Neurológiai betegségek epidemiológiája, a neurológiai diagnosztika alapelvei és speciális szempontjai I - II.
Dr. Komoly Sámuel tanszékvezetı egyetemi tanár PTE ÁOC Neurológiai Klinika
néhány (neurológiai) betegség prevalenciája Magyarországon (becsült adatok) • Migrén: • Tenziós fejfájás (minimum) • Derékfájás és egyéb krónikus fájdalom („point prev: 5-30%, life time pr. 60-70%) • Epilepszia: • Obstruktív alvási apnoe • Demencia • Stroke incidencia: • Diabeteses polyneuropathia • Parkinson kór és szindrómák • Sclerosis multiplex • Adrenoleukodystrophia
1 000 000 1 000 000
1 000 000 60-100 000 100 000 30-50 000 30-50 000 30-50 000 15-20 000 6-8000 4-5
Neurológiai diagnosztikus gondolkodás néhány alapeleme • Hol van a lézió? Központi Idegrendszer? Környéki idegrendszer? Izombetegség? Neuromuscularis transzmisszió zavara? • (Primer) neurológiai betegség? Következményes idegrendszeri károsodás? • Mi lehet a patomechanizmus (ischaemia?, vérzés? gyulladás? Genetikai betegség? ….. • Szomatizaciós zavar? (Szomatizált, atípusos) depresszió? • A beteg neme, életkora, rassz-beli tartozása
A neurológiai diagnosztika elsı és alapvetı lépése jó anamnézis • „és tudod fiam elıször volt a vallatás” (80 éves keresztapám elsı kórházi élménye)
Az anamnézis felvétele I. • Elıször „csak” a beteg jelenlegi betegségéhez kapcsolódó panaszait hallgatom meg (esetleg irányítom kérdésekkel, de tartalmilag nem befolyásolom a válaszokat) – „nem érdekelnek” a korábbi leletek, meg hogy mit mondtak az orvosok [barátnı, szomszédasszony, természet gygyógyász, internet stb.” • azután a távolabbi anamézist veszem fel és csak utána nézem át a korábbi leleteit, hallgatom meg a beteg mindegy egyéb elmondandóját
• Nagyon fontos a tüneti dinamika (ictalis?, relapszáló-remittáló?, progreszív? stb) • Eszméletvesztés: amnézia? idıtartam? enurézis? nyelvharapás? Roham után zavartság (tenebrozitás) --- heteroanmnézis fontossága • sz. szerint „neurológia-sepcifikus” kérdéseket még kérdezek: pl. gyengeség, szédülés (forgó, zuhanó), zsibbadás, érzéskiesés, kettıslátás, látászavar, eszméletvesztés, nyelés, beszéd, vegetatívum (vizeletürítés) stb.
Az anamnézis felvétele II.
• Korábbi leletek, zárójelentések, kezelések leírásának áttekintése, megbeszélése („ne higgy a kollégának” prof. Korpási)
„Natív és kontrasztos CT, Valamint MRI is negatív volt, így a mamma cc. agyi metastasisát kizártuk(?)”
Kontrasztanyag adása után készült MRI felvétel számos mamma cc. agyi metastast igazolt (jo-i képek, fehér foltok)
Az anamnézis felvétele II. • Korábbi leletek, zárójelentések, kezelések leírásának áttekintése, megbeszélése Az összes – most már „validált” - információ birtokában • ha szükséges) még további kérdéseket teszek fel, és ha a beteg belegyezik (és van elérhetı „hírforrás”) ekkor veszem fel a heteroanamnézist
Heteroanamnézis • felvétele zavart, demens beteg-, eszméletvesztés-, tudatmódosító szer-abúzus-, családi konfliktus (gyanú)-esetén, larvált depreszió, szomatizációs zavar esetén különösen fontos • eszméletvesztés esetén célzott kérdések: kontaktus? roham leírás (pl. fokális indulás, dystonia). Post ictalis zavartság, agresszivitás? Drug? Alkohol? Elızményben: szívbetegség? epilepszia? Pszichiátriai elızmény?
Családi anamnezis • X-kötött, autoszomális recesszív (pl. Duchenne izomdisztrófia) Domináns öröklıdés • Negatív családi anamnézis nem mindig zár ki még autoszomális domináns öröklıdést sem! (pl. Huntington 39-46 CAG repeat!)
A jó anamnézis • Kötelezı jegyzetelni az anamnézis felvétele közben! • A hallottak mellett sok információt nyújt beteg megfigyelése (viselkedés, magatartás, szemmozgászavar, szemrések, hyperkinesisek, vagy éppen mozgásszegénység, tremorok, hang-jellege (nasalis) , beszéd jellege (skandáló, hadaró, elakadó), afáziára utaló jelek, öltözés, vetkızés) • spontán mozgás-viselkedés a folyosón, kórteremben (aggraváció, konverziós zavar, de …ne ítélj mert megítéltetsz….)
Betegvizsgálat I. (nem neurológusnak) • Van-e a neurológiai status felvételét zavarólehetetlenné tevı körülmény? (pl. tudatzavar, afázia, dementia, conversios zavar, delírium, részegség, stb.) • Agyidegek: szaglás-visus: rákérdezés, esetleg konfrontális látótér. Szemrések, szemmozgások, pupillák (neurológai statusban kettıslátás egy szemmel jelezve nem neurológiai bajra utal, (korábbi szemsérülésre, strabizmusra, pszichiátriai elızményre rákérdezni)
Betegvizsgálat II. (nem neurológusnak)
• Ín-reflexek: összehasonlítás (Babinski jel a triflexiós automatizmus részjelensége) • Izomerı: kezek szorítóereje, proximális izmok vizsgálata, guggolás, egy lábon lábujjhegyre állás • Érzıkör: rákérdezés+izületi helyzetérzés (+ a mélyhőtıben mindig van jégdarab)
Betegvizsgálat II. (nem neurológusnak)
• Coordinatio: ujj-orrhegy, Romberg (vigyázz el ne essen a beteg!) • Dix-Hallpike manıver (benignus pozicionális szédülés gyanúja esetén) • Vegetatívum: vizelet ürítés, erekció (rákérdezés), orthostaticus hypotonia, Valsalva manıver)
Betegvizsgálat III. (nem neurológusnak) • Összefoglalás ( és az anamnézis, status szükség szerinti kiegészítése) • Vélemény írásba foglalása, differenciáldiagnosztikai lehetıségek számbavétele • Vizsgálati terv, algoritmus írásban történı rögzítése • Beteg részletes és kötelezı felvilágosítása, belegyezı nyilatkozat aláíratása • „be paranoid” (Ch. Poser): azaz vizsgáld a hypotézisedet újra és újra….. ha kell
Esetismertetés • 40 éves nınek hónapok óta volt fluktuáló derékfájása, ami terhelésre fokozódott. Fél éve in situ cervix cc. miatt mőtötték. • Tegnap óta lehajlás után jelentkezett, igen heves derék fájás mellett a comb hátsó részébe, lábszár laterális részébe kibírhatatlanul erıs fájdalom sugárzik. Rettenetesen szenved, ágyban megmozdulni sem tud. • Dg.: ?? Diff dg?
Lumbalis MRI (egy CT sugárterhelése = 100 mellkas-átvilágításéval!)
(A cervix cc-s anamnesis miatt nıgyógyászati kontroll is legyen…)
iatrogénia: „majden kiszakadt gericsérv!!!, meg fog bénulni! ” sebészt! Neurológus: „no please”!
Ischias szindróma, akut derékfájás (umbago, „low back pain”) természetes lefolyása • Az esetek 85%-ban spontán ‘gyógyul’ néha ehhez kell 4-6 hét (British Medical Journal) • Mőtéti indikáció („red flegs”): cauda szindróma (vizeletelakadás), gyorsan kialakuló súlyos paresis (Módszertani ajánlás LAM 1997:7:242-254) • Minden alsóvégtagi izom 3 gyökbıl kap beidegzést: perifériás regeneráció (Muscle & Nerve 14:1213-1218, 1991)
Lumbalis porckorongsérv mőtét nélküli megszőnése
Az orvosi gondolkozás „alapszabályai” 1. A gyakori betegségek gyakoriak, a ritkák meg ritkák (Varró Vince, 1973, Belgyógyászati elıadás, Szeged) tehát derékfájós betegek esetében (különösen ha nincs gyöki tünet)
Lumbago hátterében mi állhat? • Egy nagy betegszámon történt vizsgálat adatai szerint a derékfájással (lumbago) háziorvosnál jelentkezık • 4%-ának volt compressziós csigolyatörése (osteoporosis következtében) • 3%-uknak spondylolisthesise, • 0.7%-uknak primer tumora vagy metastasisa, • 0.3%-uknak Bechterew kórja, • 0.01%-uknak (csigolya) infekciója
Az orvosi gondolkozás „alapszabályai”
Az orvos negatív szerepe a krónikus fájdalom kialakulásában - iatrogéniák • Use positive language in managing pain” (BMJ 2003:326:301) [Az orvos ne a saját szorongását kezelje, hanem a beteget (KS)]
• „Maladaptatív response” verbális iatrogénia negatív hatása évek múlva is igazolható
Az orvos negatív szerepe a krónikus fájdalom kialakulásában - iatrogéniák • Indokolatlan vizsgálatok, kezelések, mőtétek krónikussá tehetnek egy akut fájdalmat, „fájdalomszemélyiség” kialakulásához vezethetnek (Kovács és mtsi, Clin Neurosci/Idegyógy Szle 2000:53:148-157)
• Pain prone personality (önbüntetés, veszteségélmények, sikertelenség stb. • Depressziós beteg esetében
Az orvos negatív szerepe a krónikus fájdalom kialakulásában - iatrogéniák (krónikus derékfájásban végzett indokolatlan mőtétek iatrogén hatása) • the patients who had undergone surgery remained nearly unchanged with regard to their somatisation • the patients with no previous surgery improved significantly Health-related quality of life and somatisation in patients with longterm low back pain: a prospective study with 109 patients Spine. 2001 Oct 15;26(20)
Krónikus derékfájdalom és depresszió • A depresszív zavarok elıfordulása kb. három-ötször gyakoribb a krónikus derékfájós betegek körében, mint az átlagnépességben ( Sullivan és mtsai 1992; Bartkó és Linka 1997)
A primer depressziók egyik speciális formája: az atípusos depresszió (Bartkó Gy, Linka E Psychiat Hung 1997:12:27-33)
• • • •
rendszerint enyhe a hangulatzavar dominál a szorongás fokozott interperszonális szenzitivitás vegetatív típusú alcsoportjában kifejezett szomatizációs készség - fejfájás, derékfájás, zsibbadás, arcfájdalom stb
• nagyfokú fáradékonyság
Szomatizátió • Alexithymia belsı érzéseiket, élményeiket nem tudják verbalizálni „testük beszél a szavak helyett” • „Lelki probléma testi dimenzióba helyezése lehetıvé teszi a legitimációt, törıdést vált ki” - („a család egyensúlya a betegségen nyugszik” – HP)
Antidepresszánsok szerepe a (krónikus) fájdalom kezelésében • Antidepresszánsoknak van direkt fájdalomcsillapító hatása (Tricyclic antidepressants as long-acting local anesthetics Pain, 2003, 103:49-55.)
• Krónikus fájdalomban a major depresszió elıfordulása 20-50%, dysthymia még magasabb
Összefoglalás • A neurológiai diagnosztika alapja a XXI. Században is a gondosan és szakszerően felvett anamnézis (családi, sz.sz. heteroanamézis) • Az korábbi orvosi dokumentációt és leleteket kellı kritikával kell értékelni („ne higgy a kollégának” – …. elvégzett vizsgálat fabatkát sem ér….) • Az anamnézis felvétele közben jegyzetelj és figyeld a beteg viselkedését! • Az anamnézis és a betegvizsgálat után a kórrajz kötelezı eleme az „összefoglalás” és „vélemény”, „tervezett vizsgálatok” fejezet • Ezekben fejezetekben az információkat már rendszerezni, véleményezni és súlyozni kell, de ne feledd, hogy „a gyakori betegségek gyakoriak a ritkák meg ritkák” ! • Vizsgáld mindig a hipotézised helyességét, de ne a saját szorongásodat kezeld hanem a beteget!
