28-6-2012
Bijzondere reizigers Nascholing Reizigersgeneeskunde 22 juni 2012
Lennert Slobbe internist-infectioloog
Toch maar: Bijzondere reizigers… Kinderen Zwangeren Zieke reizigers Last-minute reizigers
Cruise
Visiting friends and relatives (VFR) Reizigers op bedevaart Long-term travellers en expatriates
1
28-6-2012
TLA Risk Triangle Traveller
Traveller Location Activity
Risk Development
Location
Risk-Epidemiology
Activit ctivityy
Belangrijke doodsoorzaken in het buitenland zijn hart- en vaatziekten, ongelukken en infecties
Groenheide ea, East and West, Home Is Best? A Questionnaire-Based Survey on Mortality of Dutch Travelers Abroad. J Travel Med 2011;18: 141–4
2
28-6-2012
Groenheide et al, J Travel Med 2011
Piramide van Chephren, Gizeh, Egypte
500 doden (1:100.000) 1,5 miljoen doktersbezoeken (1-5%) 25 miljoen reisgerelateerde aandoeningen (30-70%)
50 miljoen reizigers
Ryan ea. Illness after international travel. N Eng J Med 2002
3
28-6-2012
Verschil in het vóórkomen van reisgerelateerde aandoeningen Gezonde reiziger
1
Reiziger met aandoening
2,2x
Afweeronderdrukkende medicatie
2,5x
corticosteroïden
3,2x
chemotherapie
1,8x
Maagzuurremmers
2,7x
Diabetes met insuline
2,3x
Diabetes zonder insuline
1,5x
Wieten ea. Health risks of travelers with medical condition – a retrospective analysis. J Travel Med 2012
NB: Richtlijnen verschillen!! Doordat: - er per land verschillende instanties bij regelgeving betrokken zijn: * internationaal (vb: WHO) * nationaal (vb: LCR, CDC, maar ook FDA, EMEA) * professionele organisaties travel medicine * publieke opinie/ internet - soms door reëel meningsverschil, maar vaker tgv. verschil in mate van bewijskracht (obv. zelfde gegevens!), risicoperceptie, beschikbaarheid middel per land
4
28-6-2012
Kinderen: Algemeen Epidemiologie: - 1,9 miljoen kinderen per jaar (CDC Yellow Book 2012) Specifieke problemen: - incidentiedata ontbreken! - algemeen: risico ouders geldt ook voor kinderen - top-drie probleemlijst: * verkeersongevallen en verdrinking * diarree/ huidproblemen/ luchtweginfecties * malaria
Kinderen: Algemeen Pre-travel: - algemene en specifieke vaccinatiestatus * rijksvaccinatieprogramma * specifiek vaak conform volwassenen; soms anders tgv. onvoldoende gegevens (LCR, FTK, CDC) * leeftijdsgrens (levende) vaccins vaak bij 1 of 2 jaar - wat gaan ze waar doen onder welke omstandigheden? - specifieke risicogroepen * gezonde vs. zieke kinderen * kinderen VFR
5
28-6-2012
Kinderen: Diarree “Boil it, peel it, or forget it!” Algemeen: - meer risico door beperkte pre-existente immuniteit - toegenomen hand-mond contact - snellere dehydratie - etiologie (verwekkers) conform volwassenen * bacterieel (80-90%) * viraal (5-8%) * protozoa (10%)
Kinderen: Diarree Preventie: - borstvoeding - schoon water (tandenpoetsen, voeding, ijsklontjes) - hygiëne (speelgoed, ongepasteuriseerde zuivel) Contact gezondheidszorg: - dehydratie - koorts - bloederige diarree - aanhoudend braken
6
28-6-2012
Kinderen: Diarree Management: - ORS (<10 kg 60-120 ml, >10 kg 120-240 ml per “event”) - borst- en flesvoeding continueren (sportdrank?) - evt. 1%-hydrocortisoncrème bij ‘luier’uitslag - glucose en andere niet-complexe koolhydraten: cave osmotische diarree! - oppassen met loperamide - (antibiotica: azitromycine en liever geen ciproxin)
Kinderen: Malaria Algemeen: - symptomen in begin veelal aspecifiek (andere kinderziekten) - vaak hogere parasitemie - hogere kans op (ernstige) complicaties Counseling: - piek-exposure tijd en plaats - preventie: DEET (vanaf 2 mnd; concentratie <30% als <2 jaar; niet op handen), profylaxe (permethrinegeïmpregneerde) kleding/ klamboe, kamers met airconditioning; evt picaridine, lemon-eucalyptus olie (OLE/PMD), IR3535
7
28-6-2012
Kinderen: Malaria
Preventie en behandeling: - dosering op lichaamsgewicht - geen doxycycline <8 jaar (tandverkleuring) - chloroquine, paludrine en mefloquine veilig, primaquine als geen G6PD-deficiëntie - malarone als >5 (11) kg; als noodbehandeling evt. kinine/clindamycine of als >8 jaar evt. kinine/ doxycycline
Bron: Yellow Book 2012
8
28-6-2012
Kinderen: Verkeer en verblijf Algemeen: - vliegen is veilig (cave: oren, reisziekte) - verkeersveiligheid (kinderzitje, gordels en aandacht) - verdrinking (2e doodsoorzaak na verkeersongelukken) - gevaren per accommodatie
Kinderen: Slot Let op: - bescherming tegen zonexpositie - hoogteziekte - gedrag kinderen in relatie tot dieren
9
28-6-2012
Zwangeren: Algemeen Moet je überhaupt wel gaan? Pre-travel: - 50% zwangerschappen ongepland! - na vaccinaties met levend vaccin (BMR, BCG, gele koorts, oraal tyfus) zwangerschap minimaal 1 maand uitstellen (echter: geen bekende problemen als dit niet gebeurt!) - vaccinatie op zich aanbevolen, zeker als: * hoge expositie aan verwekker * aandoening zelf risicovol voor foetus of moeder * vaccin veilig
10
28-6-2012
Zwangeren: Algemeen Pre-travel: - veiligste reistijd in 2e trimester (voorkeur 18-24 weken) - informeer naar lokale zorgfaciliteiten en/ of dekkingsvoorwaarden verzekeringspolis - denk aan: bloedgroep, evt. anti-D immunoglobuline; cave: veiligheid bloedproducten indien transfusie-indicatie?, reizen (DVT, vliegen meestal tot 35 weken), reisgezelschap/ -activiteiten (remote area?)
Zwangeren: Specifiek Verblijf: - common sense! - stricte adherentie voorschriften water en voeding - bij diarree is azitromycine veilig indien geïndiceerd - algemene anti-malaria maatregelen - kinine, chloroquine en mefloquine (vanaf 12 weken, maar geen problemen gemeld bij gebruik 1e trimester) veilig, malarone officieel niet, maar wordt in praktijk wel gedaan - doxycycline en primaquine gecontraïndiceerd
11
28-6-2012
Zwangeren: Post-partum Borstvoeding: - biedt bescherming tegen gecontamineerde voeding, is volwaardig (zelfs indien dehydratie moeder!) - mag ook tijdens maternale diarree: micro-organismen gaan niet over in moedermelk - wel post-partum rekening houden met maternale medicatie - NB: in principe geen contra-indicaties voor vaccinatie, behalve pokkenvaccinatie en theoretisch gele koorts (17Dstam)
Zwangeren: Post-partum Borstvoeding (vervolg): - kortdurend doxycycline en primaquine geen bezwaar, malarone volgens richtlijnen officieel nog gecontraïndiceerd - adviseer evt. over kolven/hulpmiddelen Flesvoeding: - beschikbaarheid? - bereiding
12
28-6-2012
Visiting Friends and Relatives (VFR) Definitie: - immigrant die tijdelijk terugkeert naar lower-resource land van herkomst voor vakantie/ familiebezoek - ook diens kinderen (dus niet noodzakelijk elders geboren!) Aparte categorie: - aantal! (12% populatie VS geboren in den vreemde, terwijl VFR het reisdoel was van 38% van alle verre reizen in 2007) - hogere morbiditeit in deze groep
VFR: Algemeen Hoger infectierisico: - <30% pre-travel consultatie (awareness, financieel, cultuur, taalbarrière, last-minute) - en indien wel awareness: overschatting (semi-)immuniteit!! - expositie pathogenen vaak hoger - onvoldoende kennis lokale situatie bij travel consultant * risico malaria 8-10x groter dan bij toeristen (65% van alle import-malaria US in VFR!) * 75-90% van (para)tyfusgevallen in VFR * meer hepatitis A/B, TBC, mazelen in VFR
13
28-6-2012
VFR: Pre-travel Pre-travel: - awareness bij VFR en health professional (ook “logistiek”) - vaccinatie-indicatie conform autochtonen, inclusief: * regulier? (serologie) * varicella, hepatitis A (B) - malariaprofylaxe (lokale middelen vaak onvoldoende effectief) - overige maatregelen/adviezen
Reizigers op bedevaart (Hadj) “They will come to thee on foot and (mounted) on every kind of camel, lean on account of journeys through deep and distant mountain highways ...” (Quran 22:27)
Epidemiologie: - jaarlijks >2 miljoen moslims naar Mekka (Medina) in Saudi-Arabië - ongeveer 75% oudere mensen - zie ook link via LCR-website: http://www.hajinformation.com/main/noticeboard.htm
14
28-6-2012
Reizigers op bedevaart (Hadj) Algemeen: - verkeer en veiligheid (chaos, mensenmassa, brand) - temperatuur en klimaat (overdag en ‘s nachts) - lichamelijke inspanning - ouderen met onderliggende aandoeningen (cardiovasculair) - Islamitische kalender (laatste maand) niet gelijk met Gregoriaanse 24-27 oktober 2012
Reizigers op bedevaart (Hadj) Infectie: - outbreaks * meningococcen-meningitis in 1987, 2000 en 2001 * influenza * hepatitis A * gastro-enteritis - specifiek * TBC * polio * hepatitis B/C (scheerritueel) * huidinfecties * zoönosen (oa. echinococcose, brucellose, rabiës)
15
28-6-2012
Restgroep gezonde “bijzondere reizigers” Last-minute reizigers Luchtvaart personeel Reizigers op een cruiseschip Expatriates Long-term travellers
Last-minute reizigers Algemeen: - redenen heel divers, maar Tanzania is geen Texel! - “beter laat dan nooit…” - vaccinaties kunnen over het algemeen gelijktijdig - immuunglobulines in algemeen alleen bij ouderen of mensen met verminderde afweer/ onderliggende aandoening - versnelde schema’s, maar soms niet optimaal beschermd op reis echter: ziekte heeft ook incubatietijd (vb: hep A)
16
28-6-2012
Luchtvaart personeel Algemeen: - frequente, overwegend korte verblijven (<24 uur) - vaak pas kort tevoren bekend - onderhoudsmedicatie (apart meenemen; vliegen toegestaan?)
Luchtvaart personeel Specifiek: - routinematige vaccinaties (mazelen!) met daarnaast: * jaarlijkse influenza vaccinatie * standaard hepatitis A/B? * overweeg gele koorts, rabiës, tyfus, meningococcen, japanse encephalitis * varicella - regelmatig Mantoux of X-thorax - malariaprofylaxe afhankelijk van bestemming (en expositie) malarone/primaquine ipv mefloquine/doxycycline/ chloroquine - (HIV & SOA’s)
17
28-6-2012
Reizen op een cruiseschip Algemeen: - snelst groeiende markt in reisbranche: 2008 in US >13 miljoen reizigers - duur gemiddeld 7 dagen (range: uren tot meerdere maanden) - gemiddeld cruiseschip 2000 passagiers en 800 bemanningsleden; gemiddeld 35% ouder dan 55 jaar - leefruimte beperkt!
Reizen op een cruiseschip Specifiek: - transmissie van overdraagbare aandoeningen (voedsel, bezoek aan havens, passagiers, bemanning!) - International Health Regulations (2007) - medische faciliteiten (beperkt) aanwezig - luchtwegen, tractus digestivus, ongevallen, HVZ - influenza (all-year!), legionella, norovirus, varicella, vectorborn aandoeningen afhankelijk van bestemming
18
28-6-2012
Expatriates en long-term travellers Algemeen: - >6 maanden buitenland voor werk/ toerisme - belangrijkste doodsoorzaak is verkeer/ verdrinking - “gevaar” is verslapping van voorzorgsmaatregelen (gedrag/ contacten) Aanvullende voorzorgsmaatregelen: - pre-travel uitgebreide algemene gezondheidskeuring - inventariseer lokale gezondheidszorg - houd rekening met recreatie/ reizen ter plaatse - gemodificeerd malaria advies? (seizoen, urban vs. rural, on demand, lokale voorzieningen)
Reizen met een (chronische) ziekte Diabetes Asplenisme HIV Overige afweerstoornissen en/ of immuunsuppressiva
19
28-6-2012
Reizen met een (chronische) ziekte Algemene overwegingen: - conditie stabiel? - vroegtijdig contact met travel medicine expert - medical report opstellen en meenemen (medical alert?) - cave: medicatie interactie?
Reizen met ziekte: Diabetes Algemeen: - extra vaccinaties? (pneumococcen, influenza) - evt. medicatie (bij voorkeur in originele verpakking) verdelen over bagage * dubbele hoeveelheid * evt. koelboxje * noodkit * insuline in handbagage diabetesverpleegkundige American Diabetes Association (ADA): WWW.DIABETES.ORG
20
28-6-2012
Reizen met ziekte: Diabetes Problemen tijdens reis: - ander ritme, andere omgeving activiteit, temperatuur, dieet - cave: tijdsverschil - meer kans op complicaties indien infectie (huid, diarree) antibiotica mee?, goed schoeisel - NB: kans op reizigersdiarree lijkt conform niet-diabeten !! Niet te scherp gereguleerd !!
Reizen met ziekte: Asplenisme Algemeen: - macrofagen in rode pulpa fagocyteren (gekapselde) microorganismen * S. pneumoniae * H. influenzae * M. catarrhalis * N. meningitidis * C. canimorsus * malaria asplenisme soms aanleiding tot fulminante sepsis! - (partieel) asplenisme en functioneel asplenisme - reden miltverwijdering, leeftijd, tijdsduur sinds splenectomie
21
28-6-2012
Reizen met ziekte: Asplenisme Aandachtspunten: - vaccinatie (NB: ook griepvaccinatie) - antibiotica “on demand” - malariaprofylaxe !!
Reizen met ziekte: HIV lmmuunstatus: - hangt sterk af van CD4-getal: > 500/ microliter: normale immuniteit < 200/ microliter: sterk verminderde afweer - CD4-getal bepaalt ook succeskans of contra-indicatie vaccinatie (T-cellen nodig voor succesvolle afweer)
22
28-6-2012
Reizen met ziekte: HIV Pre-travel: - als CD4 <200/ microliter: GEEN levend verzwakte vaccins !! - BCG bij ieder CD4-getal gecontraindiceerd - overweeg titercontrole na vaccinatie - additionele vaccinaties - cave: medicatie-interacties (van tevoren over nadenken!)
Reizen met ziekte: HIV Tijdens reis: - voldoende medicatie * verdelen over bagage * in ‘anonieme’ verpakking? - evt artsenverklaring * medische informatie * contra-indicatie gele koorts-vaccinatie - hoe is lokale kwaliteit van zorg?
23
28-6-2012
Reizen met ziekte: Overige Algemeen: - per ziekte en per medicament mate van eventuele immuunsuppressie beoordelen - varieert van: * geen tot sterk verhoogd risico * verhoogd risico op bepaalde infecties - met deze kennis bepalen: * (contra) indicaties vaccinaties * zelfmedicatie/ reisapotheek * denk aan interacties!
Reizen met ziekte: Overige Belangrijke immunosuppressiva en aandoeningen: - prednison en andere steroiden - anti-TNF middelen (infliximab, adalimumab) - anti-metabolieten (azathioprine, 6-mercaptopurine) - overigen: ciclosporine, tacrolimus, mycofenolaat mofetil, methotrexaat, mitoxantrone - stamcel- en orgaantransplantatie - auto-immuunziekten en leukemie - chemotherapie
24
28-6-2012
25
