Navelstrengbloed : private of publieke goudmijn ? Marc Boogaerts Universitair Ziekenhuis Leuven Leuvense Navelstrengbloedbank Inleiding Stamcellen liggen aan de basis van elk leven. Gevormd door de versmelting van eicel en spermatozoide, zullen zij vanaf de bevruchting, in een serie van delingen en differentiaties, aanleiding geven tot de vorming van alle organen van het menselijk lichaam. De basiskarakteristieken van een stamcel beslaan naast differentiatie tot rijpere nakomelingen, echter ook een ongelimiteerde zelfvernieuwing, wat hen in principe tot bronnen van “eeuwig leven” kan maken. Er bestaat een duidelijke hiërarchie in type van stamcellen : - totipotente stamcellen (geoogst tot in het achtcellig stadium van ontwikkeling, uit de morula) kunnen naast een volledig embryo ook een placenta en navelstreng maken; - pluripotente stamcellen -veelal klassieke embryonale stamcellen genoemd- kunnen uitrijpen tot elk van de 220 verschillende celtypes, die het lichaam rijk is. Zij kunnen echter geen extraembryonale weefsels zoals een placenta maken. Bij de mens worden zij meestal geoogst uit “overtollige” embryo’s van in vitro fertilisatie-programma’s. Embryonale stamcellen kunnen differentiëren tot endoderm ( bvb lever, darmen, pancreas, nieren..), mesoderm ( bloed, spieren,been...) en ectoderm ( huid, zenuwen). Van daaruit leveren zij weefsel- of orgaanspecifieke stamcellen,; - multipotente of adulte stamcellen. Dit zijn weefselspecifieke stamcellen die in principe levenslang in de organen aanwezig blijven en bijdragen tot weefselherstel – en regeneratie. Zij werden klassiek geidentificeerd in beenmerg en navelstrengbloed, maar recent ook in hersenen, ruggemerg, spieren, longen, lever, darmkrypten...etc. Multipotente stamcellen zijn in principe iets minder krachtig en bezitten iets 1
minder mogelijkheden dan embryonale stamcellen, maar zijn beheersbaarder en gemakkelijker aanwendbaar in de kliniek. - Navelstrengbloed stamcellen. Enigszins op de wip tussen volwassen en embryonale stamcellen zit het navelstrengbloed. In de foetus zitten de bloedvormende volwassen stamcellen nog niet in de beenmergholten, maar wel in lever en milt, en circuleren zij vrijelijk door het foetale bloed. Onmiddellijk na de bevalling en afnaveling kan op zeer eenvoudige manier het foetale bloed worden geoogst dat nog in de placenta en navelstreng is overgebleven en dat anders zou worden weggegooid. Stamcellen uit navelstrengbloed zijn multipotent en in principe even “plastisch” als beenmergstamcellen. - Geinduceerde Progenitor Cellen ( iPS). Dit zijn volwassen cellen uit bvb de huid, die genetisch kunnen worden gemanipuleerd om opnieuw een stamcelprofiel aan te nemen, gelijkaardig aan embryonale stamcellen. Of deze ooit bij de mens zullen kunnen worden toegepast, gezien de potentiëel risicovolle genetische manipulatie, blijft de vraag. Zij bewijzen actueel wel hun nut als in vitro model van sommige ziekten. Door het genetisch induceren van huidcellen van bvb ALS patiënten, krijgt men immers een quasi onuitputtelijke bron van "zieke" stamcellen met de ALS- afwijking, wat een excellent model vormt voor bvb het uittesten van nieuwe medicatie in ALS.
Stamcelplasticitiet. Dit begrip werd in het begin van de XXIste eeuw voor het eerst door Catherine Verfaillie beschreven en ondertussen door talloze groepen verder bevestigd en uitgewerkt. Waar tot +/- 2000 als een soort dogma in de biologie werd aangenomen dat adulte stamcellen enkel nog cellen van het weefsel waaruit ze geisoleerd werden, kunnen aanmaken, werd in een reeks van elegante experimenten aangetoond dat bvb beenmergstamcellen naast rijpe bloedcellen in welbepaalde omstandigheden ook aanleiding kunnen geven tot de vorming van spiercellen, zenuwcellen, pancreascellen... In aansluiting hiermee karakteriseerde Catherine Verfaillie in het beenmerg en
2
navelstrengbloed een zeldzaam type van vroege stamcellen – MAPCellen of Multipotente Adulte Progenitor cellen – die qua potentiëel vrij nauw aansluiten bij embryonale stamcellen, maar het voordeel bieden heelwat gemakkelijker te oogsten te zijn en omgeven worden door heelwat minder ethische discussies. Klinisch Gebruik van Stamcellen Bij de mens werden in de kliniek totnogtoe enkel adulte stamcellen aangewend. Rond het gebruik van embryonale stamcellen bestaat immers niet alleen heelwat ethische controverse, maar resultaten bij proefdieren wijzen op de ontwikkeling van tumoren (“teratomen”). Adulte Stamcellen vonden tot nogtoe bovendien hun primaire toepassing in de hematopoietische donor-stamceltransplantatie bij patienten met een aangeboren ( bvb thalassemieën, metabole ziekten, immuunstoornissen), dan wel verworven bloedziekte ( hoofdzakelijk leukemieën). Het principe is daarbij eenvoudig : zieke of vernietigde bloedvormende stamcellen, hetzij door een aangeboren genetisch defect, hetzij door een cancereuze degeneratie of door chemoradiotherapie, kunnen worden vervangen door een gezond bloedvormend systeem van een ander persoon (donor). Uiteraard spelen hierbij strenge compatibiliteitsvereisten. Ongeveer één derde der patiënten beschikken over een verenigbaar familiale donor, een bijkomend derde vindt een donor in de internationale donorbestanden (10 miljoen geregistreerde donoren wereldwijd). Maar de kans op het vinden van een compatiebel donor hangt ook af van de raciale en ethnische achtergrond van de patient en sommige bevolkingsgroepen zijn duidelijk ondervertegenwoordigd in de bestanden. Het zoeken naar een internationaal donor neemt meerdere maanden in beslag en ongeveer 25%van de donoren zijn niet direct beschikbaar (of zijn niet meer gemotiveerd) op het moment dat ze nodig zijn. Navelstrengbloed dat kan geoogst worden bij elke bevolkingsgroep en simpelweg “op het schap” beschikbaar blijft, kan hier een oplossing bieden voor een bijkomende 20 procent der patienten.
3
Een belangrijk onderscheid in type van transplantatie betreft allogeen versus autoloog. Bij allogene transplantatie worden stamcellen van de ene persoon naar de andere overgeplant, bij autologe transplantatie worden stamcellen van de patiënt zelf gebruikt. Voor de huidige indicaties biedt de allogene techniek duidelijk de voorkeur, aangezien tegelijk met een bloedvormend systeem ook een nieuw afweersysteem van de donor wordt ingeplant. Dit immuunsysteem kan de eventueel overgebleven restjes van de leukemie als vreemd herkennen, afstoten en vernietigen. In alle vergelijkende studies scoort de allogene techniek duidelijk het best. Bij aangeboren stoornissen kan natuurlijk nooit autoloog materiaal (tenzij genetisch gewijzigd) gebruikt worden. Autologe transplantaties kunnen worden aangewend als “noodoplossing” bij patienten waarvoor geen compatiebele donor kan worden gevonden. De transplantatie doet dan dienst als een soort “rescue” supportieve therapie voor sterk geintensifiëerde dosissen chemo- en of radiotherapie, die wel de tumor kan doden, maar tegelijk ook de bloedvormende stamcellen van de patiënt vernietigen ( men “redt de patiënt met zijn eigen vooraf afgenomen stamcellen van een potentiëel lethale beenmergbeschadiging” ). Het spreekt vanzelf dat eigen stamcellen “besmet” kunnen zijn door tumorrestjes, vandaar de minder goede resultaten. Autologe stamcellen werden recent ook aangewend in nieuwere indicaties, teweeggebracht door de hype rond de stamcelplasticiteitpublicaties. Als beenmerg- MAPcellen ook aanleiding kunnen geven tot andere types van cellen (zoals spiercellen of zenuwcellen) dan ligt het voor de hand dat deze cellen nuttig zouden kunnen zijn bij een aantal acute ( hartinfarct, herseninfarct) of chronische degeneratieve (diabetes, Parkinson) aandoeningen, waar celsterfte optreedt en waar regeneratieve beenmergcellen kunnen worden ingespoten. Dit heeft geleid tot een aantal klinische studies (ook in Leuven) waar bij patiënten met een hartinfarct binnen de 24 uur na het voorval beenmergcellen werden geoogst (via lokale verdoving) en nadien op de plaats van het onheil werden ingespoten. Hoewel men een lichte verbetering van de infarctgrootte kon vaststellen, leken de
4
ingespoten stamcellen zich niet rechtstreeks om te vormen (reprogrammeren) tot hartspiercellen, maar bleken zij veeleer een soort lokale ontstekingsreactie te veroorzaken, waardoor de genezing van het infarct leek te worden bespoedigd. Deze bevindingen hebben het initiële enthoesiasme wat getemperd en hebben erop gewezen dat nog heelwat studiewerk nodig zal zijn vooraleer we het volle potentiëel van adulte stamcellen in dit soort ziekten leren kennen. Met name wordt hier nog steeds de vraag gesteld of de multipotente beenmergcellen zich rechtstreeks dedifferentiëren en redifferentiëren (zoals bij de salamanderpoot die terug aangroeit) of dat ze echt in staat zijn alle celtypes opnieuw aan te maken (zoals bij de in stukjes gesneden regenworm, waar elk stukje een nieuwe volledig worm kan maken). Het is ook mogelijk dat al deze proefdierbevindingen niet simpelweg naar de mens overzetbaar zijn en dat MAPcellen na inspuiting fusioneren met de andere overgebleven orgaanstamcellen of dat zij een trofisch effect uitoefenen op het beschadigde weefsel. Volledigheidshalve worden hier ook de transplantaties vermeld met andere types stamcellen, zoals de mesenchymale stamcellen, afkomstig uit het steunweefsel van het merg en die in staat zijn vet, bindweefsel, bot en kraakbeen te maken. Ook in afstotingsreacties rond allotransplanten spelen zij een toenemende rol. Navelstrengbloedtransplantaties. De eerste navelstrengbloedtransplantatie dateert reeds van 1989, toen in Parijs een jongetje met Fanconi-anemie (een fatale aangeboren bloedziekte) werd gered (“genezen” tot op de dag van vandaag) met navelstrengbloed van zijn zusje. Sedertdien werden wereldwijd reeds meer dan 10000 van dergelijke allogene transplantaties uitgevoerd in aangeboren en verworven bloed-en immuunziekten en is duidelijk geworden dat navelstrengbloed een effectieve en veilige alternatieve bron is van bloedvormende adulte stamcellen. Navelstrengbloed biedt verschillende voordelen :
5
- de collectie ervan is absoluut veilig voor moeder en kind; het werd vroeger beschouwd als “biological waste” materiaal; - het is onmiddellijk beschikbaar in tegenstelling tot cellen van een volwassen (rondlopende) donor waar de selectie- en collectie-procedure soms maanden in beslag neemt; - navelstrengbloed biedt een kleinere kans op virusbesmetting en –overdracht; - navelstrengbloed-stamcellen bieden ook een kleinere kans op afstoting (ze zijn nog “naief”), maar wel nog voldoende om de hoger aangehaalde “graft versus leukemie” reactie te laten doorgaan; - de compatibiliteitsvereisten voor navelstrengbloed zijn dan ook minder streng, zodat voor méér patiënten een grotere kans kan worden geboden op een “ match”; dit is vooral belangrijk voor patienten met minder “gemakkelijke” weefseltyperingen zoals raciale en etnische gemengde groepen of voor genetisch gemengde gemeenschappen ( bvb Europees slagveld Vlaanderen met zijn grote “genetische import” van verschillende legers over de eeuwen heen); - de minder stringente compatibiliteistvereisten zijn ook belangrijk voor de recente evolutie in de transplantgeneeskunde, met name het gebruik van twee of meer navelstrengbloedjes in dezelfde patiënt (zie hieronder). Uiteraard zijn er ook nadelen aan navelstrengbloed : - de opbrengst van elke collectie is nogal variabel, van 40 tot meer dan 100 ml, soms minder dan 50 miljoen, soms meer dan 10 miljard totale cellen (waarvan slechts een fractie echte stamcellen) per zakje. Het succes van de transplantatie hangt nauw samen met die fractie “echte” stamcellen. Zo wordt algemeen aangenomen dat een minimum van 200.000 stamcellen (CD34+) per kilogram lichaamsgewicht van de patiënt nodig zijn voor een efficiënte en veilige transplantatie. In de praktijk komt dit dikwijls erop neer dat patiënten boven de 40 kg lichaamsgewicht niet genoeg stamcellen vinden in één zakje om veilig getransplanteerd te worden.
6
- Er is nog weinig ervaring met navelstrengbloedtransplantaties in volwassenen. Dit heeft veel te maken met de celdosis, maar recent is men erin geslaagd volwassenen te transplanteren met twee (of zelfs meer), gedeeltelijk compatiebele, navelstrengbloedjes tegelijk. - Als er iets misloopt met de transplantatie is er geen reserve meer aan stamcellen (bij een rondlopende volwassen donor kan men nog altijd om een tweede collectie verzoeken); - De recuperatie na navelstrengbloedtransplantaties is wat trager dan na beenmergtransplantatie, wat tot meer infecties en bloedingsgevaar kan aanleiding geven.
Op dit moment worden bij kinderen reeds méér transplantaties met navelstrengbloed verricht dan met andere bronnen van stamcellen. De resultaten zijn minstens even goed , met overlevingscijfers voor aangeboren afwijkingen van boven de 70% en voor verworven kwaadaardige aandoeningen van meer dan 50%. Dit betekent concreet dat dankzij de allogene navelstrengbloedtransplantatie wereldwijd reeds meerdere duizenden kinderlevens en een snel toenemend aantal volwassenen-levens wordt gered. Navelstrengbloedbanken. Vanaf de beginjaren 1990 werden op diverse plaatsen wereldwijd allogene navelstrengbloedbanken opgericht om op een snelle manier aan de steeds toenemende vraag naar stamcellen afkomstig uit navelstrengbloed tegemoet te kunnen komen. De eerste bank werd officiëel ingehuldigd in 1993 in New York, de Leuvense bank startte einde 1996. Na van de aanstaande ouders “informed consent” te hebben bekomen wordt op een gestandaardiseerde en strikt gecontroleerde manier navelstrengbloed gecollecteerd in een beperkt aantal, streng geaccrediteerde verloscentra. Er wordt op geen enkele manier geinterfereerd met de normale verloskundige procedure, zodanig dat er absoluut geen énkel risico bij moeder noch kind wordt gelopen.
7
De cellen worden gezuiverd en geisoleerd en in een klein volume ingevroren in vloeibare stikstof (-196°C). Daar kunnen ze voor een periode van zowat twintig jaar in opgeslagen blijven, zonder groot verlies aan groeicapaciteit. Het getal van twintig jaar wordt geextrapoleerd vanuit proefdier en in vitro cultuurgegevens. Bij de mens zijn nog slechts transplantaties met cellen die maximaal elf jaar werden bewaard, veilig uitgevoerd. Omwille van de hoge kwaliteitsvereisten ( vooral het vereiste aantal cellen, maar ook besmetting en onzuiverheden, slechte transportcondities etc), kunnen maximaal 40 procent van de geoogstte stalen ook daadwerkelijk worden ingevroren voor mogelijks toekomstig klinisch gebruik. De overige stalen dienen vernietigd (bvb bij besmetting) of dienen voor wetenschappelijk onderzoek. Alle navelstrengbloedstalen in de allogene banken worden weefselgetypeerd (HLA) en gecontroleerd op overdraagbare ziekten. Kleine hoeveelheden worden apart van het klinisch staal ingevroren om (toekomstige) bijkomende of confirmerende onderzoekingen mogelijk te maken. Deze testen dienen te gebeuren op kleine hoeveelheden en maken gebruik van moleculaire technieken, wat de kost opdrijft. De typeringen worden opgeslagen in computerbestanden die via internet vrij consulteerbaar zijn door artsen wereldwijd. De allogene stamcelbanken staan dus open voor iedereen nationaal en internationaal op basis van universele solidariteitsprincipes. Aangezien de allogene banken staaltjes afleveren nationaal én internationaal staan zij onder strenge controle en dienen zij te beschikken over nationale erkenningen (accreditatie) en internationale inspectie en accreditering (NETCORD-FACT organisatie). Publieke navelstrengbloedbanken genieten geen enkele subsidiëring en functioneren grotendeels via mecenaat en giften. In België stellen de navelstrengbloedbanken hun staaltje gratis ter beschikking aan Belgische patiënten, indien zij internationaal dienen te worden verscheept wordt de internationaal gangbare onkostenvergoeding aangerekend.
8
Vanaf de jaren 2000 werden, vooral in de Verenigde Staten ook autologe of privaat banken opgericht. Actueel zijn er een twintigtal van deze commerciële initiatieven actief (de overgrote meerderheid daarvan in de US). Deze banken gebruiken eigen variabele criteria voor het invriezen van navelstrengbloed tegen betaling op naam, gedurende twintig jaar, voor exclusief gebruik door de persoon zelf of eventueel een familielid. Het collectiemateriaal wordt bij de aanvraag aangerekend; als het staal daadwerkelijk wordt opgeslagen worden bewerkings-, bewarings- en invrieskosten gerekend voor de volgende twintig jaar; sommige banken vragen daarna nog een jaarlijkse fee. Het gaat hier om zuiver commerciële ondernemingen, die oa ook betrokken zijn bij patent-disputen. Zo beweert Pharma Stem Therapeutics uit de VS dat het over patenten beschikt betreffende de collectie, de invriezing en het opslaan van navelstrengbloed, en is daarover in een proces verwikkeld met andere privaat- en zelfs ook publieke banken. Commerciële private versus solidaire publieke goudmijn ? De al dan niet gerechtvaardigde, maar hier en daar als spectaculair omschreven toekomstperspectieven van navelstrengbloedstamcellen – “goudmijnen voor de behandeling van ontelbare ziekten in de toekomst” – heeft gezorgd voor een toenemend spanningsveld tussen de publieke, door solidariteit gedreven, navelstrengbloedbanken en de louter commerciële privé-initiatieven, die in deze hype kansen zien voor winstgevende onderneming. -Wetenschappelijke discussie-punten : Ø Op grond van Evidence Based Medicine is Navelstrengbloed enkel toepasbaar in de allogene setting voor a) aangeboren of verworven aandoeningen van de hemato-immunopoiese; b) maligne aandoeningen van de hemato-lymfopoiese. Ø Er zijn géén klinische gegevens dat multipotente navelstrengbloed stamcellen langer dan 20 jaar veilig en kwalitatief kunnen ingevroren blijven ( bij de mens zijn
9
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
enkel sporadische rapporten beschikbaar over transplanten met materiaal meer dan 7-10 jaar oud, zie hoger); de kans dat de nu ingevroren stamcellen nog zullen bruikbaar zijn voor ziekten die binnen veertig of vijftig jaar optreden, is dan ook puur hypothetisch. De klinische resultaten, bekomen sedert meer dan 25 jaar met autologe volwassen stamcellen, zijn niet zomaar toepasbaar/overdraagbaar en mogen niet zomaar worden aangewend om autologe opslag van navelstrengbloed stamcellen te rechtvaardigen. In de huidige indicaties zijn de resultaten met volwassen autologe stamcellen steeds minder goed dan met allogene stamcellen (cfr immunotherapeutisch effect, graft versus leukemia effecten) (cfr mogelijke contaminatie met maligne cellen). Autoloog navelstrengbloed is niet geschikt voor transplantatie in een erfelijke aandoening, aangezien de genetische fout reeds aanwezig is in de cellen. Autoloog NSB is uiteraard niet geschikt voor transplantatie in maligne aandoeningen van het lymfohematopoietisch systeem (95% der indicaties) gezien de genetische veranderingen reeds in de NSB stamcellen aanwezig kunnen zijn. Veilig transplanteren van NSB in de huidige indicaties vergt een minimaal aantal stamcellen per kg lichaamsgewicht van de receptor. In allogene banken beantwoordt 60% van de collecties niet aan dit en andere (bvb steriliteit) kwaliteitsvereisten en wordt consequent verwijderd. In afwezigheid van betrouwbare expansietechnieken zullen zeer veel autologe collecties dus volstrekt nutteloos zijn voor enige gangbare indicatie. Voor toekomstige indicaties in niet maligne aandoeningen (hart, lever, hersenen…) zullen volwassen stamcellen uit beenmerg of bloed een valabeler en veiliger alternatief vormen.
10
Ø De kans dat autologe navelstreng-stamcellen ooit “nuttig” zullen kunnen zijn voor de donor wordt internationaal slechts geschat op 1/20.000 tot 1/100.000. Er werden naar schatting wereldwijd reeds 1,000,000 autologe staaltjes ingevroren, waarmee ( naar schatting, want geen officiële cijfers beschikbaar) slechts een paar echt autologe transplantaties werden mee uitgevoerd. Dit bevestigt de statistische inschatting. Dergelijk lage kans rechtvaardigt op maatschappelijk vlak de investering niet. Ø De tot nog toe uitgevoerde transplantaties met “autoloog” navelstrengbloed uit de privé-banken betreffen bijna uitsluitend transplantaties binnen families, dus allogeen (geschat op een vijftigtal wereldwijd, waarvan sommige via embryo-selectie ) Familiale donatie gebeurt echter ook – en gratis - in de publieke banken maar dan uitsluitend voor hoogrisico families. Ø Tot nogtoe is er welgeteld één gepubliceerd geval van auto-navelstrengbloed-transplant in een niet geaccrediteerd transplant-centrum in een kind met recidief leukemie. Dit was een betwistbare indicatie, want de beste EvidenceBased- therapie zou allogeen navelstrengbloed geweest zijn, die het kind betere kans op overleving zou hebben geboden. -Ethisch-morele discussie : Ø Autologe banken verschaffen -gedreven door hun evidente winstmotieven -dikwijls gekleurde, onvolledige en zelfs “misleidende informatie op een emotioneel moment” in het leven van een koppel (volgens Raadgevende Commissie Bioethiek). Hierbij worden slogans gebruikt als : Ü “Slechts één unieke kans om vanaf de geboorte de gezondheid van uw kind te beschermen” Ü “Levensverzekering” en “snel beslissen” en “afbetaling”
11
Ø
Ø
Ø
Ø
Ü “Alzheimer, Parkinson, infarcten….” Worden voorgespiegeld als échte indicaties, terwijl dit puur hypothetisch is Ü “tot 1 kans op 8….”, terwijl deze kans extreem veel kleiner is (cfr supra) Met autologe opslag doorbreekt men het solidariteitsprincipe in de gezondheidszorg, vooral wat betreft transplantatie van cellen en weefsels (allogene orgaandonatie, allogene transfusie worden dan ook op de helling gezet) Bedreiging van publieke dienstverlening Ü Als iedereen nu de “raad” krijgt autoloog in te vriezen, wat gebeurt dan op transplantgebied de volgende 5/10/20/50/80 jaar gezien evident donortekort Ü Jaarlijks gebeuren in België zowat 500 allotransplanten met een gemiddelde slaagkans van 50%. Zo iedereen autoloog zou invriezen en geen stamcellen aan anderen meer ter beschikking zou stellen, betekent dit onherroepelijk ettelijke transplanten minder per jaar en ettelijke mindere genezingen Ü 99.99% van patienten die NU stamcellen nodig hebben , hebben nooit de “kans” gehad iets autoloog in te vriezen. Ethisch-deontologisch is het moeilijk te verdedigen dat enkel de happy few, gezien de excessieve kostenrekening, in aanmerking komen voor autologe opslag ( hoe onzinnig ook); Ethisch kan men zich de vraag stellen of de “autologe invriezers” nog recht zullen hebben op allogene middelen .
- Juridische discussie Ø Er dienen duidelijke afspraken te worden gemaakt over de aansprakelijkheid van de commerciële firma. Zij stelt nu
12
dat zij enkel verantwoordelijk is voor de opslag en dat haar verantwoordelijkheid stopt op het moment dat het staal haar instelling verlaat. Maar wat als er iets misloopt met de transplantatie omwille van firma-gereleerde aspecten (bvb kwaliteit van staal). Wat bij faillissement ? Ø Eveneens worden vragen gesteld bij de aansprakelijkheid en deontologie van transplant-arts, die zou weigeren te transplanteren met “onzeker” materiaal of die onder druk wordt gezet autoloog ipv allogeen te transplanteren Ø Wat is de aansprakelijkheid van de verloskundige/de vroedvrouw bij ‘mislukte’ collectie ? Is er al dan niet actieve deelname door hen aan “misleiding” van patiënt? Ø Door de commerciële context is een grotere druk op verandering van de normale verloskundige praktijk niet denkbeeldig (bvb té vroege afklemming van de navelstreng om toch maar een goede opbrengst te hebben) Ø De contracten met de autologe commerciële firma’s worden afgesloten voor maximaal 20 jaar. Wat gebeurt daarna ? Worden de autologe invriezers dan zo maar terug heropgenomen in het solidair systeem ? Ø Kan een vader/moeder beslissen het autoloog ingevroren navelstrengbloed aan te wenden voor zichzelf, voor broer of zus ? Vormt dit een benadeling van de donor ? Ø Commerciële navelstrengbloedbanken trachten associaties of overeenkomsten af te sluiten met vzw ziekenhuizen ? Brengt dit commerciële druk binnen in de zorgprocessen ? Ø Moeten de accreditaties van private en publieke navelstrengbloedbanken niet identiek zijn om een universele kwaliteit te garanderen. - Financiële argumenten Ø Allogeen invriezen kost +/- 1350 € plus transportkosten (i.e. inclusief dure HLA typering)(inclusief N2-bewaring 20 jaar). Voor patient en donor is alles gratis. Ø Autoloog invriezen kost 300-400€ (geen HLA typering nodig) . Vraagprijs is 1500€ of meer.
13
Ø Afleiden van schaarse middelen in gezondheidszorg is “waste of resources”. Ø De overheid zou in het kader van preventieve gezondheidszorg best haar verantwoordelijkheid opnemen en zorgen voor subsidiëring van het publieke systeem. Het zal duidelijk zijn dat de discussie tussen publieke en private initiatieven nog ver van afgesloten is. Ondertussen echter werd de autologe opslag van navelstrengbloed reeds veroordeeld, dan wel ten sterkste afgeraden door: Ø World Marrow and Blood Donor Association Ø American Academy of Pediatrics Ø American College of Obstetricians and Gynecologists Ø Canadian Society of Obstetricians and Gynecologists Ø Royal College of Obstetricians and Gynecologists UK Ø European Group on Ethics in Science and New Technologies (European Commission) Ø International Netcord Foundation (NSBB van Europa, US, Azië) Ø Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Ø Belgisch Raadgevend Comité Bio-Ethiek (?) Ø Board Belgian Society Hematology Wij willen niet zover gaan als in het Nederlands Tijdschrift Geneeskunde van november 2006, waarin het opslaan van autoloog navelstrengbloed wordt vergeleken met een vorm van “hedendaagse kwakzalverij” en waarin wordt gesteld dat de “Verloskundige die meewerkt (aan het opslaan van autoloog NSB) zich in feite mede schuldig maakt aan misleiding en tuchtrechterlijk is aan te spreken”. Uiteindelijk zal alleen een sluitende wetgeving rond Cel- en Weefselbanken de knopen kunnen ontwarren. Besluit. De allogene navelstrengbloedtransplantatie heeft de status verworven van standaardtherapie bij de behandeling van een groot
14
aantal aangeboren of verworven kwaadaardige aandoeningen van het lymfo-hematopoieisch systeem. Opdat deze vorm van levensreddende therapie mogelijk zou blijven, zijn –goed gecontroleerde en internationaal geaccrediteerde publieke allogene navelstrengbloedbanken, gebaseerd op solidariteit, onontbeerlijk. Om hun voortbestaan te garanderen is dringend een initiatief van overheidswege noodzakelijk. Het opslaan van autoloog navelstrengbloed strookt niet met de principes van Evidence Based Medicine. Toekomstige vaders en moeders hebben recht op eerlijke en volledige informatie en moeten worden gewezen op het grote belang van hun navelstrengbloed bij de behandeling van de minder fortuinlijke kinderen en jongvolwassenen, wier leven van dit soort stamcellen kan afhangen. Binnen een gezondheidssysteem dat hoofdzakelijk gebaseerd is op solidariteit, zullen dit soort discussies steeds vaker opduiken, enerzijds gestuurd door de veranderde tijdsgeest, anderzijds door de druk vanuit bepaalde commerciële initiatieven.
15
