantwoordelijkheid van het PRN Bestuur.

Onder de bezielende leiding van Martijn Heringa glijden we zo naadloos in de slotdiscussie. Anne Marieke Schiere (PRN) wijst erop dat de beslisregels niet gestuurd worden door de data, maar door hoe het er in de praktijk aan toe gaat. Chantal Hukkelhoven (PRN) voegt toe dat beslisregels altijd na gedegen onderzoek en overleg worden aangepast. Duidelijk is echter dat de beslisregels, die gehanteerd worden flinke gevolgen hebben. En, zo meent Martijn, achter deze discussie ligt de spanning, wie is verantwoordelijk? Dirk Berks (NVOG) verbaast zich dat het onderscheid durante partu/ante partu, niet duidelijk zou zijn. Aangegeven wordt dat dit onderscheid niet alleen een interpretatieverschil betreft, maar ook door een andere factor verschillend wordt ingevuld: geld. Het tijdstip van overdracht heeft namelijk consequenties voor de declaratie. Dat, zo meent Erna Kerkhof (KNOV), kan worden ondervangen door een integraal tarief. Volgens Leanne Houweling (Pharmo) wordt er nu erg gefocust op de verschillen, terwijl er eigenlijk heel veel overeenkomsten zijn! Voor het nader onderzoek stelt zij voor in te zoomen op de kleine groep grote verschillen uit de inleiding van Pieter de VriesRobbé, na te gaan of dit een andere populatie is en op de uitkomst verder te anticiperen.

Het vinkje in de registratie invullen, zo benadrukt Joop Blaauw nog maar eens, is volstrekt onvoldoende om de privacy problematiek te tackelen, het gaat om een informed consent. De verloskundigen menen dat er in de 1e lijn goede ervaringen zijn met het vragen om toestemming. Volgens Erna Kerkhoff staat voldoende informatie op schrift, zoals de folder zwanger en de boekjes voor de screening, die aan de zwangeren bij een eerste consult worden meegegeven. Bovendien staat het op de website. Je mag ervan uitgaan dat dat goed wordt gelezen, zo meent zij en in de eerste consulten wordt er de toestemming ook uitgevraagd. Ook in de praktijk van Paul de Reu is dat standaard. Wellicht moeten we ernaar toe, dat de patiënt tekent dat ze het begrepen heeft en akkoord is? Volgens Ger de Winter is dat niet nodig, het gaat welk om checken of de toestemming op basis van goede informatie is gegeven. Op een vraag van Trees Wiegers (Nivel) wordt aangegeven dat BSN gebruikt mag worden voor het primaire procesdeel, het voorportaal, zodat gekoppeld kan worden. De verkregen toestemmingen zijn nodig om in het onderzoeksdeel herleidbare gegevens op te mogen slaan.

Zonder informed consent is PRN in dat geval in overtreding. Of je moet vragen kan geen discussie zijn, zo vult Ronald Brand (medisch statisticus) aan. Het moet absoluut, als je het onderzoeksdeel herleidbaar maakt. Het moet niet, als je het onderzoeksdeel niet herleidbaar maakt. De wet spreekt hier over wat je mag opslaan, niet wat je mag opvragen, zo reageert hij op een vraag naar “taboevragen” van onderzoekers. Wellicht is het een idee voor de te verstrekken informatie met een centraal platform een voorlichtingsfilmpje te maken. Een goed idee, dat zo menen de aanwezigen aan het CPZ kan worden voorgelegd. Martijn Heringa besluit met een hartverwarmende take home message: Als je “slecht” scoort, kun je alleen maar beter worden! Daarmee sluit Loes van der Leeuw deze sprankelende Contactdag af en nodigt allen uit voor borrel en desgewenst een diner-buffet.

Vergaderdata 2012 • Dinsdag 6 november, telefonisch Dagelijks Bestuur • Dinsdag 27 november, Raad van Advies, Den Haag • Woensdag 28 november, Besturenoverleg met KNOV, LHV, NvK, NVOG en PRN • Dinsdag 11 december Algemeen Bestuur Volgende nieuwsbrief Een volgend nummer van deze nieuwsbrief is gepland in november/december. Vragen of opmerkingen kunt u doorgeven aan het secretariaat: 030-2823165 of per e-mail [email protected] . Deze Nieuwsbrief is een uitgave van: Stichting Perinatale Registratie Nederland Postadres: Postbus 8588, 3503 RN Utrecht Bezoekadres: Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht Algemeen: 030-2823165 www.perinatreg.nl / [email protected]