Plasklachten bij mannen Plasklachten komen frequent voor. Ze worden ook wel aangeduid met de verzamelnaam mictieklachten. Dit complex van klachten omvat de volgende symptomen: klachten bij het urineren, het moeilijk op gang komen van de mictie, een zwakkere straal, minder goed kunnen uitplassen, nadruppelen, een toegenomen mictiefrequentie overdag en ‘s nachts, en een moeilijk te bedwingen aandrang. Tot voor kort werd de term prostatisme gebruikt om plasklachten bij mannen te benoemen, waarbij verondersteld werd dat een te grote prostaat, door goedaardige groei in de tijd, de belangrijkste oorzaak was van deze klachten. Dit draagt bij aan de hardnekkig gehanteerde orgaangerichte benadering van plasklachten. In 1994 is de nieuwe verzamelnaam LUTS geïntroduceerd: Lower Urinary Tract Symptoms. Dit is de momenteel internationaal gehanteerde verzamelnaam en is meer gericht op een aanpak op functioneel niveau. In de Nederlandse richtlijn voor huisartsen wordt LUTS aangeduid met het begrip Aspecifieke Mictieklachten. Met deze term wordt aangegeven dat mictieklachten niet direct te verklaren zijn door een bepaalde aandoening. Het introduceren van een verzamelnaam is een belangrijke wijziging in het oorzakelijk denken over de ontstaanswijze van LUTS en ontkoppelt de prostaat als hoofdoorzaak van plasklachten bij de man. Het is inmiddels ook bekend dat plasklachten niet sekse‐ specifiek zijn, zowel bij mannen als bij vrouwen komen vergelijkbare klachten voor. Dit onderzoek richt zich op het voorkomen van plasklachten bij mannen. Er zijn verschillende oorzaken te noemen voor het ontstaan van plasklachten: (neurogene) blaasklachten, een benigne prostaat hyperplasie, urineweginfecties, phimosis, stricturen van de urinewegen, blaas/ureter stenen, tumoren. Ook kan het gebruik van sommige medicijnen plasklachten veroorzaken. De veranderde kijk op plasklachten heeft gevolgen voor de praktijk: behandelmogelijkheden voor plasklachten zijn veranderd. (zie ook fig. 1, blz. 10)
Plasklachten bij mannen in de huisartsenpraktijk De prevalentie en incidentie van plasklachten nemen toe met de leeftijd. Van de Nederlandse mannen van 40 jaar en ouder heeft 20‐25% matige tot ernstige plasklachten. Dit komt neer op ongeveer 24 miljoen mannen met matig tot ernstige plasklachten in de Europese Unie. In de dagelijkse praktijk wordt de Internationale prostaat symptoom score (IPSS) gehanteerd om de ernst van plasklachten in te schatten. Deze vragenlijst werd in 1992
geïntroduceerd door de ‘American Urological Association’ (AUA). De totaalscore van deze lijst kan in 3 categorieën worden ingedeeld, in oplopende mate van ernst. De vragenlijst is uitgebreid gevalideerd in de tweede lijn en wordt vooral door urologen gebruikt ter inventarisatie en follow up van de ernst en ervaren hinder van de plasklachten. Van alle mannen met plasklachten bezoekt ongeveer 60‐70% van hen de huisarts in verband met deze klachten. Factoren die het doktersbezoek bevorderen zijn een gebrek aan nachtrust, pijn bij plassen, acute retentie of heel vaak moeten plassen, en eventuele angst voor (prostaat)kanker. Uitgaande van de gedachte dat plasklachten vooral een ziekte van de groter wordende prostaat waren en er dus vaak een operatieve aanpak nodig was, vond behandeling veelal in de tweede lijn plaats. Sinds 1990, na de introductie van medicatie, worden mannen met mictieklachten ook toenemend door de huisarts gediagnosticeerd en van therapie voorzien. Er is dus een duidelijke verschuiving van zorg van tweede naar eerste lijn opgetreden. Als huisarts ben ik met name geïnteresseerd in de epidemiologie van plasklachten in de setting van de eerste lijns‐gezondheidzorg. De huisarts heeft in Nederland een centrale rol in de patiëntenzorg en functioneert als een poortwachter voor de klinische zorg.
Plasklachten en comorbiditeit Hoe hoger de leeftijd, des te vaker komen plasklachten voor. Met het oplopen van de leeftijd kunnen er zich, behalve plasklachten, ook andere ziekten voordoen (comorbiditeit): cardiovasculaire ziekten, diabetes mellitus, chronische nierziekten, depressie, en cognitieve achteruitgang. Als de invloed van leeftijd buiten beschouwing wordt gelaten, komt bepaalde comorbiditeit frequenter voor bij mannen met plasklachten ten opzichte van mannen zonder plasklachten. De precieze mechanismen verantwoordelijk voor de relatie tussen plasklachten en comorbiditeit zijn nog niet voldoende verklaard. Bovendien zijn de beschreven relaties tussen plasklachten en comorbiditeit niet altijd onderzocht in de eerstelijns patiënten populatie. Het bestuderen van de relatie tussen plasklachten en comorbiditeit, bijvoorbeeld hart‐ en vaatziekten, in de eerstelijns patiëntenpopulatie is klinisch relevant. De huisarts krijgt in toenemende mate een belangrijke rol in de preventieve zorg. Inmiddels begint
het preventieconsult steeds meer vorm te krijgen. Als er een oorzakelijk verband wordt gevonden tussen plasklachten en cardiovasculaire aandoeningen, dan draagt het diagnosticeren van plasklachten bij aan het tijdig bij aan het opsporen van mannen met verhoogd risico op hart‐ en vaatziekten. Studies suggereren een verband tussen cardiovasculaire‐, metabole‐, endocriene risico factoren en plasklachten. Onder andere wordt gedacht dat atherosclerose in het kleine bekken een risico is voor het ontstaan van plasklachten. Plasklachten fungeren dan als een vroege uiting van cardiovasculaire ziekten. Het optreden van atherosclerose in het kleine bekken speelt ook een verklarende rol in de relatie tussen plasklachten en erectiele dysfunctie. Urologen screenen mannen met erectiele dysfunctie op hart‐ en vaatziekten/risico’s. Huisartsen doen dat niet standaard. De uitkomsten van de onderzoeken in de verschillende patiëntenpopulatie zijn verschillend en hebben verschillende consequenties voor het handelen van de dokter. Dit illustreert dat gevonden relaties tussen plasklachten en comorbiditeit niet in alle patiëntengroepen gelijk zijn (of niet onderzocht). Daarmee is er geen eenstemmig beleid ten opzichte van de individuele patiënt. Uit de beschreven onderzoeken kan men een relatiedriehoek opmaken: tussen plasklachten, erectiele dysfunctie en cardiovasculaire ziekten (zie ook fig. 2, blz. 13). Enerzijds zijn er studies die de relatie tussen plasklachten (A) en erectiele dysfunctie (B) aantonen. Anderzijds zijn er studies die relaties tussen erectiele dysfunctie (B) en cardiovasculaire ziekten aantonen (C). Het is nog onbekend of er ook een meer directe relatie is te vinden tussen plasklachten (A) en cardiovasculaire ziekten (C). Kortom: Als A leidt tot B, en B leidt tot C, leidt A dan ook tot C? En hoe zijn de uitkomsten van die onderzoeken binnen de verschillende patiëntengroepen?
Doelstelling van dit proefschrift Het doel van dit proefschrift is om meer kennis te verkrijgen over de multifactoriële en multidisciplinaire benadering van plasklachten met specifieke aandacht voor comorbiditeit bij mannen met plasklachten. We hebben ons voor deze studie met name gericht op de relatie‐driehoek plasklachten‐ erectiele dysfunctie‐cardiovasculaire ziekten. We onderzoeken allereerst de relatie tussen deze drie condities in verschillende patiëntenpopulaties. We doen een longitudinaal onderzoek naar de relatie tussen plasklachten en erectiele dysfunctie in de eerste lijn, en de relatie tussen plasklachten en cardiovasculaire ziekten in de eerste lijn.
Vervolgens richten we ons ook op de relatie tussen plasklachten en hart‐ en vaatziekten in de open populatie. Ten slotte beschrijven we in een systematische review en meta‐ analyse wat er tot nu bekend is over de relatie tussen plasklachten en hart‐ en vaatziekten.
Samenvatting van de hoofdstukken Na de introductie van het proefschrift in Hoofdstuk 1, beschrijft Hoofdstuk 2 een review van de relaties tussen plasklachten, erectiele dysfunctie en cardiovasculaire ziekten die werden onderzocht in verschillende populaties mannen in de periode 1997‐ 2007. In totaal worden 20 studies geïncludeerd, die tezamen 71.322 mannen onderzochten. Er worden geen longitudinale studies gevonden en evenmin studies die de eerstelijns populaties onderzochten: alle cross‐sectionele onderzoeken komen vanuit de tweede lijn of de open populatie. Er wordt een significante relatie gevonden tussen plasklachten en erectiele dysfunctie. De relatie tussen erectiele dysfunctie en cardiovasculaire ziekten wordt niet eenduidig beschreven. We concluderen dat het vooralsnog onbekend blijft of de relatie tussen plasklachten en erectiele dysfunctie causaal is en dat het causale verband tussen erectiele dysfunctie en cardiovasculaire ziekten in de eerstelijns populatie niet bewezen is. We doen een longitudinaal onderzoek in de eerste lijn, naar een tijdsafhankelijke relatie tussen plasklachten en erectiele dysfunctie (Hoofdstuk 3). Data van het registratie netwerk Groningen worden gebruikt. In totaal worden 5.957 mannen, ouder dan 50 jaar, geïncludeerd in dit onderzoek. We vinden een tijdsafhankelijke relatie tussen plasklachten en erectiele dysfunctie. Mannen met plasklachten blijken vaker erectiele dysfunctie te ontwikkelen, op welk moment dan ook, ten opzichte van mannen zonder plasklachten. We gebruiken de data van het RNG om de relatie tussen plasklachten en cardiovasculaire ziekten te beschrijven (Hoofdstuk 4). In de periode van januari 1998 tot december 2008 droegen mannen van 50 jaar en ouder in totaal 52.250 persoonsjaren bij in deze longitudinale studie. Bij 41% van de mannen met plasklachten werden cardiovasculaire ziekten geregistreerd versus 20% van de mannen zonder plasklachten. Na correctie voor confounders blijkt een tijdsafhankelijke relatie niet significant. We concluderen dat mannen met plasklachten in deze studie niet méér risico lopen op cardiovasculaire ziekten ten opzichte van mannen zonder plasklachten.
Omdat er alleen cross‐sectionele studies worden gevonden die de relatie tussen plasklachten en cardiovasculaire ziekten beschreven (zie Hoofdstuk 2), besluiten we niet alleen deze relatie te onderzoeken in de eerste lijn, maar ook in de open populatie. We voeren een posthoc analyse uit met de data van de Krimpen studie (Hoofdstuk 5). In een follow‐up periode van 8 jaar werden 1610 mannen met plasklachten, ouder dan 50 jaar, vervolgd. In de cross‐sectionele analyses zijn er significante verschillen, in tegenstelling tot de longitudinale analyses na correctie voor confounders. We concluderen dat plasklachten en cardiovasculaire ziekten vaak samen voorkomen, maar dat mannen met plasklachten niet vaker cardiovasculaire ziekten ontwikkelen ten opzichte van mannen zonder plasklachten. In Hoofdstuk 6 presenteren we de systematic review en een meta‐analyse met betrekking tot de relatie tussen plasklachten en cardiovasculaire ziekten, tot dusver beschreven in de literatuur. We includeerden 5 longitudinale onderzoeken in de meta‐ analyse die tezamen 6.027 mannen bestudeerden in een follow‐up periode variërend van 5‐17 jaar. De meta‐analyse kan een tijdsafhankelijke relatie tussen plasklachten en cardiovasculaire ziekten niet bevestigen.
Conclusies en aanbevelingen Dit onderzoek beschrijft voor het eerst de tijdsafhankelijk relaties tussen het voorkomen van plasklachten bij mannen en het voorkomen van erectiele dysfunctie in de eerstelijns populatie. Ook wordt voor het eerst de tijdsafhankelijke relatie tussen plasklachten en cardiovasculaire ziekten in de eerstelijns‐ en de open populatie beschreven. We concluderen dat de beschreven relatie tussen plasklachten en erectiele dysfunctie ook in de eerstelijns populatie aanwezig is, en dat er eveneens een tijdsafhankelijke relatie bestaat. Mannen met plasklachten hebben een hoger risico op erectiele dysfunctie, op elk willekeurig moment in de tijd. Huisartsen dienen op de hoogte te zijn van het vaker voorkomen van erectiele dysfunctie bij mannen met plasklachten op welk moment in de tijd dan ook, vergeleken met mannen zonder plasklachten. Het bespreekbaar maken van deze klachten kan een bijdrage leveren aan de kwaliteit van leven. Een causaal verband tussen plasklachten en cardiovasculaire ziekten konden we niet aantonen, in geen van de onderzochte populaties. Voorlopig is het niet nodig om mannen die zich met plasklachten bij de huisarts melden verder te screenen in het kader van het cardiovasculair risicomanagement. Plasklachten en hart‐ en vaatziekten zijn
beiden van multifactoriële origine en komen vaak samen voor. Er is echter nog geen bewijs voor een oorzakelijk verband.
Aanbevelingen Mannen hebben een kortere levensverwachting ten opzichte van vrouwen. Ze hebben meer chronische ziekten en risico factoren, maar bezoeken de huisarts minder vaak dan de vrouwen. Dit impliceert dat een verbetering van preventieprogramma’s voor mannen de gezondheid van mannen kan verbeteren. Daarbij moet voorop staan dat meer screening en/of interventies een bijdrage moet leveren aan de kwaliteit van leven en een toename aan gezonde levensjaren. De rol van plasklachten, de relatie met comorbiditeit en een preventieve functie verdient toekomstig onderzoek. Toekomstig prospectief longitudinaal onderzoek naar de relatie tussen plasklachten en comorbiditeit vraagt om andere studiedesigns. Zowel plasklachten en hart‐ en vaatziekten kennen een multifactoriële origine. Een meer eenduidige codering door huisartsen van plasklachten in het elektronisch patiëntendossier, het HIS, kan bijdragen aan beter vergelijkbare onderzoeksuitkomsten. Daarbij verdient het tevens aanbeveling om in toekomstig onderzoek tevens te corrigeren voor álle cardiovasculaire risicofactoren: roken, hyperlipidemie, BMI, alcohol gebruik, hypertensie etc. De ICPC codering voor plasklachten dient te worden herzien. Een bijkomend gewenst effect daarvan zal zijn dat de huisarts zich meer bewust zal worden van de paradigmaverschuiving in de benadering van plasklachten. Het gebruik van gegevens uit de huisartsregistratienetwerken kan zeer waardevol zijn. Dit impliceert wel dat goed onderwijs in het belang van juiste coderingen en bijhouden van huisarts informatie systemen bijdraagt aan een optimalere data verzameling en minder ruis in het onderzoek naar het voorkomen van plasklachten en comorbiditeit in de eerste lijn.
