NÁVRH KONCEPCE AMBULANTNÍ ADIKTOLOGICKÉ PÉČE V ČESKÉ REPUBLICE

NÁVRH KONCEPCE AMBULANTNÍ ADIKTOLOGICKÉ PÉČE V ČESKÉ REPUBLICE (Interní dokument verze č. 4 ze dne 23. června 2008 určený výhradně k diskusi v odborné obci)

Kolektiv autorů: PhDr. Josef Radimecký, Ph.D., MSc., MUDr. Petr Nevšímal, MUDr. Stanislava Pánová, PhDr. Pavla Doležalová, Doc. PhDr. Michal Miovský, Ph. D.

Návrh koncepce předkládá: Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky VFN a 1. LF UK Praha ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví ČR Středočeským krajem

Praha, 2008

OBSAH 1.

SOUHRN .......................................................................................................................... 3

2.

DŮVODOVÁ ZPRÁVA ...................................................................................................... 4

3.

VYMEZENÍ ZÁKLADNÍCH POJMŮ .................................................................................... 7

4.

SITUACE V UŽÍVÁNÍ PSYCHOAKTIVNÍCH LÁTEK V ČESKÉ REPUBLICE ............................. 9 4.1.

Trendy v užívání psychoaktivních látek........................................................................ 9

4.2.

Počet žádostí o léčbu v souvislosti s užíváním psychoaktivních látek ......................... 9

4.3.

Charakteristika ambulantní psychiatrické péče o závislé v ČR z pohledu statistických dat .............................................................................................................................. 10

4.4.

Bariéry v dostupnosti zařízení ambulantní adiktologické péče ................................. 14

5.

SÍŤ ZAŘÍZENÍ AMBULANTNÍ ADIKTOLOGICKÉ PÉČE...................................................... 15 5.1.

Cílová populace služeb ambulantní adiktologické péče ............................................ 15

5.2.

Hlavní principy poskytování ambulantní adiktologické péče .................................... 15

5.3.

Existující typy ambulantních adiktologických zařízení a poskytované služby............ 16

5.4.

Pokrytí ČR z hlediska geografického rozmístění zařízení ambulantní péče ............... 17

5.5.

Návrh reprofilizace a optimalizace stávající sítě ........................................................ 19

6.

FINANČNÍ NÁKLADY...................................................................................................... 21 6.1.

Odhad stávajících celospolečenských finančních nákladů......................................... 21

6.2.

Náklady nedostatečné kapacity ................................................................................. 22

6.3.

Zdroje financování ambulantní adiktologické péče ................................................... 23

7.

ZÁVĚR…....................................................................................................................... 225

8.

PŘÍLOHY ........................................................................................................................ 25 8.1.

VÝCHOZÍ DOKUMENTY ............................................................................................... 25

8.2.

Nákladová efektivita ambulantních programů léčby uživatelů návykových látek……26

8.3.

Rozbor současných zdravotních výkonů v oboru návykových nemocí a potřebné změny ......................................................................................................................... 27

2

1. SOUHRN Současný stav Společenské změny po r. 1990 vedly k nerovnoměrnému vývoji služeb ambulantní péče pro uživatele návykových látek. Došlo k rozpadu stávajících AT poraden, ke vzniku kontaktních a poradenských služeb a poraden pro odvykání kouření. V současnosti jsou ambulantní služby uživatelům psychoaktivních látek v různé míře a rozsahu poskytovány těmito typy zařízení:
lékařskými – tj. psychiatrickými ambulancemi – AT ambulancemi – poradnami pro odvykání kouření,
nelékařskými – tj. nízkoprahovými kontaktními a poradenskými službami,
stacionárními – stálými či ad hoc zřizovanými nelékařskými případně lékařskými zařízeními pro poskytování služeb stacionární léčby a/nebo následné péče. Tato zařízení neposkytují služby univerzálně všem uživatelům návykových látek, ale selektivně uživatelům alkoholu, tabáku a nelegálních drog. Zatímco nelékařské ambulantní služby pro uživatele návykových látek byly zřizovány na základě poptávky po službách, lékařské služby jsou spíše zbytkem původní sítě (existující před rokem 1989) regionálních psychiatrů. A tak v řadě regionů nahrazují chybějící lékařskou péči nízkoprahové a poradenské služby. Jejich pokrytí není ani odborně, ani kapacitně vyhovující, služby na sebe nenavazují a jsou nákladnější. Lékařské AT úvazky nasmlouvané plátci často nejsou využity, jak dokazují počty ošetřených pacientů dle statistik ÚZIS. Návrh systémových změn •

Cílem je využít kapacity stávajících zdravotnických i nezdravotnických zařízení a vytvořit z nich provázanou síť, která bude nabízet celé spektrum zdravotně – sociálních služeb s maximálním využitím především aktivních lékařských úvazků. Tyto změny jsou v souladu s připravovanou zdravotnickou legislativou a se současnou podobou Zákona o sociálních službách. Nicméně předpokládají jednání s plátci zdravotní péče jak ve smyslu přerozdělení stávajících úvazků AT pracovišť, tak jednání o vzniku nových kódů pro ocenění práce psychiatra a adiktologa tak, aby platba pokrývala skutečně celé spektrum zdravotních činností. Předpokládané typy pracovišť, které jsou v souladu s připravovanou Vyhláškou o personálním věcném a technickém zabezpečení provozu ZZ jsou: a) ambulance pro návykové nemoci (lékařská), b) ambulance adiktologická (nelékařskáe c) adiktologický stacionář (lékařský či nelékařský).

V rámci těchto tří typů zdravotních služeb by měly být pokryty veškeré potřeby regionu z hlediska služeb ambulantní zdravotně-sociální péče všem skupinám uživatelů psychoaktivních látek i patologickým hráčům. Zajištění dostatečné kapacity zdravotních služeb celé sítě vyžaduje transformaci části zařízení tak, aby tato zařízení byla personálně i technicky schopna zajišťovat právě zdravotní služby a přiměřeně je kombinovat s doplňující sociální péčí v oboru adiktologie. V kapitole Zdroje financovaní ambulantní adiktologické péče pak budeme blíže specifikovat další nutné změny ve financování, ke kterým musí dojít, aby byl systém funkční a stabilní. Je to především možnost, která zatím nebyla zdravotnickými zařízeními frekventovaně

3

využívána, ale představuje šanci dostat do systému více peněz na pokrytí sociální složky péče a to, registrovat zdravotnická zařízení poskytující zdravotní péči uživatelům psychoaktivních látek dle zákona č. 108/2006 sb. o sociálních službách (což se v mnoha případech již také děje). V neposlední řadě je třeba, v rámci zajištění stability systému, dohodnout s hlavními donory možnost víceletého financování stabilních článků této ambulantní sítě. Hlavními zdroji příjmů u zdravotnických služeb by pak byl systém veřejného zdravotního pojištění a u sociálních služeb grantový systém MPSV. Dotační tituly MZ a RVKPP by pak mohly být využívány spíše jako zdroje k financování rozvojových či nadstavbových programů ev. projektů globálního charakteru.

4

2. DŮVODOVÁ ZPRÁVA Význam ambulantních složky adiktologické péče Vzhledem k počtu klientů a pacientů respektive ekonomickým dopadům spojeným s užíváním psychoaktivních látek a patologickým hráčstvím, patří obor adiktologie mezi středně velké zdravotnické obory. Ambulantní služby jsou považovány za klíčový článek sítě adiktologických služeb. Na základě odbornou veřejností uznávaného bio-psycho-sociálního modelu závislosti, využívají specifické léčebné, edukativní a preventivní postupy a postupy sociální práce, o jejichž efektivitě včetně nákladové efektivity existují v odborné literatuře dostatečné doklady. V materiálu je předložen návrh koncepce ambulantních adiktologických služeb pro uživatele psychoaktivních látek a patologické hráče, který z pohledu odborné společnosti zohledňuje současné potřeby a vývojové trendy v oboru a usiluje o optimální využití potenciálu již existující sítě ambulantních zařízení. Cílem tohoto materiálu je iniciovat diskuzi v odborné obci a připravit koncepční a ekonomicky akceptabilní návrh transformace adiktologické ambulantní péče, který bude přijatelný plátci (zdravotní pojišťovny a ostatní státní donoři) bude motivující pro municipality a bude v souladu s vládním Akčním plánem (2008-2009). Samozřejmá je také návaznost na stávající, či tvořící se legislativu. Nová koncepce významně zlepší dostupnost a kvalitu poskytovaných služeb. Vývoj situace po r. 1990 Před rokem 1990 byla ambulantní léčba uživatelů všech typů psychoaktivních látek zajišťována lékaři - psychiatry v síti tzv. AT poraden. Privatizací ambulantního sektoru došlo k rozpadu této sítě, neboť řada privátních psychiatrů není ochotna péči v oboru adiktologie systematicky poskytovat, přestože ji má s plátci ZP nasmlouvánu. Absenci lékařských začaly částečně nahrazovat nově vznikající komunitní služby – kontaktní a poradenská centra a terénní programy, zřizované pracovníky nestátních nezdravotnických organizací převážné jen pro uživatele ilegálních drog. Vznikaly tak nové, dosud chybějící služby, jež se postupně plně profesionalizovaly. Stávající síť služeb však nepokrývá celé spektrum problémů spojených s užíváním a uživateli návykových látek. Služby navíc poskytuje odděleně uživatelům alkoholu, tabáku a jiných psychoaktivních látek. Tento nahodilý a roztříštěný systém nejenže nezajišťuje dostupnost a potřebnou kvalitu služeb adekvátní jednotlivým typům klientů, ale je navíc velmi nákladný. Chybí koncepce systému ambulantní péče pro uživatele psychoaktivních látek, jež by reflektovala změny po roce 1990. Obor adiktologie se vyvíjí, vznikají nové typy služeb, mění se přístup k uživatelům psychoaktivních látek. Původní bio-medicínský přístup byl nahrazen bio-psycho-sociálním, s větší poptávkou po kontaktní práci s klientem, minimalizaci rizik, sociální práci, psychoterapii, substituční léčbě apod. Do péče o klienty se zapojují pracovníci nemedicínských profesí (psychologové, sociální pracovníci, speciální pedagogové apod.). Tento vývoj vedl až ke vzniku samostatného, multidisciplinárního zdravotnického oboru adiktologie (novelizace zák. č. 96/2008), který se zabývá zejména prevencí a léčbou škod působených užíváním návykových látek včetně alkoholu a tabáku a problémy působenými hazardní hrou včetně patologického hráčství.

5

Prevalence návykových nemocí Diagnostická skupina F.10 – F.19 patří v zemích EU k nejčastěji zastoupeným mezi psychiatrickými poruchami u dospělé populace (18-64 let) (Kessler et al., 2005). Ročně jde o cca 9,2 mil. případů závislosti, z toho 7,2 mil. na užívání alkoholu a 2 mil. na ilegálních drogách. Závislostí na užívání tabáku trpí dalších 37 mil. osob (Andin-Sobocki et al., 2005). S problémy plynoucími z užívání návykových látek se v populaci 14-64 let potýká cca 4 % obyvatel, tj. v ČR cca 320.000 osob. Prevalence závislostí na alkoholu a ilegálních drogách figuruje na 4. místě, v případě započítání tabáku na 3. místě v četnosti psychiatrických poruch. Z hlediska nákladů společnosti jsou závislosti v EU na 10. místě, s celkovými náklady (bez tabáku) 57 274 mil. € (z toho zdravotní náklady: 16 665 mil. €, přímé nemedicínské náklady: 3 962 mil. € a nepřímé náklady: 36 657 mil. €). V uvedených datech jsou opomíjeni starší dospělí a senioři ve věku nad 64 let, jejichž podíl se v populaci EU neustále zvyšuje, prodlužuje se průměrná délka jejich života a pravděpodobně i problémy s užíváním zejména alkoholu a léků, jež však ve stávajících statistikách dlouhodobě chybí (EMCDDA, 2008). Lidé v adiktologii Zdravotnická složka oboru je v současnosti z pohledu nositele výkonu (psychiatr) ukotvena v základním lékařském oboru Psychiatrie a její nástavbové specializaci Návykové nemoci. Oblast postgraduálního zdravotnického vzdělávání doznává právě v tomto období značných změn, tak aby byla v souladu s EU legislativou. Změny ve smyslu redukce se dotknou jak základních, tak specializačních oborů a tak není v tuto chvíli možné předvídat, jak právě obor psychiatrie v těchto změnách obstojí (zdali zůstane již jako základní kmen nebo zdali bude navazovat na společný interní kmen jako nástavbový, jež bude zakončen dosažením specializované způsobilosti. Je však již jisté, že obor návykové nemoci bude specializace získaná na základě certifikovaného kurzu v délce 1-2 roky. K úspěšné realizaci nové koncepce mimo jiné přispěje i to, že se do péče o závislé klienty zapojí také lékaři jiných specializací, kteří budou moci po dosažení specializované způsobilosti absolvovat právě tento certifikovaný kurz. Jedná se především o obory praktický lékař, lékárník, přenosné nemoci, pediatr apod. Z hlediska nelékařských zdravotnických profesí jsou to již zmiňovaný adiktolog, psycholog a zdravotně-sociální pracovník, s nimiž pak ve službách v rámci mezioborových týmů spolupracují nezdravotnické profese (etoped, pedagog atd.). Je však zřejmé, že předkládaná koncepce za personálně závislá právě na zdravotnické nelékařské profesi adiktologa (dle novelizovaného zákona č. 96/2004Sb.) a že pro úspěch navrhované transformace je bezpodmínečně nutné zajištění jednak přechodového období a jednak adekvátní ošetření možnosti získat kvalifikaci adiktologa prostřednictvím certifikovaného kvalifikačního kurzu.

6

3. VYMEZENÍ ZÁKLADNÍCH POJMŮ Obor adiktologie Je nelékařský zdravotnický obor (viz zák. č. 96/2004 Sb.), který se zabývá prevencí, léčbou a/nebo minimalizací škod působených užíváním alkoholu, tabákových výrobků a jiných psychoaktivních látek včetně těch, působených hazardní hrou a patologickým hráčstvím. Obor má interdisciplinární charakter, v jehož kontextu je v léčbě klientů/pacientů používán komplexní přístup s využitím individuálně uplatňovaných specifických léčebných, edukativních a preventivních postupů včetně sociální práce, jejichž efektivita je dostatečně podložena poznatky z výzkumu. Ambulantní zařízení odborné adiktologické péče Připravovaná vyhláška MZ O personálním, věcném a technickém zabezpečení provozu zdravotnických zařízení, které bude podzákonným předpisem Zákona o zdravotních službách plně vyhovuje potřebám oboru adiktologie v ambulantní části. Popisuje 3 základní typy ambulantních pracovišť: a) Ambulance návykových nemocí (lékařské) – stávající ambulantní AT poradna poskytující léčebnou a preventivní péči zpravidla pod vedením lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru AT nebo psychiatrie. (pracoviště) adiktologie (nelékařské) – na bázi stávajících kontaktních a poradenských center pro uživatele drog s terénními programy, které poskytují léčebnou a preventivní péči přímo v ambulanci nebo v terénu, pod vedením pracovníka nelékařské profese ve zdravotnictví se zajištěním služeb externího lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru AT nebo psychiatrie s velikostí úvazku dle potřeb regionu.

b) Ambulance

stacionář – poskytující intenzivní ambulantní péči založenou na strukturovaném programu denních, nočních či odpoledních stacionářů, včetně strukturovaných programů ambulantního doléčování na bázi stacionáře pod vedením lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru AT nebo psychiatrie nebo klinického psychologa nebo adiktologa se zajištěním služeb externího lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru AT nebo psychiatrie s velikostí úvazku dle potřeb regionu.

c) Adiktologický

Ambulantní adiktologická péče Je diferencovaně poskytovaná péče, poskytovaná v ambulancích či stacionářích uživatelům všech typů psychoaktivních látek a patologickým hráčům, jež sestává zejména z: komplexní diagnostiky a poskytování konsiliárních služeb pracovníkům jiných lékařských oborů, individuální a skupinová psychoterapie, poradenství a edukace příbuzných a rodin osob, které trpí návykovými nemocemi nebo jsou jimi ohroženy, dlouhodobé ambulantní léčby lidí závislých na užívání psychoaktivních látek s využitím psychoterapie, rodinné terapie, farmakoterapie, socioterapie, sociální práce a další léčebných metod dle specifických potřeb pacientů - např. detoxifikace v domácím prostředí, substituční léčba uživatelů opioidů či náhradní terapie nikotinem.

7

Bio-psycho-sociální model závislosti Světová zdravotnická organizace definuje vznik syndromu závislosti jako důsledek vývoje a udržování problémů spojených s užíváním návykových látek, jež jsou determinovány komplexním systémem vzájemně spolupůsobících a posilujících se rizikových faktorů na úrovních společnosti, sociální skupiny a rodiny, do níž jednotlivec patří a jeho biologických a psychologických predispozic (Edwards a kol., 1981). Tento model proto při léčbě uživatelů psychoaktivních látek a patologických hráčů implikuje využití komplexně a diferencovaně poskytovaných služeb farmakoterapie, psychoterapie, edukace a sociální práce. Psychoaktivní látky V souladu s Mezinárodní klasifikací nemocí (MKN-10) jsou v oboru adiktologie za psychoaktivní látky považovány ty, jež odpovídají diagnostickým kritériím F.10-F.18, tj. alkohol, opioidy, kanabinoidy, sedativa nebo hypnotika, kokain, stimulancia včetně kofeinu, halucinogeny, tabák a organická rozpouštědla.

8

4. SITUACE V UŽÍVÁNÍ PSYCHOAKTIVNÍCH LÁTEK V ČESKÉ REPUBLICE 4.1. Trendy v užívání psychoaktivních látek Užívání ilegálních drog v obecné populaci se v posledních letech stabilizovalo, byly identifikovány první signály jeho snižování. Odhadovaný počet problémových uživatelů ilegálních drog se stabilizoval cca na 30.200 osob. Tento trend však není pozorován ve vztahu k užívání alkoholu a tabákových výrobků. Zdá se, že se počet problémových uživatelů alkoholu i uživatelů tabákových výrobků zejména z řad mladých lidí stále zvyšuje. Počet rizikových a závislých konzumentů v ČR můžeme odhadovat na základě dotazníku AUDIT, který byl použit v populačním šetření Názorů občanů na zdraví a zdravotnictví v roce 2006 (N = 2326, věk 18 – 64 let, průměrný věk 39,2 roků). Výsledky ukazují, že 2 % populace tj. více než 140 tisíc ekonomicky aktivních obyvatel ČR konzumuje alkohol s takovými problémy, které by vyžadovaly odbornou pomoc. S velkou pravděpodobností jde o závislé osoby. Rizikovým nebo škodlivým způsobem pije alkohol téměř pětina dospělé populace, tj. více než 1,3 miliónu obyvatel z dospělé ekonomicky aktivní populace ČR. Jde přitom o konzervativní odhad, který reprezentuje jeho dolní hranici. Spotřeba alkoholu per capita je v České republice uváděna ve výši 14,94 litrů, pití alkoholu v posledních 30 dnech uvádí 77 % šestnáctiletých. 29 % české populace ve věku 16 – 64 let kouří tabákové výrobky, 44 % šestnáctiletých uvádí kouření v posledních 30 dnech. 4.2. Počet žádostí o léčbu v souvislosti s užíváním psychoaktivních látek Na základě informací Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky bylo v roce 2006 léčeno v ambulantních zdravotnických zařízeních 44 887 uživatelů návykových látek (pokles oproti roku 2005 o necelá 2 %). Osoby se základní nebo vedlejší diagnózou F.10–F.19 byly ve všech lůžkových zařízeních ČR hospitalizovány ve 49 990 případech. Z toho bylo v psychiatrických léčebnách a psychiatrických odděleních nemocnic zaznamenáno celkem 15 549 hospitalizací se základní diagnózou F.10–F.19 (pokles o 8,6 %). Dalších 5 463 hospitalizací se základní diagnózou F.10–F.19 bylo zaznamenáno na ostatních odděleních nemocnic a 28 978 hospitalizací bylo s vedlejší diagnózou F.10–F.19. Během sledovaného roku absolvovalo substituční terapii 949 osob (nárůst o 14,2 %). Z celkového odhadovaného počtu 30.200 problémových uživatelů ilegálních drog bylo v roce 2006 v kontaktu s některou z nízkoprahových adiktologických služeb cca 60 % osob (tj. cca 18.120 problémových uživatelů). O léčbu v souvislosti s užíváním ilegálních drog požádalo v roce 2006 celkem 8.366, z toho 4,119 osob o ni požádalo poprvé v životě. Počet žadatelů o léčbu v souvislosti s užíváním ilegálních drog vykazuje mírně se snižující trend, v počtu hospitalizací byl monitorován trend relativně stabilní. Oproti tomu v případě žádostí o léčbu v souvislosti s užíváním alkoholu je pozorován setrvalý, mírně vzestupný trend (viz graf č. 1).

9

Graf. č. 1 – Počet hospitalizací v souvislosti s užíváním alkoholu a jiných drog (Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti, 2006)

14 000 12 000 10 000

10 507 9 864 10 188 9 997 9 511 9 978 10 176 9 161

11 077

Alkohol

8 000 5 078 4 777 4 533 4 743

6 000 4 000

748 1111 678

1 763

2 662

3 441

3 712 4 041

2 000

4 673 4 744

Jiné drogy

0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

4.3. Charakteristika ambulantní psychiatrické péče o závislé v ČR z pohledu statistických dat Následující graf zpřehledňuje vývoj počtu propuštěných a zemřelých v psychiatrických lůžkových zařízeních hospitalizovaných pro poruchy vyvolané alkoholem a psychoaktivními látkami (ÚZIS). V kontextu tohoto materiálu je přehled uváděn jako jeden ze zdrojů pro odhad potřebné kapacity návazné ambulantní léčby.

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

alkohol ostatní NL celkem

19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06

počet / 100 tis. osob

Graf č. 2 – vývoj počtu propuštěných a zemřelých v psychiatrických zařízeních hospitalizovaných pro poruchy vyvolané alkoholem a dalšími psychoaktivní látky v letech 1990 – 2006 (Zdroj: ÚZIS)

Pozn. – 1/ v roce 1993 nebyla dostupná data ze všech léčebných zařízení 2/ od roku 1995 poklesl počet záchytných stanic z 19 na 14 a jejich počet lůžek ze 178 na 144

10

Vývoj počtu ambulantních pracovišť AT (ÚZIS) Vývoj v počtu ambulantních pracovišť od poloviny 90. let do současnosti ilustruje následující graf č. 3. K 31. 12. 2006 bylo v ČR zaregistrováno 903 ambulantních oddělení a pracovišť psychiatrie, tj. o 1% více než v předchozím roce a o pětinu více než v roce 2000. AT pracovišť bylo 388 a jejich počet se poprvé za sledované období snížil, a to o více než 3 % proti roku 2005. Opět došlo ke snížení počtu záchytných stanic, kterých bylo k dispozici 14 se 144 místy. Graf č. 3 - Vývoj v počtu ambulantních pracovišť pro uživatele návykových látek v letech 1995 – 2006 (Zdroj: ÚZIS) 500 400 300 počet pracovišť 200 100 0 1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Počet pacientů AT pracovišť v roce 2006 (ÚZIS) Počet pacientů AT pracovišť, kteří tvořili tzv. „živou kartotéku“, tzn. ti, kteří se aktivně léčili a navštívili pracoviště v daném roce alespoň 1x (jejichž záznam tedy není starší než 1 rok) byl v roce 2006 vykázán v počtu 44 887 osob. Z celkového počtu pacientů tvořili 68 % muži a od roku 2000 se tento podíl výrazně nezměnil. Proti předchozímu roku nepatrně klesl o necelá 2 % - celkový počet léčených osob. K největšímu poklesu došlo u halucinogenů (o 1/3 léčených pacientů) a u opiátů a opioidů - o více než 16 %. Naopak k nárůstu došlo u kombinace drog (o 60 %) a u prchavých rozpustidel (o více než 7 %). Ve vývoji od roku 2000 nebyl zachycen jednotný trend a celkově počet pacientů „živé kartotéky“ vzrostl o 13 %. Největší nárůst byl zaznamenán v roce 2005. Počet ordinací podle počtu léčených uživatelů drog Vývoj v počtu ambulantních ordinací, které v období let 2003 – 2006 léčily uživatele návykových látek, ilustruje následující tabulka č. 1. Tab. č. 1 – Počet ordinací podle počtu léčených uživatelů drog v letech 2003 – 2006 (Zdroj: ÚZIS, 2007a)

Počet pacientů 1–10 11–50 51–100 101–150 151–200 201–300 301–400 401 a více

Počet ordinací 2003 2004 2005 139 144 156 106 109 107 27 32 36 11 12 9 7 7 9 10 8 10 5 3 4 8 7 8 11

2006 161 110 34 11 4 10 3 7

Srovnání prevalence podle jednotlivých typů návykových látek v roce 2006 Při porovnání jednotlivých typů sledovaných psychoaktivních látek byla nejvyšší míra prevalence zjištěna u alkoholu (26,3 léčených osob na 10 tisíc obyvatel), proti roku 2005 došlo jen k nepatrnému snížení tohoto ukazatele, a to o necelá 2 %. Nejvíce osob v přepočtu na 10 tisíc osob bylo z důvodu problémů způsobených nadužíváním alkoholu léčeno v Královéhradeckém kraji (41,9 pacientů na 10 tisíc obyvatel), Zlínském kraji (39,5 pacientů) a Pardubickém kraji (37,1 pacientů). Nejnižší byl tento ukazatel v Ústeckém a Karlovarském kraji (necelých 10 pacientů na 10 tisíc obyvatel). U nelegálních návykových látek (bez alkoholu a tabáku) bylo nejvíce pacientů léčeno v důsledku zneužívání opiátů a opioidů (4,5 pacientů na 10 tisíc obyvatel) s významným podílem uživatelů heroinu (3,3 pacientů na 10 tisíc obyvatel). Proti předchozímu roku došlo k poklesu míry prevalence u opiátů a opioidů o téměř 17 % a u heroinu o více než 8 %. Další drogou s vysokou mírou prevalence byla stimulancia (3,6 pacientů na 10 tisíc obyvatel), u kterých došlo proti roku 2005 k poklesu tohoto ukazatele o 10 %. Z nich nejrozšířenější látkou byla typicky česká droga metamfetamin (3 pacienti na 10 tisíc obyvatel), u níž došlo ke zvýšení míry prevalence oproti předchozímu období o více než 15 %. Mezi pacienty „živé kartotéky“ bylo evidováno 11 % injekčních uživatelů drog a téměř 1/3 z uživatelů nelegálních drog. Nitrožilní aplikaci uvedlo téměř 43 % uživatelů metamfetaminu a dalších stimulancií, u opiátů a opioidů (i heroinu) to bylo necelých 33 % pacientů (viz tab. č. 2). Tab. č. 2 - Počet prvních ošetření v roce 2006 u pacientů psychiatrických ambulancí a AT ambulancí v ČR dle ÚZIS Činnost AT ambulancí

Kraj

Celkem

z toho ženy

Věková skupina 15-19 let 20 a více 797 20 169

Činnost všech ostatních ambulantních psychiatrických zařízení v léčbě návykových nemocí F 10 F 11 – F 19 3916 4066

Hl. m. Praha

21 078

11 150

0-14 let 112

Středočeský

19 798

12 171

204

802

18 792

1554

1152

Jihočeský

8 868

5 784

137

170

8 561

995

528

Plzeňský

18 100

10 161

969

1 420

15 711

1271

1166

6 112

3 868

511

368

5 233

382

201

21 606

12 817

1 680

1 623

18 303

1063

1143

9 372

5 884

625

303

8 444

828

233

16 980

9 617

837

1 022

15 121

1464

394

9 227

5 667

77

268

8 882

1075

190

Vysočina

13 635

8 047

466

731

12 438

970

262

Jihomoravský

35 707

20 087

2 333

2 735

30 639

3318

1218

Olomoucký

14 132

7 888

843

784

12 505

2958

714

Zlínský

19 027

11 169

1 229

798

17 000

2331

187

Moravskoslezský

37 825

19 824

1 602

1 882

34 341

4538

1184

251 467

144 134

11 625

13 703

226 139

26663

12638

44 887

14 400

156

3 076

41655

Karlovarský Ústecký Liberecký Královéhradecký Pardubický

ČR AT pacienti „živé kartotéky“

12

Činnost AT ambulancí dle DIS Hygienické služby – prevalence v roce 2007 V roce 2007 byly do Drogového informačního systému Hygienické služby nahlášeny údaje o prevalenci a incidenci ze 102 zdravotnických ambulantních pracovišť z celé ČR. Prvně ošetřených pacientů v daném roce pro drogovou (nealkoholovou) problematiku bylo celkem 1978. Rozložení poskytnuté léčebné péče v rámci celé ČR ilustruje následující graf č. 4. Graf č. 4 - Činnost AT ambulancí dle DIS Hygienické služby – incidence v roce 2007 (drogová – nealkoholová – problematika)

Analýza uvedených statistických dat 1/ Údaje z obou základních zdrojů se významně liší. Údaje registrované Hygienickou službou se jeví jako poddimenzované a neposkytují reálný obraz situace v oblasti léčby návykových nemocí. 2/ Nárůst počtu AT ambulancí sleduje křivku hospitalizací pro poruchy způsobené návykovými látkami, pouhý počet zařízení však nevypovídá nic o jejich celkové léčebné kapacitě (částečné úvazky AT). 3/ V polovině ambulantních zařízení určených AT péči je počet pacientů s problematikou AT menší než 10 pacientů. Počet prvních ošetření pro jinou dg. než F 10 – F 19 v roce 2007 je v AT ambulancích více než pětinásobný oproti počtu prvních ošetření pro onemocnění způsobená návykovými látkami. AT péče je tedy okrajová i v ambulancích, které jsou k jejímu poskytování přímo určeny. 4/ Počet prvních ošetření pro dg. F 10 – F 19 v roce 2007 v psychiatrických ambulancích je výrazně nižší než by odpovídal prevalenci problémového užívání a závislosti na návykových látkách v populaci.

13

5/ Incidence léčených uživatelů drog dle DIS HS je v ambulantních zdravotnických zařízeních vyšší než 10 pacientů pouze v několika zařízeních v krajských městech – nikoli však ve všech krajích. Péče je zde saturována zejména nezdravotnickými nízkoprahovými zařízeními. 5/ Rozdíly v prevalenci léčených v souvislosti s užíváním alkoholu mezi jednotlivými kraji ČR je až čtyřnásobný a je v naprostém rozporu s očekávanými údaji dle demografických charakteristik jednotlivých krajů (v Ústeckém kraji je jistě vyšší prevalence problémových uživatelů než v kraji Královéhradeckém). Údaje o prevalenci jsou proto významně podhodnoceny díky nedostupnosti léčebné péče v těchto krajích. K tomu, abychom získali co možná nejpřesnější informace o realizované ambulantní péči ve zdravotnických zařízeních bude třeba ještě doplnit data od plátců (zdravotní pojišťovny). 4.4. Bariéry v dostupnosti zařízení ambulantní adiktologické péče Společenský vývoj po roce 1990 s sebou přinesl řadu změn v oblasti poskytování služeb odborné péče pro uživatele psychoaktivních látek. Především došlo k nerovnoměrnému vývoji služeb pro uživatele alkoholu a ilegálních drog, který vedl k jejich umělému a nesystémovému rozdělení, kdy služby pro uživatele nealkoholových drog byly dlouhodobě podporovány jako priorita. To, včetně chybějící koncepce transformace AT ordinací do podoby pracovišť pružně reagujících na nové trendy v užívání návykových látek a uplatňujících výzkumem podložené alternativní přístupy prevence a léčby, vedlo ke snížení dostupnosti a návaznosti různých typů a úrovní odborné péče pro jednotlivé skupiny jejich klientů a pacientů. K hlavním bariérám v dostupnosti služeb ambulantní adiktologické péče, jež jsou výsledkem výše uvedeného vývoje, patří: •

omezený počet AT ordinací v městech České republiky a výrazně nedostatečná realizace péče v privátních psychiatrických ambulancích, jejichž síť v ČR je vyhovující.

•

nerentabilita provozu AT ambulance z důvodu nedostatečné úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění - chybí některé výkony.
časová náročnost AT léčby (obtížná ovlivnitelnost farmakoterapií, nutnost práce s rodinou pacienta, dlouhodobá a časově náročná psychoterapie, recidivující charakter onemocnění)
sociálně problematická klientela - obtížná spolupráce pacienta, nízká tolerance ostatními pacienty a nepoučenými zdravotníky
vysoké požadavky na kvalifikaci lékaře (2 atestace, specializace pro psychoterapii a rodinnou terapii)
nutnost poskytování dalších služeb v rámci AT ambulance, které nejsou hrazeny z veřejného pojištění (sociální práce, rozsah psychoterapie, screeningové testy, substituce);

•

zúžené spektrum služeb některých adiktologických zařízení, včetně kontaktních a poradenských center (s terénními programy) – často se zaměřují jen ilegální drogy, neobsluhují jinou specifickou klientelu (alkohol, hráčství)

•

nerovnoměrný rozvoj jednotlivých typů služeb, jejich neprovázanost v rámci regionu, nespolupráce, rozdílné metodiky práce.

14

5. SÍŤ ZAŘÍZENÍ AMBULANTNÍ ADIKTOLOGICKÉ PÉČE 5.1. Cílová populace služeb ambulantní adiktologické péče Cílovou skupinou klientů/pacientů služeb ambulantní adiktologické péče jsou podle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí (MKN-10) osoby, které trpí poruchami, jež byly vyvolány užíváním jedné nebo více psychoaktivních látek (F.10-F.19), patologickým hráčstvím (F.63.0) a/nebo abúzem látek nevyvolávajících závislost (F.55). Přitom jejich zdravotní stav a sociální situace v důsledku užívání psychoaktivních látek/patologického hráčství nejsou v natolik špatném stavu, aby jejich řešení vyžadovalo hospitalizaci. 5.2. Hlavní principy poskytování ambulantní adiktologické péče Univerzalita - adiktologické služby by měly být - s ohledem na lokální specifika - bez rozdílu dostupné problémovým uživatelům všech typů psychoaktivních látek i patologickým hráčům. Úzká specializace pracovišť na práci s uživateli výhradně jedné psychoaktivní látky (např. poradny pro odvykání kouření tabákových výrobků) či skupiny látek (ilegální vs. legální) nemá v odborné literatuře oporu a z pohledu nákladové analýzy je neefektivní. Komplexní přístup – služby ambulantní adiktologické péče by měly – na základě zjištěné individuální situace a potřeb klientů/pacientů integrovat specifické léčebné, edukativní a preventivní postupy včetně sociální práce, jejichž efektivita je dostatečně podložena poznatky z výzkumu. Diferenciace – péči poskytovanou v rámci jednoho ambulantního adiktologického pracoviště různým cílovým skupinám klientů/pacientů je třeba diferencovat (např. vyhrazenými ordinačními hodinami) tak, aby byly zohledněny jejich rozdílné potřeby ve vztahu k poskytovaným službám a aby k abstinenci motivovaní klienti/pacienti nebyli vystavováni negativnímu vlivu aktuálních uživatelů návykových látek. Kvalita – ambulantní adiktologické programy léčby musí splňovat nároky dobré praxe podložené výzkumem, tj. uplatňovat individuální přístup ke klientům/pacientům v kontextu bio-psycho-sociálního modelu závislosti s ohledem na jejich potřeby. Zdravotní složka péče musí probíhat v souladu s doporučenými postupy dotčených odborných společností (zasahuje více odborností). Kvalita služeb poskytovaných nestátními neziskovými organizacemi je ověřována v procesu certifikací s využitím Standardů odborné způsobilosti pro zařízení a programy poskytující odborné služby uživatelům návykových látek Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky. Efektivita a flexibilita – účinnost ambulantní adiktologické léčby byla – v případě správné indikace uživatelů návykových látek s menší mírou zdravotních a sociálních problémů – opakovaně prokázána řadou výzkumů. Podmínkou jejich efektivity je flexibilita v poskytování komplexního spektra služeb s ohledem na aktuální potřeby klientů/pacientů s různými typy problémů v souvislosti s užíváním psychoaktivních látek či patologického hráčství a zavádění inovativních postupů v souladu s posuny v poznatcích podložených výzkumy. Dostupnost – ambulantní adiktologická léčba by měla být bez zbytečných průtahů a komplikací dostupná všem potenciálním klientům. S ohledem na měnící se trendy v užívání psychoaktivních látek a patologického hráčství v různých regionech ČR je obtížné normativně stanovit dostupnost léčebných programů v přepočtu na počet obyvatel. Poznatky z praxe i výzkumů naznačují, že by zařízení ambulantní adiktologické léčby poskytující komplexní služby všem potenciálním klientům/pacientům mělo být dostupné v každém okrese.

15

5.3. Existující typy ambulantních adiktologických zařízení a poskytované služby V současnosti existují dva základní typy ambulantních adiktologických zařízení léčby – lékařské a nelékařské. V prvním případě se jedná zpravidla o tzv. psychiatrické ambulance se specializací AT. Z provedených analýz vyplývá, že údaje týkající se aktuálního počtu těchto zařízení nejsou spolehlivé (Miovská a kol., 2006) a je zřejmé, že mnohá ze zařízení, která na venek deklarují, že přijímají pacienty s problematikou závislostí, tak ve skutečnosti nečiní. Naprostá většina těchto zařízení obslouží zlomek pacientů (a v žádném případě neuspokojí poptávku) a skutečně funkčních ambulantních zařízení je v ČR dnes v řádu desítek. Jak bylo výše uvedeno, je komplexní péče pro všechny diagnostické skupiny poskytována pouze ve zlomku z celkového počtu těchto ambulancí. Řada z nich se diferencuje a specializuje na práci s uživateli legálních či nelegálních návykových látek. Kromě výše uvedených ambulantních pracovišť byly v nedávné době zřizovány poradny pro odvykání kouření, jejichž úzká specializace pouze na kuřáky tabákových výrobků je v rozporu s dobrou praxí. Nelékařská zařízení ambulantní adiktologické péče mají v současné praxi podobu nízkoprahových kontaktních a poradenských center. K hlavním limitům stávajících nízkoprahových kontaktních a poradenských center, jichž je v ČR evidováno 63, patří skutečnost, že až na výjimky (3) nemají statut zdravotnického zařízení a specializují se především na poskytování služeb uživatelům ilegálních psychoaktivních látek. Tab. č. 3 – Stávající typy zařízení ambulantní adiktologické péče Typ zařízení

Lékařské ambulantní

Nelékařské ambulantní Nízkoprahové kontaktní a poradenské centrum Problémoví uživatelé ilegálních drog

Psychiatrická ambulance

AT ambulance

Poradna pro odvykání kouření

Převažující cílová skupina

Jiná než související s užíváním NL

Uživatelé tabákových výrobků

Převažující typy intervencí

Farmakoterapie, individuální psychoterapie

Problémoví uživatelé alkoholu příp. léků Farmakoterapie, individuální psychoterapie

Farmakoterapie, individuální poradenství

Zdravotní péče minimalizace rizik, sociální práce, individuální poradenství

Limity

Dostupnost pro uživatele NL

Preference farmakoterapie, omezená dostupnost sociálních služeb, zaměření na uživatele alkoholu

Zaměření na omezenou skupinu uživatelů tabákových výrobků

Zaměření výhradně na uživatele ilegálních drog

Stacionární Denní stacionář (samostatné nebo ad hoc pracoviště jiného typu služby) Problémoví uživatelé ilegálních drog Skupinová psychoterapie, svépomoc, režim, sociální práce, psychologická diagnostika a péče, (externě zajištěná) psychiatrická péče Dostupnost, zaměření výhradně na uživatele ilegálních drog

K hlavním limitům stávajících typů zařízení poskytujících ambulantní adiktologickou péči patří zejména:
zaměření/úzká specializace na jednu ze skupin uživatelů psychoaktivních látek, jež nemá oporu ve výzkumu a z ekonomického hlediska se jeví jako neefektivní – byť je v tomto

16

ohledu třeba brát v potaz regionální či místní specifika (např. úzce specializované služby mohou mít své opodstatnění ve velkých městech s velkým počtem klientů, nikoli však v místech s nízkým počtem klientů);
v případě lékařského typu ambulantních zařízení preference bio-medicínského přístupu a omezená dostupnost psychologické a sociální komponenty léčby uživatelů návykových látek, již implikuje bio-psycho-sociální model závislosti Světové zdravotnické organizace. V souladu s hlavními principy poskytování ambulantní adiktologické péče by z odborného i ekonomického hlediska byla výhodná integrace stávajících služeb – s ohledem na místní či regionální specifika – do této podoby: Tab. č. 4 – Navrhované typy zařízení ambulantní adiktologické péče Typ zařízení

Lékařské ambulantní Ambulance návykových nemocí

Nelékařské ambulantní Ambulance adiktologie

Stacionární Adiktologický stacionář

Cílová skupina

Problémoví uživatelé alkoholu, léků, ilegálních drog a tabáku, patologičtí hráči

Problémoví uživatelé alkoholu, léků, ilegálních drog a tabáku, patologičtí hráči

Problémoví uživatelé alkoholu, léků, ilegálních drog a tabáku, patologičtí hráči

Personální obsazení (minimální požadavek navržený pro vyhlášku MZ)

Vedoucí lékař se specializovanou způsobilostí v oboru psychiatrie event. s nástavbou v oboru návykových nemocí resp. certifikovaného kurzu v oboru adiktologie v úvazku min. 0,5; SZP , ev ebo zdrav. asistent nebo adiktolog, doporučené doplnění nezdravotnickými profesemi

Vedoucí adiktolog (s min. 10 % úvazkem lékaře); SZP nebo zdrav. asistent, doporučené doplnění psychologem a nezdravotnickými profesemi

Hlavní typy intervencí

Léčebná a preventivní péče, farmakoterapie, individuální a skupinová psychoterapie, edukace, sociální práce – komplexní přístup

Vedoucí lékař se specializovanou způsobilostí v oboru psychiatrie event. s nástavbou v oboru návykových nemocí resp. certifikovaného kurzu v oboru adiktologie, nebo, klinický psycholog, nebo adiktolog (s min. 10 % úvazkem lékaře); SZP nebo adiktolog, doporučené doplnění nezdravotnickými profesemi Skupinová psychoterapie, svépomoc, režim, sociální práce, psychologická diagnostika a péče, (externě zajištěná) psychiatrická péče

Výhody

Zdravotní péče - minimalizace rizik, včasná diagnostika a intervence, edukace, skupinová práce, individuální poradenství, sociální práce, externě zajištěná psychiatrická a psychol. péče – komplexní přístup Zvýšení dostupnosti služeb pro všechny potenciální skupiny klientů/pacientů, kvalitní a efektivní služby odpovídající dobré praxi a individuálním potřebám klientů/pacientů z různých cílových skupin uživatelů psychoaktivních látek i patologických hráčů, nákladová efektivita

Úloha adiktologa v regionu by zároveň měla být koordinační, metodická, propojující jednotlivé typy služeb.

5.4. Pokrytí ČR z hlediska geografického rozmístění zařízení ambulantní péče V roce 2007 hlásilo do registru Hygienické služby svou aktivní činnost celkem 102 ambulantních zdravotnických pracovišť. Jejich rozmístění je patrné z níže uvedeného graf. č. 5, který zobrazuje počet zařízení a incidenci v daném roce.

17

Graf. č. 5 – Ambulantní zdravotnická zařízení, jež v roce 2007 poskytovala odbornou péči uživatelům návykových látek (Zdroj: DIS Hygienické služby).

Pozn. Výška sloupce vypovídá o počtu zařízení (např. Kolín = 2 zařízení)

V roce 2007 poskytovalo nízkoprahové kontaktní a poradenské služby celkem 63 zařízení, z nichž většina poskytuje současně vysokoprahové sociální poradenské a terapeutické služby. Stávající síť nízkoprahových kontaktních a poradenských služeb v ČR zobrazuje následující graf č. 6. Rozložení služeb v rámci ČR dokládá systematické rozložení nízkoprahových zařízení dle demografických podmínek a zaručuje dostupnost tohoto typu péče prakticky v celé ČR. Oproti tomu je zřejmé nesystémové rozložení zdravotnických AT pracovišť věnujících se problematice léčby závislostí (zde je hledisko incidence pro výkonnost pracoviště signifikantní). To spíše ilustruje míru ochoty místních psychiatrů se cílové skupině uživatelů návykových látek v rámci výkonu své odborné praxe věnovat.

18

Graf č. 6 - Síť nízkoprahových kontaktních a poradenských služeb v ČR (Zdroj: NMS 2008)

5.5. Návrh reprofilizace a optimalizace stávající sítě Na základě soudobých odborných poznatků vedoucích k aplikaci bio-psycho-sociálního modelu v léčbě uživatelů návykových látek a ke vzniku multidisciplinárního zdravotnického oboru adiktologie, jsou na ambulantní adiktologické služby oproti období před rokem 1989 kladeny zvýšené nároky. Měly by poskytovat nejen komplexní zdravotní, ale i sociální služby. Oproti v minulosti převažujícímu bio-medicínskému přístupu, který stavěl zejména na odborné péči psychiatrů se specializací na léčbu návykových nemocí, integruje adiktologie v kontextu léčby uživatelů návykových látek nejen postupy specializované psychiatrické péče, ale i intervence z oborů psychologie (vyšetření a diagnostika), sociální práce (poradenství, práce s rodinou) či speciální pedagogiky (edukace, terapeutické postupy) – viz obr. 1. Navrhované změny v systému úhrad ambulantní péče o uživatele návykových látek: a) Terminologické sjednocení zdravotní péče o závislé Sjednocení termínů v oblasti léčby návykových nemocí (AT péče a adiktologická péče). Obor adiktologie zahrnuje na rozdíl od léčby návykových nemocí i intervence v oblasti sociální. b) Přerozdělení AT úvazků Přerozdělení smluvních úvazků zdravotních pojišťoven pro adiktologickou péči vyžaduje kontrolu objemu poskytované péče ze strany zdravotních pojišťoven a primární přidělení AT úvazků lékařů registrovaným ambulancím pro léčbu návykových nemocí a adiktologickým ambulancím.

19

Obr. 1 – Komplexní přístup v léčbě uživatelů návykových látek v kontextu adiktologie

c)

Registrace ambulantních nízkoprahových zařízení sociální péče jako nestátní zdravotnická zařízení pro umožnění vzniku adiktologické ambulance a nasmlouvání potřebných výkonů ze zdravotního pojištění (adiktologie, psychologie, psychiatrie, zdravotně-sociální služby) – za předpokladu splnění podmínek vyhlášky o PVT zabezpečení provozu ZZ. d) Vytvoření podmínek pro poskytování zdravotní péče v oboru adiktologie Ukotvení zdravotní péče poskytované odbornými adiktologickými nelékařskými pracovníky do systému úhrad zdravotní péče. Vytvoření zdravotnických výkonů pro adiktologickou péči (v kontextu aktuálně připravované vyhlášky MZ – ambulance návykových nemocí a ambulance adiktologie) viz. příloha. e) Registrace zdravotnických zařízení poskytujících zdravotní péči závislým osobám dle zákona č. 108/2006 sb. o sociálních službách

20

6. FINANČNÍ NÁKLADY 6.1. Odhad stávajících celospolečenských finančních nákladů Tato kapitola pracuje s hrubými odhady. Zatím je dostupná pouze Analýza dopadů nové drogové legislativy (PAD) (Zábranský a kol., 2001), která se týká uživatelů nealkoholových drog. Odhad společenských nákladů na konzumaci alkoholu vyslovuje řada autorů, metodika výpočtů se však liší, resp. není vůbec zveřejňována. Např. se uvádí, že výnos ze spotřební daně na alkoholické nápoje je poloviční, než celkové společenské náklady na problémy spojené s abúzem alkoholu. Zpracovatelé návrhu „Koncepce“ proto vycházejí z těchto hypotéz:

1) U nealkoholových drog používáme počet problémových uživatelů, stejně jako procentuální skladbu nákladů dle studie PAD. 2) Tato studie uvádí odhad celospolečenských nákladů ve výši 0,2% HDP, což je srovnatelný a stabilní údaj v celoevropském měřítku. Zábranský a kol. však používá 8 let stará statistická data, proto je v následující tabulce přepočten odhad dle makroekonomických dat ČSÚ z r. 2004. 3) Ušlá produktivita byla vypočtena v souladu s mezinárodní metodologií z hodnoty průměrných výdělků (human capital approach). Patrně proto, že autoři studie PAD opatrně zvolili nejnižší možnou hodnotu. Mnohem přesnější je výše HDP/1 produktivního občana, tj. v ČR cca 450 000 Kč za rok, resp. na 1 obyvatele, tj. 270 000 Kč ročně. Tato průměrná hodnota ušlé produktivity vychází ze skutečnosti, že uživatel návykové látky nepracuje. Dalším nákladem jsou jeho sociální dávky či nemocenská. V tabulce jsou však ponechána data ze studie PAD (u nelegálních drog). 4) U alkoholu prameny uvádějí až 1,3 mil. rizikových uživatelů, z toho 10% s těžkou závislostí. Přitom i osoby s problematickou konzumací páchají dopravní nehody, násilné a nedbalostní trestné činy a absentují či jsou dočasně neproduktivní v zaměstnání. 5) Jde o legální drogu, proto jsou náklady na represi relativně nižší, na druhé straně kriminálních deliktů spojených s alkoholem se dopouští mnohem více konzumentů než oněch 10% těžce závislých. Proto byla jako základ odhadu použita 50% výše jednotkových nákladů na 1 uživatele ilegálních drog. 6) Jako odhad roční škody byla u alkoholových drog zvolena částka HDP na 1 obyvatele. Jde rovněž o odhad na spodní hranici celospolečenských nákladů působených v důsledku problémového užívání alkoholu.

21

Tabulka č. 5 zpřehledňuje odkazy na výše uvedené hypotézy.

Tab. č. 5 – Odhadované společenské náklady spojené s užívání nelegálních a legálních psychoaktivních látek v ČR.

Typ návykové látky

Druh nákladů

Nealkoholové drogy Uvažovaný počet problémových uživatelů (závislých) 37 800 1/ studie PAD

Přímé náklady: léčba, specif. prim. prevence, činnost policie, soudů, vězeňství, celníků apod. Přímé náklady na 1 uživatele

Alkohol 4/ Uvažovaný počet 140 000 závislých, až 1,3 mil. rizikových uživatelů - (hrubý odhad)

Výše nákladů

Nepřímé náklady celkem: ušlá 3/ produktivita morbidita, mortalita, kriminalita aj. Nepřímé náklady na 1 uživatele Celkem náklady v Kč 2/ Náklady na 1 uživatele (PAD) Přímé náklady 5/: léčba, specif. prim.prevence, činnost policie, soudů, vězeňství, celníků apod. Přímé náklady na 1 uživatele Nepřímé náklady celkem: ušlá produktivita v důsledku morbidity, mortality, kriminality aj. Nepřímé nákl. na 1 uživatele Celkem náklady v Kč 6/ Náklady na 1 uživatele

3 272 mil. Kč 87 250 Kč 2 263 mil. Kč

60 350 Kč 5 535,4 mil. Kč 147 610 Kč*/

7 280 mil. Kč 52 000 Kč 37 800 mil. Kč 270 000 Kč

45 080 mil. Kč 352 000 Kč

*/ Do tabulky nejsou zahrnuty personální a další škody obětí trestných činů, což je dle metodologie PAD v přepočtených údajích u nealkoholových drog 2 040 mil. Kč ročně.

U alkoholových drog jsou k dispozici pouze dílčí údaje (dopravní nehody, požáry, nedbalostní škody na pracovišti). Inkaso spotřební daně z lihu a alkoholických nápojů se pohybuje ve výši cca 73 mld. Kč/rok, společenské náklady by tedy měly dosahovat částky ve výši cca 150 mld. Kč/rok. Při poměrně značné spotřebě tvrdého alkoholu, který zdaněn není (ilegální dovozy, ilegální produkce), by inkaso spotřební daně mělo být ještě mnohem vyšší. Vzhledem k absenci jakýchkoliv přesných dat lze tedy pouze odhadovat, že 1 závislý na alkoholu stojí společnost až 1 mil. Kč ročně. 6.2. Náklady nedostatečné kapacity Náklady nedostatečné kapacity léčebně-preventivních zařízení se částečně kryjí s náklady aktuálního stavu, uvedenými v úvodu této kapitoly, je však třeba si uvědomit, že odkládání léčby problémového uživatele drog např. o 1 rok znamená pro společnost finanční náklady v rozmezí částek 250 – 1 000 tis. Kč. Tato částka zpravidla naroste o další statisíce Kč, pokud např. uživatel nakazí jinou osobu virovou hepatitidou B nebo C. Odklad léčby u závislých na alkoholu znamená hrozbu zbytečného zdravotního a sociálního propadu, ze kterého již někdy není cesty zpět. Jedná se o tyto důsledky, kterým by bylo při včasné intervenci možné zamezit nebo je přinejmenším minimalizovat: • zdravotní škody (šíření virových hepatitid, úrazy, postupná devastace jedince v důsledku závislosti, předčasná úmrtí); • sociální škody: nezaměstnanost, nízká kvalifikace, dlouhodobá závislost na dávkách SSP, traumatizace ostatních členů rodiny a rozpad rodin, bezdomovectví;

22

•

•

ekonomické škody: nižší produktivita práce, výpadky osob v produktivním věku z pracovního procesu, daňové úniky a ušlý zisk, nedostatečně využitý rozvojový potenciál mladistvých a mládeže v oblasti vzdělání; kriminalita (krádeže, dopravní nehodovost, násilná trestná činnost, náklady na činnost trestně-právního systému – policie, soudů, výkon trestu odnětí svobody apod.).

6.3. Zdroje financování ambulantní adiktologické péče Klíčovým záměrem koncepce je zjednodušení stávajícího způsobu financování a přiřazení odpovídajících zdrojů financování jednotlivým typů odborných výkonů – tj. zdravotní péče a sociálních služeb. Součástí záměru je odklon od stávajícího tzv. vícezdrojového grantového způsobu financování1 na kombinované hrazení služeb adiktologické ambulantní péče ze dvou různých, v kontextu zdravotně-sociálních služeb vzájemně komplementárních zdrojů – tj. z veřejného zdravotního pojištění a ze státního rozpočtu v grantovém řízení MPSV. Veřejné zdravotní pojištění – přímá úhrada poskytované zdravotní péče podle frekvence a typu výkonů v jednotlivých ambulantních zařízeních (jak v lékařských – AT, tak i v nelékařských – adiktologických ambulancích). Hrazení navrhovaných typů ambulantních služeb z tohoto zdroje vyžaduje projednání návrhu zdravotnických výkonů v odborných společnostech ČLS JEP, vypracování kalkulačních listů pro jednotlivé nově vznikající výkony, ev. úprava stávajících, vznik nové autorské odbornosti „adiktologie“ a následné Dohadovací řízení k Seznamu zdravotních výkonů. Dotace ze státního rozpočtu podle zákona 108/2006 Sb., o sociálních službách – dotace mohou být poskytnuty všem ambulantním pracovištím zabývajícím se komplexní léčbou závislostí na základě naplnění těchto ustanovení zákona: § 37 sociální poradenství - odborné sociální poradenství je poskytováno se zaměřením na potřeby jednotlivých okruhů sociálních skupin osob v občanských poradnách, manželských a rodinných poradnách, poradnách pro seniory, poradnách pro osoby se zdravotním postižením, poradnách pro oběti trestných činů a domácího násilí; zahrnuje též sociální práci s osobami, jejichž způsob života může vést ke konfliktu se společností; § 59 kontaktní centra - kontaktní centra jsou nízkoprahová zařízení poskytující ambulantní, popřípadě terénní služby osobám ohroženým závislostí na návykových látkách. Cílem služby je snižování sociálních a zdravotních rizik spojených se zneužíváním návykových látek. § 64 služby následné péče - ambulantní služby poskytované osobám s chronickým duševním onemocněním a osobám závislým na návykových látkách, které absolvovaly ústavní léčbu ve zdravotnickém zařízení, absolvovaly ambulantní léčbu nebo se jí podrobují, nebo osobám, které abstinují. Doplňkové finanční zdroje z dotačních titulů MZ a RVKPP mohou být účelně využity k financování inovativních a rozvojových programů, financování globálních programů a služeb nehrazených z výše uvedených zdrojů.

1 Jedná se o poskytování jednoročních dotací na poskytování některých lékařských i nelékařských služeb, jež poskytují služby ambulantní adiktologické péče ze státního rozpočtu, přičemž hlavními zdroji jsou resorty práce a sociálních věcí a zdravotnictví, zejména v případě nestátních organizací doplňované o dotace Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky – Úřadu vlády ČR – ve všech případech jde nicméně o jeden zdroj – tj. státní rozpočet ČR.

23

7. ZÁVĚR Realizace navržených zásadních změn v oblasti ambulantní adiktologické péče, po té co materiál projde, jak pevně věříme, věcnou a potřebnou odbornou diskuzí, by mohla pomoci řešit hlavní problémy ambulantní péče o závislé. Výsledný materiál by měl být podkladem pro další jednání jak na úrovni státu, regionů, pro plátce i poskytovatele a budoucí realizátory změn. Věříme, že pro všechny zúčastněné bude výzvou a pro mnohé řešením neutěšené situace. Neskromně se domníváme, že může přispět také k věcné debatě o zlepšení financování protidrogové politiky v ČR Vyzýváme Vás všechny, kteří máte pocit, že můžete materiál obohatit o své postřehy, aby se stal přesvědčivým, argumentačně bohatým, odborně a věcně správným a především byl v podmínkách Vaší každodenní praxe realizovatelný. Vaše náměty nám posílejte na: Centrum adiktologie Psychiatrická klinika 1. lékařské fakulty a VFN Univerzity Karlovy v Praze Ke Karlovu 11, 120 00 Praha 2 e-mail:[email protected] www.adiktologie.cz

24

8. PŘÍLOHY 8.1. VÝCHOZÍ DOKUMENTY
Akční plán realizace národní strategie protidrogové politiky na období 2008 – 2009.
Kolektiv autorů (2006) Seznam a definice výkonů drogových služeb, Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti, Úřad vlády ČR, Praha.
Koncepce základní sítě zdravotně sociálních služeb pro závislé ve Středočeském kraji, 2006.
Lejčková, P., Mravčík, V. & Radimecký, J. (2004) Srovnání užívání drog a jeho dopadů v krajích ČR: Situační analýza v širším demografickém a socioekonomickém kontextu, Praha: Úřad vlády ČR.
Miovská, L., Coufalová, M., Miovský, M., Mravčík, V. (2006). Poskytování ambulantní psychiatrické péče uživatelům drog v roce 2003. Česká a slovenská psychiatrie č. 7, ročník 102. Str. 350-357.
Národní strategie protidrogové politiky na období 2005 – 2009.


Návrh vyhlášky MZ – Minimální požadavky na technické a věcné vybavení a personální zabezpečení adiktologických služeb.




Nešpor, K., Králíková, E., Sovinová, H., Kubů, P. a Lejčková, P. (2005) Legální drogy v České republice – Od užívání alkoholu a tabáku k možnostem prevence a léčby, Zaostřeno na drogy 1/2005, Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti.


Zábranský, T., Miovský, M., Mravčík, V., Gajdošíková, H. a kol. (2001) Analýza dopadů nové drogové legislativy. Souhrnná zpráva. Úřad vlády ČR, Sekretariát Meziresortní protidrogové komise, Praha.
Péče o pacienty užívající psychoaktivní látky v ambulantních a lůžkových zařízeních ČR v roce 2006, Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky, Praha 20. 3. 2008.
Statistická ročenka za rok 2006, ČSÚ.
Výroční zpráva ČR – 2007 Incidence, prevalence, zdravotní dopady a trendy léčených uživatelů drog, Hygienická stanice hl. m. Prahy, Praha duben 2008.
Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v ČR v r. 2006, Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti.


Zákon č. 379/2005 Sb., o opatřeních k ochraně před škodami působenými tabákovými výrobky, alkoholem a jinými návykovými látkami.




Zákon č. 96/2004 Sb., o nelékařských profesích ve zdravotnictví.




Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách.

25

8.2. Nákladová efektivita ambulantních programů léčby uživatelů návykových látek V ČR nebyla dosud provedena analýza nákladové efektivity protidrogových programů. Proto níže uvádíme multicentrickou studii zahrnující cca 75 samostatných ekonomických studií publikovaných v posledních 20 letech a shrnující data z veškerých základních typů léčebných programů včetně věznic. „Economic benefits of drug treatment“, autor: Steven Balenko, únor 2005, Treatment research Institute at the University of Pennsylvania (V překladu je místo termínu „cost effectivity“ použit termín „nákladová efektivita“). Souhrn: 1. Přes dvě desetiletí výzkumu programů léčby, reprezentované stovkami výzkumných studií, potvrdily, že léčba uživatelů návykových látek vede k signifikantnímu snížení užívání alkoholu a drog, kriminality a ke zlepšení zdravotního stavu a sociálního fungování léčených uživatelů. 2. Ekonomické studie bez ohledu na typ populace, programu nebo metodu zpracování stabilně nacházejí výraznou ekonomickou výhodnost léčby alkoholových či drogových závislostí. Ta především plyne ze snížení kriminality (včetně následných nápravných opatření) a ze snížení zdravotních nákladů po absolvování léčby. 3. Obecně lze říci, že ambulantní programy léčby přispívají ke snížení zneužívání návykových látek levněji, nicméně pro těžce závislé pacienty je ústavní péče efektivnější. 4. Intenzivní (stacionární) ambulantní léčebné programy jsou mírně nákladově efektivnější než standardní ambulantní programy. 5. Studie tzv. krátkých intervencí u alkoholiků naopak naznačují, že v určitých podmínkách mohou být měně intenzivní ambulantní programy nákladově efektivnější. 6. Rezidenční léčebné programy ve vězení jsou nákladově efektivní pouze v případě, že po nich následuje následná péče. Navíc je nákladová efektivita vyšší u více rizikových klientů. BCR (Benefit cost ratio – poměr zisku vůči nákladům léčby) Typ léčby Ambulantní

Studie Flynn et al. (1999) Salome et al. (2003) Fleming et al. (2002) French, Mc. Collister et al. (2002) Daley et al. (2004)

Rezidenční

Daley et al. (2004) French, Salome et al. (2002) Flynn et al. (1999) French, Mc Collister et al. (2002) Barnoski (2003) Logan et al. (2004) Loman (2004)

Soudní léčby

Zdroj www.tresearch.org

26

BCR 1.33 – 3.26 1.49 4.30 – 39 3.10-6.50 5.74 (ambulantní program ve vězení) 3.16 (intenzivní denní program ve vězení) 1.79 (TK ve vězení) 4.34 1.68 – 2.73 5.19 1.74 2.71 2.80 (2 roky po léčbě) 6.32 (4 roky po léčbě)

8.3. Rozbor současných zdravotních výkonů v oboru návykových nemocí a potřebné změny (Návrh úprav a doplnění zdravotních výkonů k dalšímu jednání v odborných společnostech ČLS JEP k budoucímu Dohadovacímu řízení k Seznamu zdravotních výkonů. Předpokládá vznik nové autorské odbornosti „adiktologie“.) Zařízení

Situace / problémy / potřeby

Psychiatrická ambulance se specializací AT (pozn.: není uvedeno celé spektrum možných výkonů).

Nedostatečná koordinace a spolupráce s ostatními službami, Nedostatečný prostor pro vytváření terapeutické aliance s pacientem, Nedostatek času na řešení těžších případů,

Adiktologická ambulance (pozn.: není uvedeno celé spektrum možných výkonů).

Ambulantní dětská a dorostová psychiatrie

Současné / navrhované výkony Komplexní vyšetření

Personální obsazení L2 (L3) - 120 min.

Cílené vyšetření

L2 (L3) - 50 min.

Kontrolní vyšetření

L2 (L3) - 25 min.

Telefonická konzultace

L2 - 10 min.

Rozhovor s rodinou

L3 - 30 min.

Elektrokonvulze

L3 - 30 min.

RTMS

L2 - 60 min.

vyšetření alkotestem

L3 - 5 min.

Antabus alko reakce

L3 - 90 min.

Nově navrhované výkony

Ošetření pacienta se závažnou poruchou Týmová konzultace

Výkony zatím neexistují

Substituční terapie Vyšetření drogtestem Komplexní vyšetření

L 3 - 40 min. + SZP 20 min. L2 (L3) + SZP / SP - 15 min. L2 (L3) - 10 min. L2 (L3) - 10 min. Adiktolog (Ad) - 90 min. Ad - 30 min. Ad - 20 min. Ad - 20 min. Ad - 10 min. Ad - 30 min. Ad - 5 min. Ad - 10 min. Ad - 5 min. Ad + SZP / SP - 15 min. Ad - 5 min. L3 - 120 min.

Návrh nově vytvořených standardních zdravotních výkonů zohledňujících náplň oboru adiktologie

Nedostatečná kapacita pedopsychiatrů (upřednostnění méně časově náročné dospělé klientely), nedostatečná spolupráce a koordinace Potřebné změny

Cílené vyšetření Kontrolní vyšetření Zákl. zdrav. ošetření Telefonická konzultace Rozhovor s rodinou vyšetření alkotestem Vyšetření drogtestem Výměnný program Týmová konzultace Minimální kontakt Komplexní vyšetření pedopsychiatrem Cílené vyšetření pedopsychiatrem Kontrolní vyšetření pedopsychiatrem Komplexní vyšetření pedopsychiatrem Cílené vyšetření pedopsychiatrem Konzultace v týmu

27

L3 - 120 min. L3 - 50 min. L3 - 150 min. L3 - 70 min. L3 + SZP / SP - 15 min.

Psychoterapie

Stále je malá nabídka různých forem psychoterapeutických programů (denní programy, večerní skupinové programy), málo je praktikována rodinná terapie, v běžných psychiatrických ambulancích je psychoterapie řídká, skupinová terapie se nevykonává prakticky vůbec, arteterapie není zařazena do systému,

Individuální systematická

Skupinová, typ I.

Skupinová, typ II.

Skupinová, typ III.

Rodinná systematická

Skupinová pst. dětí do 8 let Emergentní pst. nově od r. 2008 Potřebné změny

Arteterapie individuální Arteterapie skupinová

Ambulance klinického psychologa

V současnosti nízké ohodnocení práce psychologa, psychol. vyš. je nízko ohodnoceno i oproti např. psychoterapii

Komplexní psychol. vyš. Cílené psychol. vyš. Kontrolní psychol. vyš.

Potřebná změna – zvýšení bodového ohodnocení

Specifická psychol. intervence (u somat. nemocných) Intervence psychologa v terénu Krizová intervence Psychodiagnostika s náročným psychoterapeutickým zásahem Rozhovor s rodinou Telefonická konzultace

Psychiatr., kl. Psychol., lék. s pst. kval., L3 - 30 min. Psychiatr., kl. Psychol., lék. s pst. kval., L3 - 20 min. Psychiatr., kl. Psychol., lék. s pst. kval., L3 - 20 min. Psychiatr., kl. Psychol., lék. s pst. kval., L3 - 2 min. Psychiatr., kl. Psychol., lék. s pst. kval., J1 - 30 min. Psychiatr., kl. Psychol., lék. s pst. kval., J1 - 30 min. Psychiatr., kl. Psychol., lék. s pst. kval., L3 - 60 min. Arteterapeut - 30 min. Arteterapeut - 11 min. Klin. psychol. J1 (I3)- 60 min. Klin. psychol. J1 (I3)- 60 min. Klin. psychol. J1 (I3)- 30 min. Klin. psychol. J1 (I3)- 60 min. Klin. psychol. J1 (I3)- 60 min. Klin. psychol. J1 (I4)- 30 min. Klin. psychol. J1 (I5)- 30 min.

L3 - 30 min. L2 - 10 min.

Pozn. – jako zdroje byly užity násl. materiály: Seznam zdravotních výkonů (VZP ČR 2008), Minimální evaluační set (RVKPP 2004), „Vzdělávání odborníků, státní správy a samosprávy v oblasti transformace institucionální péče o duševně nemocné v regionu hlavního města Prahy (2006-2007): Odborná zpráva z projektu“ (Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví, 2008).

28

Centrum adiktologie Psychiatrická klinika 1. lékařské fakulty a VFN Univerzity Karlovy v Praze Ke Karlovu 11, 120 00 Praha 2 e-mail:[email protected] www.adiktologie.cz

Tento text neprošel jazykovou ani redakční úpravou.

Autoři: PhDr. Josef Radimecký, Ph.D., MSc., MUDr. Petr Nevšímal, MUDr. Stanislava Pánová, PhDr. Pavla Doležalová, Doc. PhDr. Michal Miovský, Ph.D. / Odpovědná redaktorka: Mgr. Petra Vondráčková / V roce 2008 publikaci vydalo: Centrum adiktologie PK 1. lékařské fakulty a VFN, Univerzita Karlova Praha, Ke Karlovu 11, 120 00 Praha 2 / www.adiktologie.cz, [email protected] / Vydání první / Náklad 100 kusů / Neprodejné

29