NESS L300 versus éénassige enkelvoetorthese

NESS L300 versus éénassige enkelvoetorthese Ergotherapeutisch onderzoek naar gangrevalidatie bij patiënten met een klapvoet veroorzaakt door een cerebrovasculair accident Studiegebied Gezondheidszorg Opleiding Bachelor in de Ergotherapie Academiejaar 2010-2011 Promotor Dhr. Johan Duyvejonck, ergotherapeut Student Jasmien Stevens

Howest – departement Professionele Bachelors Kortrijk, Campus RDR, Renaat de Rudderlaan 6, 8500 Kortrijk

NESS L300 versus éénassige enkelvoetorthese Ergotherapeutisch onderzoek naar gangrevalidatie bij patiënten met een klapvoet veroorzaakt door een cerebrovasculair accident Studiegebied Gezondheidszorg Opleiding Bachelor in de Ergotherapie Academiejaar 2010-2011 Promotor Dhr. Johan Duyvejonck, ergotherapeut Student Jasmien Stevens

Howest – departement Professionele Bachelors Kortrijk, Campus RDR, Renaat de Rudderlaan 6, 8500 Kortrijk

INHOUDSOPGAVE INHOUDSOPGAVE ................................................................................................... 2 WOORD VOORAF..................................................................................................... 5 SAMENVATTING ...................................................................................................... 6 ABSTRACT ............................................................................................................... 7 LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN ................................................................ 8 INLEIDING ................................................................................................................. 9 1 ANATOMIE VAN DE VOET EN HET ONDERBEEN ................................... 10 1.1 Inleiding ...................................................................................................... 10 1.2 Innervatie .................................................................................................... 10 1.3 Myologie ..................................................................................................... 11 1.3.1 Extensoren ........................................................................................... 11 1.3.2 Fibularisgroep ....................................................................................... 12 1.3.3 Diepe flexoren ...................................................................................... 13 1.3.4 Oppervlakkige flexoren ......................................................................... 14 1.4 Enkelgewricht .............................................................................................. 16 1.4.1 Bovenste spronggewricht ..................................................................... 16 1.4.2 Onderste spronggewricht ...................................................................... 16 1.5 Bewegingsassen van de enkel en voet ....................................................... 17 1.5.1 Verticale bewegingsas van het onderbeen ........................................... 17 1.5.2 Bewegingsas van het talocrurale gewricht ............................................ 18 1.5.3 Bewegingsas van het talotarsaal gewricht ............................................ 19 1.5.4 Bewegingsas van het Chopart- en Lisfrancgewricht ............................. 19 1.6 Besluit ......................................................................................................... 19 2 NORMAALGANG ....................................................................................... 21 2.1 Inleiding ...................................................................................................... 21 2.2 Definitie ....................................................................................................... 21 2.3 Gangpatroon ............................................................................................... 21 2.3.1 De anatomische stahouding ................................................................. 21 2.3.2 Het lichaamszwaartepunt ..................................................................... 21 2.3.3 Evenwicht ............................................................................................. 22 2.4 Gangcyclus ................................................................................................. 24 2.4.1 Stance .................................................................................................. 26 2.4.2 Swing.................................................................................................... 33 2.5 Musculus tibialis anterior ............................................................................. 36 2.5.1 Activiteit musculus tibialis anterior ........................................................ 36 2.6 De determinanten van Saunders ................................................................. 38 2.7 Verplaatsing van het lichaamszwaartepunt ................................................. 42 2.8 Besluit ......................................................................................................... 43 3 NIET AANGEBOREN HERSENLETSEL: CVA........................................... 44 3.1 Inleiding ...................................................................................................... 44 3.2 Definitie ....................................................................................................... 44 3.3 Oorzaken .................................................................................................... 44 3.3.1 Traumatisch hersenletsel ...................................................................... 44 3.3.2 Niet-traumatisch hersenletsel ............................................................... 44 3.4 Gevolgen .................................................................................................... 47 3.4.1 Neurologisch......................................................................................... 47 3.4.2 Neuropsychologisch ............................................................................. 51 3.4.3 Psychologisch....................................................................................... 52 3.5 Besluit ......................................................................................................... 52

4

5

6

7

8

PATHOLOGISCHE GANG MET EEN KLAPVOET ..................................... 53 4.1 Inleiding ...................................................................................................... 53 4.2 Pathologisch beeld ...................................................................................... 53 4.2.1 Innervatie .............................................................................................. 53 4.2.2 Myologie ............................................................................................... 54 4.2.3 Gangpatroon......................................................................................... 55 4.3 Gangcyclus ................................................................................................. 58 4.3.1 Initial contact......................................................................................... 58 4.3.2 Loading response ................................................................................. 58 4.3.3 Mid stance ............................................................................................ 58 4.3.4 Terminal stance .................................................................................... 58 4.3.5 Pre-swing ............................................................................................. 58 4.3.6 Swing.................................................................................................... 58 4.4 Besluit ......................................................................................................... 58 LOOPHULPMIDDELEN .............................................................................. 60 5.1 Inleiding ...................................................................................................... 60 5.2 Éénassige enkel-voetorthese ...................................................................... 60 5.2.1 Eigenschappen ..................................................................................... 60 5.2.2 Indicaties .............................................................................................. 61 5.2.3 Contraindicaties .................................................................................... 61 5.3 NESS L300 ................................................................................................. 61 5.3.1 Componenten ....................................................................................... 61 5.3.2 Werking ................................................................................................ 63 5.3.3 Functionele elektrostimulatie ................................................................ 63 5.3.4 Indicaties .............................................................................................. 68 5.3.5 Contra-indicaties ................................................................................... 68 5.4 Besluit ......................................................................................................... 68 DE ERGOTHERAPEUT IN HET REVALIDATIEPROCES .......................... 69 6.1 Inleiding ...................................................................................................... 69 6.2 Definitie ....................................................................................................... 69 6.3 Taak binnen de klapvoetrevalidatie ............................................................. 69 6.4 Fitting NESS L300....................................................................................... 72 6.4.1 Inhoud fittingkoffer ................................................................................ 72 6.4.2 Procedure ............................................................................................. 72 6.5 Besluit ......................................................................................................... 77 ERGOTHERAPEUTISCH ONDERZOEK .................................................... 78 7.1 Inleiding ...................................................................................................... 78 7.2 Opzet .......................................................................................................... 78 7.2.1 Vraagstelling ......................................................................................... 78 7.2.2 Onderzoeksstrategie............................................................................. 78 7.2.3 Verwerven van gegevens ..................................................................... 78 7.2.4 Verwerken van gegevens ..................................................................... 79 7.3 Assessments ............................................................................................... 79 7.3.1 The Tinetti Assessment tool .................................................................. 79 7.3.2 Zes minuten looptest ............................................................................ 80 7.3.3 Tien meter looptest ............................................................................... 81 7.3.4 Gebruikersenquête ............................................................................... 82 7.4 OPPM ......................................................................................................... 82 7.4.1 Inhoud .................................................................................................. 82 7.5 Besluit ......................................................................................................... 86 CASE STUDIES .......................................................................................... 87 8.1 Inleiding ...................................................................................................... 87

8.2 8.3 8.4 8.5

Patiënt L.J. .................................................................................................. 87 Patiënt S.C. ................................................................................................. 93 Patiënt T.E. ................................................................................................. 98 Besluit ....................................................................................................... 103 9 RESULTATEN TESTING .......................................................................... 104 9.1 Inleiding .................................................................................................... 104 9.2 Patiënt L.J. ................................................................................................ 105 9.2.1 Resultaten van de testing en retesting ................................................ 105 9.2.2 Gangrevalidatie .................................................................................. 112 9.2.3 Gebruikersenquête ............................................................................. 113 9.3 Patiënt S.C. ............................................................................................... 115 9.3.1 Resultaten van de testing en retesting ................................................ 115 9.3.2 Gangrevalidatie .................................................................................. 122 9.3.3 Gebruikersenquête ............................................................................. 123 9.4 Patiënt T.E. ............................................................................................... 124 9.4.1 Resultaten van de testing en retesting ................................................ 124 9.4.2 Gangrevalidatie .................................................................................. 129 9.4.3 Gebruikersenquête ............................................................................. 130 9.5 Besluit ....................................................................................................... 130 10 CONCLUSIES ........................................................................................... 131 10.1 Inleiding ................................................................................................. 131 10.2 Fase 7 OPPM ........................................................................................ 131 10.3 Conclusies patiënt L.J. ........................................................................... 131 10.3.1 NESS L300 versus éénassige enkel-voetorthese ............................ 131 10.3.2 Evolutie na gangrevalidatie.............................................................. 132 10.3.3 Ervaringen van de patiënt ................................................................ 133 10.4 Conclusies patiënt S.C. .......................................................................... 133 10.4.1 NESS L300 versus éénassige enkel-voetorthese ............................ 133 10.4.2 Evolutie na gangrevalidatie.............................................................. 134 10.4.3 Ervaringen van de patiënt ................................................................ 135 10.5 Conclusies patiënt T.E. .......................................................................... 135 10.5.1 NESS L300 versus zonder loophulpmiddel ...................................... 135 10.5.2 Evolutie na gangrevalidatie.............................................................. 136 10.5.3 Ervaringen van de patiënt ................................................................ 137 ALGEMEEN BESLUIT .......................................................................................... 138 LITERATUURLIJST .............................................................................................. 139 LIJST VAN FIGUREN ............................................................................................ 141 BIJLAGE I ............................................................................................................. 143 BIJLAGE II ............................................................................................................ 146 BIJLAGE III ........................................................................................................... 147 BIJLAGE IV ........................................................................................................... 148 BIJLAGE V ............................................................................................................ 149 BIJLAGE VI ........................................................................................................... 150

WOORD VOORAF Met dit woord vooraf wens ik iedereen te bedanken die heeft bijgedragen aan het voltooien van mijn bachelorproef. Eerst en vooral wil ik mijn beide promotoren, Johan Duyvejonck en Anne Dejager, bedanken voor het voorstel van mijn onderwerp en hun enthousiaste begeleiding tijdens het maken van mijn bachelorproef. Zonder hun vele lees-en verbeterwerk ging mijn scriptie er niet zo uit zien zoals hij nu voor u ligt. Mijn dank gaat ook uit naar mijn stagementor Mieke Baert, die een begripvolle houding aannam rond het uitvoeren van activiteiten van mijn bachelorproef gedurende mijn stage. Naast Mieke Baert gaf ook Bieke Balloey tips rond de uitwerking van mijn scriptie, waarvoor dank. Ik richt ook mijn bedankingen aan alle andere leden van het revalidatieteam van het Jan Ypermanziekenhuis te Ieper, waar ik een leerrijke stageperiode doorbracht. Ook wil ik Siska Vandemaele bedanken voor haar behulpzaamheid bij het beantwoorden van mijn vragen ronde de bachelorproef. Ik kon altijd rekenen op een snel en toereikend antwoord. Alle leden van het opleidingsteam verdienen ook een bedanking. Zonder hun behulpzaamheid gedurende mijn bachelorproefopleiding ging ik niet staan waar ik nu sta. Laatst, maar daarom zeker niet minder belangrijk, wil ik mijn woorden van dank richten tot mijn ouders. Zonder hen ging het niet mogelijk zijn om mijn studies af te ronden en dit eindwerk tot een goed einde te brengen. Ook mijn vriend bedank ik voor zijn luisterend oor en de steun die hij mij gaf gedurende het volledige proces. Bedankt, Jasmien

SAMENVATTING Een frequent voorkomend uitvalsverschijnsel bij patiënten die een CVA doormaakten is een klapvoet. Deze patiënten kunnen hierdoor functionele problemen ervaren tijdens het uitvoeren van hun ADL-activiteiten. Tegenwoordig bestaan er talloze orthesen om de symptomen van een klapvoet zo veel mogelijk te beperken. In deze bachelorproef komen de éénassige enkel-voetorthese, geproduceerd door „Orthomedi‟ en gelinkt aan het Jan Ypermanziekenhuis, en de NESS L300, een innovatieve neuroprothese, aan bod. Er wordt een ergotherapeutisch onderzoek uitgevoerd naar de verschillende gangparameters die de patiënten vertonen tijdens het stappen met behulp van hun éénassige enkelvoetorthese, NESS L300 of zonder loophulpmiddel. Het onderzoek start vanuit drie case studies, waarbij er een eerste testing met drie assessments zal afgenomen worden. Deze assessments worden telkens afgenomen als de patiënten de NESS L300, hun éénassige enkel-voetorthese of geen loophulpmiddel gebruiken. De assessments die gebruikt worden zijn de zes minuten looptest, de tien meter looptest en de Tinetti Assessment tool. Het zijn assessments die respectievelijk de uithouding, de stapsnelheid, het gangpatroon en het evenwicht tijdens het stappen nagaan. Na de eerste testing volgt een gangrevalidatieperiode van 6 weken, waarbij er gestreefd wordt naar een zo evenwichtig mogelijk programma waarin de patiënten met de loophulpmiddelen en zonder loophulpmiddel te stappen. Daarna volgt een retesting met de drie assessments en wordt er een gebruikersenquête afgenomen. Tenslotte wordt een conclusie opgemaakt rond de resultaten van de eerste testing, de retesting en de gebruikersenquête per case study.

ABSTRACT A frequently occurring phenomenon of patients who have got a stroke is a foot drop. Because of this, these patients can experience functional problems while performing their daily activities. Nowadays there are a lot of orthotics to reduce the symptoms of a foot drop as much as possible. The single-axis ankle-foot orthosis, produced by „Orthomedi‟ and linked up with the Jan Yperman hospital, and the NESS L300, an innovative neuro-prosthesis, will be discussed in this thesis. There will be done an occupational health research on the different gait parameters that patients exhibit when walking with their single-axis ankle-foot orthosis, NESS L300 or without walking aid. The research is based on three case studies, involving a conduction of an initial test with three assessments. These assessments are conducted when the patients use the NESS L300, a single-axis ankle-foot orthosis or aren‟t using any walking aid at all. The assessments are the following ones: the test of walking six minutes, the test of walking 10 meter and the Tinetti Assessment tool. The assessments respectively check the endurance, the walking speed, the gait pattern and the balance during walking. After the first test there‟s a gait rehabilitation course of six weeks, involving the aim of having a gait rehabilitation program as balanced as possible, where the patients can walk using the walking aids or not. After that, there‟s a retest with the three assessments and a user survey. Finally, a conclusion will be drawn about the first test, the second test and the user survey of each case study.

LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN n.:

nervus

nn.:

nervi

ms.:

milliseconden

m.:

musculus

nl.:

namelijk

CVA:

Cerebro Vasculair Accident

m.b.v.:

met behulp van

t.o.v.:

ten opzichte van

bv.:

bijvoorbeeld

VE:

Vlaams Ergotherapeutenverbond

FES:

Functionele ElektroStimulatie

sec.:

seconden

a.d.h.v.: aan de hand van OPPM:

Occupational Performance Process Model

ET:

Ergotherapeut, Ergotherapie

PDA:

Personal Digital Assistant

CMOP:

Canadian Model of Occupational Performance

ROM:

range of motion

INLEIDING Vooraleer ik ging nadenken over een onderwerp voor mijn bachelorproef moest ik eerst uitmaken in welk domein ik het ging uitwerken. Deze keuze was niet echt moeilijk aangezien het domein „fysieke revalidatie‟ al van meet af aan mij het sterkst interesseerde. Ik hoorde van een eindwerkvoorstel vanuit het Jan Ypermanziekenhuis; een ziekenhuis die mij als stageplaats ook al sterk aansprak. Het voorstel betrof een vergelijkende studie opmaken over twee innovatieve loophulpmiddelen: de NESS L300 en een éénassige enkelvoetorthese. De doelgroep betrof patiënten die een CVA doormaakten en daar een klapvoet aan overhielden. Ik ging in op dit voorstel omdat we tijdens de lessen nog niet echt veel gezien hadden over een klapvoet. Aanvankelijk ging een ganganalysetoestel het testinstrument zijn in het onderzoek. Toen bleek dat dit niet de perfecte aanpak was, ging ik op zoek naar andere manieren. Persoonlijk vond ik het belangrijk dat het ergotherapeutisch aspect van dit eindwerk zeer duidelijk naar voor kwam. De patiënten hoefden niet in het acuut stadium na het CVA te verkeren om tot de doelgroep te behoren. Het blijvend effect van de NESS L300 tijdens het chronisch stadium werd al eerder bewezen door onderzoek. Het vinden van geschikte patiënten was echter niet simpel. Er werd beslist om met drie case studies te werken. Uiteindelijk legde ik de manier vast waarop ik te werk ging gaan. In mijn bachelorproef zullen de gangparameters gangpatroon, evenwicht, uithouding en stapsnelheid nagegaan worden tijdens stappen met NESS L300, éénassige enkelvoetorthese en zonder. Er zal per patiënt een vergelijking gemaakt worden tussen de gangparameters per loophulpmiddel en zonder loophulpmiddel. Nadien wordt ook een besluit geschreven over de evolutie van de gangparameters na zes weken gangrevalidatie. Als ergotherapeut beschouwen we de mening van de patiënt als het hoogste goed. Daarom wordt na het proces ook een gebruikersenquête afgenomen. Ik hoop de lezer van mijn eindwerk inzicht te verschaffen in wat ergotherapeutisch onderzoek binnen de fysieke revalidatie inhoudt. Veel leesgenot.

10

1

ANATOMIE VAN DE VOET EN HET ONDERBEEN

1.1

Inleiding

Om een goed begrip te verkrijgen rond het onderwerp van mijn bachelorproef, namelijk „de klapvoet‟, moet er eerst een basiskennis verworven zijn rond de anatomie van de voet en het onderbeen. In dit hoofdstuk wordt eerst de innervatie en myologie van het onderbeen besproken. Daarna komt het enkelgewricht aan bod, dat een belangrijke rol vervult bij alle bewegingen die plaatsvinden in de voet. Daarop volgend worden de verschillende bewegingsassen en bijhorende bewegingsuitslagen van de enkel en de voet beschreven.

1.2

Innervatie

Gedurende deze bachelorproef zal het begrip „fibularis‟ consequent gebruikt worden in plaats van „peroneus‟, wat een synoniem is. Dit vertaalt zich in de innervatie en myologie van het onderbeen. De reden waarom „fibularis‟ gehanteerd wordt, is omdat dit begrip minder abstract is dan „peroneus‟. De n. ischiadicus vertrekt vanuit de plexus lumbosacralis (L4-S1) en verlaat het bekken via het foramen infrapiriforme. Hij verloopt distaal onder de m. gluteus maximus en loopt verder in het midden van de achterzijde van het bovenbeen. De n. ischiadicus splitst zich vervolgens ter hoogte van de regio genu posterior, anterior van de knieholte, in de n. fibularis communis en de n. tibialis. De n. tibialis wordt niet verder besproken aangezien deze zenuw geen rol speelt in deze bachelorproef. De n. fibularis communis loopt aan de laterale rand van de fossa poplitea, draait rond het collum van de fibula naar voor en splitst zich daar in een oppervlakkige en diepe zenuw: de n. fibularis superficialis en n. fibularis profundus. De n. fibularis superficialis verloopt distaal en geeft motorische takken aan de m.fibularis longus en m. fibularis brevis, vervolgens loopt hij anterior van de malleolus lateralis van de tibia naar de voetrug om daar sensorische takken af te geven. De n. fibularis profundus verloopt naar anterior, treedt door het septum intermusculare cruris anterius, in de extensorloge. Hij verloopt distaal tussen de extensoren tot in de voetrug, onderweg geeft hij motorische takken aan de m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus, m. extensor digitorum brevis en extensor hallucis brevis.

11

Figuur : De n. ischiadicus, n. fibularis communis en n. tibialis1

Figuur : De n. fibularis superficialis en n. fibularis profundus 2

1.3

Myologie

1.3.1

Extensoren

1.3.1.1 M. tibialis anterior Functie: dorsiflexie en inversie (exorotatie) van de voet Innervatie: n. fibularis profundus

1.3.1.2 M. extensor digitorum longus Functie: dorsiflexie en eversie (endorotatie) van de voet, extensie van de 2 de t.e.m. de 5de teen Innervatie: n. fibularis profundus

1

TYLDESLEY, B. & J.I.GRIEVE 2002. Muscles, Nerves and Movement in human occupation, Oxford, Blackwell Publishing. 2

TYLDESLEY, B. & J.I.GRIEVE 2002. Muscles, Nerves and Movement in human occupation, Oxford, Blackwell Publishing.

12

1.3.1.3 M. extensor hallucis longus Functie: extensie grote teen, dorsiflexie en inversie (exorotatie) van de voet Innervatie: n. fibularis profundus

Figuur : De m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus en m. extensor hallucis longus3

1.3.2

Fibularisgroep

1.3.2.1 M. fibularis longus Functie: plantairflexie en eversie(endorotatie) van de voet Innervatie: n. fibularis superficialis

1.3.2.2 M. fibularis brevis Functie: eversie (endorotatie) en plantairflexie van de voet Innervatie: n. fibularis superficialis

1.3.2.3 M. fibularis tertius Functie: dorsiflexie en eversie (endorotatie) van de voet Innervatie: n. fibularis profundus

3


13

Figuur : De m. fibularis longus, m. fibularis brevis en m. fibularis tertius4

1.3.3

Diepe flexoren

1.3.3.1 M. tibialis posterior Functie: plantairflexie en inversie (exorotatie) van de voet Innervatie: n. tibialis

1.3.3.2 M. flexor digitorum longus Functie: flexie van de 2de t.e.m. de 5de teen, plantairflexie en inversie (exorotatie) van de voet Innervatie: n. tibialis

1.3.3.3 M. flexor hallucis longus Functie: flexie van de grote teen, plantairflexie en inversie (exorotatie) van de voet Innervatie: n. tibialis

4


14

Figuur : De m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus5

1.3.4

Oppervlakkige flexoren

1.3.4.1 M. triceps surae (m. gastrocnemius en m. soleus) Functie: plantairflexie en inversie (exorotatie) van de voet, flexie van het kniegewricht Innervatie: n. fibularis

1.3.4.2 M. plantaris Functie: te verwaarlozen vanwege geringe fysiologische doorsnede Innervatie: n. tibialis

5


15

Figuur : De m. triceps surae6

6


16

1.4

Enkelgewricht

1.4.1

Bovenste spronggewricht

Het bovenste spronggewricht, articulatio talocruralis, bestaat uit een tibiofibulaire vork, die past over een talaire katrol, de trochlea tali. Deze trochlea wordt lateraal omvat door de malleolus lateralis (fibula) en mediaal omvat door de malleolus medialis (tibia). Op onderstaande afbeelding kunt u de malleolus lateralis en malleolus medialis aangeduid zien.

Figuur : malleolus medialis (os tibia) en malleolus lateralis (os fibula)7

1.4.2

Onderste spronggewricht

Het onderste spronggewricht, articulatio talotarsalis, is een samenstelling van 2 gewrichten. De deelnemende partners zijn enerzijds de onderzijde van de talus en de bovenzijde van de calcaneus (art. subtalaris). Anderzijds ligt ventraal van de sinus tarsi het 2 de deel van dit gewricht (art. talocalcaneonavicularis), en hier wordt een verbinding gemaakt tussen enerzijds de talus met het os naviculare, en anderzijds de talus met het os calcaneus. Op onderstaande afbeelding kunt u de skeletdelen van de voet zien die deelnemen aan het bovenste en onderste spronggewricht. Bovenste spronggewricht: de trochlea tali van het os talus. Onderste spronggewricht: de onderzijde van het os talus en os calcaneus is niet zichtbaar, os talus, os calcaneus, os naviculare.

7

LOHMAN, A. H. M. 2008. Vorm en beweging: leerboek van het bewegingsapparaat van de mens, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum.

17

Figuur : Dorsaal aanzicht van het rechter voetskelet8

1.5

Bewegingsassen van de enkel en voet

De ligging van de verschillende bewegingsassen van de enkel en voet is complex. De manier waarop de bewegingen beschreven worden zijn uiteenlopend en vaak verwarrend. In het klinisch gebruik en voor het observeren van de bewegingen zijn volgende termen relevant:

1.5.1

Verticale bewegingsas van het onderbeen

Rond deze as (Y) wordt de abductie- en adductiebeweging uitgevoerd in het transversale vlak. De maximale omvang van de abductie-adductiebeweging, uitsluitend in de voet uitgevoerd, bedraagt 35° à 45° (volgens Rond).

Figuur : Drie hoofdassen van het gewrichtscomplex van de voet9

8

LOHMAN, A. H. M. 2008. Vorm en beweging: leerboek van het bewegingsapparaat van de mens, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum. 9

KAPANDJI, I. A. 2009. Bewegingsleer Deel 2: De onderste extremiteit, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum.

18

Figuur : Abductie en adductie10

1.5.2

Bewegingsas van het talocrurale gewricht

Deze as, ook de dwarse as (XX‟) genoemd, verloopt ongeveer transversaal door beide enkelpunten en kan globaal gepalpeerd worden. De bewegingen die plaatsvinden rond deze as zijn dorsaalflexie en plantairflexie. De maximale omvang van de dorsaalflexie is 20° à 30°, met een individuele variatie van 10°. De maximale omvang van de plantairflexie is 30° à 50°, met een individuele variatie van 20°.

Figuur : Palpatie bewegingsas talocruraal gewricht 11

Figuur : A: neutrale stand, B: dorsaalflexie, C: plantairflexie12

10


11


12


19

1.5.3

Bewegingsas van het talotarsaal gewricht

Deze as loopt van lateraal-achter door de processus lateralis van het tuber calcanei schuin naar mediaal-voor naar het collum van de talus. De bewegingen die plaatsvinden rond deze as zijn inversie en eversie. De omvang van de inversie wordt bepaald door de omvang van de supinatie, adductie en plantairflexie. De omvang van de eversie wordt bepaald door de omvang van de pronatie, abductie en dorsaalflexie.

Figuur : Inversie en eversie13

1.5.4

Bewegingsas van het Chopart- en Lisfrancgewricht

Deze as, ook lengteas van de voet genoemd (Z), verloopt horizontaal en ligt in het sagittaal vlak. Rond deze as draait de voetzool naar mediaal, supinatie genoemd, en naar lateraal, pronatie genoemd. De maximale omvang van de supinatie is 52°. De maximale omvang van de pronatie is 25° à 30°(Biebalski en Mayer, 1916).

Figuur : Supinatie en pronatie14

1.6

Besluit

Nu de functionele anatomie van het onderbeen en de voet overlopen werd, kan een volgend gedeelte van de titel aan bod komen.

13

LOHMAN, A. H. M. 2008. Vorm en beweging: leerboek van het bewegingsapparaat van de mens, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum. 14


20 In het volgend hoofdstuk bespreek ik de normaalgang. Het is belangrijk om een goed overzicht te verkrijgen over wat het normale gangpatroon en de normale gangcyclus is, vooraleer ik overga tot de pathologische gang met een klapvoet.

21

2

NORMAALGANG

2.1

Inleiding

Het is noodzakelijk om eerst normale gang te begrijpen, aangezien dat dit de norm vertegenwoordigt waar we de gang van een patiënt tegenover kunnen beoordelen. Er zijn echter twee valkuilen waar we rekening moeten mee houden bij deze benadering. Ten eerste, de term „normaal‟ geldt voor beide geslachten, een groot aantal leeftijden en zelfs een nog groter aantal verschillende lichaamsmaten; zodanig dat er een geschikte normale standaard gekozen moet worden voor het individu die bestudeerd wordt. De tweede valkuil is dat wanneer een patiënt zijn gang op één of andere manier verschilt van normaal, het daarom nog niet ongewenst is of omdat er inspanningen moeten gedaan worden om te veranderen in normale gang. Vele abnormaliteiten in de gangcylus en het – patroon zijn een compensatie voor een probleem die de patiënt ervaart, en ook al is het abnormaal, het is niettemin bruikbaar. Ten allen tijde wordt er gestreefd naar normaalgang, om belasting van andere gewrichten tegen te gaan. Op die manier ontstaan er geen of zo weinig mogelijk secundaire pathologieën. Het is dus zeer belangrijk om normale gang en de terminologie die gebruikt wordt om het te beschrijven te begrijpen en te kennen, vooraleer er gekeken wordt naar pathologische gang. De bovenstaande zin omschrijft kort waar het in dit hoofdstuk over zal gaan: een gezond gangpatroon, normale gangcyclus, de functie van de m. tibialis anterior en de determinanten van Saunders.

2.2

Definitie

“Het normale menselijke stappen kan gedefinieerd worden als: Een methode van zich voortbewegen waarbij de twee benen, alternerend en waarvan ten minste één voet ten allen tijde in contact is met de ondergrond, gebruikt worden om ondersteuning en stuwkracht te bekomen.”15(M. W. Whittle, 2001)

2.3

Gangpatroon

2.3.1

De anatomische stahouding

De wervelkolom van de mens is S-vormig opgebouwd. Deze opbouw zorgt ervoor dat we in een rechtopstaande houding zo weinig mogelijk spierenergie verbruiken. In deze houding loopt de zwaartelijn door het oor en de schouder, voor het centrum van het heupgewricht, voor het kniegewricht en dwars door het enkelgewricht.

2.3.2

Het lichaamszwaartepunt

De zwaartekracht werkt constant in op het lichaam en op de verschillende lichaamsdelen. Ons lichaamszwaartepunt is een imaginair punt waarop ons volledig lichaamsgewicht gecentraliseerd is. De ligging van het zwaartepunt van het lichaam heeft men op verschillende manieren proberen te bepalen, door o.a. experimenten op lijken en met behulp van verschillende technieken op levende proefpersonen. Dankzij deze experimenten heeft men gevonden dat 15

WHITTLE, M. W. 2007. Gait analysis: an introduction, Oxford, Butterworth-Heinemann-Elsevier.

22 het lichamelijk zwaartepunt gelegen is op de middellijn en op een afstand van 55% van de totale lichaamslengte van de grond en anterior van de tweede sacrale wervel. De verplaatsing van het lichaamszwaartepunt tijdens het zich voortbewegen zal besproken worden bij de gangcyclus, aangezien er termen in voorkomen die daar pas zullen besproken worden.

2.3.3

Evenwicht

Ons evenwicht vormt ook een belangrijke factor bij de bepaling van hoe ons persoonlijk gangpatroon eruit ziet. Het evenwicht kan verminderd zijn door aandoeningen aan één of meerdere van de verschillende systemen, aan de centrale verwerking, of aan de motorische outputreflexen die instaan voor ons evenwicht en onze posturale houding. Hieronder worden de verschillende systemen besproken en wat er kan mislopen op vlak van evenwicht als men een CVA doormaakt: Het evenwichtsorgaan Een andere benaming hiervoor is het vestibulair systeem of het labyrint. Dit orgaan bevindt zich in het binnenoor en bestaat uit twee structuren die in verbinding met elkaar staan: de halfcirkelvormige kanalen (HCK) en de otolietorganen. De halfcirkelvormige kanalen bestaan uit een horizontaal kanaal en twee verticale kanalen waarvan één posterior en één anterior georiënteerd is. De werking van dit orgaan kan verstoord worden door een ponsbloeding of een bloeding in het cerebellum. De pons geeft namelijk informatie door van het evenwichts-en gehoororgaan aan het cerebellum. Het cerebellum staat op zijn beurt in voor de voortbeweging en het evenwicht. Eveneens een bloeding in de hersenstam kan het evenwicht aantasten.

Figuur : Anatomische weergave van het evenwichtsorgaan16

Visueel systeem Via de visus krijgen we informatie door over hoe ons lichaam zich positioneert ten opzichte van de omgeving.

16

SUTTER, A. D., DHOOGE, I. & REE, J. W. V. 2009. Keel-neus-ooraandoeningen, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum.

23

Bij een patiënt die een CVA doormaakte kan de visuele input verstoord worden door neglect en/of hemianopsie. Neglect houdt het verwaarlozen van de ene lichaamshelft in en hemianopsie betekent blindheid in het rechter- of linker gezichtsveld. Proprioceptief systeem Dit systeem geeft ons informatie door over hoe ons lichaam voortbeweegt of in welke houding het staat via de stand van gewrichten en spanning in de spieren. Vooral de kuitspieren, halsspieren en spieren in de voetzool zouden hierbij heel belangrijk zijn. Patiënten die een CVA doormaakten ondervinden een verminderde proprioceptie in de paretische en paralytische lichaamsdelen. Bij patiënten met een klapvoet treedt er een verminderde proprioceptie op bij de spieren en gewrichten die instaan voor de dorsiflexie van de voet. Andere Receptoren in het gehoorsorgaan of bloeddrukreceptoren kunnen ons eveneens informatie verschaffen omtrent onze houding, beweging en oriëntatie in de ruimte. De centrale verwerking De sensorische input vanuit de evenwichtssystemen wordt verwerkt in de vestibulaire kernen die gelegen zijn in de grote hersenen en in het cerebellum. De vestibulaire kernen gebruiken deze informatie om een subjectieve gewaarwording te creëren van de positie van het hoofd ten opzichte van de omgeving, waardoor oriëntatie in de ruimte mogelijk wordt. Diezelfde kernen koppelen de sensorische inputinformatie aan motorische outputreflexen, terwijl het cerebellum eerder een adaptieve functie vervult. Door een CVA in het gebied die verantwoordelijk is voor de bevloeiing van de vestibulaire kernen of het cerebellum kunnen er eveneens evenwichts- en houdingsstoornissen ontstaan. Motorische outputreflexen De vestibulo-oculaire reflex (VOR) zorgt via het sturen van informatie naar de extraoculaire spieren dat bij hoofdbeweging compensatoire oogbewegingen uitgelokt worden, waardoor het beeld stabiel op ons netvlies geprojecteerd blijft. De vestibulospinale reflexen (VSR) en de vestibulocollische reflexen (VCR) dienen om de rechtopstaande houding te handhaven en het hoofd te stabiliseren ten opzichte van de zwaartekracht. Dit gebeurt via het sturen van prikkels naar de spieren van de ledematen en de nekspieren. Door een CVA in het gebied van waaruit de prikkels vertrekken kan de prikkelgeleiding vanuit de hersenen ook verstoord raken.

24

Figuur : Overzicht van de verschillend inputsystemen, centrale verwerking en motorische outputreflexen17

2.4

Gangcyclus

De gangcyclus wordt omschreven als het tijdsinterval tussen het succesvol uitvoeren van eenzelfde actie van eenzelfde voet. Doorgaans neemt men het moment wanneer de ene voet contact maakt met de grond (initial contact) om de gangcyclus te beginnen. Termen die gebruikt worden om de belangrijkste acties te beschrijven tijdens de gangcyclus (M.W. Whittle, 2001):

Figuur : De verschillende posities van het rechterbeen tijdens de gangcyclus 18

De gangcylus bestaat uit 2 hoofdfasen. De fase waarin men op het been steunt (steunfase of stance phase) bestaat uit 5 fasen: initial contact, loading response, mid-stance, terminal 17

SUTTER, A. D., DHOOGE, I. & REE, J. W. V. 2009. Keel-neus-ooraandoeningen, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum. 18 WHITTLE, M. W. 2007. Gait analysis: an introduction, Oxford, Butterworth-Heinemann-Elsevier.

25 stance en pre-swing. Hierna volgt de 2de hoofdfase (zwaaifase of swing phase) die onderverdeeld wordt in 3 fasen: initial swing, mid-swing en terminal swing. De actie die uitgevoerd wordt tussen het eerste hielcontact en het volgende hielcontact van dezelfde voet heet men de schrede. Een stap houdt de actie in die plaatsvindt tussen het hielcontact van de ene voet en het hielcontact van de andere voet. De cadans wordt bepaald door het aantal stappen binnen een bepaalde tijdsmarge. Er bestaan echter heel veel varianten op deze gangcyclus. Deze kan bijvoorbeeld verschillen per leeftijd. Er werd een onderzoek gedaan naar de gangcyclus bij kinderen (Sutherland et al., 1988). Dit onderzoek toont enkele verschillen aan19: -

De stapbasis is breder; de staplengte is kleiner, de stapsnelheid is lager en de tijd van één gangcyclus is korter (snellere cadans); jonge kinderen hebben geen „heel strike‟, ze plaatsen meteen hun volledige voet; er is bijna geen knieflexie zichtbaar in de steunfase; het volledige been staat in exorotatie gedurende de zwaaifase; er is geen sprake van een armzwaai.

Deze verschillen nemen af op verschillende leeftijden in het leven van het jonge kind, om er dan uit te zien als de gangcyclus van een volwassene aan de leeftijd van 15 jaar. Naarmate men veroudert veranderd de gangcyclus ook, en dit door twee oorzaken: het verouderen op zich en de pathologieën die ouderdom met zich meebrengt (bv. parkinson, artrose,…) Vanaf zo‟n 60 à 70 jaar treden de ouderdomsverschijnselen op in de gangcyclus, deze zijn20: -

Afname van de staplengte; Afname van tijd die nodig is voor één gangcyclus (versnelde cadans); Toename van de breedte van de stapbasis; Toename van percentage steunfase in volledige gangcyclus.

Om nu verder te gaan op de gezonde, gemiddelde gangcyclus van een gezond volwassen persoon: Bij een gemiddelde gangsnelheid bedraagt de steunfase 60% en de zwaaifase 40 % van de volledige gangcyclus. Deze procenten veranderen naarmate de snelheid toeneemt, namelijk het procent van de zwaaifase verhoogt. We zien tijdens de gangcyclus ook een bipodale fase van ongeveer 10%.

19 20

WHITTLE, M. W. 2007. Gait analysis: an introduction, Oxford, Butterworth-Heinemann-Elsevier. WHITTLE, M. W. 2007. Gait analysis: an introduction, Oxford, Butterworth-Heinemann-Elsevier.

26

Figuur : Timing van de dubbele en enkele steunfases gedurende iets meer dan één gangcyclus, startend bij initial contact rechts.21

Bij de beschrijving van de gangcyclus wordt het rechterbeen, zoals in de afbeelding, besproken.

2.4.1

Stance22

2.4.1.1 Initial contact Algemeen Initial contact duidt het begin aan van de loading response, wat de eerste fase vormt van de steunfase. Initial contact wordt vaak heelstrike genoemd, aangezien er meestal een duidelijke impact aanwezig is tussen de hiel en de grond. Andere namen hiervoor zijn: „heel contact‟, „footstrike‟ of „foot contact‟. De richting van de grondreactiekracht verandert van doorgaans opwaarts gedurende heelstrike, naar opwaarts en achterwaarts gedurende de loading response. Bovenlichaam De romp bevindt zich gedurende de helft van de schrede achter de leidende (hier: rechtse) voet op het moment van initial contact. In het frontaal vlak kruist de romp de middellijn, dit naar rechts wanneer de voet aan de rechter zijde contact maakt met de grond. De romp is gedraaid, de linker schouder en de rechterzijde van het bekken bevinden zich ter hoogte van hun grootste voorwaartse bewegingsamplitudo en de linkerarm bevindt zich in zijn verste voorwaartse stand. De grootte van de armswing varieert van persoon tot persoon en neemt toe naarmate de stapsnelheid verhoogt. Op het moment van initial contact geeft Murray (1967) aan dat de gemiddelde elleboogflexie 8° bedraagt en de gemiddelde schouderanteflexie 45°. Heup De houding van de benen tijdens initial contact wordt aangetoond op onderstaande afbeelding. De maximale anteflexie van de heup (meestal rond 30°) wordt bereikt rond het midden van de zwaaifase, waarvan het amplitudo weinig verandert tot aan initial contact. De hamstrings zijn actief gedurende het laatste deel van de zwaaifase (aangezien ze hyperextensie van de knie tegengaan); de m. gluteus maximus begint te contraheren rond het initial contact-moment. Deze spieren starten de retroflexiebeweging van de heup, die

21

DELISA, J. A. [ET. AL.]. 1998. RRDS: Gait analysis in the science of gait rehabilitation, Baltimore, Department of Veterans Affairs. 22

DE GEYTER, M. & DE SCHEPPER, J. 2004. Ganganalyse. Gent: Artevelde Hogeschool.

27 compleet zal zijn rond het initial-contact moment van het tegenovergestelde been (hier: links). Knie Er treedt een vlugge knie-extensie op aan het eind van de zwaaifase, wat ervoor zorgt dat de knie min of meer volledig gestrekt is net voor initial contact. Vanaf initial contact begint de knie terug te plooien. Deze extensie wordt algemeen beschouwd als passief, hoewel Perry (1992) stelt dat knie-extensie ook een contractie van de m. quadriceps inhoudt. Behalve wanneer men zeer traag wandelt contraheren de hamstrings excentrisch (als een remmend mechanisme) aan het eind van de zwaaifase om kniehyperextensie te voorkomen. Deze contractie houdt aan tot in het begin van de steunfase. Enkel en voet In het algemeen bevindt de voet zich op het moment van initial contact in zijn neutrale positie op vlak van dorsiflexie/plantairflexie. Deze positie wordt gewoonlijk vermeld als 0°, hoewel de hoek tussen de tibia en de voet ongeveer 90° is. Aangezien de tibia achterwaarts helt, helt de voet opwaarts en raakt enkel de hiel de grond. De hiel bevindt zich gewoonlijk in een lichte inversie en de voorvoet is licht gesupineerd op dit moment. De m. tibialis anterior is actief tijdens de zwaaifase en in de vroege steunfase. De spier onderhoudt de dorsiflexiestand van de voet gedurende de zwaaifase en in voorbereiding tot de gecontroleerde beweging tot plantairflexie; hetgeen voorvalt in het volgend initial contact.

Figuur : Vlinderdiagram van grondreactiekrachtvector

Het vlinderdiagram geeft de richting aan van de grondreactiekrachtvector per interval van 10 ms. De progressie tijdens één gangcyclus vindt plaats van „Heel‟ naar „Toe‟ op het diagram.

Figuur : Initial contact: positie van het rechterbeen (volle lijn), het linkerbeen (gestippelde lijn) en de grondreactiekrachtvector gedurende heelstrike

28

2.4.1.2 Loading response Algemeen De loading response is de dubbele steunfase tussen initial contact en opposite toe off (toe off van tegenovergestelde voet, hier: links). Gedurende deze fase wordt de voet verlaagd naar de grond toe door plantairflexie in de enkel. De grondreactiekracht neemt vlug toe in omvang terwijl de richting opwaarts en achterwaarts is. Bovenlichaam De romp bevindt zich op zijn laagste verticale positie, nl. 23 millimeter onder de gemiddelde hoogte gedurende de volledige gangcyclus. De ogenblikkelijke voorwaartse snelheid is op zijn grootst, ongeveer 10% hoger dan het gemiddelde gedurende de volledige gangcyclus. De romp blijft lateraal bewegen richting de rechtervoet. De armen, die hun maximale voorwaartse (links) en achterwaartse bewegingsuitslag (rechts) bereikt hebben, beginnen te bewegen in de tegenovergestelde richting. Heup De heup begint naar retroflexie toe te bewegen dankzij de concentrische contractie van de heupextensoren: de m. gluteus maximus en de hamstrings. Knie Vanuit zijn bijna volledig gestrekte positie in initial contact, plooit de knie gedurende loading response. Dit wordt vergezeld door de excentrische contractie van de m. quadriceps om de snelheid en omvang van de flexie te beperken. Enkel en voet De initial rocker, ook „heel rocker‟ of „heel pivot‟ genoemd, duidt op de plantairflexie in de enkel. De plantairflexie wordt mogelijk gemaakt door de excentrische contractie van de m. tibialis anterior. De beweging naar plantairflexie toe wordt vergezeld door pronatie van de voorvoet en endorotatie van de tibia.

Figuur : Loading response: positie van het rechterbeen (volle lijn), het linkerbeen (gestippelde lijn) en de grondreactiekrachtvector 20 ms na initial contact

2.4.1.3 Opposite toe off Algemeen Dit moment tijdens de gangcyclus is het einde van de dubbele steunfase, de loading response, en het begin van de mid-stance: de eerste periode van steun op één voet. De voorvoet maakt nu ook contact met de grond, dit heet men „foot flat‟. De foot flat vindt plaats wanneer de contralaterale toe off plaatsvindt.

29 Bovenlichaam De linkerschouder en armen, die nu hun verste positie bereikt hebben, beginnen nu terug te keren naar hun positie in de tegenovergestelde richting. De rechterkant van het bekken draait gelijktijdig terug naar zijn neutrale positie. De romp, die zijn laagste positie heeft bereikt gedurende de loading response, begint terug te winnen aan hoogte, maar verplaatst zich niet meer zo vlug voorwaarts dankzij de achterwaarts en opwaartse grondreactiekracht die aanhecht op het lichaamszwaartepunt. Heup De anteflexiehoek bedraagt ongeveer 25° op het moment van de opposite toe off. De heup blijft een retroflexiebeweging tonen dankzij de concentrische contractie van de m. gluteus maximus en de hamstrings. Knie De knie blijft plooien tot hij zijn hoogste flexieamplitudo tijdens de steunfase bereikt heeft, vroeg tijdens mid-stance. Hierna begint de knie zich terug te strekken. De grootte van de flexiehoek tijdens de steunfase is zeer gevoelig aan de stapsnelheid; het verdwijnt bij zeer traag stappen. Contractie (eerst excentrisch, daarna concentrisch) van de m. quadriceps laat de knie toe om elastisch te zijn tijdens zijn bewegingen en voorkomt zo dat de verticale kracht zich te snel opbouwt (Perry, 1974). Enkel en voet Vanaf het moment dat de voet (hier: rechtervoet) plat op de grond staat, ongeveer bij opposite toe off, verandert de richting van de enkelbeweging van plantairflexie naar dorsiflexie, aangezien de tibia zich voorwaarts over de nu stilstaande voet beweegt. De mate van pronatie van de voorvoet en de endorotatie van de tibia bereikt zijn piek t.h.v. opposite toe off en begint daarna terug af te nemen. Deze twee bewegingen zijn altijd aan elkaar gekoppeld, wat te wijten is aan de geometrie van de enkel en de subtalaire gewrichten. De m. tibialis anterior stopt met contraheren, dit wordt nu overgenomen door de m. triceps surae.

Figuur : Opposite toe off: positie van het rechterbeen (volle lijn), het linkerbeen (gestippelde lijn) en de grondreactiekrachtvector

30

2.4.1.4 Mid-stance Algemeen Deze fase is de fase tussen de opposite toe off en heel rise. Deze term werd vroeger gebruikt om het moment te beschrijven wanneer het zwaaibeen het steunbeen passeert, hetgeen ook correspondeert met de zwaaifase-gebeurtenis bij de feet adjacent. Bovenlichaam De romp stijgt tot op zijn hoogste punt, ongeveer 23 mm boven het gemiddelde niveau. De voorwaartse snelheid neemt af aangezien de kinetische energie van het voorwaarts bewegen omgezet wordt naar de potentiële energie voor hoogte. De romp bereikt in zijn verplaatsing in het frontaal vlak ook een piek, tot 20 mm verplaatst van zijn centrale positie naar het steunbeen toe. Net als de benen passeren de armen elkaar gedurende mid-stance, elk de beweging van het contralateraal been volgend. Het draaien van de romp is nu verdwenen aangezien de schoudergordel en het bekken zich in hun neutrale positie bevinden en daarna pas naar de andere kant draaien. Heup Gedurende mid-stance blijft de heup een retroflexiebeweging maken vanuit een anteflexiehouding. De concentrische contractie van de m. gluteus maximus en de hamstrings houdt op aangezien heupretroflexie bereikt wordt door het vertragen en de zwaartekracht. Gedurende mid-stance en terminal stance wordt er een aanzienlijke hoeveelheid spierkracht geproduceerd in het frontaal vlak rond het heupgewricht. Vanaf dat de contralaterale voet de grond verlaten heeft, is het bekken enkel ondersteund door de heup van het steunfasebeen. Alhoewel het bekken lichtjes geïnclineerd wordt naar beneden aan de zijde van het zwaaibeen, wordt zijn positie behouden door contractie van de heupabductoren, vooral de m. gluteus medius en tensor fascia lata. Knie De knie van de contralaterale zijde bereikt zijn grootste flexieamplitudo gedurende de steunfase in de mid-stance. Daarna begint hij zich terug te strekken, ingezet door contractie van de m. quadriceps. Deze piek komt normaal gezien voor rond 15% à 20% van de gangcyclus. Deze piek is varbiabel, enerzijds door het individu zelf, anderzijds door de stapsnelheid, maar ligt in het algemeen tussen de 10° en 20°. Enkel en voet De mid-stance rocker, ook „2de rocker‟ of „enkelrocker‟ genaamd, komt voor gedurende midstance en terminal stance (zie verder). De rocker wordt gekarakteriseerd door een voorwaartse beweging van de tibia over het enkelgewricht, terwijl de voet plat op de grond blijft staan. De enkelhoek verandert van plantairflexie naar dorsiflexie en de m. triceps surae contraheert excentrisch. Exorotatie van de tibia met daaraan gekoppelde supinatie van de voorvoet valt voor gedurende mid-stance en terminal stance. De grondreactiekrachtvector verplaatst zich voorwaarts boven de voet vanaf de foot flat, tot wanneer hij in de voorvoet gelegen is net voor de heel rise. De supinatiebeweging van de voorvoet piekt in mid-stance en begint daarna terug af te nemen naar pronatie toe.

31

Figuur : Mid-stance: positie van het rechterbeen (volle lijn), het linkerbeen (gestippelde lijn) en de grondreactiekrachtvector 100 ms na opposite toe off

2.4.1.5 Heel rise Algemeen Heel rise, ook „heel off‟ genoemd, beschrijft de overgang van mid-stance naar terminal stance. Dit is het moment wanneer de hiel zich begint op te heffen van de ondergrond. Het tijdstip wanneer dit gebeurt hangt af van individu tot individu en van de stapsnelheid. Bovenlichaam Tijdens heel rise verlaagt de romp zich van zijn hoogste verticale punt, dat bereikt werd gedurende mid-stance. De laterale verplaatsing van de romp over het steunbeen (rechts) begint ook af te nemen, in voorbereiding tot de gewichtstransfer naar het linkerbeen. Terwijl de rechterheup een retroflexiebeweging maakt, draait de rechterzijde van het bekken gelijktijdig naar achter toe en bewegen de rechterarm en schoudergordel aan de rechterzijde voorwaarts. Heup De heup blijft een retroflexiebeweging maken tijdens heel rise en dit tot in terminal stance. Het grootste retroflexieamplitudo wordt bereikt tijdens opposite initial contact. De activiteit van de heupabductoren in het frontaal vlak is nog steeds vereist om het bekken te stabiliseren maar houdt op net voor opposite initial contact. Knie De knie bereikt zijn extensiepiek dicht tegen heel rise. Ongeveer op hetzelfde moment brengt actieve plantairflexie de grondreactiekrachtvector voorwaarts tot in de voorvoet en voor het kniegewricht. Deze vectorligging poogt tot knie-extensie, dit effect wordt omschreven als het plantairflexie/knie-extensie koppel. Contractie van de m. gastrocnemius vergroot de actie van de m. soleus zolang de enkel erbij betrokken is, maar de m. gastrocnemius werkt ook als een flexor bij het kniegewricht om hyperextensie tegen te gaan en vervolgens de knieflexie in te leiden. Enkel en voet De dorsiflexiepiek wordt bereikt na heel rise. De m. triceps surae behoudt de enkelhoek wanneer de knie begint te plooien, de plantairflexiebeweging start pas laat tijdens terminal stance. De tibia exoroteert in toenemende mate, net als de supinatie van de voorvoet; beide bewegingen gekoppeld aan elkaar door het subtalaire gewricht.

32 Wanneer de hiel van de grond getild wordt, blijven de tenen op de grond. Hierdoor vindt er extensie plaats in de metatarsophalangeale gewrichten langs een schuine lijn die dwars door de voet loopt. Op hetzelfde moment vindt er ook inversie (adductie) plaats in de achtervoet.

Figuur : Heel rise: positie van het rechterbeen (volle lijn), het linkerbeen (gestippelde lijn) en de grondreactiekrachtvector

2.4.1.6 Opposite initial contact Algemeen Opposite initial contact valt op 50% van de gangcyclus. Het duidt het einde aan van de periode van steun op één been en het begin van pre-swing, wat de tweede periode inhoudt van bipodale steun. In deze fase begint de heup aan zijn anteflexiebeweging, plooit de knie en maakt de enkel een plantairflexiebeweging. De periode tussen heel rise en toe off, bestaande uit de gecombineerde periodes van terminal stance en pre-swing, wordt soms de laatste rocker genoemd. Dit is een gepaste benaming, aangezien het been nu voorwaarts roteert naar de voorvoet toe, in plaats van rond het enkelgewricht. Nog een andere term voor deze periode is de „push off phase‟. Perry (1974) suggereerde de term roll-off, omdat het afzetten van de voet eerder het resultaat is van een hefboomwerking van de lichaamsrichting dan een actieve neerwaartse druk. Het is duidelijk dat de push off niet simpelweg passief is, aangezien het de periode is waarin de krachtopwekking t.h.v. de enkel het grootst is (Winter,1993). Bovenlichaam De houding van het bovenlichaam lijkt op de houding tijdens initial contact, behalve dat de romp nu beweegt naar links toe i.p.v. naar rechts, en dat de romp gedraaid is zodanig dat de rechterschouder – en arm en de linkerzijde van het bekken voorwaarts bewegen. Heup De heup bereikt zijn grootste retroflexieamplitudo (tussen 10° en 20°, afhankelijk van hoe het gemeten werd) en de bewegingsrichting verandert in anteflexie. Met de heup in retroflexie treedt de m. adductor longus op als de grootste heupanteflexor (Perry, 1992) en wekt deze spier waarschijnlijk ook genoeg kracht op om de heupanteflexie in te zetten, vooral in combinatie met spanning in de ligamenten en de zwaartekrachteffecten. Knie De knie is al reeds aan het plooien tijdens opposite initial contact. De grondreactiekrachtvector is verplaatst achter het kniegewricht, waardoor het knieflexie

33 stimuleert. De m. rectus femoris begint excentrisch te contraheren om te snelle knieflexie te voorkomen. Enkel en voet De enkel maakt een plantairflexiebeweging vanaf voor opposite initial contact tot toe off, wat te wijten is aan de concentrische contractie van de m. triceps surae. Teenextensie t.h.v. de metatarsophalangeale gewrichten blijft doorgaan en veroorzaakt een aanspanning van de fascia plantaris. De voorvoet bereikt zijn maximale supinatieamplitudo, met exorotatie van de tibia daaraan gekoppeld. Er is ook een inversie (adductie) van de achtervoet aanwezig. Een combinatie van de bovenstaande factoren zorgt voor het vastzetten van de midtarsale gewrichten. Dit resulteert in een hoge stabiliteit van de voet.

Figuur : Opposite initial contact: positie van het rechterbeen (volle lijn), het linkerbeen (gestippelde lijn) en de grondreactiekrachtvector

2.4.2

Swing23

2.4.2.1 Toe off Algemeen Over het algemeen valt de toe off t.h.v. 60% van de gangcyclus. Het scheidt de pre-swing van de initial swing en het is het punt waar de steunfase eindigt en de zwaaifase begint. Bovenlichaam De extreme rotaties van de schouders, armen en romp beginnen terug te keren naar hun neutrale positie, terwijl de romp zich naar een hogere verticale positie begeeft en naar het nieuwe steunbeen (links) toe beweegt. Heup Wanneer de voet van de grond getild wordt, blijft de heup een anteflexiebeweging maken. Dit wordt bereikt door de zwaartekracht en spanning in de heupligamenten, evenals door contractie van de m. rectus femoris en de m. adductor longus. Knie Tijdens de toe off heeft de knie ongeveer de helft van zijn flexieamplitudopiek tijdens de zwaaifase bereikt. Deze flexie wordt geholpen door de grondreactiekrachtvector die achter

23


34 het kniegewricht ligt; ook al neemt de omvang van zijn kracht snel af en bereikt die zijn nulwaarde wanneer de voet de grond verlaat. Het grootste gedeelte van de knieflexie daarna komt voort uit heupanteflexie. Het been beweegt als het ware als een dubbele slinger die afgescheiden wordt door het kniegewricht. Wanneer de heup een anteflexiebeweging maakt, wordt de schacht (onderbeen) „achtergelaten‟, dankzij zijn traagheid, wat resulteert in een knieflexie. Enkel en voet De plantairflexiepiek van de enkel valt net na de toe off. De contractie van de m. triceps surae houdt op net voor de toe off, maar vanaf nu begint de m. tibialis te contraheren om de enkel in een neutrale positie of in een gedorsiflexeerde houding te brengen gedurende de zwaaifase.

Figuur : Heel rise: positie van het rechterbeen (volle lijn), het linkerbeen (gestippelde lijn) en de grondreactiekrachtvector

2.4.2.2 Feet adjacent Algemeen Feet adjacent scheidt initial swing van mid-swing af. Het is het moment waar het zwaaibeen het steunbeen passeert en waarbij beide benen zich zij aan zij bevinden. De zwaaifase neemt ongeveer 40% in van de gangcyclus en de benen bevinden zich in het midden van deze 40% ongeveer naast elkaar. Alternatieve namen voor feet adjacent zijn „foot clearance‟ en „mid-swing‟. De laatste term wordt nu gebruikt om eerder een moment aan te duiden in de gangcyclus dan een actie. Initial swing wordt ook „lift off‟ genoemd. Bovenlichaam Wanneer de voeten zich naast elkaar bevinden, bevindt de romp zich in zijn hoogste verticale positie en maximaal zijwaarts verplaatst over het steunbeen (links). De armen bevinden zich op hetzelfde niveau, de ene (links) voorwaarts en de andere (rechts) achterwaarts. Heup De anteflexiebeweging in de heup starts zelfs vóór toe off. Op het moment dat de voeten zich naast elkaar bevinden, bevindt de heup zich al in een duidelijke anteflexiepositie. Dit wordt bereikt door contractie van de m. iliopsoas en door hulp van de zwaartekracht.

35 Knie De knieflexie gedurende de zwaaifase resulteert grotendeels uit de heupanteflexie. Zoals beschreven bij de toe off werkt het been als een tweedelige slinger met daarin een gewricht, waardoor er geen musculaire contractie nodig is rond de knie. De knieflexiepiek tijdens de zwaaifase ligt gewoonlijk tussen 60° en 70°. Deze flexiehoek wordt bereikt net vóór dat de voeten zich naast elkaar bevinden. Vanaf feet adjacent begint de knie terug te strekken. Enkel en voet Tijdens de feet adjacent beweegt de enkel van een plantairflexiepositie (tijdens toe off) naar een neutrale of dorsiflexiepositie (tijdens terminal swing). Het meeste van de verkorting van het zwaaibeen, die nodig is voor foot clearance, komt vanuit de knieflexie en de enkel die uit zijn plantairflexiepositie moet komen. Deze enkelbeweging komt voort uit contractie van de spieren die anterior van de tibia gelegen zijn, alhoewel deze contractiekracht veel minder is dan diegene die vereist is om het neerplaatsen van de voet te controleren bij initial contact. Het aantal graden supinatie in de voorvoet neemt af na toe off, maar de voorvoet blijft lichtjes gesupineerd tot het volgende initial contact.

Figuur : Feet adjacent: positie van het rechterbeen (volle lijn) en het linkerbeen (gestippelde lijn)

2.4.2.3 Tibia vertical Algemeen De verdeling tussen mid-swing en terminal swing wordt aangeduid door verticale positie van de tibia van het zwaaibeen. Terminal swing wordt ook „reach‟ genoemd. Bovenlichaam Wanneer de tibia van het zwaaibeen (rechts) zich in een verticale positie bevindt, neemt de romp zijn verticale hoogte al af en neemt de zijwaartse verplaatsing naar het steunbeen (links) ook af. De linkerarm bevindt zich nu vóór de rechterarm en de rechterzijde van het bekken bevindt zich ietwat vóór de linkerzijde. Heup Tibia vertical toont het moment aan wanneer verdere heupanteflexie ophoudt. De hamstrings contraheren sterk toenemend tijdens terminal swing om het knie-extensieamplitudo te beperken en ondertussen het heupgewricht in zijn anteflexiepositie te houden. Knie

36 Tibia vertical valt in een periode van vlugge knie-extensie; wanneer de knie van een flexiepiek tijdens zwaaifase, net voor feet adjacent, gaat naar een ongeveer volledige extensie net voor de volgende initial contact. Deze extensie is grotendeels passief, zijnde de terugslag van het schachtgedeelte van de „slinger‟. Contractie van de hamstrings voorkomt dat deze beweging een hyperextensie zou worden aan het einde van de zwaai. Enkel en voet Eenmaal de tenen van de grond verwijderd, normaal gezien voordat de tibia zich in een verticale positie bevindt, wordt de enkelhouding minder belangrijk: die bevindt zich ergens tussen enkele graden plantairflexie en enkele graden dorsiflexie, tot aan het volgende initial contact. De m. tibialis anterior blijft contraheren om de enkel in zijn positie te houden, maar neemt nog toe net voor initial contact om te anticiperen op de grotere contractiekrachten die zullen nodig zijn gedurende de loading response.

Figuur : Tibia vertical: positie van het rechterbeen (volle lijn) en het linkerbeen (gestippelde lijn)

2.5

Musculus tibialis anterior

De m. tibialis anterior vervult een belangrijke rol bij de dorsiflexie van het enkelgewricht gedurende de gangcyclus. Wanneer de NESS L300 wordt gebruikt bij de behandeling van een klapvoet, wordt de m. tibialis anterior gestimuleerd door één van de twee elektroden. Het is belangrijk om de werking van deze spier te kennen vooraleer men start met de gangrevalidatie. Op die manier zal het revalideren efficiënter en effectiever verlopen.

2.5.1

Activiteit musculus tibialis anterior 24

De voornaamste functies van de m. tibialis anterior zijn het versnellen en vertragen van de voet. De versnellingsfuncties van de m. tibialis anterior zijn: -

Assisteren in de dorsiflexiebeweging van de voet tijdens de toe off; dorsiflexiebeweging maken van de voet aan het begin van de zwaaifase; assisteren bij het opheffen van de voet t.h.v. midswing; minimaal supineren van de voet net voor heel strike.

De afremfuncties van de m. tibialis anterior zijn: 24


37

-

Voorkomen van overdreven pronatie van de voet gedurende de zwaaifase; supineren van het midtarsaal gewricht rond zijn longitudinale as net voor heel strike; voorkomen van plantairflexie van de voet t.h.v. heel strike; het soepel laten verlopen van de drukverplaatsing van de laterale zijde naar de mediale zijde van de voorvoet gedurende de contactfase.

De m. tibialis anterior begint te contraheren meteen voor toe off. De spier bereikt zijn eerste contractiepiek net na toe off en ontspant zich dan. Voor heel strike contraheert hij terug, ditmaal nog krachtiger, en bereikt zo zijn hoogste contractiepiek net nadat de hiel contact maakt met de grond. Zijn activiteit neemt dan vlug af, tot hij volledig ontspannen is op het einde van de steunfase van de gangcyclus. De m. tibialis anterior accelereert de voet t.h.v. het enkelgewricht terwijl hij assisteert in de dorsiflexie van de voet aan het begin van de zwaaifase en supineert tegelijkertijd in het begin ook de voorvoet. Beide versnellingsfuncties assisteren bij het opheffen van de tenen t.h.v. midswing. Wanneer de m. tibialis anterior te zwak of slap is treedt deze functie niet op en slepen de tenen gedurende midswing. Er is geen typische klapvoetgang aanwezig, tenzij de lange extensorspieren van de tenen ook zwak of verlamd zijn. De m. tibialis anterior is een zwakke supinator van de volledige voet t.h.v. het subtalaire gewricht gedurende de zwaaifase. De lange extensoren van de laatste tenen en de m. fibularis tertius zijn zwakke pronatoren van de voet. De m. tibialis anterior voorkomt dus overdreven pronatie van de voet gedurende de zwaaifase en zijn toegenomen musculaire activiteit supineert de voet lichtjes in voorbereiding tot de heel strike. Wanneer enkel de m. tibialis anterior zeer zwak of slap is, vindt er een aanzienlijke voetpronatie plaats gedurende de zwaaifase en komt hij neer op de grond in een abnormaal geproneerde positie. Zelfs wanneer de m. tibialis anterior over een normale kracht beschikt, kan het gebeuren dat hij de voet niet kan supineren gedurende de zwaaifase wanneer de voet abnormaal geproneerd is t.h.v. toe off. De m. tibialis anterior beschikt maar over een korte hefboom om een supinatie rond de as van het subtalair gewricht te maken. Wanneer de voet geproneerd is, is de hefboom van de m. tibialis anterior voor supinatie afgenomen. De lange extensoren van de laatste tenen en de m. tibialis tertius ontwikkelen een langere hefboom voor pronatie rond de as van het subtalaire gewricht. Daardoor kan de m. tibialis anterior geen abnormaal geproneerde voet supineren. De m. tibialis anterior remt de voet af t.h.v. de enkel vanaf heel strike tot de voet volledig plat op de grond staat. De spier voorkomt een plotse plantairflexiebeweging gedurende de steunfase van de gangcyclus. Wanneer deze afremfunctie niet aanwezig is zou de voorvoet op de grond klappen t.h.v. heel strike. De grondreactiekrachten t.h.v. de hiel, wanneer deze de grond raakt, zijn verticaal en posterior gericht van de hiel.

38 De voorwaartse beweging van het lichaam (versnelling) houdt rekening met de posterieure grondreactiekrachten. Hoe vlugger er gestapt wordt, hoe groter de posterieure voortstuwing is t.h.v. heel strike. Hoe groter de posterieure voortstuwing, hoe groter de nood is aan afremming van de voet na heel strike om te voorkomen dat de voorvoet tegen de grond klapt. De posterieure voortstuwing tegen de hiel produceert een plantairflexiekracht t.h.v. de enkel. De m. tibialis anterior contraheert om aan deze kracht weerstand te bieden. Contractie van de m. tibialis anterior, met wat hulp van de lange extensoren van de tenen, controleert de mate van het dalen van de voorvoet wanneer hij naar de grond toe beweegt na heel strike. De pees van de m. tibialis anterior beschikt over een lange hefboom voor supinatie van de voorvoet rond de longitudinale as van het midtarsale gewricht. Verder kan de m. tibialis anterior het subtalair gewricht niet supineren na heel strike omdat het subtalair gewricht gedwongen gesupineerd wordt door interne beenrotatie en grondreactiekrachten. Daarom wordt het totaal van de contractiekracht van de m. tibialis anterior gericht naar het supineren van de voorvoet. De voorvoet blijft aldus in inversie ten opzichte van de achtervoet na heel strike en op die manier raakt het 5de metatarsaal eerst de grond. Het gewicht wordt daarna mediaal getransfereerd over de voorvoet, terwijl die in eversie gaat samen met de achtervoet, die proneert t.h.v. het subtalaire gewricht. Deze vlugge belasting van de voorvoet van lateraal naar mediaal vindt vloeiend plaats wanneer de m. tibialis anterior zich begint te ontspannen en de voorvoetinversie doet afnemen tot wanneer de voorvoet volledig plat op de grond staat. Verder helpen de grondreactiekrachten, die opwaarts gericht zijn tegen de voetzool van de laterale zijde van de voorvoet, om de voorvoet in eversie te houden tegen de weerstand die de m. tibialis anterior biedt.

Figuur : De activiteit van de m. tibialis anterior gedurende één gangcyclus 25

2.6

De determinanten van Saunders

Het menselijk lichaam is zo ontwikkeld dat men tijdens het gaan zo weinig mogelijk energie verbruikt. Saunders beschrijft in zijn model zes determinanten die ervoor zorgen dat ons energieverbruik zo beperkt mogelijk blijft. Hij gaat uit van het beeld van twee stokken die overeenkomen met onze benen, twee heupscharnieren die verbonden zijn door een bekken met in het midden het lichaamszwaartepunt. Als één determinant wegvalt, wordt de normaalgang verstoord.

25


39

2.6.1.1 Bekkenrotatie Tijdens de steunfase van de gangcyclus zal een beweging van heupanteflexie naar heupretroflexie ertoe leiden dat het heupgewricht voorwaarts beweegt, maar ook naar omhoog gaat en terug naar beneden. De grootte van de voorwaartse beweging en van de omhoog-neerwaartse beweging hangen beiden af van de totale hoek die de heup maakt van anteflexie naar retroflexie. De eerste determinant toont aan op welke wijze het bekken draait rond zijn verticale as gedurende de gangcyclus; de heup naar voor brengend bij anteflexie en naar achter brengend bij retroflexie. De grootte van de paslengte is afhankelijk van de grootte van de voorwaarts-achterwaartse beweging van het heupgewricht. Een vermindering van de heupanteflexie- en retroflexie leidt tot een vermindering van de verticale beweging van de heup.

Figuur : Eerste determinant: bekkenrotatie26

Wanneer het bekken niet kan roteren zou de volledige pas vanuit de heupanteflexie- en retroflexie moeten ontstaan. Bekkenrotatie rond een verticale as vermindert de grootte van de heupanteflexie-en retroflexie, wat ook de grootte van de verticale beweging van de heup gaat verminderen.

2.6.1.2 Bekkenbeweging De tweede determinant toont aan hoe het bekken beweegt rond een antero-posterieure as. De bekkenkam bevindt zich het hoogst boven het been die zich in de steunfase bevindt en het laagst boven het been die zich in de zwaaifase bevindt. Aangezien de hoogte van de romp afhangt van het gemiddelde van de hoogtes waarop beide heupgewrichten zich bevinden, zorgt de bekkenbeweging ervoor dat de totale rompbeweging gereduceerd wordt. Dit kan enkel goed verlopen indien het zwaaibeen op een efficiënte wijze verkort kan worden (door knieflexie en enkeldorsiflexie). Deze laatste zin wijst op nog enkele belangrijke determinanten.

26

WHITTLE, M. W. 2007. Gait analysis: an introduction, Oxford, Butterworth-Heinemann-Elsevier.

40

Figuur : Tweede determinant: bekkenbeweging 27

De verticale beweging van de romp is kleiner dan die van de heup dankzij de bekkenbeweging rond een antero-posterieure as.

2.6.1.3 Knieflexie in de steunfase De derde, vierde en vijfde determinant zorgen ervoor dat de beenlengte aangepast kan worden. Het been wordt verlengd aan het begin en aan het eind van de steunfase, het wordt verkort in het midden van de steunfase. Knieflexie zorgt ervoor dat het heupgewricht niet zo hoog moet worden getild.

2.6.1.4 Enkelmechanisme Het been wordt verlengd aan het begin van de steunfase (initial contact). Het enkelmechanisme maakt deze beweging mogelijk; de hiel bevindt zich posterior van het enkelgewricht en zo wordt het been verlengd tijdens de loading response.

2.6.1.5 Voetmechanisme De voorvoet verlengt het been aan het einde van de steunfase – „de derde rocker‟. Vanaf het heffen van de hiel wordt het onderbeen langer naarmate het enkelgewricht van dorsiflexie naar plantairflexie overgaat. Hierbij beschrijft men de drie enkelrockers, die plaatsvinden gedurende de volledige steunfase.

Figuur : Derde, vierde en vijfde determinant: knieflexie in de steunfase, enkelmechanisme en voetmechanisme 28

Knieflexie tijdens steunfase verkort het been in „mid-stance‟ (derde determinant); de achterwaartse beweging van de hiel tijdens‟ initial contact‟ verlengt het been (vierde 27 28

WHITTLE, M. W. 2007. Gait analysis: an introduction, Oxford, Butterworth-Heinemann-Elsevier. WHITTLE, M. W. 2007. Gait analysis: an introduction, Oxford, Butterworth-Heinemann-Elsevier.

41 determinant), wat de voorwaartse beweging van de voorvoet gedurende de „pre-swing‟ ook uitlokt (vijfde determinant). De drie enkelrockers: Eerste rocker Deze rocker wordt ook wel „heel rocker‟ genoemd. Het onderbeen roteert rond het hielcontactpunt. In het enkelgewricht is een plantairflexie van 4° à 5° merkbaar. Deze plantairflexie dient als schokabsorbtie en staat onder controle van de musculus tibialis anterior. Het been remt af nadat het uit de zwaaifase komt. Tweede rocker Deze rocker wordt ook wel „ankle rocker‟ genoemd. De tweede rocker treedt op wanneer de voet vlak op de grond staat. Het onderbeen ondergaat een rotatie rond het enkelgewricht. Door het excentrische werk van de musculus soleus is er dorsiflexie in het enkelgewricht. Deze beweging zorgt voor een voorwaartse beweging van het onderbeen. Derde rocker Deze rocker wordt ook wel „forefoot rocker‟ genoemd. De derde rocker vind plaats tijdens de voetafrol. Het onderbeen roteert over de metatarsaalkoppen. Het lichaam wordt naar voor en naar boven verplaatst. Doordat de musculus soleus de enkel blokkeert, kan de hiel van de grond komen.

Figuur : Enkelrockers: A: eerste rocker, B: tweede rocker, C: derde rocker

2.6.1.6 Laterale verplaatsing van het lichaam Wanneer de voeten zich op heupbreedte moesten bevinden, zou er een grote zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt nodig zijn om het evenwicht te behouden. Door de voeten dichter bij elkaar te houden tijdens het stappen is er een kleinere mediolaterale beweging nodig (4 à 5 cm), wat leidt tot een minder groot gebruik van spierenergie. Een lichte valgusstand van de knie maakt de nauwe stapbasis mogelijk. Hierdoor staat de tibia verticaal, terwijl de femur wat naar mediaal geïnclineerd is, vanuit een lichte adductie in de heup. In de afbeelding hieronder ziet u rechts de toestand wanneer stand van de benen parallel zou zijn en links de natuurlijke valgusstand van de knie.

42

Figuur : Zesde determinant: natuurlijke valgusstand knie29

2.7

Verplaatsing van het lichaamszwaartepunt

2.7.1.1 Verticale verplaatsing Tijdens het voortbewegen beweegt het lichaam ritmisch op en neer. Deze bewegingen houden een verplaatsing van het zwaartepunt in in het sagittale vlak. De lijn die door het zwaartepunt beschreven wordt is licht golvend tijdens het voortbewegen. Bij het normaal voortbewegen beschrijft deze verticale verplaatsing ongeveer 5 centimeter. Individuele verschillen zijn te verwaarlozen. De toppen van deze verticale verplaatsing liggen op 25% en 75% van de loopcyclus, elk overeenkomend met het midden van de stance phase van het steunbeen en het midden van de swing phase van het andere been. In het midden van de loopcyclus, op 50% en dus tijdens de periode van double support, valt het zwaartepunt op zijn laagste niveau.

2.7.1.2 Laterale verplaatsing Het lichaamszwaartepunt verplaatst zich ook in het transversale vlak tijdens het voortbewegen. Het beschrijft een golvende beweging, van links naar rechts en omgekeerd, in overeenstemming met het been dat belast wordt. Deze verplaatsing in het transversale vlak is van dezelfde vorm en grootte als in het sagittale vlak. Deze laterale verplaatsing is afhankelijk van de breedte van de stapbasis. Als men een lijn zou trekken door de opeenvolgende middelpunten van de heel strike van elke voet; dan ligt de afstand van beide parallelle lijnen, bij normale personen, tussen de vijf à tien centimeter.

29

SAUNDERS, J. B. [ET AL.]. 1953. The major determinants in normal and pathological gait. The Journal of Bone and Joint Surgery, 35, 543-558.

43

Figuur : Horizontale en verticale verplaatsing van het lichaamszwaartepunt tijdens het stappen30

2.8

Besluit

Nu één van de meest gecompliceerde mechanismen van het menselijk organisme , namelijk „het gaan‟, beschreven werd, kan er overgegaan worden naar pathologische gang. Als er iets wijzigt in de schakel in het proces van dit mechanisme kan er een pathologisch gangpatroon en gewijzigde gangcyclus optreden. Gang kan door verschillende oorzaken als pathologisch worden omschreven. In deze bachelorproef wordt de pathologische gang veroorzaakt door een symptoom ten gevolge van een cerebrovasculair accident. Het volgend hoofdstuk beschrijft grondig het cerebrovasculair accident.

30

SAUNDERS, J. B. [ET AL.] 1953. The major determinants in normal and pathological gait. The Journal of Bone and Joint Surgery, 35, 543-558.

44

3

NIET AANGEBOREN HERSENLETSEL: CVA

3.1

Inleiding

Over een cerebrovasculair accident kan men op zich al een volledige scriptie schrijven. In dit hoofdstuk is het de bedoeling om een kort maar duidelijk overzicht te geven over wat een CVA is, wat de oorzaken zijn en wat de gevolgen kunnen zijn. Vooral de gevolgen zijn belangrijk in deze bachelorproef, omdat deze een rol kunnen spelen in de gangrevalidatie van de patiënt. De patiënt zijn stappatroon kan bijvoorbeeld daarenboven nog beïnvloed worden door neglect of een hemianopsie. Er zijn nog heel wat gevolgen die rechtstreeks of onrechtstreeks een invloed kunnen hebben op de gangrevalidatie, deze worden allemaal besproken.

3.2

Definitie

Niet aangeboren hersenletsel: “Hersenletsel, ten gevolge van welke oorzaak dan ook, anders dan rond of vanwege de geboorte ontstaan, dat leidt tot een onomkeerbare breuk in de levenslijn en tot het aangewezen zijn op hulpverlening.” (Jensch e.a., 1995) Cerebrovasculair accident (CVA): “Plotseling optredende verschijnselen van een focale stoornis in de hersenen waarvoor geen andere oorzaak aanwezig is dan een vasculaire stoornis.” (World Health Organisation)

3.3

Oorzaken

3.3.1

Traumatisch hersenletsel

Dit hersenletsel ontstaat door een oorzaak van buitenaf, bijvoorbeeld: een ongeval, val, schotwond, etc…

3.3.2

Niet-traumatisch hersenletsel

3.3.2.1 Vasculair Door herseninfarct of ischemie (80% van de vasculaire oorzaken)

Figuur : Herseninfarct31

-

Trombose: Het bloedstolsel (trombus) wordt gevormd in een ader, slagader of in het hart. De trombus vermindert of sluit de bloeddoorstroming af naar (een gedeelte van) de hersenen, dit zorgt voor een zuurstof- en glucosetekort. In het betrokken hersenweefsel treedt necrose op.

31

VAN THIEL, E. 1998. De meest gestelde vragen over beroerte, Amsterdam, Strengholt.

45 Oorzaken: o o o

-

endotheelbeschadiging (bv. arteriosclerose, hartinfarct,…), wijziging van de bloedstroom (te traag, wervelingen, …), verandering van de bloedsamenstelling (aantal trombocyten, stollingsfactoren,…).

Embolie Het verslepen van een embolus (materiaal van in het bloedvat) naar een bloedvat waar het lumen nauwer is. Dit veroorzaakt een gedeeltelijke of volledige afsluiting van het bloedvat. Oorzaken: o o o o o

trombo-embolie (= door een trombus), luchtembolie (bv. door injectie, infuus, inbrengen van katheter), vetembolie (= door complicatie bij breuk pijpbeen of bij heup- of knieoperatie), groepje kankercellen, propje bestaande uit bacterieën.

Door bloedingen (20% van de vasculaire oorzaken)

Figuur : Hersenbloeding32

-

Intracerebraal Bloeding in het hersenweefsel: Oorzaken: o o o

32

Beschadigde arterieën, hypertensie, bloeddrukverhogende handeling (persen, coïtus).

VAN THIEL, E. 1998. De meest gestelde vragen over beroerte, Amsterdam, Strengholt.

46 Hematoom: Oorzaken: o o

Aangeboren afwijking in het vaatstelsel, hersentumor.

Bloeding die voortkomt uit een subarachnoïdale bloeding Oorzaken: Zie „extracerebraal‟ -

Extracerebraal Subarachnoïdale bloeding: bloeding tussen het cerebrum en het arachnoideavlies. Oorzaak: Gebarsten aneurysma (uitstulping in wand van bloedvat in hersenen) Subduraal hematoom: bloeduitstorting onder het harde hersenvlies. Oorzaak: Trauma (banale val of stoot tegen hoofd, verkeersongeluk,…) Epiduraal hematoom: bloeding tussen het harde hersenvlies en de schedel. Oorzaak: Ernstig schedelletsel

Figuur : Gebarsten aneurysma die subarachnoïdale bloeding veroorzaakt 33

In deze bachelorproef zal enkel dit luik aan bod komen. 33

FRANKE, C. & FRANKE, B. 2001. Spreekuur thuis: Beroerte: Over risicofactoren, symtomen, behandelingen en gevolgen, Wormer, Inmerc.

47

3.3.2.2 Infectueus Door encefalitis, vaak voorafgegaan door sepsis of meningitis.

3.3.2.3 Tumoren Primair en metastasen.

3.3.2.4 Intoxicatie Bijvoorbeeld door alcohol, drugs, koolmonoxide, oplosmiddelen en leverafwijkingen.

3.3.2.5 Zuurstofgebrek Bijvoorbeeld door ademstilstand, bijna-verdrinking, e.d.

3.3.2.6 Degeneratieve processen Bijvoorbeeld de ziekte van Alzheimer.

3.3.2.7 Overige aandoeningen Bijvoorbeeld door Multiple Sclerose, Epilepsie, de ziekte van Parkinson en de ziekte van Creutzfeldt-Jakob.

3.4

Gevolgen

3.4.1

Neurologisch

3.4.1.1 Primair motorisch De primaire motorische stoornissen worden op basis van tonus ingedeeld in positieve en negatieve symptomen. Negatieve symptomen De grootste motorische gevolgen van een CVA doen zich voor als krachtsverlies/verlammingsverschijnselen. De verlammingen veroorzaakt door een CVA in de grote hersenen beperken zich altijd tot de contralaterale zijde van het lichaam: -

Paralyse: motorische uitval van betrokken lichaamsdeel is volledig; hemiplegie: halfzijdige verlamming; parese: motorische uitval van betrokken lichaamsdeel is gedeeltelijk; hemiparese: halfzijdig krachtsverlies, waardoor beweging nog mogelijk is door inspanning en concentratie.

Meestal wordt zowel het been, de arm en het gezicht getroffen. Het kan echter ook zijn dat enkel een been, een arm of de helft van het gezicht getroffen wordt, dit hangt af van de locatie van het CVA: -

Faciale parese: krachtsverlies in spieren van gezicht (bv. afhangende mondhoek)

-

Andere: o Dysfagie: slikstoornissen door centrale en perifere uitval van hersenzenuwen die vanuit de hersenstam vertrekken; o dysartrie: spraakmotoriek is hortend en stotend.

48

Figuur : Taakverdeling motorische schors34

Positieve symptomen35 Spasticiteit kan ook een gevolg zijn van een CVA. Er is sprake van spasticiteit wanneer er een verhoogde weerstand wordt gevoeld bij passief bewegen in combinatie met een verhoogde myotatische reflexactiviteit (Lance, 1980). Er kunnen typische spastische patronen optreden: In de enkel kan er een plantairflexie- en inversiepatroon aanwezig zijn. In de tenen kan er een flexiepatroon optreden. Dit fenomeen wordt niet verder besproken aangezien er in deze bachelorproef geen patiënten aan bod komen met een spastische voet, maar met een paretische voet. Twee van de drie patiënten die zullen deelnemen aan het onderzoek hebben last van een spastisch patroon in hun bovenste lidmaat. Patronen die in het bovenste lidmaat kunnen optreden zijn: -

In de schouder: retractie, endorotatie en depressie; in de elleboog: flexie en pronatie; in de pols: palmairflexie en ulnaire deviatie; in de vingers: flexie; in de duim: adductie en flexie.

Spasticiteit is meetbaar m.b.v. de schaal van Ashworth. Men onderzoekt op een passieve wijze manueel de tonus. Er wordt hierbij geen rekening gehouden met het verband tussen de verhoogde tonus, de uitgangshouding van de patiënt en de daarbij horende geassocieerde spierreacties. Deze wijze van onderzoeken geeft beperkingen op vlak van betrouwbaarheid. De test is gebaseerd op een 5-puntsschaal: 34

FRANKE, C. & FRANKE, B. 2001. Spreekuur thuis: Beroerte: Over risicofactoren, symtomen, behandelingen en gevolgen, Wormer, Inmerc. 35 VAN DER BRUGGE, F. 2008. Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen: overeenkomsten in symptomen en paramedische interventies, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum.

49 1: niet verhoogde tonus; 2: licht verhoogde tonus: een catch gevolgd door een minimale weerstand gedurende de rest van de range of motion (ROM); 3: matig verhoogde tonus: een duidelijke weerstand gedurende de ROM; 4: fors verhoogde tonus: een sterke weerstand en passief bewegen is moeilijk; 5: rigiditeit: passieve redressie is nagenoeg onmogelijk. Hyperreflexie is een tweede positief symptoom. Dit betekend dat er een verhoogde reactie is op prikkels. De reflex die optreedt is te heftig. Hypertonie is eveneens een symptoom die kan optreden na een CVA. Dit houdt in dat er een verhoogde basisspanning aanwezig is in de musculatuur, zonder dat er een verhoogde spanning is tijdens passief bewegen. Er is ook geen hyperreflexie aanwezig. Hypertonie is goed beïnvloedbaar door paramedische interventies (zoals ergotherapie), in tegenstelling tot spasticiteit. Rigiditeit is een symptoom met de volgende kenmerken: verhoogde tonus in de agonist en de antagonist, vertraagde en verminderde souplesse van de motoriek. Clonus is eveneens een vaak voorkomend symptoom. Dit is een serie van elkaar snel opvolgende spiersamentrekkingen, veroorzaakt door een snelle rek op de musculatuur. Deze samentrekkingen doven na een tijdje uit. Een laatste symptoom is een ontremming van de tonische reflexen: -

Asymmetrische tonische nekreflex (ATNR). Als dit positief is, ontstaat bij het maken van een rotatie in de nek naar rechts een buiging in de linkerarm en een strekking van de rechterarm. Bij rotatie van de nek naar links gebeurt het omgekeerde. Symmetrische tonische nekreflex (STNR). Als dit positief is, ontstaat er bij flexie in de nek flexie in de armen en extensie in de benen. Is er sprake van een overdreven extensie in de nek, dan ontstaat extensie in de armen en flexie in de benen. Positieve steunreactie. Er ontstaat bij prikkeling van de bal van de voet een overmatige strekking in het been. Gekruiste strekreflex. Er wordt een toename van extensietonus waargenomen in het hemiparetische been, wanneer het niet aangedane been gebogen wordt in knie en heup.

50

3.4.1.2 Secundair motorisch36 De secundaire motorische stoornissen zijn een indirect gevolg van het CVA maar wel een direct gevolg van de primaire motorische stoornissen. De volgende stoornissen kunnen optreden: -

-

Verminderde richten evenwichtreacties in zit en stand ten gevolge van de tonusdisregulatie en het aanwezige spierkrachtverlies. Hierdoor ontstaan er problemen met de algehele balans. Verminderd respiratoir vermogen ten gevolge van een verzwakte buikmusculatuur. Andere functies van de buikmusculatuur zijn stemgeving en kracht ontwikkelen om goed te kunnen ophoesten. Verminderd uithoudingsvermogen ten gevolge van een verminderd respiratoir vermogen en een verminderde actieradius. Als gevolg van de primair geringere kracht veroorzaakt door het CVA treedt een reductie van activiteiten op. Hierdoor zal het uithoudingsvermogen afnemen, waardoor een nog verdere afname van spierkracht optreedt. Het gevolg is dat de patiënt nog minder activiteiten gaat ontwikkelen en zo belandt in een vicieuze cirkel. Veranderde visco-elastische eigenschappen in de musculatuur, waardoor spierstijfheid en contracturen kunnen ontstaan. Er kunnen biomechanische veranderingen optreden (Kwakkel, 1995) die gepaard gaan met krachtverlies. Men dient immers meer dan de halve lengte van de spier te kunnen gebruiken om een optimale krachtgeneratie te bewerkstelligen. Het onderhoud van de spierlengte is aangrijpingspunt voor de ergotherapie en andere paramedische disciplines.

3.4.1.3 Sensorisch Visueel Hemianopsie: halfzijdige gezichtsvelduitval in het visueel veld van elk oog. Een CVA in de rechterhemisfeer leidt tot een uitval van het linker gezichtsveld, een CVA in de linkerhemisfeer leidt tot een uitval van het rechter gezichtsveld. Auditief Verslechtering van het gehoor Sensibiliteit Een beschadiging in de linker somatosensorische gebieden leidt tot gevoelsstoornissen in de rechterzijde van het lichaam. Een beschadiging in de rechter somatosensorische gebieden leidt tot gevoelsstoornissen in de linkerzijde van het lichaam: -

36

Hypo-esthesie: verminderde gevoeligheid om dingen, temperatuur of pijn aan te voelen. Vermindering van proprioceptie in gewrichten. Hemianesthesie: halfzijdige verminderde gevoeligheid om dingen, temperatuur of pijn aan te voelen. Vermindering van proprioceptie in gewrichten aan die zijde. Anesthesie: afwezige gevoeligheid om dingen, temperatuur of pijn aan te voelen. Afwezigheid van proprioceptie in gewrichten. Hemianesthesie: halfzijdig gevoelsverlies om dingen, temperatuur of pijn aan te voelen. Afwezigheid van proprioceptie in gewrichten aan die zijde. Paresthesie: gewijzigde gevoelswaarnemingen, tintelende en kriebelende sensaties.

VAN DER BRUGGE, F. 2008. Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen: overeenkomsten in symptomen en paramedische interventies, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum.

51 Reuk en smaak De reuk- en/of smaakzin kan aangetast worden of volledig verloren worden. Epilepsie Dit kan kort na het CVA ontstaan, maar ook pas na een langere tijd. Het eerste jaar is er 5% kans, daarna reduceert dit tot 1 à 2%.

3.4.2

Neuropsychologisch

Structuurzwakte en verminderde flexibiliteit Moeite om zelf structuur te bepalen. Het vermogen om overzicht te houden en volgorde in handelingen aan te brengen ontbreekt. Aandachts- en concentratieproblemen Moeite met het doen van meerdere dingen tegelijkertijd en moeite met het richten van aandacht (concentratiestoornissen). Mentale traagheid/vertraagde informatieverwerking Geheugenstoornissen De geheugenstoornissen die optreden hebben vooral te maken met recent geleerde informatie. Bij een beschadiging aan de rechter zijde van de hersenen zien we daarnaast problemen met het ruimtelijk geheugen, terwijl een beschadiging aan de linker zijde extra problemen geeft met het onthouden van met taal verwante zaken, zoals afspraken. Gestoorde oriëntatie in tijd Diverse stoornissen; zoals in het geheugen, de waarneming, de taal, de aandacht, de uitvoerende functies, het gedrag en de emoties vormen de basis voor een inadequaat omgaan met tijd. Bijvoorbeeld voorzetsels bij tijdaanduiding (voor, over) worden niet begrepen, impulsiviteit vanuit gedragsproblematiek. Apraxie Het vermogen om doelgericht te handelen is verstoord. Men spreekt van ideatoire apraxie wanneer het plan om doelgericht te handelen verstoord is. Men spreekt van ideomotorische apraxie wanneer het plan intact is, maar men desondanks niet doelgericht kan handelen. Wanneer we dit fenomeen bij het aankleden zien spreken we van kledingsapraxie. Agnosie Het niet herkennen van wat je ziet, hoort of voelt. Prosopagnosie is het niet herkennen van bekenden „aan hun gezicht‟. Afasie Taalstoornis, waarbij zowel het taalbegrip als het taalgebruik kan verstoord zijn. Vaak treedt een combinatie van beide op. Daarnaast kunnen ook het lezen en schrijven gestoord zijn. Neglect Neglect is een aandachtsstoornis: een totaal gebrek aan aandacht voor de aangedane zijde. Het kan nog verder gaan: dan is er geen aandacht voor informatie die van de aangedane zijde komt. Dit kan visuele, auditieve en tactiele informatie betreffen. Ook het voorstellingsvermogen van een ruimte (innerlijke kaart) is aangedaan. Neglect verbetert vaak in het eerste jaar, mede onder invloed van intensieve behandeling. Persevereren Eindeloos herhalen van handelingen of telkens weer hetzelfde zeggen.

52

3.4.3 -

3.5

Psychologisch Gevoelens van onzekerheid, frustratie, irritatie; problemen met emotionele verwerking; beperkte actieradius, wegvallen van vroegere bezigheden; relationele problemen.

Besluit

De definitie en oorzaken verschaffen ons voldoende informatie om te weten wat men bedoelt met de term „CVA‟. Het is belangrijk dat we als ergotherapeut de symptomen ten gevolge van een CVA bij de patiënt kunnen erkennen en hier adequaat op reageren. Als men niet weet wat „neglect‟ is, kan men de patiënt niet goed begeleiden tijdens zijn gangrevalidatie. Wanneer „clonus‟ een onbekend fenomeen is, kan er onnodig paniek ontstaan tijdens therapie. Het volgende hoofdstuk handelt over de pathologische gang met een klapvoet. Dit is een logisch gevolg op dit hoofdstuk, aangezien de klapvoet in deze bachelorproef veroorzaakt wordt door een CVA.

53

4

PATHOLOGISCHE GANG MET EEN KLAPVOET

4.1

Inleiding

Als ergotherapeut spelen we een belangrijke rol tijdens de gangrevalidatie van een patiënt met een klapvoet. Daarom is het ook belangrijk om een beeld te hebben van het gangpatroon van een patiënt met een klapvoet. Vanuit het gangpatroon moet de ergotherapeut kunnen zeggen of er een loopstoornis aanwezig is en welke loopstoornis het is. In dit hoofdstuk wordt eerst het pathologisch beeld van de klapvoet beschreven, daarna het gangpatroon en tenslotte de gangcyclus met een klapvoet.

4.2

Pathologisch beeld

4.2.1

Innervatie

De n. fibularis communis, die ontstaat uit vezels van de lumbosacrale plexus L4-S2, verloopt distaal langs de mediale zijde van de m. biceps femoris naar de fossa poplitea. Hij verloopt lateraal in de fossa poplitea, tussen de biceps femorispees en laterale kop van de m. gastrocnemius. Hij draait rond het collum van de fibula, tussen de m. fibularis longus en het been en splitst zich onder de spier in de n. fibularis superficialis en de n. fibularis profundus. De n. fibularis communis bezenuwt motorisch het caput breve van de m. biceps femoris en bezenuwt sensorisch het kapsel van het kniegewricht en de huid van de kuit tot aan de malleolus lateralis. De n. fibularis superficialis verloopt tussen de 2 proximale koppen van de m. fibularis longus en brevis en verloopt verder distaal naar de fibularispees en de laterale rand van de m. gastrocnemius. Hier vertakt de nervus anterolateraal om te voorzien in de sensibiliteit van de voetrug. De n. fibularis superficialis bezenuwt motorisch de m. fibularis brevis en m. fibularis longus. Hij bezenuwt sensorisch de huid van het onderbeen en de voetrug tot aan de 1e tot 3de teen, de huid van de laterale voetrug, de huid aan de dorsale zijde van de tenen behalve de 1e interdigitale ruimte en de buitenkant van de 5de teen.

54 Figuur : Verloop en sensibele innervatie van de n. fibularis communis (groen) en n. fibularis superficialis (roze)37

De n. fibularis profundus verloopt in de anterieure loge van het onderbeen, net nadat de n. fibularis communis rond het collum van de fibula draait. De nervus loopt in een groef tussen de m. tibialis anterior en m. extensor hallucis longus op de membrana interossea cruris naar de voetrug. De n. fibularis profundus bezenuwt motorisch de m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus en brevis, extensor hallucis longus en brevis. Hij bezenuwt sensorisch het periost van de tibia, het kapsel van het articulatio talocruralis en de eerste interdigitale ruimte.

Figuur : Verloop en sensibele innervatie van n. fibularis profundus 38

Een klapvoet wordt veroorzaakt indien de spieren die worden geïnnerveerd door de n. fibularis profundus geen zenuwimpulsen meer ontvangen. Dit kan veroorzaakt worden door centraal neurologisch letsel of door perifeer letsel. Deze bachelorproef richt zich op een klapvoet veroorzaakt door centraal neurologisch letsel. Er ontstaat een verminderde mogelijkheid of onmogelijkheid om een voetdorsiflexie uit te voeren. Wanneer er ook een sensorische uitval optreedt en een verminderde mogelijkheid of onmogelijkheid om een voeteversie uit te voeren, is dit gewoonlijk te wijten aan een bijkomende uitval van zenuwimpulsen door de n. fibularis superficialis.

4.2.2

Myologie

Een gezonde voet wordt bestuurd door vier spiergroepen39: -

37

De eerste spiergroep bestaat uit drie spieren die aanhechten aan de Achillespees. Deze spieren besturen de plantairflexiebeweging van de voet.

PRITCHETT, J. W. 2009. Foot drop [Online]. Medscape Reference. Available: http://emedicine.medscape.com/article/1234607-overview. 38 PRITCHETT, J. W. 2009. Foot drop [Online]. Medscape Reference. Available: http://emedicine.medscape.com/article/1234607-overview. 39 KATMAN, K. Kees Katman vertelt [Online]. Available from: http://www.mps.mpg.de/homes/hoekzema/katman/kees/klap/klap_voet.html.

55 -

-

De tweede spiergroep bestaat uit de drie diepe flexoren: de m. flexor hallucis longus zorgt voor de flexiebeweging van de grote teen, de m. flexor digitorum longus zorgt voor dezelfde beweging bij de andere vier tenen, de m. tibialis posterior zorgt voor de inversiebeweging van de voet. De derde spiergroep bestaat uit de drie fibularisspieren: m. fibularis longus, m. fibularis brevis, m. fibularis tertius. Deze spieren besturen de eversiebeweging van de voet. De vierde spiergroep bestaat uit de voeten teendorsiflexoren, nl. m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus, m. extensor digitorum longus.

Door een centraal neurologisch letsel treedt er een fibularisverlamming op, waardoor de spieren van de derde en vierde groep niet functioneren. De normale gangcyclus is verstoord door de onmogelijkheid om de voet naar buiten te draaien en de voorvoet te heffen. De voet kan niet goed afgezet worden tijdens het stappen omdat de spieren die zorgen voor het naar buiten draaien van de voet niet functioneren. Ook het optillen van de voet lukt niet. Tijdens de zwaaifase zal de voet naar binnen kantelen en naar beneden; de zogenaamde klapvoet.

4.2.3

Gangpatroon

4.2.3.1 Classificatie40 De klapvoet is één van de meerdere loopstoornissen die worden veroorzaakt door centraal neurologisch letsel. De loopstoornissen kunnen ingedeeld worden in de categorieën: Antalgisch Kenmerkend is de verkorte duur van de standfase van het aangedane, pijnlijke been („manken‟). Dit kan gepaard gaan met een verminderde knie- en heupflexie tijdens de zwaaifase („stijf houden‟). Vaak liggen hier aandoeningen van het bewegingsapparaat aan ten grondslag, zoals coxartrose. Neurologische oorzaken zijn lumbosacrale radiculopathieën of kleine neuromen van de nn. plantares onder de voet (morton-neuralgie). Paretisch-hypotonisch Zie verder. Spastisch Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen de één- en de tweezijdige spastische gang. De unilaterale spastische gang wordt vooral gezien bij cerebrale laesies, waarbij er tijdens het lopen tevens „vleugelen‟ van de aangedane arm kan zijn, dat wil zeggen abductie van de bovenarm bij elke stap, met flexie in de elleboog. Een bilaterale spastische gang komt voor bij patiënten met een cervicale of thoracale myelopathie, maar kan ook worden veroorzaakt door een erfelijke spastische paraplegie of een infantiele encefalopathie; dan spreekt men van diplegia spastica.

40

VAN DE WARRENBURG, B. P. C. [ET AL.]. 2007. Loopstoornissen veroorzaakt door neurologische aandoeningen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 151, 395-400.

56 Vestibulair Aandoeningen van het vestibulolabyrintaire systeem veroorzaken meestal een ernstige balansstoornis met verandering van het looppatroon. Patiënten hebben een verbreed gangspoor met deviatie naar één zijde en zoeken naar steun om vallen te voorkomen. Atactisch Bij de „dronkenmansgang‟ (synoniem) ziet men een wisselend verbreed gangspoor, een variabele staplengte en het afwisselend naar links en rechts deviëren van de looprichting. Men onderscheidt de sensorische, de cerebellaire en de frontale atactische gang. Bij de sensorische ataxie wordt de loopstoornis veroorzaakt door een gebrekkige proprioceptieve feedback als gevolg van een laesie ergens in het sensibele systeem. Bij de cerebellaire atactische gang treden er oogbewegingsstoornissen, dysartrie of ataxie van de armen (dysmetrie en intentietremor bij de wijsproeven) op. De frontale atactische gang wordt ingedeeld bij de hypokinetische gang. Hypokinetisch-rigide Het hoofdkenmerk van de hypokinetische gang is het trage, schuifelende looppatroon met kleine passen, een verminderde staphoogte en het weinig meebewegen van de armen. De bekendste ziekte in deze categorie is de idiopathische ziekte van Parkinson. Opvallend genoeg is de basis van de gang vrijwel nooit verbreed. Als de basis van de gang daarentegen wel breed – en variabel – is, moet betrokkenheid van de frontaalkwabben overwogen worden, bijvoorbeeld bij frontale tumoren of uitgebreide ischemische veranderingen van de witte stof, maar ook bij de zogenaamde parkinsonplussyndromen. In uitgesproken situaties kan er zelfs gangapraxie bestaan. Een bijzonder fenomeen in deze categorie van loopstoornissen is het optreden van „bevriezen‟: het plotseling blokkeren van de benen, waarbij de patiënt zelf het karakteristieke gevoel heeft „alsof de voeten aan de vloer vastgekleefd raken. Voorzichtig De voorzichtige gang, soms ook seniele loopstoornis genoemd, heeft veel overeenkomsten met de hypokinetische gang: de voortbeweging is langzaam, met een kleine paslengte, een stijve romp en vaak met een verbreed gangspoor. Bij het neurologisch onderzoek worden weinig tot geen afwijkingen gevonden. De oorzaak ligt voornamelijk in de angst om te vallen, die soms reëel is, bijvoorbeeld na een recente val of bij een daadwerkelijke onderliggende balansstoornis. Deze gang kan dan ook een eerste uiting zijn van onderliggende neurologische stoornissen, vaak cerebrovasculaire schade, en gaat samen met een hogere sterfte aan cardiovasculaire aandoeningen. Functioneel Opvallend is de vaak ernstig gestoorde gang, echter zonder dat de patiënt daadwerkelijk valt; hetgeen op een juist zeer adequate balans wijst. Bij het neurologisch onderzoek is het beeld vaak inconsistent. Bij de beoordeling kan men een functionele loopstoornis verwarren met bijvoorbeeld loopstoornissen bij frontaalkwabaandoeningen. Een juiste interpretatie van een loopstoornis is belangrijk, omdat de te overwegen onderliggende aandoeningen, het uit te voeren aanvullend onderzoek en de in te stellen therapie hier direct van afhangen. De klapvoet behoort tot de paretische (of hypotonische) gang: Deze gangstoornis komt voor bij mensen met hypotone spieren. Er bestaan twee vormen; een distale en een proximale variant:

57

Distale variant Treedt op bij zwakte van spieren in de onderbenen. Bij geringe zwakte van de voetheffers komt de voet na de zwaaifase van het been met een doffe klap op de grond terecht: „klapvoet‟. Als de zwakte van de voetheffers verder toeneemt, moet het been hoog worden opgetild tijdens de zwaaifase en wordt het onderbeen als het ware vooruit geschopt om te voorkomen dat de tenen over de grond slepen: „hanentred‟. Proximale variant Wordt gekenmerkt door een waggelende gang, hetgeen duidt op bilaterale zwakte van de bekkengordelspieren. Hierbij kantelt het bekken tijdens het lopen naar de zijde van het standbeen.

Figuur : Het normale stappen

Figuur : Stappen met een klapvoet

Figuur : De hanentred

58

4.3

Gangcyclus41

4.3.1

Initial contact

De voet hangt in plantairflexie omdat de voetdorsiflexoren uitgevallen zijn. Hierdoor zullen de tenen eerst contact maken met de grond en dan pas zal er door belasting een hielcontact optreden.

4.3.2

Loading response

Als de voet op de grond staat zal de grootte van de plantairflexie afnemen doordat het been naar voren wordt gebracht.

4.3.3

Mid stance

In deze fase zie je dat de neutrale stand van de enkel behouden blijft. De voet heeft volledig plantair contact en staat in 90°.

4.3.4

Terminal stance

Tussen foot flat en heel off treedt er geleidelijk aan een dorsiflexie op die bij heel off terug geleidelijk zal beginnen afnemen.

4.3.5

Pre-swing

De m. triceps surae functioneren nog dus zal er een plantairflexie optreden, waardoor de afstoot goed zal verlopen.

4.3.6

Swing

In de zwaaifase wordt het grote probleem duidelijk. De patient kan zijn voet niet opheffen zoals het hoort. Een actieve enkeldorsiflexie blijft achterwege. Indien er een goede heup-en kniecontrole is kan dit eventueel gecompenseerd worden door een grotere heup-en knieflexie uit te voeren. Tevens kan de persoon een circumductie in de heup uitvoeren. Dit kan echter te vermoeiend of te moeilijk zijn, waardoor de voet over de grond zal slepen.

Figuur : gangpatroon met een klapvoet42

4.4

Besluit

Een klapvoet kan het gangpatroon duidelijk negatief beïnvloeden. Het beïnvloedt het gangpatroon zodanig dat de persoon een groter risico heeft om te vallen, een tragere 41

WAELPUT, B. 2008. Enkel-voet orthese: Een ander inzicht met de Foot-Up Forte. Geel: Katholieke Hogeschool Kempen. 42 WAELPUT, B. 2008. Enkel-voet orthese: Een ander inzicht met de Foot-Up Forte. Geel: Katholieke Hogeschool Kempen.

59 stapsnelheid heeft, meer energie verbruikt en een grotere belasting op de andere gewrichten plaatst. Er bestaan heel wat orthesen om de klapvoet te beperken en de dorsiflexie te faciliteren. Op die manier probeert men het valrisico te verminderen en de problemen die de patiënt ervaart in het uitvoeren van zijn ADL zoveel mogelijk te beperken In het volgend hoofdstuk worden de twee loophulpmiddelen besproken die in dit eindwerk worden vergeleken.

60

5

LOOPHULPMIDDELEN

5.1

Inleiding

Op mijn stageplaats gebruikt men twee innovatieve loophulpmiddelen in de gangrevalidatie van patiënten die een klapvoet hebben door hun CVA. Het eerste innovatief loophulpmiddel is een enkel-voetorthese. Het is geen statische enkelvoetorthese zoals velen kennen, maar een dynamische. Er zit namelijk een veer in verwerkt, waardoor het een éénassige enkel-voetorthese wordt genoemd. Het tweede innovatief loophulpmiddel is de NESS L300. Het is innovatief omdat er gewerkt wordt met niet-invasieve elektrostimulatie. Ook de irriterende bekabeling, wat vroeger werd gebruikt, komt er niet meer aan te pas. Alles is goed geïntegreerd in de orthese en er wordt gewerkt met draadloze communicatie. Verdere informatie kan u lezen in dit hoofdstuk.

5.2

Éénassige enkel-voetorthese

Het Jan Ypermanziekenhuis is verbonden met BVBA Orthomedi. Het bedrijf bandageert en vervaardigt prothesen, orthesen, rolwagens, zitschelpen, steunzolen en sportbraces. Er is een vaste persoon die op donderdagnamiddagen in het ziekenhuis langskomt om de patiënten te voorzien van hulpmiddelen of om hun loophulpmiddel, indien nodig, aan te passen. Hij verzorgt dus ook de verkoop en service van éénassige enkel-voetorthesen. Het bedrijf vervaardigt een specifiek type van éénassige enkel-voetorthesen, waar het liever geen reclame over maakt buiten het ziekenhuis, dus wordt deze privacy hier ook gerespecteerd.

5.2.1

Eigenschappen

Het materiaal waaruit de enkel-voetorthese opgebouwd is bestaat uit een mix van carbon-, glas- en kevlarvezels. De verbinding van de voetzool naar het deel die het onderbeen omsluit staat aan de laterale zijde van de voet. In de verbinding zit een fibularisveer. Deze veer faciliteert de dorsiflexiebeweging, aangezien er een weerstand ontstaat als de voet in plantairflexie hangt. In het deel die het onderbeen omsluit zit een klittenband anterior geïntegreerd.

Figuur : Éénassige enkel-voetorthese van patiënt S.C.

61

5.2.2

Indicaties

De éénassige enkel-voetorthese functioneert optimaal wanneer de patiënt een klapvoet heeft, als gevolg van één van de volgende pathologieën: -

5.2.3

Cerebrovasculair accident, Cerebrale parese, Charcot-Marie-Tooth, Guillain-Barré syndroom, Multiple Sclerose, Musculaire dystrofie, Poliomyelitis, Polyneuropathie, Schedel-hersentrauma, Spina bifida, Triple arthrodese, Wervelkolom aandoening.

Contraindicaties

De éénassige enkel-voetorthese kan niet optimaal voldoen aan zijn taak wanneer: -

5.3

De patiënt lijdt aan spasticiteit en/of zware spasmen in het onderbeen en/of de voet; de patiënt lijdt aan milde tot zware oedeem in het onderbeen en/of voet; de patiënt lijdt aan zware voetdeformiteit.

NESS L300

Deze neuroprothese wordt gebruikt in het Jan Ypermanziekenhuis bij de gangrevalidatie van patiënten die last hebben van een klapvoet nadat ze een CVA doormaakten. De ergotherapeuten staan in voor hun gangrevalidatie. Tijdens de sessies stapt de patiënt m.b.v. de NESS L300 door de revalidatiezaal, de aangrenzende gangen en op de loopband. De ergotherapeut moet kunnen uitmaken of de revalidatie van de patiënt bevorderd wordt door het gebruik van deze innovatieve neuroprothese. Indien dit zo is legt de ergotherapeut de werking van dit innovatieve toestel uit aan de patiënt en vult hij/zij de taak van adviseur in. Tenslotte beslist de patiënt of hij wil revalideren m.b.v. de NESS L300 of niet. In dit hoofdstuk zal de NESS L300 grondiger besproken worden, o.a. ook de functionele elektrostimulatie waarmee deze neuroprothese werkt. In deze bachelorproef zullen de voordelen en nadelen nagegaan worden van het gebruik van de NESS L300 ten opzichte van het gebruik van een éénassige enkel-voetorthese bij personen met een klapvoet veroorzaakt door een cerebrovasculair accident.

5.3.1

Componenten

Het complete NESS L300-systeem bestaat uit enkele componenten; deze zijn: -

De control unit, de stimulatie unit, de voetsensor.

62

Figuur : De stimulatie unit, de control unit en de voetsensor43

Figuur : De verschillende draagopties van de control unit44

In de klinische setting komt daarboven op nog: -

Het PDA-toestel, de configuration craddle, het personal panel, de personal strap cover.

Figuur : PDA, configuration craddle, personal panel en personal strap cover 45 46

5.3.2

Werking

De NESS L300 is een neuroprothese die bedoeld is om de dorsiflexie van het enkelgewricht te faciliteren bij personen met een klapvoet na een centraal letsel of centrale aandoening. 43

GYMNA Training NESS L300. Bilzen. GYMNA Training NESS L300. Bilzen. 45 GYMNA De NESS L300 PDA. Bilzen. 46 GYMNA Gebruik van de NESS L300 in de kliniek. Bilzen. 44

63

Tijdens de zwaaifase stimuleert de NESS L300 via elektrische pulsen de spieren in het aangetaste onderbeen waardoor de voet in dorsaalflexie komt. Dit stimuleert het looppatroon van de patiënt. Een groot voordeel van de NESS L300 t.o.v. gewone orthesen is dat het de willekeurige beweging van de spier kan vergemakkelijken/trainen. Er zijn ook nog andere voordelen, die bij de indicaties aan bod zullen komen.

Figuur : Werking elektrostimulatie NESS L30047

5.3.3

Functionele elektrostimulatie

5.3.3.1 Definitie Langdurig in- of uitwendig toedienen van elektrostimulatie gericht op facilitatie, vervanging of ondersteuning van een permanent of definitieve beschadigde lichaamsfunctie. Het zenuwstelstel is het aangrijpingspunt voor de elektrostimulatie. 48

5.3.3.2 Ontstaan De FES-techniek werd voor het eerst toegepast door Liberson et al. in 1961. Tijdens hun studie plaatsten ze een rubberen elektrode op de n. fibularis communis, net onder de knie, en een tweede op het spierweefsel van de m. tibialis anterior. De elektrische stimulator werd verbonden met de elektroden om een dorsiflexie van de enkel uit te lokken. Er werd een schakelaar onder de hiel geplaatst, zodanig dat wanneer de patiënt zijn hiel ophief er stimulatie plaatsvond en dat deze ophield zodra de hiel terug op de grond stond. Sinds 1961 groeide de interesse in FES en werd er ondertussen al meer onderzoek naar verricht.

47

BAETEN, C. 2009. Effect van functionele elektrostimulatie bij centrale zenuwletsels op proprioceptie in de onderste ledematen. Bilzen: Gymna. 48 GYMNA Training NESS L300. Bilzen.

64

Figuur : Locatie van de elektroden door Liberson et al.49

5.3.3.3 Parameters Bij het toedienen van functionele elektrostimulatie via NESS L300 bij een patiënt, moet er rekening gehouden worden met een aantal parameters: Stimulatie-instellingen -

Amplitude: Dit houdt de intensiteit van de elektrostimulatie in. De grootte van de intensiteit wordt weergegeven m.b.v. de eenheid Ampère (A). Bij het gebruik van elektrostimulatie op een persoon spreekt men van milliampère (mA). Balk links op het scherm van de PDA: intensiteit van de stimulatie verhogen of verlagen per 1 mA (enkele pijl) of per 5mA (dubbele pijl). Wanneer we bij maximale dorsiflexie nog extra stimulatie gaan geven, zal de voet meer en meer naar eversie gaan.

-

Stroomvorm: De stroomvorm kan worden ingedeeld in „symmetrisch‟ en „asymmetrisch‟. Een symmetrische stroomvorm houdt in dat er een gelijke verdeling van de stroomtoediening plaatsvindt door beide elektroden. Een asymmetrische stroomvorm houdt in dat de focus wordt geplaatst op de negatieve elektrode (bij de NESS L300 is dat de zenuw-elektrode). In de praktijk houdt dit in dat er meer oppervlakkige vezels van de zenuw zullen gestimuleerd worden (bij de NESS L300 worden de mm. peronei feller geactiveerd, wat zorgt voor een grotere eversie).

-

Faseduur: Dit is de duur dat de stroom in slechts één richting stroomt. Faseduur is de bepaalde tijdsperiode die verstrijkt van het begin tot het einde van één fase en die in microseconden (µs) wordt uitgedrukt bij het gebruik van de NESS L300. 100 µs: Bij magere personen of om een fijnere afstelling te verkrijgen (om een minder groot verschil in bewegingsuitslag te hebben bij het verhogen met 1 mA) 200 µs: standaardinstelling

49

ROBINSON, A. J. & SNYDER-MACKLER, L. 1995. Clinical electrophysiology: electrotherapy and electrophysiologic testing, Baltimore, Williams and Wilkins.

65 300 µs: Bij dikke of gezwollen benen. Vaak comfortabeler maar de spieren zullen sneller vermoeid raken. -

Frequentie; Dit drukt het aantal pulsen uit per seconde en wordt in hertz (Hz) uitgedrukt. Lager dan 30 Hz: Minder intense contractie van de spieren. Tragere vermoeidheid van de spieren. 30 Hz: Standaard Hoger dan 30 Hz: Intensere, meer tetanische, contractie van de spieren. Snellere vermoeidheid van de spieren. Kan eveneens gebruikt worden wanneer de dorsiflexie te traag gaat (als „ramp down‟ op 0,0 seconden staat bij „Loopinstellingen‟).

-

Geavanceerd: Extra vermogen in- of uitschakelen. Betere stimulatie bij hoge huidimpedantie. Men dient hier pas rekening mee te houden wanneer de amplitude boven de 50 mA komt en er nog steeds onvoldoende reactie te zien is. Wanneer deze optie gekozen wordt zal automatisch veiligheidshalve de amplitude terug op 0 mA gezet worden.

Loopinstellingen Deze instellingen kunnen aangepast worden terwijl de patiënt aan het stappen is, zo kan men onmiddellijk evalueren wat het effect is. -

Ramp up: De tijd die nodig is om van 0 mA naar de maximale ingestelde amplitude te gaan. 0,0 seconden: Onmiddellijk de maximale ingestelde stimulatie. Dit wordt gebruikt om een snelle dorsiflexie te verkrijgen. 0,1 seconden: Een vrij snelle, maar „opgebouwde‟ dorsiflexie Hoger dan 0,1 seconden: Tragere, geleidelijke dorsiflexie. Dit wordt meestal gebruikt bij patiënten met enige recuperatie van de dorsiflexiefunctie. Met deze instelling kan er voordeel gehaald worden uit een eventuele „push off‟.

-

Ramp down: De tijd die nodig is in seconden om van de maximale ingestelde amplitude naar 0 mA te gaan. 0,0 seconden: De stimulatie valt onmiddellijk weg na contact van de hiel met de grond. 0,1 seconden: Standaard, om een vlottere afrol van de voet te verkrijgen. Hoger dan 0,1 seconden: Om te voorkomen dat de voet neerklapt bij het neerkomen.

66 -

Extended Dit is het percentage tijd van de steunfase waarin de stimulatie nog aangehouden wordt. De tijd hangt dus af van de wandelsnelheid. Hoe hoger het percentage, hoe sneller er spiervermoeidheid zal optreden. 0%: Zodra de hiel contact maakt met de grond zal de stimulatie wegvallen. Dit wordt enkel toegepast bij patiënten die een goede controle hebben over de knie of die met een gebogen knie stappen. 10%: Standaard, dit geeft in de initiële steunfase wat extra stabiliteit ter hoogte van de enkel en de knie. 10-40%: Voor patiënten die last hebben van een hyperextensiepatroon krijgen door de verlengde stimulatie meer stabilisatie ter hoogte van de knie, met als doel de hyperextensie te beperken. Door blijvende stimulatie van de dorsiflexoren wordt de m. gastrocnemius „kalm gehouden‟, zo kan er geen hyperextensie ontstaan door spasmen. Als 2de component wordt de tibia lichtjes voorwaarts getrokken door de kracht van de dorsiflexoren, wat resulteert in minder hyperextensie. Wanneer de „Extended‟ verhoogd wordt, zet men best de „Ramp down‟ terug op de standaardwaarde van 0,1. 40%-100%: Dit wordt praktisch nooit toegepast en zal enkel maar zorgen voor een snellere spiervermoeidheid en spieroverbelasting. 100% houdt een constante stimulatie in, dit zou er zelfs voor kunnen zorgen dat de patiënt de voet niet kan afrollen (zelfde effect als bij rigide enkel-voetorthese).

-

Luidspreker: Activeren of deactiveren van de geluidsfeedback wanneer er stimulatie optreedt en wanneer niet. Dit kan de objectiviteit van de bewegingsuitslag vergroten bij patiënten die over een recuperatie van de dorsiflexiebeweging beschikken.

-

Geavanceerd: Maximale stimulatieduur aanpassen: Dit is de veiligheidsinstelling om ervoor te zorgen dat de stimulatie na het aantal ingestelde seconden stopt. Standaard staat deze op 4 seconden. Het kan echter soms nuttig zijn om deze tijd te verlengen zodat er vermeden wordt dat bij een trage stapcyclus de stimulatie wegvalt wanneer de voet nog in de zwaaifase zit. Bij patiënten die een snel staptempo hanteren kan de duur verkort worden, maar dit is niet noodzakelijk.

Traininginstellingen -

Tijd aan: aantal seconden contractie Tijd uit: aantal seconden rust Ramp up: zie hoger Ramp down: zie hoger Totale tijd: Tijdsduur van het hele trainingsprogramma. Na deze tijd schakelt het systeem zich automatisch uit. Geavanceerd: Inschakelen van een specifieke intensiteit voor tijdens het trainingsprogramma, die afwijkt van de intensiteit bepaald voor het stappen.

67

5.3.3.4 Effecten Neurofysiologische mechanismen -

Reciproke innervatie: Dit verschijnsel werd beschreven door Sherrington in 1893. Wanneer men de contractie van een bepaalde spier stimuleert, wordt de antagonist (spier die tegengestelde beweging veroorzaakt dan die van de agonist) gelijktijdig geïnhibeerd. Dit maakt het mogelijk om gecoördineerd te bewegen.

-

Recurrente inhibitie: Dit fenomeen werd beschreven door B. Renshaw. Door recurrente inhibitie wordt voorkomen dat een te hoge ontladingsfrequentie van de motorische neuronen schade aan de pees of spier berokkent. De verandering van de Renshaw-celactiviteit is een belangrijke factor gebleken voor de verklaring van spasticiteit (Katz en Pierrot-Deseiiligny, 1982).

-

Rekken van antagonist: Door activiteit in de agonist (de m. tibialis anterior bij de NESS L300) worden de spiervezels en peesvezels van de antagonist gerokken.

-

Sensorische input: De elektrostimulatie geeft een sensorische input aan het paretische lidmaat.

Hersenplasticiteit (mogelijk) -

Stimuleren aanleg van alternatieve neuronale netwerken; stimuleren aanmaak van nieuwe neuronale netwerken: Door het veelvoudig stimuleren van een bepaalde zenuw, die door centraal neurologisch letsel geen impulsen meer ontvangt, kan mogelijks een ander hersengebied deze taak overnemen. Of er kunnen nieuwe neuronale verbindingen gelegd worden in het beschadigde hersenweefsel.

Trofiek -

Verbeterde lokale circulatie, verbeterde spierconditie en metabole activiteiten: Met verbeterde lokale circulatie wordt o.a. een verbetere doorbloeding bedoeld. Door spiercontracties, veroorzaakt door de elektrostimulatie, wordt de terugvloei van het bloed naar het hart bevorderd. Door de elektrostimulatie treedt contractie op van de spier, waardoor de spier getraind wordt en als logisch gevolg de spierconditie bevorderd wordt. Met metabole activiteiten wordt de stofwisseling bedoeld. De stofwisseling wordt al rechtstreeks beïnvloedt door een verbeterde circulatie. Ook door spiercontracties wordt de metabole activiteit bevorderd.

68

5.3.4

Indicaties

De NESS L300 is een geavanceerde neuroprothese die ontworpen is ter verbetering van het looppatroon bij mensen die last hebben van een klapvoet als gevolg van een aandoening van het centrale zenuwstelsel, zoals: -

Cerebrovasculair accident, Traumatisch hersenletsel, Multiple sclerose, Infantiele encefalopathie, Incomplete dwarsleasie.

De NESS L300 kan behalve de willekeurige beweging van de spier te vergemakkelijken en trainen ook: atrofie door te weinig gebruik voorkomen en/of verminderen; de mobiliteit van het gewricht onderhouden of vergroten en de lokale doorbloeding verbeteren.

5.3.5

Contra-indicaties

De NESS L300 mag niet gebruikt worden: -

5.4

Bij patiënten met een on-demand hartpacemaker, defibrillator of enig elektrisch of metalen implantaat; bij aanwezigheid of vermoeden van een kwaadaardige laesie; boven plaatsen met een regionale stoornis zoals een factuur of luxatie, omdat deze door de beweging door de stimulatie negatief beïnvloed zou worden; bij gezwollen, geïnfecteerde, of ontstoken plaatsen of op huiduitslag zoals flebitis, tromboflebitis, spataderen; bij simultane aansluiting op hoge-frequentie functionerende chirurgische apparatuur.

Besluit

Nu de werking, indicaties en contra-indicaties van beide loophulpmiddelen gekend zijn, kan het theoretisch deel afgerond worden. Vanaf nu begint het praktisch deel van het eindwerk, dat in de volgende 5 hoofdstukken beschreven wordt. De informatie omtrent het NESS L300-systeem werd samengevat om zo duidelijk mogelijk weer te geven. Indien men tot in detail informatie wil verkrijgen, wendt men zich best tot de verdeler „Gymna‟ om de gebruikershandleiding in te kijken. Dit is een te grote inhoud om hier weer te geven. De fitting van de NESS L300 komt pas in het volgend hoofdstuk aan bod, omdat dit vanzelfsprekend behoort tot het praktijkgedeelte.

69

6

DE ERGOTHERAPEUT IN HET REVALIDATIEPROCES

6.1

Inleiding

Belangrijk om te weten is dat er binnen de gangrevalidatie een duidelijke taak wordt ingevuld door de ergotherapeuten. Deze taak wordt ingevuld bij zowel orthopedische patiënten als neurologische patiënten. De ergotherapeut zal in de acute fase van het CVA nagaan of er al bepaalde loophulpmiddelen voordien gebruikt werden of indien er een loophulpmiddel dient aangevraagd te worden. Daarna kan hij zijn cliëntgerichte doelstellingen opmaken naar gangrevalidatie toe. In deze acute fase en de daarop volgende chronische fase zal de ergotherapeut instaan voor de gangrevalidatie. Indien er niet genoeg recuperatie is van de dorsiflexoren van de voet komt de NESS L300 en eventueel een éénassige enkel-voetorthese eraan te pas.

6.2

Definitie

“Een ergotherapeut begeleidt mensen van alle leeftijdsfasen in het terugwinnen, verbeteren en/of in stand houden van hun functioneren in hun leer-, leef-, werken ontspanningssituaties. De middelen van de ergotherapeut zijn alle activiteiten/handelingen die de mensen in die situaties kunnen doen.” (VE, 2009)

6.3

Taak binnen de klapvoetrevalidatie

De taak van de ergotherapeut bij de revalidatie van een klapvoet, veroorzaakt door een cerebrovasculair accident, kan omschreven worden met de verschillende eindcompetenties die dienen bereikt te zijn om het diploma van bachelor in de Ergotherapie te behalen. Observator “Als observator kan de ergotherapeut de nodige gegevens halen uit het concrete handelen van de cliënt en het cliëntensysteem om zijn interventies te plannen en te sturen.” De ergotherapeut moet d.m.v. observaties van het gangpatroon en de gancyclus kunnen uitmaken of er sprake is van een klapvoet. Er zijn immers nog andere loopstoornissen, bv. een circumductiepatroon in de heup door een gebrekkige knie-flexie, die ook een aangepaste gangrevalidatie vereisen. Wanneer de ergotherapeut weet wat het gangprobleem is, kan hij/zij een aangepast revalidatieprogramma opmaken. Hieronder volgt de bespreking van de rol van observator wanneer er sprake is van een klapvoetgang: Wanneer een patiënt de NESS L300 zal dragen om te stappen, moet de ergotherapeut eerst observeren of er een correcte (dorsiflexie)beweging uitgelokt wordt in de enkel vooraleer men ermee stapt. Is dit niet het geval, dan moet hij of zij de orthese verplaatsen tot er een toereikende dorsiflexiebeweging bereikt wordt. Dit is ook het geval wanneer de patiënt voor de eerste keer gefit wordt. Tijdens het stappen, met NESS L300 of enkel-voetorthese of zonder, moet de ergotherapeut door zijn observaties ook kunnen inschatten of er valrisico is, of de uithouding goed is, of de dorsiflexie van de enkel nog steeds behouden wordt tijdens de zwaaifase, etc…

70 De observaties zijn ook belangrijk om een positieve of negatieve evolutie waar te nemen in het gangpatroon gedurende de volledige gangrevalidatie. Assessor “Als assessor kan de ergotherapeut de nodige gegevens halen aan de hand van testsituaties om een objectief beeld te krijgen van mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. De ergotherapeut werkt op die manier actief mee aan het verfijnen van de bestaande diagnostiek en zorgt op die manier ook voor het opmaken van een specifiek ergotherapeutische diagnostiek.” Er worden in deze bachelorproef een drietal verschillende assessments afgenomen. De assessments zijn: de Tinetti Assessment tool, de zes minuten looptest en de tien meter looptest. Deze dienen om een zo objectief mogelijk zicht te krijgen op respectievelijk het gangpatroon, het evenwicht, de uithouding en de stapsnelheid m.b.v. enkel-voetorthese of NESS L300 of zonder hulp en daarna ook op de evolutie hiervan. De reden waarom deze assessments gebruikt worden, wordt beschreven in het hoofdstuk „ergotherapeutisch onderzoek‟. Behandelaar “Als behandelaar kan de ergotherapeut op een methodische wijze een veranderingsproces vorm geven met als doel de mogelijkheden van de cliënt te optimaliseren zodat de kwaliteit van leven voor de cliënt verbetert.” Tijdens de periode tussen de eerste testing en retesting wordt een bepaalde revalidatiemethodiek opgesteld. Deze methodiek houdt in dat elke patiënt ongeveer een evenredig aantal minuten en/of tijd moet gestapt hebben met behulp van NESS L300, enkelvoetorthese en zonder hulp. Het doel hiervan is een evenwichtig revalidatieschema te bereiken en een zo objectief mogelijk resultaat bij de retesting. Het gangpatroon wordt door verschillende factoren beïnvloedt. Enkele factoren daarvan zijn: uithouding, stapsnelheid en evenwicht. Dit zijn net de factoren die ik tijdens de zes weken gangrevalidatie, in mijn rol als behandelaar, wil bevorderen. Adviseur “Als adviseur kan de ergotherapeut de cliënt en het cliëntsysteem op een methodische wijze begeleiden in hun zoektocht naar externe middelen die het handelen van de cliënt en het cliëntsysteem bevorderen.” Deze bachelorproef is als het wijze gebaseerd op de adviserende functie van de ergotherapeut. Dankzij de testing kan aangetoond worden of er een duidelijk verschil waar te nemen is op vlak van uithouding, stapsnelheid, gangpatroon en evenwicht m.b.v. NESS L300 of enkel-voetorthese of zonder hulp. Op deze manier kan de ergotherapeut het advies nog cliëntgerichter afstemmen. Dankzij de gebruikersenquête en de therapeutische relatie met de cliënt kan ik ook rekening houden met de mening van de cliënt om uit te maken of hij/zij het best stapt met NESS L300 of met éénassige enkel-voetorthese. Een verkoper promoot enkel zijn product maar als ergotherapeut geef ik alle informatie aan de cliënt.

71 Manager “Als manager kan de ergotherapeut meehelpen om het functioneren van de dienst ergotherapie op zich en het functioneren van de dienst ergotherapie in het geheel van de organisatie zo optimaal mogelijk te laten verlopen.” Om de verschillende sessies van de 3 volgpatiënten te organiseren binnen zijn normale werkschema moet de ergotherapeut over goede managerscapaciteiten beschikken. Ook het afstemmen van de ergotherapeutische sessies op de andere componenten die eraan te pas komen is belangrijk in het management. Onderzoeker “Als onderzoeker kan de ergotherapeut meewerken aan wetenschappelijk onderzoek. De ergotherapeut kan daarbij eenvoudige onderzoeksopdrachten zelfstandig uitvoeren.”50 Tijdens deze bachelorproef worden eenvoudige onderzoeksopdrachten uitgevoerd door de ergotherapeut om in het onderzoeksopzet te slagen.

50

HOWEST 2011. Opleidingsspecifiek competentieprofiel bachelor in de ergotherapie. Kortrijk.

72

6.4

Fitting NESS L300

Vooraleer men start met het fittingproces dient het been van de patiënt t.h.v. de elektrodenposities vrij te zijn van zeepresten, bodylotion, etc… Dit kan men met wat water afwassen. Het voordeel van een bevochtigde huid is dat dit de geleiding van de elektrostimulatie bevordert. Het is ook aangeraden om het overtollig haar wat te verwijderen met een scheermesje, dit bevordert de geleiding.

6.4.1 -

6.4.2

Inhoud fittingkoffer 10 persoonlijke fittingpanels linker been 10 persoonlijke fittingpanels rechter been 20 bandhoesjes (om over ortheseband te schuiven) 1 schaar 1 schoenlepel 1 fittingkabel (nodig om elektroden te verbinden met elektrostimulatie) 20 elektrodenbasissen 2 orthesebanden maat small 2 orthesebanden maat medium 2 orthesebanden maat large 40 elektroden

-

20 velcro pads 10 rubberen schoenclips 1 meetlint 1 PDA-toestel 1 configuration cradle 1 lader 1 netsnoer 1 adapterstekker 1 adapterkabel PDA – PC 4 batterijen voor sensor 1 set ID stickers 1 kabelafdekking 7 cm (per 3) 1 markeerstift 1 schroevendraaier 1 Tester

Procedure

6.4.2.1 Positioneren van de elektroden op het been van de patiënt Uitgangshouding Deze houding betekent dat de patiënt zit in een stoel met rugleuning en volledig steun neemt met de rug. De therapeut zit in een rechte hoek tegenover de patiënt op de grond en plaatst de klapvoet over zijn/haar uitgestrekt been. Op die manier is er bij de patiënt een flexie van ongeveer 45° in de knie aanwezig. Elektrode 1 Op de n. fibularis communis, posterior en distaal van het caput fibulae. Elektrode 2 Op de m. tibialis anterior. Men moet een rechte lijn van een vijf-tal centimeter kunnen trekken van de onderkant van elektrode 1 naar de bovenzijde van elektrode 2. Spierwerking Co-contractie van de m. fibularis longus, m. fibularis brevis, m. extensor digitorum longus samen met de m. tibialis anterior.

73

6.4.2.2 Aanpassen van de stimulatie en de elektroden Het is millimeterwerk om de correcte positie van de n.fibularis communis te localiseren. Bij de ene persoon ligt die bijvoorbeeld al wat meer posterior of wat meer proximaal. Connecteer de elektroden aan de fittingkabel en connecteer deze op zijn beurt aan de orthese. Vervolgens schakel je de stimulatie aan op een lage frequentie via het PDA-toestel. Men moet de stimulatieparameters en de elektrodenpositie aanpassen tot er een goede dorsiflexie met lichte eversie zichtbaar is, dit heet „fishing‟. LET OP: Wanneer men één of beide elektroden wil verplaatsen, moet men de stimulatie uitschakelen; dit om elektrische schokken te voorkomen.

Figuur : 'fishing'51

Elektrodenpositie aanpassen Voor meer eversie dien je één van de elektroden naar posterior-lateraal te verplaatsen. Om meer inversie te bereiken moet de zenuw-elektrode licht naar anterior-mediaal verplaatst worden.

Figuur : Meer eversie of meer inversie52

Instellingen PDA -

Nieuwe patiënt: Wanneer men is ingelogd op de PDA, komt de patiëntenlijst tevoorschijn. Zo worden alle gegevens wat betreft patiëntgegevens, Gait parameters, Training paramaters, stimulatieparameters en alle sessiegegevens opgeslaan. Om een nieuwe patiënt toe te voegen, tik „New‟ aan.

51

GYMNA Fitting NESS L300. Bilzen.

52


74

Figuur : Patiënten database53

Daarna komt er een scherm tevoorschijn waar u de naam, voornaam en ID-nummer van de nieuwe patiënt kan opgeven. Eens u dit gedaan hebt, verschijnt het volgende scherm met de stimulatieinstellingen. -

Configureren stimulatie-instellingen: Start/stop: start of stop de stimulatie Stim: Opent het stimulatiescherm Gait: Opent het gaitscherm Training: Opent het trainingsscherm Default: plaatst de parameters van „Stimulation‟, „Gait‟ en „Training‟ terug naar de oorspronkelijke standaardwaarden.

Figuur : Stimulatie settings54

Meestal begint men eerst met de waarde van de linkerbalk aan te passen. Hiermee past u de amplitude (=intensiteit) aan. De dubbele pijltjes verlagen of verhogen de frequentie met 5mA, de enkele pijltjes met 1mA. Men drukt op „Start‟ en kijkt of de stimulatie, bij de patiënt in uitgangshouding, de gewenste dorsiflexie met lichte eversie uitlokt. Terwijl de stimulatie aan staat, kan men wat druk bijgeven op de elektroden of bv. de n. fibularis communis-elektrode wat verschuiven met nog steeds volledig huidcontact. Men blijft de frequentie aanpassen tot het gewenste resultaat bereikt is.

53 54

GYMNA De NESS L300 PDA. Bilzen. BIONESS Handleiding NESS L300. Bilzen: Gymna.

75 Als de frequentie al hoog is maar nog geen resultaat wordt bereikt, kan men de stroomvorm, faseduur en/of frequentie nog aanpassen tot het gewenste resultaat bereikt wordt. „Increased charge‟: enkel te gebruiken bij symmetrische stroomvorm. Kan aangevinkt worden als een hoge intensiteit, ondanks goede plaatsing van de elektroden geen goede dorsaalflexie uitlokt.

6.4.2.3 Het overbrengen van de juiste elektrodenplaatsing naar de orthese Iedere patiënt beschikt over zijn eigen fittingpanel. Dit is een panel waarop de elektroden kleven die er voordien op werden bevestigd. Het persoonlijk fittingpanel wordt telkens in de orthese bevestigd wanneer de patiënt therapie krijgt. In deze fase wordt de correcte elektrodenplaatsing overgebracht naar het fittingpanel. Eerst wordt de fittingkabel losgekoppeld en blijven de elektroden aan het been hangen. Het fittingpanel wordt vervolgens bevestigd in de orthese. De orthese, met persoonlijk panel in bevestigd, wordt nadien op het been geplaatst bovenop de elektroden; de inkeping aan de bovenzijde van de orthese omsluit de patella. Men drukt even aan en neemt de orthese terug van het been. De elektroden kleven tenslotte met hun velcrozijde aan het fittingpanel.

Figuur : Overbrengen van de elektrodenpositie van het been naar de orthese55

55


76

Figuur : Voorbeeld van linker fitting panel met elektroden op bevestigd56

6.4.2.4 Configureren van de Gait parameters Eerst wordt het persoonlijk panel met de elektroden in de orthese vastgemaakt. De therapeut plaatst de NESS L300-orthese op het been van de patiënt wanneer hij/zij in de uitgangshouding zit. De halfcirkelvormige inkeping aan de bovenkant van de orthese omsluit de distale zijde van de patella van de patiënt.

Figuur : Vastmaken persoonlijk panel in orthese 57

Daarna plaatste de therapeut de voetsensor in de schoen.De sensor wordt onder de eventuele inlegzool van de patiënt geplaatst en onder het midden van de hiel. De transmitter van de hielsensor wordt bevestigd aan de binnenkant van de schoen. LET OP: De voetsensor kan niet gebruikt worden onder rigide orthopedische zolen of onder een enkelvoetorthese.

Figuur : Voetsensor en transmitter58

56

BAETEN, C. 2009. Effect van functionele elektrostimulatie bij centrale zenuwletsels op proprioceptie in de onderste ledematen. Bilzen: Gymna. 57 GYMNA Gebruik van de NESS L300 in de kliniek. Bilzen. 58 GYMNA Dagelijks gebruik van de NESS L300. Bilzen.

77 Instellingen PDA Tijdens het stappen staat het PDA-toestel ingesteld op het gaitscherm. De therapeut observeert het gangpatroon van de patiënt en past ondertussen de loopinstellingen aan om een optimaal gangpatroon te bereiken. De loopinstellingen werden voordien besproken in „5.3.3.3 Parameters‟.

Figuur : Gait settings59

6.4.2.5 Configureren van de Training parameters Dit werd niet toegepast tijdens deze bachelorproef. Men kan het trainingsprogramma toepassen om zonder te stappen ook van de voordelen van functionele elektrostimulatie te kunnen profiteren. De parameters worden aangepast naar behoefte van de patiënt.

6.5

Besluit

Enkel de fitting van de NESS L300 werd toegelicht aangezien de ergotherapeut hiervoor instaat gedurende de therapie. Een éénassige voet-orthese wordt simpelweg in de schoen geplaatst en vastgemaakt met de geïntegreerde klittenband rond het onderbeen. Nu de taak van de ergotherapeut werd omschreven, kan er overgegaan worden naar de werkwijze in deze bachelorproef: het onderzoek. In het volgende hoofdstuk worden de verschillende componenten besproken waarmee rekening moet worden gehouden en wat belangrijk is in het ergotherapeutisch onderzoek.

59

BIONESS Handleiding NESS L300. Bilzen: Gymna.

78

7

ERGOTHERAPEUTISCH ONDERZOEK

7.1

Inleiding

Ergotherapie en onderzoek zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. De kennis die voortkomt uit onderzoek vormt een belangrijke basis voor het ergotherapeutisch handelen. In dit hoofdstuk wordt besproken wat het onderzoek inhoudt en hoe het zal verlopen. De assessments en de gebruikersenquête die gebruikt worden, zullen uitvoerig worden besproken. Het Occupational Performance Process Model, dat een belangrijke rol invult in het ergotherapeutisch proces, zal ook aan bod komen.

7.2

Opzet

7.2.1

Vraagstelling

Het ergotherapeutisch onderzoek richt zich op de vraag of de NESS L300 een meerwaarde kan betekenen in de ergotherapeutische revalidatie van patiënten met een klapvoet veroorzaakt door een cerebrovasculair accident. De onderzoeksvragen: -

7.2.2

Zorgt de NESS L300 voor een beter gangpatroon, groter evenwicht, hogere stapsnelheid en/of betere uithouding dan een éénassige enkel-voetorthese of niet? Kan men een positieve evolutie waarnemen na 6 weken gangrevalidatie, waarbij de periodes waarmee men stapt met NESS L300, éénassige enkel-voetorthese of zonder loophulpmiddel evenwichtig zijn verdeeld? Welk loophulpmiddel prefereert de patiënt en wat zijn zijn/haar ervaringen met de loophulpmiddelen?

Onderzoeksstrategie

De onderzoeksstrategie bestaat uit een combinatie van empirisch-analytisch en empirischinterpretatief onderzoek. De vorm van empirisch-analytisch onderzoek die hier gehanteerd zal worden is het toetsend onderzoek. Dit onderzoek is gericht op de invloed van een bepaalde interventie (de onafhankelijke variabele) op een specifieke uitkomst (de afhankelijke variabele). De vorm van empirisch-interpretatief onderzoek die gehanteerd zal worden is fenomenologisch onderzoek. Hier gaat het om het beschrijven van de „doorleefde ervaring‟ van mensen ten aanzien van een bepaald fenomeen in de alledaagse werkelijkheid. Het gaat erom dat de onderzoeker zich zoveel mogelijk inleeft in zowel de situatie als de ervaring van de onderzochte groep personen. Bij het beschrijven probeert de onderzoeker zo dicht mogelijk bij de ervaringen en de beschrijvingen van de onderzochten te blijven. De onderzoeker interpreteert niet vanuit bepaalde theorieën of perspectieven60.

7.2.3

Verwerven van gegevens

De gegevens zullen verworven worden door het afnemen van drie assessments in het begin van het proces en op het eind van het proces. De drie assessments zullen later in dit hoofdstuk afzonderlijk worden besproken. 60

KINEBANIAN, A. & LE GRANSE, M. 2006. Grondslagen van de ergotherapie, Maarssen, Elsevier gezondheidszorg.

79 Aan het eind van het proces wordt ook nog een gebruikersenquête afgenomen. De gegevens worden verzameld binnen een prospectieve cohortstudie. Een cohortstudie is een vorm van longitudinale studie. Tijdens deze bachelorproef vindt de cohortstudie plaats als een versnelde longitudinale studie door de korte tijdspanne. In de prospectieve studie worden de prestaties van de patiënten op de onafhankelijke variabelen gemeten. Later, op een tweede meetmoment, wordt de score op de onafhankelijke variabelen opnieuw gemeten. De score houdt de uithouding, stapsnelheid, het gangpatroon en evenwicht in. De onafhankelijke variabelen zijn de NESS L300, de éénassige enkel-voetorthese en zonder loophulpmiddel.

7.2.4

Verwerken van gegevens

Tijdens het verwerken van de gegevens vanuit de testings, retestings en gebruikersenquêtes wordt rekening gehouden met het respectievelijk kwantitatief en kwalitatief aspect van dit onderzoek. Dit houdt in dat er eerst een conclusie per patiënt zal opgemaakt worden rond de gegevens die verworven zullen zijn door de drie assessments bij de eerste testing en bij de retesting. Daarna wordt een conclusie per patiënt geschreven rond de kwalitatieve gegevens die uit de gebruikersenquêtes kwamen. In deze conclusies zal ik een antwoord geven op de onderzoeksvragen die werden gesteld in „7.2.1 Vraagstelling‟.

7.3

Assessments

De redenen waarom ik specifiek koos voor deze drie assessments, en niet voor andere, zijn: -

7.3.1

De assessments zijn alle drie na elkaar afneembaar binnen het halfuur; de wijze van afname is niet ingewikkeld; de parameters die gemeten worden wil een ergotherapeut in de gangrevalidatie sowieso bevorderen; de opdrachten die de patiënten krijgen zijn taken die ze ook tijdens hun ADL uitvoeren.

The Tinetti Assessment tool

Een blanco voorbeeld vindt u tussen de bijlagen (zie bijlage I).

7.3.1.1 Populatie Het assessment kan gebruikt worden om volwassen en ouderen te testen.

7.3.1.2 Beschrijving Dit assessment bestaat uit twee delen: het deel balans, dat bestaat uit negen items, en het deel ganganalyse, dat bestaat uit zeven items. Een aantal items is prognostisch voor een verhoogd valrisico. Voorbeelden van balansitems zijn: evenwicht in zit, evenwicht in stand en ter plaatse 360° draaien. Voorbeelden van ganganalyse-items zijn: staphoogte, stapsymmetrie en rompstabiliteit. De tijd die nodig is om de test af te nemen bedraagt zo‟n 10 à 15 minuten.

80

7.3.1.3 Scoring Het scoren per item is gebaseerd op een driepuntsschaal met een bereik van 0 tot 2 punten. Een score van 0 punten staat voor de grootste beperking, terwijl een 2 voor onafhankelijkheid van de patiënt staat De individuele scores op de items worden daarna opgeteld om drie scores te vormen: een ganganalysescore, een evenwichtsscore en een totale score.

7.3.1.4 Interpretatie De maximum score voor het ganganalysegedeelte bedraagt 12 punten. De maximum score voor het evenwichtsgedeelte bedraagt 16 punten. De maximum totale score bedraagt 28 punten. Een score onder de 19 wordt geïnterpreteerd als een hoog risico om te vallen, een score tussen 19 en 24 betekend ook een valrisico, weliswaar minder groot. Tijdens deze bachelorproef wordt dit assessment gebruikt om het verschil in evenwicht en gang te beoordelen bij gebruik van NESS L300, enkel-voetorthese of zonder loophulpmiddel. Tevens wordt een herevaluatie opgemaakt na 6 weken.

7.3.2

Zes minuten looptest

Een blanco voorbeeld zit tussen de bijlagen (zie bijlage II).

7.3.2.1 Populatie Patiënten met knie- of heuposteoarthritis, COPD, beroerte, hartfalen, claudicatio intermittens, parkinson, lage rugklachten of ouderen.

7.3.2.2 Beschrijving De zes minuten looptest is een uithoudingstest. De afstand die de patiënt in zes minuten kan afleggen wordt gemeten. De test wordt afgenomen op een vierkant parcours, waarbij men niet meeloopt met de patiënt of op een loopband waarvan het hellingspercentage op 0 wordt ingesteld. Een loophulpmiddel is toegelaten. Tijdens deze bachelorproef wordt het assessment afgenomen op de loopband. Er wordt gevraagd aan de patiënt om aan te geven indien het tempo mag opgedreven of verlaagd worden. De patiënt stapt i.p.v. te lopen aangezien dit een groot valsrisico zou inhouden of zelfs niet mogelijk zou zijn met een klapvoet. Aangezien een loophulpmiddel toegelaten is mag de patiënt zich vasthouden aan de armsteun van de loopband. De patiënt draagt tijdens elke meting hetzelfde schoeisel en moet in dezelfde mate aangemoedigd worden.

7.3.2.3 Scoring Voor de zes minuten looptest zijn nog geen definitieve referentiewaarden gepubliceerd, waardoor de proefresultaten enkel een evolutie van de patiënt kunnen meten.

7.3.2.4 Interpretatie Indien bij de retesting de afgelegde afstand verhoogd is, is er sprake van een verhoogde uithouding aangezien de patiënt een hoger tempo kon handhaven gedurende de zes minuten.

81 Het kan ook zijn dat de patiënt bij de eerste afname de zes minuten stappen niet kon volhouden en bij de retesting wel. Indien bij de retesting de afgelegde afstand verlaagd is, is er sprake van een verminderde uithouding aangezien de patiënt het tempo van voordien niet kon aanhouden gedurende de zes minuten. Het kan ook zijn dat de patiënt bij de eerste afname de zes minuten stappen kon volhouden en bij de retesting niet, dan kan men zeker van een verminderde uithouding spreken. Belangrijk om rekening mee te houden is dat er bij de afname van het assessment nog andere factoren een rol kunnen spelen, bijvoorbeeld: vermoeidheid, ziekte, pijn, … Tijdens de case studies zullen deze factoren aangegeven worden indien ze aanwezig waren.

7.3.3

Tien meter looptest

Een blanco voorbeeld zit tussen de bijlagen (zie bijlage III). Om deel te mogen nemen aan dit assessment moeten de patiënten een score van 3 punten behalen op de Functional Ambulation Categories. Deze score houdt in: “De patiënt heeft voor de veiligheid supervisie nodig van een persoon en behoeft hooguit verbale begeleiding bij het lopen. De patiënt heeft echter geen fysiek contact nodig om te kunnen lopen.” Alle patiënten die deelnemen aan deze bachelorproef behalen deze score of een hogere score.

7.3.3.1 Populatie CVA- patiënten, ouderen wonend in een bejaardentehuis, neurologische patiënten, Parkinson-patiënten.

7.3.3.2 Beschrijving Om de test af te nemen heeft de therapeut een stopwatch nodig en 2 lijnen op 10 meter afstand. Normaal loopt de patiënt tijdens de test, maar bij deze bachelorproef wordt gestapt aangezien het valrisico te groot is. Er mag een loophulpmiddel gebruikt worden maar er mag geen steun aan derden genomen worden. Er wordt gevraagd aan de patiënt om zo snel mogelijk naar de overkant te stappen. Hij of zij start nadat tot 3 is geteld en het startsein “ja” is gegeven. Tegelijk met het startsein “ja” wordt de stopwatch ingedrukt. Nadat de patiënt met 1 voet over de eindstreep is, wordt afgeklokt. De test wordt 3 keer herhaald, waarbij de gemiddelde tijd wordt berekend waarin de 10 meter werd afgelegd. De tussenpauzes tussen de 3 herhalingen mogen tussen de 20 seconden en 2 minuten duren. De therapeut stapt zo nodig mee met de patiënt maar moedigt niet extra aan.

7.3.3.3 Scoring Er is geen specifieke scoringswijze opgesteld. De test kan wel meerdere malen afgenomen worden en vergeleken worden bij dezelfde patiënt.

82

7.3.3.4 Interpretatie De stapsnelheid kan bij retesting verhoogd of verlaagd zijn bij de eerste testing. Indien de snelheid verhoogd is zien we dit aan de kortere periode waarin de 10 meter wordt afgelegd. Indien de snelheid verlaagd is zien we dit aan de langere periode waarin de 10 meter wordt afgelegd. Er kunnen ook factoren zoals vermoeidheid, ziekte, pijn, etc. optreden. Indien er één of meerdere factoren aanwezig zijn tijdens de testings zal dit vermeld worden.

7.3.4

Gebruikersenquête

De gebruikersenquête zal aan het einde van het proces afgenomen worden bij elke patiënt. Deze enquête kaart de afhankelijke en onafhankelijke variabelen aan die aan bod zullen komen tijdens het onderzoek. De patiënt kiest tussen de loophulpmiddelen of antwoordt positief of negatief op de vragen. De patiënten vullen de enquête in zonder weet te hebben van hun resultaten van de retesting, zodanig dat hun antwoorden volledig persoonlijk zijn en niet gebaseerd zijn op objectieve gegevens vanuit de testing. Tussen de bijlagen (zie bijlage IV, V en VI) vindt u een voorbeeld van de enquête. Er zijn 2 verschillende enquêtes opgemaakt, aangezien er 2 patiënten zijn die eveneens stappen met een éénassige enkel-voetorthese en 1 patiënt niet.

7.4

OPPM

Er werd gekozen om het Occupational Performance Process Model te hanteren gedurende deze bachelorproef. Het OPPM is een recent procesmodel waarvan het gebruik door de opleiding geadviseerd wordt. Gedurende mijn stages heb ik ook voortdurend gebruik gemaakt van dit model, waardoor ik er goed mee vertrouwd ben geraakt. Het OPPM helpt de ergotherapeut om zijn methodisch handelen vorm te geven tijdens het revalidatieproces van de patiënt.

7.4.1

Inhoud61

Fase 1: benoemen, valideren en prioriteren van de problemen en het handelen zoals de cliënt deze ervaart De therapeut neemt een interview/gesprek met de cliënt af waarbij hij volgende doelen nastreeft: -

Het vaststellen van voor de cliënt belangrijke problemen in het handelen en het prioriteren van de problemen; het verkrijgen van een beeld van de cliënt als handelend wezen; het vaststellen van de indicatie voor ergotherapie.

Niet limitatieve checklijst van items:

-

Het vaststellen van voor de cliënt belangrijke problemen in het handelen en het prioriteren (welk probleem heeft voorrang?) van de problemen: Vertel de cliënt dat dit een ergotherapeutische interventie (aanpak, behandelwijze) zal zijn.

61

KINEBANIAN, A. & LE GRANSE, M. 2006. Grondslagen van de ergotherapie, Maarssen, Elsevier gezondheidszorg.

83 Aan de hand van een gerichte vraagstelling tracht je de problemen die de cliënt ondervindt op een rijtje te zetten, tracht ook de prioriteiten boven tafel te krijgen: kan de cliënt dit zelf? Of de mantelzorg? De leerkracht? Stel je cliëntgericht op: heeft de cliënt het gevoel dat er naar hem geluisterd wordt? Validatie: „valideer‟ door de problemen nogmaals te benoemen om te checken of je de cliënt goed begrepen hebt. Wat is betekenisvol voor de cliënt? Welk probleem is het eerst aan de orde? -

Het verkrijgen van een beeld van de cliënt als handelend wezen: De betekenis (is verschillend van persoon tot persoon) van de problematiek voor de cliënt. Een schets van de levensloop kan hierbij helpen: wat is er relevant/ wat niet voor de huidige situatie (status praesens). Hoe ging de cliënt vroeger om met problemen? Misschien zijn die strategieën nog goed en bruikbaar. Beschrijf indien relevant cultuurverschillen en overtuigingen.

-

Het vaststellen van de indicatie voor ergotherapie: Is ET wel aangewezen? Heeft ET iets te bieden voor de cliënt of is ET voorgeschreven in het wettelijk kader? Vermelden van mogelijke oplossingen of een doorverwijzing. Misschien zijn er andere disciplines meer noodzakelijk of is een andere expertise meer aangewezen. Welke problemen kunnen verholpen worden, welke kunnen verminderd worden en welke kunne niet opgelost worden?

Fase 2: selecteren van één of meerdere theoretische kaders De therapeut selecteert met inbreng van de cliënt één of meerdere theoretische kaders. De theoretische kaders zijn gericht op het handelen, de persoon en de omgeving (O-P-E) en zijn te relateren aan het verhaal en de context van de cliënt. De gekozen kaders bepalen mede de keuze voor dataverzameling, instrumenten en interventies. Niet limitatieve checklijst: -

Gebruik een inhoudsmodel of het model zoals op de stagedienst; gebruik ook theoretische kennis gerelateerd aan het interventiedomein; meestal is in de praktijk een combinatie gebruikelijk.

Fase 3: analyseren en vaststellen van componenten van het handelen en condities van de omgeving De therapeut verricht nader onderzoek gericht op de persoon en op de omgeving om de problemen in het handelen te begrijpen.

84 Werkwijze: Observeer eerst het handelen van de cliënt in de natuurlijke omgeving (context) Gebruik (indien nodig) aanvullend onderzoek gericht op meer geïsoleerde aspecten van de persoon of de omgeving die problemen in het handelen kan beïnvloeden. Formuleer en valideer met de cliënt conclusies. Deze fase richt zich op drie doelen: -

Het verzamelen van gegevens over het handelen; het analyseren van de problemen in het handelen; het formuleren en valideren van conclusies over problemen in het handelen.

Niet limitatieve checklijst: -

Verzamelen van gegevens: Gebruik de theoretische achtergrond om een test of assessment,(meetinstrumenten), observatie, een mix van gestandaardiseerde testen en niet gestandaardiseerde testen, aangevuld met interviews, of een overleg met collega‟s. Verantwoord je keuze: waarom dit assessment? Beschrijf de omgeving van de cliënt waar het handelingsprobleem zich stelt: bvb in de klas of thuis…

-

Het analyseren van de problemen in het handelen: De top-down benadering: start bij de beschrijving van het handelingsprobleem in de ruime omgeving en beschrijf zo steeds verder in detail (analyse) tot het basisprobleem; maar is het basisprobleem noodzakelijk te behandelen?

-

Het formuleren en valideren van conclusies over problemen in het handelen: Maak een heldere, nauwkeurige rapportage van de resultaten en bespreek dit met de cliënt en de collega‟s die de cliënt ook kennen. In overleg met de cliënt worden de oorzaken van het handelingsprobleem besproken. Sluit af met een conclusie.

Fase 4: inventariseren en vaststellen van sterke kanten en hulpbronnen De sterke kanten en hulpbronnen van de cliënt en ergotherapeut, die een bijdrage kunnen leveren aan het proces, worden geïnventariseerd. Niet limitatieve checklijst:

-

Het kerndoel blijft de cliëntgerichtheid: maak gebruik van de sterke kanten en de motivaties, hobby‟s van de cliënt; misschien is dit reeds gebeurd in een vorige fase, misschien gebeurd dit in deze fase bij een observatie, een gesprekje…; gebruik ook tips van de familie;

85 -

maak ook als therapeut gebruik van je eigen sterke kanten; empowerment en enabling; misschien ontdekt de cliënt extra mogelijkheden in zichzelf; als ergotherapeut kan je ook jezelf in het proces stellen, talenten en ervaringen, interesses aanwenden.

Fase 5: onderhandelen over uitkomsten en het maken van het plan van aanpak De cliënt en de therapeut stellen vast: -

De uitkomsten gebaseerd op de problemen in het handelen; de strategieën gericht op de persoon, de omgeving en het handelen; het plan van aanpak waarin vastgelegd wordt welke acties ondernomen worden, wie wordt betrokken in het proces, wie wat gaat doen, hoe het partnership eruitziet, hoe de tijdsplanning zal verlopen.

Niet limitatieve checklijst: -

Fase 1 tot en met fase 4 waren gericht op gegevensinventarisatie; in deze fase wordt het behandelplan (therapieplan) geformuleerd: o gebaseerd op samenspraak tussen ET en cliënt; o samenspraak is „best practice‟ want cliënt moet nut ervan inzien en gemotiveerd blijven; o doelstellingen moeten zodanig worden opgesteld dat ze SMART zijn (testen/meetinstrument); o link met de theorie; o de behandelaanpak is uniek voor elke cliënt; o verwijzingen naar de nabije en verdere toekomst; o mogelijkheid openhouden dat het therapieplan kan worden bijgesteld.

Fase 6: uitvoeren van het plan van aanpak door handelen (therapieplan/interventie) Het plan van aanpak wordt uitgevoerd, steeds herzien en eventueel aangepast. Dit is de concretisering van het therapieplan: -

Wanneer:tijdstip/frequentie/duur/wordt vastgelegd Waar: plaats waar therapieën zullen doorgaan Hoe: individueel/groep, therapiemateriaal

-

Takenpakket: resonantie met andere disciplines, vastleggen van takenpakket Tussenevaluaties: welk assessment? Beschrijving van de inhoud= wat wordt er gedaan, beschrijving van het proces: hoe wordt het gedaan? Rapportage in verslag Herformuleren van de DS kan nodig zijn vermits proces vordert, er nieuwe inzichten ontstaan, nieuwe keuzes kunnen gemaakt worden. Behandeling is nooit lineair! Flexibele opstelling van alle betrokkenen.

-

86 Fase 7: wordt toegepast in hoofdstuk 10: „Conclusies‟.

7.5

Besluit

Met dit hoofdstuk werd als het wijze het „proces‟ van deze bachelorproef uitgeschreven. Nu het onderzoeksopzet duidelijk is, kan gestart worden met het verzamelen van de patiëntengegevens. Deze gegevens worden in het volgend hoofdstuk beschreven a.d.h.v. de eerste 6 fasen van het OPPM.

87

8

CASE STUDIES

8.1

Inleiding

Als ergotherapeut is het van zeer groot belang om een holistisch beeld te verkrijgen van de patiënt vooraleer er gestart wordt met de behandeling. Belangrijk is ook dat de patiënt inspraak heeft in en akkoord gaat met het revalidatieplan die word opgemaakt. In dit hoofdstuk wordt het Occupational Performance Process Model toegepast in de praktijk, namelijk bij de drie patiënten. In deze bachelorproef wordt dit ergotherapeutisch model gebruikt om op een methodische wijze het onderzoeksproces vorm te geven en om een therapeutische relatie op te bouwen met de patiënt. De drie patiënten zullen één voor één besproken worden en daarna volgt een besluit.

8.2

Patiënt L.J.

Fase 1: Benoemen, valideren en prioriteren van de problemen en het handelen zoals de cliënt deze ervaart -

Het vaststellen van voor de cliënt belangrijke problemen in het handelen en het prioriteren van de problemen: L.J. maakte een CVA door op 24/09/2008, waardoor hij nu nog verschillende problemen ondervindt: o o o o o o o o o o o o o

J. heeft last van een linker hemianopsie; zijn linkerarm is niet meer functioneel; hij heeft last van een linker klapvoet; hij heeft last van een clonus in zijn linkerbeen; hij heeft bij het stappen steun nodig van een vierpikkel binnenshuis en een stok buitenshuis; om lange afstanden te overbruggen buiten gebruikt hij een elektrische scooter; hij heeft een traplift nodig om op het eerste verdiep thuis te raken; hij kan niet meer boven in zijn waterbed slapen, omdat dit ervoor zorgt dat hij de transfer uit bed niet meer zelfstandig kan uitvoeren; hij kan zich niet zelfstandig wassen en aankleden; hij mag niet in auto rijden vanwege zijn hemianopsie; hij ondervindt moeilijkheden bij het koken, hij krijgt dagelijks maaltijden aan huis; hij ondervindt moeilijkheden bij het eten, namelijk bij vlees snijden en boterham smeren; hij kan geen zwaar huishoudelijk werk verrichten, daarvoor komt een poetsvrouw om de 2 weken.

Prioriteit voor de patiënt is dat hij zonder stok kan stappen en een langere afstand kan stappen dan hij nu kan.

88

-

Het verkrijgen van een beeld van de cliënt als handelend wezen: J.L. is geboren te Ieper op 25/02/1963 als enig kind. Hij woont sinds zijn geboorte in Ieper. Tijdens zijn secundair volgt hij een opleiding mechanica en een 7de jaar garageen koetswerk te Ieper. Hij leert zijn vrouw kennen, waar hij na 14 jaar huwelijk van scheidt. Samen met haar heeft hij een zoon en een dochter die nu respectievelijk 20 en 18 jaar zijn. Hij ziet zijn kinderen via co-ouderschap. Hij werkt na zijn secundaire opleiding 12 jaar in een weefautomatenfabriek en daarna nog eens 14 jaar als magazijnbediende in een autobedrijf, tot wanneer hij op 24/09/2008 zijn CVA krijgt. Hij wordt opgenomen in het Jan Ypermanziekenhuis en verblijft op intensieve zorgen tot 31/12/2008. Dan revalideert hij op de SP-dienst tot 06/042009, waarna hij tot 15/01/2010 revalideert in het UZ te Gent. Tenslotte komt hij ambulant revalderen vanaf 18/01/2010 in het Jan Ypermanziekenhuis.

-

Het vaststellen van de indicatie voor ergotherapie: Eigenlijk wordt ergotherapie niet voorgeschreven in het wettelijk kader, maar hij krijgt dit toch aangezien hij die in het begin van zijn revalidatie ook kreeg, tot zijn K-waarde opgebruikt was. Daarna werd hem een E-pathologie voorgeschreven, waarbij hij voor 3 jaar een onbeperkt aantal kinesitherapiebeurten kan krijgen en minder moet betalen. Hij wordt gemobiliseerd en krijgt elektrostimulatie van zijn kinesist. De ergotherapeut staat in voor zijn gangrevalidatie en cognitieve revalidatie.

Fase 2: selecteren van één of meerdere theoretische kaders Hier wordt gewerkt met het inhoudsmodel CMOP: -

Persoon o Affectief Hij vindt zichzelf een doorzetter, men zei dit ook in het UZ Gent over hem. Hij spreekt soms af met vroegere collega‟s en kennissen. Hij chat op de computer met kennissen. o Cognitief J. studeerde in zijn middelbaar „mechanica‟ en studeerde af na een specialisatiejaar „garage en koetswerk‟ in het VTI te Ieper. Hij zegt geen problemen te hebben met zijn geheugen. o Fysiek J. maakte in 2008 een CVA mee, waardoor zijn linkerzijde minder functioneel is dan zijn rechterzijde. Zijn linkerarm zit overdag in een sling, ‟s nachts in een nachtspalk. Hij kan nog stappen, mits steun aan stok of vierpikkel. Zijn zicht is beperkt door de linker hemianopsie. Hij heeft een linker klapvoet.

89

-

Handelen o Cognitief Hij werkte na zijn studies 12 jaar in een weefautomatenfabriek te Ieper en was daarna 14 jaar magazijnier in een autobedrijf te Ieper. o Zelfzorg Dit verloopt niet meer zelfstandig. Er komt hiervoor 7 dagen op 7 ‟s morgens een thuisverpleegster. o Ontspanning Hij werkt regelmatig op de computer en kijkt graag televisie. Hij kookte ook zeer graag, maar dit verloopt nu veel moeilijker. Vroeger ging hij graag gaan zwemmen en gaan rijden met de moto, jammer genoeg gaat dit niet meer door de gevolgen van zijn CVA.

-

Omgeving o Sociaal Momenteel is hij alleenstaand. Hij heeft een zoon van 20 jaar en een dochter van 18 jaar uit zijn 14-jarig huwelijk, die 7 à 8 jaar geleden op de klippen liep. Hij heeft regelmatig contact met vroegere collega‟s en kennissen via de computer en spreekt ook soms eens af met hen. o Cultureel Hij luistert graag naar hedendaagse muziek en muziek vanuit zijn jeugdjaren. Hij huurt ook af en toe eens een film om thuis te bekijken, waarvan het genre comedy, actie, horror of thriller is. o Institutioneel Hij is niet echt gelovig. o Fysiek Zijn woning te Ieper. De revalidatiezaal op het 1 e verdiep in het Jan Ypermanziekenhuis. Het centrum van Ieper, wanneer hij op stap gaat met zijn elektrische scooter.

Fase 3: analyseren en vaststellen van componenten van het handelen en condities van de omgeving -

Het verzamelen van gegevens over het handelen: De gegevens werden verzameld d.m.v. verschillende observaties tijdens de ergotherapeutische sessies. Deze gegevens zullen hieronder meteen geanalyseerd worden.

-

Het analyseren van de problemen in het handelen: Handelingsprobleem in de ruime omgeving: o o o o o

J. ondervindt problemen m.b.t. zijn zelfzorg, nl. zich wassen en aankleden; hij kan zijn vroegere hobby‟s niet meer uitvoeren: rijden met de moto, koken en zwemmen; J. kan zijn linkerarm niet meer gebruiken tijdens zijn ADL; J. kan niet meer stappen zonder stok en éénassige enkel-voetorthese of hulp van een derde; hij mag niet meer in auto rijden.

90 Basisprobleem:

o o o o -

De basisproblemen worden veroorzaakt door resterend hersenletsel van zijn CVA: zijn linkerarm is afunctioneel doordat die paralytisch is; hij heeft een linker klapvoet; hij wordt bij al zijn ADL belemmerd door zijn linker hemianopsie.

Het formuleren en valideren van conclusies over problemen in het handelen: De patiënt ervaart verschillende problemen op vlak van verschillende ADL-situaties. Deze problemen worden veroorzaakt door de resterende uitvalsverschijnselen van zijn CVA. Aangezien zijn CVA bijna 3 jaar geleden voorviel, kunnen we besluiten dat mits kinesitherapeutische en ergotherapeutische sessies zijn vaardigheden nog kunnen onderhouden en gestimuleerd worden. Dit kan de uitvoering van zijn ADL faciliteren.

Fase 4: inventariseren en vaststellen van sterke kanten en hulpbronnen -

Sterke kanten: De patiënt vindt zichzelf een doorzetter.

-

Hulpbronnen: o o o o o o

De „minder mobielen-centrale‟ verzorgt zijn vervoer naar en terug van het Jan Ypermanziekenhuis; van zijn moeder, dochter en zoon krijgt hij veel hulp; WZC Huize Wieltjesgracht zorgt dagelijks voor zijn maaltijden aan huis; hij draagt ‟s nachts een nachtspalk aan zijn linkerarm;. er komt een poetsvrouw om de 2 weken zo‟n 4 uur poetsen; hij maakt gebruik van een traplift in zijn woning.

Fase 5: onderhandelen over uitkomsten en het maken van het plan van aanpak -

De uitkomsten gebaseerd op de problemen in het handelen: Hoofduitkomsten: o o o

Functioneel ADL-niveau onderhouden en stimuleren; uithouding, snelheid, evenwicht en gangpatroon tijdens stappen met NESS L300, éénassige enkel-voetorthese en zonder loophulpmiddel nagaan; evolutie van uithouding, snelheid, evenwicht en gangpatroon tijdens stappen met NESS L300, éénassige enkel-voetorthese en zonder loophulpmiddel nagaan.

Subuitkomsten: o o

Correct en zelfstandig stappatroon bevorderen, uithouding tijdens stappen vergroten,

91 o o

stapsnelheid vergroten, evenwicht tijdens stappen bevorderen.

Uitkomst aangegeven door patiënt: Kunnen stappen zonder stok en een langere afstand kunnen stappen zonder te pauzeren. -

De strategieën gericht op de persoon, de omgeving en het handelen: De strategie bestaat eruit om de patiënt een zo evenwichtig mogelijk gangrevalidatieproces door te laten maken. Dit houdt in dat er telkens ongeveer 600 meter wordt gestapt op de loopband wanneer de patiënt en ikzelf aanwezig zijn in de revalidatiezaal. De reden dat de 600 meter nagestreefd wordt is omdat hij dit voor deze bachelorproef al telkens stapte wanneer hij kwam revalideren. De patiënt zal 4 keer per week ongeveer 600 meter stappen op de loopband. De ene keer zal hij stappen met behulp van de NESS L300, de andere keer zonder loophulpmiddel en nog eens twee keer met zijn éénassige enkel-voetorthese. Hij stapt tweemaal per week met zijn éénassige enkel-voetorthese om zijn enkelgewricht niet teveel te belasten. De volgorde waarin er gestapt wordt met een bepaald loophulpmiddel of zonder loophulpmiddel is niet van belang. Het is enkel van belang dat er na 6 weken een (ongeveer) gelijke afstand gestapt werd met elk loophulpmiddel en zonder loophulpmiddel. Sowieso zal hij een grotere afstand gestapt hebben met zijn éénassige enkel-voetorthese.

-

Het plan van aanpak waarin vastgelegd wordt welke acties ondernomen worden, wie wordt betrokken in het proces, wie wat gaat doen, hoe het partnership eruitziet, hoe de tijdsplanning zal verlopen: De patiënt komt 4 maal per week naar de revalidatiezaal. In onderling overleg met de patiënt en kinesitherapeut zal J. eerst een uur kinesitherapie krijgen, daarna een uur ergotherapie. Tijdens zijn ergotherapie zal hij eerst ongeveer 600 meter stappen op de loopband met behulp van de NESS L300 of éénassige enkel-voetorthese of zonder loophulpmiddel. Na het stappen krijgt hij nog oefeningen die zijn cognitie stimuleren. Dit gedeelte behoort niet tot de inhoud van de bachelorproef. De concretisering van het plan van aanpak wordt in de volgende fase besproken.

92 Fase 6: uitvoeren van het plan van aanpak door handelen -

-

Wanneer:tijdstip/frequentie/duur/wordt vastgelegd: o

Tijdstip: Maandag, dinsdag, donderdag en vrijdag om 13 uur.

o

Frequentie: J. komt momenteel revalideren aan een frequentie van 4 maal per week.

o

Duur: Telkens 2 uren, waarvan een uur kinesitherapie en een uur ergotherapie. Tijdens het uur ergotherapie stapt hij telkens ongeveer 600 meter met ofwel NESS L300, éénassige enkel-voetorthese of zonder loophulpmiddel.

Waar: plaats waar therapieën zullen doorgaan: In de revalidatiezaal op het eerste verdiep en op het gelijkvloers op vrijdagen wanneer de AVANTI-namiddag doorgaat.

-

Hoe: individueel/groep, therapiemateriaal De patiënt wordt individueel behandeld. Therapiemateriaal: o

Ergotherapiesessies: evenwijdige baren, opstapjes, cogpack, stok.

o

In kader van deze bachelorproef: loopband, NESS L300 en toebehoren, éénassige enkel-voetorthese, stoel, chronometer, stok, plakband.

o

Kinesitherapiesessies: apparatuur voor elektrostimulatie, massagetafel.

Begin- eind-en tussenevaluaties: Zijn range of motion en kracht wordt opgevolgd door de kinesitherapeut. Er wordt een eerste testing afgenomen met de drie assessments die reeds in hoofdstuk 7 besproken werden. Na 6 weken wordt een retesting en gebruikersenquête afgenomen.

93

8.3

Patiënt S.C.


Het vaststellen van voor de cliënt belangrijke problemen in het handelen en het prioriteren van de problemen: S.C. maakte een CVA door in eind 07/2008, waardoor ze nu nog verschillende problemen ondervindt: o o o o o o o o o

Aankleden verloopt niet volledig zelfstandig; wandelen met de hond en op oneffen grond lukt haar niet meer; stappen doet ze met behulp van een stok, vierpikkel of steun van derden; haar evenwicht is te gebrekkig om op een gewone fiets te kunnen rijden; de patiënte mag niet in auto rijden; om zich te douchen heeft ze hulp nodig; haar linkerarm is afunctioneel door spasticiteit; in haar linkerbeen heeft ze soms last van spasmen en clonus; ze heeft last van concentratie- en aandachtsproblemen.

Prioriteit voor de patiënte is dat ze terug kan stappen zonder steun te nemen aan een stok, vierpikkel of derde persoon. -

Het verkrijgen van een beeld van de cliënt als handelend wezen: S.C. is geboren te Sint-Niklaas op 17/08/1951 als zus van 1 broer en 2 zussen. Tijdens haar secundair volgt ze latijn-wetenschappen en daarna trekt ze naar Gent om Germaanse Talen te studeren. Ze huwt in 1979, krijgt 2 zonen met haar man, maar wordt weduwe in 1982. In het jaar 1992 wordt ze geopereerd aan longkanker. In 1998 overlijdt haar oudste zoon tijdens een ongeluk, wat een grote klap was voor haar. In januari 2000 leert ze haar huidige vriend kennen, waarmee ze samenwoont te Alveringem. Eind juli 2008, tijdens een bootvakantie in Frankrijk krijgt ze ‟s nachts haar CVA. De patiënte wordt opgenomen in het ziekenhuis van Auxerre, daarna te Dijon en daarna in het UZ te Gent op 28/07/2008. Ze revalideerde daar tot maart 2009 en komt sindsdien 3 maal per week ambulant revalideren in de revalidatiezaal in het Jan Yperman ziekenhuis.

-

Het vaststellen van de indicatie voor ergotherapie: In principe wordt ergotherapie niet voorgeschreven, maar dit krijgt ze wel aangezien ze vroeger, voor ze een E-pathologiewaarde toegewezen kreeg, ook ergotherapie kreeg. Ze krijgt kinesitherapie voorgeschreven, waar ze gemobiliseerd wordt en waar er gewerkt wordt aan de retonificatie van haar spieren. Ook krijgt ze hydrotherapie.

94 Fase 2: selecteren van één of meerdere theoretische kaders Hier wordt gewerkt met het inhoudsmodel CMOP: -

Persoon o Affectief C. is gemotiveerd om te revalideren. Ze vertoeft graag in gezelschap van anderen, ze heeft eveneens een goed contact met haar buren. Het is een sociale dame die ook emotioneel kan zijn. Haar CVA heeft ze mentaal nog niet verwerkt, ze kreeg hiervoor ook geen specifieke begeleiding. Haar man is haar grote steun en toeverlaat. o

Cognitief C. studeerde af met een diploma van Germaanse talen. Door haar CVA heeft ze last van concentratie-en aandachtsproblemen.

o

Fysiek C. ondervindt door verschillende resterende fysieke uitvalsverschijnselen (zie fase 1) van haar CVA problemen tijdens ADL.

-

Handelen o Productiviteit C. werkt niet meer. o

Zelfzorg Zelfzorg verloopt nooit volledig zelfstandig, mits ze bij het sluiten van een broek of schoenen aandoen zeker hulp nodig heeft. Zich wassen aan de wastafel verloopt zelfstandig, inclusief tanden poetsen.

o

Ontspanning Ze leest graag boeken, pikt graag eens een film mee in het filmforum te Koksijde, reist graag, gaat graag eens uit eten of op café. Ze werkt graag met de computer, hiervoor volgde ze onlangs lessen. Ze zwom, fietste en wandelde graag vroeger maar nu gaat dit niet meer. Ze zwemt wel 1 uur de zaterdag, wat georganiseerd wordt voor mindervaliden in het zwembad te Ieper.

-

Omgeving o Sociaal C. is weduwe maar woont nu terug samen. Ze heeft 2 zonen (waarvan 1 gestorven). C. heeft een goeie band met haar kinesist in het Jan Yperman ziekenhuis, haar buren en met de ergotherapeuten. o

Cultureel Ze volgt de politiek en volgde onlangs computerlessen. Ze gaat graag op reis en is vaak op zoek naar nieuwe boeken of films.

o

Institutioneel Ze is niet gelovig.

95 o

Fysiek Jan Ypermanziekenhuis te Sint-Jan. Eigen woonst te Alveringem.



-

Het analyseren van de problemen in het handelen: Handelingsprobleem in de ruime omgeving: o o o o o

C. ondervindt problemen m.b.t. haar zelfzorg, nl. haar wassen en aan-en uitkleden; ze kan niet meer zelfstandig haar vroegere hobby‟s uitvoeren: zwemmen, fietsen, wandelen; C. kan haar linkerarm niet meer gebruiken; C. kan niet meer stappen zonder loophulpmiddel of hulp van een derde; ze ondervindt moeilijkheden tijdens handelingen die concentratie en aandacht vereisen.

Basisprobleem: o o o o

-

De basisproblemen worden veroorzaakt door resterend hersenletsel van haar CVA: haar linkerarm is afunctioneel door spasticiteit; ze heeft een linker klapvoet en heeft last van spasmen en clonus in haar linkerbeen; het niveau van volhouden en verdelen van aandacht en concentratie is verminderd.

Het formuleren en valideren van conclusies over problemen in het handelen: De patiënte ervaart verschillende problemen op vlak van verschillende ADL-situaties. Deze problemen komen voort vanuit de resterende uitvalsverschijnselen van haar CVA. Aangezien het al bijna 3 jaar geleden is, kan men als conclusie stellen dat mits kinesitherapeutische en ergotherapeutische sessies haar vaardigheden nog kunnen onderhouden en gestimuleerd worden om haar ADL te faciliteren.

96 Fase 4: inventariseren en vaststellen van sterke kanten en hulpbronnen -

Sterke kanten: o o

-

De patiënte noemt zichzelf een optimist en heeft geen zelfmedelijden; ze zet door, ook als bepaalde ADL moeilijker verlopen.

Hulpbronnen: o o o o o o o

Ze maakt veel gebruik van haar serveerwagentje om de tafel te dekken en af te ruimen, om materiaal naar buiten te brengen of elders in het huis; van haar man P.D. krijgt ze veel steun en hulp; ze gebruikt een manuele rolstoel om grotere afstanden te overbruggen, ze kan deze wel niet zelf bedienen; ze neemt bloedverdunners en botverstevigers; ze draagt ‟s nachts haar armspalk; ze heeft thuis een kleine pedalo, waar ze dagelijks 2 maal een halfuur op fietst; ze maakt gebruik van het programma Neurocampus thuis op de computer.



Functioneel ADL-niveau onderhouden en stimuleren; uithouding, snelheid, evenwicht en gangpatroon tijdens stappen met NESS L300, éénassige enkel-voetorthese en zonder loophulpmiddel nagaan; evolutie van uithouding, snelheid, evenwicht en gangpatroon tijdens stappen met NESS L300, éénassige enkel-voetorthese en zonder loophulpmiddel nagaan.

Subuitkomsten: o o o o

Correct en zelfstandig stappatroon bevorderen, uithouding tijdens stappen vergroten, stapsnelheid vergroten, evenwicht tijdens stappen bevorderen.

Uitkomst aangegeven door patiënte: Terug kunnen stappen zonder steun te nemen aan een stok, vierpikkel of derde persoon. -

De strategieën gericht op de persoon, de omgeving en het handelen: De strategie bestaat eruit om de patiënte een zo evenwichtig mogelijk gangrevalidatieproces door te laten maken. Dit houdt in dat er telkens zes minuten wordt gestapt op de loopband wanneer de patiënte en ikzelf aanwezig zijn in de revalidatiezaal.

97

De patiënte zal 3 keer per week zes minuten stappen op de loopband. De ene keer zal ze stappen met behulp van de NESS L300, de volgende keer met haar éénassige enkel-voetorthese en de derde keer zonder loophulpmiddel. De volgorde waarin er gestapt wordt met een bepaald loophulpmiddel of zonder loophulpmiddel is niet van belang. Het is enkel van belang dat er na 6 weken een (ongeveer) gelijk aantal minuten gestapt werd met elk loophulpmiddel en zonder loophulpmiddel. -

Het plan van aanpak waarin vastgelegd wordt welke acties ondernomen worden, wie wordt betrokken in het proces, wie wat gaat doen, hoe het partnership eruitziet, hoe de tijdsplanning zal verlopen: De patiënte komt 3 maal per week naar de revalidatiezaal. In onderling overleg met de patiënt en kinesitherapeut zal de patiënte eerst een halfuur kinesitherapie krijgen en daarna haar ergotherapie. Ook fietst ze regelmatig eens op de ligfiets en oefent ze op andere toestellen om haar arm-en beenspieren te trainen. Tijdens haar halfuur ergotherapie zal ze eerst zes minuten stappen op de loopband met behulp van de NESS L300 of éénassige enkel-voetorthese of zonder loophulpmiddel. Na het stappen krijgt ze nog gangrevalidatie en oefeningen rond ADL van de ergotherapeut. Dit gedeelte behoort niet tot de inhoud van de bachelorproef. Hierna krijgt C. ongeveer een uur hydrotherapie. De concretisering van het plan van aanpak wordt in de volgende fase besproken.

Fase 6: uitvoeren van het plan van aanpak door handelen -

-


Tijdstip: Dinsdag, donderdag en vrijdag om 15uur30.

o

Frequentie: C. komt momenteel revalideren aan een frequentie van 3 maal per week.

o

Duur: Telkens 2 uren, waarvan een halfuur kinesitherapie, een halfuur ergotherapie en een uur hydrotherapie. Tijdens het halfuur ergotherapie stapt ze telkens zes minuten met ofwel NESS L300, éénassige enkel-voetorthese of zonder loophulpmiddel.

Waar: plaats waar therapieën zullen doorgaan: In de revalidatiezaal op het gelijkvloers en het hydrotherapiebad in het Jan Ypermanziekenhuis.

98

-

Hoe: individueel/groep, therapiemateriaal: De patiënte wordt individueel behandeld. Therapiemateriaal: o

Ergotherapiesessies: opstapjes, baren, proprioceptiemateriaal, cogpack, neurocampus.

o

In kader van deze bachelorproef: loopband, NESS L300 en toebehoren, éénassige enkel-voetorthese, chronometer, plakband, stoel.

o

Kinesitherapiesessies: apparatuur voor elektrostimulatie, hydrotherapiebad, massagetafel, halters en buizen bestaande uit drijvend materiaal.

Begin- eind-en tussenevaluaties: Haar range of motion en kracht wordt opgevolgd door de kinesitherapeut. Er wordt een eerste testing afgenomen met de drie assessments die reeds in hoofdstuk 7 besproken werden. Na 6 weken wordt een retesting en gebruikersenquête afgenomen.

8.4

Patiënt T.E.


Het vaststellen van voor de cliënt belangrijke problemen in het handelen en het prioriteren van de problemen: T.E. maakte een CVA door op 12/09/06, waardoor hij nu nog verschillende problemen ondervindt: o o o o o o o o o o

Zijn linkerarm is grotendeels afunctioneel door spasticiteit in zijn hand, behalve voor lichte steunname; hij kan zijn eten niet meer zelfstandig bereiden en zijn vlees moet worden gesneden; om buitenshuis te stappen heeft hij een stok nodig, binnenshuis heeft hij die niet nodig; ook zijn zelfzorg verloopt niet meer zelfstandig, hij heeft hiervoor een thuisverpleegster 7 dagen op 7; hij kan de trap niet meer op en gebruikt hiervoor een traplift; om grote afstanden te overbruggen gebruikt hij zijn rolstoel en soms huurt hij een elektrische rolstoel; hij kan niet meer biljarten; de patiënt mag niet in auto rijden; hij heeft regelmatig pijn in beide benen; zijn geheugen en concentratievermogen is verminderd.

99 Prioriteit voor de patiënt is dat hij terug in auto kan rijden en dat zijn uithoudingsvermogen tijdens het stappen toeneemt. -

Het verkrijgen van een beeld van de cliënt als handelend wezen: E. is geboren te Roeselare op 31/07/1949 en heeft 2 broers. Hij woont sindsdien in Langemark-Poelkapelle. Tijdens zijn secundair volgt hij een opleiding voor schrijnwerker tot aan zijn 16 jaar. Hij werkt daarna 8 jaar bij een timmerman te Poelkapelle. Daarna start hij zijn eigen zaak op, waar hij tot nu nog baas is. In het jaar 1971 huwt hij zijn vrouw, waarmee hij 2 zonen krijgt. Zijn zonen (nu 34 en 38 jaar) zijn beiden mentaal gehandicapt en wonen nog steeds bij hem. In september 2006 krijgt hij zijn CVA. Hij gaat naar het toilet en kan plots de transfer niet meer uitvoeren, noch zijn broek terug aandoen. Hij wordt opgenomen in het Jan Ypermanziekenhuis en start zijn revalidatie op 13/09/2006. Op 29/09/2006 wordt hij opgenomen op de SP-dienst; hij komt na zijn ontslag verder ambulant revalideren. Momenteel komt hij 2 maal per week ambulant revalideren.

-

Het vaststellen van de indicatie voor ergotherapie: Infeite wordt ergotherapie niet voorgeschreven in het wettelijk kader, maar hij krijgt tijdens zijn behandeling nog steeds ergotherapie aangezien hij dat voordien ook kreeg. Hij wordt momenteel behandeld onder een E-pathologie waarde. Dit betekend dat hij ongelimiteerd kinesitherapiebeurten kan krijgen aan verhoogde terugbetaling. De kinesitherapeut geeft hem elektrostimulatie in geval van motorische uitval, isotonische mobilisatie en retonificatie.

Fase 2: selecteren van één of meerdere theoretische kaders Hier wordt gewerkt met het inhoudsmodel CMOP: -

Persoon o Affectief Hij wordt het hele revelidatiegebeuren wat beu. Hij voelt zich niet meer vrij. Gelukkig voelt hij zich gesteund door zijn vrouw, hij krijgt veel hulp van haar. o Cognitief Hij heeft een diploma A3 van schrijnwerker. Hij ondervindt problemen met zijn geheugen en concentratievermogen. o Fysiek E. ondervindt problemen bij het uitvoeren van zijn ADL door de resterende uitvalsverschijnselen van zijn CVA (zie fase 1). Daarbovenop heeft hij diabetes type 2, hypertensie, hypercholesterolemie en is hij roker.

-

Handelen o Productiviteit E. is nog steeds directeur van zijn bedrijf, maar verzorgt enkel de papieren.

100 o

o

-

Zelfzorg Zelfzorg verloopt niet volledig zelfstandig. De thuisverpleegster komt 7 dagen op 7 om hem hierin te helpen. Ontspanning Hij gaat wekelijks gaan kijken naar het jeugdvoetbal te Langemark. Hij speelt graag het gezelschapsspel „boltra‟ in een welbepaald café te Poperinge. E. volgt ook het wielrennen op televisie.

Omgeving o Sociaal E. is gehuwd en woont samen met zijn vrouw en 2 mentaal beperkte zonen. E. heeft vrienden vanuit de wielertoeristenclub en de voetbalclub te Langemark o Cultureel Hij is voorzitter en sponsor van het voetbal te Langemark en eveneens sponsor van de wielertoeristenclub te Langemark. o Institutioneel Hij is niet gelovig. o Fysiek Rijhuis te Poelkapelle. Revalidatiezaal eerste verdiep in Jan Ypermanziekenhuis.



-

Het analyseren van de problemen in het handelen: Handelingsprobleem in de ruime omgeving: o o o o o o o

E. ondervindt problemen m.b.t. zijn zelfzorg, nl. zich wassen en aan-en uitkleden; hij kan niet meer biljarten; hij kan enkel steun nemen met zijn linkerarm; hij kan zijn vlees niet snijden; hij is wat vergeetachtig en heeft een gebrekkige concentratie; hij stapt met een stok om kleine afstanden te overbruggen; hij gebruikt een rolstoel om grote afstanden te overbruggen

Basisprobleem: o o o o

De basisproblemen worden veroorzaakt door resterend hersenletsel van zijn CVA: Zijn linker bovenste lidmaat is grotendeels afunctioneel door spasticiteit in zijn hand; hij heeft een linker klapvoet en heeft soms pijn in zijn been; zijn concentratie en korte termijngeheugen is aangetast.

101 -

Het formuleren en valideren van conclusies over problemen in het handelen: De patiënt ervaart verschillende problemen op vlak van een aantal ADL-situaties. Deze problemen komen voort vanuit de resterende uitvalsverschijnselen van zijn CVA. Aangezien het al meer dan 4 jaar geleden is, kunnen we als conclusie stellen dat mits kinesitherapeutische en ergotherapeutische sessies zijn vaardigheden nog kunnen onderhouden worden en gestimuleerd om zijn ADL te faciliteren.

Fase 4: inventariseren en vaststellen van sterke kanten en hulpbronnen -

Sterke kanten: o o

-

Hij wordt gemotiveerd door de kinesitherapeuten en ergotherapeuten in het Jan Ypermanziekenuis; hij geeft geen intrinsieke sterke kanten aan.

Hulpbronnen: o o o o o o o

Zijn medicijnen: bloedverdunners, dafalgan tegen pijn in benen; zijn stok betekend een grote hulpbron voor hem om hem buitenshuis te engageren; zijn manuele rolstoel, die hij weliswaar niet zelf kan bedienen, en het huren van een elektrische rolstoel zorgen ervoor dat hij langere afstanden kan afleggen; hij kan veel hulp verwachten van zijn vrouw; op dinsdag en donderdag brengt „Eethuis de Waterpoort‟ een maaltijd aan huis; de thuisverpleegster die elke dag langskomt; hij gaat op maandag en vrijdag naar de kinesist in Poelkapelle en op woensdag naar de osteopaat in Boezinge.



Functioneel ADL-niveau onderhouden en stimuleren; uithouding, snelheid, evenwicht en gangpatroon tijdens stappen met NESS L300 en zonder loophulpmiddel nagaan; evolutie van uithouding, snelheid, evenwicht en gangpatroon tijdens stappen met NESS L300 en zonder loophulpmiddel nagaan.

Subuitkomsten: o o o o

Correct en zelfstandig stappatroon bevorderen, uithouding tijdens stappen vergroten, stapsnelheid vergroten, evenwicht tijdens stappen bevorderen.

102 Uitkomst aangegeven door patiënt: Terug kunnen stappen zonder steunname aan stok en een grotere uithouding hebben tijdens het stappen. -

De strategieën gericht op de persoon, de omgeving en het handelen: De strategie bestaat eruit om de patiënt een zo evenwichtig mogelijk gangrevalidatieproces door te laten maken. Dit houdt in dat er telkens zes minuten wordt gestapt op de loopband wanneer de patiënt en ikzelf aanwezig zijn in de revalidatiezaal. De patiënt zal 2 keer per week zes minuten stappen op de loopband. De ene keer zal hij stappen met behulp van de NESS L300, de volgende keer zonder loophulpmiddel. De volgorde waarin er gestapt wordt met het NESS L300-systeem of zonder loophulpmiddel is niet van belang. Het is enkel van belang dat er na 6 weken een (ongeveer) gelijk aantal minuten gestapt werd m.b.v. NESS L300 en zonder loophulpmiddel.

-

Het plan van aanpak waarin vastgelegd wordt welke acties ondernomen worden, wie wordt betrokken in het proces, wie wat gaat doen, hoe het partnership eruitziet, hoe de tijdsplanning zal verlopen: De patiënt komt 2 maal per week naar de revalidatiezaal. In onderling overleg met de patiënt en kinesitherapeut wordt overlegd in welke volgorde hij zijn uur kinesitherapie en halfuur ergotherapie zal krijgen. Tijdens zijn halfuur ergotherapie zal hij eerst zes minuten stappen op de loopband met behulp van de NESS L300 of zonder loophulpmiddel. Daarna krijgt hij nog ADL-oefeningen van de ergotherapeut. Dit gedeelte behoort niet tot de inhoud van de bachelorproef. De concretisering van het plan van aanpak wordt in de volgende fase besproken.

Fase 6: uitvoeren van het plan van aanpak door handelen -


Tijdstip: Dinsdag en donderdag om 10 uur.

o

Frequentie: E. komt momenteel revalideren aan een frequentie van 2 maal per week.

o

Duur: Telkens 1 uur 30, waarvan een uur kinesitherapie en een halfuur ergotherapie. Tijdens het halfuur ergotherapie stapt hij telkens zes minuten met NESS L300 of zonder loophulpmiddel.

103 -

Waar: plaats waar therapieën zullen doorgaan In de revalidatiezaal op het eerste verdiep in het Jan Ypermanziekenhuis.

-

Hoe: individueel/groep, therapiemateriaal: De patiënt wordt individueel behandeld. Therapiemateriaal: o

Ergotherapiesessies: Upper limb exerciser, baren, opstapjes, cogpack.

o

In kader van deze bachelorproef: loopband, NESS L300 en toebehoren, chronometer, plakband, stoel.

o

Kinesitherapiesessies: apparatuur voor elektrostimulatie, massagetafel.

Begin- eind-en tussenevaluaties: Zijn range of motion en kracht wordt opgevolgd door de kinesitherapeut. Er wordt een eerste testing afgenomen met de drie assessments die reeds in hoofdstuk 7 besproken werden. Na 6 weken wordt een retesting en gebruikersenquête afgenomen.

8.5

Besluit

Zoals u kon lezen ondervindt elke patiënt zijn eigen moeilijkheden tijdens zijn/haar ADL. Het enige dat deze drie patiënten gemeenschappelijk hebben is hun linker klapvoet en linker hemiparese. Als ergotherapeut mag men niet uitgaan van de gelijkenissen van de patiënten die onderzocht worden, maar moet men steeds het unieke levensverhaal en holistische aspect van een persoon belangrijk achten. Tijdens het ergotherapeutisch onderzoek zal altijd rekening gehouden worden met de wensen en behoeften van elke patiënt afzonderlijk. Ik ben hen heel dankbaar voor hun medewerking en vele geduld. Nu de patiëntengegevens verworven zijn, kan de testfase ingezet worden. In het volgend hoofdstuk komen de resultaten van de verschillende assessments en gebruikersenquête per patiënt aan bod. Hoofdstuk 9 beschrijft een periode van zo‟n 10 weken: 2 weken waarin de eerste testings afgenomen worden, 6 weken gangrevalidatie en 2 weken waarin de retestings en gebruikersenquête worden afgenomen.

104

9

RESULTATEN TESTING

9.1

Inleiding

Het is van groot belang om een groot aantal gegevens op een duidelijke wijze weer te geven. In dit hoofdstuk worden de gegevens die verworven werden door het afnemen van de verschillende assessments en gebruikersenquête beschreven. Er werd gekozen om te werken met tabellen, om het geheel wat overzichtelijker te maken. De resultaten van de Tinetti Assessment tool, de zes minuten looptest en de tien meter looptest worden respectievelijk weergegeven per patiënt. Daarna volgt het verloop van hun persoonlijk gangrevalidatieprogramma en tenslotte volgt een beschrijving van hun antwoorden op de gebruikersenquête. Het doel van dit hoofdstuk is een overzichtelijke basis bieden om daarop de conclusies te bouwen in het volgend hoofdstuk.

105

9.2

Patiënt L.J.

9.2.1

Resultaten van de testing en retesting Tinetti Assessment tool Eerste testing

Met éénassige enkelvoetorthese

Met NESS L300

Retesting Zonder loophulpmiddel


Tinetti Balance tests Zitbalans: J. zit zelfstandig en veilig op een stoel zonder armsteunen. Hij scoort hier 1/1. Opstaan vanuit stoel: J. gebruikt zijn stok om de transfer vanuit zit uit te voeren. Deze handeling wijst op het gebruiken van de armen om te helpen. Hiervoor scoort hij 1/2. Pogingen om op te staan vanuit stoel: Hij beweegt zijn romp een aantal keer naar

J. behaalt m.b.v. de NESS L300 dezelfde score op alle items, waardoor zijn evenwichtsscore hetzelfde is zoals m.b.v. zijn éénassige enkel-voetorthese.

Met NESS L300

Zonder loophulpmiddel

Tinetti Balance tests Ook wanneer J. de tests uitvoert zonder loophulpmiddel behaalt hij op elk item dezelfde score zoals hij had m.b.v. zijn éénassige enkelvoetorthese en NESS L300. Hierdoor is zijn evenwichtsscore wederom gelijk.

J. behaalt op alle items exact dezelfde score als bij de eerste testing.

J. behaalt ook m.b.v. de NESS L300 op alle items exact dezelfde score als bij de eerste testing.

J. behaalt wederom op alle items dezelfde score als bij de eerste testing en de retestings met de NESS L300 en éénassige enkelvoetorthese.

106

anterior en terug naar posterior vooraleer hij kan opstaan vanuit de stoel. Hij kan deze handeling zelfstandig uitvoeren, maar heeft meer dan 1 poging nodig. Op dit item scoort hij een 1/2. Onmiddellijk evenwicht tijdens staan: J. behoudt zijn evenwicht, maar steunt hierbij op zijn stok en heeft een steunvlak die breder is dan 12 centimeter (afgemeten aan mediale zijde hiel). Hier scoort hij 1/2. Evenwicht in stand: Dit blijft hetzelfde als zijn onmiddellijk evenwicht bij het staan. Hier scoort hij 1/2. Voeten zo dicht mogelijk tegen elkaar

107

en 3 duwtjes op sternum opvangen: J. blijft steunen op zijn stok om zijn evenwicht niet te verliezen. Op dit item scoort hij tevens 1/2. Ogen gesloten met zelfde steunvlak als opdracht hiervoor: De patiënt heeft steun nodig aan zijn stok om zijn evenwicht te behouden. Zijn score bedraagt 0/1. 360° draaien: Hij neemt ook bij deze handeling steun op zijn stok en zijn stappen volgen elkaar niet gelijkmatig op. Hij scoort hierop 0/2. Gaan neerzitten op stoel: Hij gebruikt opnieuw zijn stok om op te steunen om veilig te gaan zitten. Op dit

108

laatste item scoort hij 1/2. Evenwichtsscore J. behaalt op het evenwichtsgedeelte 7/16.

J. behaalt op het evenwichtsgedeelte 7/16.

Evenwichtsscore J. behaalt op het evenwichtsgedeelte 7/16.

J. scoort op het evenwichtsgedeelte opnieuw 7/16.

Tinetti Gait tests Aanzet van het stappen: J. twijfelt niet om te beginnen stappen. Hierop scoort hij 1/1. Staplengte en staphoogte: J. zijn rechter zwaaibeen passeert volledig het linker steunbeen en komt tevens volledig van de grond. Zijn linker zwaaibeen passeert nadien ook zijn rechter steunbeen en komt ook volledig van de grond. Op dit item scoort hij 4/4.

Ook hierop behaalt J. identiek dezelfde score op alle items als wanneer hij getest werd met zijn éénassige enkelvoetorthese.

J. scoort op het evenwichtsgedeelte terug 7/16.

J. scoort op het evenwichtsgedeelte opnieuw 7/16.

Tinetti Gait tests J. behaalt ook zonder loophulpmiddel identiek dezelfde score op alle items als wanneer hij getest werd met zijn éénassige enkelvoetorthese en NESS L300.

J. zijn scores op de verschillende items zijn hetzelfde als die van de eerste testing.

J. zijn scores op de verschillende items met gebruik van de NESS L300 zijn identiek aanzoals die van de eerste testing.

J. zijn scores op de verschillende gangtests, uitgevoerd zonder loophulpmiddel, zijn identiek aan die van de eerste testing.

109

Stapsymmetrie: J. zijn staplengtes zijn niet even groot. Zijn linker klapvoet zet een grotere pas dan zijn rechter voet. De score bedraagt hier 0/1. Opeenvolging van stappen: Zijn stappatroon vertoont een discontinuïteit, waarvoor hij hier 0/1 scoort. Afgelegd pad: J. maakt gebruik van zijn stok om te stappen. Op dit item scoort hij 1/2. Rompbeweging: Hij gebruikt zijn stok om te stappen, waardoor er geen rompbewegingen aan te pas komen. Hij scoort hierop 0/2.

110

Stapbasis: Wanneer J. stapt plaatst hij zijn voeten ver uit elkaar, waar normaal gezien de hielen elkaar bijna moeten raken. Op dit item scoort hij 0/1. Ganganalysescore J. behaalt op het ganggedeelte 6/12.

J. behaalt op het ganggedeelte 6/12.

Ganganalysescore J. behaalt op het ganggedeelte 6/12.

J. behaalt terug 6/12 op het ganggedeelte.

Totaalscore De patiënt scoort in totaal 13/28. Deze score toont aan dat de patiënt behoort tot de risicogroep om te vallen.

De patiënt scoort in totaal 13/28. Deze score toont aan dat de patiënt ook m.b.v. NESS L300 behoort tot de risicogroep om te vallen.

J. behaalt opnieuw 6/12 op het ganggedeelte.

J. behaalt opnieuw 6/12 op het ganggedeelte.

Totaalscore De patiënt scoort in totaal 13/28. Deze score toont aan dat de patiënt ook zonder loophulpmiddel behoort tot de risicogroep om te vallen.

De patiënt scoort, zoals bij de eerste testing, in totaal 13/28. Dit toont aan dat de patiënt nog steeds behoort tot de risicogroep om te vallen.

De patiënt scoort, net zoals bij de eerste testing, in totaal 13/28. Dit toont aan dat de patiënt nog steeds behoort tot de risicogroep om te vallen.

De patiënt scoort, net zoals bij de eerste testing, in totaal 13/28. Dit toont aan dat de patiënt nog steeds behoort tot de risicogroep om te vallen.

111

Zes minuten looptest Eerste testing

Retesting


Met NESS L300



Met NESS L300


J. stapt 140 meter m.b.v. zijn éénassige enkel-voetorthese in zes minuten, zonder te stoppen.

J. legt m.b.v. de NESS L300 140 meter af in zes minuten, zonder te stoppen.

J. stapt eveneens 140 meter zonder loophulpmiddel zonder te pauzeren.

J. kan zes minuten aan één stuk stappen en legt hierbij 163 meter af.

J. legt 172 meter af in zes minuten zonder te pauzeren.

J. stapt 157 meter in zes minuten zonder tussendoor te stoppen.

Tien meter looptest Eerste testing

Retesting


Met NESS L300



Met NESS L300


J. heeft gemiddeld 17,35 sec. nodig om 10 meter te stappen.

J. doet er gemiddeld 23,27 sec. over om 10 meter te stappen.


J. stapt 10 meter in gemiddeld 13,95 sec.

J. stapt 10 meter in gemiddeld 13,78 sec.


112

9.2.2

Gangrevalidatie

Zoals in het OPPM van L.J. werd vermeld, krijgt hij gedurende 6 weken gangrevalidatie tussen de eerste testing en de retesting. Aangezien de patiënt voordien telkens ongeveer 600 meter stapte tijdens elke therapiesessie, wordt dit nu ook nagestreefd. De patiënt werd ook aangeraden om wekelijks 2 van de 4 therapiesessies te stappen met zijn éénassige enkel-voetorthese, om zijn enkelgewricht niet teveel te belasten. Hieronder wordt zijn periode van 6 weken overlopen.

Week 1

Maandag

Dinsdag

Donderdag

Vrijdag

Week 2

Week 3

Week 4

Week 5

Week 6

600 meter

602 meter

605 meter

633 meter

610 meter

620 meter



Éénassige enkelvoetorthese




701 meter Éénassige enkelvoetorthese

605 meter

606 meter

620 meter

618 meter

615 meter






609 meter

601 meter

609 meter

623 meter

605 meter

650 meter







600 meter

450 meter

Afwezig

700 meter

624 meter

630 meter

NESS L300

NESS L300

NESS L300

NESS L300

NESS L300

Totale afstand Met NESS L300

Met éénassige enkel-voetorthese


3004 meter

7471 meter

3661 meter

113

9.2.3

Gebruikersenquête

Het origineel exemplaar van zijn gebruikersenquête vindt u tussen de bijlagen (zie bijlage IV). De persoonlijke bevindingen van J. rond zijn ganpatroon met de verschillende loophulpmiddelen en zonder loophulpmiddel en rond de evolutie van zijn gangpatroon zijn deels correct, deels incorrect. J. zegt dat hij sneller kan stappen met zijn éénassige enkel-voetorthese dan met NESS L300 of zonder loophulpmiddel. Zijn antwoord komt overeen met de resultaten van de eerste testing a.d.h.v. de tien meter looptest. Toen was zijn stapsnelheid inderdaad hoger m.b.v. zijn enkel-voetorthese. Als we echter kijken naar de resultaten van de retesting zien we dat J. 0,17 seconden sneller stapt met de NESS L300 dan met de éénassige enkel-voetorthese. Naar uithouding toe tijdens het stappen meent hij dat dit groter is wanneer hij stapt m.b.v. de NESS L300. Wanneer we hem een eerste keer testen a.d.h.v. de zes minuten looptest zien we exact dezelfde resultaten m.b.v. NESS L300, éénassige enkel-voetorthese en zonder loophulpmiddel. Als we de resultaten van de retesting gaan vergelijken, krijgt J.inderdaad gelijk. Hij stapt 9 meter meer m.b.v. de NESS L300 dan m.b.v. zijn enkel-voetorthese. J. denkt dat zijn gangpatroon beter is wanneer hij stapt m.b.v. de NESS L300. Als men alle resultaten van het „Gait‟-gedeelte van de Tinetti Assessment tool bekijkt, ziet men bij alle testings exact hetzelfde resultaat. De identieke ganganalysescores tonen aan dat zijn gangpatroon niet beter of slechter is met of zonder loophulpmiddel. Het is wel positief voor het NESS L300-systeem dat hij zijn gangpatroon persoonlijk beter vindt wanneer hij hiermee stapt. Hij voelt dat zijn evenwicht beter is wanneer hij stapt met zijn éénassige enkel-voetorthese. Dit is eerder een persoonlijke gewaarwording dan een objectief feit. Zijn evenwicht blijft gedurende de testing en retesting met beide loophulpmiddelen en zonder loophulpmiddel identiek. Naar evolutie toe antwoordt de patiënt zeer positief. Hij ervaart een vooruitgang in zijn stapsnelheid, zijn gangpatroon, zijn evenwicht tijdens het stappen en zijn uithouding bij het stappen. De Tinetti Assessment tool toont echter geen evolutie aan op vlak van evenwicht, noch op vlak van gangpatroon. De resultaten blijven identiek zoals die waren tijdens de eerste testing, voor het gangrevalidatieprogramma. Op vlak van stapsnelheid heeft hij ongetwijfeld vooruitgang geboekt. Hij stapt met NESS L300, met enkel-voetorthese en zonder loophulpmiddel sneller dan bij de eerste testing. Zijn uithouding is ook verbeterd. Tijdens de retesting is de afstand met beide loophulpmiddelen en zonder loophulpmiddel groter dan voorheen. Wanneer hij een keuze zou moeten maken tussen enkel-voetorthese of NESS L300, kiest hij resoluut voor de enkel-voetorthese. Hij vindt het esthetischer, gebruiksvriendelijker en het heeft een positievere prijs-kwaliteitverhouding dan het NESS L300-systeem. Ook wanneer

114 de NESS L300 in dezelfde mate terugbetaalbaar is als de éénassige enkel-voetorthese zou hij deze niet aanschaffen. Dit wijt hij vooral aan het niet zelfstandig kunnen aanbrengen van het systeem.

115

9.3

Patiënt S.C.

9.3.1



Met NESS L300

Retesting Zonder loophulpmiddel


Tinetti Balance tests Zitbalans: C. kan veilig en zelfstandig zitten op een stoel zonder armsteunen. Ze scoort hier 1/1. Opstaan vanuit stoel: C. gebruikt haar rechter arm om zich af te duwen op de stoel. Ze kan dus zelfstandig de transfer uitvoeren, hiervoor scoort ze 1/2. Pogingen om op te staan vanuit stoel: C. duwt haar één keer af met de rechter arm

C. heeft dezelfde score als met haar éénassige enkelvoetorthese op de items: „zitbalans, opstaan vanuit stoel, pogingen om op te staan vanuit stoel, evenwicht in stand, ogen gesloten met zelfde steunvlak als opdracht hiervoor en gaan neerzitten op stoel‟. De scores die anders zijn t.o.v. de eerste testing m.b.v. éénassige enkelvoetorthese worden hieronder weergegeven.

Met NESS L300


Tinetti Balance tests C. behaalt exact dezelfde scores op dezelfde items als ze had met gebruik van haar éénassige enkelvoetorthese.

C. haar scores op de verschillende items zijn identiek aan die bij de eerste testing m.b.v. haar éénassige enkel-voetorthese.

C. heeft dezelfde score op de items: „zitbalans, opstaan vanuit stoel, pogingen om op te staan vanuit stoel, ogen gesloten met zelfde steunvlak als opdracht hiervoor en gaan neerzitten op stoel‟ als bij de eerste testing. De scores die anders zijn t.o.v. de eerste testing worden hieronder weergegeven. Onmiddellijk evenwicht tijdens staan: C. staat recht zonder

C. behaalt terug dezelfde scores die ze had op alle items van de eerste testing zonder loophulpmiddel.

116

en staat meteen rechtop. Ze heeft dus maar één poging nodig, wat een score van 2/2 geeft. Onmiddellijk evenwicht tijdens staan: C. staat recht zonder steun en haar hielen staan dichter bij elkaar dan 12 centimeter. In deze houding behoudt ze ook haar evenwicht. Op dit item scoort ze 2/2. Evenwicht in stand: Dit blijft hetzelfde als haar onmiddellijk evenwicht bij het staan. Hier scoort ze 2/2.

Onmiddellijk evenwicht tijdens staan: C. staat recht zonder steun maar haar hielen staan breder uit elkaar dan 12 centimeter. Op dit item scoort ze 1/2. Voeten zo dicht mogelijk tegen elkaar en 3 duwtjes op sternum opvangen: C. neemt steun aan een derde persoon om de voeten tegen elkaar te plaatsen. Wanneer ze duwtjes op haar sternum krijgt brengt ze telkens haar rechter hand naar de arm van de derde persoon toe. Ze behaalt hierop 1/2.

steun en behoudt haar evenwicht met een nauwe steunbasis. Op dit item scoort ze 2/2. Evenwicht in stand: Haar evenwicht blijft hetzelfde als haar onmiddellijk evenwicht tijdens staan. Hierop scoort ze 2/2. Voeten zo dicht mogelijk tegen elkaar en 3 duwtjes op sternum opvangen: C. heeft geen steun nodig en behoudt zodanig zelfstandig haar evenwicht tijdens deze handeling. Ze haalt hier een score van 2/2.

360° draaien: Voeten zo dicht mogelijk tegen elkaar en 3 duwtjes op sternum opvangen: C. neemt nergens steun en blijft stevig staan wanneer ik haar

C. neemt terug steun aan de derde persoon om te draaien en haar stappatroon vertoont een discontinuïteit. Ze scoort hier 0/2.

360° draaien: C. behoudt haar evenwicht tijdens het draaien maar haar stappatroon is discontinue. Ze scoort hier 1/2.

117

3 duwtjes geef. Ze behaalt hier een score van 2/2. Ogen gesloten met zelfde steunvlak als opdracht hiervoor: De patiënte blijft stevig staan, zonder ergens steun te nemen. Haar score bedraagt 1/1. 360° draaien: C. behoudt haar evenwicht tijdens het draaien, maar haar stappen volgen elkaar niet gelijkmatig op. Ze scoort hier 1/2. Gaan neerzitten op stoel: C. gebruikt, net zoals bij het opstaan vanuit de stoel, haar rechterarm. Op dit laatste item scoort ze 1/2.

118

Evenwichtsscore C. behaalt op het evenwichtsgedeelte 13/16.

C. behaalt op het evenwichtsgedeelte 13/16.

Evenwichtsscore C. behaalt op het evenwichtsgedeelte 13/16.


Tinetti Gait tests Aanzet van het stappen: C. twijfelt niet wanneer ze begint te stappen. Hierop scoort ze 1/1. Staplengte en staphoogte: C. haar rechter zwaaibeen passeert haar linker steunbeen en komt hierbij ook volledig van de grond. Haar linker zwaaibeen passeert vervolgens ook haar rechter steunbeen en komt eveneens volledig van de grond. Op dit item scoort ze 4/4. Stapsymmetrie: C. haar rechter staplengte is kleiner

C. behaalt op enkele items dezelfde score als met haar enkelvoetorthese: „stapsymmetrie, opeenvolging van stappen, stapbasis‟. De items waarop ze anders scoort, worden hieronder weergegeven.

Staplengte en staphoogte: C. haar rechter zwaaibeen passeert


Tinetti Gait tests C. behaalt op dezelfde items, nl: stapsymmetrie, opeenvolging van stappen, stapbasis‟, als met éénassige enkel-voetorthese en NESS L300 dezelfde score.

C. behaalt dezelfde scores als diegene die ze had op de eerste testing, behalve bij „rompbeweging‟ scoort ze één punt minder:

De items waarop ze een andere score behaalt worden hier beschreven.

C. spreidt haar rechter arm naar lateraal toe tijdens het stappen. Hierop scoort ze 1/2.

Aanzet van het stappen: C. twijfelt om te beginnen stappen aangezien ze eerst de hand van de derde persoon vastneemt. Hierop scoort ze 0/1.


Aanzet van het stappen: C. grijpt naar mijn arm en haar stapsnelheid ligt lager dan gewoonlijk, ze vertoont twijfels. Hierop scoort ze 0/1. Staplengte en

Rompbeweging:

Er zijn enkele items waarop C. hetzelfde scoort als bij de eerste testing, deze zijn: „stapsymmetrie, opeenvolging van stappen, rompbeweging en stapbasis‟. Hieronder worden de items waarvan de scores verschillend met die van de eerste testing weergegeven. Aanzet van het stappen: C. vertoont geen tekens twijfel wanneer ze begint te stappen. Haar score is 1/1. Staplengte en staphoogte:

C. scoort op enkele items hetzelfde als bij de eerste testing, deze zijn: „aanzet van het stappen, stapsymmetrie, opeenvolging van stappen en stapbasis‟. De patiënte behaalt op de andere items wel een andere score, deze worden weergegeven hieronder. Staplengte en staphoogte: C. haar rechter zwaaibeen passeert haar linker steunbeen en komt hierbij volledig van de grond. Haar linker zwaaibeen passeert eveneens haar rechter

119

dan haar linker staplengte. Haar score bedraagt hier 0/1. Opeenvolging van stappen: Haar stappatroon vertoont een discontinuïteit, waarvoor ze hier 0/1 scoort.

haar linker steunbeen niet volledig maar komt wel volledig van de grond. Haar linker zwaaibeen passeert wel volledig haar rechter steunbeen en komt eveneens volledig van de grond. Op dit item scoort ze 3/4. Afgelegd pad:

Afgelegd pad: C. stapt in een rechte lijn zonder extra loophulpmiddel. Op dit item scoort ze 2/2. Rompbeweging: C. gebruikt geen rompbeweging om zich voort te bewegen, noch haar armen, noch een extra loophulpmiddel. Hierop scoort ze 2/2. Stapbasis: Tijdens het stappen blijven haar hielen ver

C. stapt totaal niet recht, ze wijkt af naar rechts tijdens het stappen. Het feit dat ze uitkomt op de rechter lift toont dit goed aan. Als ze op een rechte lijn stapt zou ze moeten uitkomen op de linker lift. Hier scoort ze 0/2.

staphoogte: C. haar rechter zwaaibeen passeert haar linker steunbeen niet volledig maar komt wel volledig van de grond. Haar linker zwaaibeen passeert wel volledig haar rechter steunbeen en komt eveneens volledig van de grond. Op dit item scoort ze 3/4. Afgelegd pad: C. stapt met steun aan mijn hand, wat het gebruik van een loophulpmiddel inhoudt. Hier scoort ze 1/2. Rompbeweging:

Rompbeweging: C. gebruikt geen rompbeweging, maar zwaait wel breed uit met de rechter arm. Hierop scoort ze 1/2.

C. vertoont geen rompbeweging, maar neemt wel steun aan mijn hand. Hierop scoort ze 0/2.

C. haar rechter zwaaibeen passeert haar linker steunbeen en komt volledig van de grond. Bij haar linker zwaaibeen gebeurt hetzelfde. Op dit item scoort ze 4/4. Afgelegd pad: C. stapt in een rechte lijn zonder een extra loophulpmiddel te gebruiken. Ze scoort hier 2/2.

steunbeen en komt ook volledig van de grond. Op dit item scoort ze 4/4. Afgelegd pad: C. gebruikt geen loophulpmiddel en loopt in een rechte lijn. Hier scoort ze 2/2. Rompbeweging: C. haar rechter armzwaai tijdens het stappen is groter dan bij een gezond persoon. Op dit item scoort ze 1/2.

120

van elkaar verwijderd, er is geen sprake van een nauwe stapbasis. Op dit item scoort ze 0/1. Ganganalysescore C. behaalt op het ganggedeelte 9/12.

C. behaalt op het ganggedeelte 4/12.

Ganganalysescore C. behaalt op het ganggedeelte 4/12.


Totaalscore C. scoort in totaal 22/28. Deze score toont aan dat het risico bestaat dat ze valt, maar dit is echter niet zo groot.

C. scoort in totaal 13/28. Deze score wijst erop dat de patiënte zich in de groep bevindt waarbij het risico groot is om te vallen.



Totaalscore C. scoort in totaal 17/28. Deze score toont aan dat C. behoort tot de groep van personen die een groot valrisico hebben.

C. scoort in totaal 21/28. Het risico dat de patiënte valt is aanwezig maar is niet zo groot.

C. scoort in totaal 21/28. De patiënte behoort hierdoor bij de risicogroep om te vallen, al is dit risico echter niet zo groot.

C. scoort in totaal 20/28. Door deze score behoort de patiënte tot de valrisicogroep, al is dit risico echter niet zeer groot.

121


Retesting


Met NESS L300



Met NESS L300


C. stapt zes minuten aan één stuk en legt hierbij 120 meter af.

C. legt, zonder tussendoor te stoppen, 120 meter af in zes minuten.

C. stapt zes minuten zonder te stoppen en legt hierbij 100 meter af.

C. legt 131 meter af in zes minuten, zonder tussendoor te pauzeren.

C. stapt zes minuten aan één stuk en legt hierbij 108 meter af.

C. stapt 124 meter in zes minuten, zonder te stoppen.


Retesting


Met NESS L300



Met NESS L300


C. heeft gemiddeld 24,74 seconden nodig om 10 meter te stappen.

C. stapt 10 meter in gemiddeld 25,89 seconden.

C. legt 10 meter af in gemiddeld 51,35 seconden.

C. heeft gemiddeld 21,21 seconden nodig om 10 meter te stappen.

C. stapt gemiddeld 24,99 seconden om 10 meter te stappen.

C. stapt 10 meter in gemiddeld 22,84 seconden.

122

9.3.2

Gangrevalidatie

Zoals in het OPPM van de patiënte vermeld werd, krijgt de patiënte gedurende 6 weken gangrevalidatie. Ze stapt telkens zes minuten met behulp van loophulpmiddel of zonder loophulpmiddel. Hieronder wordt haar persoonlijk programma overlopen.

Week 1

Dinsdag

Week 3

Week 4

Week 5

115 meter

119 meter

120 meter

NESS L300

NESS L300

NESS L300

NESS L300

Afwezig

98 meter

116 meter

120 meter

118 meter

117 meter






Afwezig

Afwezig

113 meter

120 meter

115 meter



NESS L300

115 meter Éénassige enkelvoetorthese

Afwezig

Week 6

100 meter

Donderdag

Vrijdag

Week 2

120 meter Zonder loophulpmiddel

Totale afstand en tijd Met NESS L300

Met éénassige enkel-voetorthese


569 meter

586 meter

451 meter

30 minuten

30 minuten

24 minuten

123

9.3.3

Gebruikersenquête

Hieronder komen de antwoorden van C. aan bod op de verschillende vragen. Het origineel exemplaar zit tussen de bijlagen (zie bijlage V). C. denkt dat ze sneller kan stappen m.b.v. de NESS L300. Al bij de eerste testingresultaten van de tien meter looptest klopt haar stelling niet: Toen strandde ze op een tweede plaats met de NESS L300 en stapte ze snelst met haar éénassige enkel-voetorthese. Bij de retesting schuift haar resultaat met de NESS L300 zelfs nog op naar de derde plaats. Haar mening dat haar uithouding groter is bij het stappen met haar enkel-voetorthese klopt. Bij de eerste testing a.d.h.v. de zes minuten looptest is haar uithouding identiek aan die met de NESS L300. Na de retesting blijkt dat ze de grootste afstand stapt in zes minuten tijd m.b.v. haar éénassige enkel-voetorthese, dus haar stelling klopt. Ze meent dat haar gangpatroon beter is wanneer ze m.b.v. de NESS L300 stapt. Dit is zeker niet zo bij de eerste testing a.d.h.v. de Tinetti Assessment tool, daar strandt de NESS L300 op een gedeelde tweede plaats met „zonder loophulpmiddel‟. Bij de retesting echter behaalt ze met de NESS L300 een gedeelde eerste plaats met haar éénassige enkel-voetorthese. C. geeft aan dat haar evenwicht hetzelfde is zowel wanneer ze stapt m.b.v. haar enkelvoetorthese als wanneer ze stapt m.b.v. de NESS L300. Hierin heeft ze gelijk. Haar evenwichtsscore is tevens hetzelfde wanneer ze stapt zonder loophulpmiddel. De eerste testing en retesting geven gelijke scores aan. Ze voelt aan dat haar gangpatroon en evenwicht verbeterd zijn en dat haar uithouding en haar stapsnelheid vergroot zijn. Op vlak van stapsnelheid heeft ze gelijk. Met beide loophulpmiddelen en zonder loophulpmiddel maakte ze een positieve evolutie door. Haar evenwicht bleef echter gelijk tijdens de retesting. Naar uithouding toe is er ook een positieve evolutie merkbaar. Enkel tijdens het stappen m.b.v. NESS L300 is er een negatieve evolutie merkbaar. Ook in haar gangpatroon is een positieve evolutie merkbaar. Enkel m.b.v. éénassige enkelvoetorthese moet ze 1 puntje inboeten aan score. C. heeft een persoonlijke voorkeur voor haar éénassige enkel-voetorthese voor wat betreft het esthetische, de prijs-kwaliteitverhouding en naar gebruiksvriendelijkheid toe. Ze zou haar wel de NESS L300 aanschaffen indien deze in dezelfde mate wordt terugbetaald als de éénassige enkel-voetorthese.

124

9.4

Patiënt T.E.

9.4.1


Met NESS L300

Zonder loophulpmiddel Tinetti Balance tests

Zitbalans:

Met NESS L300

Zonder loophulpmiddel Tinetti Balance tests

E. duwt zich met zijn rechterarm af op de stoel om op te staan. Hij scoort hiervoor 1/2.

Er zijn een aantal items waarop E. terug dezelfde score behaalt zoals hij had bij de eerste testing, deze zijn: „zitbalans, opstaan vanuit stoel, pogingen om op te staan vanuit stoel, evenwicht in stand, ogen gesloten met zelfde steunvlak als opdracht hiervoor, 360° draaien, gaan neerzitten op stoel‟. De andere items worden hieronder besproken.

Pogingen om op te staan vanuit stoel:

Onmiddellijk evenwicht tijdens staan:

E. komt direct tot stand, hij heeft maar 1 poging nodig. Op dit item scoort hij 2/2.

E. gebruikt zijn stok om op te steunen. Hij scoort hierop 1/2.

Onmiddellijk evenwicht tijdens staan:

Voeten zo dicht mogelijk tegen elkaar en 3 duwtjes op sternum opvangen:

E. behoudt al zittend zijn evenwicht op een stoel zonder armsteunen. Hij scoort hier 1/1. Opstaan vanuit stoel:

E. behoudt zijn evenwicht

E. scoort op alle items evenveel als hij had met de NESS L300.

Retesting

Er zijn enkele items waarop E. terug hetzelfde scoort zoals bij de eerste testing, deze zijn: „zitbalans, opstaan vanuit stoel, pogingen om op te staan vanuit stoel, evenwicht in stand, gaan neerzitten op stoel‟. De andere items worden hieronder besproken. Onmiddellijk evenwicht tijdens staan: E. gebruikt zijn stok wanneer hij recht staat. Hij scoort hier 1/2. Voeten zo dicht mogelijk tegen elkaar en 3 duwtjes op sternum opvangen: E. blijft zijn evenwicht behouden tijdens deze handeling en steunt ondertussen op zijn stok. Hij scoort

125

zelfstandig. Hij behaalt hierop 2/2. Evenwicht in stand: E. heeft een brede steunbasis bij het rechtstaan. Hij scoort 1/2. Voeten zo dicht mogelijk tegen elkaar en 3 duwtjes op sternum opvangen: E. blijft stevig staan en behoudt zelfstandig zijn evenwicht. Op dit item behaalt hij 2/2 Ogen gesloten met zelfde steunvlak als opdracht hiervoor: E. blijft ook stevig staan met de ogen gesloten. Hij scoort 1/1 360° draaien: Tijdens het draaien behoudt E. zijn evenwicht maar zijn passen volgen elkaar niet gelijkmatig op. Op dit item scoort hij 1/2. Gaan neerzitten op stoel: E. gebruikt zijn rechterarm om neer te gaan zitten. Hierop scoort hij 1/2.

E. gebruikt zijn stok om rechtop te blijven staan. Hij scoort op dit item 1/2.

1/2. Ogen gesloten met zelfde steunvlak als opdracht hiervoor: E. gebruikt zijn stok om het evenwicht niet te verliezen. Hij behaalt hier 0/1. 360° draaien: E. zijn stappen volgen elkaar niet gelijkmatig op. Hij behoudt wel zelfstandig zijn evenwicht. Hij scoort hier 1/2.

126

Evenwichtsscore E. behaalt op het evenwichtsgedeelte 12/16.

E. behaalt op het evenwichtsgedeelte 12/16.

Evenwichtsscore E. behaalt op het evenwichtsgedeelte 10/16.

Tinetti Gait tests Aanzet van het stappen:

Aanzet van het stappen:

E. twijfelt niet om te beginnen stappen. Op dit item behaalt hij 1/1.

E. vertoont geen twijfels wanneer hij begint te stappen. Hij scoort hier 1/1.

Staplengte en staphoogte: E. zijn beide zwaaibenen passeren opeenvolgend zijn beide steunbenen. Beide voeten worden ook volledig van de grond getild tijdens het stappen. Hij behaalt hier 4/4.

Staplengte en staphoogte: E. zijn linker zwaaibeen passeert zijn rechter steunbeen volledig en komt volledig van de grond. Bij zijn rechter zwaaibeen en linker steunbeen obersveer ik net hetzelfde. Hij haalt op dit item 4/4

E. behaalt op het evenwichtsgedeelte 8/16. Tinetti Gait tests

E. behaalt op enkele items dezelfde score zoals hij had bij de eerste testing, deze zijn: „aanzet van het stappen, staplengte en staphoogte, stapsymmetrie, opeenvolging van stappen, stapbasis‟. Hieronder volgen de andere items, waarop hij een andere score haalt. Afgelegd pad: E. stapt op een rechte lijn zonder wandelstok, dus hierop scoort hij 2/2.

Stapsymmetrie: Zijn staplengtes zijn even groot. Hij scoort 1/1.

Stapsymmetrie: E. zijn stappen zijn even groot. Daarom behaalt hij hier 1/1.

Opeenvolging van stappen: Zijn passen volgen elkaar gelijkmatig op. Hij scoort 1/1.

Opeenvolging van stappen: E. zijn stappen volgen elkaar in een gelijk tempo op. Hier scoort hij 1/1.

Afgelegd pad: E. gebruikt zijn stok om te stappen.

Afgelegd pad:

Rompbeweging: E. gebruikt geen wandelstok en maakt geen rompbewegingen, waardoor zijn score 2/2 is.

E. zijn scores op de verschillende items zijn hetzelfde als die bij de eerste testing.

127

Op dit item behaalt hij 1/2.

E. gebruikt zijn stok om te stappen, hierop scoort hij 1/2.

Rompbeweging: E. gebruikt tijdens het stappen zijn stok. Hierop scoort hij 0/2.

Rompbeweging: E. gebruikt zijn stok, waardoor zijn score 0/2 is.

Stapbasis: E. heeft een brede stapbasis. Hij scoort hier 0/1.

Stapbasis: E. heeft een brede stapbasis. De score is 0/1.

Ganganalysescore E. behaalt op het ganggedeelte 8/12.

E. behaalt op het ganggedeelte 8/12.

Totaalscore E. scoort in totaal 20/28. Hij behoort dus tot de risicogroep om te vallen, al is dit risico weliswaar niet zo groot.

E. scoort in totaal 20/28. De patiënt hoort door deze score bij de valrisicogroep, maar dit risico is niet zo groot.

Ganganalysescore E. behaalt op het ganggedeelte 11/12.

E. behaalt op het ganggedeelte 8/12.

Totaalscore E. scoort in totaal 21/28. Hij hoort hierdoor bij de valrisicogroep, al is dit risico niet zo groot.

E. scoort in totaal 16/28. Hij hoort hierdoor bij de hoge risicogroep om te vallen.

128


Retesting

Met NESS L300


Met NESS L300


E. stapt 160 meter in zes minuten, zonder tussendoor te pauzeren.

E. moet een tussenpauze nemen aan 3 minuten en 11 seconden, en stapt daarna door tot aan zes minuten. Hij stapt in totaal 210 meter.

E. stapt de zes minuten aan één stuk door en legt hierbij 207 meter af.

E. moet even stoppen aan 4 minuten en 6 seconden en stapt daarna door tot aan zes minuten. Hij legt in totaal 143 meter af.


Retesting

Met NESS L300


Met NESS L300


E. heeft gemiddeld 12,23 seconden nodig om 10 meter te stappen.

E. stapt 10 meter in gemiddeld 11,59 seconden.

E. stapt gemiddeld 9,53 seconden om 10 meter af te leggen.

E. heeft gemiddeld nood aan 9,39 seconden om 10 meter te stappen.

129

9.4.2

Gangrevalidatie

Zoals in het OPPM van de patiënt vermeld werd, krijgt de patiënt gedurende 6 weken gangrevalidatie. E. stapt telkens zes minuten met NESS L300 of zonder loophulpmiddel. Voordien stapte hij nooit m.b.v. de NESS L300. Hieronder wordt zijn persoonlijk programma overlopen.

Week 1 200 meter Dinsdag


Week 2 103 meter, even gestopt, daarna tot 201 meter.

Week 3 Afwezig

Week 4

Week 5

Week 6

200 meter

220 meter

210 meter

NESS L300

NESS L300

NESS L300

130 meter, even gestopt, daarna tot 200 meter

198 meter

212 meter




Donderdag

111 meter, even gestopt, daarna tot 208 meter.

119 meter, even gestopt, daarna tot 154 meter.

NESS L300

NESS L300

Afwezig

Zonder loophulpmiddel Totale afstand en tijd

Met NESS L300


992 meter

1011 meter

30 minuten

30 minuten

130

9.4.3

Gebruikersenquête

Hier worden de antwoorden die E. gaf op zijn enquête besproken. Het origineel document zit tussen de bijlagen (zie bijlage VI). E. zegt dat hij sneller kan stappen zonder loophulpmiddel. De resultaten van de tien meter looptest van de eerste testing en retesting beamen dit, al is het verschil met de NESS L300 klein. E. vindt eveneens dat zijn uithouding het grootst is wanneer hij stapt zonder loophulpmiddel. Dit klopt echter niet want hij moet tijdens de eerste testing en retesting a.d.h.v. de zes minuten looptest telkens stoppen. Het is enkel wanneer hij stapt m.b.v. NESS L300 dat hij zes minuten aan één stuk kan stappen. Zijn mening dat zijn gangpatroon beter is wanneer hij stapt zonder loophulpmiddel klopt niet met de testresultaten. Tijdens de eerste testing a.d.h.v. de Tinetti Assessment tool is de score identiek aan die van „met NESS L300‟. Tijdens de retesting is zijn gangpatroon zelfs beter met NESS L300 dan zonder loophulpmiddel. Hij denkt dat zijn evenwicht beter is wanneer hij stapt m.b.v. de NESS L300. De testresultaten tonen aan dat hij gelijk heeft. Tijdens de eerste testing a.d.h.v. de Tinetti Assessment tool zijn de evenwichtsscores gelijk, maar bij de retesting is zijn evenwicht groter wanneer hij stapt m.b.v. de NESS L300. E. voelt aan dat zijn stapsnelheid nu hoger ligt en dat zijn evenwicht verbeterd is. Deze twee denkwijzen kloppen grotendeels. Hetgeen hij zegt over zijn stapsnelheid tonen de scores op de 10 meter looptest ook aan: hij stapt met NESS L300 en zonder loophulpmiddel sneller dan tijdens de eerste testing. Op vlak van evenwicht geeft de retesting geen hogere scores aan dan bij de eerste testing. Volgens de patiënt is zijn gangpatroon niet verbeterd en zijn uithouding niet vergroot. Zijn uithouding is met en zonder NESS L300 wel verbeterd. Nu kan hij langer doorstappen zonder loophulpmiddel en stapt hij een grotere afstand m.b.v. de NESS L300. Zijn gangpatroon is niet verbeterd zonder loophulpmiddel, maar wel m.b.v. de NESS L300. Esthetisch gezien gaat zijn voorkeur uit naar een éénassige enkel-voetorthese, maar die heeft hij niet. Hij wil ook niet meer stappen met de NESS L300 nadat de retesting afgenomen werd. Hij antwoordt tegenstrijdig door aan te geven dat hij het NESS L300 systeem zou aanschaffen indien het in dezelfde mate terugbetaalbaar is als een éénassige enkelvoetorthese.

9.5

Besluit

Na het geven van een overzicht van de resultaten per patiënt, volgt de verwerking in het volgend hoofdstuk. Misschien zijn er u al enkele zaken opgevallen wat betreft de scores op de assessments. In hoofdstuk 10 tracht ik de resultaten beknopt te vergelijken. In het 10de hoofdstuk worden de resultaten verwerkt in drie conclusies per patiënt.

131

10

CONCLUSIES

10.1

Inleiding

In dit laatste hoofdstuk worden de vele gegevens verwerkt en worden conclusies getrokken per patiënt. Het is belangrijk om een overzicht te verkrijgen van de testresultaten vooraleer men een besluit kan trekken uit dit onderzoek. Per patiënt worden drie conclusies geschreven: één rond de beide loophulpmiddelen, één rond hun persoonlijk doorgemaakte evolutie en één rond hun persoonlijke ervaringen. De conclusies worden beschreven a.d.h.v. de structuur van fase 7 van het Occupational Performance Process Model. Op deze manier wordt dezelfde structuur doorgetrokken die gehanteerd werd in hoofdstuk 8, waarin de case studies besproken werden.

10.2

Fase 7 OPPM

De drie patiënten werden voorgesteld a.d.h.v. de eerste 6 fasen van het OPPM. De laatste fase evalueert de uitkomsten die voordien werden beschreven in fase 5. De inhoud van fase 7 betreft: -

-

Het meten van cliëntspecifieke uitkomsten gebaseerd op het handelen; evaluatie samen met de cliënt: o resultaten worden overlopen/proces wordt geëvalueerd; o effectiviteit wordt gemeten, ook van de andere disciplines; o assessmentinstrument: indien idem laat dit toe om scores exacter te vergelijken en vorderingen vast te stellen. Indien andere: laat andere interpretaties toe, er komen misschien zaken aan het licht die bij andere onderzoeken verborgen blijven; besluit formuleren op ergotherapeutische manier.

Afhankelijk van de uitkomst dienen zich twee mogelijkheden voor. Indien het probleem is opgelost, stopt de therapeutische relatie hier. Indien er andere problemen zich aandienen, wordt het proces hernomen. De conclusies die hier geformuleerd zullen worden, wijken wat af van de standaard vragen van fase 7 van het OPPM: -

10.3

De effectiviteit van de andere disciplines wordt niet gemeten, aangezien het hier enkel om de resultaten van het ergotherapeutisch onderzoek gaat; de drie assessments zorgen ervoor dat dezelfde gegevens kunnen vergeleken worden; de therapeutische relatie stopt hier sowieso.

Conclusies patiënt L.J.

10.3.1 NESS L300 versus éénassige enkel-voetorthese Hier wordt de eerste onderzoeksvraag beantwoord voor L.J.: Zorgt de NESS L300 voor een beter gangpatroon, groter evenwicht, hogere stapnelheid en/of betere uithouding dan een éénassige enkel-voetorthese of niet?

132 J. scoort op het evenwichtsgedeelte van de Tinetti Assessment tool telkens 7/16. „Telkens‟ betekent dat hij m.b.v. NESS L300, m.b.v. éénassige enkel-voetorthese en zonder loophulpmiddel tijdens de eerste testing en retesting exact dezelfde score behaalt. De NESS L300 zorgt dus voor geen groter evenwicht dan de éénassige enkel-voetorthese bij L.J. J. behaalt eveneens op het ganganalysegedeelte van de Tinetti Assessment tool een identieke score m.b.v. NESS L300, m.b.v. éénassige enkel-voetorthese en zonder loophulpmiddel tijdens de eerste testing en retesting; namelijk 6/12. Dit bewijst dat de NESS L300 ook niet zorgt voor een beter gangpatroon dan wanneer hij stapt m.b.v. zijn éénassige enkel-voetorthese. J. stapte tijdens de eerste testing a.d.h.v. de zes minuten looptest een even grote afstand met allebei de loophulpmiddelen en zonder loophulpmiddel. Dit is grotendeels te wijten aan de gewoontes van de patiënt. Hij stapte voordien telkens aan een snelheid van 1,4 km/h op de loopband en wou dit ook tijdens de eerste testing doen. Tijdens de retesting is het duidelijk dat de NESS L300 zorgt voor een grotere uithouding bij de patiënt dan de éénassige enkel-voetorthese. Hij stapt aan een hoger tempo en legt op die manier 172 meter af. Dit is 9 meter meer dan met de éénassige enkel-voetorthese. Op vlak van stapsnelheid legt J. tijdens de eerste testing het snelst 10 meter af m.b.v. de éénassige enkel-voetorthese. Na de 6 weken gangrevalidatie is dit niet meer het geval en stapt hij het snelst met de NESS L300. Tijdens de retesting zorgt het NESS L300-systeem ervoor dat J. sneller stapt dan met de éénassige enkel-voetorthese.

10.3.2 Evolutie na gangrevalidatie De volgende onderzoeksvraag wordt hier beantwoord: Kan men een positieve evolutie waarnemen na 6 weken gangrevalidatie, waarbij de periodes waarmee men stapt met NESS L300, éénassige enkel-voetorthese of zonder loophulpmiddel evenwichtig zijn verdeeld? Er is bij J. geen positieve evolutie merkbaar in zijn evenwicht, noch in zijn gangpatroon. De Tinetti Assessment tool, die werd gebruikt om deze beide parameters te testen, geeft dezelfde score aan bij de retesting als bij de eerste testing. Er is wel een positieve evolutie waar te nemen in zijn uithouding tijdens het stappen. Hij stapt m.b.v. zijn éénassige enkel-voetorthese 23 meter meer dan bij de eerste testing a.d.h.v. de zes minuten looptest. Dit is 16,23% meer afstand dan tijdens de eerste testing. Ook m.b.v. NESS L300 legt hij een grotere afstand af dan bij de eerste testing, namelijk: 32 meter. Dit is 22,86% meer dan tijdens de eerste testing. Zonder loophulpmiddel stapt hij 17 meter meer dan bij de eerste testing. Dit is 12,14% meer dan tijdens de eerste testing. Er is eveneens een positieve evolutie merkbaar in zijn stapsnelheid. Hij stapt met beide loophulpmiddelen en zonder loophulpmiddel sneller dan voor zijn 6 weken gangrevalidatie. Dit werd gemeten a.d.h.v. de tien meter looptest.

133 M.b.v. zijn éénassige enkel-voetorthese legt hij de 10 meter 3,40 seconden sneller af, dit is 18,9% sneller. Hij stapt m.b.v. de NESS L300 9,49 seconden sneller dan bij de eerste testing, dit is 40,8% sneller. Zonder loophulpmiddel heeft hij 4,47 seconden minder nodig om 10 meter te stappen, dit is 24% sneller. Tijdens zijn 6 weken gangrevalidatie kan er niet gesproken worden over een positieve evolutie in de vorm van bijvoorbeeld een toenemende afstand. De reden daarvan is dat zijn afgelegde afstand afhankelijk is van de tijd die hij over had tijdens zijn 2 uur-durende behandeling. We streefden altijd naar zo‟n 600 meter en indien er nog tijd over was, kon hij langer stappen.

10.3.3 Ervaringen van de patiënt De laatste onderzoeksvraag die hier beantwoord zal worden, luidt: Welk loophulpmiddel prefereert de patiënt en wat zijn zijn/haar ervaringen met de loophulpmiddelen? J. voelt persoonlijk een positieve evolutie door de 6 weken gangrevalidatie. Deze evolutie voelt hij in zijn stapsnelheid, zijn gangpatroon, zijn evenwicht en zijn uithouding. Hij voelt dit aan zonder weet te hebben van zijn resultaten op de retesting van de drie assessments. Het feit dat hij zelf vooruitgang voelt, zonder dat het ook effectief zo is voor elke parameter, betekend een positieve factor in zijn revalidatieproces. Als de patiënt er zelf positief tegenover staat kan dit zijn revalidatie ook positief beïnvloeden. De beide loophulpmiddelen spelen voor hem een even grote rol in het bevorderen van zijn gangparameters. Dit zie je aan de fifty-fifty verdeling van zijn antwoorden hierop. Hij vindt dat hij het snelst stapt en dat zijn evenwicht het grootst is wanneer hij stapt m.b.v. zijn éénassige enkel-voetorthese. Deze twee parameters hangen ook logisch samen: hoe beter het evenwicht, hoe sneller men kan stappen. Volgens J. is zijn gangpatroon het best en is zijn uithouding het grootst wanneer hij stapt m.b.v. de NESS L300. De elektrostimulatie kan volgens de producent van het systeem er inderdaad voor zorgen dat zijn gangpatroon verbeterd wordt en dat het bewegen van de spieren gefaciliteerd wordt. Door het laatste is het ook mogelijk dat zijn uithouding groter is. Op vraag 1, 2, 11 en 12 van de gebruikersenquête blijkt wel dat zijn voorkeur nog steeds uitgaat naar het gebruik van zijn éénassige enkel-voetorthese. De gebruiksvriendelijkheid betekent een grote factor voor hem. Ook al zegt de producent van het NESS L300- systeem dat men het zelf kan aanbrengen met één hand, voor J. lukt dit niet.

10.4

Conclusies patiënt S.C.

10.4.1 NESS L300 versus éénassige enkel-voetorthese Er wordt een conclusie geschreven voor de patiënte omtrent de volgende onderzoeksvraag: Zorgt de NESS L300 voor een beter gangpatroon, groter evenwicht, hogere stapsnelheid en/of betere uithouding dan een éénassige enkel-voetorthese of niet?

134 C. behaalt met elk loophulpmiddel en zonder loophulpmiddel tijdens de eerste testing en retesting a.d.h.v. de Tinetti Assessment tool 13/16. Haar evenwicht is dus relatief goed. Wat belangrijk is, is dat de NESS L300 haar geen beter evenwicht verschaft dan haar éénassige enkel-voetorthese. Ze haalt geen betere score op het ganganalysegedeelte van de Tinetti Assessment tool wanneer ze stapt m.b.v. de NESS L300 dan wanneer ze stapt m.b.v. haar éénassige enkelvoetorthese. Integendeel, ze haalt tijdens de eerste testing 5 punten meer wanneer ze stapt m.b.v. haar éénassige enkel-voetorthese dan wanneer ze stapt m.b.v. de NESS L300. Op de retesting behaalt ze hetzelfde resultaat m.b.v. de NESS L300 als m.b.v. de éénassige enkel-voetorthese, namelijk: 8/12 C. haar uithouding ligt m.b.v. de NESS L300 niet hoger dan wanneer ze stapt m.b.v. de éénassige enkel-voetorrthese, niet bij de eerste testing, noch bij de retesting. Tijdens de eerste testing stapt ze dezelfde afstand m.b.v. de NESS L300 als met de éénassige enkel-voetorthese. Tijdens de retesting legt ze zelfs het minst afstand af m.b.v. de NESS L300. Haar stapsnelheid m.b.v. de NESS L300 ligt niet hoger dan met de éénassige enkelvoetorthese. Ze stapt tijdens de eerste testing en retesting het snelst met haar éénassige enkel-voetorthese. M.b.v. de NESS L300 strandt ze tijdens de eerste testing op een tweede plaats en tijdens de retesting op een derde plaats.

10.4.2 Evolutie na gangrevalidatie C. maakte geen evolutie door op vlak van haar evenwicht. Ze scoorde 13/16 m.b.v. beide loophulpmiddelen en zonder loophulpmiddel op de eerste testing en retesting a.d.h.v. de Tinetti Assessment tool. Er is een positieve evolutie merkbaar in haar gangpatroon als deze vergeleken wordt met de testing voor haar gangrevalidatie. Dit is zo wanneer ze stapt m.b.v. NESS L300 en zonder loophulpmiddel. Ze scoort 4 punten beter met NESS L300 en 3 punten beter zonder loophulpmiddel. Met haar éénassige enkel-voetorthese scoort ze één punt minder dan voor de gangrevalidatie. Er is eveneens een positieve evolutie aantoonbaar in haar uithouding. De afstand die ze aflegt al stappend in zes minuten is groter dan bij de eerste testing als ze stapt m.b.v. éénassige enkel-voetorthese en zonder. Ze stapt 11 meter meer m.b.v. haar éénassige enkel-voetorthese, dit komt neer op 9,17% meer. Ze stapt 14 meter meer zonder loophulpmiddel, dit komt neer op 11,67% meer. M.b.v. NESS L300 legt ze helaas een kortere afstand af na haar gangrevalidatie dan ervoor. Ook haar stapsnelheid kende een positieve evolutie. Ze legt de tien meter met elk loophulpmiddel en zonder loophulpmiddel sneller af dan voordien bij de eerste testing a.d.h.v. de tien meter looptest.

135 Ze stapt 3,53 seconden sneller m.b.v. haar éénassige enkel-voetorthese, dit is 14,27% sneller. Met NESS L300 stapt ze 0,9 seconden sneller, dit is 3,48% sneller. Vooral zonder loophulpmiddel stapt ze veel sneller: 28,51 seconden sneller, dit is 55,5% sneller. Gedurende haar gangrevalidatieprogramma valt de evolutie op die ze doormaakt als ze stapt zonder loophulpmiddel. Van 100 meter stappen tijdens de eerste testing in zes minuten naar, op het eind van haar gangrevalidatie, 120 meter stappen. M.b.v. NESS L300 en éénassige enkel-voetorthese heeft ze gedurende haar revalidatieschema nooit meer dan 120 meter gestapt in zes minuten. Deze afstand stapte ze sowieso al op de eerste testing, voor ze startte met haar 6 weken gangrevalidatie. De grootste evolutie naar uithouding toe heeft ze doorgemaakt wanneer ze stapt zonder loophulpmiddel.

10.4.3 Ervaringen van de patiënt Hier wordt een antwoord geformuleerd op de derde onderzoeksvraag: Welk loophulpmiddel prefereert de patiënt en wat zijn zijn/haar ervaringen met de loophulpmiddelen? Ook C. is even positief als J. als het aankomt op de evolutie die ze doormaakte gedurende haar gangrevalidatie. Volgens haar ligt haar stapsnelheid nu hoger, is haar gangpatroon beter, is haar evenwicht verbeterd en is haar uithouding vergroot. Net zoals bij J. kan dit enkel maar een positieve invloed hebben op haar verdere gangrevalidatie. Over met welk loophulpmiddel haar gangparameters het best zijn, is ze nog wat verdeeld. Volgens haar kan ze het snelst stappen en is haar gangpatroon het best als ze stapt m.b.v. de NESS L300. Haar uithouding zou volgens haar wel het grootst zijn m.b.v. haar enkelvoetorthese. En haar evenwicht zou hetzelfde blijven met beide loophulpmiddelen. Hier toont ze duidelijk een voorkeur naar de NESS L300, omdat deze drie van de vier parameters zou bevorderen. Op vraag 1, 2, 11 en 12 beantwoordt ze 3 vragen in het voordeel van de enkel-voetorthese. Toch zou ze het NESS L300-systeem aanschaffen als het terugbetaald werd. Zij en haar man zijn gedurende haar gangrevalidatie altijd zeer positief geweest over de NESS L300. Ook voordien stapte zij al met het systeem en ze zegt dit te willen blijven doen.

10.5

Conclusies patiënt T.E.

10.5.1 NESS L300 versus zonder loophulpmiddel Er kan bij E. geen vergelijking gemaakt worden tussen beide loophulpmiddelen, aangezien hij geen éénassige enkel-voetorthese bezit. De onderzoeksvraag hier is wat aangepast: Zorgt de NESS L300 voor een beter gangpatroon, groter evenwicht, hogere stapsnelheid en/of betere uithouding dan wanneer hij stapt zonder loophulpmiddel of niet? De score op het evenwichtsgedeelte van de Tinetti Assessment tool op de retesting toont aan dat E. zijn evenwicht groter is m.b.v. de NESS L300 dan zonder loophulpmiddel. Toch

136 was zijn evenwicht met de NESS L300 gelijk aan zijn evenwicht zonder loophulpmiddel tijdens de eerste testing, namelijk: 12/16. E. zijn gangpatroon was voor de gangrevalidatie niet beter m.b.v. de NESS L300; de score bedroeg 8/12, wat dezelfde score is als wanneer hij zonder loophulpmiddel stapte. De retesting toont wel aan dat zijn gangpatroon beter is wanneer hij stapt met de NESS L300 dan zonder loophulpmiddel. De NESS L300 zorgt eveneens voor een grotere uithouding. Hij kan hiermee zes minuten aan één stuk door stappen tijdens de eerste testing en retesting a.d.h.v. de zes minuten looptest. Zonder loophulpmiddel kan hij noch tijdens de eerste testing, noch tijdens de retesting de zes minuten stappen volhouden. Hij kan niet sneller stappen m.b.v. de NESS L300 dan zonder loophulpmiddel. Dat tonen de resultaten van de eerste testing en de retesting aan a.d.h.v. de tien meter looptest.

10.5.2 Evolutie na gangrevalidatie Er is geen positieve evolutie merkbaar in de patiënt zijn evenwicht. Hij scoort zelfs lager op de retesting van het evenwichtsgedeelte van de Tinetti Assessment tool met NESS L300 en zonder loophulpmiddel. Tijdens de eerste testing gebruikte hij zijn stok niet, bij de retesting wel. Er is wel een positieve evolutie waar te nemen in zijn gangpatroon, namelijk wanneer hij stapt m.b.v. de NESS L300. Zijn score op het ganganalysegedeelte van de Tinetti Assessment tool ligt bij de retesting 3 punten hoger dan bij de eerste testing m.b.v. de NESS L300. Zonder loophulpmiddel blijft de score identiek. Zijn uithouding tijdens het stappen is ook positief geëvolueerd. Hij legt tijdens de zes minuten looptest 47 meter meer af dan bij de eerste testing m.b.v. de NESS L300. Dit is 29,38% afstand meer dan voorheen. Zonder loophulpmiddel stapt hij bijna een minuut langer tijdens de zes minuten looptest, dus op het eerste zicht is zijn uithouding nu groter. Hij stapt wel een kleinere afstand of bij de eerste testing. Het is dus mogelijk dat hij door de lagere snelheid een grotere uithouding verkrijgt. Op die manier kan men een vertekend beeld krijgen van zijn uithouding. Er is tevens een positieve evolutie op te merken in zijn stapsnelheid. Met NESS L300 en zonder loophulpmiddel heeft hij na zijn gangrevalidatie minder tijd nodig om 10 meter te stappen dan voordien. Met NESS L300 stapt hij tien meter 2,70 seconden sneller dan bij de eerste testing, dit is 22% sneller. Zonder loophulpmiddel stapt hij 10 meter 2,20 seconden sneller dan voordien, dit is 19% sneller. Naar zijn persoonlijk gangrevalidatieprogramma toe is er geen duidelijke evolutie te beschrijven. De afstand en de tijd die hij kan stappen is afhankelijk van de pijn die hij voelt in zijn rechterbeen.

137 De ene keer kan hij zes minuten aan een stuk stappen zonder loophulpmiddel, dan weer niet. M.b.v. NESS L300 kan hij de eerste twee weken geen zes minuten stappen, de volgende weken kan hij het wel volhouden. Hij raakt zonder loophulpmiddel nooit aan het maximum aantal meter die hij stapte met NESS L300, namelijk: 220 meter.

10.5.3 Ervaringen van de patiënt Ook hier wordt de onderzoeksvraag wat aangepast aan de patiënt zijn situatie: Prefereert de patiënt de NESS L300 of zonder loophulpmiddel te stappen en wat zijn zijn/haar ervaringen met de NESS L300? E. ziet eveneens in dat hij een positieve evolutie heeft doorgemaakt gedurende zijn gangrevalidatieprogramma. Toch vindt hij dit niet voor elke parameter. Volgens hem is zijn uithouding en zijn gangpatroon niet positief geëvolueerd. Zijn stapsnelheid en evenwicht vindt hij wel groter dan voordien. De NESS L300 zou volgens hem enkel een voordeel betekenen op vlak van zijn evenwicht. Op vlak van stapsnelheid, uithouding en gangpatroon zou hij de beste resultaten behalen wanneer hij stapt zonder loophulpmiddel. Hij stapte voor dit ergotherapeutisch onderzoek nooit m.b.v. NESS L300 en hij bezit geen éénassige enkel-voetorthese. Ook op de gebruikersenquête geeft hij aan na dit onderzoek nooit meer te willen stappen met de NESS L300. Hij zegt dat zijn been veel te vermoeid aanvoelt nadat hij ermee gestapt heeft. Een tegenstrijdig antwoord binnen de enquête is dat hij het NESS L300-systeem toch zou aanschaffen als het in dezelfde mate terugbetaalbaar zou zijn als een éénassige enkelvoetorthese.

138

ALGEMEEN BESLUIT De grootste moeilijkheid van deze bachelorproef was het vinden van patiënten die voldeden aan de kenmerken van de doelgroep. Daarna moest er een keuze tussen de termen „dropvoet‟, „sleepvoet‟ of „klapvoet‟ gemaakt worden. Een dropvoet betekend dat de patiënt geen dorsiflexie kan maken in de voet tijdens de zwaaifase, een sleepvoet is het synoniem hiervan. Een klapvoet betekent dat de voet neerklapt tijdens de loading response door zwakte van de voetheffers. Ik koos voor deze laatste term omdat dit het logisch gevolg aanduidt van een dropvoet. Om een algemene vergelijking te kunnen maken tussen de NESS L300 en de éénassige enkel-voetorthese worden de resultaten van de retestings vergeleken: De NESS L300 zorgt bij L.J. voor een betere uithouding en een hogere stapsnelheid dan dat zijn éénassige enkel-voetorthese doet. Zijn evenwicht en gangpatroon zijn niet beter met de NESS L300. Er is geen één van de vier paramaters die beter met de NESS L300 zijn bij patiënt S.C., dan met haar éénassige enkel-voetorthese. Haar gangpatroon en evenwicht zijn hetzelfde met beide loophulpmiddelen en zonder loophulpmiddel. Ze heeft op vlak van gangpatroon, uithouding en stapsnelheid wel een spectactulaire evolutie doorgemaakt wanneer ze stapt zonder loophulpmiddel. Bij T.E. zorgt de NESS L300 voor een beter evenwicht, beter gangpatroon en grotere uithouding dan wanneer hij stapt zonder loophulpmiddel. Hij stapt wel iets sneller zonder loophulpmiddel, maar gebruikt hierbij zijn stok. U ziet dat het NESS L300-systeem een positieve invloed kan hebben op een aantal paramaters bij de patiënten, al is dat weliswaar afhankelijk van persoon tot persoon. Volgens mij toont deze bachelorproef aan dat het gebruik van de NESS L300 een positieve factor kan betekenen in de gangrevalidatie van CVA-patiënten. Het is eveneens leuk om vast te stellen hoe er na een korte periode van 6 weken al vooruitgang op te merken is bij de verschillende paramaters. Tot op heden vinden zorgverzekeraars dat het effect van de NESS L300 nog niet voldoende is aangetoond om het te kunnen vergoeden. Ik hoop dat mijn bachelorproef kan aantonen dat dit niet louter een luxeproduct is en zeker zijn effect heeft op het gangrevalidatieproces van een CVA-patiënt.

139

LITERATUURLIJST BAETEN, C. Parameters L300 PDA. Bilzen: Gymna. BAETEN, C. 2009. Effect van functionele elektrostimulatie bij centrale zenuwletsels op proprioceptie in de onderste ledematen. Bilzen: Gymna. BIONESS Handleiding NESS L300. Bilzen: Gymna. ACADEMIC GERIATRIC RESOURCE CENTER Tinetti Assessment tool [Online]. Californië. CIUFFREDE, K. J. & STARK, L. 1975. Descartes' law of reciprocal innervation. American Journal of optometry and physiological optics, 52, 663-673. DE GEYTER, M. & DE SCHEPPER, J. 2004. Ganganalyse. Gent: Artevelde Hogeschool. DE GROOTE, D. 2009a. Anatomie 2. Kortrijk: HOWEST. DE GROOTE, D. 2009b. Pathologie. Kortrijk: HOWEST. DE SUTTER, A., DHOOGE, I. & VAN REE, J. W. 2009. Keel-neus-ooraandoeningen, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum. DECKERS, J. & BECKERS, D. 1996. Ganganalyse en looptraining voor de paramedicus, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum. DELISA, J. A. 1998. RRDS: Gait analysis in the science of gait rehabilitation, Baltimore, Department of Veterans Affairs. ENERSEN, O. D. 2011. Sherrington's Law II [Online]. Whonamedit? FRANKE, C. & FRANKE, B. 2001. Spreekuur thuis: Beroerte: Over risicofactoren, symtomen, behandelingen en gevolgen, Wormer, Inmerc. FRANKE, C. L. 2004. Grenzen vervagen: TIA of CVA. Bijblijven, 20, 543-558. GOES, M. 2009. Cohortstudie [Online]. Heerlen: Ruud de Moor centrum. GYMNA Dagelijks gebruik van de NESS L300. Bilzen. GYMNA De NESS L300 PDA. Bilzen. GYMNA Fitting NESS L300. Bilzen. GYMNA Gebruik van de NESS L300 in de kliniek. Bilzen. GYMNA Training NESS L300. Bilzen. BASKO HEALTHCARE 2005. ToeOFF enkel-/voetorthese, art. nr. 8615 [Online]. Basko Healthcare. Available: http://www.basko.com/artikel/artikel_detail.aspx?lang=nl&gl1=2&gl2=5&Ident=8615. NEDERLANDS CENTRUM HERSENLETSEL 2002. Niet aangeboren hersenletsel: informatie voor paramedici, Utrecht, Lemma. HOWEST 2011. Opleidingsspecifiek competentieprofiel bachelor in de ergotherapie. Kortrijk. KAPANDJI, I. A. 2009. Bewegingsleer Deel 2: De onderste extremiteit, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum. KATMAN, K. Kees Katman vertelt [Online]. Available from: http://www.mps.mpg.de/homes/hoekzema/katman/kees/klap/klap_voet.html. KINEBANIAN, A. & LE GRANSE, M. 2006. Grondslagen van de ergotherapie, Maarssen, Elsevier gezondheidszorg. LOHMAN, A. H. M. 2008. Vorm en beweging: leerboek van het bewegingsapparaat van de mens, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum.

140 NEDERLAND, H. 2011. Anatomie [Online]. Den Haag: Hersenstichting Nederland. Available: http://www.hersenstichting.nl/alles-over-hersenen/de-hersenen/anatomie.html. PALM, J. 2003. Leven na een beroerte, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum. PRITCHETT, J. W. 2009. Foot drop [Online]. Medscape Reference. Available: http://emedicine.medscape.com/article/1234607-overview. PUTZ, R. & PABST, R. 2006. Sobotta atlas van de menselijke anatomie: Deel 2: romp, organen, onderste extremiteit, Houten, Bohn Stafleu van Loghum. ROBINSON, A. J. & SNYDER-MACKLER, L. 1995. Clinical electrophysiology: electrotherapy and electrophysiologic testing, Baltimore, Williams and Wilkins. GEZONDHEIDSCENTRUM DE ROERDOMP 10 meter looptest [Online]. Nieuwegein. Available: http://fysiovragenlijst.nl/docs/pdf/10%20meter%20looptest.pdf. GEZONDHEIDSCENTRUM DE ROERDOMP zes minuten-looptest [Online]. Nieuwegein. Available: http://fysiovragenlijst.nl/docs/pdf/Zes%20minuten-looptest.pdf. SAUNDERS, J. B. 1953. The major determinants in normal and pathological gait. The Journal of Bone and Joint Surgery, 35, 543-558. TYLDESLEY, B. & GRIEVE, J. I. 2002. Muscles, Nerves and Movement in human occupation, Oxford, Blackwell Publishing. VAN CRANENBURGH, B. & MULDER, T. 1986. Van contractie naar actie, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum. VAN DE WARRENBURG, B. P. C. 2007. Loopstoornissen veroorzaakt door neurologische aandoeningen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 151, 395-400. VAN DER BRUGGE, F. 2008. Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen: overeenkomsten in symptomen en paramedische interventies, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum. VAN THIEL, E. 1998. De meest gestelde vragen over beroerte, Amsterdam, Strengholt. VERHAAR, J. A. N. & VAN MOURIK, J. B. A. 2008. Orthopedie, Houten, Bohn Stafleu van Loghum. WAELPUT, B. 2008. Enkel-voet orthese: Een ander inzicht met de Foot-Up Forte. Geel: Katholieke Hogeschool Kempen. WHITTLE, M. W. 2007. Gait analysis: an introduction, Oxford, Butterworth-HeinemannElsevier. ZANEN, L. 2002. Mensen met niet-aangeboren hersenletsel, Houten, Bohn Stafleu Van Loghum.

141

LIJST VAN FIGUREN Figuur 1: De n. ischiadicus, n. fibularis communis en n. tibialis ................................ 11 Figuur 2: De n. fibularis superficialis en n. fibularis profundus .................................. 11 Figuur 3: De m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus en m. extensor hallucis longus ...................................................................................................................... 12 Figuur 4: De m. fibularis longus, m. fibularis brevis en m. fibularis tertius ................. 13 Figuur 5: De m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus ................................................................................................................................. 14 Figuur 6: De m. triceps surae ................................................................................... 15 Figuur 7: malleolus medialis (os tibia) en malleolus lateralis (os fibula) .................... 16 Figuur 8: Dorsaal aanzicht van het rechter voetskelet .............................................. 17 Figuur 9: Drie hoofdassen van het gewrichtscomplex van de voet ........................... 17 Figuur 10: Abductie en adductie ............................................................................... 18 Figuur 11: Palpatie bewegingsas talocruraal gewricht .............................................. 18 Figuur 12: A: neutrale stand, B: dorsaalflexie, C: plantairflexie ................................. 18 Figuur 13: Inversie en eversie .................................................................................. 19 Figuur 14: Supinatie en pronatie .............................................................................. 19 Figuur 15: Anatomische weergave van het evenwichtsorgaan ................................. 22 Figuur 16: Overzicht van de verschillend inputsystemen, centrale verwerking en motorische outputreflexen ........................................................................................ 24 Figuur 17: De verschillende posities van het rechterbeen tijdens de gangcyclus...... 24 Figuur 18: Timing van de dubbele en enkele steunfases gedurende iets meer dan één gangcyclus, startend bij initial contact rechts. .................................................... 26 Figuur 19: Vlinderdiagram van grondreactiekrachtvector ......................................... 27 Figuur 20: Initial contact: positie van het rechterbeen (volle lijn), het linkerbeen (gestippelde lijn) en de grondreactiekrachtvector gedurende heelstrike ................... 27 Figuur 21: Loading response: positie van het rechterbeen (volle lijn), het linkerbeen (gestippelde lijn) en de grondreactiekrachtvector 20 ms na initial contact ................ 28 Figuur 22: Opposite toe off: positie van het rechterbeen (volle lijn), het linkerbeen (gestippelde lijn) en de grondreactiekrachtvector ..................................................... 29 Figuur 23: Mid-stance: positie van het rechterbeen (volle lijn), het linkerbeen (gestippelde lijn) en de grondreactiekrachtvector 100 ms na opposite toe off ........... 31 Figuur 24: Heel rise: positie van het rechterbeen (volle lijn), het linkerbeen (gestippelde lijn) en de grondreactiekrachtvector ..................................................... 32 Figuur 25: Opposite initial contact: positie van het rechterbeen (volle lijn), het linkerbeen (gestippelde lijn) en de grondreactiekrachtvector .................................... 33 Figuur 26: Heel rise: positie van het rechterbeen (volle lijn), het linkerbeen (gestippelde lijn) en de grondreactiekrachtvector ..................................................... 34 Figuur 27: Feet adjacent: positie van het rechterbeen (volle lijn) en het linkerbeen (gestippelde lijn) ....................................................................................................... 35 Figuur 28: Tibia vertical: positie van het rechterbeen (volle lijn) en het linkerbeen (gestippelde lijn) ....................................................................................................... 36 Figuur 29: De activiteit van de m. tibialis anterior gedurende één gangcyclus .......... 38 Figuur 30: Eerste determinant: bekkenrotatie ........................................................... 39 Figuur 31: Tweede determinant: bekkenbeweging ................................................... 40 Figuur 32: Derde, vierde en vijfde determinant: knieflexie in de steunfase, enkelmechanisme en voetmechanisme.................................................................... 40 Figuur 33: Enkelrockers: A: eerste rocker, B: tweede rocker, C: derde rocker .......... 41 Figuur 34: Zesde determinant: natuurlijke valgusstand knie ..................................... 42

142 Figuur 35: Horizontale en verticale verplaatsing van het lichaamszwaartepunt tijdens het stappen .............................................................................................................. 43 Figuur 36: Herseninfarct ........................................................................................... 44 Figuur 37: Hersenbloeding ....................................................................................... 45 Figuur 38: Gebarsten aneurysma die subarachnoïdale bloeding veroorzaakt .......... 46 Figuur 39: Taakverdeling motorische schors ............................................................ 48 Figuur 40: Verloop en sensibele innervatie van de n. fibularis communis (groen) en n. fibularis superficialis (roze) ....................................................................................... 54 Figuur 41: Verloop en sensibele innervatie van n. fibularis profundus ...................... 54 Figuur 42: Het normale stappen ............................................................................... 57 Figuur 43: Stappen met een klapvoet ....................................................................... 57 Figuur 44: De hanentred .......................................................................................... 57 Figuur 45: gangpatroon met een klapvoet ................................................................ 58 Figuur 46: Éénassige enkel-voetorthese van patiënt S.C. ........................................ 60 Figuur 47: De stimulatie unit, de control unit en de voetsensor ................................ 62 Figuur 48: De verschillende draagopties van de control unit .................................... 62 Figuur 49: PDA, configuration craddle, personal panel en personal strap cover ...... 62 Figuur 50: Werking elektrostimulatie NESS L300 ..................................................... 63 Figuur 51: Locatie van de elektroden door Liberson et al. ........................................ 64 Figuur 52: 'fishing' .................................................................................................... 73 Figuur 53: Meer eversie of meer inversie ................................................................. 73 Figuur 54: Patiënten database ................................................................................. 74 Figuur 55: Stimulatie settings ................................................................................... 74 Figuur 56: Overbrengen van de elektrodenpositie van het been naar de orthese ..... 75 Figuur 57: Voorbeeld van linker fitting panel met elektroden op bevestigd ............... 76 Figuur 58: Vastmaken persoonlijk panel in orthese .................................................. 76 Figuur 59: Voetsensor en transmitter ....................................................................... 76 Figuur 60: Gait settings ............................................................................................ 77

143

BIJLAGE I

144

145

146

BIJLAGE II

147

BIJLAGE III

148

BIJLAGE IV

149

BIJLAGE V

150

BIJLAGE VI

NESS L300 versus éénassige enkelvoetorthese

Recommend Documents