SOCIÁLNÍ DOVEDNOSTI
NÁCVIK SOCIÁLNÍCH DOVEDNOSTÍ Petr Možný
Psychiatrická léčebna Kroměříž
Ø Soubor dovedností, které se uplatňují v mezilidských vztazích – např. schopnost vyjádřit své pocity a potřeby, navázat vztahy, požádat o pomoc při řešení problémů atd. Ø Rozlišujeme: § Instrumentální sociální dovednosti (zaměřené na uspokojení praktických potřeb – obživa, bydlení, služby) § Emocionální sociální dovednosti (zaměřené na uspokojení emočních potřeb – přátelství, ocenění, podpora)
VÝZNAM SOCIÁLNÍCH DOVEDNOSTÍ
NEDOSTATEK SOCIÁLNÍCH DOVEDNOSTÍ
Sociální dovednosti člověku poskytují:
Ø Zvyšuje míru stresu, kterou člověk prožívá Ø Může být jednou z příčin rozvoje psychické poruchy Ø Může být důsledkem psychické poruchy, která pacientovi brání své sociální dovednosti účinně používat
ØEmpatii a emoční podporu ØZačlenění a ocenění ØPomoc při řešení problémů ØVzory k napodobení ØMateriální podporu ØTestování reality a náhled na nemoc ØSledování příznaků
PŘÍČINY NEDOSTATKŮ V SOCIÁLNÍCH DOVEDNOSTECH 1. Člověk se jim nikdy nenaučil. 2. V důsledku aktuální psychické poruchy je nedokáže používat. 3. V důsledků změn v okolním prostředí člověk sociálních dovedností přestal využívat a proto je zapomněl.
SLOŽKY SOCIÁLNÍCH DOVEDNOSTÍ Ø VNÍMÁNÍ – správné vnímání situace: výběr informací, rozpoznání důležitých signálů, rozpoznání emočních stavů u druhých apod. Ø CHÁPÁNÍ– dovednost přiměřené interpretace signálů (pochopení), ujasnění si vlastních cílů, hledání možných řešení a jejich důsledků, výběr nejlepšího řešení Ø VYJADŘOVÁNÍ – dovednost správně se vyjádřit verbálně i neverbálně
NEPŘIMĚŘENÉ CHOVÁNÍ Ø Nedostatek dovedností – pacient se v určité situaci chová nepřiměřeně proto, že se nikdy nenaučil, jak má v této situaci reagovat Ø Nedostatek v provedení - má schopnost se chovat v situace přiměřeně, ale něco mu brání, aby tuto schopnost uplatnil, např. úzkost. V behaviorální analýze je potřeba tyto dva typy nedostatků rozlišit - cíle terapie se v obou případech liší: § Při nedostatku dovedností - potřeba potřebným dovednostem naučit. § Při nedostatek v provedení - potřeba odstranit překážky, bránící jejich využití.
Předpoklady k zařazení do NSD PACIENT DOKÁŽE: Ø Přiléhavě odpovědět na jednoduché otázky – jméno, datum narození, dnešní datum, kde je apod. Ø Rozumět jednoduchým větám a používat je Ø Poslouchat druhé nejméně 3 až 5 minut, aniž by je přerušoval Ø Splnit jednoduché třístupňové instrukce, například „Vstaň, jdi k člověku, který sedí u stolu a řekni mu „Dobrý den“ Ø Navazuje kontakty v malé skupině, aniž by si sám se sebou povídal, chodil sem a tam, provokoval druhé, křičel nebo projevoval jiné nepřiměřené chování Ø Dokáže vhodným způsobem projevit vlastní pocity, jako je hněv, strach, radost či zklamání Ø Dokáže popsat své pocity v určité situaci, například „Byl jsem smutný, když jsem ztratil svou peněženku“
U KOHO A CO NACVIČOVAT ÚZKOSTNÉ PORUCHY Ø Sociální fobie (hlavně pozitivní sebeprosazení, empatie a komunikační dovednosti) Ø Ostatní (pozitivní sebeprosazení, empatie, )
DEPRESE (persistence a odmítání, přijímání kritiky)
PORUCHY OSOBNOSTI (empatie, sdělování i přijímání kritiky, pozitivní sebeprosazení)
PSYCHÓZY (pozvolnější a jednodušší postup) PARTNERSKÁ TERAPIE (pozitivní sebeprosazení, řešení konfliktů)
Důvody k provádění NSD A) Pacient trpí těmito sociálními nedostatky: Ø Špatné premorbidní i současné společenské zapojení Ø Nedostatečné schopnosti řešit problémy Ø Narušení kognitivních schopností Ø Špatná kvalita života B) Pacient je vystaven stresům z okolního prostředí: Ø Chybění podpory ze strany rodiny a přátel Ø Negativní vliv narušených emočních vztahů v rodině Ø Negativní životní události Ø Sociální izolace Ø Špatné materiální podmínky
Vyšetření před zařazením do NSD Ø Rozhovor s pacientem Ø Předcházející záznamy od lékaře, případně sociální pracovnice Ø Údaje o pacientově sociální výkonnosti od opatrovatelů a příbuzných Ø Pozorování pacientovy sociální interakce, komunikace a vztahů k ošetřovatelskému personálu a jiným pacientům na oddělení Ø Scénky, v nichž má pacient za úkol např. představit se; požádat o informace; pochválit Ø Posuzovací záznamy a škály, které vyplňuje pacient nebo jiní posuzovatelé, včetně ošetřovatelského personálu
TYPY NÁCVIKU SOCIÁLNÍCH DOVEDNOSTÍ Ø Individuální Ø Ve skupině 12-16 (u psychóz 6-8 osob) Ø 1-2 terapeuti Ø Zaměřený na konkrétní dovednosti (např. nácvik sebeprosazení, zvládání hněvu, sdělování a přijímání kritiky, sdělení a přijetí pochvaly apod.) Ø Zaměřený na konkrétní individuální problémy Ø Zaměřený na problémové oblasti (komunikační dovednosti, navazování známostí, náplň volného času, zvládání příznaků nemoci apod.)
Struktura sezení NSD
Výhody využití skupiny Ø Nácvik sociálních dovedností je možné provádět individuálně Ø Práce ve skupině je však bohatší, účinnější i ekonomičtější. Ø Je vhodnější pro pacienty trpící sociální fobií, kteří mají problém s navazováním kontaktů Ø Během skupinového sezení dostane každý člen příležitost k hraní rolí a ostatní členové skupiny jeho výkon komentují Ø Procvičují si své vlastní schopnosti sledovat, naslouchat, chválit a poskytovat užitečné postřehy Ø Skupina vyvíjí nepřímý tlak na členy, aby mezi sezeními cvičili. Ø Individuální terapie je vhodná u velmi úzkostných pacientů jako příprava před zapojením do skupiny.
1. Přivítat, event. představit nové členy skupiny, vysvětlit, smysl a způsob provádění nácviku sociálních dovedností probíhá (využít „veterány“). 2. Probrat domácí cvičení – ocenit vynaložené úsilí, určit, co se podařilo a co ne. 3. Určit pro každého pacienta konkrétní interpersonální problém a cíl sezení. 4. Vlastní nácvik – scénky s jednotlivými pacienty. 5. Zopakovat domácí úkoly.
6. Zhodnotit sezení, připomenout místo a čas příštího sezení.
POSTUP PŘI NSD
Postup při provádění NSD
Volba interpersonálního problému Pacient zvolí problém
1. Vybereme pacienta, který bude nacvičovat (pokud se nepřihlásí sám). 2. Ve spolupráci s pacientem určíme konkrétní interpersonální problém a cíl nácviku.
Přehrání scénky „nanečisto“
4. Protagonista přehraje scénku – „na nečisto“.
6. Probereme s protagonistou scénku – Co kdo říkal, co kdo dělal, co kdo cítil. 7. Navrhneme konkrétní možné změny.
Pochválíme vhodné projevy Navrhneme možná zlepšení Zintenzívnit nácvik
Scénku přehraje „model“ Pacient sleduje
Zapojit další osoby Uvážit, zda je pacient motivován tento problém řešit
8. Scénku přehraje „vzor“ (jiný pacient nebo koterapeut), protagonista sleduje.
Pacient znovu přehraje scénku Terapeut jej „koučuje“ Pochválíme dosažené zlepšení
Ano
9. Probereme s protagonistou, čeho si při sledování vzoru všiml.
10. Protagonista přehraje scénku znovu, terapeut jej „koučuje“.
Terapeut zvolí problém
Převedení problému do konkrétní situace
3. Určíme scénku a role - Kdo? Kdy? Kde? Co? 5. OCENÍME protagonistu, najdeme na jeho chování něco pozitivního. Zpětná vazba od skupiny (podporujeme pozitivní zpětnou vazbu).
Ne
Ano
Ne
11. Oceníme dosažené zlepšení – popíšeme konkrétní změny v jeho chování.
Je třeba znovu opakovat?
Generalizace do přirozeného prostředí?
Ne
Ano Přehrání scénky s jiným modelem či v jiné variantě
12. Zadáme domácí úkol – písemně na kartičku.
Zadání domácího úkolu
Charakteristiky nacvičované situace Ø Která se nedávno stala nebo může brzy nastat (Požádat manžela o pomoc při úklidu vs. rozhovor se zemřelým otcem) Ø Často se opakující (Pochválit manželku, že dobře uvařila vs. Popřát jí k narozeninám) Ø Zvládnutelná pro pacienta (Popovídat si s kolegou v práci vs. Pozvat na schůzku atraktivní kolegyni) Ø Konstruktivně a pozitivně laděná (Přednést projev na veřejnosti vs. Přestat se bát mluvit na veřejnosti) Ø Konkrétní (Zajít k lékaři a nechat si předepsat léky vs. Více dbát o své zdraví) Ø Funkční (Jet autobusem do města vs. Letět letadlem do USA) Ø Ve shodě s právy a povinnostmi pacienta
ZÁKLADNÍ SLOŽKY KOMUNIKACE VERBÁLNÍ Ø Ø Ø Ø Ø
Obsah řeči Množství řeči Rychlost řeči Plynulost řeči Intonace, tón a hlasitost řeči
NEVERBÁLNÍ: Ø Ø Ø Ø Ø
Oční kontakt Výraz tváře (mimika) Gestikulace Tělesný postoj Vzdálenost, fyzický kontakt
TERAPEUTICKÉ METODY 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Terapeutické instrukce Postup od jednoduchých složek chování ke komplexnějšímu chování Hraní rolí Nácvik podle vzoru Zpětná vazba Formování Pobízení Řetězení Nácvik v přirozeném prostředí
Ø Ø
jednotlivé složky chování jsou nejdříve procvičovány ve scénkách se zpětnou vazbou pak následuje postupné uplatňování nacvičených dovedností ve skutečném životě
Terapeutické instrukce Terapeut zaujímá roli učitele. Instrukce mají být jednoduché, srozumitelné a názorné. Mohou být podávány několika způsoby: Ø Přímou instruktáží: vysvětlí kroky sociální interakce a předvede je, pacienti je pak nacvičují. Terapeut např. vysvětlí jak reagovat na určitý požadavek, uvede několik příkladů, na tabuli napíše obecnou formulaci. Pacient si tuto reakci nacvičuje s využitím podpory skupiny. Ø Individuálním vedením (koučováním): Např. pacientka neví, jak navázat kontakt s hochem na večírku, terapeut postupně zdůrazní význam jednotlivých aspektů sociální interakce - oční kontakt, gestikulace, mimika, postoj, tón hlasu a jeho hlasitost, pak jednoduché otevřené otázky, sebeotevření, atd.) Ø Potvrzováním: smysluplných instrukcí skupiny, která pacienta koučuje sama. (Např. muž a žena přehrávají hádku v rodině, terapeut v druhé verzi zastavuje po jednotlivých sekvencích, samotní protagonisté hledají jiný způsob reakce, podobně nabízí skupina. Terapeut zdůrazňuje reakci, která je nejblíže optimální komunikaci.)
Postup od jednoduchých složek chování ke komplexnějšímu chování
Učení podle vzoru
Ø Vzhledem ke složitosti komunikačních vzorců je potřebné nácvik zjednodušit
Ø Nejrychlejší způsob, jímž si člověk osvojuje určité chování, je pomocí nápodoby
Ø Hrozí, že se budou pacienti cítit zmatení Ø Lépe je nacvičovat jednu jednoduchou reakci, než nechat rozběhnout dlouhou výměnu, která obsahuje řadu komunikačních omylů Ø Důležité je začít neverbálními projevy, očním kontaktem, úsměvem, pokračovat zpětnou vazbou, komplimenty a žádostmi o laskavost Ø Každý pokrok je třeba ocenit pozitivní zpětnou vazbou
Ø Vzor označujeme jako „model“ Ø Čím je model pacientovi bližší, tím více si pacient bude věřit, že jej dokáže napodobit Ø Model, který předvádí tzv. „mistrovské“ chování, tj. zvládá žádoucí chování zcela bez problémů, není pro pacienta tak přínosný jako tzv. „zvládající“ model, který má v dané situaci určité potíže, ale dokáže je nakonec úspěšně překonat
Ø Přátelský, empatický a vřelý model lépe motivuje k napodobení než model chladný, necitlivý a odtažitý
Ø Úspěšnou akci vždy zopakovat, ve skupině ji mohou zkusit jiní
Ø Pacient bude napodobovat chování, které vede k žádoucím důsledkům a nebude napodobovat chování modelu, které vede k nežádoucím důsledkům.
Hraní rolí
Hraní rolí - 1
Ø Nejdůležitější součástí nácviku sociálních dovedností. Ø Pacient si opakovaně v různých obměnách zkouší zvládání určité sociální situace. Ø Nejdříve hledá nejlepší způsob vlastního chování, poté dostane zpětnou vazbu, v čem bylo jeho chování vhodné a v čem by se mohl zlepšit a pak znovu procvičuje nový způsob svého chování. Ø Důležité je nechat pacienta přehrávat nejen jeho roli, ale i roli partnera, rodiče, spolupracovníka apod., Protože mu to umožní vidět situaci očima druhého a uvědomit si, jak on sám působí na druhé. Ø Hlavním úkolem nácviku sociálních dovedností je zajistit, aby se pokrok, dosažený během terapeutických setkání, přenesl i do reálných životních situací. Ø Scénky se proto snažíme udělat co nejrealističtější, využíváme skutečných předmětů a zvuků, co nejvíce upomínajících přirozené situace, nácvik se může konat přímo na místě, kde se lidé společensky baví, apod.
Ø K analýze pacientova chování v určité situaci (je např. mnohem poučnější nechat pacientku předvést jak se chovala během hádky s manželem než si od ní hádku nechat pouze vylíčit) Ø K nácviku vhodného chování § Stanovit konkrétní cíl hraní rolí § Popsat situaci, v které se pacient nachází § Určit roli jednotlivých účastníků § Může pomoci vypracování písemného scénáře, v němž má každá osoba určeno, jak bude reagovat a co bude říkat § Obvykle vystačí slovní dohoda mezi terapeutem, pacientem a dalšími účinkujícími § Role pozorovatelů, kteří se zaměří na konkrétní aspekty chování
Hraní rolí - 2 §
Někdy je vhodné, když pacient nejdříve zaujme roli pozorovatele a žádoucí chování nejdříve předvede někdo jiný – model
§
Terapeut - pokud nemá roli modelu - může upozorňovat na konkrétní prvky chování modelu („Dívá se do očí, usmál se“)
§
Pacient za úkol popsat, čeho si v chování modelu všiml
Zpětná vazba
§
Pacient sám si vyzkouší žádoucí chování v dané situaci
§
Terapeut mu může pomáhat gesty, pobídkami a pochvalami
§
Po ukončení scénky je důležité, aby pozorovatelé nejdříve ocenili, co pacient dělal dobře, a až pak se věnovali tomu, co by mohl ve svém projevu zlepšit
§
Pacient pak zopakuje celou scénku - pokusí se chování změnit podle pokynů terapeuta a pozorovatelů
§
Na závěr je třeba pacienta vždy ocenit za snahu a za dosažené zlepšení, třeba i malé
§
Obrácení rolí - terapeut či jiný účinkující hrají pacienta a ten hraje druhou osobou (např. svou manželku). Cílem je lépe pochopit, jak chování působí na okolí a co změnit.
Ø V rámci zpětné vazby terapeut a další členové skupiny hodnotí pacientovo vystoupení ve scénce. Ø Většina pacientů s nedostatky v sociálních dovednostech je velmi plachá a přecitlivělá na kritiku. Ø Terapeut má nejdříve ocenit všechno pozitivní, čeho si na pacientově projevu všiml, a až pak konstruktivně doporučit, v čem by se mohl ještě zlepšit. Ø Zpočátku je vhodné, aby se pozitivní komentáře objevily již během přehrávání scénky, terapeut může pacienta povzbuzovat slovy „Ano, to je přesně ono!“, „Výborně, tak se mi to líbí!“ apod. Ø Těchto přímých ocenění přímo během hraní rolí by však měl terapeut v průběhu nácviku s rostoucími dovednostmi pacienta používat stále méně, resp. by měly být stále více cílené a méně pravidelné.
Formování
Řetězení
Ø Formování (angl. shaping) - z chování pacienta vybíráme to chování, které se aspoň v některých rysech podobá žádoucímu chování - např. tón hlasu Ø Toto chování pak systematicky zpevňujeme a po nějaké době přidáme další rys žádoucího chování, např. oční kontakt Ø Postupně rozvíjíme a zpevňujeme chování, které se stále více a více blíží žádoucímu chování, až nakonec dolaďujeme jen jednotlivé nuance
Pobízení
Ø Řetězení (angl. chaining) se používá u pacientů, kteří se potřebují naučit celé sekvence dovedností nebo sice potřebné dovednosti mají, ale nedokáží je uplatnit se správném pořadí Ø Pacientovi předvedeme správné provedení určité dovednosti např. oblékání - a pak jej požádáme, aby samostatně provedl poslední úkon v řetězci chování - např. zapnul si knoflíček u krku. Toto chování pak zpevníme Ø Pak začneme vyžadovat, aby samostatně prováděl úkon předchozí - např. zapnul si všechny knoflíky - a za to jej pochválíme Ø Krok za krokem, až se pacient naučí samostatně zvládat celou sekvenci žádoucího chování, tj. sám se obléci.
Domácí cvičení
Ø Pobízení (angl. prompting) se uplatňuje při nácviku nového chování tak, že terapeut slovně vede pacienta, radí mu co má udělat, případně jej i fyzicky vede
ØPokud nedojde k uplatnění nacvičovaných dovedností v reálném životě, nemá celý nácvik valný význam.
Ø Instrukce se mohou uplatnit i formou uvádění příkladů a popisem možných důsledků nacvičovaného chování.
ØPacienti pravidelně dostávají domácí cvičení, která odpovídají tomu, co si nacvičovali během sezení ØO provádění domácích cvičení si píšou záznamy, které přinášejí ve formě scénáře do dalšího sezení.
