ONDER EMBARGO
Utrecht, 11 april 2016 FEPID 16-05/uit/LV/az
5
NHG-Behandelrichtlijn Acute epididymitis (bij mannen ≥ 20 jaar) 10 L. Verlee
Kernboodschappen 15
Epididymitis ontstaat meestal door een secundaire infectie bij een soa of urineweginfectie. De belangrijkste differentiaal diagnostische overweging bij acute epididymitis is torsio testis. Het onderscheid tussen beide aandoeningen kan moeilijk zijn. De medicamenteuze behandeling bij infectieuze epididymitis bestaat uit antibiotica, gericht op de meest waarschijnlijke verwekker.
20
Inleiding
25
30
De NHG-Behandelrichtlijn Acute epididymitis geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid van een (sub)acute ontsteking (< 6 weken) van de bijbal bij patiënten van 20 jaar en ouder. De keuze voor deze leeftijd is gemaakt omdat torsio testis, de belangrijkste differentiaal diagnostische overweging bij acute epididymitis, vooral voorkomt bij patiënten onder de 20 jaar.1 Bij (sub)acuut ontstane eenzijdige klachten in het scrotum < 20 jaar, is er vaker een spoedindicatie voor aanvullende diagnostiek ter uitsluiting van een torsio testis, waarvoor overleg met en verwijzing naar de uroloog noodzakelijk zijn. De richtlijnen hiervoor vallen buiten het bestek van deze behandelrichtlijn. Ook het beleid bij chronische epididymitis (≥ 6 weken klachten) valt buiten het bestek van de richtlijn; deze patiënten worden verwezen naar de uroloog.
Achtergronden
35
40
45
Acute epididymitis is een (sub)acuut ontstane ontsteking van de bijbal, die korter dan 6 weken bestaat. De belangrijkste symptomen zijn unilaterale scrotale pijn en zwelling van de bijbal. Bij palpatie is de epididymis dik, hard en zeer gevoelig. In het begin kan de epididymis vaak nog worden afgegrensd van de testis. Als ook de testis ontstoken is (epididymo-orchitis), is dat niet meer mogelijk. Begeleidende verschijnselen kunnen zijn dysurie (meestal), koorts en algehele malaise. De huid van het scrotum kan warm en glanzend zijn. Als complicatie van een epididymitis kunnen een abces, testiculair infarct, en chronische induratie van de testis optreden (zelden). Mogelijk heeft dit verminderde vruchtbaarheid tot gevolg.2 De belangrijkste differentiaal diagnose van acute epididymitis is torsio testis.1 Een torsio testis veroorzaakt meestal een acute heftige pijn, vaak gepaard gaand met vegetatieve verschijnselen, maar er kan ook sprake zijn van al wat langer bestaande (op- en afgaande) klachten die plotseling verergeren. Vaak zijn er, behoudens pijn, geen aanwijzingen voor ontsteking. Het onderscheid ten opzichte van epididymitis kan moeilijk zijn bij een langer bestaande torsio testis waarbij ook oedeem en roodheid van het scrotum kunnen optreden. Een onbehandelde torsio testis leidt binnen uren tot
1
ONDER EMBARGO
50
onherstelbare schade van de testis. Bij vermoeden van een torsio testis is aanvullende diagnostiek aangewezen, zo nodig gevolgd door een spoedoperatie, zo snel mogelijk maar in elk geval binnen 6 uur na het ontstaan van de klachten.3 Andere differentiaal diagnostische overwegingen zijn een beklemde of getordeerde liesbreuk, een scrotaalbreuk, testiscarcinoom (vooral bij jong volwassenen), en bof-orchitis.4
Epidemiologie 55
Gemiddeld zijn er 3,0 nieuw gevallen van epididymitis/orchitis (ICPC-code Y74) per 1000 mannen per jaar in de huisartsenpraktijk. De incidentiecijfers verschillen per leeftijdscategorie, zie Tabel 1.5 Tabel 1 Incidentie epididymitis/orchitis Leeftijdscategorie )jaren’ Incidentie per 1000 per jaar
60
65
70
19-24 jaar
2,8
25-44 jaar 45-64 jaar 65-74 jaar 75-84 jaar 85 jaar en ouder
3,9 3,8 3,3 3,8 3,3
Etiologie Epididymitis ontstaat meestal door een secundaire infectie bij een soa of urineweginfectie. Een soa als oorzaak komt vooral voor bij mannen ≤ 35 jaar. De meest voorkomende verwekker is Chlamydia trachomatis; minder vaak is Neisseria gonorrhoeae of een combinatie van beide bacteriën de oorzaak van de infectie. Bij mannen (arbitrair) > 35 jaar ontstaat de ontsteking meestal secundair aan de verspreiding van pathogene bacteriën door het urogenitale stelsel.6 Risicofactoren hiervoor zijn recente instrumentatie, zoals katheterisatie, cystoscopie, of vasectomie. Echter, bij mannen > 35 jaar met seksueel risicogedrag (zie de NHG-Standaard Het Soa-consult), is de kans op een soa als oorzaak van de epididymitis groter. Tot de niet-infectieuze oorzaken van epididymitis behoren M. Behcet, brucellosis, ziekte van Wegener, polyartritis nodosa en purpura van Henoch-Schönlein.7
Richtlijnen diagnostiek
75
Kader: ABCDE-systematiek bij (vermoeden van) epididymitis Als bij de telefonische anamnese op grond van de klachten (acuut ontstane hevige, unilaterale pijn aan de testis, vaak gepaard gaand met vegetatieve verschijnselen) een torsio testis wordt vermoed, is er sprake van spoed (U2): de patiënt dient binnen een uur beoordeeld te worden door de huisarts.8 De huisarts vormt zich eerst een indruk over de klinische stabiliteit van de patiënt volgens de ABCDE-systematiek. Afhankelijk van de klinische toestand van de patiënt, en daarmee de noodzaak snel te handelen, en de differentieel-diagnostische overwegingen zijn de verdere anamnese en lichamelijk onderzoek meer of minder uitgebreid. Als de huisarts de mogelijkheid van een torsio testis overweegt, verwijst hij de patiënt met spoed naar een uroloog (U2). Ook een ernstig zieke patiënt met epididymitis wordt met spoed verwezen (U2).
2
ONDER EMBARGO
Anamnese 80
85
90
De huisarts vraagt naar: duur en beloop van de klachten; begin van de pijn (per)acuut of niet; koorts (koude rillingen) en algemene verschijnselen (zoals misselijkheid en braken); urethrale afscheiding; mictieklachten; seksueel risicogedrag; voorgeschiedenis: afwijkingen urinewegen, urineweginfecties, eerdere episoden met klachten; instrumentatie urinewegen zoals katheterisatie, cystoscopie of vasectomie; systeemziekten (M. Behcet, brucellosis, ziekte van Wegener, polyartritis nodosa en purpurea van Henoch-Schönlein); bij vermoeden van bof-orchitis: vaccinatie tegen de bof (BMR).
Lichamelijk onderzoek
95
-
100
-
Beoordeel de mate van ziekzijn van de patiënt. Meet de temperatuur. Inspecteer de schacht van de penis, de glans van de penis en de meatus urethrae; o Is er afscheiding? Indien aanwezig: is deze purulent of helder? Laat bij ontbreken van afscheiding de urethra leegstrijken: komt er afscheiding uit de meatus? o Is er roodheid rond de urethra? Inspecteer het scrotum, liefst in staande houding: symmetrie scrotum, huid (erytheem). Palpeer het scrotum en de testes (ligging, grootte, mate van zwelling, pijn en symmetrie), onderscheid de epididymis van de testes en beoordeel pijn, mate van zwelling. Onderzoek de liezen (zwelling, roodheid, lymfeklieren). Test bij een onduidelijk beeld de cremasterreflex (een afwezige cremasterreflex past bij een torsio testis, maar een aanwezige cremasterreflex sluit de diagnose niet uit).9
105
Aanvullend onderzoek Het aanvullend onderzoek is gericht op het aantonen/uitsluiten van een urineweginfectie of soa.
110
Verricht - bij elke patiënt een nitriettest, leukotest en een banale urinekweek met resistentiebepaling. - bij patiënten met seksueel risicogedrag waardoor een verhoogd risico op soa bestaat (zie de NHGStandaard Het Soa-consult) of met tekenen van een soa bij lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek naar chlamydia en gonorroe (PCR van eerste-straalsurine (zie de NHG-Standaard Het Soa-consult)).
115
Evaluatie -
120
-
Stel de diagnose epididymitis bij (sub)acuut ontstane, (toenemende) unilaterale pijn en zwelling van de bijbal, en eventueel gezwollen testis (deze raakt in een later stadium ook betrokken). De positie van de testis is normaal. Ga bij twijfel voor het beleid uit van een infectieuze oorzaak. Hoewel meestal geen verwekker aangetoond kan worden is naar schatting bij 80% sprake van een bacteriële oorzaak.10 De diagnose infectieuze epididymitis (meest voorkomend) wordt ondersteund door bijkomende klachten en symptomen zoals koorts, koude rillingen, mictieklachten of afscheiding uit de urethra. Ook afwijkingen bij urineonderzoek of soa-diagnostiek kunnen bijdragen aan de diagnose.
125 3
ONDER EMBARGO
-
130
135 -
Maak bij een infectieuze oorzaak van de epididymitis op grond van de tot dan toe beschikbare gegevens onderscheid tussen een: epididymitis op basis van een soa (venerisch) (waarschijnlijker bij mannen ≤ 35 jaar, mannen met een verhoogd risico op soa en mannen met urethrale afscheiding), en; epididymitis op basis van een urineweginfectie (niet-venerisch) (waarschijnlijker bij positieve nitriettest, mannen > 35 jaar, mannen zonder verhoogd risico op soa en mannen die recente instrumentatie van de urinewegen hebben ondergaan); bof-(epididymo-)orchitis: testiculaire zwelling vier tot zeven dagen na een periode met koorts en parotitis, bekende gevallen van bof in de omgeving. Vaak wordt geen verwekker gevonden.10 Overweeg de diagnose niet-infectieuze epididymitis bij aanwezigheid van een systeemziekte die met deze klachten gepaard kan gaan, zoals M. Behcet, brucellosis, ziekte van Wegener, polyartritis nodosa en purpurea van Henoch-Schönlein. Het beleid bij niet-infectieuze oorzaken valt buiten het bestek van deze richtlijn.
140
145
Tot de differentiaal diagnostische overwegingen bij een pijnlijk en/of gezwollen scrotum behoren: torsio testis (acuut ontstane hevige, unilaterale pijn aan de testis, vaak gepaard gaand met vegetatieve verschijnselen, een opgetrokken testis en een meestal, maar niet altijd! afwezige cremasterreflex), testistumor (niet pijnlijke vaste zwelling in de testis ), hernia inguinalis.4 Het beleid bij deze aandoeningen valt buiten het bestek van deze richtlijn. Patiënten worden verwezen (Zie paragraaf verwijzing).
Richtlijnen beleid Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen 150
-
155
160
Adviseer de patiënt bij toenemend ziekzijn (toename pijn, hoge koorts, misselijkheid en /of braken) direct contact op te nemen met een huisarts. Geef de patiënt informatie over de aandoening en het te verwachten beloop (afname klachten binnen 3 dagen en volledig herstel na 2-4 weken). De patiënt kan proberen of ondersteunen of hoog leggen van het scrotum (suspensoir of als alternatief een strakke, ondersteunende onderbroek) of lokale koeling met koude kompressen (of ijsblokjes in een washandje) helpt om de klachten te verlichten.
Bij een sterk vermoeden op een soa: - Geef informatie over de aandoening, de besmettelijkheid en mogelijke complicaties, de behandeling, het controlebeleid en testadvies voor partners. Besteed tevens aandacht aan veilig vrijen. - Besteed, eventueel op een later tijdstip, aandacht aan partnerwaarschuwing; geef eventueel schriftelijk materiaal (waarschuwingsstrook) mee of schakel de GGD in. Zie voor meer informatie de NHG-Standaard Het soa-consult.
165
170
Bij een verdenking op (epididymo-)orchitis bij de bof: - Behandel conservatief. De patiënt kan proberen of ondersteunen of hoog leggen van het scrotum (suspensoir of als alternatief een strakke, ondersteunende onderbroek) of lokale koeling met koude kompressen (of ijsblokjes in een washandje) helpt om de klachten te verlichten. - Schrijf zo nodig pijnstillende medicatie voor (zie medicamenteuze behandeling). In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting, kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de informatie over epididymitis en soa op de NHG-Publiekswebsite www.thuisarts.nl of de betreffende tekst meegeven via het HIS. Deze patiënteninformatie is gebaseerd op de NHG-Behandelrichtlijn.
175 4
ONDER EMBARGO
Medicamenteuze behandeling bij infectieuze epididymitis
180
Start een empirische behandeling. Meestal zal de verwekker niet kunnen worden vastgesteld.10 De keuze van het antimicrobiële middel is afhankelijk van de verwachte oorzaak: soa of urineweginfectie (zie Evaluatie). Schrijf naast antibiotica zo nodig pijnstillende medicatie voor, zoals paracetamol of een NSAID (zie NHG-Standaard Pijn). Epididymitis (waarschijnlijk) op basis van een soa11
185
190
195
Geef elke patiënt medicatie gericht op een chlamydia-infectie: - doxycycline 2 maal daags 100 mg gedurende 14 dagen. - bij allergie voor doxycycline: levofloxacine 1 maal daags 500 mg gedurende 14 dagen of ofloxacine 2 maal daags 400 mg gedurende 14 dagen; - behandel de partner(s) indien mogelijk meteen mee (zie de NHG-Standaard Het soa-consult). Geef daarnaast bij een grote kans op simultane gonokokkeninfectie (purulente afscheiding uit de penis, contact met patiënt met bewezen gonorroe, snel optreden van klachten (2 tot 6 dagen) na risicocontact, seksueel contact met prostituee, seks met mannen) tevens een behandeling voor gonorroe: - ceftriaxon 500 mg intramusculair eenmalig. Poeder (500 mg) voor i.m. injectie oplossen in 2 ml lidocaïnehydrochloride 10 mg/ml (1%) oplossing ter preventie van de pijn. Contra-indicaties: allergie voor cefalosporines of lidocaïne en anafylactische reactie op penicilline (kruisovergevoeligheid). Laat bij allergie voor lidocaïne deze achterwege. - bij allergie voor ceftriaxon: zie de NHG-Standaard Het soa-consult, behandeling gonorroe. Epididymitis (waarschijnlijk) op basis van een urineweginfectie
200
Geef als de uitslag van de urinekweek nog niet bekend is:12 - levofloxacine (500 mg 1 d.d. gedurende 14 dagen) of ofloxacine 400 mg 2 d.d. gedurende 14 dagen.
Controle -
205
210
215
-
Laat de patiënt contact opnemen indien binnen 48 uur geen verbetering optreedt. Spreek een controle af na 1 week voor het bespreken van de uitslagen. Pas de behandeling zo nodig aan op geleide van de uitslag van de urinekweek en soa-testen. Zet bij negatieve kweken de behandeling voort, tenzij deze geen verbetering gaf. Heroverweeg de in dat geval diagnose en behandeling. Test bij een vastgestelde Chlamydia- en/of N. Gonorrhoeae-infectie ook op overige soa, en laat de partner(s) ook testen en behandelen. Zie NHG-Standaard Het soa-consult. Verdere controle vindt plaats na 2 en 4 weken (of eerder bij toename klachten). Dit kan telefonisch als de klachten zijn verdwenen. Indien dat niet het geval is ziet de huisarts de patiënt opnieuw, zeker indien de klachten na 4 weken nog niet zijn verdwenen. De huisarts heroverweegt in dat geval de diagnose en behandeling en overweegt een echo van het scrotum te maken of direct te verwijzen naar de uroloog; dit is mede afhankelijk van de klachten en de lokale mogelijkheden en expertise.
Consultatie/Verwijzing
220
Een verwijzing naar de uroloog is geïndiceerd bij:13 - epididymitis bij een ernstig zieke patiënt (spoed); - twijfel over de diagnose epididymitis/torsio testis: overleg met of verwijs naar uroloog (spoed); - als de klachten niet binnen twee dagen na adequate behandeling verbeteren;
5
ONDER EMBARGO
-
225
-
bij een recidief, verdenking op onderliggende pathologie en persisterende pijn of zwelling na de antibioticakuur; een abces als gevolg van een epididymitis; vermoeden van een andere diagnose (DD abces, infarcering, testiscarcinoom, epididymitis door ander micro-organisme) (mate van spoed afhankelijk van vermoede diagnose).
Totstandkoming Verschijnt als separaat document naast de NHG-Behandelrichtlijn op de website.
230
6
ONDER EMBARGO
Literatuur Bij verwijzing naar NHG-producten: zie www.nhg.org. -
235 -
240
-
245
-
250
-
255
-
260
-
265
270
-
275
-
280
285
-
Asgari SA, Mokhtari G, Falahatkar S, Mansour-Ghanaei M, Roshani A, Zare A, et al. Diagnostic accuracy of C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate in patients with acute scrotum. Urol J. 2006 Spring;3(2):104-8. Barada JH, Weingarten JL, Cromie WJ. Testicular salvage and age-related delay in the presentation of testicular torsion. J Urol1989;142:746-8. Beni-Israel T, Goldman M, Bar Chaim S, Kozer E. Clinical predictors for testicular torsion as seen in the pediatric ED. Am J Emerg Med. 2010 Sep;28(7):786-9. British Association for sexual health and HIV (BASHH). 2010 National guideline for the management of epididymo-orchitis. http://www.bashh.org/guidelines.htm . Centres for Disease Control and Prevention (CDC). Sexual transmitted diseases; updated treatment guidelines 2015. http://www.cdc.gov/std.treatment. Doehn C, Fornara P, Kausch I, Büttner H, Friedrich HJ, Jocham D. Value of acute-phase proteins in the differential diagnosis of acute scrotum. Eur Urol. 2001 Feb;39(2):215-21 Grabe M et al. EAU Guidelines on Urological Infections 2015. Van Haarst 2009. Bacteriële urineweginfecties bij adolescenten en volwassenen. Nederlandse Vereniging voor Urologie 2009. Jefferies. The management of acute testicular pain in children and adolescents. BMJ 2015; 350; h 1563. Kadish HA, Bolte RG. A retrospective review of pediatric patients with epididymitis, testicular torsion, and torsion of testicular appendages.Pediatrics. 1998 Jul;102(1 Pt 1):73-6. Karmazyn B, Steinberg R, Kornreich L, Freud E, Grozovski S, Schwarz M, Ziv N, Livne P. Clinical and sonographic criteria of acute scrotum in children: a retrospective study of 172 boys. Pediatr Radiol. 2005 Mar;35(3):302-10. Epub 2004 Oct 16 Ludwig M, Jantos CA, Wolf S, Bergmann M, Failing K, Schiefer HG, Weidner W. Tissue penetration of sparfloxacin in a rat model of experimental Escherichia coli epididymitis. Infection. 1997 May Jun;25(3):178-84. Mäkelä E, Lahdes-Vasama T, Rajakorpi H, Wikström S. A 19-year review of paediatric patients with acute scrotum. Scand J Surg. 2007;96(1):62-6. Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, Zwaanswijk M, Verheij RA, Korevaar JC. Incidentie en prevalentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2012. Uit: NIVEL Zorgregistraties eerste lijn [internet]. 2013 Rabinowitz R. The importance of the cremasteric reflex in acute scrotal swelling in children. J Urol. 1984 Jul;132(1):89-90. Rusz A1, Pilatz A, Wagenlehner F, Linn T, Diemer T, Schuppe HC, Lohmeyer J, Hossain H. Influence of urogenital infections and inflammation on semen quality and male fertility. World J Urol. 2012 Feb;30(1):23-30. doi: 10.1007/s00345-011-0726-8. Street EJ, et al. European guideline on the management of epididymo-orchitis. 2012 Tekgul S, Dogan HS. Guidelines on paediatric urology. EAU guidelines, 2015. Trojian TH, Lishnak TS, Heiman D. Epididymitis and orchitis: an overview. Am Fam Physician. 2009 Apr 1;79(7):583-7. Review. Van Glabeke E, Khairouni A, Larroquet M, Audry G, Gruner M. Acute scrotal pain in children: results of 543 surgical explorations. Pediatr Surg Int. 1999 Jul;15(5-6):353-7. Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. Walker NA, Challacombe B. Managing epididymo-orchitis in general practice. Practitioner. 2013 Apr;257(1760):21-5, 2-3. Zhao LC, Lautz TB, Meeks JJ, Maizels M. Pediatric testicular torsion epidemiology using a national database: incidence, risk of orchiectomy and possible measures toward improving the quality of care. J Urol. 2011;186(5):2009–2013.
Boeken: - Chirurgie, Bonjer et al. 2002 - Urologie, Bosch et al. 2010 - Bangma, leerboek Urologie - Farmacotherapeutisch Kompas 2015
7
ONDER EMBARGO
290 1
Incidentie torsio testis Voor de diagnose torsio testis bestaat geen aparte ICPC-codering. Incidentiecijfers zijn schaars. De meeste artikelen en leerboeken baseren zich op een artikel van Barada, waarin staat dat 1 per 4000 mannen jonger dan 25 jaar een torsio testis krijgt {Barada 1989}. De piek van deze aandoening ligt tussen de 12 en 18 jaar, gevolgd door de neonatale periode. Boven de 35 jaar komt een torsio testis zelden voor {Trojian 2009}. Aangezien de piek voor een torsio testis ligt tijdens de puberteit is in consensus met de Nederlandse Vereniging voor Urologie afgesproken dat over patiënten < 20 jaar overleg wordt gepleegd met en eventueel wordt verwezen naar de uroloog. Deze leeftijdsgrens is arbitrair; ook bij mannen ≥ 20 jaar met verdenking op een torsio testis bestaat een indicatie voor verwijzing naar de uroloog. 2
Epididymitis en fertiliteit Verschillende onderzoekers schrijven dat epididymitis, ook al is deze unilateraal, kan leiden tot een verminderde kwaliteit van het semen. Een review (n = 5 onderzoeken; 211 patiënten met een eenzijdige epididymitis; follow up duur variërend van 1 tot 24 maanden) vond bij gemiddeld 30% van de patiënten oligozoöspermie en bij ruim 10% van de patiënten azoöspermie. De relatie tussen specifieke verwekkers en een verminderde vruchtbaarheid is niet onderzocht. Mogelijk speelt een T-cel gemedieerde immuunrespons een rol bij het optreden van verminderde vruchtbaarheid{Rusz 2012}. 3
Effectiviteit chirurgie bij torsio testis, in relatie tot duur van de klachten. Een chirurgische interventie binnen 4 uur redt de testis in 100% van de gevallen. Dit percentage daalt tot 75% bij een ingreep binnen 8-16 uur, en tot 25% bij een ingreep na > 16 uur {Bangma}. In het standpunt ‘Acute Urologie’ uit 2015 stelt de Nederlandse Vereniging voor Urologie dat bij een torsio testis een spoedoperatie (exploratie scrotum) binnen 6 uur na ontstaan van de klachten moet worden uitgevoerd. 4
Differentiaaldiagnose bij scrotale pijn Torsio testis: Bij een torsio testis is er sprake van (per)acute, hevige pijn vaak met vegetatieve verschijnselen (misselijkheid, braken, zweten, duizeligheid en flauwvallen). De pijn wordt soms voorafgegaan door eerdere episoden met veel pijn die spontaan afnam (door torsie en detorsie) en kan uitstralen naar de onderbuik en de lies. Meestal zijn er geen mictieklachten en is er geen temperatuurverhoging. Bij lichamelijk onderzoek ligt de testis aan de aangedane zijde hoog en horizontaal in het scrotum. De cremasterreflex is (meestal) afwezig en de pijn vermindert niet bij elevatie van het scrotum. Afwijkingen bij urineonderzoek sluiten een torsio testis niet uit. Het CRP is meestal niet verhoogd. Een in het verleden verrichte orchidopexie bij een patiënt met een acuut scrotum sluit de diagnose torsio testis niet uit. Een testistumor kan het ‘zwaartepunt’ van de testis verstoren zodat een torsie optreedt {Bonjer 2002}. Testiscarcinoom: meest voorkomende maligne tumor bij mannen van 20-35 jaar. Tumoren van de testis worden ingedeeld in kiemceltumoren (ongeveer 90%), stromatumoren en andere tumoren (o.a. maligne lymfomen). De incidentie van het testiscarcinoom is 4-6 per 100.000 mannen per jaar. De mortaliteit bedraagt 0,3 per 100.000 mannen per jaar. In Nederland wordt jaarlijks bij 500 mannen de diagnose wordt gesteld en overlijden ongeveer 25 mannen aan deze tumor {Oncoline}. Kan bilateraal voorkomen, tegelijkertijd of na verloop van tijd. Een testistumor presenteert zich meestal met een langzaam groeiende pijnlijke zwelling of hardheid van de testes. Pijn is geen typisch kenmerk; 20% van de mannen presenteert zich hiermee, mogelijk ten gevolge van bloeding in de tumor. Ook kunnen de symptomen lijken op een epididymo-orchitis. Varicocele: dilatatie van de plexus pampiniformis in de funiculus spermaticus. Vaak asymptomatisch, maar geeft soms doffe pijn of een zwaar gevoel in het scrotum, met name aan het eind van de dag. Spermatokele: uitbochting van een buisje van de rete testis of epididymis. Kunnen variëren in grootte en zijn meestal niet pijnlijk. Hydrocele: een niet-pijnlijke zwelling die fluctueert in grootte, vaak gerelateerd aan activiteit of verhoogde intraabdominale druk, zoals bij een kind met hoesten. Een hydrocèle kan secundair ontstaan aan een testistumor (zelden) {Birker 2009}. Testistrauma: wordt meestal duidelijk uit de anamnese. Gerefeerde pijn: een inguinoscrotale hernia kan uitstralen naar het scrotum. Een ingeklemde liesbreuk geeft zwelling en ernstige pijn en kan gepaard gaan met buikpijn en braken. Bof-orchitis presenteert zich meestal met een testiculaire zwelling vier tot zeven dagen na een periode met koorts en parotitis. Behandeling is conservatief, maar secundaire bacteriële infectie kan optreden, waarvoor behandeling met antibiotica nodig kan zijn. Bof is een meldingsplichtige ziekte.
8
ONDER EMBARGO
5
De incidentiecijfers zijn afkomstig uit NIVEL Zorgregistraties eerste lijn, het betreft cijfers over 2014 (www.nivel.nl/NZR/inci). 6
Infectieuze oorzaken van epididymitis Infectieuze epididymitis is meestal een secundaire infectie bij een soa of urineweginfectie. Bij seksueel actieve mannen ≤ 35 jaar wordt acute epididymitis vaak veroorzaakt door C. trachomatis of N. gonorrhoeae. Bij anale seks is er voor een penetrerende man naast een verhoogd soa-risico ook een verhoogd risico op epididymitis door darmbacteriën (Enterobacteriaceae) zoals Escherichia coli. Seksueel overgedragen acute epididymitis gaat vaak samen met een urethritis, maar deze is veelal asymptomatisch. Bij mannen > 35 jaar zonder seksueel risicogedrag is een SOA als oorzaak minder waarschijnlijk. In deze groep is de oorzaak vaak reflux van urine door een obstructie van de blaasuitgang (bijv. bij benigne prostaathyperplasie). Andere oorzaken (vooral bij oudere mannen) kunnen zijn een prostaatbiopsie, instrumentatie van de urinewegen of chirurgie, systemische aandoeningen en/of immunosuppressie {CDC 2015}. De gevonden verwekker bij een epididymitis op basis van een urineweginfectie is vaak een E. Coli, minder vaak voorkomend zijn Proteus spp, Klebsiella pneumoniae of pseudomonas aeruginosa {Walker 2013}. 7
Niet infectieuze oorzaken van epididymitis Mogelijke niet-infectieuze oorzaken van epididymitis zijn: systeemziekten (M. Behcet, granulomateuze aandoeningen, polyartritis nodosa en purpurea van Henoch-Schönlein), bijwerkingen van geneesmiddelen (zoals antibiotica, middelen bij urine-incontinentie en –retentie en (anti)hormonen bij maligne aandoeningen, amiodaron) en extravasatie van sperma en vloeistof na een vasectomie {Bosch 2010; Walker 2013}. 8
U2 betekent dat er een reële kans bestaat dat de toestand van de patiënt op korte termijn verslechtert. De assistente informeert de huisarts meteen. Hij ziet de patiënt zo snel mogelijk, in ieder geval binnen een uur. 9
Cremasterreflex De cremasterreflex (L1/L2) wordt opgewekt door zacht strijken over de binnenkant van de dij. De normale respons is dat de musculus cremaster samentrekt, waardoor de ipsilaterale testikel even optrekt. Deze reflex is afwezig bij neonaten en mensen met neurologische aandoeningen. We zochten naar onderzoek met de vraag of uitvoering van de cremasterreflex kan helpen om te differentiëren tussen epididymitis en een torsio testis. In een onderzoek onder 245 jongens (0-18 jaar) met acute scrotale zwelling had de test een sensitiviteit van 100% en specificiteit van 66% {Rabinowitz 1984}. In een retrospectief onderzoek (n = 90 opgenomen patiënten van 18 jaar of jonger, die werden ontslagen met de diagnose torsio testis, epididymitis of torsie van de appendix testis), was de cremasterreflex afwezig bij alle 13 patiënten met torsio testis {Kadish 1998}. In een retrospectief onderzoek van Beni-Israel et al. echter (n = 523 jongens met acute scrotale klachten) hadden van de 17 patiënten die de diagnose torsio testis kregen, er 5 (29%) een intacte cremasterreflex {Beni-Israel 2010}. In een retrospectief onderzoek door Karmazyn et al. (n = 172 jongens met acute scrotale klachten in de tweede lijn) hadden 3 van de 31 patiënten (10%) met een torsio testis een normale cremasterreflex {Karmazijn 2005}, en Van Glabeke et al. (n = 543 jongens met acute scrotale pijn die een operatie ondergingen) vonden een normale cremasterreflex bij 10 van de 25 patiënten (40%) met een torsio testis {Van Glabeke 1999}. Conclusie Een afwezige cremasterreflex past bij een torsio testis. Een normale cremasterreflex sluit een torsio testis niet uit. Overwegingen De onderzoeken werden overwegend uitgevoerd in de tweede lijn en retrospectief. De patiënten zijn waarschijnlijk niet vergelijkbaar met patiënten die zich presenteren met (sub)acute klachten in de eerste lijn, qua leeftijd, klachten en symptomen. De testeigenschappen van de cremasterreflex zijn in de eerste lijn vermoedelijk slechter. Aanbeveling Bij een onduidelijk beeld kan een cremasterreflex worden uitgevoerd. Een afwezige cremasterreflex past bij de diagnose torsio testis, een aanwezige cremasterreflex sluit de diagnose torsio testis echter niet uit. 10
Naar schatting is er in 80% van de gevallen een bacteriële oorzaak aanwezig. Het infectieuze agens wordt echter bij hooguit 25% van de patiënten aangetoond {Leerboek Urologie/ Bangma}. 11
Behandeling van epididymitis ten gevolge van een soa. De behandeling van epididymitis door een soa is gebaseerd op de adviezen uit de vigerende Nederlandse richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Urologie en de Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel
9
ONDER EMBARGO
Overdraagbare Aandoeningen voor de 2e Lijn van de NVDV en staat ook beschreven in de NHG-Standaard Het soa-consult. 12
Behandeling van epididymitis ten gevolge van een urineweginfectie (niet-soa-gerelateerd) We verrichtten een systematisch literatuuronderzoek naar de vraag welk antibioticum het meest effectief is voor de behandeling van patiënten met een niet soa-gerelateerde ofwel venerische epididymitis in de eerste lijn. Deze zoekstrategie, met een zoekdatum vanaf 2006 tot december 2014 gaf 23 treffers. Tevens verrichtten we een literatuuronderzoek naar (inter)nationale richtlijnen over epididymitis, met 19 treffers als resultaat. De zoekstrategieën leverden geen systematische reviews op, evenmin vonden we RCT’s. Wat we wel vonden waren een aantal narratieve reviews {Trojian 2009; Walker 2013}, en nationale {Van Haarst 2009; NVDV 2013} en internationale {CDC 2015; Street 2012; Street 2011; Grabe 2014} richtlijnen. De gevonden richtlijnen waren van wisselende kwaliteit. De behandeladviezen in de gevonden richtlijnen verschillen vooral in het al of niet primaire onderscheid tussen venerische en niet-venerische infecties. Behandeladviezen komen voort uit gegevens over de meest voorkomende microbiologische verwekkers en hun gevoeligheid voor bepaalde antibiotica, regionale resistentiegegevens en penetratie van antibiotica in de tractus urogenitalis. De gevonden richtlijnen adviseren een behandeling met ofloxacine of ciprofloxacine {Street 2012; Street 2011}, dan wel levofloxacine of ofloxacine {Van Haarst 2009; NVDV 2013; CDC 2015}. Deze middelen behoren allen tot de derde generatie (gefluorideerde) chinolonen. De gefluorideerde chinolonen hebben een breed werkingsspectrum; vrijwel alle gramnegatieve bacteriën (incl. gonokokken), grampositieve species als stafylokokken en bijzondere species als Campylobacter, Chlamydiae, Legionella en Mycoplasma. Minder gevoelig zijn meestal de streptokokken (incl. pneumokokken). Ook is er activiteit tegen mycobacteriën, met name M. tuberculosis. De anaerobe bacteriën zijn in het algemeen weinig gevoelig, sommige zijn resistent. Ciprofloxacine is van de chinolonen het meest actief tegen Pseudomonas aeruginosa. Een praktisch bezwaar van de niet-gefluorideerde chinolonen is de tamelijk snelle resistentie-ontwikkeling door selectie van mutanten. De gefluorideerde chinolonen kunnen soms ook deels verminderd werkzaam zijn tegen deze mutanten. Klinische resistentie-ontwikkeling tegen fluorchinolonen is in toenemende mate gemeld, onder andere voor Campylobacter jejuni, Neisseria gonorrhoeae en Pseudomonas-species {Farmacotherapeutisch Kompas 2015}. Chinolonen hebben een goede penetratie in de epididymis en testis {Ludwig 1997}. Conclusie Voor de behandeling van een epididymitis die waarschijnlijk niet soa-gerelateerd is, vonden we maar heel weinig onderbouwing. Chinolonen hebben een breed antibacterieel spectrum en een goede penetratie in de epididymis. Er is veel onzekerheid over verschillen in effectiviteit en bijwerkingen tussen de verschillende chinolonen en tussen verschillende behandelduren en doseringen (kwaliteit van bewijs zeer laag). Van bewijs naar aanbeveling Bij de keuze voor een behandeling heeft het de voorkeur ook aan te sluiten bij de vigerende Nederlandse richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Urologie en de Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen voor de 2e Lijn van de NVDV. Deze adviseren een behandeling met het chinolon (lev)ofloxacine, gedurende tenminste 14 dagen. Als een verwekker en eventueel resistentiepatroon bekend wordt uit de afgenomen aanvullende diagnostiek (PCR, kweken), kan de behandeling zo nodig worden aangepast. Aanbeveling Behandel een (vermoedelijk) niet-venerische epididymitis gedurende 14 dagen met ofloxacine (2 dd 400 mg) of levofloxacine (1 dd 500 mg). 13
Verwijzing De richtlijn adviseert om: - de diagnose en behandeling te heroverwegen bij uitblijven van verbetering na drie dagen en - te verwijzen bij onvoldoende effect van de antibiotica, een recidief, verdenking op onderliggende pathologie en persisterende pijn of zwelling na de antibioticakuur. Deze adviezen zijn overgenomen uit de richtlijn van Centres for Disease Control and Prevention en uit de richtlijnen van British Association for Sexual Health and HIV {Centres for Disease Control and Prevention (CDC) 2015, British Association for sexual health and HIV (BASHH) 2010}.
10
