Neurológiai betegségek epidemiológiája, a neurológiai diagnosztika alapelvei és speciális szempontjai II.
Dr. Komoly Sámuel tanszékvezetı egyetemi tanár PTE ÁOC Neurológiai Klinika
Összefoglalás néhány (neurológiai) betegség prevalenciája (becsült adatok) • Migrén: • Tenziós fejfájás (minimum) • Derékfájás és egyéb krónikus fájdalom („point prev: 5-30%, life time pr. 60-70%) • Epilepszia: • Obstruktív alvási apnoe • Demencia • Stroke incidencia: • Diabeteses polyneuropathia • Parkinson kór és szindrómák • Sclerosis multiplex • Adrenoleukodystrophia
1 000 000 1 000 000
1 000 000 60-100 000 100 000 30-50 000 30-50 000 30-50 000 15-20 000 6-8000 4-5
(folytatás: Neurológiai betegségek epidemiológiája, a neurológiai diagnosztika alapelvei és speciális szempontjai II. elıadás)
Neurológiai diagnosztikus gondolkodás néhány alapeleme • Hol van a lézió? Központi Idegrendszer? Környéki idegrendszer? Izombetegség • (Primer) neurológiai betegség? Következményes idegrendszeri károsodás? • Mi lehet a patomechanizmus (ischaemia?, vérzés? gyulladás? Genetikai betegség? ….. • Szomatizaciós zavar? (Szomatizált, atípusos) depresszió? • A beteg neme, életkora, rassz-beli tartozása
A neurológiai diagnosztika elsı és alapvetı lépése jó anamnézis • „és tudod fiam elıször volt a vallatás” (80 éves keresztapám elsı kórházi élménye)
Az anamnézis felvétele I. • Elıször csak a beteg panaszait hallgatom meg (esetleg irányítom, de tartalmilag nem befolyásolom a válaszokat) • Nagyon fontos a tüneti dinamika (ictalis?, relapszálóremittáló?, progreszív? stb) • Eszméletvesztés: amnézia? idıtartam? enurezis? nyelvharapás? --- heteroanmnezis • sz. szerint „neurológia-sepcifikus” kérdéseket még kérdezek: pl. gyengeség, szédülés (forgó, zuhanó), zsibbadás, érzéskiesés, kettıslátás, látászavar, eszméletvesztés, nyelés, beszéd, vegetatívum (vizeletürítés) stb.
Az anamnézis felvétele II. • Korábbi leletek, zárójelentések, kezelések leírásának áttekintése, megbeszélése („ne higgy a kollégának”) • Az összes információ birtokában ha a szükséges még további kérdéseket teszek fel, és (ha szükséges és a beteg belegyezik, van elérhetı „hírforrás”) ekkor veszem fel a heteroamanézist
„Natív és kontrasztos CT, Valamint MRI is negatív volt, így a mamma cc. agyi metastasisát kizártuk”
Kontrasztos MRI számos Metastasis (fehér foltok) ábrázolódott …
Heteroanamnézis • felvétele zavart, demens beteg-, eszméletvesztés-, tudatmódosító szer-abusus-, családi konfliktus (gyanú)-esetén nélkülözhetetlen • eszméletvesztés esetén célzott kérdések: kontaktus? roham leírás (pl. fokális indulás, dystonia). Post ictalis zavartság, aggresszivitás? Drug? Alkohol? Elızményben: szívbetegség? epilepszia? Pszichiátriai elızmény?
Családi anamnezis • X-kötött, autoszomális recesszív, domináns öröklıdés • Negatív családi anamézis nem mindig zár ki autoszomális domináns öröklıdést (pl. Huntington 39-46 CAG repeat!)
A jó anamnézis • Kötelezı jegyzetelni felvétele közben! • A beteg megfigyelése (viselkedés, magatartás, szemmozgászavar, szemrések, hyperkinesisek, vagy éppen mozgásszegénység, tremorok, hang-jellege (nasalis) , beszéd jellege (skandáló, hadaró, elakadó), afáziára utaló jelek, öltözés, vetkızés) • spontán mozgás-viselkedés a folyosón, kórteremben
Betegvizsgálat I. (nem neurológusnak) • Van-e a neurológiai status felvételét zavarólehetetlenné tevı körülmény? (pl. tudatzavar, afázia, dementia, conversios zavar, delírium, részegség, stb.) • Agyidegek: szaglás-visus: rákérdezés, esetleg konfrontális látótér. Szemrések, szemmozgások, pupillák (neurológai statusban kettıslátás egy szemmel jelezve nonszensz, korábbi szemsérülésre, strabizmusra, pszichiátriai elızményre rákérdezni)
Betegvizsgálat II. (nem neurológusnak)
• Ín-reflexek: összehasonlítás (Babinski jel a triflexiós automatizmus részjelensége) • Izomerı: kezek szorítóereje, proximális izmok vizsgálata, guggolás, egy lábon lábujjhegyre állás • Érzıkör: rákérdezés+izületi helyzetérzés (+ a mélyhőtıben mindig van jégdarab)
Betegvizsgálat II. (nem neurológusnak) • Coordinatio: ujj-orrhegy, Romberg (vigyázz el ne essen a beteg!) • Dix-Hallpike manıver (benignus pozicionális szédülés gyanúja esetén) • Vegetatívum: vizelet ürítés, erekció (rákérdezés), (esetleg: orthostaticus hypotonia, Valsalva manıver)
Betegvizsgálat III. (nem neurológusnak)
• Összefoglalás (írása közben az anamnézis, status szükség szerinti kiegészítése) • Vélemény írásba foglalása, differenciáldiagnosztikai lehetıségek számbavétele • Vizsgálati terv, algoritmus írásban történı rögzítése • Beteg részletes és kötelezı felvilágosítása • „be paranoid” (Ch. Poser)
Diagnosztika (orvosi gondolkozás alapszabályai) 1. A gyakori betegségek gyakoriak, a ritkák meg ritkák (Varró Vince, 1973, Belgyógyászati elıadás, Szeged)
Esetismertetés • 40 éves nınek hónapok óta volt fluktuáló derékfájása, ami terhelésre fokozódott. Fél éve in situ cervix cc miatt mőtötték. • Tegnap óta lehajlás után jelentkezett, igen heves derék fájás mellett a comb hátsó részébe, lábszár laterális részébe kibírhatatlanul erıs fájdalom sugárzik. Rettenetesen szenved, ágyban megmozdulni sem tud. • Dg.: ?? Diff dg?
Lumbalis MRI (egy CT sugárterhelése = 100 mellkas-átvilágításéval!)
(A cervix cc-s anamnesis mat nıgyógyászati kontroll is legyen…)
iatrogénia: „majden kiszakadt gericsérv!!!, meg fog bénulni! ” sebészt!
Ischias szindróma, akut derékfájás természetes lefolyása • Az esetek 85%-ban spontán ‘gyógyul’ –(BMJ) • Mőtéti indikáció: cauda szindróma (vizeletelakadás), gyorsan kialakuló súlyos paresis (Módszertani ajánlás LAM 1997:7:242-254) • Minden alsóvégtagi izom 3 gyökbıl kap beidegzést: perifériás regeneráció (Muscle & Nerve 14:1213-1218, 1991)
Lumbalis porckorongsérv mőtét nélküli megszőnése
Az orvosi gondolkozás „alapszabályai” 1. A gyakori betegségek gyakoriak, a ritkák meg ritkák (Varró Vince, 1973, Belgyógyászati elıadás, Szeged)
2. Az orvos ne a saját szorongását kezelje, hanem a beteget
Az orvos negatív szerepe a krónikus fájdalom kialakulásában - iatrogéniák • Use positive language in managing pain” (BMJ 2003:326:301) • „Maldaptatív response” verbális iatrogénia negatív hatása évek múlva is igazolható
Az orvos negatív szerepe a krónikus fájdalom kialakulásában - iatrogéniák • Indokolatlan vizsgálatok, kezelések, mőtétek krónikussá tehetnek egy akut fájdalmat, „fájdalomszemélyiség” kialakulásához vezethetnek (Kovács és mtsi, Clin Neurosci/Idegyógy Szle 2000:53:148-157)
• Pain prone personality (önbüntetés, veszteségélmények, sikertelenség stb. • Depressziós beteg esetében
Az orvos negatív szerepe a krónikus fájdalom kialakulásában - iatrogéniák (krónikus derékfájásban végzett indokolatlan mőtétek iatrogén hatása) • the patients who had undergone surgery remained nearly unchanged with regard to their somatisation • the patients with no previous surgery improved significantly Health-related quality of life and somatisation in patients with longterm low back pain: a prospective study with 109 patients Spine. 2001 Oct 15;26(20)
Krónikus derékfájdalom és depresszió • A depresszív zavarok elıfordulása kb. három-ötször gyakoribb a krónikus derékfájós betegek körében, mint az átlagnépességben ( Sullivan és mtsai 1992; Bartkó és Linka 1997)
A primer depressziók egyik speciális formája: az atípusos depresszió (Bartkó Gy, Linka E Psychiat Hung 1997:12:27-33)
• • • •
rendszerint enyhe a hangulatzavar dominál a szorongás fokozott interperszonális szenzitivitás vegetatív típusú alcsoportjában kifejezett szomatizációs készség - fejfájás, derékfájás, zsibbadás, arcfájdalom stb
• nagyfokú fáradékonyság
Szomatizátió • Alexithymia belsı érzéseiket, élményeiket nem tudják verbalizálni „testük beszél a szavak helyett” • „Lelki probléma testi dimenzióba helyezése lehetıvé teszi a legitimációt, törıdést vált ki” - („a család egyensúlya a betegségen nyugszik” – HP)
Antidepresszánsok szerepe a (krónikus) fájdalom kezelésében • Antidepresszánsoknak van direkt fájdalomcsillapító hatása (Tricyclic antidepressants as long-acting local anesthetics Pain, 2003, 103:49-55.)
• Krónikus fájdalomban a major depresszió elıfordulása 20-50%, dysthymia még magasabb
