NEUROPSYCHICKÉ ZMĚNY U PACIENTŮ S RS Ivana Kontrová
Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Ivana Kontrová Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Neuropsychologie • Studuje specifické změny kognitivních funkcí, afektivity a chování v souvislosti s poruchami struktury a funkce mozku • Využívá komplexních testovacích škál specificky zaměřených na jednotlivé složky psychiky
Ivana Kontrová Neurologická klinika LF MU a FN Brno
• Kognitivní deficit Intelekt Paměť Pozornost
Exekutivní funkce Rychlost zpracování informací Visuoprostorová orientace
• Afektivní poruchy Deprese Anxieta Euforie
Mánie a hypománie Pseudobulbární afekt
• Psychóza • Patologická únava
Ivana Kontrová Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Kognitivní deficit • Až 65% pacientů s RS, 5% již na počátku onemocnění • Hlavní příčina ztráty pracovních i sociálních schopností • Závažnost ve studiích různá v závislosti na výběru metod a skupiny pacientů • Poškození neprobíhá kontinuálně, závislé na individuální variabilitě průběhu • Nezávislé na délce onemocnění
Ivana Kontrová Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Kognitivní deficit • Model průběhu zhoršování kognitivních funkcí: Model AD následuje anatomické změny: 1. Temporolimbická oblast = iniciální syndrom amnézie 2. Neokortex = sémantická paměť, exekutivní fce., visuoprostorová orientace
Model RS nepředvídatelný
• Etiopatogeneticky deaferentace
Ivana Kontrová Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Kognitivní deficit • Typicky poškozeny funkce závislé na integraci - funkce bílé hmoty Episodická a pracovní paměť, exekutivní funkce, rychlost zpracování informací
• Funkce zajišťované specifickými korovými centry déle intaktní Jazyk, prostorová orientace, pozornost
• Zhoršení po deseti letech průběhu Ztráta schopnosti neuronální plasticity Přechod do sekundárně progresivního průběhu
Ivana Kontrová Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Kognitivní deficit Korelát v paraklinických metodách: • MRI Totální objem lézí
• DTI Snížení průměrné hodnoty FA lézí a NAWM Rovaris et al. 2002
• Kognitivní evokované potenciály (ERP) Latence vlny P300 jako index kortikální deaferentace Szilasiová et al. 2007
Ivana Kontrová Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Kognitivní deficit Vyšetřovací škály: • Wechslerovy inteligenční škály (WAIS III) • Wechslerovy paměťové škály (WMS III) • Test cesty (Trail making test) Psychomotorické tempo, flexibilita, exekutivní funkce
• Test verbální fluence (Verbal fluency) • Reyova komplexní figura Zrakově-prostorové vnímání, konstrukční schopnosti
• Stroopův test Psychomotorické tempo, exekutivní funkce
Ivana Kontrová Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Kognitivní deficit • • • • •
Terapie: Psychostimulancia: Methylfenidat Nootropika: Piracetam Kognitiva: Donepezil, memantin Včasné zahájení imunomodulační terapie Neurokognitivní rehabilitační programy Neurop Braceyho program
Ivana Kontrová Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Afektivní poruchy - deprese • 50% pacientů s RS 40% velká deprese 22% porucha přizpůsobení 25% v počátku spolu s anxietou
• 7,5x vyšší suicidalita než v populaci • Prevalence vyšší než u pacientů se stejným fyzickým postižením jiné etiologie Klinicky: Bez RS pocity viny, bezmoci U RS iritabilita až agrese, frustrace
Ivana Kontrová Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Afektivní poruchy - deprese Etiopatogeneze: • Reakce na nemoc Postupující invalidita, rozpad rodiny, ztráta zaměstnání, finanční zabezpečení
• Poškození CNS Cytokiny a protilátky, modulace normální neurotransmise Podobný mechanismus jako u patologické únavy TNF vyvolá depresi i u zdravých dobrovolníků
Ivana Kontrová Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Afektivní poruchy - deprese • Nežádoucí účinky medikace: Imunomodulans: Interferon beta-1a (Rebif, Avonex) a Interferon beta-1b (Betaferon): popisována deprese, emoční labilita, sebevražedné tendence, úzkost Glatimer acetát (Copaxone) nemá psychické nežádoucí účinky
Kortikosteroidy:
Krátkodobě ve vysokých dávkách podávat za hospitalizace především u predisponovaných pacientů
Ivana Kontrová Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Afektivní poruchy - deprese Vyšetřovací škály: Beckova sebeposuzovací škála Zungova subjektivní stupnice deprese
Terapie: Dobře ovlivnitelné SSRI, SNRI Zcela nahrazen Amitriptylin, zhoršoval únavu U SSRI navíc popisován protizánětlivý efekt V úvodu vhodné krátkodobě s anxiolytiky Význam podpůrné terapie !!!
Ivana Kontrová Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Afektivní poruchy - ostatní •
Euforie Dříve často udávaný příznak 2% pacientů Těžké fyzické postižení, těžký kognitivní deficit až demence
•
Mánie a hypománie Pacienti s predispozicí, afektivní poruchou či psychózou v rodinné anamnéze Kombinace s terapií kortikosteroidy Popisována i jako první izolovaný příznak
Ivana Kontrová Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Pseudobulbární afekt • 10% pacientů s RS • Spastický smích nebo pláč • Kritéria PBA mají 4 složky: Absence odpovídajícího emočního doprovodu Absence změny emočního rozpoložení během afektu Reakce na nespecifický stimulus Absence volní kontroly
Ivana Kontrová Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Pseudobulbární afekt • Řazen do afektivních poruch • Vyjádření emoce je komplexní jev: Hippokampus, amygdala, cingulum Prefrontální, orbitofrontální kortex a senzorická aferentace Kortikospinální, kortikobulbární a kortikopontinní trakty Kmenová jádra a mozeček
Etiologie PBA: Ztráta supranukleární kontroly motorických jader kmene mozku
Ivana Kontrová Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Pseudobulbární afekt • Konkomitantně s dysartrií, dysfágií a odbržděním primitivních reflexů • Pacienti s těžkým fyzickým postižením, sekundárně progresivním průběhem, těžším kognitivním deficitem Terapie: SSRI, antimanika Gabapentin, valproát a karbamazepin
Ivana Kontrová Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Psychóza Prevalence u RS Vyšší než v populaci Prevalence stejná
Feinstein et al. 2002 Libiger 2004
Etiologie: Genetická nepravděpodobná, není zvýšený výskyt v rodině probanda Po terapii kortikosteroidy u lidí s predispozicí
Projevy: Psychotická deprese a katatonní projevy Paranoidní bludy
Ivana Kontrová Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Psychóza • Nástup psychotických příznaků v pozdějším věku: První příznaky schizofrenie – 23 let U RS – 36,6 let Feinstein et al. 1992
• Rychlejší ústup příznaků • Méně relapsů • Na MRI korelát v celkovém objemu lézí, signifikantně v temporálním rohu Terapie: Malé dávky atypických antipsychotik
Ivana Kontrová Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Patologická únava • 50 – 90 % pacientů • Pro více než 40% pacientů nejvíce obtěžující příznak • Popsáno i jako izolovaný příznak • Vliv na kognitivní funkce, afektivitu, sociální roli, důvod snížení výkonnosti a ztráty zaměstnání
Ivana Kontrová Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Patologická únava • Častěji u pacientů s vyšším EDSS, prim. a sek. progresivním průběhem, s depresí Etiopatogeneze: Strukturální poškození CNS Dysfunkce imunitního systému Nežádoudí účinky terapie (steroidy, baclofen, interferony) Dyskondice u pacientů s hybnými poruchami
Ivana Kontrová Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Patologická únava Diferenciální diagnostika: Nádorové onem., endokrinopatie, kardiovaskulární, hematologické onem., depresivní syndrom, poruchy spánku pro sfinkterové poruchy, bolest
Hodnocení: VAS – kolísání potíží během dne, vliv času vyšetření FSS (Fatigue severity scale) FIS (Fatigue impact scale)
Ivana Kontrová Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Patologická únava Terapie: • Režimová opatření: Ekonomický denní plán, vyřazení aktivit zvyšujících únavu, efektivní energii šetřící režim, fyzická aerobní zátěž, nutrice, deník aktivity
• Farmakoterapie: Amantadin – nepřímý dopaminomimetický účinek (NÚ poruchy afektivity, chování, vnímání) Modafinil – centrální psychostimulans SSRI
Ivana Kontrová Neurologická klinika LF MU a FN Brno
• Kognitivní deficit Intelekt Paměť Pozornost
Exekutivní funkce Rychlost zpracování informací Visuoprostorová orientace
• Afektivní poruchy Deprese Anxieta Euforie
Mánie a hypománie Pseudobulbární afekt
• Psychóza • Patologická únava
Děkuji za pozornost
