wen, maar er zijn ook hoofdstukken die interessant zijn voor een breder publiek, zoals die over de rol van ‘laser resurfacing’ en de zin en onzin van wondverzorgingsproducten. Het boek wordt afgesloten met een interessant hoofdstuk over de relatie evidence-based dermatologie en het internet. Ook hier worden weer veel praktische voorbeelden gegeven. Samenvattend kan gesteld worden dat dit boek een aanwinst is voor eenieder die geïnteresseerd is in evidence-based geneeskunde en vooral voor dermatologen en hen die veel patiënten met huidziekten zien. Ook beleidsmedewerkers in de gezondheidszorg kunnen hun voordeel doen met dit boek. Het is zeer overzichtelijk samengesteld, in helder Engels geschreven met korte, vlotte zinnen, en de veelheid aan tabellen maakt het terugzoeken van belangrijke factoren heel gemakkelijk. De bijgeleverde cd-rom leert dat makkelijk op vele componenten gezocht kan worden, beter dan met de index van het boek. Tenslotte zijn ook de referenties van de verschillende hoofdstukken adequaat. h.a.m.neumann L.Baer, Alles onder controle. Over dwanggedachten en -handelingen en het overwinnen van obsessieve-compulsieve stoornissen. (Uit het Engels vertaald.) 271 bl., fig. Uitgeverij Nieuwezijds, Amsterdam 2002. ISBN 90-5712-107-7. Prijs: ingen. 2 24,90. Na Het duiveltje van de geest (The imp of the mind, 2001) over dwanggedachten, heeft de bekende Amerikaanse gedragstherapeut Baer wederom voor patiënten en hun familieleden een boek geschreven, ditmaal over dwanghandelingen. Hierin behandelt hij niet alleen de diagnose en de gedragstherapeutische behandeling van dwang, maar ook die van aan dwang verwante aandoeningen zoals trichotillomanie (pathologisch harentrekken), hypochondrie en het syndroom van Gilles de la Tourette. Het boek is uitgebreid, instructief en doorspekt met patiëntenvoorbeelden. Het geeft een goed overzicht van de stand van de wetenschap, met name betreffende de gedragstherapeutische behandeling van obsessief-compulsieve stoornis (OCS). Het boek is geschreven op een toegankelijke manier en heeft het karakter en de opbouw van een zelfhulpboek. Patiënten kunnen zichzelf testen op aard en ernst van hun dwang, met een zelf-invulversie van de alom gebruikte ‘Yale-
Brown obsessief-compulsieve schaal’ (Y-BOCS). Verder worden allerlei aspecten van de dwangbehandeling besproken. Gedragstherapie komt het meest aan bod, in de vorm van ‘exposure’ met responspreventie, dat wil zeggen patiënten worden blootgesteld aan datgene waar zij bang voor zijn, in combinatie met het voorkómen van angstreducerende handelingen. Dat deze techniek zo uitgebreid besproken wordt is terecht, want tot op heden blijft deze de effectiefste en gangbaarste strategie in het bestrijden van dwang. Ook langetermijnbehandeldoelen en strategieën om de dwang de baas te blijven worden besproken. Er worden geen richtlijnen geformuleerd ten aanzien van eerstekeuzebehandelingen (gedragsmatige of medicamenteuze therapie). Dat is plezierig, want een uitgesproken standpunt kan behandelaren soms lelijk in de weg zitten en tot onnodige onrust in de behandeling leiden. Nadelen voor de arts zijn dat naast de genoemde behandeling andere gedragstherapeutische technieken zoals cognitieve gedragstherapie niet of nauwelijks aan bod komen. Verder worden geen bronnen genoemd waarnaar de gegeven informatie verwijst. Zo wordt bij het beschrijven van subtypen van dwang een niet-gangbare onderverdeling gemaakt. Daarbij wordt niet duidelijk of deze indeling gebaseerd is op wetenschap of op de persoonlijke voorkeur van de auteur. Soms is ook de wat gekunstelde vertaling storend, waarbij de vertaalster niet goed op de hoogte lijkt van gangbaar medisch jargon. Er wordt bijvoorbeeld gesproken van ‘medicatieve behandeling’ en van ‘steriliseringsproces’. Ook vind ik de enorm opgewekte toon van Baer, in combinatie met gepoch over zijn geweldige kennis en ervaring – gekoppeld aan voortreffelijke behandelresultaten – soms wat irritant. Hoofdstuk 2 begint bijvoorbeeld met het volgende citaat: ‘Niets is ongeneeslijk, er zijn alleen dingen waar de mens nog geen genezing voor heeft gevonden’. Ervaring en onderzoek binnen ons instituut leren dat OCS weliswaar behandelbaar is, maar dat het een taaie aandoening is. Ondanks de oprechte inspanning van zowel patiënt als behandelaar wordt nogal eens slechts een bescheiden winst geboekt. Enfin, hier spelen ongetwijfeld Amerikaans-Europese cultuurverschillen een rol. Overeind blijft dat dit een zeer lezenswaardig, vlot geschreven boek is voor de patiënt en zijn of haar familie. Een welkome aanvulling op het karige arsenaal aan voorlichtingsboeken over dwangstoornissen. d.c.cath
Verenigingsverslagen (De redactionele verantwoordelijkheid voor vorm en inhoud berust bij de secretaris van de desbetreffende vereniging.)
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap Vergadering gehouden van 20 tot en met 22 maart 2002 te Groningen B.C.P.Polak en J.G.F.Worst (Amsterdam), Pathologische fundusbeelden ten gevolge van fysiologische, dynamische en toxische glasvochtveranderingen Om de hypothese te toetsen dat mechanische glasvochteffecten bijdragen aan het ontstaan van retinale pigmentepitheelaf-
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht. Prof.dr.F.Hendrikse, wetenschappelijk secretaris.
wijkingen en choroidea-afwijkingen, werden een observationeel en anatomisch onderzoek uitgevoerd. Het funduscopisch en fluorografisch aspect van 6 ogen van 3 patiënten met respectievelijk sclerochoroïdale calcificaties, diffuse retinale pigmentepitheliopathie en leeftijdsgebonden maculadegeneratie werd bestudeerd en in verband gebracht met fysiologische, dynamische glasvochtcisternen en vitreoretinale bewegingen in het menselijke oog. Vitreale cisternen hebben een opvallende, schilvormige configuratie en kunnen onder fysiologische omstandigheden lokaal contact maken met de oppervlakkige retina. Het chroNed Tijdschr Geneeskd 2002 2 november;146(44)
2111
nische, recidiverende beloop met exacerbaties en remissies, gecombineerd met een meestal bilateraal voorkomen en het typische, geografische aspect van multipele pigmentepitheel- en choroideaveranderingen kunnen mede verklaard worden door vitreale, mechanische effecten. De bursa premacularis is centraal gelokaliseerd en geeft onder fysiologische omstandigheden in combinatie met oogbewegingen traumatische retina-afwijkingen die bijdragen aan het ontstaan van leeftijdsgebonden maculadegeneratie. Sclerochoroïdale calcificaties, chronische retinitis centralis serosa of diffuse retinale pigmentepitheliopathie en leeftijdsgebonden maculadegeneratie hebben deels een gemeenschappelijke pathogenese: dynamische, fysiologische glasvochteffecten in combinatie met oogbewegingen. J.E.Siegersma en A.M.Verbeek (Nijmegen), Biometrie bij met olie gevulde ogen Siliconenolie wordt veelvuldig gebruikt bij intraoculaire chirurgie voor ablatio retinae. Hieraan zitten echter ook enkele nadelen: siliconenolie is cataractogeen; ook dient de olie na verloop van tijd weer uitgenomen te worden. Ook wordt peroperatief wel besloten, om operatietechnische redenen, tot verwijdering van de eigen ooglens. Naast een olieverwijderingsoperatie kan, afhankelijk van de te verwachten visus, besloten worden een kunstlens te plaatsen. Bij combinatie van het uitnemen van de olie met het implanteren van een kunstlens dient men te beschikken over de biometrie (aslengte) van het oog, dit om de sterkte van de kunstlens uit te kunnen rekenen. Mocht de biometrie niet vóór het inbrengen van de olie bepaald zijn, dan zou het handig zijn als dit mogelijk zou zijn bij een met olie gevuld oog. Uiteraard is het ook mogelijk tot een schatting te komen door uit te gaan van de biometrie van het andere oog of door gebruik te maken van de sterkte van eventuele brilcorrectie. Doel van het onderzoek is om op theoretische gronden te bepalen of biometrie uitgevoerd kan worden bij met olie gevulde ogen, en tot een omrekeningsformule te komen. Tevens zullen enkele tests in de praktijk uitgevoerd worden. De lengte van de oogas wordt normaal gesproken met Ascanultrageluidsonderzoek gemeten. Het echoapparaat is hierbij gekalibreerd op basis van een normaal oog zonder olie. Aangezien de fysische eigenschappen van siliconenolie enerzijds, en glasvocht, lens en kamerwater anderzijds verschillen, zal het echoapparaat een afwijkende oogas meten. Omdat langs de optische as gemeten wordt is het enige relevante fysische verschil tussen de verschillende media het verschil in geluidssnelheid. Theoretisch is bepaling van de biometrie van met olie gevulde ogen dus goed mogelijk. De geluidssnelheid (v) in de verschillende media bedraagt volgens de literatuur: v (water) = 1470 m/s; v (lens) = 1647 m/s; v (glasvocht) = 1532 m/s; v (lucht) = 330 m/s; v (siliconenolie) = 985 m/s. De verhouding (k) = v (glasvocht):v (olie) = 1,56 (afgerond 3:2). De formule voor de lengte van de oogas, gemeten met een echoapparaat, dat gekalibreerd is voor normale ogen, luidt dus: L(oogas) = L1+L2/k, waarbij L1 = afstand voorkant cornea tot voorste begrenzing oliebel (mm); L2 = lengte olietraject; k = v (glasvocht)/v (olie). Wel dient de piek op de Ascan die overeenkomt met de voorste begrenzing van de oliebel waar te nemen te zijn. Een en ander is in de praktijk getest. Een casus zal besproken worden. Het betreft hier een afaak oog. Zonder olie wordt de oogas gemeten en deze bedraagt 27,7 mm. Na de operatie is de lengte van het inmiddels met olie gevulde oog volgens de Ascan 39,0 mm. Na identificatie van de piek, die overeenkomt met de voorste begrenzing van de oliebel, is met genoemde for2112
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 2 november;146(44)
mule de lengte van de oogas uit te rekenen. Nemen wij k = 1,5, dan komen wij uit op 29,4 mm. Nemen wij k = 1,56, dan komen we uit op 28,7 mm. De geschatte meetfout bedraagt circa 5%. Zou gebruikgemaakt worden van een grotere afdruk van de Ascan, dan kan nauwkeuriger gemeten worden en komt men op een nauwkeuriger resultaat uit. J.Bours (Groningen), De analyse van eiwitten uit tranen door middel van natrium-dodecyl-sulfaatelektroforese en iso-elektrisch focusseren Doel. Een scheiding te verkrijgen van de eiwitten uit menselijke tranen, van 34 vrijwilligers van 2-38 jaar. Materiaal en methoden. Monsters van menselijke tranen werden in hoeveelheden van 5-10 µl verzameld bij 9 kinderen van 2-5 jaar en 25 volwassenen van 17-38 jaar. Toegepast werden micro-immuno-elektroforese met specifieke antisera, natrium-dodecyl-sulfaat(SDS)-elektroforese,1 en iso-elektrisch focusseren (IEF),2 beide laatste in dunne-laagpolyacrylamidegels. Resultaten. Met immuno-elektroforese konden de volgende eiwitten in tranen worden aangetoond: albumine, secretoir immunoglobuline A (sIgA) als hoofdbestanddeel en immunoglobuline G (IgG) bestaande uit 2 componenten. Met SDS, uitgevoerd als micromethode, werden tranen van 27- tot 38-jarigen, na kleuring met Coomassie-blauw in 12 en met zilverkleuring in 14 componenten gescheiden. De zilverkleuring is iets gevoeliger. Met SDS onder reducerende omstandigheden1 2 werden tranen van 20-29-jarigen gescheiden in: sIgA, lactoferrine, IgA-alfaketen, IgA-kappa- en lambdaketens, ‘tear-specific prealbumin’ (TSPA) en lysozym (LYS) als hoofdcomponenten. Met SDS op grotere schaal zijn bij kindertranen alle genoemde componenten zichtbaar; 9 kinderen van 2-5 jaar hebben 4% meer TSPA en 2% minder LYS in hun tranen dan 5 volwassenen van 22-35 jaar. De verhouding TSPA op LYS is bij kinderen 1:1 en bij volwassenen 2:3. Met IEF1 2 verkrijgt men een scheiding in de volgende componenten: albumine, TSPA, lactoferrine, sIgA, ‘secretory component’ van sIgA, IgG, cystatine2 en LYS. Naast de standaardijkproteïnen van Pharmacia werden ter identificatie van de tranenproteïnen de volgende eiwitten als referenties ingezet: albumine, transferrine, lactoferrine, IgG en LYS. LYS spreidt zich over de gehele breedte van de plaat onder de kathode bij een iso-elektrisch punt (IEP) van > 11. Bij een IEP van 8,6 werd een nieuw eiwit in tranen gedetecteerd, namelijk cystatine. Bij analyse van traneneiwitten van 8 kinderen en 6 volwassenen is er weinig verschil in de aantallen componenten; alle proteïnen in kindertranen werden ook in tranen van volwassenen aangetoond. Kwantitatief zijn er wel enige verschillen aantoonbaar. Bij 2D-analyse van tranen met IEF, gevolgd door SDS in de 2e dimensie, bleken naast 5 niet-identificeerbare ook 8 hoofdcomponenten benoembaar: sIgA, lactoferrine, albumine, kappaketen van sIgA, lambdaketen van sIgA, TSPA, cystatine en LYS. Cystatine als belangrijk nieuw component bij een IEP van 8,6 bestaat uit 2 componenten met moleculaire gewichten van 14 en 9 kDa.2 Conclusies. Reeds in de kinderleeftijd (2-5 jaar) zijn alle eiwitten in tranen al aanwezig; er zijn wel kwantitatieve verschillen tussen de verschillende leeftijdsklassen. Cystatine werd als nieuw en belangrijk component in tranen geïdentificeerd. 1
literatuur Reitz C, Breipohl W, Augustin A, Bours J. Analysis of tear proteins by one- and two-dimensional thin-layer isoelectric focusing, sodium dodecyl sulfate electrophoresis and lectin blotting. Detection of a new component: cystatin C. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1998;236:894-9.
2
Reitz C. Vergleichende Elektrophorese und chromatographische Studien zum Proteinvorkommen in menschlicher Tränenflüssigkeit [proefschrift]. Bonn: Universiteit van Bonn; 1997.
E.C.La Heij, A.T.Liem en F.Hendrikse (Maastricht), De tripelprocedure: gecombineerde faco-emulsificatie, kunstlensimplantatie en siliconenoliedrainage na vitreoretinale chirurgie Doel. Evaluatie van gecombineerde faco-emulsificatie-operatie met kunstlensimplantatie en transpupillaire siliconenoliedrainage in ogen na vitreoretinale chirurgie voor gecompliceerde netvliesloslatingen. Methode. Retrospectieve studie van totaal 26 ogen, waarvan 20 met proliferatieve vitreoretinopathie graad C2 of hoger, en 6 ogen met een reuzenscheur, die alle eerder vitreoretinale chirurgie hadden ondergaan met siliconenolietamponnade. Alle 26 ogen werden geopereerd met faco-emulsificatietechniek, met in dezelfde operatiesessie verwijdering van olie via een posterieure capsulorhexis, en vervolgens kunst-lensimplantatie. Resultaten. Bij 6 (23%) van de 26 patiënten trad er een recidiefablatio op. Bij 14/26 (54%) was er een visusverbetering van 2 regels, met postoperatief visusherstel van 1/60 tot 0,8. Uiteindelijk had, na heroperatie, 100% van de ogen een aanliggende retina, waarvan 2/26 nog met olie erin. Andere complicaties traden in geringe mate op, zoals glaucoom (oogdruk > 25 mmHg in 2/26 ogen) en rubeosis (2/26 ogen). Conclusie. Deze gecombineerde techniek biedt de patiënt een snel herstel na vitrectomieën met olie en cataract. De kans op recidiefloslating lijkt niet verhoogd. J.van Haarlem, J.R.M.Cruysberg en A.F.Deutman (Nijmegen), Klinefelter-syndroom en oogheelkundige manifestaties Bij het Klinefelter-syndroom (karyotype XXY, man, hypogonadisme, grote lengte, geringe mentale retardatie) zijn in de literatuur oogheelkundige afwijkingen beschreven, die overigens niet vaak voorkomen: uitwendig betreft dit telecanthus, epicanthusplooi en hypertelorisme. Bij refractie betreft het hoge myopie, bij binoculaire visus strabismus. Bij media gaat het om calcificaties van de corneale limbus, iriscoloboom en Petersanomalie, bij de fundus om choroïdaal coloboom, erfelijk retinoblastoom, incontinentia pigmenti en choroïdale atrofie. Wij presenteren de oogheelkundige afwijkingen bij 2 patiënten: (a) een 7-jarige jongen met karyotype 49,XXXXY met unilaterale hoge myopie, anisometropie, esotropie, amblyopie, peripapillaire sclerale annulus voor beide ogen, abnormaal vaatpatroon op de papillen en cilioretinale vaten; (b) een 20-jarige man, van Aziatische origine, met karyotype 47,XXY met atypische centrale sereuze chorioretinopathie rechts (met visusdaling en metamorfopsieklachten) en zonder klachten links, die spontaan herstelde. Differentiaaldiagnostisch moet onder andere aan een milde vorm van het Vogt-KonayagiHarada-uveïtissyndroom worden gedacht. Deze casus is interessant vanwege de zeldzaamheid van het samengaan van het Klinefelter-syndroom en chorioretinale afwijkingen. Conclusie. Het Klinefelter-syndroom zou verband kunnen houden met afwijkingen aan het uitwendige oog, de refractie, de binoculaire visus, de oculaire media en de fundus. H.J.Sixma, M.D.Nijkamp, H.Afman, F.Hiddema, S.Koopmans, H.W.van den Borne, F.Hendrikse en R.M.M.A.Nuijts (Maastricht), De QUOTE-cataract: een nieuwe vragenlijst voor het meten van de zorgkwaliteit van cataractchirurgie vanuit patiëntenperspectief
Doel. Vvaststellen van de validiteit, de betrouwbaarheid en de praktische bruikbaarheid van de ‘Quality of care through the patient’s eyes’(QUOTE)-cataract, een vragenlijst die de kwaliteit van zorg vanuit het perspectief van staarpatiënten meet. Methoden. Aan het onderzoek werd deelgenomen door 540 patiënten, afkomstig van het Academisch Ziekenhuis Maastricht (AZM), het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) en het Oogziekenhuis Rotterdam (OZR). Inclusiecriteria waren: het hebben ondergaan van een staaroperatie 2-8 maanden geleden en geen oculaire comorbiditeit. De validiteit van de QUOTE-cataractvragenlijst werd vastgesteld op basis van open vragen en ‘known group validity’. Betrouwbaarheid werd getest met test-hertestscores volgens de methode Bland en Altman en Cronbach-α-waarden. Voor het vaststellen van de praktische bruikbaarheid werden ‘belang’- en ‘ervaring’-scores gecombineerd in ‘quality impact factors’, die knelpunten in de kwaliteit van zorg kunnen aantonen. Resultaten. Aspecten betreffende voorlichting over de risico’s van de behandeling en over wat men wel en niet mag doen na de staaroperatie werden in alledrie ziekenhuizen het belangrijkst gevonden. Aspecten waarop aanzienlijke kwaliteitsverbetering mogelijk was, betroffen: informatie over wat te doen in geval van nood (AZM), minder verschillende oogartsen (AZG) en meer informatie over de risico’s van de operatie (OZR). Van 540 patiënten gaf 6,7% aan nog aspecten te missen in de vragenlijst; de topdrie van de belangrijkste aspecten was voor de drie instellingen gelijk en de 31 kwaliteitsaspecten konden worden gegroepeerd in herkenbare subdimensies van kwaliteit van zorg (Cronbach-α: > 0,80). Test-herteststabiliteit werd bevestigd door een hoge intraklassecorrelatie (0,76) en een klein gemiddeld verschil (–0,04). Conclusie. De QUOTE-cataract is voor en door staarpatiënten ontwikkeld, is gemakkelijk af te nemen en voldoet aan de gangbare wetenschappelijke vereisten. De nieuwe vragenlijst kan worden toegepast in programma’s gericht op kwaliteitsbewaking en -verbetering van de cataractchirurgie vanuit patiëntenperspectief. J.E.E.Keunen, F.D.Verbraak en J.C.Bleeker (Leiden), Thermotherapie bij de behandeling van het circumscripte choroideahemangioom Het circumscripte choroideahemangioom is een benigne aandoening die op lange termijn kan leiden tot een ernstige visusdaling ondanks de bestaande behandelmethoden. De eerste resultaten van thermotherapie als nieuwe behandeling voor deze aandoening worden gepresenteerd. Materiaal en methode. 9 patiënten, die in een eerder stadium met externe fotonenbestraling en/of argonlasertherapie werden behandeld maar hierop niet goed reageerden, kregen transpupillaire thermotherapie. Deze behandeling met de diodelaser werd uitgevoerd volgens de conventionele techniek na parabulbaire verdoving. Resultaten. De centrale visus verbeterde na behandeling bij 5/8 (62%) patiënten. Bij 7/8 (87%) ontstond binnen een jaar complete regressie van het circumscripte choroideahemangioom. Bij 4/9 (44%) patiënten ontstonden complicaties: voorbijgaand cystoïd macula-oedeem (2), epiretinale fibrose (1) en een epiretinale membraan (‘macular pucker’) (1). Conclusie. Transpupillaire thermotherapie lijkt een reële behandelmethode voor circumscripte choroideahemangiomen. A.M.Valentijn, S.A.H.van Hooren, H.J.M.Beckers, H.Bosma, J.Jolles en M.P.J.van Boxtel (Maastricht), Verbetering in functionele status na een cataractoperatie Ned Tijdschr Geneeskd 2002 2 november;146(44)
2113
Doel. Er zijn aanwijzingen dat ouderdomsgerelateerde sensorische beperkingen kunnen leiden tot een vermindering van cognitieve vaardigheden en een verminderd intellectueel functioneren.1 Een intact inputsysteem voor sensorische informatie uit de omgeving is essentieel voor cognitieve functies. Wanneer beschikbare neurale netwerken ten behoeve van de verwerking van sensorische informatie afnemend worden aangesproken, kan dit theoretisch op termijn leiden tot een verlies van cognitieve reservecapaciteit.2 Onderzocht werd in hoeverre een visusverbeterende interventie (te weten een cataractoperatie) in staat is om dit proces te remmen en op die manier de cognitieve vaardigheden te behouden. Het betrof een gecontroleerde studie naar het langetermijneffect van een interventie bij cataract op verschillende aspecten van cognitief functioneren, levenskwaliteit en algemeen welbevinden. Methode. De studie had een wachtlijstcontroleopzet, waarbij in totaal 152 patiënten werden geïncludeerd. Groepsvergelijkend onderzoek vond plaats tussen patiënten die behandeld werden voor cataract en patiënten die nog op een wachtlijst stonden voor deze behandeling. Patiënten werden vlak vóór en vlak na de operatie en 9 maanden na de ingreep cognitief getest. Resultaten. Uit preliminaire analysen bleek dat niet alleen de visus (zowel veraf als dichtbij) significant verbeterde na de operatie, maar dat ook het aantal functionele beperkingen afnam in de experimentele groep, terwijl dit in de controlegroep gelijkbleef. Functionele beperkingen werden gemeten met de ‘Visual function’(VF)-14-schaal. De vragenlijst is gebaseerd op 14 dagelijkse activiteiten die afhankelijk zijn van gezichtsscherpte en is aangepast voor de Nederlandse situatie door Nijkamp et al.3 Conclusie. Na 1 maand blijkt dat patiënten die behandeld zijn significant minder functionele beperkingen hebben dan vóór de operatie. Over de langetermijneffecten en over het effect van de interventie op het cognitief functioneren is op een later tijdstip een uitspraak mogelijk.
1
2
3
literatuur Baltes PB, Lindenberger U. Emergence of a powerful connection between sensory and cognitive functions across the adult life span: a new window to the study of cognitive aging? Psychol Aging 1997; 12:12-21. Robertson IH, Murre JM. Rehabilitation of brain damage: brain plasticity and principles of guided recovery. Psychol Bull 1999;125: 544-75. Nijkamp MD, Nuijts RMMA, Borne HW van den, Webers CAB, Horst F van der, Hendrikse F. Determinants of patient satisfaction after cataract surgery in 3 settings. J Cataract Refract Surg 2000; 26:1379-88.
R.J.W.de Keizer en J.H.C.Voormolen (Leiden), Opticopathie door op MRI gemist meningeoom Doel. Nagaan of visusdaling na totale extirpatie van meningeoom van de regio sphenoidalis wordt veroorzaakt door tumorale compressie, ook al wordt de MRI negatief afgegeven. Methode. Retrospectief werden in onze groep van 314 meningeoompatiënten, van wie 80 met neuro-oftalmologische aspecten, 4 patiënten gevonden met een ernstige en progressieve visusdaling van onbekende oorzaak, omdat de MRI negatief bleek. De follow-up van deze patiënten werd bestudeerd na de operatie. Resultaten. Alle 4 patiënten werden geopereerd. De preoperatieve MRI was negatief bevonden, doch bij revisie of aanvullende scans was er toch verdenking. Meestal was er sprake van niet-optimaal onderzoek gericht op de regio van de canalis opticus. Bij de operatie werd de tumor diep in de canalis op2114
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 2 november;146(44)
ticus aangetroffen en de dura geopend. Bij alle patiënten trad verbetering van de visuele functies op. Bij 3 patiënten was dit eenzijdig, bij 1 patiënt dubbelzijdig. Conclusie. Bij visusdaling na totale extirpatie van meningeoom van de regio sphenoidalis kan met heroperatie visusherstel worden bereikt door extirpatie van rest- of recidieftumor, ook al is de MRI negatief. N.Kuiper, R.J.W.de Keizer, R.E.Tjho-Heslinga, A.M.Verbeek en J.E.E.Keunen (Leiden), Follow-up na ruthenium-106-brachytherapie van irismelanomen en iridociliaire melanomen Doel. Evaluatie van de resultaten van behandeling van irismelanomen en iridociliaire melanomen met ruthenium-106-brachytherapie met een follow-up van 6-60 maanden. Methode. Een nieuw diagram werd gebruikt om een nauwkeurige berekening van de stralingsdosis te verkrijgen met minder voorsegmentcomplicaties en toch goede tumorregressie. Er werden 20 patiënten (6 iris-, 9 iridociliaire en 5 ciliaire melanomen) behandeld met een dosis variërend van 400-800 Gy. Resultaten. Alle melanomen gingen in regressie. Bij 800 Gy werden forse complicaties gezien. Patiënten behandeld met 400-600 Gy hadden behalve cataract weinig complicaties. Conclusie. De voorlopige resultaten laten zien dat brachytherapie met ruthenium-106 een effectieve behandeling kan zijn bij een geselecteerde groep voorsegmentmelanomen. J.de Brabander, M.D.Nijkamp, H.W.van den Borne, M.J.C. Kooijman-de Groot, V.Nabar-Laxman Tilve, F.Hendrikse en R.M.M.A.Nuijts (Maastricht), De relatie tussen pupilgrootte en de score op visuele functietests met monofocale en multifocale implantlenzen Doel. Bepalen van de relatie tussen pupilgrootte en scores op visuele functietests bij mono-(SINB40) en multifocale (SA40N) intraoculaire lenzen (IOL’s). Methoden. Patiënten met bilateraal cataract zonder oculaire comorbiditeit en ametropie –6 of +4 en astigmatisme 1,5 D werden geïncludeerd. In een gerandomiseerde klinische trial kregen 141 ogen een mono- en 140 ogen een multifocale IOL. Preoperatief en 3, 6, 9 en 12 maanden postoperatief werd de vertevisus gemeten (ETDRS-kaarten), de leesvisus (leeskaart De Nederlanders en Parinaud), de contrastgevoeligheid (CSV1000E) en de ‘glare disability’ (de mate waarin mensen last hebben van strooilicht; ‘Brightness acuity tester’ (BAT)). Pupilgrootte werd pre- en postoperatief gemeten (mesopisch: Colvard-infraroodpupillometer; Oasis Medical Inc., Glendora, Calif., VS; fotopisch: spleetlamp en meetlat). Scores op visuele functietests werden vergeleken tussen patiënten met een pupilgrootte van < 2,5 en 2,5 mm. Resultaten. De gemiddelde pre- en postoperatieve pupilgrootte verschilde noch tussen de pre- en postoperatieve fase, noch tussen de mono- en multifocale groep ogen. De best gecorrigeerde vertevisus was het hoogste voor een monofocale IOL met een pupil < 2,5 mm in vergelijking met een multifocale IOL met dezelfde pupilgrootte (p = 0,02). Ditzelfde geldt voor de best gecorrigeerde leesvisus, waarbij een multifocale lens met een kleine pupil het slechtste scoorde. Gecontroleerd voor postoperatieve refractie (niet significant) werd er geen verschil gevonden tussen ongecorrigeerde vertevisus met een relatief kleine versus grote pupil voor beide lensgroepen. De ongecorrigeerde leesvisus verschilde wel tussen beide groepen: patiënten met een relatief grote pupil en een multifocale IOL lezen het beste. Glare disability verschilde noch tussen beide pupilcategorieën, noch tussen mono- en multifocale IOL’s. De
contrastgevoeligheid bij multifocale IOL’s was lager dan bij monofocale lenzen en onafhankelijk van de pupilgrootte, met uitzondering van 12 cycli per graad bij pupillen < 2,5 mm. Conclusie. Een pupilgrootte < 2,5 mm is een contra-indicatie voor dit type multifocale IOL’s: naast de contrastgevoeligheid is bij zowel de verte- als de leesvisus lager gescoord in vergelijking tot patiënten met een monofocale IOL of met een multifocale IOL bij een grote pupil. N.E.M.L.Tang, L.Oktem, E.Pels, G.van Rij, W.J.Rijneveld, L.Remeijer en W.H.Beekhuis (Rotterdam), Langetermijnoverleving van corneatransplantaten bewaard in McCarey-Kaufman-medium op 4°C versus ‘minimal essential medium’ op 31°C bij patiënten met keratoconus Doel. Het vergelijken van de functionaliteit van perforerende keratoplastieken (PKP’s), bewaard in 2 verschillende media (McCarey-Kaufman-medium (M-K) en ‘minimal essential medium’ (MEM)) na een follow-up van 14 jaar. Methoden. Er werden 18 gepaarde donorcornea’s, bewaard in M-K en MEM, getransplanteerd in patiënten met keratoconus in 1986 tot 1988. Na een follow-up van 14 jaar werden visus, corneapachymetrie en endotheelceldichtheid vergeleken met de 1-2-jaars-follow-updata. Resultaten. Zowel de PKP’s bewaard in M-K en MEM lieten een gemiddelde visus van 0,8 zien; de gemiddelde verandering in corneapachymetrie ten opzichte van 1-2-jaars-follow-updata in de M-K- en MEM-groep was respectievelijk 33 (SD: 48) en 34 (53) µm (p = 0,018); het gemiddelde verlies in endotheelceldichtheid was 1341 (SD: 277) en 1230 (284) cellen/mm2 (p = 0,4). Conclusies. M-K-medium en MEM zijn gezien de functionaliteit van transplantaten na 14 jaar goed vergelijkbaar. Er werden geen verschillen gezien tussen de PKP’s bewaard in M-K en MEM, behalve in corneadikte. Osmotische veranderingen gerelateerd aan toevoeging aan dextran, het verlies van proteoglycanen of de bereikte kritische grens van endotheelceldichtheid voor stroma-oedeem kunnen verklaringen zijn voor het verschil in corneadikte. Over het hele traject was het endotheelcelverlies 8-9% per jaar in beide groepen. M.D.Nijkamp, M.G.T.Dolders, H.W.van den Borne, J.de Brabander, F.Hendrikse en R.M.M.A.Nuijts (Maastricht), Persoonsgebonden determinanten van tevredenheid bij monofocale en multifocale implantlenzen in cataractchirurgie Doel. Het definiëren van persoonsgebonden voorspellers van succes, in termen van determinanten van patiëntensatisfactie, bij patiënten met multifocale en monofocale intraoculaire lenzen (IOL’s). Methoden. In een gerandomiseerde klinische trial kregen 75 cataractpatiënten bilateraal een monofocale en 78 patiënten bilateraal een multifocale IOL geïmplanteerd. De patiënten werden geïnterviewd op 4 meetmomenten: 1 week vóór de operatie, 3 maanden na het eerste oog, 3 maanden na het tweede oog (= 6 maanden na het eerste oog), alsmede 1 jaar na het eerste oog. Tevredenheid is gemeten door het verschil te bepalen tussen de preoperatieve verwachting betreffende het postoperatieve gezichtsvermogen en de postoperatieve evaluatie. Patiënten zijn volgens deze definitie tevreden als de postoperatieve evaluatie groter of gelijk is aan de verwachting. Als mogelijke determinanten zijn de visusgerelateerde kwaliteit van leven (‘vision related quality of life core module’ (VCM1)), sociaal-demografische factoren (leeftijd, geslacht en opleiding), wens voor brilonafhankelijkheid (gepercipieerde voor- en
nadelen van brildracht) en de persoonlijkheidstrek neuroticisme (‘Eysenck’s personality questionnaire’-‘Rosenberg selfesteem-scale’ (EPQ-RSS, N-schaal) gemeten. Resultaten. De preoperatieve verwachting is heel hoog bij de onderzochte staarpatiënten: 91% verwacht veel tot heel veel van de operatie. Bij het verloop van tevredenheid in de tijd is een toename van 54,3/58,7% na de eerste oogoperatie tot 61,8/62,3% na het tweede oog en 70,9/60,8% op de lange termijn aangetoond voor respectievelijk de mono- en de multifocale groep. Tevredenheid is vergelijkbaar voor beide behandelmethoden. De staaroperatie beïnvloedt tevredenheid via de visusgerelateerde kwaliteit van leven (r = –0,40). Alleen neuroticisme bleek verband te houden met deze visusgerelateerde kwaliteit van leven (r = 0,36), waarbij vastgesteld is dat vrouwen gemiddeld in hogere mate neurotisch zijn (p < 0,05). Conclusie. Wetenschappelijk onderbouwde succescriteria bij implantatie van monofocale en multifocale IOL’s werden geformuleerd. Voorspellers van tevredenheid kunnen in de toekomst een goede leidraad zijn voor patiëntenselectie en voorlichting bij de keuze voor multifocale of monofocale IOL’s. W.A.E.J.de Vries, D.T.Hartong, J.W.M.Reichert en A.C.Moll (Amsterdam), Invloed van indocyaninegroengebruik peroperatief op de resultaten van maculagatchirurgie Doel. Het idiopathische maculagat komt voor in een prevalentie van 3,3 per 1000. Afhankelijk van het stadium daalt de gezichtsscherpte naar 0,4 tot 1/60 met een centraal scotoom en metamorfopsie. Alleen een stadium-I-maculagat kan in 30-50% van de gevallen spontaan sluiten.1 Het maculagat ontstaat door tractie op het niveau van de vitreoretinale interface. Het losgetrokken worden van de Müller-celkegel, die de foveola bijeenhoudt, speelt hierbij waarschijnlijk een belangrijke rol.2 In 1991 toonden Kelly en Wendel3 aan dat door chirurgische interventie in de vorm van vitrectomie met losmaking van de achterste glasvochtmembraan en gastamponnade (met postoperatieve ‘treurhouding’) het gat gesloten kan worden. Het verwijderen van de membrana limitans interna (MLI) rond het maculagat verbetert het anatomisch succespercentage.4 De invloed van het gebruik van indocyaninegroen (ICG) bij het verwijderen van de MLI werd in deze studie onderzocht. Methode. Retrospectief werden 17 ogen met en 17 ogen zonder ICG-gebruik vergeleken. Ook werd in 2 groepen van 13 ogen bij maculagaten korter bestaand dan 6 maanden de invloed van ICG-gebruik onderzocht. Resultaten. Bij gebruik van ICG trad in 71% van de gevallen een visusverbetering op en was het maculagat in 65% geheel gesloten. Zonder ICG was dit 42 respectievelijk 41%. Bij maculagaten jonger dan 6 maanden waren visusverbetering en sluitingspercentage met en zonder ICG gelijk (69% visusverbetering en 77% sluiting). Conclusie. Het maculagat is operatief te behandelen. Bij gaten die langer bestaan dan 6 maanden werd een verbetering van de resultaten bij gebruik van ICG gevonden. In alle gevallen vergemakkelijkt ICG het pellen van de MLI. 1 2
3
literatuur Ezra E. Idiopathic full thickness macular hole: natural history and pathogenesis. Br J Ophthalmol 2001;85:102-8. Gass JDM. Müller cell cone, an overlooked part of the anatomy of the fovea centralis: hypotheses concerning its role in the pathogenesis of macular hole and foveomacular retinoschisis. Arch Ophthalmol 1999;117:821-3. Kelly NE, Wendel RT. Vitreous surgery for idiopathic macular holes. Results of a pilot study. Arch Ophthalmol 1991;109:654-9.
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 2 november;146(44)
2115
4
Brooks jr HL. Macular hole surgery with and without internal limiting membrane peeling. Ophthalmology 2000;107:1939-49.
N.G.Tahzib, N.L.Ransom, H.A.Reitsamer en S.J.McKinnon (Maastricht), Caspase-3 klieft α-fodrin in een chronisch oculair hypertensief rattenglaucoommodel Doel. Onderzoeken of α-fodrin door caspase-3 wordt gekliefd in de retina van een chronisch oculair hypertensief (COH) rattenglaucoommodel en of dit proces wordt gereduceerd door adenogeassocieerd-virus-geïnduceerde retinale ganglioncelexpressie van ‘baculovirus inhibitory repeat-containing 4’ (BIRC4; ook bekend als ‘XIAP’), een potente caspase-3-remmer. Inleiding. α-fodrin is een bekende caspase-3-target, die tijdens de beginfase van apoptose wordt gekliefd en zo bijdraagt aan structurele herindeling. De literatuur toont dat klieving van α-fodrin 3 fragmenten oplevert, waaronder een 120-kDafragment dat specifiek is voor klieving door caspase-3. Wij stellen dat caspase-3 actief is in de retina van een COH-rattenglaucoommodel en dat het α-fodrin klieft op vergelijkbare wijze als gezien in neuronaal weefsel bij de ziekte van Alzheimer. Tevens stellen wij dat BIRC4 dit proces tegengaat door remming van caspase-3-activiteit. Methoden. In onaangetaste ogen (n = 5) en ogen vooraf behandeld met een intravitreale injectie met 2 µl AAV-BIRC4 (n = 4), werd unilateraal COH geïnduceerd door middel van een limbale injectie met fysiologisch zout. Het andere oog fungeerde als controle. Western-blotting met een monoklonaal muizenantilichaam tegen α-fodrin en densitometrie van fragmenten werden uitgevoerd. Resultaten. Western-blots van beide groepen retina’s toonden de 3 verwachte fragmenten. Densitometrie van 120-kDafragmenten in saliene retina’s toonde een statistisch significante toename van gekliefd α-fodrin door caspase-3 in COH-retina’s (p < 0,01; gepaarde t-toets). De met BIRC4 behandelde retina’s toonden een significante reductie in door caspase-3 gekliefde α-fodrinfragmenten in COH-retina’s (p < 0,02; gepaarde t-toets). Conclusie. Onze bevindingen bevestigen dat caspase-3 actief is in de retina van een COH-rattenglaucoommodel en dat het α-fodrin klieft met vorming van een specifiek 120-kDa-fragment. BIRC4-gentherapie blijkt caspase-3-activiteit te remmen. Kortom: het COH-rattenglaucoommodel biedt interessante voordelen voor toekomstige neuroprotectieve benaderingen voor humaan glaucoom, waaronder apoptose-inhibitie met caspaseremmers, zoals AAV-BIRC4. A.Osinga, T.A.Liem, E.C.La Heij, F.Hendrikse, W.J.Japing en S.Tecim (Maastricht), Primair conventionele chirurgische benadering van de ablatio retinae bij pseudo-fakie Een netvliesloslating bij pseudo-fakie kan conventioneel chirurgisch of met vitrectomie behandeld worden. In de periode 1999-2001 werden in het Academisch Ziekenhuis Maastricht 148 pseudo-fake netvliesloslatingen primair conventioneel behandeld met cerclage en plombe. Al dan niet werd hierbij een punctie, cryopexie of gasinsufflatie verricht. De follow-up va-
2116
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 2 november;146(44)
rieerde tussen 3 en 34 maanden; de gemiddelde follow-up was 10 maanden. Het anatomisch succes na 1 operatie was 83% en na heroperaties 97%. Als complicaties zagen wij een maculagat (1%), diplopie (1%), glasvochtbloeding (1%) en solutio choroideae (1%). Bij 2% van de patiënten was een onvoldoende gesloten defect of een nieuw defect oorzaak van een recidiefablatio retinae. Bij 15% was proliferatieve vitreoretinopathie de reden van falen. Een heroperatie was nodig bij 15% van de patiënten met vitrectomie, endolasertherapie, gas- of olietamponnade en bij 2% met plombeverplaatsing of gasinsufflatie. Bij 42% was de uiteindelijk best gecorrigeerde postoperatieve visus 0,5. Bij de eerste ingreep was er bij 66% een afliggende macula preoperatief. Het percentage recidiefnetvliesloslatingen (16%) in de gevallen dat er geen defect preoperatief gevonden was (n = 43), was niet erg afwijkend van het percentage recidieven (17%) in de gevallen dat er wel een defect preoperatief gevonden was (n = 105). Conclusie. Onze resultaten met primair conventionele chirurgische behandeling bij pseudo-fake netvliesloslatingen zijn vergelijkbaar met die uit de literatuur. Volgens de literatuur is primaire vitrectomie bij pseudo-fake netvliesloslatingen veelbelovend. Resultaten van vergelijkende prospectieve gerandomiseerde studies moeten nog gedetailleerd uitwijzen aan welke benadering de voorkeur dient te worden gegeven. A.F.Deutman, C.B.Hoyng, M.A.D.Tilanus en A.L.Aandekerk (Nijmegen), Ervaringen met laserbehandeling van de idiopathische juxtafoveolaire teleangiëctasie Idiopathische juxtafoveolaire retinale teleangiëctasie is een retinale vasculaire anomalie met onbekende oorzaak, die gekarakteriseerd is door een irregulaire capillaire dilatatie met veelal lekkage en die beperkt is tot de retinale capillairen in het juxtafoveolaire gebied. Gass en Blodi beschreven in 1993 drie subtypen van deze afwijking.1 De meest voorkomende is de bilaterale idiopathische verworven vorm van parafoveolaire teleangiëctasie. Behandeling is meestal niet noodzakelijk, maar indien de visus gestaag afneemt en onder de 0,5 komt, kan men voorzichtige laserbehandeling overwegen. Onze resultaten tonen aan dat de gezichtsscherpte na voorzichtige laserbehandeling stabiliseert of zelfs verbetert en dat eerdere laserbehandeling bij een hogere visus van 0,6 of zelfs meer, zinvol lijkt te zijn. 1
literatuur Gass JDM, Blodi BA. Idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis. Update of classification and follow-up study. Ophthalmology 1993;100:1536-46.
Verbeteringen In het artikel van Stalenhoef en Stuyt getiteld ‘Ruimere indicatie voor behandeling met statinen; de “Heart protection study” ’ (2002:1921-3) staat op bl. 1923 1e kolom, 11e regel na de witregel ‘ischemisch hartinfarct’; dat moet zijn ‘ischemisch herseninfarct’.
