Aanvraagformulier Schuldhulpverlening Persoonsgegevens aanvrager Achternaam:
....................................................
Voornaam:
....................................................
Geboortedatum:
....................................................
Geboorteplaats:
....................................................
Geboorteland:
....................................................
Nationaliteit:
NL / anders
Geslacht:
....................................................
Burgerservicenummer (BSN):
....................................................
Anders (verblijfsstatus):
....................................................
Soort legitimatiebewijs:
....................................................
Nummer legitimatiebewijs:
....................................................
Nummer vreemdelingendocument: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indien van toepassing: gegevens partner (van toepassing indien gehuwd in gemeenschap van goederen) Achternaam:
....................................................
Voornaam:
....................................................
Geboortedatum:
....................................................
Geboorteplaats:
....................................................
Geboorteland:
....................................................
Nationaliteit:
NL / anders
Geslacht:
man / vrouw
Burgerservicenummer (BSN):
....................................................
Anders (verblijfsstatus):
....................................................
Soort legitimatiebewijs:
....................................................
Nummer legitimatiebewijs:
....................................................
Nummer vreemdelingendocument: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pag. 1 van 8
Adresgegevens Straat en huisnummer:
....................................................
Postcode:
....................................................
Woonplaats:
....................................................
Telefoonnummer privé:
.................................
Telefoonnummer werk:
....................................................
(geheim / niet geheim)
Is het adres waarop u woont ook het adres waarop u ingeschreven staat volgens de gemeentelijke basisadministratie? Ja / nee Gaat u binnenkort verhuizen?
Ja / nee
Indien ja, per wanneer:
....................................................
Nieuw adres:
....................................................
Bent u onlangs verhuisd?
Ja / nee
Indien ja, per wanneer:
....................................................
Oude adres:
....................................................
Gezinssamenstelling Burgerlijke staat (aankruisen wat van toepassing is): ( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) )
Gehuwd in gemeenschap van goederen Gehuwd onder huwelijkse voorwaarden Geregistreerd partnerschap Gescheiden Samenwonend Alleenstaand
Gegevens kinderen 1.
Heeft u kinderen?
Ja / nee
2.
Wonen kinderen bij u thuis?
Ja / nee
Zo ja: Naam 1e kind:
....................................................
Geboortedatum:
....................................................
Schoolgaand:
Ja / nee
Werkzaam:
Ja / nee
Pag. 2 van 8
Naam 2e kind:
....................................................
Geboortedatum:
....................................................
Schoolgaand:
Ja / nee
Werkzaam:
Ja / nee
Naam 3e kind:
....................................................
Geboortedatum:
....................................................
Schoolgaand:
Ja / nee
Werkzaam:
Ja / nee
Naam 4e kind:
....................................................
Geboortedatum:
....................................................
Schoolgaand:
Ja / nee
Werkzaam:
Ja / nee
Gegevens andere inwonenden Wonen er andere mensen op uw adres of staan er andere mensen ingeschreven op uw adres? Ja / nee Zo ja: Naam 1e inwonende:
....................................................
Geboortedatum:
....................................................
Schoolgaand:
Ja / nee
Werkzaam:
Ja / nee
Naam 2e inwonende:
....................................................
Geboortedatum:
....................................................
Schoolgaand:
Ja / nee
Werkzaam:
Ja / nee
Pag. 3 van 8
Gegevens over inkomen aanvrager Heeft u inkomsten uit werk of uitkering?
Ja / nee
Indien werk, wat voor beroep:
..................................
Soort aanstelling:
Vast / tijdelijk, tot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Overige inkomsten:
Ja / nee
Indien uitkering, wat voor uitkering, van welke instantie(s): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tot welke datum heeft u recht op de uitkering:
..................................
Wat is het netto inkomen (exclusief vakantiegeld):
..................................
Uitbetaling:
Per maand / per 4 weken
Heeft u een onderneming / eigen zaak:
Ja / nee
Heeft u de afgelopen 5 jaar een onderneming gehad:
Ja / nee
Heeft u heffingskortingen / toeslagen: (zoals huurtoeslag of zorgtoeslag)
Ja / nee
Gegevens over inkomen partner Heeft u inkomsten uit werk of uitkering?
Ja / nee
Indien werk, wat voor beroep:
..................................
Soort aanstelling:
Vast / tijdelijk, tot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Overige inkomsten:
Ja / nee
Indien uitkering, wat voor uitkering, van welke instantie(s): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tot welke datum heeft u recht op de uitkering:
..................................
Wat is het netto inkomen (exclusief vakantiegeld):
..................................
Uitbetaling:
Per maand / per 4 weken
Heeft u een onderneming / eigen zaak:
Ja / nee
Heeft u de afgelopen 5 jaar een onderneming gehad:
Ja / nee
Heeft u heffingskortingen / toeslagen: (zoals huurtoeslag of zorgtoeslag)
Ja / nee
Pag. 4 van 8
Gegevens over schulden Omvang schulden bij benadering:
..................................
Aantal schuldeisers bij benadering:
..................................
Is er sprake van een fraudeschuld:
Ja / nee
Zo ja: Bij welke schuldeiser:
..................................
Datum ontstaan fraudeschuld: (is de schuld wel of niet ouder dan 5 jaar)
..................................
Gegevens over verzekeringen Heeft u een ziektekostenverzekering:
Ja / nee
Zo ja, polisnummer:
..................................
Overig Heeft vermogen of waardevolle artikelen:
Ja / nee
Zo ja, welk soort: .................................. (Bijv. spaartegoed, auto, motor, scooter, antiek, sieraden) Geschatte waarde:
€. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Heeft u eerder gebruik gemaakt van de schuldhulpverlening: Zo ja: Wanneer is dit geweest en wat was het resultaat:
Ja / nee
.................................. .................................. .................................. ..................................
Heeft u hulp van andere organisaties: Zo ja, welke:
.................................. .................................. .................................. ..................................
Pag. 5 van 8
Problematiekomschrijving 1. Reden van de aanvraag:
2. Oorzaak van de financiële problemen / schulden:
3. Wat heeft u zelf gedaan om de problemen op te lossen:
4. Zijn er andere zaken / andere relevante informatie voor de behandeling van uw aanvraag:
5. Heeft u andere problemen waar u hulp voor ontvangt / hulp voor wilt ontvangen:
Hierbij verklaar ik dit document naar waarheid te hebben ingevuld:
Amsterdam, d.d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................
..................................
Naam cliënt & handtekening
Naam partner & handtekening (indien van toepassing)
Pag. 6 van 8
Samen met het aanvraagformulier dient u volgende kopieën van bewijsstukken, indien van toepassing, verplicht aan te leveren: 1. Kopie van geldig legitimatiebewijs of geldig verblijfsdocument. 2. Laatste loonstrook(en) of uitkeringsspecificatie(s). Indien u werkzaam bent via een uitzendbureau of indien er sprake is van wisselende inkomsten, verzoeken wij u om loonstroken van de afgelopen drie maanden te overhandigen. 3. Actueel bankafschrift (indien mogelijk van de laatste dire maanden van alle rekeningen). 4. Stukken van overig vermogen (onroerend goed, waardepapieren). 5. Huurspecificatie. 6. Hypotheekacte en jaaropgaaf hypotheekverstrekker; WOZ beschikking. 7. Polisblad van zorgverzekering. Zonder de bovengenomende stukken kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. Neem daarom alle stukken mee naar uw volgende afspraak.
Pag. 7 van 8
Wij vragen u ook om zoveel mogelijk kopieën van de hieronder genoemde documenten aan te leveren. Het kan moeilijk zijn om alles te verzamelen. Maar om u goed te kunnen helpen, is het nodig dat wij weten hoe uw financiële situatie nu is. Hier zijn de onderstaande documenten voor nodig. Alleen als wij uw financiële situatie helemaal in kaart hebben gebracht, kunnen we onderzoeken hoe we deze kunnen verbeteren. U hoeft alleen documenten aan te leveren die op u van toepassing zijn; als u geen auto heeft, geldt de autoverzekering niet voor u. U bent niet verplicht om alle documenten tegelijk met uw aanvraagformulier in te leveren, maar gaandeweg uw traject moet u wel alle documenten aanleveren bij de schuldhulpverlener. Ook al hoeft u de documenten niet per direct aan te leveren, het is wel een verplichting; iets wat u moet doen. Daarom: verzamel nu zoveel mogelijk, dat bespaart u straks werk. Verzekeringen: 1. Polisblad van WA-verzekering. 2. Polisblad 2012 van levensverzekering. 3. Polisbald 2012 van autoverzekering. 4. Polisblad 2012 van eventuele overige verzekeringen. Huwelijk / Samenwonen: 1. Notariële acte (huwelijks) voorwaarden of geregistreerd partnerschap. 2. Echtscheidingspapieren / alimentatie / voorlopige voorzieningen. 3. Een overzicht van uw alimentatie betalingen en ontvangsten. Huis: 1. Betalingen van gas, licht en water. Belasting: 1. Overzicht (gemeentelijke) belastingen en heffingen. 2. Voorlopige aanslagen. 3. Beschikkingen huur- en/of zorgtoeslag. 4. Beschikkingen kinderbijslag, kindgebondenbudget en kinderopvangtoeslag. Overzicht van alle schulden Overig: 1. Overzicht van kosten school. 2. Overzicht van uw abonnementen en lidmaatschappen, inclusief de kosten hiervan. 3. Vervoersksoten. 4. Onderhoudskosten auto en/of woning. 5. Vrijwaringsbewijs van auto. 6. Uitgaven aan brandstof. 7. Uittreksel Bureau Krediet Registratie / BKR (het uittreksel mag niet ouder dan 2 maanden zijn).
Deze lijst is niet uitputtend, het kan zijn dat u ook andere documenten moet overhandigen. Als dit het geval is, wordt dit door uw schuldhulpverlener aan u verteld.
Pag. 8 van 8
