Neúrazové náhlé příhody u dětí Náhlé příhody břišní NPB jsou akutní chirurgická onemocnění, která svou závažností a rychlým průběhem ohrožují život nemocného. Proto je velmi důležité jejich včasné rozpoznání a léčení. def.: Vznikají náhle z pocitu plného zdraví. Jsou rychle probíhající. Neléčeny ohrožují život nemocného. Diagnostika: Akutní břicho NPB - Je obtížná kvůli společným a podobným příznakům. - Rychlá diferenciálně diagnostická rozvaha rozhoduje o osudu nemocného. - Většinu co nejrychleji na chirurgii. - Podmínkou dobré diagnostiky je správně odebraná anamnéza, správně shodnocené klinické projevy a čásné rtg/ sono vyšetření. Osud pacienta spočívá na prvním zdravotníkovi v kontaktu. Rozdělení NPB. NPB můžeme rozdělit do 4 skupin. 1. skupina: zánětlivé příhody 2. skupina: ileosní stavy 3. skupina: velké krvácení do zažívací trubice 4. skupina: poranění břicha - Jako NPB se může projevit i ruptura mimoděložního těhotenství (ruptura vejcovodu). (otázka č. 1) ad. 1. skupina: zánětlivé příhody Nejčastěji v pořadí apendicitis acuta, akutní cholecystitida, cholangeotida, akutní pankreatitida, diverkuliitis (Meckelův divertikl - výchlipka střevní stěny s žaludeční sliznicí), perforace vředu, gynekologické nebo retroperitoneální orgány. - a) ohraničená na orgán = apendicitis acuta, pankreatitis a., diverticulitis, cholecystitis, ... - b) s orgánu šířící se do okolí = Periapendikulární infiltrát - s abcesu jde infiltrát přes stěnu na přisedlé orgány (snaha organismu izolovat zánět) vzniká peritonitis circumscripta = ohraničená - c) peritonitis difusa - riziko smrti! - Jakýkoli zánět v dutině břišní se organismus snaží ohraničit na co nejmenší míru dalšími orgány. - Ostatní zánětlivé procesy se šíří podobně. - Apendicitis se u dětí do 2 let se projevuje jako gastroenteritis(léčba konzervativní). - Druhy zánětů: katarosa, flegmonosa, gangrenosa ad. 2. skupina: ileosní stavy - Tenké střevo: volvulus - zauzlení střev uzavřený lumen, invaginace - vsunutí střeva do sebe, častější u dětí. - Tlusté střevo: aganglionóza – ve stěně střeva nejsou vyvinutá parasympatická ganglia, tedy není peristaltika – střevo se nad tímto úsekem roztahuje = MEGACOLON (jedinec z megacolon má úpornou zácpu = stolice 1x 8 dní) Léčba: dle délky: - resekce - stomie – dočasná / trvalá - a) mechanický ileus = nádorem (zvenčí, uvnitř), potravou, žlučovým konkrementem, strangulační. Ileus se nejčastěji nachází v Bauhinské chlopni (ústí tenkého střeva do tlustého), v tomto místě je střevo anatomicky nejužší. - léčba operační - b) nervový funkční ileus = porucha inervace stěny střeva spastický/ paralytický - Paralytický ileus se léčí oxytocinem
- c) cévní = poruchy cévního zásobení v tepnách/ žilách tromby a následná nekróza střeva - léčba resekce - Kardinální příznaky ileu: enormě vzedmuté břicho, opakované zvracení, zástava stolice a větrů. - RTG vyšetření na hladinky. ad. 3. skupina: velké krvácení do zažívací trubice Pojmy: - melena = 25ml a více natrávené krve ve stolici (natrávený hemoglobin) - enterorhagie = čerstvá krev ve stolici, viditelná pouhým okem - hematemesis = zvracení krve - 60% těchto krvácení pochází s gastroduodena Krvácení do horních částí zažívacího traktu (z jícnu, ze žaludku, dvanácterníku a horní částí tenkého střeva). Zdrojem mohou být vředy, nádory a slizniční záněty. Příznakem je hematemesis, při větší krevní ztrátě zrychlení pulzu, pokles Tk, laboratorně méně hemoglobinů a erytrocytů. Ohrožení rozvojem šokového stavu, až smt z vykrvácení. Krvácení do dolních částí trávicího traktu (z tenkého střeva, tlustého střeva, do konečníku. Zdrojem jsou divertikly, polypy, nádory zhoubné i nezhoubné, vředy apod., v konečníku zejména hemeroidy a drobné slizniční trhliny, nádory. Krev ve stolici se objevuje nenatrávená = zdroj poblíž konečníku, nebo natrávená = meléna. Zvracení nebývá, bolesti obvykle nejsou. Stavy: - vředová choroba, jícnové varixy, nádory ad. 4. skupina: poranění břicha - a) krvácení parenchymatósních orgánů do volné dutiny břišní způsobí hemoperitoneum. Postižené orgány: slezina, játra, slinivka břišní, vejcovod. - b) ruptura dutých orgánů = žlučník, střevní kličky. Komplikace chemická peritonitis. - c) kombinace = např. žaludeční vřed, ... Práce v PNP při postižení břicha a břišních orgánů. (všeobecně) Během celé přednemocniční etapy a především při zajišťování specializované odborné první pomoci je nutná prevence hemoragickéo šoku. Po zajištění vitálních funkcí a po celkovém zajištění postiženého k transportu, je převezen k prvotnímu odbornému ošetření do nemocnice (převoz je podřízen jeho celkovému stavu). V případě přímého ohrožení života a oběhové nestability je těžce postižený převezen vozem RLP k urgentnímu ošetření na nejbližší chirurgické pracoviště ke stabilizaci oběhu a v případě nutnosti jsou tam provedeny i život zachraňující operační výkony. Po stabilizaci těžce postiženého a jestliže jeho stav umožňuje časově delší převoz, zajistíme překlad k dalšímu a definitivnímu léčení všech postižení na specializované pracoviště (chir, gyn, int). Vždy je ale nutné mít na mysli, že primárním ani sekundárním převozem nesmíme ohrozit život těžce poraněného. Příznaky: - bolesti břicha - známky rozvíjejícího se šoku (především v důsledku krevních ztrát) - výrazné napětí a bolestivost při doteku břišní stěny - úlevová poloha - šetření břišní stěny (pokrčeny dolní končetiny a nedýchá břichem, ale hrudníkem) PNP - protišoková poloha/ úlevová poloha, dle stavu pacienta - opakovaná infuze Ringer-laktátu - při známkách pokračující krevní ztráty náhradní roztoky pod tlakem a raději dvěma žilami (před aplikací dextranu vždy odběr krve na stanovení krevní skupiny a křížový pokus) - při značných bolestech aplikace krátkodobě působících opiátů (Suffenta, Fentanyl) - u kolikovitých stavů zajistit analgezii spasmolytiky (Algifen, Buscopan, No-Spa) - inhalace kyslíku maskou - rychlý, ale šetrný převoz pacienta k časnému provedení operace za permanentního sledování
životních funkcí. Akutní infekční onemocnění Spektrum infekčních chorob se v poslední době značně změnilo vlivem očkovéní proti řadě z nich. Očkování proti pravým neštovicím již není nutné. TBC se stala u dětí vzácným onemocněním s výrazně lehčím průběhem. S polevením některých epidemiologických opatření však výskytu TBC přibylo. Záškrt, který dříve usmrtil mnoho dětí známe spíše jen z učebnic. Výrazně poklesl výskyt tetanu a poliomyelitidy (dětské obrny). Výrazně se snížil výskyt černého kašle a spalniček, což obojí byly dříve závažné dětské onemocnění. Nyní se ještě očkuje proti příušnicím a zerděnkám. U zarděnek nejde o závažnost onemocnění v dětství, ale pro získání protilátek pro delší život, prottože onemocnění těhotné ženy nemocné zarděnkami může způsobit závažné vývojové vady u jejího plodu. - Očkování proti jiným chorobám (např. tyfus nebo paratyfus) se provádí jen výběrově, při ohrožení npř. cest do země kde jsou tyto nemoci časté. - Zvyšuje se výskyt průjmových infekcí působených různými činiteli. Častěji se také objevuje spála u téhož dítěte (moderní léčba je sice rychlá, ale nedá čas na vytvoření protilátek, takže dítě není chráněno před novým onemocněním). a) Spála je bakteriální onemocnění s inkubační dobou 2-5dní, maximálně 10dní po styku s nemocným nebo nosičem (může jím být rodič, starší sourozenec u něhož při výtěru z krku najdeme příslušný druh streptokoka, sám je však bez klinických příznaků). Klinický obraz ze začátku se projevuje jako angína s výrazně zbarveným hrdlem do červena. Brzy po ní se objeví drobná vyrážka, zejména v tříslech a na hrudníku (vzhledm připomíná červenou husí kůži). Tváře bývají také červené, kolem úst je dítě bledé. Někdy k vyrážce nedojde vůbec onemocnění se projeví pouze jako spálová angína. Důležitá je léčba penicilinem a ochrana před další infekcí (izolací dítěte). V nemocnici je zpravidla udržován režim, že na jednom pokoji jsou vždy děti přijaté během jednoho dne. Při správné léčbě jsou dříve dosti časté a obávané komplikace (srdečční vada, glomerulonefritida nebo zánět středouší) vzácné. Pokud je průběh bez komplikací, může se dítě asi po třech týdnech vrátit do školy. b) Plané neštovice virové onemocnění, silně nakažlivé a i dnes velmi časté. Inkubační doba je průměrně 14 -18 dní, s rozpětím10 - 22 dní. Klinický obraz vyrážka začíná jako červená skvrnka, na níž se brzy objeví puchýřek naplněný čirou tekutinou. Pak vnitřek poklesne a vzniká stroupek, který se později odloučí. Hojí se bez jizev, ale značně svědí a když se dítě škrábe a zanese si infekci, mohou zůstat jizvy. Někdy je puchýřů málo. je možná záměna ss kopřivkou. Komplikace jsou vzácné. Dítě má zůstat doma až do vyloupání strupů. c) Infekční mononukleóza je to akutní virová infekce způsobená EBV (Epstein-Barrové virus), inkubační doba je 4 - 6 týdnů. Klinický obraz vypadá jako vleklá povlaková angína (horečky, bolesti v krku), výrazná lymfadenopatie (otok mízních uzlin) a splenomegalie. V krvi se projevuje monocytosa a lymfocytosa s atipickými buňkami. Onemocnění ovlivňuje celkový stav dítěte zvýšenou únavností. Mohou se vyskytnout podobné zažívací potíže jako u infekční hepatitidy. K uzdravení dochází během několika týdnů, ale rekonvalescence může trvat několik měsíců. V dětském věku probíhá onemocnění převážně mírně až inaparentně (bez klinických příznaků), často nebývá diagnostoikováno. U mladých dospělých dochází často k postižení jaterního parenchymu a zvětšení jater. Jaterní testy jsou pozitvní až v 95%, žloutenka není častá zhruba 4%. Splenomegalie asi u 50% nemocných. Laboratorně se diagnostikuje lymfocytosou přesahující 50% a více než 10% atypií buněk. Ve
sporných případech se diagnostikuje pomocí imunofluorescenčního testu na přítomnost IgM a IgG specifických protilátek proti virovému antigenu. Výskyt je v rozvinutých zemích častější ve starším dětském věku až rané dospělosti asi 50% se projevuje klinicky. V rozvojových zemích se vyskytuje spíše v mladším školním věku. pod mírným obrazem až inaparentně. Nákaza se šíří orofaryngeální cestou prostřednictvím slin od osoby k osobě. Buď přímo nejčastěji líbáním, nebo nepřímo rukama a předměty čerstvě potřísněnými slinami (sklenky, hračky, apod.). Na vnímavé osoby je také možný přenos krevní transfuzí, většinou se nevivine v klinickou formu onemocnění. Léčba: specifická léčba není k dispozici, doporučuje se nesteroidní protizánětlivá léčba. d) Akutní hepatitis – zánět jaterní buňky z nekrózou typ A: výskyt jesporadický/epidemie. Přenos fekálně orální cestou (nemoc špinavých rukou). I.D. 15- 50dní, ženy a děti. Klinický obraz necharakteristický: únavnost, nevolnost, nechutenství, bolesti břicha, zvracení, někdy průjem a bolesti kloubů. Později se objeví typické příznaky žloutenka, tmavá moč a světlá stolice, zvětšená játra. Akutní stadium trvá 2 - 6 týdnů. Protilátky v séru se projeví až když nejsou ve stolici IGM Léčba: klid na lůžku a dieta. tyb B: šíří se krví, slinami, spermatem. I.D. 50- 180dní. V séru je ABS antigen objeví se 6 týdnů po průniku do organismu a setrvává 3 měsíce, pokud 6 měsíců = nosičství Klinický obraz viz typ A typ C: vzniká opakovanou transfúzí, I.D. 7- 55dní. Dvě stadia: preikterické(prodromální) stádium: únava, nechutenství, nausea, zvracení, bolest kloubů ikterické – hepatomegalie 1- 4 týdny e) Akutní subglotická laryngitida Akutní virové, zánětlivé onemocnění postihující oblast pod hlasivkovými vazy. Otok vyvolaný zánětem zužuje dýchací cesty na minimum. Onemocnění se nejčastěji projevuje v jarních a podzimních měsících. Dospělé osoby zpravidla nějak nezatěžuje neboť mají dostatečně prostorné dýchací cesty a otok je nemůže natolik uzavřít. Klinický obraz: zpočátku jako rýma, většinou večer po usnutí dochází k rozvoji onemocnění, kdy dítě začne být neklidné, objevuje se typický "štěkavý dráždivý kašel s postupně narůstajícím inspiračním stridorem. Vlivem otoku už v tak fyziologicky zůžených místech může stav přejít do dušnosti s cyanózou (promodrání v důsledku zvýšeného množství redukovaného hemoglobinu nad 50mg/l). Teplota se při tomto onemocnění nemusí projevit. Léčba: inhalace studeného vzduchu, inhalace neředěného adrenalinu mikronebulizátorem, kortikosteroidy. Pokud je stále významná obstrukce dýchacích cest tak endotracheální intubace. f) Akutní epiglotitis Bakteriální zánět hrtanové příklopky. Způsobován nejčastěji Haemofilem influenzae B. Velmi rychle dochází k výraznému prosáknutí příklopky zánětem, toto prosáknutí může během několika hodin uzavřít vchod do hrtanu.Má celoroční výskyt. V současné době proti Haemofilu influenzae B probíhá očkování, tak není příliš časté. U kojenců se téměř nevyskytuje. Klinický obraz: začíná náhle vzestupem teploty, objevuje inspirační stridor, nevýrazný bolestivý kašel, dítě je schvácené, vynucuje si polohu v sedě, nrmůže polykat pro bolest v krku - proto mu vytékají sliny z úst. Léčba: transport dítěte do nemocnice pouze v sedě. Inhalace studeného vzduchu nemá výrazný efekt. Vhodná je inhalace neředěného adrenalinu. Léčbou příčiny je antibiotikum. V případě dušení intubujeme v hluboké analgosedaci.
g) Akutní pablánová laryngotracheobronchitida Bakteriální zánětlivé onemocnění postihující celé dýchací cesty. Většinou nasedá na virový infekt. Původcem může být například stafylokok. Vlivem zánětu dochází v DC k sekreci hustého hnisavého hlenu, který tvoří na stěnách pablány, kde nasychá a tvoří naschlé pláty, které se mohou utrhnout a tím způsobit obstrukci DC která by mohla v k zadušení. Klinický obraz: Zpočátku probíhá jako těžší subglotická laryngitida, má vyšší teplotu, stav se po podání kortikosteroidů nezlepšuje. V pokročilejší fázy je dítě nápadně klidné, bojí se pohnout, zakašlat (hrozí utržení naschlého plátu hlenu), dítě je bledé, dýchá povrchně a opatrně. Léčba: Na začátek se podávají kortikosteroidy kvůli podobnosti s laryngitidou, ty pomohou jen mírně. Zvlhčená směs kyslíku, mukolytika Opět léčbou příčiny jsou antibiotika. Často bývá nutná bronchoskopie k odsátí hlenu s následnou endotracheální intubací k zajištění pravidelné toalety DC (odsávání). h) Akutní průjmová onemocnění - Bacilární úplavice - Stafylokoková enterotoxikóza - Salmonelóza Infekce CNS Zánětlivá onemocnění CNS se zejména u novorozenců a kojenců klinicky manifestují spíše nespecifickými projevy. Z hlediska prognózy je velmi důležitá včasná diagnóza. V některých případech je nutné zahájit terapi ještě dříve než je jednoznačně známa diagnóza. U novorozenců je nutné myslet na zánětlivé onemocnění CNS při neprospívání nebo prolongovaném ikteru. Etiologie: uplatňují se virové i bakteriální agens, ale i protozoární infekce. U novorozenců je možný přenos přs placentu (toxoplasmóza, cytomegalovirová a herpetická infekce), v perinatálním období infekce z oblasti genitálu matky (streptokokové a herpetické). V poporodním období se uplatňují hlavně gram-negativní bakterie (E. Colli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonády, apod.) Ve vyšším dětském věku jsou to hlavně meningokok, Haemophillus influaenzae, Pneumokok, enteroviry a viry herpetické. Meningitida Zánětlivá onemocnění mozkových blan jsou v dětském věku častější než u dospělých. Záněty mozkových blan (meningitidy) mohou být hnisavé (purulentní) nebo nehnisavé (serózní), jsou způsobené různými infekčními agens. Základní příznaky odpovídají zvýšenému nitrolebnímu tlaku: dítě bolí hlava, nedokáže se předklonit (meningeální dráždění), spíše hlavu zaklání, zvrací. U kojenců s dosud neuzavřenou fontanelou může být jediným příznakem pulzace fontanely. Menigitidy jsou vždy vážné onemocnění. Pozdní diagnoistika a léčba mohou mít za následek neurologické poruchy, poruchy zraku a poruchy v oblasti intelektu. - Hnisavé meningitidy: časté onemocnění v dětském věku. Nejčastěji se vyskytuje u dětí do 5ti let. Je na něj třeba myslet při každém horečnatém onemocnění, provázeném celkovým zhoršením stavu nebo křečemi. Infekce do CNS nejčastěji proniká krevní cestou (primární meningitidy) z dýchacích cest, často se vyskytuje jako komplikace hnisavého ložiska v okolí (sekundární meningitidy) př. zánět středouší (mastoiditida), po neurologických zákrocích nebo jako komplikace zlomenin lebečních kostí. Klinický obraz zpočátku nespscifické příznaky - horečka, nechutenství, neprospívání, mnohdy se objevují petechie (meningokokové a hemofilové infekce), postupně se přidávají známky dráždění CNS váznutí šíje- meningeální příznaky. U kojenců může být prvním příznakem nestišitelný pláč bolesti hlavy a vlivem zvýšení nitrolebního tlaku vyklenutí velké fontanely a její pulzace. Až u třetiny dětí mohou být prvním příznakem křeče. Vzácně je nástup onemocnění tak náhlý, že dítě upadá do bezvědomí a ve velmi krátké době se objevují známky septického šoku a disseminovaná intravaskulární koagulopatie a selhání základních životních funkcí. Diagnostika se provádí vyšetřením mozkomíšního moku lumbální punkcí. Při bakteriální
meningitidě vytéká mok pod zvýšeným tlakem a je mléčně nebo jantarově zbarvený, zakalený. Obsahuje tisíce buněk s převaho granulocytů, bílkovina je zvýšena až na několik g/l. Při masivním nálezu nevytéká mok pod tlakem, ale pomalu odkapává vlivem velké hustoty (bílkoviny, další elementy). Kromě vyšetření biochemického je nutné rychlé vyšetření mikrobiologické. Léčba: zahajujeme podáním kortikoidů (Dexamethazon, Hydrokortizon). Po biochemickém zhodnocení mozkokmíšního moku nasadíme širokospektrá ATB (ceftriaxon, cefotaxim), která rychle proniknou do CNS. Nelze čekat na výsledek kultivace. Terapie bakteriální meningitidy musí být rychlá, razantní a komplexní. Dle stavu zajistíme přiměřenou hydrataci, antiedematosní léčbu, nootropika, UPV v těžkých případech i podpora oběhu. - Nehnisavé meningitidy - meningoencephalitidy (aseptická meningoencephalitis): Etiologie: nejčastěji v dětském věku herpetické viry (Herpes siomplex 1, 2, Varicella-zoster, EBV, CMV), enteroviry, arboviry (klíšťová encephalitida), také zde může působit Toxoplasmosa gondii, Borrelia burgdorferi, leptospiry... Jedná se o zánětlivá onemocnění u kterých nenacházíme v mozkomíšním moku hnisavý nález. Klinický obraz: začátek může být u lehčích forem zcela nenápadný a může uniknout pozornosti. Probíhá jako chřipka s boletmi hlavy a teplotou. U středně těžkých forem onemocnění je vždy přítomna horečka, bolest hlavy, světloplachost a schvácenost. U těžkých forem může onemocnění začínat poruchou vědomí nebo křečemi. Diagnostika se opět provádí vyšetřením mozkomíšního moku. Současně může probíhat jiné onemocnění (příušnice, infekční mononukleosa, aftosní stomatitida...), má také význam pro diagnostiku. Viry se identifikují vyšetřením jejich DNA. Léčba: Po potvrzení nehnisavého nálezu zahajujeme virostatiky (Acyklovir) zejména proti virům Herpes simplex 1,2 a Varicella-zoster. Po vyloučení těchto virů jako příčiny se vysazuje. Onemocnění způsobené těmito viry probíhá velmi rychle a agresivně, dochází k destrukci mozkové tkáně. Ve většině případů je pak terapie symptomatická a podpůrná. Encephalitidy Zánět mozku je u dětí častější než v dospělém věku. Infekční agens u zánětů mozků jsou spíše viry. Klinicky se projevují neklidem, bolestmi hlavy, horečkami, někdy křečemi. Encephalitidy mouhou být i druhotné, jako komplikace onemocnění které původně napadlo jiné orgány. U primárních pátráme v anamnéze po klíštěti. Prevence encephalitid spočívá v prevenci klíšťat (nález a časné odstranění) nebo očkování. Léčba encephalitid je vždy nemocniční. Mohou mít následky na další vývoj dítěte (neurologické, intelektové a v oblasti chování). Invazivní meningokokové onemocnění (článek Urgentní medicína) (algoritmus) Gastroenteritis Zánět žaludku a tenkého střeva je zánětlivé onemocnění vzniklé buď následkem infektu nebo podrážděním žaludeční sliznice třeba jen dietní chybou. 4astější jsou v letním období. Klinický obraz postižený má pocit plnosti v nadbřišku, zvrací nebo má nucení na zvracení, dalším příznakem je nechutenství. Nejde o prudkou infekci obvykle stačí vyzvracení a dietní léčba. Příčina bakterie a viry. Akutní se projevuje nauzeou, zvracením, nadýmáním, průjmem. Dítě je ohroženo dehydratací ztrácí tekutiny zvracením a průjmem. Diagnostická metoda gastroskopie. Léčba: přiměřená rehdratace Chronický způsoben mikrobem Helicobacter pylorii (může způsobit vředovou chorobu) = velmi těžká gastritida
Léčba trojkombinace ATB (pozor při antikoncepci) Tenké střevo postihuje Cronova choroba
