NAAR EEN NIEUWE BLAUWDRUK VOOR VERPLEEGKUNDE

FACULTEIT GENEESKUNDE CENTRUM VOOR ZIEKENHUIS- EN VERPLEGINGSWETENSCHAP KAPUCIJNENVOER 35 B -3000 LEUVEN

KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN

NAAR EEN NIEUWE BLAUWDRUK VOOR VERPLEEGKUNDE W. Sermeus (K.U.Leuven), P. Schoukens (K.U.Leuven)

L. Holtzer (UZ Leuven), P. Moons (K.U.Leuven), G. Peeters (KCE, Brussel), M. Peeters (Zorgnet Vlaanderen, Brussel), K. Van den Heede (K.U.Leuven / UZ Leuven), L. Van Gorp (KHLim, Hasselt / WGK van Vlaanderen, Brussel) Centrum voor Ziekenhuis‐ en Verplegingswetenschap K.U.Leuven Permanente Vorming Gent, 6 en 7 maart 2009

INHOUD 1. 2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 4. 5. 6. 7.

Inleiding

3

De externe omgeving of de ‘circle of concern’

4

De toegenomen aandacht voor kostenbeheersing.

4

De nadruk op de kwaliteit van zorg

4

De razendsnelle evolutie van technologie en informatica

6

De globalisering en in eerste instantie de toenemende invloed van Europa. Werken de EU‐regelingen grenze(n)loos of zijn ze begrenzend?

6

De interne omgeving of de 'circle of influence'

8

Ontwikkelingen in het verpleegkundig onderwijs: Opgeleid, maar waarvoor?

8

De aantrekkingskracht van het beroep en beeldvorming: hoe maken we van verpleegkunde opnieuw een magneetberoep?

10

Verpleegkundige praktijkvoering: an inconvenient truth

13

Op zoek naar een juiste matching van de benodigde kwalificaties

15

Verpleegkundige beleidsvoering en patiëntveiligheid

20

Blauwdruk voor verpleegkunde: doelstellingen voor de toekomst

22

Blauwdruk in actie

30

Conclusie

35

Referenties

37

K.U.LEUVEN ‐ CZV

Naar een nieuwe blauwdruk voor verpleegkunde

1.

Inleiding

Op 6 en 7 maart 2009 organiseerde het Centrum voor Ziekenhuis‐ en Verplegingswetenschap ‐ K.U.Leuven in Gent een residentiële cursus met als titel ‘Naar een nieuwe blauwdruk voor verpleegkunde’. De timing bleek uitermate geschikt. Enerzijds is de discussie over de structurering van verpleegkunde opnieuw erg actueel, zoals blijkt uit de diverse adviezen, plannen en memoranda die de laatste zes maanden in de pers zijn verschenen. Anderzijds bood het de mogelijkheid om terug te blikken op gelijkaardige initiatieven van het Centrum voor Ziekenhuis‐ en Verplegingswetenschap K.U.Leuven in 2008 in Brugge (Verpleegkunde en Europa) en tien jaar geleden in Knokke (Blauwdruk voor een verpleegkundige beleidsstrategie). Het leek ons gepast om na een verloop van tien jaar te evalueren of de voorgestelde ontwikkelingen inderdaad hebben plaatsgevonden en in welke mate ze de ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg en het beroep hebben beïnvloed. Anderzijds willen de auteurs de strategie niet alleen actualiseren en bijstellen, maar tegelijkertijd voorzien van een concrete agenda met concrete acties en timing. Het artikel van 19981 maakte gebruik van de inzichten van Stephen Covey2 uit 1989 ten aanzien van veranderingsmanagement. Hij maakt een onderscheid in twee soorten van ontwikkelingen. De eerste soort zijn de veranderingen in de externe omgeving, de zogenaamde 'circle of concern' of het aandachtsgebied. Denken we maar aan de vergrijzing van de bevolking, de mogelijkheden van de technologie en informatica, nieuwe pathologieën en aandachtsgebieden, de stijgende aandacht voor kostenbewustzijn en kwaliteit, de patiënt als consument, e.d. Deze brede maatschappelijke trends beïnvloeden het vakgebied. Deze zijn belangrijk om te kennen en in kaart te brengen omdat ze de verwachtingen naar het beroep determineren. De tweede soort zijn de veranderingen die binnen de gezondheidszorg, en meer bepaald binnen de verpleegkunde zelf, plaatsvinden. Het is de 'circle of influence' of het beïnvloedingsgebied. Strategisch is het belangrijk om de 'circle of influence' zo goed mogelijk te laten aansluiten bij de 'circle of concern'. Dit vraagt stevige bakens om het beroep in een gewenste richting te kunnen uitbouwen. In de loop van de voorbije tien jaar zijn er wel wat veranderingen in beide cirkels opgetreden. Bepaalde ontwikkelingen waren in 1998 slechts terloops aanwezig zoals de aandacht voor veiligheid en evidence‐based clinical practice en deze hebben zich ondertussen sterk doorgezet. Andere ontwikkelingen waarvan veel werd verwacht hebben zich dan weer veel minder sterk ontwikkeld. We zullen de ontwikkelingen in beide cirkels uitgebreid bespreken. Op basis van deze ontwikkelingen worden doelstellingen voor de toekomst geformuleerd. Het formuleren van deze doelstellingen zijn geïnspireerd op het klimaatplan van de Europese Commissie dat op 23 januari 2008 werd goedgekeurd3. Wat overeenkomt is de ‘sense of urgency’, die ingrijpen noodzakelijk maakt, en de gerichtheid op resultaat. Zo voorziet het klimaatplan tegen 2020 in een reductie van de uitstoot van broeikasgassen met 20% t.o.v. 2005. Het mooie aan dit plan is dat niet in alle details wordt vastgelegd hoe deze doelstelling moet gerealiseerd worden. Ten eerste is zo’n precies plan niet te bedenken en vast te leggen. Ten tweede kan je verwachten dat dergelijk plan sterk zou worden gecontesteerd. In de huidige formulering vraag je alleen consensus over de doelstellingen. De wijze waarop deze bereikt worden is vrij te bepalen. Eenieder wordt tegelijkertijd uitgenodigd om hieraan bij te dragen. Ze kunnen waarschijnlijk op talloze wijzen worden bereikt. De nieuwe blauwdruk voor

1

Sermeus W., Blauwdruk voor een verpleegkundige beleidsstrategie, Acta Hospitalia, 1998, 38 (4), p.83‐103. Covey S., The 7 Habits of Highly Effective People: Powerful Lessons in Personal Change, Simon & Schuster, 1989, 358pp. 3 http://ec.europa.eu/climateaction/eu_action/index_en.htm 2

3

K.U.LEUVEN ‐ CZV


verpleegkunde wil een aantal gelijkaardige doelstellingen formuleren en hiervoor consensus zoeken. Tegelijkertijd biedt de blauwdruk ook een voedingsbodem voor concrete actie.

2.

De externe omgeving of de ‘circle of concern’

2.1. De toegenomen aandacht voor kostenbeheersing In de gezondheidszorg van het eerste uur volstond het om te administreren. In het huidige beleid is een professioneel gezondheids(zorg)management meer en meer noodzakelijk om de vereiste doelstellingen te realiseren. Voor 2009 zijn de uitgaven van de gezondheidszorg begroot op 23,1 miljard Euro4. Dit is een stijging met 34% in vergelijking met 2005. Om deze stijging onder controle te houden, is er een arsenaal aan instrumenten ter beschikking. Voor de ziekenhuizen wordt momenteel een budget van financiële middelen vastgesteld op basis van een complex samenspel van regels en criteria. Eén van de voornaamste spelregels is het gebruik van Diagnosis Related Groups (DRGs) voor het bepalen van een verantwoorde verblijfsduur per opname5. Dit creëert een prikkel waarbij het financieel gunstig is dat de reële verblijfsduur korter is dan deze verantwoorde verblijfsduur. Dit leidt tot een stelselmatige jaarlijkse daling van de verblijfsduur en, hieraan verbonden, tot een intensifiëring van de zorg omdat de afbouw van verblijfsduur voornamelijk wordt gerealiseerd in de zorgluwe dagen. Er zijn financiële prikkels voorzien om meer en meer patiënten via daghospitalisatie te behandelen. Het is te verwachten dat de verkorting van de verblijfsduur in de ziekenhuizen en de verschuiving naar het dagziekenhuis in belangrijke mate beslag legt op de thuisgezondheidszorg. Deze intensifieert evenzeer omdat meer complexe zorg wordt verstrekt6. De overheid voorziet sinds enkele jaren voor de opgenomen patiënten in een geneesmiddelenforfait per opname om het doordacht gebruik van geneesmiddelen te stimuleren. Recent zijn in de wet van 19 december 2008 “houdende diverse bepalingen inzake gezondheidszorg” voor een aantal hoogvolume en gestandaardiseerde pathologiegroepen op basis van DRGs vaste referentiebedragen voor geneeskundige verstrekkingen (medische honoraria, medische beeldvorming, klinisch labo) vastgelegd7. Door deze maatregel wordt een vaste kostprijs per pathologie die reeds impliciet in de werkingskosten van het ziekenhuis was opgenomen, uitgebreid naar de medische honoraria. Door de hoge toegankelijkheid en het grote aanbod blijft kostenbeheersing voor de Belgische gezondheidszorg een primaire bekommernis. De inzet van verpleegkundigen op de werkvloer wordt daardoor niet alleen beïnvloed door de beschikbaarheid op de arbeidsmarkt maar wellicht nog veel meer door de beschikbare budgettaire ruimte. 2.2. De nadruk op de kwaliteit van zorg De patiënt speelt hierin een centrale rol. De traditionele patiënt heeft plaatsgemaakt voor de ‘actieve cliënt’. Patiënten zijn mondiger geworden. Patiënten vragen informatie, overleg en participatie in de klinische besluitvorming. Patiënten nemen meer en meer hun verantwoordelijkheid over hun gezondheid in plaats van deze passief te ondergaan. Ten eerste is er een groeiende aandacht voor inzichten van evidence‐based medicine en nursing. Dit wordt in belangrijke mate gestimuleerd door instituten als het Belgisch Centrum voor Evidence‐Based Medicine (CEBAM) en het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). De ontwikkelingen op vlak van EBN liggen echter zowel internationaal als in België nog duidelijk achter op de ontwikkelingen van EBM. Het gebruik van richtlijnen in België in het 4

www.riziv.fgov.be Sermeus W., De Belgische ziekenhuisfinanciering ontcijferd, ACCO, 2006, 210pp. 6 Moons P., Milisen K., Sermeus W., De Vliegher K., Scheepmans K., Gosset C., Heyden I., Schumacher I., Inventaris en toekomstmogelijkheden van de technische verpleegkundige prestaties in de thuiszorg. Eindrapport, 2007. 7 http://www.riziv.fgov.be/care/nl/hospitals/specific‐information/amounts‐reference/index.htm. 5

4

K.U.LEUVEN ‐ CZV


algemeen hinkt trouwens nog wat achterop ten aanzien van het buitenland zoals blijkt uit evoluties in Nederland (via het kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg – CBO) of het Verenigd Koninkrijk (bv. via het National Institute for Clinical Excellence – NICE), maar toch maakt ook de Belgische gezondheidszorg belangrijke vorderingen. Dit wordt geïllustreerd door de ontwikkeling van zorgpaden waarin zowel wetenschappelijke evidentie, praktijkervaring, patiëntenervaringen en ‐verwachtingen en praktische organisatie zijn opgenomen. Klinische paden zijn zowel ontwikkeld in de ziekenhuizen, in de thuisgezondheidszorg als in de afstemming tussen eerste en tweede lijn8. Ten tweede is in de voorbije tien jaar een meetcultuur voor kwaliteit ontstaan. Dit wordt zichtbaar gemaakt via een systematische opvolging en benchmarking van klinische indicatoren, indicatoren van veiligheid, meting van patiëntentevredenheid, en meldingssystemen voor patiëntveiligheid. Dit heeft geleid tot een waaier van verbeterinitiatieven die vaak worden gekaderd in een kwaliteitsraamwerk zoals Kwadrant9. Zorgpaden vervullen hierbij een centrale rol omwille van de accenten op procesverbetering en de intensieve samenwerking van teams op vlak van kwaliteit. Verpleegkundigen vervullen in deze ontwikkeling een centrale rol. Zij zijn vaak een centrale figuur in de ontwikkeling en implementatie van zorgpaden. Ten derde is er de verhoogde aandacht voor andere organisatievormen die meer horizontaal, rondom de patiënt, worden uitgetekend. Dit leidt tot kantelen van ziekenhuisorganisaties, zoeken naar afstemming tussen eerste en tweede lijn via zorgprogramma’s, zorgtrajecten en zorgcircuits. Dit stimuleert de ontwikkeling van interdisciplinaire teams rondom concrete patiëntenproblemen, die in de internationale literatuur klinische microsystemen10 worden genoemd. Deze evolutie staat haaks op de traditionele functionele organisatiestructuur met een sterk verpleegkundig departement. De Amerikaanse ervaringen met magneetziekenhuizen11 bewijzen dat een sterk verpleegkundig departement verenigbaar is met divisionele gedecentraliseerde structuren. Maar dit vraagt een sterke leiding die zich meer concentreert op kaders waarbinnen verpleegkundigen functioneren (aanwervingsbeleid, promotiebeleid, innovatiebeleid, werkomstandigheden, inspraak,…) dan op de traditionele hiërarchische relaties en verhoudingen. Leiderschaps‐ ontwikkeling in de verpleegkunde is in deze context van cruciaal belang om de verpleegkundige functie een volwaardige plaats te geven in deze interdisciplinaire teams rond de patiënt. Niet alleen worden hoofdverpleegkundigen en middenkader zelfbewuster, maar ook effectiever in communicatie, performanter en sterker qua visie. Effectiever leiderschap leidt op zijn beurt tot effectievere communicatie, tot responsabilisering en empowerment van medewerkers, en tot het stellen van zeer duidelijke verwachtingen t.a.v. alle medewerkers. Er is een verbetering in patiëntgerichte communicatie, continuïteit van zorg en interdisciplinaire samenwerking12. Ten vierde is er de rol van de patiënt in de gezondheidszorg. De wet op de patiëntenrechten van 22 augustus 2002 heeft de patiënt duidelijkheid over zijn rechten gegeven. De impact ervan is zichtbaar in vragen over informatie en communicatie. Initiatieven tot het systematisch bevragen van patiënten met betrekking tot hun verwachtingen, het betrekken van patiënten bij de

8

Vanhaecht K., Sermeus, W., Draaiboek voor de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een klinisch pad. 30‐ stappenplan van het Netwerk Klinische Paden, Acta Hospitalia, 2002, 3, 13‐27. 9 'Kwadrant. Een managementmodel voor zorgexcellentie', Centrum voor Ziekenhuis‐ en Verplegingswetenschap, K.U.Leuven, 2006, 151pp. 10 Nelson E., Batalden P., Godfrey M., Quality by design, a clinical Microsystems approach, Jossey Bass, 2007, 512pp. 11 McClure M., Magnet hospitals revisited: Attraction and Retention of professional Nurses, American Nurses Association, 2002, 150pp. 12 Dierckx de Casterlé B. , Willemse A. , Verschueren M. & Milisen K. Impact of clinical leadership development on the clinical leader, nursing team and care‐giving process: a case study Journal of Nursing Management 16, 2008, 753–763.

5

K.U.LEUVEN ‐ CZV


besluitvorming (preferences) en het activeren van patiënten via zelfzorg komen geleidelijk aan op gang. 2.3. De razendsnelle evolutie van technologie en informatica De ziekenhuizen van ‘het eerste uur’ zijn niet meer te vergelijken met de huidige medisch‐ specialistische bedrijven. De gezondheidszorgsector reorganiseert zich in transmurale netwerkstructuren en samenwerkingsverbanden. De informaticatechnologie speelt hierin een faciliterende en zelfs drijvende rol. De informatica van vandaag is niet meer vergelijkbaar met deze van tien jaar geleden. De capaciteit van het opslaggeheugen is drastisch toegenomen. De prijs van een bijkomende gigabyte is quasi verwaarloosbaar. Breedbandcommunicatie is nu standaard. Dergelijke ontwikkelingen hebben geleid tot een snelle digitalisering van de medische beeldvorming. De ontwikkelingen op vlak van internet en e‐mail hebben een totaal ander communicatiepatroon gecreëerd. Alle ziekenhuizen hebben nu een website met alle noodzakelijke informatie. In sommige ziekenhuizen wordt deze informatie zelfs voor de patiënten geïndividualiseerd tot een soort myspace of myhospital. Geneesheren kunnen hun ziekenhuisdossiers van thuis uit (en van overal) raadplegen. Projecten zoals LISA13 laten toe dat huisartsen over de schouders van de geneesheer‐specialist meekijken in het patiëntendossier. Toch lopen de ontwikkelingen naar een geïntegreerd patiëntendossier niet zo snel als men zou wensen. Vaak heeft dit te maken met problemen van privacy en toegankelijkheid. Ondanks de prikkel van de invoering van MVG blijft de ontwikkeling van verpleegkundige systemen (te) traag lopen. Dit hangt samen met de specifieke vereisten om mobiel aan het bed van de patiënt het dossier beschikbaar te hebben. Gegevens moeten eenvoudig kunnen ingevoerd en geconsulteerd worden. 2.4. De globalisering en in eerste instantie de toenemende invloed van Europa. Werken de EU‐regelingen grenze(n)loos of zijn ze begrenzend? De invloed van Europa op het onderwijs en de beroepsuitoefening is de laatste jaren toegenomen, zij het niet steeds via de kanalen die men zou verwachten. Europa werkt vaak deregulerend en kan voor de verpleegkundige zelf als ‘grenzeloos’ ervaren worden. Een voorbeeld hiervan is dat algemeen verpleegkundigen het recht hebben om hun beroepsactiviteiten elders uit te oefenen met erkenning van hun diploma. Toch zijn er een aantal Europese dwingende bepalingen waaraan de lidstaten zich dienen te houden bij het (her)organiseren van hun gezondheidszorg. In die zin kan men de EU als ‘begrenzend’ ervaren. Het uitgangspunt is dat de lidstaten bevoegd blijven inzake organisatie van gezondheidszorg; ze zijn dit eveneens voor de inrichting van de opleidingen in de sector. De Europese Gemeenschap kan de nationale bevoegdheid inzake volksgezondheid slechts aanvullen (artikel 152 EG‐verdrag). Deze aanvullende bevoegdheid van Europa was oorspronkelijk strikt omlijnd. De werkingssfeer van het artikel was beperkt tot preventieve gezondheidszorg en geneeskundig onderzoek. Meer recent zijn bevoegdheden toegekend op het vlak van kwaliteitseisen van organen, stoffen van menselijke oorsprong, bloed en bloedderivaten. Ook de bevoegdheid om maatregelen te nemen op ‘veterinair’ gebied is aanzienlijk uitgebreid, gedeeltelijk vanwege een aantal dierenziekten (bijvoorbeeld BSE), die de volksgezondheid in de lidstaten van de Europese Unie konden bedreigen. Onder het sociale beleidshoofdstuk in titel III, hoofdstuk I, van het EG‐verdrag vinden we nog een aantal bevoegdheden die rechtstreeks of indirect verwijzen naar gezondheidszorg. Het gaat dan in 13

LISA: Leuvense Internet Samenwerking Artsen, http://www.uzleuven.be/node/4241.

6

K.U.LEUVEN ‐ CZV


essentie over het aspect van toegankelijkheid (m.a.w., de ‘sociale’ gezondheidszorg, bij ons beter gekend onder de noemer ziekteverzekering). Ook hier heeft de Gemeenschap enkel een ondersteunende bevoegdheid gekregen. De lidstaten blijven in beginsel bevoegd om hun sociale zekerheid en hun ziekteverzekering naar eigen inzicht in te richten. Europa kan alleen tussenbeide komen op een ondersteunende en aanvullende manier en dit zonder afbreuk te doen aan de fundamenten en de daarin opgenomen evenwichten van de stelsels. Wel zijn er in dit kader een aantal regelingen getroffen die een impact hebben op de uitoefening van verpleegkunde. Zo werden, op basis van het sociale beleidshoofdstuk, heel wat afdwingbare maatregelen genomen inzake arbeidsveiligheid en gezondheid op de werkplek. Men denke maar aan de arbeidstijdrichtlijn14 die, mede onder invloed van de rechtspraak van het Hof van Justitie, de zorgorganisatie in het ziekenhuis op haar grondvesten doet daveren. De daarin opgenomen arbeidsbescherming m.b.t. arbeidsduur is voor de zeer hoge arbeidsintensiviteit en specifieke organisatie van de ziekenhuizen immers niet steeds evident. Daarnaast is artikel 137 van het EG‐verdrag eveneens de plaats waarbinnen de Europese Gemeenschap de modernisering van onze Europese gezondheidszorgstelsels tracht te stroomlijnen. Inderdaad, naast het nemen van wettelijke regelingen kan de Europese Gemeenschap ook beleidsondersteunende maatregelen aannemen, die bedoeld zijn om de samenwerking tussen de lidstaten aan te moedigen (artikel 137 lid 2 a), beter gekend als de open methode van coördinatie (OMC). Dit zijn dan wel geen juridisch afdwingbare maatregelen, maar de verwachtingen over de resultaten van de OMC zijn hooggespannen. Volgens de documenten die de EU‐Commissie in dit kader heeft uitgevaardigd moet een ‘moderne’ gezondheidszorg gericht zijn op toegankelijkheid en kwaliteit, hierbij de financiële draagkracht van het stelsel indachtig. Tevens buigt men zich over de concrete vraag in welke mate Europa een vrij patiëntenverkeer en, meer in het algemeen, een grensoverschrijdende aanbod van gezondheidszorg moet stimuleren. Hiertoe werd er een werkgroep op hoog niveau opgericht. In haar beleidsvisie inzake de nood aan modernisering van de gezondheidszorg heeft de EG‐ Commissie recent nog een Groenboek over de gezondheidswerkers15 uitgebracht. Volgens de Commissie kan een nieuwe visie op de inrichting van ons gezondheidszorgstelsel pas dan uitgedragen worden, wanneer de lidstaten kunnen beschikken over een efficiënt en effectief potentieel van gezondheidswerkers van de hoogste kwaliteit, aangezien gezondheidsdiensten zeer arbeidsintensief zijn. Een vernieuwing van de gezondheidszorg kan dus niet zonder een grondige hervorming van het opleidings‐ en arbeidskader waarin verpleegkundigen actief zijn. Wat onderwijs aangaat wijst de Commissie op de nood aan een grotere aandacht voor continue bij‐ en nascholing van de gezondheidswerkers daar dit onherroepelijk verbonden is met de garantie van kwaliteit en veiligheid voor de patiënt. Maar ook wordt gedacht aan het creëren van een Europees waarnemingscentrum voor gezondheidswerkers, dat lidstaten helpt bij het plannen van de toekomstige capaciteit van het arbeidspotentieel en de opleidingsbehoeften. Verder moeten de opleidingen van dien aard ingericht zijn dat ze makkelijk nieuwe medische technologieën kunnen integreren. Hoewel de Europese Unie maar een beperkte bevoegdheid heeft inzake volksgezondheid en gezondheidszorg, en het de lidstaten in beginsel dus vrij staat hun beleid hieromtrent naar eigen inzicht in te richten, verwacht Europa wel dat dit gebeurt op een wijze die zo weinig mogelijk belemmerend werkt op het vrije marktgebeuren. M.a.w het vrij verkeer mag niet te veel door nationale maatregelen belemmerd worden. Toegepast in de zorgsector: patiënten, beroepsbeoefenaars, hun medische of verpleegkundige dienstverstrekkingen, geneesmiddelen en medische hulpmiddelen moeten vlot de grenzen van de lidstaten kunnen overschrijden. De 14

Richtlijn 2003/88/EG van het Europees Parlement en de Raad van 4 november 2003 betreffende een aantal aspecten van de organisatie van de arbeidstijd, Publ. L 299/9 van 18.11.2003. 15 Groenboek over de gezondheidswerkers in Europa van 10 december 2008, COM (2008)725.

7

K.U.LEUVEN ‐ CZV


Europese rechtspraak die in het kader van het vrije patiëntenverkeer is gewezen16, en die de grenzen van de gezondheidszorgstelsels onder druk heeft gezet, is hier het beste voorbeeld van. Zo kunnen staten niet meer vereisen dat verzekerde patiënten vooraf een toestemming moeten vragen om in een andere lidstaat verzorgd te kunnen worden. Dergelijke toestemmingsvereiste is, een aantal uitzonderingen nagelaten, een belemmering op het vrij verkeer dat onvoldoende gelegitimeerd kan worden. Zo kunnen we ons eveneens de volgende jaren verwachten aan een toenemende tendens waarbij zorgprofessionals vrij de grenzen overgaan om zich elders in Europa te vestigen of om hun diensten aan te bieden17. Vraag hierbij is in welke mate nationaal afgebakende regelgeving inzake opleiding, beroepsuitoefening en zelfs terugbetaling van verstrekkingen door de ziekteverzekering hiermee verzoenbaar zal zijn. In het kader van het vrij verkeer van personen heeft de Europese Unie reeds een systeem van kwalificatie‐erkenning op touw gezet18. Voor de meeste gezondheidsberoepen, waaronder dat van algemeen verpleegkundige, heeft Europa in een richtlijn19 voorzien dat alle Europese diploma’s van algemeen verpleegkundige automatisch erkend moeten worden door de autoriteiten van alle lidstaten. Een lijst van minimumcriteria, waaraan de opleiding tot algemeen verpleegkundige in elke lidstaat moet voldoen, moet de garantie bieden dat de opleiding van elke verpleegkundige aan een minimaal kwaliteitsniveau voldoet. Zonder deze maatregelen zou een vrij verkeer van verpleegkundigen een lege doos gebleven zijn. Het blijkt nu dat de opleiding tot algemeen verpleegkundige in België niet volledig conformeert aan deze minimumcriteria. België kreeg hieromtrent zeer recent een kennisgeving van de Commissie. Deze laatste zou, indien de opleiding niet wordt aanpast, wel uiteindelijk naar het Europese Hof van Justitie kunnen stappen om België hiervoor te laten veroordelen.

3.

De interne omgeving of de 'circle of influence'

3.1. Ontwikkelingen in het verpleegkundig onderwijs: opgeleid, maar waarvoor? De laatste tien jaar is het verpleegkundig onderwijs in Vlaanderen van gedaante veranderd. Op verschillende domeinen zijn er duidelijke evoluties en ontwikkelingen merkbaar. De opleidingen kiezen resoluut voor competentiegericht onderwijs waarbij competentie‐ profielen/opleidingsprofielen met gedragsindicatoren worden uitgeschreven20. De huidige curriculumopbouw schenkt expliciete aandacht aan kennis‐ en vaardigheidscomponenten (interventie) en attitudes (presentie) die van elke verpleegkundige beroepsbeoefenaar verwacht mogen worden 21.

16

Zie H.v.J., 28 april 1998, Kohll, zaak C‐158/96, Jur., 1998, I, 1931 en H.v.J., 28 april 1998, Decker, zaak C‐120/95, Jur. I, 1831 en daaropvolgende zaken. 17 Peeters M., Schoukens P., Vrije verkeer van zorgverstrekkers in de Europese Unie, Acta Hospitalia, 2004/4, 15‐72. 18 Ibidem. 19 Richtlijn 2005/36/EG van het Europees Parlement en de Raad van 7 september 2005 betreffende de erkenning van beroepskwalificaties, Publ. L 255 van 30.9.2005. 20 Bollaert, L., Herschikte Vlaamse Eindcompetenties BPA Verpleegkunde, Bolognaproject, 15 april 2008, Brussel; Dejong, M., Deneire, M., BAOBAP, het competentieprofiel van de bachelor in de verpleegkunde, Leuven, 2008; e Deelrapport 4 graad BSO‐verpleegkunde, sectorcommissie Personenzorg, Brussel, VLOR, 9 juni 2008; Van Schoor, Anne, Opleidingsprofielen ontwikkelen, een uitdaging voor elke associatie, in Delta 2005/5, 40‐45. 21 Baart, A., Grypdonck, M., Verpleegkunde en presentie. Een zoektocht in dialoog naar de betekenis van presentie voor verpleegkundige zorg, Den Haag, 2008.

8

K.U.LEUVEN ‐ CZV


Tegelijk wordt veel aandacht besteed aan de wijze waarop het onderwijs wordt aangeboden. Modularisering, flexibilisering22 (via elders verworven competenties – EVC en elders verworven kwalificaties – EVK), opdracht‐gestuurd onderwijs, probleem gestuurd onderwijs, afstands‐ onderwijs, werkplek‐leren, action learning, enz… zijn methodieken en instrumenten die ertoe bijdragen dat in grote mate studentgecentreerd gewerkt wordt met een actieve inzet en verantwoordelijkheid van de student verpleegkunde. Grotere integratie van theorie en praktijk binnen de onderwijssetting wordt nagestreefd waarbij de student in opleiding ook werkelijk student mag/kan zijn. De aanwezigheid van de mentor, de gewijzigde rol van de stagebegeleider en de aanwezigheid van de studietrajectbegeleider maken dat de situatie voor de student zowel binnen de opleiding als op de stageplaats merkelijk verbeterd is. Cruciaal hierin is de gewijzigde rol van de ‘docent verpleegkunde’. Het profiel van de ‘docent’ binnen de opleiding verpleegkunde legt niet langer de focus op de onderwijscomponent alleen, maar richt zich ook op aspecten van de persoonsvorming (coaching, begeleider), het verrichten van wetenschappelijk onderzoek en het ten dienste stellen van expertise in functie van maatschappelijke dienstverlening waarbij de docent met een masteropleiding met relevante praktijkervaring meer en meer regel wordt. Als rode draad bij deze evoluties merken we een toename van kwaliteitszorg waarbij de verschillende opleidingen verpleegkunde op basis van visitatierapporten internationaal geaccrediteerd worden23. Dit gebeurde recent voor de bachelor‐ en masteropleidingen verpleegkunde en staat ook de opleidingen tot ‘gegradueerde verpleegkundige’ binnen het HBO5 te wachten24,25. Het is duidelijk dat de erkenning van het behaalde diploma vanuit kwaliteitsperspectief verbeterd is, maar de kritische vraag die gesteld moet worden is “Wat heeft dit allemaal opgeleverd?”. Het profiel van de instroom van kandidaten verpleegkunde is grondig gewijzigd. Allerhande overheidsinitiatieven (project 600, instroom via de VDAB, Route 33, afstandsleren, enz…) hebben er dan wel voor gezorgd dat heel wat zij‐instromers de weg naar de opleiding gevonden hebben. Er wordt in zijn geheel echter een fundamentele afname vastgesteld van het gewenst instroomprofiel binnen de respectievelijke vierde graads‐ en bacheloropleidingen. Ook de wijze waarop brugtrajecten tussen beide niveaus worden aangeboden, is geen voorbeeld van kwaliteitsvol handelen. De opleidingen en hogescholen zijn vooral bekommerd over de in‐ en uitstroomcijfers van kandidaten, wat de kwaliteit van het opleidingstraject niet altijd ten goede komt. Het systeem van het toekennen van EVC en EVK (ondanks het bestaan van EVC‐EVK monitoren) is niet transparant en is tussen de opleidingen/associaties niet op elkaar afgestemd. Hierdoor wordt de indruk gewekt dat studenten via het brugtraject een ander kwalificatieniveau hebben bij afstuderen dan bijvoorbeeld de bachelors die via het initiële opleidingstraject het diploma behaalden. De intentie tot het oprichten van een verzelfstandigd agentschap met name 22

Decreet betreffende de flexibilisering van het hoger onderwijs in Vlaanderen en houdende dringende Hogeronderwijsmaatregelen, Brussel, Vlaamse Regering, 30 april 2004. 23 Onderwijsvisitatie verpleegkunde. Een onderzoek naar de kwaliteit van de professionele gerichte bacheloropleiding verpleegkunde aan de Vlaamse hogescholen, VHLORA, Brussel, februari 2007; Onderwijsvisitatie master in de verpleegkunde en vroedkunde. Een onderzoek naar en evaluatie van de kwaliteit van de opleiding master in de Verpleegkunde en Vroedkunde bevindingen, conclusies en aanbevelingen, Brussel, VLIR, VHLORA, december 2008. 24 Dossier: Verpleegkunde in het hoger beroepsonderwijs, servicedocument, Pedagogische Werkgroep Verpleegkunde, VVKSO, Brussel, mei 2008. 25 Ontwerp decreet betreffende het secundair na secundair onderwijs en het hoger beroepsonderwijs, Vlaamse Regering, Brussel, 6 maart 2009.

9

K.U.LEUVEN ‐ CZV


het ‘Agentschap voor Kwaliteitszorg in Onderwijs en Vorming’ zal deze problematiek in goede banen kunnen leiden. Het agentschap zal drie operationele doestellingen hebben: het normeren van de einddoelen van leer‐ en EVC‐trajecten, het bewaken van de kwaliteit van de betrokken instellingen en het garanderen van eenduidige en heldere certificeringsprocessen (o.a. ontwikkeling kwaliteitskaders en procedures voor EVC‐processen, bepalen gelijkwaardigheid kwalificatiebewijzen, examencommissie, kennisnetwerk EVC). De hervormingen waarbij zowel het hogeschooldecreet (1994)26 als de bachelor‐ masterhervorming (2003)27 als de hervorming van de vierde graad naar HBO5 (2009)28 geïmplementeerd werden, maken dat we vandaag geconfronteerd worden met een opleidingscontinuüm voor verpleegkunde waarbij de mogelijkheid bestaat via het zalmprincipe geruisloos door te groeien van gediplomeerde over bachelor naar master in de verpleegkunde. Of hiermee een antwoord gegeven wordt op de vragen vanuit het werkveld rond gekwalificeerde verpleegkundigen – “Gekwalificeerd maar waarvoor?” – is vandaag minder duidelijk. De verschillende ontwikkelingen slagen er niet in om duidelijkheid te scheppen waartoe elk van de opleidingen in concreto opleidt. Gevolg hiervan is dat de verschillende opleidingen vandaag nog steeds leiden tot eenzelfde beroepsuitoefening. Hierin heeft zelfs de uitbouw van een klinische master in de verpleegkunde geen einde gesteld. De situatie is hiermee nog ingewikkelder geworden. De vraag die in de nabije toekomst beantwoord moet worden is of het aanhouden van één beroepsprofiel nog houdbaar is danwel of het aanhouden van meerdere opleidingswegen voor eenzelfde beroep nog langer wenselijk is. De huidige ontwikkelingen in de gezondheidszorg maken deze opdeling nog scherper, zeker door het feit dat op de werkvloer het invoeren van functiedifferentiatie strandt op het niveau van beleid, directie en zorgmanagers… Hierdoor dreigt het verpleegkundig onderwijs in zijn geheel in een impasse van grote onduidelijkheid te verzeilen waarbij de grootte van het getal het lijkt te halen op kwaliteit en inzetbaarheid van afgestudeerden in de respectievelijke verantwoordelijkheidsdomeinen. In de toekomst zal een antwoord gegeven moeten worden op de vraag: “Verpleegkundigen GEKWALIFICEERD, maar WAARVOOR?”. 3.2. De aantrekkingskracht van het beroep en beeldvorming: hoe maken we van verpleegkunde opnieuw een magneetberoep? Verpleegkunde was 25 jaar geleden een studiekeuze en beroep dat gekenmerkt werd door ingangsexamens, werfreserves en zelfs werkloosheid. Door studenten werd verpleegkunde aanzien als een beroep met een groot maatschappelijk aanzien en sociale waarde. Het Hoger Instituut voor de Arbeid K.U.Leuven (HIVA)29 bestudeert reeds vele jaren de arbeidsmarkt voor verpleegkundigen en verzorgenden en komt tot de conclusie dat er in de nabije toekomst geen grote tekorten ten aanzien van het aantal verpleegkundigen te verwachten zijn. Dit staat in schril contrast met de ervaringen uit het beroepsveld waar grote tekorten ervaren worden, zowel in aantal als in kwalificatieniveau. De wachtlijsten voor heelkundige ingrepen groeien aan omdat er een tekort is aan verpleegkundigen in operatiezalen. Dure radiologische toestellen worden niet gebruikt op hun volle capaciteit omwille van het gebrek aan opgeleide röntgenlaboranten of radiologieverpleegkundigen. In de woon‐ en zorgcentra worden terminale bejaarde personen overgebracht naar het ziekenhuis om te sterven, omdat de palliatieve zorg voor bewoners 26

Decreet betreffende de hogescholen in de Vlaamse Gemeenschap, Vlaamse Regering, Brussel, 31 augustus 1994. Decreet betreffende de herstructurering van het hoger onderwijs in Vlaanderen, Vlaamse Regering, 4 april 2003. 28 Ontwerp decreet betreffende het secundair na secundair onderwijs en het hoger beroepsonderwijs, Vlaamse Regering, Brussel, 6 maart 2009. 29 Pacolet J., Merckx S., Manpowerplanning voor de verpleegkunde en de vroedkunde, FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu/ HIVA‐K.U.Leuven / SESA‐UCL, 2006 27

10

K.U.LEUVEN ‐ CZV


onvoldoende kan gegarandeerd worden. Dit zijn maar enkele voorbeelden. Harde cijfers ontbreken. Uit een recente bevraging van acht hogescholen voor verpleegkunde blijkt dat de laatste 10 jaar (1998‐2008) het aantal studenten verpleegkunde in totaal gedaald is met 10%. De samenstelling van de studentenpopulatie is drastisch veranderd. Het aandeel ASO‐studenten is gedaald met respectievelijk 28% en 16%, terwijl het aandeel BSO‐studenten is verviervoudigd. Dit moet ons alert maken en ons de vraag doen stellen of wij zowel met een kwantitatieve als een kwalitatieve schaarste te maken hebben. Te vaak wordt alleen verwezen naar de kwantiteit, terwijl de kwaliteit naar patiëntveiligheid en naar het veiligheidsgevoel van de medewerkers een veel groter probleem is. Het meerjarenplan voor het verhogen van de aantrekkelijkheid van het verpleegkundig beroep van Laurette Onkelinx30 heeft twee doelstellingen, met name: het beroep aantrekkelijk maken en zorgen dat de beroepsbeoefenaars in staat zijn om een antwoord te bieden op de steeds verder evoluerende zorgbehoeften van patiënten. De minister wil dit realiseren door acties te ondernemen qua vermindering van de werklast en van stress, door te werken aan de kwalificaties, door de verloning te verbeteren en door het geven van sociale erkenning en betrokkenheid bij besluitvorming. Dit plan is ambitieus en helpt de verpleegkunde vooruit, indien zowel op het federaal alsook op het gemeenschapsniveau voldoende financiële middelen kunnen worden vrijgemaakt. In het kader van de beeldvorming van verpleegkunde heeft in de jaren 2001‐2003 de Belimagestudie31 plaatsgevonden over het professionele zelfbeeld van verpleegkundigen. De conclusies van de studie zijn duidelijk: niet de inhoud van de verpleegkundige zorgopdracht maar veeleer de context waarin verpleegkundigen vandaag deze opdracht moeten realiseren vormt een belangrijke bron van spanning, ontevredenheid en uitputting. Verpleegkundigen houden van hun beroep en tonen ook een grote bereidheid en bekwaamheid om hun verantwoordelijkheid in de zorg op te nemen. Deze positieve uitstraling vormt een belangrijke (aantrekkings)kracht voor de verpleegkunde en is daarom van groot belang voor de toekomst van het beroep. Dit onderzoek is belangrijk gezien het de verpleegkundigen zelf aan het woord liet, maar ging echter niet in op het beeld dat de maatschappij heeft van verpleegkundigen. Hoe denken jongeren, ouders en leerkrachten over verpleegkunde? Wie bepaalt de studie/beroepskeuze en door wie wordt de jongere het meest beïnvloed? Uit een kleinschalig proeftuinproject in vier ASO‐scholen van de Leuvense scholengemeenschap, in samenwerking met de zorginstellingen in Vlaams‐Brabant, blijkt uit een enquête bij jongeren en leerkrachten dat de beeldvorming over verpleegkunde vooral botst op het imago van ‘roeping – moeilijk te combineren met een gezin – zware en onderbetaalde job – en last but not least, wassen en plassen’. Uit de inleefmomenten die georganiseerd worden in het ziekenhuis worden jongeren en leerkrachten geconfronteerd met de realiteit van het beroep, en moet men de vooroordelen herzien. Het respect voor verpleegkundigen is sterk toegenomen, men is verwonderd over de grote verantwoordelijkheid die verpleegkundigen nemen (de verpleegkundigen blijken helemaal niet het traditionele ‘hulpje van de arts’ te zijn), de variatie in het beroep en de doorgedreven bijscholingsmogelijkheden. Jongeren worden vooral aangesproken door het levenslang leren en de wetenschappelijke onderbouw van de 30

Onkelinx L., Meerjarenplan voor het verhogen van de aantrekkelijkheid van het verpleegkundig beroep, Kabinet van Volksgezondheid en Sociale Zaken, 2008. 31 Dierckx de Casterlé B., Milisen K., Darras E., e.a., Het verpleegkundig beroep in crisis? Een onderzoek naar het professioneel zelfbeeld van verpleegkundigen, CZV‐K.U.Leuven / ESP‐UCL, 2003.

11

K.U.LEUVEN ‐ CZV


verpleegkundige praktijk. Leerkrachten worden aangenaam getroffen door het enthousiasme waarmee verpleegkundigen vertellen over hun beroep. De sleutel tot de kwantitatieve en kwalitatieve uitbouw van de verpleegkunde als studie/beroepskeuze zit in een aantal factoren: ten eerste moet opnieuw duidelijk worden dat verpleegkunde meer is dan ‘wassen en plassen’. De kracht van verpleegkunde is een samengaan van IQ en EQ, gecombineerd met een niet‐ bureaucratische maar professionele praktijk, die continu wijzigt, wetenschappelijk moet worden onderbouwd en waarbij het contact met patiënten doorslaggevend is. Ten tweede moet de variëteit van het beroep duidelijk in beeld worden gebracht: hoogtechnologische zorg, diepgaand menselijk contact, jonge en oudere patiënten, dagwerk of nachtwerk, full‐time of parttime, klinische diepgang ontwikkelen of lijnbevoegdheid nemen, chronische zorg of acute en kortstondige zorg, in de thuissituatie of in instellingsverband, … Je noemt het… en het bestaat in de verschillende takken van de gezondheidszorg waar verpleegkundigen actief zijn. Ten derde moeten we opnieuw de jongeren van het ASO, die 40% uitmaken van de totale schoolbevolking32, prikkelen om verpleegkunde opnieuw bespreekbaar te maken. Te weinig is geweten dat verpleegkunde ook op universitair niveau kan worden afgerond en dat er mogelijkheden zijn om zich klinisch te specialiseren in de patiëntenzorg of om leidinggevende functies in te vullen. Ten vierde is het belangrijk om het aandeel mannen omhoog te trekken in het beroep. Momenteel zijn 20% van de studenten mannen. De verpleegkunde kent echter steeds grotere technologische aspecten die ook voor mannen bijzondere mogelijkheden geven in hun persoonlijke ontwikkeling. Ten vijfde moeten we de ‘zorg’ voor de patiënt herwaarderen. Te vaak wordt verpleegkunde gezien als een optelsom van verpleegkundige handelingen. Deze kunnen in principe aan iedereen worden aangeleerd. Het zijn echter niet de handelingen op zich die complex zijn, maar het is de patiënt die complex is. Dit betekent dat ook verzorgenden in de thuiszorg geconfronteerd worden met zorg voor patiënten waarin ze zich niet meer veilig voelen. Hoe ga je om met een dementerende cliënt? Hoe bereid je op vraag van de cliënt een verantwoorde maaltijd als die persoon ouderdomsdiabetes heeft? Wat antwoord je als een kankerpatiënt waar je thuis gaat om hulp te verlenen, plotseling zegt ‘Ik heb schrik om te sterven’? Zorg is ontegensprekelijk een deel van verpleegkunde, maar een deel dat meer en meer wordt uitgevoerd door verzorgenden of zorgkundigen terwijl de verpleegkundige de totaalzorg voor de patiënt coördineert. We hebben echter vooral verpleegkundigen nodig die de hele situatie overzien en kunnen inschatten waar de problemen zich (gaan) voordoen en we hebben zorgpersoneel nodig dat voldoende goed is opgeleid om zich veilig te voelen in de toenemende complexe situaties van patiënten/cliënten. Verpleegkundigen hebben een zware verantwoordelijkheid en meerwaarde in de zorg voor patiënten: als coördinator van de zorg voor de patiënt en zijn familie, als verantwoordelijke voor de 24‐uurs continuïteit en voor de continuïteit over de grenzen van de instelling/thuiszorg heen, als observator van mogelijke opkomende complicaties en als ontwikkelaar van zorg bij nieuwe 32

http://www.ond.vlaanderen.be/onderwijsstatistieken/

12

K.U.LEUVEN ‐ CZV


evoluties in de gezondheidszorg. Indien we duidelijkheid kunnen creëren omtrent deze verantwoordelijkheden in alle sectoren van de gezondheidszorg, zal het imago zich herstellen en zal duidelijk worden hoe het landschap van zorg en verpleegkunde zich moet organiseren. 3.3. Verpleegkundige praktijkvoering: an inconvenient truth Lang werd de kwaliteit van de zorgverlening door Belgische verpleegkundigen als zeer goed beschouwd. Het niveau van opleiding van Belgische verpleegkundigen werd immers als beter gezien dan dat in andere Europese landen. Recentelijk zijn er echter heel wat signalen die aangeven dat de kwaliteit van de verpleegkundige zorgverlening in België suboptimaal is. Dit heeft tot gevolg dat de zorguitkomsten waar verpleegkundigen een impact op hebben (nurse‐ sensitive outcomes) slechter zijn dan in andere Westerse landen. Een aantal wetenschappelijke studies zijn hiervoor illustratief. Uit een onderzoek naar de prevalentie van decubitus in ziekenhuizen uit België, Italië, Portugal, Zweden en het Verenigd Koninkrijk blijkt dat decubitus voorkomt bij 21.1% van de Belgische gehospitaliseerde patiënten (graad 1‐4)33. Deze prevalentie ligt hoger dan de 18.1% in de totale steekproef. In landen zoals Italië (8.3%) en Portugal (12.5%) ligt de prevalentie van decubitus heel wat lager. Een ander onderzoek dat een suboptimale verpleegkundige zorg aangeeft, is een studie naar nosocomiale infecties in Belgische ziekenhuizen34. Deze studie heeft berekend dat er in België jaarlijks 2625 patiënten voortijdig sterven ten gevolge van infecties die tijdens het ziekenhuisverblijf zijn opgelopen. De suboptimale zorguitkomsten zijn voor een deel te wijten aan de ontoereikende kennis die verpleegkundigen hebben. In 2003 bijvoorbeeld, werd in drie Vlaamse ziekenhuizen een onderzoek uitgevoerd naar de kennis van verpleegkundigen op een dienst heelkunde (C), inwendige ziekten (D) en geriatrie (G) omtrent vier geriatrische zorgproblemen: doorligwonden; slaapproblemen; incontinentie; en gebruik van fixatiemateriaal35. De gemiddelde kennisscore op 100 per geriatrisch zorgprobleem varieerde van 20/100 tot 54/100 op de D‐diensten; van 26/100 tot 51/100 op de C‐diensten; en van 30/100 tot 58/100 op de G‐diensten. De analyses toonden aan dat de verpleegkundigen op de G‐diensten niet significant meer kennis hadden over de geriatrische zorgproblemen dan hun collega’s op de niet‐geriatrische diensten. Een directe vergelijking van de kennisscores van Vlaamse en Amerikaanse verpleegkundigen toont aan dat de kennis van de Vlaamse verpleegkundigen 30% à 34% lager is36. Ook bij intensieve zorg (IZ) verpleegkundigen is een tekort aan kennis vast te stellen. Een Europees onderzoek naar de kennis over de preventie van centraal veneuze catheter‐ gerelateerde infecties bij 3405 IZ‐verpleegkundigen in 22 Europese landen toonde aan dat de gemiddelde kennisscore 4.44 op 10 bedroeg37. Een soortgelijk onderzoek werd uitgevoerd bij 33

Vanderwee K., Clark M., Dealey C., Gunningberg L., Defloor T., Pressure ulcer prevalence in Europe: a pilot study. J Eval Clin Pract 2007; 13: 227‐235. 34 Vrijens F., Hulstaert F., Gordts B., De Laet C., Devriese S., Van De Sande S., Huybrechts M., Peeters G. ,Nosocomiale infecties in België, deel 2: impact op mortaliteit en kosten. Health Services Research (HSR). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE); 2009. KCE reports 102A (D/2009/10.273/01). 35 Simoens D., Milisen K., Braes T., Sermeus W., Geriatrische hulpverlening in het algemeen ziekenhuis: een pilot‐ onderzoek naar percepties, ervaren belemmeringen en kennis van Vlaamse verpleegkundigen en verzorgenden. Acta Hospitalia 2004; 44(3):39‐51. 36 Fulmer T., Mezey M., Bottrell M., Abraham I., Sazant J., Grossman S., Grisham E., Nurses improving care for healthsystem Elders (NICHE): Using outcomes and benchmarks for evidence‐based practice. Geriatr Nurs 2002; 23: 121‐ 127. 37 Labeau S.O., Vandijck D.M., Rello J., Adam S., Rosa A., Wenisch C., Bäckman C., Agbaht K., Csomos A., Seha M., Dimopoulos G., Vandewoude K.H., Blot S.I., EVIDENCE Study Investigators. Centers for Disease Control and Prevention

13

K.U.LEUVEN ‐ CZV


3329 Europese IZ‐verpleegkundigen naar hun kennis over de preventie van Ventilator‐Associated Pneumonia (VAP)38. Hier bedroeg de gemiddelde kennisscore 4.06 op 9. De Vlaamse IZ‐ verpleegkundigen in dit onderzoek vertoonden een kennisscore die 9% lager lag dan het Europese gemiddelde (3.71 op 9)39. Deze studies illustreren dat de Vlaamse verpleegkundigen zich niet meer onderscheiden in hun kennis en kunde, zoals voorheen werd aangenomen. Wel integendeel, de kennisscores en vaardigheden komen vaak lager uit dan die van verpleegkundigen uit andere Westerse landen. Dit kan gezien worden als een eerste ‘inconvenient truth’. Een tweede ‘inconvenient truth’ ligt in de verschillende opleidingsniveaus voor verpleegkunde die Vlaanderen vandaag kent. Inderdaad, verpleegkundigen worden vandaag afgeleverd vanuit de Bachelor‐opleiding of vanuit de vierdegraadsopleiding. Ongeacht de verschillende opleidingsniveaus zullen deze verpleegkundigen dezelfde handelingen stellen en dezelfde verantwoordelijkheden krijgen toebedeeld. Dit wordt bevestigd door de observaties van IF‐IC (Instituut voor Functieclassificatie – Institut de Classification de fonctions) die in de dagdagelijkse zorgverlening geen verschil in de functie van verpleegkundigen met een bachelor‐diploma of een diploma van de vierdegraadsopleiding vaststelt. Toch is er een belangrijk verschil in de competenties van deze twee opleidingsniveaus. Dit kwam bijvoorbeeld tot uiting tijdens een onderzoek naar rekenvaardigheden van verpleegkundigen uit een regionaal ziekenhuis in Vlaanderen. De gemiddelde score betreffende omzettingen bedroeg 3 op 6; en de gemiddelde score op berekeningen bedroeg 5 op 10. Het relatief risico op een foutieve score bij een verpleegkundige vanuit de vierdegraadsopleiding was 1.5 voor omzettingen (50% hogere kans op een foutieve score) en 1.3 voor berekeningen (30% hogere kans op een foutieve score). Als we weten dat foutieve berekeningen verantwoordelijk zijn voor 17.5% van de overlijdens door medicatiefouten40, dan betekent dit dat de dubbele opleidingsstructuur die we in Vlaanderen kennen een aantal overlijdens met zich meebrengen die vermijdbaar zouden zijn. Extrapolaties, die met de nodige omzichtigheid dienen geïnterpreteerd te worden, suggereren dat in Vlaanderen de mortaliteit door omzettings‐ of berekeningsfouten met 17% kan gereduceerd worden indien alle verpleegkundigen op Bachelor‐niveau zouden opgeleid worden. Een derde ‘inconvenient truth’ is het debat omtrent functiedifferentiatie en taakherschikking. Vaak worden deze termen door elkaar gebruikt, terwijl er een duidelijk onderscheid tussen bestaat. Taakherschikking verwijst naar het structureel herverdelen van taken tussen verschillende beroepsgroepen. Functiedifferentiatie is het creëren van functies met verschillende taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden binnen dezelfde beroepsgroep. Vaak wordt het tekort aan verpleegkundigen aangegrepen om een taakverschuiving van verpleegkundigen naar lager‐geschoolden (verzorgenden of zorgkundigen) te beargumenteren. Op dat ogenblik zullen taken zoals het wassen van patiënten worden overgelaten aan verzorgenden/zorgkundigen. Toch rijst de vraag of het niet billijker zou zijn om niet‐verpleegkundige taken door te schuiven naar lager‐geschoolden. Inderdaad, recent Vlaams onderzoek heeft aangetoond dat 44% tot 78% van guidelines for preventing central venous catheter‐related infection: results of a knowledge test among 3405 European intensive care nurses. Crit Care Med. 2009 Jan;37(1):320‐3. 38 Labeau S., Vandijck D., Rello J., Adam S., Rosa A., Wenisch C., Backman C., Agbaht K., Csomos A., Seha M., Dimopoulos G., Vandewoude K.H., Blot S., for the EVIDENCE study investigators. Evidence‐based guidelines for the prevention of ventilator‐associated pneumonia: Results of a knowledge test among European intensive care nurses. J Hosp Infect 2008; 70: 180‐185. 39 Blot S.I., Labeau S., Vandijck D., Van Aken P., Claes B., Executive Board of the Flemish Society for Critical Care Nurses. Evidence‐based guidelines for the prevention of ventilator‐associated pneumonia: results of a knowledge test among intensive care nurses. Intensive Care Med 2007;33:1463‐1467. 40 Lesar T.S., Briceland L., Stein D.S., Factors related to errors in medication prescribing. 9. JAMA. 1997; 277:312‐317.

14

K.U.LEUVEN ‐ CZV


de verpleegkundigen in de laatste shift de volgende taken hebben uitgevoerd: opdienen en afdienen van maaltijden; huishoudelijke taken; patiëntenvervoer; contacteren en aanvragen van ondersteunende diensten41. Dit maakt dat verpleegkundigen ongeveer 20% van hun tijd aan niet‐ verpleegkundige taken spenderen42. Hier ligt waarschijnlijk een groter potentieel voor lager‐ geschoolden dan in het uitvoeren van zorggerelateerde activiteiten. Het debat omtrent functiedifferentiatie lijkt minder prominent aanwezig dan dat van taakherschikking. In heel wat Westerse landen wordt reeds uitgebreid gewerkt met gespecialiseerde verpleegkundigen die op universitair niveau zijn opgeleid (bijvoorbeeld Clinical Nurse Specialists) of met clinical ladders die een aantrekkelijk carrièrepad uitstippelen voor verpleegkundigen die aan het bed van de patiënt wensen te blijven. In België zien we dit nog eerder sporadisch. Het aantal ziekenhuizen dat universitair opgeleide verpleegkundigen in gespecialiseerde klinische functies aanstelt is beperkt. Klinische ladders worden helemaal niet aangewend. Mogelijke redenen hiervoor zijn te vinden in: een onvoldoende kennis over de effectiviteit van universitair opgeleide verpleegkundigen; onaangepaste financieringssystemen; en een onaangepast wetgevend kader. Een vierde ‘inconvenient truth’ is het gebrek aan incentives voor betere kwaliteit van zorg. Op dit ogenblik hangt een verbetering van kwaliteit van zorg overwegend af van de intrinsieke motivatie van gezondheidszorgwerkers of managers. De extrinsieke motivatie is beperkt. Er zijn met andere woorden weinig incentives die verpleegkundigen, managers en directies aanzetten om van kwaliteit van zorg of patiëntveiligheid een topprioriteit te maken. Het principe van ‘pay for quality’ zou derhalve dienen geëxploreerd te worden. 3.4. Op zoek naar een juiste matching van de benodigde kwalificaties Efficiëntie en kwaliteit van zorg zijn terecht vereisten vanwege de overheid en van het brede publiek bij de organisatie van de gezondheidszorg. Enkele ontwikkelingen in de gezondheidszorg nopen tot actie om die garantie voor de toekomst te vrijwaren. Een eerste ontwikkeling is een internationale tendens naar verregaande responsabilisering van de gezondheidszorgsector en van de actoren in deze sector. Deze responsabilisering uit zich op twee niveaus. Er is enerzijds een verhoogde focus op efficiëntie en kosten/effectiviteit. Deze tendens wordt geconcretiseerd in een toenemende performantiemonitoring en performantiemanagement in de gezondheidszorg. Ook de inzet van de personen met de juiste competenties op de juiste plaats, en het toenemend onderzoek hiernaar, passen in het streven naar efficiënte besteding van schaarse middelen. Anderzijds is er een verhoogde focus op Evidence Based Medicine. Deze tendens krijgt vorm in toenemende ontwikkeling van evidence based guidelines, evidence based protocols, evidence based clinical pathways en evidence based outcomes. Men legt een grotere verantwoordelijkheid – en tevens aansprakelijkheid ‐ bij de medewerkers om conform deze evidentie te werken. Ook op dit vlak is er een toenemende monitoring van outcome en van de kwaliteit van zorg. Ook de bezorgdheid over de relatie tussen de inzet van personele middelen en de kwaliteit van zorg past in deze context43. 41

Bruyneel L., Van den Heede K., Diya L., Aiken L.H., Sermeus W. 2009. Predictive Validity of the International Hospital Outcomes Study Questionnaire Battery: an RN4CAST pilot study. Journal of Nursing Scholarship. Accepted for publication. 42 Mendonck K., Meulemans H., Tijd voor Zorg; een analyse van de zorgverlening en de gezondheids‐ en welzijnssector, Brussel, VUBPress, 2002. 43 Berckmans G., Alvarez Irusta L., Bouzegta N., Defloor T., Peeters G., Stordeur S., et al. Functiedifferentiatie in de verpleegkundige zorg: mogelijkheden en beperkingen. Health Services Research (HSR). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE); 2008. KCE reports 86A (D/2008/10.273/52).

15

K.U.LEUVEN ‐ CZV


Een tweede ontwikkeling is de dubbele vergrijzing in België. Niet alleen het aandeel oudere patiënten zal toenemen, ook de gemiddelde leeftijd van verpleegkundigen neemt toe. Een demografische evolutie is duidelijk merkbaar in heel België. In de volgende 40 jaar zal de Belgische bevolking snel verouderen omdat de babyboomer cohorte de pensioenleeftijd bereikt en omdat de levensverwachting verder toeneemt. Vooral de groep mensen met zeer hoge leeftijd zal sterk stijgen waardoor de vraag naar alle zorgvormen eveneens zal toenemen. In internationaal perspectief heeft de Europese Organisatie voor Samenwerking en Ontwikkeling (OECD) in 200544,45, op basis van gegevens van EUROSTAT de veroudering van verpleegkundigen en verzorgenden naar de toekomst geprojecteerd. Voor België toont men een pessimistisch beeld aangezien men voor elke leeftijdsgroep van verpleegkundigen/verzorgenden een uitstroom vaststelt t.o.v. de jongere leeftijdsgroep terwijl dit in de meeste andere onderzochte landen pas geldt vanaf de leeftijd van 50 jaar. Indien België geen maatregelen neemt, voorziet deze studie dat het aantal verpleegkundigen/verzorgenden zal dalen met 10% tegen 2011 en met meer dan 15% tegen 2021. Ook de densiteit van verpleegkundigen zou afnemen met 15% tegen 2011 en tussen 15 en 30% tegen 2021. Deze densiteit geeft het aantal verpleegkundigen/verzorgenden weer per miljoen inwoners. Ondanks de daling in het aanbod zouden vraag en aanbod tot 2011 stabiel blijven. Tegen 2021 zou er daarentegen toch een tekort aan verpleeg‐ kundigen/verzorgenden worden opgetekend van 25%, indien geen maatregelen worden genomen om instroom en uitstroom te beïnvloeden. Er zal bovendien niet alleen moeten voorzien worden in een voldoende nieuwe instroom om het verouderde personeel te vervangen, er zal ook rekening moeten gehouden worden met het effect van de generatiewissel zelf. Vooral de ziekenhuissector zal op korte tijd en in grotere omvang toe zijn aan vervanging, omdat deze sector het vroegst een uitbreiding doormaakte. Dit kan, alleszins tijdelijk, voor een relatieve ‘bloedarmoede’ zorgen, in die zin dat op korte tijd heel wat know‐how en ervaring uit de sector vertrekt. Een derde ontwikkeling is een intensifiëring en een verregaande specialisatie van zorg in het ziekenhuis. Patiënten met minimale gezondheidsproblemen zullen in steeds mindere mate in ziekenhuizen worden opgenomen. Er zal een enorme groei zijn van poliklinische activiteit en een toenemende zorgvraag in de eerste lijn. In ziekenhuizen zullen doorgaans erg zieke patiënten, met zeer complexe problematiek worden opgenomen. Ook de toenemende vergrijzing zal de zorgvraag en de complexiteit van zorg verzwaren. De stijging van de zorgvraag, de toenemende specialisatie en complexiteit en korte verblijfsduur – i.e. de indichting van zorg – betekent dat men in de gezondheidszorg niet alleen meer handen, maar ook meer brains nodig heeft in de ziekenhuizen, thuisgezondheidszorg en in de rust‐ en verzorgingstehuizen46. Het samengaan van al deze factoren zorgen ervoor dat er zich een onevenwicht aftekent tussen zorgaanbod en zorgvraag: de klinische situaties worden steeds complexer, de zorgvraag verandert en de ziekenhuisdirecties ondervinden steeds meer problemen om gekwalificeerd verpleegkundig personeel aan te werven. Meerdere centra in België kampen met een (dreigend) tekort aan verpleegkundigen.

44

Simoens S., Villeneuve M., Hurst J. Tackling Nurse Shortages in OECD Countries, DELSA/ELSA/WD/HEA(2005)1, OECD Jacobs M., Impact van de vergrijzing op het tekort aan verpleegkundigen. Arbeidsmigratie: een oplossing?. Eindverhandeling voorgelegd met het oog op het behalen van de graad van licentiaat in de Politiek en Sociale wetenschappen (optie sociologie), Faculteit Politieke & Sociale Wetenschappen U.A., Promotoren: prof. dr. B. Cantillon, prof. dr. L. Goossens. 46 Berckmans G.et.al., 2008. KCE reports 86A (D/2008/10.273/52). 45

16

K.U.LEUVEN ‐ CZV


Deze dreiging wordt nog versterkt omdat het tekort niet alleen een probleem is van een tekort aan personen met een diploma verpleegkunde, dan wel ook een probleem van personen die bereid zijn om in de huidige condities als verpleegkundige te werken. Skill matching47 en functiedifferentiatie kunnen als beleidsinstrumenten gehanteerd worden binnen een ruimer HR‐beleid om aan deze problemen een oplossing te bieden. Ook de efficiëntie van de zorgverlening is aan de orde. De mix variëren volgens de karakteristieken van het patiëntenprofiel kan leiden tot een flexibel en dynamisch systeem van zorgverlening dat kan tegemoet komen aan de specifieke noden van patiënten. De mix van kwalificaties wordt in de literatuur beschreven als de factor bij uitstek die patiënt‐, verpleegkundige‐ en organisatorische outcomes beïnvloedt. Er is een groeiend aantal publicaties over het verband tussen het aantal verpleegkundigen en de kwaliteit van zorg, maar er wordt geen uitsluitsel gegeven over de beste configuratie. Bovendien maken grote verschillen in karakteristieken van verpleegkundigen elke vergelijking tussen verschillende gezondheids‐ zorgsettings zeer moeilijk. Het onderzoek naar de mix van kwalificaties levert in die zin geen duidelijke resultaten op. De uitkomsten hangen vooral af van de context waarbinnen voor kwalificatiemix wordt gekozen48,49,50. Bij een bestaand tekort aan verpleegkundigen en/of een inkrimping van de budgetten toonde men het verband aan tussen de introductie van minder gekwalificeerd personeel in de verpleegkundige teams en het voorkomen van ernstige, zelfs dodelijke complicaties, een verlenging van de verblijfsduur en een stijging van de kosten van de behandeling. Experimenten waarbij minder gekwalificeerd personeel werd ingezet, niet om de verpleegkundigen te vervangen maar om hen bij te staan, toonden aan dat tijd van de verpleegkundigen vrijkomt en dat de efficiëntie van de zorgverlening en de zorgkwaliteit verbeteren. De resultaten van experimenten waarbij hulppersoneel wordt ingezet zijn sterk afhankelijk van het feit of ze ingezet worden om gekwalificeerde verpleegkundigen te vervangen, aan te vullen of uit te wisselen. Het succes van deze experimenten hangt eveneens samen met de klassieke succesfactoren van een veranderingsproject. Experimenten met een partnership tussen verpleegkundigen en hulpverpleegkundigen die slecht waren voorbereid en een slechte omkadering kenden hebben geleid tot ontevredenheid en werkoverlast voor de verpleegkundigen, die meer tijd moesten besteden aan communicatie, coördinatie, supervisie en conflictbeheersing. Geen enkel onderzoek beschrijft de meest efficiënte kwalificatiemix of de meest adequate methode om de vereiste personeelsinzet per verpleegeenheid te berekenen. Empirisch onderzoek51, in het kader van een studie van het KCE naar de mogelijkheden en beperkingen van functiedifferentiatie in de Belgische ziekenhuizen, maakte een analyse van de vereiste competenties en competentiestructuur in zes geselecteerde ziekenhuisdiensten (intensieve zorg, spoedgevallen, operatiekwartier, hemodialyse, geriatrie en chirurgie). Deze competenties zijn per dienst ingedeeld naar de graad van complexiteit. De evaluatie van de 47

Rischbieth A., Matching nurse skill with patient acuity in the intensive care units: a risk management mandate., J Nurs Manag. 2006 Jul;14(5):397‐404. Review. 48 Ayre T.C., Gerdtz M.F., Parker J., Nelson S., Nursing skill mix and outcomes: a Singapore perspective., Int Nurs Rev. 2007 Mar;54(1):56‐62. Review. 49 Buchan J., Dal Poz M.R., Skill mix in the health care workforce: reviewing the evidence., Bull World Health Organ. 2002;80(7):575‐80. Review. 50 Currie V., Harvey G., West E., McKenna H., Keeney S., Relationship between quality of care, staffing levels, skill mix and nurse autonomy: literature review., J Adv Nurs. 2005 Jul;51(1):73‐82. 51 Berckmans G. et.al., 2008.

17

K.U.LEUVEN ‐ CZV


complexiteit is niet gebeurd op basis van een gevalideerde en objectiverende methodiek, maar op basis van de beoordeling van experts. Om die reden hebben de resultaten enkel een indicatieve waarde. De vereiste verpleegkundige competenties zijn zeer heterogeen. Ze variëren van administratieve en logistieke competenties tot competenties die betrekking hebben op klinische expertise of oordeelsvorming. De meeste administratieve en logistieke taken werden in alle bestudeerde diensten gekenmerkt door een erg lage complexiteit. In het veldonderzoek beschrijven verpleegkundigen administratieve en logistieke taken als integraal onderdeel van hun dagdagelijkse activiteiten. Het volume van deze taken is in deze studie niet beschreven. De beschrijving van deze taken en de beperkte complexiteit ervan duiden niettemin aan dat hier nog ruimte is om verder te differentiëren. Ze zouden aan anders gekwalificeerd personeel kunnen worden toevertrouwd, zoals de bestaande logistiek assistenten en administratieve hulpen. De verpleegkundigen zouden door het delegeren van dit soort activiteiten meer taken kunnen uitvoeren op hun competentieniveau. Zorg die als eenvoudig en/of standaardiseerbaar wordt gekwalificeerd, vergt specifieke basiscompetenties. Deze zorgactiviteiten zouden kunnen worden gedelegeerd aan zorgkundigen, mits een goede omkadering bij de introductie van deze functie in het ziekenhuis: een duidelijke functieomschrijving, een expliciete rolomschrijving en competentieprofiel, opleiding van zorgkundigen i.f.v. hun nieuwe opdracht, opleiding van verpleegkundigen en een opvolging van de impact op efficiëntie en kwaliteit van zorg. Omdat deze zorg erg verschilt van dienst tot dienst, moet de opleiding van deze nieuwe beroepsbeoefenaars afgestemd worden op de vereisten van de afdeling. De verpleegkundige bepaalt welke zorg kan gedelegeerd worden en blijft verantwoordelijk voor de kwaliteit en de coherentie van de patiëntenzorg. De groep van activiteiten die een klinisch oordeel en/of specifieke expertise vergen werden als complex (competenties met hoge complexiteit) of als zeer complex (competenties met zeer hoge complexiteit) beoordeeld. Complexe zorgactiviteiten die een speciale expertise en/of een klinisch oordeel vragen, blijven behoren tot de hoofdtaak van de verpleegkundige. In het onderzoek kon men vaststellen dat een groep taken door verpleegkundigen als zeer complex werd beoordeeld. Het volume van deze taken is in de studie niet beschreven, maar mogelijk is ook hier ruimte om verder te differentiëren naar boven toe. De differentiatie naar boven toe verder uitbouwen kan zorgen voor carrièreperspectief in de zorg voor de vele masters in de verpleegkunde. Deze maatregel zou tegelijk kunnen zorgen voor een verhoogde aantrekkingskracht van het beroep. Met het oog op het delegeren van taken moeten de verpleegkundigen de nodige kennis en competenties verwerven om die taken te kunnen delegeren aan hun medewerkers, toezicht op hen te houden en hen de nodige omkadering te bieden. Bijgevolg zal het nodig zijn om in de opleiding theoretische en praktische modules te voorzien die hen voorbereiden op het delegeren van taken en het coördineren van een team. Deze opleiding kan tegelijk in de ziekenhuizen worden voorzien en in de opleiding tot verpleegkundige worden opgenomen. Het onderzoek benadrukt de specificiteit van vereiste competenties per dienst. Alle gekwalificeerde beroepsbeoefenaars die in dezelfde dienst werken moeten de zorgaanpak en technieken eigen aan die dienst in hun praktijk integreren.

18

K.U.LEUVEN ‐ CZV


Het huidige onderzoek toont aan dat er in de onderzochte diensten mogelijk ruimte is om te differentiëren naar boven en naar beneden. Een verdere verticale differentiatie moet echter hand in hand gaan met een reflectie over hoe integrale en geïntegreerde zorg voor de patiënt gevrijwaard blijft. Pilootprojecten op het terrein moeten actief ondersteund worden en wetenschappelijk goed omkaderd, met opvolging van de resultaten op vlak van efficiëntie en van kwaliteit van zorg. In welke mate de resultaten van dit onderzoek ook buiten de context van het ziekenhuis relevant zijn is niet onderzocht. Het is zeer waarschijnlijk dat de realiteit van de thuisgezondheidszorg en van de bejaardenzorg zich toch enigszins anders aandient. Ondanks meer dan 20 jaar onderzoek en evenveel jaren ervaring met ‘skill mix management’ blijft de discussie over de inschakeling van gekwalificeerd versus ongekwalificeerd personeel en de potentiële impact op de kwaliteit van zorg. Om een goede skill matching te verzekeren is er nog een hele weg te gaan. Belangrijke randvoorwaarden dienen eerst verder ingevuld alvorens tot actie kan worden overgegaan. Het synergy model52,53,54 dat in tal van artikels gebruikt wordt om de realiteit van het werkveld te analyseren, geeft aan dat vooral de complexiteit van de patiëntenzorg en gewenste outcomes bepalend zijn in de definitie van de ideale mix per werkveld. Dit betekent dat er enkele belangrijke randvoorwaarden zijn in de zoektocht naar de ideale skill match. Een belangrijke voorwaarde is een analyse en een beschrijving van de vereiste competenties en competentiestructuur in hun zorgcontext (ziekenhuisdiensten, thuis(gezondheids)zorg, ROB/RVT) en een HR‐management dat gebaseerd is op het management van competenties. Niet alleen kan er vanuit de competentiestructuur nagegaan worden welke mix men zou kunnen nastreven, een competentiegedreven HR‐management zou eveneens een belangrijke sleutel kunnen zijn in een modern personeelsbeleid, gericht op het aantrekken en behouden van gemotiveerde verpleegkundigen. Een tweede belangrijke voorwaarde is de toewijzing van verpleegkundige middelen die gebaseerd is op een reëel zorgprofiel van de patiënt, eerder dan op historische staffingsniveaus. In België zijn de nodige gegevens voorhanden om deze oefening te maken. Bovendien heeft men in een studie van het KCE over ‘Financiering van verpleegkundige zorg in ziekenhuizen’55 een methode uitgewerkt om met deze gegevens te komen tot valide gewichten voor verpleegkundige zorg. Er werden 112 echte klinische cases beschreven en gebruikt om de raming van de verpleegkundige werklast te valideren voor de MVG. Een belangrijk resultaat van de studie is dat er per MVG‐ interventie geldige, betrouwbare en bruikbare verpleeggewichten werden ontwikkeld. Een eerste conclusie van de studie is dat het mogelijk is om verpleegkundige zorg te wegen op basis van een ‘gepaste’ verpleegkundige staffing in plaats van op de ‘werkelijke’ staffingsniveaus. De studie toont aan dat dit niet alleen mogelijk is, maar ook dat het geldige, betrouwbare en bruikbare verpleegkundige ‘wegingen’ oplevert. Ze werden gevalideerd tegen 112 echte klinische cases. De 52

Kaplow R., Reed K.D., The AACN Synergy Model for Patient Care: a nursing model as a Force of Magnetism, Nurs Econ. 2008 Jan‐Feb;26(1):17‐25. 53 Curley M.A., Patient‐nurse synergy: optimizing patients' outcomes, Am J Crit Care. 1998 Jan;7(1):64‐72. 54 Brewer, B.B., Wojner‐Alexandrov A.W., Triola N., Pacini C., Cline M., Rust J. E., Kerfoot K., AACN Synergy Model's Characteristics of Patients: Psychometric Analyses in a Tertiary Care Health System, Am J Crit Care 2007 16: 158‐167. 55 Sermeus W., Gillet P., Tambeur W., Gillain D., Grietens J., Laport N., et al. Financiering van verpleegkundige zorg in ziekenhuizen. Health Services Research (HSR). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE); 2007. KCE reports 53A (D/2006/10.273/06).

19

K.U.LEUVEN ‐ CZV


beschikbaarheid van deze cases is een belangrijke troef van de studie, omdat dit toelaat Belgische verpleegkundige staffingsnoden internationaal te evalueren (bv. Nederland, Frankrijk, Zwitserland). De zoektocht naar de juiste skill match zou een cruciaal gegeven kunnen worden om in de toekomst kwalitatief hoogstaande zorg te garanderen in de diverse zorgvoorzieningen. Er is in België relatief weinig gecoördineerd voorbereidend onderzoek gedaan om het pad te effenen. Bij de beleidsvoerders in de Belgische ziekenhuizen begint stilaan het besef te groeien dat er nu snel een oplossing moet komen. Er is grote nood aan know how met betrekking tot deze materie en aan een sterke theoretische basis om lokale projecten te onderbouwen. Bovendien kennen de diverse master‐opleidingen in de verpleegkunde grote aantrek. Als men die mensen in de zorg wil tewerkstellen moet men een loopbaanperspectief aan het bed van de patiënt kunnen aanbieden. Zoniet dreigt men veel hoog‐gekwalificeerde verpleegkundigen aan het bed van de patiënt te verliezen. 3.5. Verpleegkundige beleidsvoering en patiëntveiligheid De recente focus van het gezondheidszorgbeleid op patiëntveiligheid heeft ook een impact op verpleegkundig onderzoek en verpleegkundige beleidsvoering. Na het verschijnen van een literatuurstudie in 199656, met als conclusie dat er geen evidentie was over de impact van verpleegkundig personeel op kwaliteit van zorg, ontstonden er heel wat studies die als doel hadden de relatie tussen de inzet van verpleegkundig personeel (aantal & kwalificatiemix) en patiëntveiligheid te onderzoeken. Na meer dan tien jaar is er voldoende evidentie die aantoont dat op verpleegafdelingen waar verpleegkundigen minder patiënten onder hun hoede hebben, de patiëntveiligheid beter is57. Deze resultaten zijn ondertussen ook bevestigd in Belgisch onderzoek58. Een toenemend aantal studies toont tevens aan dat ook het opleidingsniveau van de verpleegkundige beroepsgroep en de kwaliteit van de verpleegkundige werkomgeving (bv. relatie arts‐verpleegkundige, autonomie) een grote impact hebben op patiëntveiligheid59. Zo berekenden Aiken et al. (2003) dat het risico op overlijden daalt met 5% bij elke verhoging van 10% in de proportie van verpleegkundigen met een bachelorsdiploma60. Deze studies hebben aanleiding gegeven tot heel wat (onderzoeks‐)projecten die beogen de patiëntveiligheid te verbeteren door beleidsveranderingen door te voeren in één of meerdere factoren uit deze complexe context van de verpleegkundige werkomgeving. Een eerste reeks initiatieven richt zich op het monitoren en benchmarken van gegevens over de verpleegkundige werkomgeving in combinatie met patiëntenoutcomes waarop verpleegkundigen een grote impact hebben. Zo publiceerde het National Quality Forum in de Verenigde Staten 15 indicatoren waarover nationale consensus bestaat (8 patiëntenoutcomes: mortaliteit na een levensbedreigende complicatie, prevalentie decubitus, prevalentie valincidenten, valincidenten die leiden tot verwondingen, gebruik fixatiemateriaal, catheter gerelateerde urineweginfectie op ICU, infecties gerelateerd aan centraal veneuze catheters, ventilator gerelateerde pneumonie; vier verpleegkundige interventies: rookstopadvies na een acuut myocardinfarct, hartfalen en bij 56 Wunderlich G.S., Sloan F., Davis C.K., Nursing Staff in Hospitals and Nursing Homes: Is It Adequate? Washington DC: National Academy Press, 1996. 57 Kane R.L., Shamliyan T.A., Mueller C., et al. The association of registered nurse staffing levels and patient outcomes: systematic review and meta‐analysis. Medical Care 2007, 45: 1195‐204. 58 Van den Heede K., Lesaffre E., Diya L., Vleugels A., Clarke S.P., Aiken L.H., Sermeus W., 2009. The relationship between inpatient cardiac surgery mortality and nurse numbers and educational level: Analysis of administrative data. Feb 6. [Epub ahead of print]. 59 Van den Heede K., Clarke S.P., Sermeus W., Vleugels A., Aiken L.H., International Experts' Perspectives on the State of the Nurse Staffing and Patient Outcomes Literature. Journal of Nursing Scholarship 2007, 39: 290‐7. 60 Aiken L.H., Clarke S.P., Sloane D.M. et al., Effects of hospital care environment on patient mortality and nurse outcomes. JONA 2008, 38(5):223‐9.

20

K.U.LEUVEN ‐ CZV


pneumonie; vijf organisatiefactoren: kwalificatiemix, aantal Nursing Hours per Patient Day, verpleegkundige werkomgeving via de nursing work index (NWI), personeelsturnover)61. Verschillende al dan niet commerciële organisaties organiseren de verzameling en feedback van de gegevens in de Amerikaanse ziekenhuizen62. Een tweede groep initiatieven richt zich op het verhogen van de efficiëntie waardoor de tijd die verpleegkundigen kunnen besteden aan bedside‐patiëntenzorg stijgt. Een voorbeeld hiervan is het ‘Transforming Care at the Bedside’ programma van het ‘Institute for Healthcare Improvement’63. Een derde groep initiatieven richt zich op het creëren van een positieve verpleegkundige werkomgeving. Vaak zijn dit projecten die werken rond één of meerdere kenmerken van het concept ‘magneet‐ziekenhuizen’. Zo richten ‘shared governance’ en ‘clinical leadership’ projecten zich slechts op één of enkele aspecten van het magneet‐concept, terwijl projecten zoals ‘Nurse Friendly Hospitals’ meerdere aspecten in acht nemen64. Een vierde groep maatregelen betreft de invoering van minimale normen voor verpleegkundige personeelsinzet (nurse‐to‐patient ratio). Ondanks de beschikbare evidentie over de relatie tussen verpleegkundige personeelsinzet en patiëntveiligheid heeft men door de gehanteerde onderzoeksdesigns (cross‐sectionele, correlationele studies) nog geen optimale bestaffingsratios kunnen berekenen. Toch werden al minimale staffingsnormen ingevoerd in Victoria (Australië) en in Californië (Verenigde Staten) en zijn er in verschillende staten in de Verenigde Staten wetsartikels in voorbereiding om nurse‐to‐patient ratios in te voeren. In Californië werden minimale nurse‐to‐patient ratios (bv. maximum vijf patiënten per verpleegkundige op algemeen heelkundige en inwendige verpleegafdelingen) bij wet verplicht sinds 2004. Deze normering geldt te allen tijde (i.e. tijdens elke shift, met inbegrip van pauzes) en omvat geen ondersteunend personeel of leidinggevende verpleegkundigen. Voorstanders argumenteren dat dergelijke nurse‐ to‐patient ratios patientveiligheid en het vermogen om verpleegkundigen te rekruteren en/of binnen de organisatie te houden verhoogt. Tegenstanders waarschuwen daarentegen dat de kosten die geassocieerd zijn met dergelijke opgelegde normen de toegankelijkheid van patiënten tot de gezondheidszorg kunnen doen afnemen. Bovendien argumenteert men dat normen te ruw zijn en onvoldoende gevoelig aan veranderingen in verpleegkundige intensiteit, organisatie, patiëntenkarakteristieken, en alles wat in rekening gebracht kan worden met patiëntenclassificatiesystemen. De nurse‐to‐patient ratios die in Victoria (Australië) werden ingevoerd bieden reeds iets meer flexibiliteit. Deze verschillen niet alleen per shift (ochtend‐ avond‐ en nachtshift) maar ook per type ziekenhuis (vijf ziekenhuistypes op basis van structurele kenmerken)65. In België zijn er geen verplichte minimale ‘nurse‐to‐patient’ ratios. Binnen de huidige ziekenhuisfinanciering bestaat er wel een systeem van historisch vastgelegde minimale verpleegkundige personeelsnormen in functie van de bedindex (bv. 12 VTE’s per 30 heelkundige bedden, wat overeenkomt met een ratio van 11 patiënten per verpleegkundige)66. Aan de hand van een indeling in decielen op basis van de Minimale Verpleegkundige Gegevens (MVG) worden 61

http://www.qualityforum.org/ https://www.nursingquality.org ; https://www.calnoc.org/ 63 http://www.ihi.org/IHI/Programs/StrategicInitiatives/TransformingCareAtTheBedside.htm 64 Texas Nurses Association.Nurse‐Friendly Criteria. Austin, TX: Texas Nurses Associatio; 2004. 65 Gordon S., Buchanan J., Bretherton T., Safety in numbers: nurse‐to‐patient ratios and the future of health care, Cornell University Press, 2008, 272pp. 66 Sermeus W. (2003). De Belgische ziekenhuisfinanciering ontcijferd. Acco, Leuven. 62

21

K.U.LEUVEN ‐ CZV


additionele middelen toegekend aan een beperkt aantal ziekenhuizen, gebaseerd op de relatieve positie van het activiteitenniveau (MVG) per ziekenhuis in vergelijking met andere ziekenhuizen. Indien een ziekenhuis een supplementair budget krijgt, wordt dit toegewezen op ziekenhuisniveau. Dit leidt tot flexibiliteit, maar evenzeer tot onzekerheid hoe deze specifiek voor de verpleegkunde bestemde middelen verder binnen het ziekenhuis worden ingezet. De inzet van verpleegkundig personeel op verpleegafdelingen is dan ook niet overal even goed afgestemd op de verpleegkundige zorgintensiteit67. Daar de variatie in verpleegkundige personeelsinzet op verpleegafdelingen ook in Belgische ziekenhuizen gerelateerd is aan variaties in patiëntveiligheid is het aangewezen dit financieringssysteem te optimaliseren68. Een vergelijking van de Belgische gegevens met vergelijkbare internationale gegevens wijst zowel op algemene afdelingen als op intensieve zorgenafdelingen op een duidelijk lagere verpleegkundige personeelsinzet dan in andere Europese landen69 of de Verenigde Staten70. België is, door de beschikbaarheid van verpleegkundige gegevens in de Minimale Ziekenhuisgegevens (VG‐MZG), in een unieke positie om minimale veilige bestaffingsratios te implementeren die afgestemd zijn op de behoeften aan verpleegkundig personeel. Gebaseerd op VG‐MZG (en mogelijks ook nog enkele andere elementen) kan men alle Belgische verpleegeenheden opdelen in verschillende niveaus van zorg. Aan elk niveau van zorg kan men een zeer concreet schema voor verpleegkundige personeelsinzet verbinden, zowel voor dag‐, avond‐ als nachtshiften. Dit schema voor verpleegkundige personeelsinzet zou dan de minimale vereiste moeten zijn waar ten allen tijde aan voldaan moet worden. Een ziekenhuis kan beslissen om meer personeel toe te wijzen omwille van een specifieke zorgzwaarte, nood of vereiste. Het ‘niveau van zorg’‐label wordt waarschijnlijk best ‘type afdeling’‐specifiek ingevoerd, aangezien medisch‐chirurgische afdelingen andere schema’s hebben voor verpleegkundige personeelsinzet dan intensieve zorgen afdelingen.

4.

Blauwdruk voor verpleegkunde: doelstellingen voor de toekomst

De veranderingen in de gezondheidszorg leggen een zware druk op het verpleegkundig beroep, dat vaak krampachtig probeert te bewaren wat zij in al deze jaren zo moeizaam heeft opgebouwd: enige autonomie door de lijst van verpleegkundige handelingen, een eigen verpleegkundig departement, voldoende aanbod aan verpleegkundigen via dubbelsporige opleiding. De nieuwe ontwikkelingen in de gezondheidszorg dreigen deze zorgvuldig gestapelde huisjes van tafel te vegen. De beschreven ontwikkelingen creëren een soort ‘sense of urgency’, een begrip dat vandaag de dag erg actueel is. We gebruiken dit in onze bezorgdheid rondom het klimaat en de economische crisis. Steeds verwijst dit dat we niet verder mogen talmen, dat het vijf‐voor‐twaalf is. Het is een vraag om het handelen niet uit te stellen tot morgen. Vaak wordt verwezen naar een variant van een War Cabinet of een economische urgentieraad, zoals voorgesteld door Geert Noels voor het bekampen van de economische crisis. We zouden naar analogie een verpleegkundige 67

Van den Heede K., Diya L., Lesaffre E., Vleugels A., Sermeus W. Benchmarking nurse staffing levels on a national scale: development of a feedback‐tool from the Belgian nursing minimum data set. Journal of Advanced Nursing. 63(6), 607‐ 18. 68 Van den Heede K., Lesaffre E., Diya L., Vleugels A., Clarke S.P., Aiken L.H., Sermeus W., 2009, The relationship between inpatient cardiac surgery mortality and nurse numbers and educational level: Analysis of administrative data. International Journal of Nursing Studies, Feb 6. [Epub ahead of print]. 69 Moreno R., Reis Miranda D, Nursing staff in intensive care in Europe: the mismatch between planning and practice, Chest. 1998 Mar;113(3):752‐8. 70 Landon B.E. et al., Quality of care for the treatment of acute medical conditions in US hospitals. Arch Intern Med. 2006 Dec 11‐25; 166(22):2511‐7.

22

K.U.LEUVEN ‐ CZV


urgentieraad kunnen oprichten om ons doorheen de huidige crisis van schaarste en problemen te leiden. We denken echter niet dat dit opportuun zou zijn. We geloven meer in de aanpak van het klimaatplan dat bestaat in het formuleren van enkele na te streven doelstellingen die door de verschillende betrokkenen worden geratificeerd. In de aanloop van de residentiële cursus werden 14 doelstellingen (zie tabel) voorbereid, die aansluiten bij de problemen in de interne en externe omgeving. De doelstellingen kunnen zowel geformuleerd worden in resultaten als in proces‐ en structuurcriteria. Voor het formuleren van resultaatsdoelstellingen is het aangewezen dat zij verband houden met inspanningen op het vlak van structuren en processen. Dergelijke doelstellingen moeten uiteraard resulteren in betere resultaten.

Tabel 1: Overzicht van de 14 oorspronkelijk geformuleerde doelstellingen met oorspronkelijke en nieuwe nummering. De doelstellingen aangeduid door ‘–‘ zijn niet verder weerhouden. oud nieuw Doelstelling 1

1

2

‐

3

2

4

‐

5

3

6

4

7

8

8

9

9

10

De opleiding verpleegkunde is in staat om zijn aantrekkingskracht bij generatiestudenten geïnteresseerd in hoger onderwijs voor de gezondheidszorg en aanverwante domeinen, te verhogen van 15% in 2007 naar 20% in 2012. In 2015 kiest twintig percent van de 18‐jarige jongens voor een zorg‐ of aanverwante opleiding. De opleiding verpleegkunde heeft hierbinnen een gelijkaardige aantrekkingskracht voor jongens en meisjes (van 15% vandaag naar 20% in 2012). In 2015 vormen studenten algemeen secundair onderwijs (ASO) minstens 50% van de instroom in de verpleegkundige opleiding (in zijn geheel). Tegen 2010 claimt België Europees leiderschap met betrekking tot de opleiding en de beroepsuitoefening verpleegkunde. Tegen 2010 moet één enkel politiek niveau bevoegd zijn inzake opleiding en beroepsuitoefening van verpleegkundigen. Indien dit niet haalbaar is, moet er een vaste overlegstructuur komen tussen het federale en Gemeenschapsniveau, specifiek m.b.t. de problematiek van verpleegkundigen (of, bij uitbreiding, zorgverstrekkers). Er is een eenduidige afstemming tussen beroepsuitoefening en verpleegkundige opleiding tegen 2012. De inzet van verpleegkundigen is in overeenstemming met de nood aan verpleegkundige zorg (zowel qua aantal als qua kwalificatievereisten) tegen 2014. Om de effectiviteit van de inzet van verpleegkundigen te evalueren worden in de ziekenhuizen Nurse Sensitive Outcomes systematisch gemeten en gerapporteerd. In 2010 is een aanvaarde set van NSO vastgelegd en zijn overeenkomstige streefcijfers vastgesteld voor algemene ziekenhuizen, geestelijke gezondheidszorg, ouderenzorg en thuiszorg. In 2012 worden deze streefcijfers door 50% van de zorgorganisaties behaald. In 2015 is dit 90%. Verpleegkundige competenties van studenten en verpleegkundigen worden vijfjaarlijks gemeten en worden gebruikt in beoordeling van accreditering van zorg‐ en onderwijsinstellingen.

23

K.U.LEUVEN ‐ CZV


10

6

11

7

12

5

13

11

14

12

De docent verpleegkunde beschikt minimaal over een masterdiploma. Tegelijk worden krachtige inspanningen geleverd om een minimum aantal docenten verpleegkunde een doctoraatsopleiding te laten volgen in functie van het behalen van een doctoraat in de verpleegkunde. Streefcijfers: in 2012 hebben 60% van de verpleegkundige docenten minstens een masterdiploma en 10% heeft een doctoraat. In 2020 hebben 80% van de verpleegkundige docenten minstens een masterdiploma en 20% heeft een doctoraat. De docent verpleegkunde positioneert zich vanuit een specifiek expertisedomein en heeft een gedeelde aanstelling in onderwijs en praktijk, die op elkaar is afgestemd (minstens 40% in 2012 en minstens 80% in 2015). Voor gespecialiseerde diensten en zorgprogramma’s worden gespecialiseerde verpleegkundigen ingeschakeld. Tegen 2012 werken ziekenhuizen met clinical ladders om met verpleegkundigen een carrièreplanning / ‐traject uit te werken en in een gepaste honorering te voorzien. Op deze wijze kunnen verpleegkundigen doelbewust een carrière in de klinische zorg uitwerken, en worden verpleegkundigen die zich specialiseren of bijkomend bekwamen beloond. Tegen 2012 spenderen verpleegkundigen nog slechts 5% van hun tijd aan niet‐ verpleegkundige activiteiten en is er slechts 30% van de verpleegkundigen die niet‐verpleegkundige taken uitvoeren. In 2015 is deze functiedilutie geheel verdwenen.

Deze 14 doelstellingen werden aan de deelnemers van het tweedaagse seminarie voorgelegd en in acht kleine groepen bediscussieerd. Elke groep bediscussieerde vier doelstellingen. De conclusies uit de groepsbesprekingen werden plenair gerapporteerd en met een panel van experten van diverse sectoren besproken. Na afloop werden de deelnemers gevraagd om aan te geven of ze al dan niet met de geformuleerde doelstelling konden akkoord gaan en welk belang ze hieraan hechten op een schaal van 0 (niet belangrijk) tot 10 (uiterst belangrijk). De antwoorden op de eerste vraag zijn grafisch uitgedrukt in figuur 1. Zes doelstellingen werden door meer dan 80% van de aanwezigen onderschreven; zes andere doelstellingen werden door 60% of meer ondersteund. Twee doelstellingen (Europees leiderschap voor België en promotie voor meer jongens in het beroep) werden door een minderheid (<50%) onderschreven. In figuur 2 wordt het belang dat de deelnemers aan elke doelstelling geven uitgedrukt. Drie doelstellingen kregen een gemiddelde score van 5 of lager op een schaal van 0 tot 10. Op basis van deze resultaten en de discussies die daarop volgden, werden twee doelstellingen niet langer weerhouden: Europees leiderschap voor België en promotie voor meer jongens in het beroep. Gezien sommige doelstellingen aan elkaar gerelateerd zijn, werden de 12 resterende doelstellingen in 5 aandachtsgebieden ingedeeld.

24

K.U.LEUVEN ‐ CZV


Figuur 1: Percentage Ja‐stemmen over de 14 gepresenteerde doelstellingen van de blauwdruk verpleegkunde (N=86)

Figuur 2: Gemiddeld belang die de respondenten geven aan het realiseren van de 14 doelstellingen op een schaal van 0 (niet belangrijk) tot 10 (uiterst belangrijk) (N=86)

25

K.U.LEUVEN ‐ CZV


Aandachtsgebied 1: promotie verpleegkunde (doelstellingen 1 en 2) De promotie voor verpleegkunde is in eerste instantie gericht op het aantrekken van talentrijke jongeren, die omwille van de grote complexiteit en verantwoordelijkheid meer dan nodig zijn. De uitdagingen en doorgroeimogelijkheden van deze jongeren naar masters en doctoraten in de verpleegkunde zijn erg reëel. De gezondheidszorg wordt niet voor niets door velen als één van de meest prominente groeisectoren genoemd. Doelstelling 1: De opleiding verpleegkunde is in staat om zijn aantrekkingskracht bij generatiestudenten, geïnteresseerd in hoger onderwijs voor de gezondheidszorg en aanverwante domeinen, te verhogen van 15% in 2007 naar 20% in 2012. De bacheloropleiding verpleegkunde is in Vlaanderen de grootste opleiding in de opleidingsdomeinen van gezondheidszorg, sociaal‐agogisch werk en verwante opleidingen (1548 studenten in 2007‐2008), gevolgd door sociaal werk (1499), psychologie en toegepaste psychologie (1191), orthopedagogie (1064), lichamelijke opvoeding (796), biomedische wetenschappen (734), geneeskunde (556), vroedkunde (513), logo‐audiologie (491), farmacie (491), ergotherapie (413) en tandheelkunde (39). Momenteel bedraagt het procentueel aantal studenten in de bacheloropleiding verpleegkunde 15% van het totaal aantal studenten in het hoger onderwijs voor de gezondheidszorg en aanverwante opleidingen. Een toename van de instroom voor verpleegkunde (ten nadele van andere opleidingen) sluit wellicht beter aan bij de maatschappelijke behoeften. Een behoeftestudie voor zorgberoepen in functie van een meer gerichte planning en communicatie naar jongeren is wenselijk. Doelstelling 2: In 2015 vormen studenten algemeen secundair onderwijs (ASO) minstens 50% van de instroom in de verpleegkundige opleiding (in zijn geheel). De toenemende complexiteit van de zorg vraagt een hoog‐kwalitatieve instroom van kandidaten voor de opleidingen verpleegkunde. In het secundair onderwijs (verschillende netten) volgen 40% van de studenten een ASO‐richting, 32% een TSO‐ of KSO‐richting en 27% een BSO‐richting. We willen dat verpleegkunde gepercipieerd wordt als een sterkere richting. We streven een instroom na van minstens 50% ASO of minstens 90% ASO en TSO in zijn geheel. In de bacheloropleiding verpleegkunde is de huidige instroom (2007‐2008) van ASO‐ studenten 34%, 51% TSO en 15% BSO. Vergelijk met 1998‐1999: ASO 42%, TSO 55% en BSO 3%. Vergelijkbare instroomgegevens voor de vierdegraad zijn aan de auteurs niet bekend. In de discussiegroepen werd er sterk voor gepleit om een instroom vanuit BSO naar de bacheloropleiding niet meer toe te laten. Aandachtsgebied 2: afstemming onderwijs en beroepsuitoefening (doelstellingen 3 tot en met 5) Een tweede reeks van doelstellingen bestaat erin intern orde op zaken te stellen. Er is een eenduidige afstemming nodig tussen onderwijs en beroepsuitoefening. Momenteel is onduidelijkheid troef, waardoor talentrijke jongeren worden afgeschrikt: waarom zou men kiezen voor verpleegkunde als het niet duidelijk is welke bevoegdheden en verantwoordelijkheden men krijgt toegewezen? Dit vraagt de nodige functiedifferentiatie waarbij de verschillende opleidingsniveaus een plaats hebben. Het werkveld is aan zet om hiervoor één of meerdere beroepscompetentieprofielen te ontwikkelen ten behoeve van het onderwijs. Hierin is het wenselijk onderscheid te maken tussen verpleegkunde en verzorging, algemene en specifieke competenties, verbreding en verdieping. Een one‐fits‐all benadering, krachtig vervat in de slagzin ‘a nurse is a nurse is a nurse’, die in het verleden vaak als uitgangspunt werd gehanteerd, is achterhaald en zal er niet meer in slagen om het complexe palet van zorgbehoeften te vatten. Dit impliceert tegelijkertijd dat niet iedereen nog gelijke verantwoordelijkheden zal hebben en dat er een aantal nieuwe functies en titels nodig zijn om dit regenboogpalet van zorg in te vullen. Het

26

K.U.LEUVEN ‐ CZV


goede nieuws is daarmee ook dat alle verschillende verpleegkundige‐ en zorgopleidingen hierin een plaats kunnen en moeten krijgen om te beantwoorden aan de zorgnoden van de toekomst. Doelstelling 3: Tegen 2010 moet er een vaste overlegstructuur komen tussen het federale en Gemeenschapsniveau, specifiek m.b.t. de problematiek van verpleegkundigen (of, bij uitbreiding, zorgverstrekkers). Intern‐Belgisch is het bijzonder moeilijk om de problematiek van de schaarste aan te pakken, en ruimer, een volledige herziening te organiseren van de opleiding en de beroepsuitoefening van verpleegkundigen. De opleiding en de beroepsuitoefening, onlosmakelijk met elkaar verbonden, situeren zich immers op verschillende politieke niveaus. Er is wel de wil om het probleem aan te pakken, maar er is nauwelijks overleg en de vele ministerwissels maken een lange termijn beleid moeilijk. Om ook de stem naar Europa krachtiger te laten klinken is een eendrachtig en uniform beleid noodzakelijk. Doelstelling 4: Er is een eenduidige afstemming tussen beroepsuitoefening en verpleegkundige opleiding tegen 2012. Momenteel is er weinig of geen afstemming tussen het niveau van opleiding en het niveau van beroepsuitoefening. Eenzelfde niveau van beroepsuitoefening kan worden bereikt via verschillende niveaus van opleiding. Eenzelfde opleiding kan eveneens tot verschillende niveaus van beroepsuitoefening leiden. Dit is zowel het geval voor de uitvoerende functies van verpleegkundigen (instroom via HBO, bachelor, master), gespecialiseerde functies (bachelor, bachelor‐na‐bachelor, master) en de leidinggevende functies. Dit vraagt uitklaring van functies en hun respectievelijke opleidingsniveaus en een helder systeem van functiedifferentiatie. Doelstelling 5: Voor gespecialiseerde diensten en zorgprogramma’s worden gespecialiseerde verpleegkundigen ingeschakeld. De medische opleiding specialiseert zich steeds verder. Zo zijn in de nieuwe Master‐na‐ Master opleiding voor arts‐specialist 32 afstudeerrichtingen voor de verschillende specialismen voorzien met een duur die varieert tussen 4 en 6 jaar na het behalen van het basisdiploma van arts. Dit staat in schril contrast met de verpleegkundige opleiding in Vlaanderen die zich meer en meer ontwikkelt naar een generalistische opleiding. De toegenomen specialisatie wordt in de curricula vertaald via afstudeerrichtingen in de basisopleiding, banaba’s, postgraduaten en permanente vorming. Dergelijke opleidingen dekken echter niet de gehele nood aan gespecialiseerde verpleegkundigen. De overheid voorziet bijzondere beroepstitels en –bekwaamheden vanaf 1994, maar evenzeer zijn er in 15 jaar beleid maar 4 van deze 17 beloofde titels of bekwaamheden van kracht geworden. Een coherent beleid is noodzakelijk om tred te houden met de noden aan toegenomen specialisatie op het terrein. Aandachtsgebied 3: competenties docenten verpleegkunde (doelstellingen 6 en 7) Een derde reeks van doelstellingen bestaat erin orde te scheppen in het onderwijs. Dit impliceert een kwalitatief docentenkorps dat naast pedagogische bekwaamheden ook klinische en professionele bekwaamheden integreert via een gedeelde aanstelling op de werkvloer. Aangezien al het verpleegkundig onderwijs, van HBO5 tot doctoraten, zich op het niveau van het hoger onderwijs bevindt, zijn de voorwaarden hierbij nogal eenduidig: een masterniveau is een minimale vereiste voor wie in het verpleegkundig hoger onderwijs actief wil zijn.

27

K.U.LEUVEN ‐ CZV


Doelstelling 6: De docent verpleegkunde beschikt minimaal over een masterdiploma. Tegelijk worden krachtige inspanningen geleverd om een minimum aantal docenten verpleegkunde een doctoraatsopleiding te laten volgen in functie van het behalen van een doctoraat in de verpleegkunde. Streefcijfers: in 2012 hebben 60% van de verpleegkundige docenten minstens een masterdiploma en 10% heeft een doctoraat. Alle verpleegkundige docenten beschikken in 2020 minstens over een masterdiploma. De huidige ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg vragen een sterke wetenschappelijke basis binnen het verpleegkundig onderwijs, waarbij kennis en vaardigheden op basis van wetenschappelijk onderzoek worden overgebracht. Vanuit haar opdracht voert het onderwijs (toegepast) wetenschappelijk onderzoek uit en stelt het expertise ter beschikking i.f.v. maatschappelijke dienstverlening. Dit vraagt verpleegkundige docenten met minimaal een masterdiploma en bij voorkeur ook een doctoraatsdiploma. Doelstelling 7: De docent verpleegkunde positioneert zich vanuit een specifiek expertisedomein en heeft een gedeelde aanstelling in onderwijs en praktijk, die op elkaar is afgestemd (minstens 40% in 2012 en minstens 80% in 2015). Er moet een nieuwe rol voor de verpleegkundige docent uitgetekend worden. Vanuit de vaststelling dat de klassieke docent voeling met de praktijk dreigt te verliezen, moet hij zich t.o.v. het werkveld en de praktijk op een andere wijze positioneren. Vanuit een bepaalde expertise (als verpleegkundig specialist) die vanuit studie, onderzoek, enz… verder ontwikkeld wordt, is de ‘nieuwe docent’ naast een lesopdracht ook actief in de klinische praktijk en het onderzoek. Zijn uitvalsbasis is naast deze van het onderwijs ook het werkveld waar hij deeltijds tewerkgesteld is. Aandachtsgebied 4: kwaliteit en patiëntveiligheid (doelstellingen 8 tot en met 10) Een vierde reeks van doelstellingen bestaat uit een systematische kwaliteitsbewaking van de beroepsuitoefening door een opvolging van kwaliteitsindicatoren die gevoelig zijn voor verpleegkundige zorg, zoals doorligwonden, valaccidenten, wondinfecties e.d. Het is belangrijk dat de inzet van verpleegkundigen wordt gestuurd op basis van resultaten van goede zorg. Vooral verpleegkundige bestaffingsratios beïnvloeden op een bijzonder gevoelige wijze de outcome van patiëntenzorg. Doelstelling 8: De inzet van verpleegkundigen is in overeenstemming met de nood aan verpleegkundige zorg (zowel qua aantal als qua kwalificatievereisten) tegen 2014. De huidige verpleegkundige personeelsnormen in de algemene ziekenhuizen dateren van 1967. In de loop van de verschillende jaren zijn deze wel aangevuld via bijkomende CAO’s, de minimale verpleegkundige gegevens, financiering mobiele equipes e.d. Het gevoel blijft evenwel dat deze verhogingen van verpleegkundige personeelsinzet achterblijft bij de rest van Europa, om veilige en kwaliteitsvolle zorg te kunnen verlenen. Het is wenselijk dat de Belgische verpleegkundige bestaffingsratios internationaal worden gepositioneerd. Het RN4CAST‐project (nurse forecasting in Europe) dat in opdracht van de EU tussen 2009‐2011 wordt uitgevoerd in 11 Europese landen, kan hiervoor de nodige informatie bieden. Specifieke minimale nurse‐to‐patient ratios, die in overeenstemming zijn met de internationale standaarden, worden dan voor België vastgelegd tegen 2011 op basis van de verpleegkundige gegevens in de Minimale Ziekenhuisgegevens (MZG). Deze ratios worden ook gefinancierd. Tegen 2012 voldoen 50% van de ziekenhuizen aan deze staffingsratios. In 2014 is dit 100%.

28

K.U.LEUVEN ‐ CZV


Doelstelling 9: Om de effectiviteit van de inzet van verpleegkundigen te evalueren worden in de ziekenhuizen Nurse Sensitive Outcomes (NSO) systematisch gemeten en gerapporteerd. In 2010 is een aanvaarde set van NSO vastgelegd en zijn overeenkomstige streefcijfers vastgesteld voor algemene ziekenhuizen, geestelijke gezondheidszorg, ouderenzorg en thuiszorg. In 2012 worden deze streefcijfers door 50% van de zorgorganisaties behaald. In 2015 is dit 90%. Er zijn in de literatuur duidelijk relaties aangetoond tussen het aantal en de kwalificatiegraad van de verpleegkundigen, hun werkomstandigheden (werkrelaties tussen artsen en verpleegkundigen, inspraak, ondersteuning van leidinggevenden, mate van beslissingsbevoegdheid) en de kwaliteit van de verpleegkundige zorg71. Deze kwaliteit van verpleegkundige zorg wordt vaak gemeten aan de hand van indicatoren die gevoelig zijn voor de verpleegkundige zorg. Voorbeelden zijn: decubitus, valincidenten, wondinfecties, urineweginfecties, catheter geassocieerde infecties, diepe veneuze thrombose, failure‐to‐ rescue e.d. Doelstelling 10: Verpleegkundige competenties van studenten en verpleegkundigen worden vijfjaarlijks gemeten en worden gebruikt in beoordeling van accreditering van zorg‐ en onderwijsinstellingen. Onderwijs is essentieel om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Binnen het onderwijs moeten alle krachten gebundeld worden om de huidige generatie studenten te leren hoe zij na het behalen van hun diploma snel nieuwe dingen kunnen leren, verwerken en die kennis en inzichten in de praktijk toepassen. Klinisch redeneren moet de kern zijn van de verpleegkundige beroepsuitoefening! Basiskennis vormt een fundamenteel gebeuren. Dit zal de student van vandaag toelaten om ook over vijf of tien jaar adequate verantwoorde zorg te verlenen. We moeten studenten leren om vanuit hun individuele verantwoordelijkheid passende zorg te verlenen die bepaald wordt door de specifieke situatie van die bepaalde patiënt. Dit vraagt een opleiding met voldoende breedte, maar vooral met voldoende diepgang. Als we te veel bezig zijn om studenten zo goed mogelijk te laten ‘inpassen’ in de huidige praktijk, (wetende dat de ontwikkelingen in de gezondheidszorg in een bijzonder snel tempo plaatsvinden) dan zijn onze afgestudeerden binnen een paar jaar niet meer ‘inzetbaar’ of ‘bruikbaar’. Daarom is het van fundamenteel belang dat op geregelde tijdstippen verpleegkundige competenties gemeten worden. Tegen 2012 bestaan instrumenten die in staat zijn beklijvende kennis te meten bij studenten verpleegkunde en verpleegkundigen. Tegen 2015 hebben 80% van de zorginstellingen een HRM beleid dat gebaseerd is op competenties. Aandachtsgebied 5: personeelsbeleid en zorgorganisatie (doelstellingen 11 en 12) Een laatste reeks van doelstellingen bestaat uit het creëren van goede werkomstandigheden voor de verpleegkundigen. Deze bestaan uit een goede ondersteuning door administratieve en logistieke krachten zodat zij zich volledig kunnen richten op hun eigenlijke taak: de verpleegkundige zorg van patiënten. Een adequaat promotie‐ en beloningsbeleid waarbij verpleegkundigen gewaardeerd worden voor hun inzet, moet verder vorm en uitvoering krijgen. 71

Aiken L.H., Clarke S.P., Sloane D.M., Lake E.T., Cheney T. (2008). Effects of hospital care environment on patient mortality and nurse outcomes. Journal of Nursing Administration. May;38(5):223‐9.

29

K.U.LEUVEN ‐ CZV


Doelstelling 11: Tegen 2012 werken zorginstellingen (zowel ziekenhuizen, ouderenzorg, geestelijke gezondheidszorg als thuiszorg) met clinical ladders om met verpleegkundigen een carrièreplanning / ‐traject uit te werken en in een gepaste honorering te voorzien. Op deze wijze kunnen verpleegkundigen doelbewust een carrière in de klinische zorg uitwerken, en worden verpleegkundigen die zich specialiseren of bijkomend bekwamen beloond. De traditionele carrière van een verpleegkundige verloopt grotendeels zeer vlak. Indien verpleegkundigen de ambitie hebben om te promoveren, worden zij vaak uit de patiëntenzorg gehaald. Dit maakt dat de carrièremogelijkheden voor verpleegkundigen met een intrinsiek klinische interesse eerder beperkt lijken. Verder worden verpleegkundigen gehonoreerd op basis van anciënniteit, en niet op basis van competentie, kwalificatie, inzet of performantie. Het werken met clinical ladders, en een daaraan gekoppelde honorering, zal verpleegkundigen aanzetten tot verdere competentieontwikkeling, en zal uitdrukking geven aan het imago van verpleegkunde als een beroep met interessante carrièremogelijkheden. Doelstelling 12: Tegen 2012 spenderen verpleegkundigen nog slechts 5% van hun tijd aan niet‐verpleegkundige activiteiten en is er slechts 30% van de verpleegkundigen die niet‐ verpleegkundige taken uitvoeren. In 2015 is deze functiedilutie (indien deze geen toegevoegde waarde vervult) geheel verdwenen. Vandaag spenderen verpleegkundigen 20% van hun taak aan niet‐verpleegkundige activiteiten, zoals opdienen en afdienen van maaltijden; huishoudelijke taken; risicovrij patiëntenvervoer; en het contacteren en aanvragen van ondersteunende diensten. Deze taken worden door 44% à 78% van de verpleegkundigen uitgevoerd. Tegelijkertijd is er een beweging waarbij zorggerelateerde taken, zoals hygiënische zorg, worden gedelegeerd naar zorgkundigen of verzorgenden. Het realiseren van de hier vermelde doelstelling zal maken dat verpleegkundigen meer tijd krijgen voor zorggerelateerde taken, waardoor de nood tot het inschakelen van lager‐gekwalificeerden in de zorg minder sterk zal zijn. In de thuiszorg is dit niet steeds even haalbaar en moeten gepaste zorgmodellen worden gezocht en aangewend.

5.

Blauwdruk in actie

Op basis van de vijf aandachtsgebieden en de 12 overeenkomstige doelstellingen werd tijdens de tweedaagse in kleine groepen een actieplan voorbereid. Elke discussiegroep kon werken rondom twee aandachtsgebieden. De meeste aandacht ging naar de afstemming tussen onderwijs en beroepsveld en kwaliteit en patiëntveiligheid. Deze actieplannen werden plenair gerapporteerd en voorgelegd aan een panel van vertegenwoordigers van de beleidsmakers: Zorgnet Vlaanderen, Kabinet Minister Sociale Zaken en Volksgezondheid, Kabinet Minister Onderwijs en Tewerkstelling, Kabinet Minister Volksgezondheid, Welzijn en Gezin. Op basis van deze voorstellen en discussie stelt de werkgroep blauwdruk verpleegkunde een concreet actieplan voor. Aandachtsgebied 1: promotie verpleegkunde De promotie van verpleegkunde vraagt een grootschalige campagne. Deze campagne is in eerste instantie gericht op de aantrekkelijkheid van alle gezondheidsberoepen en op het maatschappelijk appèl van de gezondheid. In deze campagne is het belangrijk dat onderwijs, beroepsveld en overheden betrokken zijn. De focus ligt zowel op de student zelf als op de ouders, leerkrachten en de CLBs die de student bijstaan in zijn verdere studiekeuze. Het is belangrijk de nadruk te leggen op een positieve keuze voor de gezondheidszorg. Ondanks de grote behoefte mag de sector niet

30

K.U.LEUVEN ‐ CZV


gepercipieerd worden als een tewerkstellingsmachine. De acties zijn vooral gericht op ASO‐ en TSO‐studenten, omdat dit de primaire doelgroep is waaruit men voor de gezondheidszorg wil recruteren. Mogelijke acties: - grootschalige mediacampagne via reality‐TV programma’s (‘het leven zoals het is’, slogans zoals Yes, We Care,…); - wetenschapsweek toegespitst op de gezondheidszorg waarbij jongeren in contact komen met innovatie; - inleefmomenten van leerkrachten en studenten in de praktijk van de gezondheidszorg (regionale en lokale samenwerkingsinitiatieven). Belangrijk is dat deze campagnes op een eenduidige wijze worden geleid en gecoördineerd. Initiatieven zoals de werkgroep promotie Verpleegkunde Vlaanderen moeten worden ondersteund. Aandachtsgebied 2: afstemming onderwijs en beroepsuitoefening De afstemming tussen onderwijs en beroepsuitoefening is een moeilijke opdracht. Het is een dossier waarop 50 jaar beleid is gebouwd. Het heeft te maken met structuren en mensen. Het wordt bemoeilijkt door een bevoegdheidsverdeling waarbij het onderwijs door de Gemeenschappen en de beroepsuitoefening Federaal wordt geregeld. De gemoederen laaien hoog op wanneer hieraan wordt geraakt. Het is echter meer dan nodig en dringend om intern orde op zaken te stellen. Hoe kunnen jongeren worden aangetrokken als het niet duidelijk is welke bevoegdheden en verantwoordelijkheden zij toegewezen krijgen? Hoe moeten aan Europa worden uitgelegd dat de opleidingen HBO5 en bachelor verpleegkunde beide equivalent zijn aan de Europese kwalificatie van ‘verantwoord algemeen verpleegkundige’ (en dus gelijk zijn) als tegelijkertijd brugopleidingen van twee jaar voorzien worden om de overgang te maken van de ene naar de andere opleiding. Hoe kunnen jongeren aangetrokken worden voor de opleiding van master verpleegkunde als er geen specifieke beroepsprofielen voorzien zijn voor deze competentie. De voorstellen van het tweedaagse seminarie zijn eenduidig: 1. Er worden geen opleidingen geschrapt. Het beroepsveld is dermate rijk en gevarieerd dat een breed palet aan competenties in de gezondheidszorg een plaats kan vinden. Iedere kandidaat met een aspiratie in de zorg moet maximale kansen krijgen. 2. Er wordt maximaal ingezet op functiedifferentiatie. Dit betekent dat een gevarieerd aanbod van functie‐ en beroepsprofielen wordt uitgeschreven waarmee een overeenkomstig palet van opleidingsprofielen en opleidingen overeenkomen. 3. Overgangen tussen de diverse opleidingen worden voorzien in twee richtingen: zowel het zogenaamde waterval‐ (van een hogere naar een lagere opleiding) als het zalmprincipe (van een lagere naar een hogere opleiding) kan worden gehanteerd. 4. Het werkveld is aan zet. De beroepsprofielen moeten worden uitgetekend vanuit de noden en behoeften van de patiënt. Er wordt aan het onderwijs gevraagd te volgen. 5. Er is nood aan een neutraal overlegorgaan om deze discussie in goede banen te leiden. Wellicht is het aangewezen om deze interne ordening internationaal te kaderen en te verankeren. Zoniet bestaat het gevaar dat een oplossing voor België wordt gevonden die haaks staat op de internationale ontwikkelingen. Europa biedt momenteel echter nog onvoldoende houvast. Er is de

31

K.U.LEUVEN ‐ CZV


Europese richtlijn 2005/36/EG. Deze maakt echter onvoldoende onderscheid in kwalificaties binnen het beroep. Er is het Europees Kwalificatieraamwerk dat wel verschillende opleidingsniveaus vastlegt, maar dit vooralsnog niet koppelt met de beroepsuitoefening. Bruikbare ordeningsschema’s zijn de indeling in beroepen zoals deze is vastgelegd door de Internationale Arbeidsorganisatie (ILO) en de functie‐indeling zoals deze recentelijk door de International Council of Nurses (ICN) is vastgesteld. De ILO72 heeft een internationale Standaard Classificatie van Beroepen (ISCO) ontwikkeld. De eerste versie dateert van 1958. Deze versie is ondertussen gewijzigd in 1968, 1988 en recentelijk 2008. Voor verpleegkunde is de classificatie in 2008 grondig gewijzigd. In de versie van 1988 is de rol van de verpleegkundige gedefinieerd als een assisterende rol t.a.v. de arts. In de recente versie van 2008 is de verpleegkundige een eigenstandig professional in de gezondheidszorg. In de versie van 1988 stond de assisterende rol van verpleegkundigen ten overstaan van artsen nog centraal in de definitie van de verpleegkundige (2230: nursing and midwifery professionals): “Nursing and midwifery professionals assist medical doctors in their tasks, deal with emergencies in their absence, and provide professional nursing care for the sick, injured, physically and mentally disabled, and others in need of such care, or they deliver or assist in the delivery of babies, provide antenatal and post‐natal care and instruct parents in baby care”. In de recente 2008‐versie is deze gewijzigd (222: nursing and midwifery professionals) naar een professionele invulling van deze rol als volwaardig lid van het interdisciplinaire team: “Nursing and midwifery professionals treat and care for the physically or mentally ill, the elderly, and mothers and their babies. They assume responsibility for the planning and management of the care of patients, including the supervision of other health care workers, working in teams with medical doctors and others in the practical application of preventive and curative measures, and dealing with emergencies as appropriate”. In de ISCO‐classificatie is eveneens een tweede niveau van verpleegkundige voorzien: de nursing associate professionals (ISCO 08.3221). Voor hen is de assisterende rol aan verpleegkundigen of artsen wel voorzien: “Nursing associate professionals provide care for the sick and injured, and those in need of nursing care due to disability or age. They usually work in support of nursing professionals and medical doctors”. Ook de ICN73 heeft vorig jaar een interessant raamwerk uitgeschreven waarin men een continuüm van competenties voor verpleegkundigen heeft vastgelegd. Deze delen het ‘Nursing care continuum’ in vijf competentieniveaus: 1. Nursing support worker (SW) 2. Enrolled, registered or licensed practical nurse (EN) 3. Registered or licensed nurse (RN) 4. Nurse Specialist (NS) 5. Advanced Practice Nurse (APN)

72

http://www.ilo.org/public/english/bureau/stat/isco/index.htm International Council of Nurses, Nursing Care Continuum Framework and Competenties, ICN Regulation Series, Geneva, 2008, 43pp.

73

32

K.U.LEUVEN ‐ CZV


Deze vijf niveaus zijn voor België vrij goed herkenbaar en kunnen op een eenvoudige wijze in de Europese en ook Vlaamse kwalificatiestructuur worden ingepast. We doen een poging tot vertaling en naamgeving: 1. Logistiek medewerker, verzorgende, zorgkundige: niveau 4 2. Praktijkverpleegkundige: niveau 5: HBO5 3. Algemeen verpleegkundige: niveau 6, bachelor in de verpleegkunde 4. Gespecialiseerd verpleegkundige: niveau 6, bachelor na bachelor 5. Verpleegkundig specialist: niveau 7 en 8, master en doctoraat Voor elk van deze vijf niveaus heeft de ICN het niveau van functioneren vastgelegd op vlak van accountability, ethical practice, legal practice, principles of care provision, promotion of health, assessment, planning, implementation, evaluation, therapeutic communication and interpersonal relationships, leadership and management, safe environment, delegation and supervision, inter‐ professional healthcare, enhancement of profession, quality improvement and continuing education. Het is haalbaar om dit raamwerk te toetsen aan onze huidige en gewenste praktijkvoering en dan de vertaling te maken naar de diverse opleidingen. Deze afstemming vraagt een aanpassing van de overeenkomstige regelgeving. Het doel is duidelijkheid te creëren van welke kwalificatie voor welke functie vereist is. Zowel het waterval‐ als het zalmprincipe moeten een gemakkelijke overstap van het ene naar het andere niveau kunnen mogelijk maken zodat eenieder zijn competenties maximaal kan aanspreken en benutten. Hiermee kiezen we duidelijk om voor België het Europees niveau van ‘nurse responsible for general care’ in de toekomst vast te leggen op het niveau van de bacheloropleiding verpleegkunde. Dit sluit aan bij het gezamenlijke standpunt van de European Federation of Nurses Associations (EFN), de International Council of Nurses (ICN), European Specialist Nurses Organizations (ESNO) en de European Nursing Student Association (ENSA)74. Aandachtsgebied 3: competenties docenten verpleegkunde Voor de competenties van de verpleegkundige docenten in HBO5 en bacheloropleidingen wordt een opleidingsniveau van minstens op masterniveau als een evidentie beschouwd. Het is wenselijk dat in de bacheloropleiding (met prioriteit voor de banaba’s) verpleegkundige docenten de kans wordt geboden om een doctoraat te behalen. Voor de masteropleidingen is een doctoraat een evidentie. Het is vreemd dat deze kwalificatievereisten nog deel moeten uitmaken van een actieplan. Om les te geven in de derde graad van het secundair onderwijs wordt immers reeds een kwalificatie op masterniveau gevraagd. In het hoger onderwijs is een doctoraat standaard als kwalificatie‐vereiste. Het is evident dat het verpleegkundig onderwijs zich conformeert aan deze standaard. De academisering van de professionele bachelors zal maar lukken indien er voldoende masters en doctors in het verpleegkundig onderwijs kunnen instromen. Dit vraagt de nodige impulsprogramma’s die met de nodige fondsbeheerders voor wetenschappelijk onderzoek (FWO, IWT,…) verder moeten worden bekeken. Het is tegelijkertijd noodzakelijk dat het academisch onderwijs (masterprogramma’s) professionaliseert en een daadwerkelijke wetenschappelijke bovenbouw biedt op banaba’s en specialisatie. Dit vraagt niet alleen theoretisch onderwijs, maar tegelijkertijd ook klinisch onderwijs en gespecialiseerde praktijkvoering. 74

EFN‐ENSA‐ESNO‐ICN, position paper on the synergy between directive 36, Bologna and the European Qualification Framework, Brussels, January 29, 2009.

33

K.U.LEUVEN ‐ CZV


De samenhang tussen theorie en praktijk is voor het gehele onderwijs (van HBO5 tot doctoraat) een noodzakelijke voorwaarde. Dit betekent dat een aanstelling in het onderwijs steeds gepaard gaat met een aanstelling in de klinische praktijk en het onderzoek. Praktijk, onderzoek/dienstverlening en onderwijs is een drie‐eenheid die in elke verpleegkundige docentenfunctie moet kunnen teruggevonden worden. Mogelijke acties: - opstarten van leertrajecten van docenten verpleegkunde naar master; - joint appointments voor verpleegkundige docenten; - promoten van deeltijds studeren voor master verpleegkunde (in combinatie met praktijk), afstandsonderwijs. Een belangrijk aandachtspunt is dat haalbare trajecten worden gecreëerd. De combinatie van jobs via joint appointments heeft het risico dat mensen meer dan 100% worden belast. Dit zal een weloverwogen afstemming vragen tussen onderwijs en beroepsveld. Aandachtsgebied 4: kwaliteit en patiëntveiligheid Het praktijkveld engageert zich voor een systematische kwaliteitsbewaking van de beroepsuitoefening door een opvolging van kwaliteitsindicatoren die gevoelig zijn voor verpleegkundige zorg zoals doorligwonden, valaccidenten, wondinfecties e.d. Een belangrijke voorwaarde is dat dit niet leidt tot meer registraties, maar dat deze gegevens rechtstreeks kunnen afgeleid worden uit een (electronisch) verpleeg/patiëntendossier. Dit vraagt tevens de nodige studie en wetenschappelijk onderzoek naar het definiëren van indicatoren en het ontwikkelen van richtlijnen voor evidence‐based praktijkvoering. Dit vraagt een wijziging in cultuur waarbij de beroepsbeoefening geleid wordt door internationale richtlijnen en standaarden en minder door rituelen of lokale procedures en protocols. Een belangrijk aandachtspunt is de verpleegkundige personeelsinzet. De huidige normen laten weinig of geen differentiëring toe: hoe zou men kunnen differentiëren wanneer één verpleegkundige er gedurende de nachtdienst voor 25 patiënten alleen voorstaat? Hoe kan men differentiëren in avond‐ of weekenddiensten indien twee verpleegkundigen de verantwoordelijkheid dragen voor een gehele verpleegafdeling? In het buitenland wordt hierbij verwezen naar ‘safe nurse staffing ratios’. Een voorbeeld zijn de veilige staffingsratios waarbij minimaal één verpleegkundige wordt ingezet per vijf patiënten en dit 24/24u. Hierbij is de hoofdverpleegkundige niet geteld. Hierbij zijn geen ondersteunende functies geteld. Deze ratios zijn individueel per verpleegkundige, ze zijn minimaal (kunnen dus hoger zijn indien de intensiteit van zorg toeneemt) en gelden zonder onderbreken (dit betekent dat ook deze ratios moeten gerealiseerd worden gedurende lunchbreaks e.d.). De toepassing in Victoria (Australië) waarbij gelijkaardige ratio’s worden gehanteerd gebeurt minder strikt en laat meer flexibiliteit toe. Het is belangrijk dat we voor België ook deze veilige staffingsratios vastleggen. Internationaal zijn er twee belangrijke kanttekeningen bij deze ontwikkelingen te plaatsen. Ten eerste: wie zal dit betalen? Ten tweede: waar gaan we al deze verpleegkundigen vinden, we hebben nu reeds een tekort? De internationale ervaringen wijzen erop dat dergelijke minimale staffingsratios ertoe leiden dat verpleegkundigen bereid zijn langer in het beroep te blijven (en er zelfs opnieuw in te stappen) en dat de context waarin het beroep wordt uitgeoefend een belangrijke rol speelt in de aantrekkingskracht. Voor de financiële evaluatie moet het globale plaatje worden getekend. Het is zo dat een hogere verpleegkundige personeelsinzet in ziekenhuizen leidt tot een kortere verblijfsduur en minder complicaties en mortaliteit. De beschikbare gezondheidseconomische

34

K.U.LEUVEN ‐ CZV


evaluaties wijzen erop dat de prijs per QALY overeenstemt met andere gezondheidsinterventies75. Het zal belangrijk zijn om deze evaluatie grondig te maken en de nodige business‐cases voor te bereiden. Aandachtsgebied 5: personeelsbeleid en zorgorganisatie Een laatste reeks van doelstellingen bestaat uit het creëren van goede werkomstandigheden voor de verpleegkundigen. Deze bestaan uit een goede ondersteuning door administratieve en logistieke krachten. Deze evolutie is reeds ingezet in het begin van de jaren ’60, wanneer heel wat taken die oorspronkelijk door verpleegkundigen werden uitgevoerd, denk maar aan sterilisatie van compressen, naalden en spuiten, het klaarmaken van maaltijden, huishoudelijke activiteiten, werden gecentraliseerd en/of geautomatiseerd. De nieuwe ontwikkelingen liggen duidelijk op het vlak van decentrale ondersteuning op de afdeling. Voorbeelden van dergelijke taken zijn de administratie, maken van afspraken met onderzoeksafdelingen, aanvullen en controle van materiaal en stocks,… Er is een belangrijke vraag naar permanentie van deze ondersteuning in avond, nacht en weekenddiensten. Een tweede element is de inrichting van clinical ladders waarbij verpleegkundigen promotie kunnen maken binnen hun functie. Momenteel wordt in de verloning vooral aandacht gegeven aan anciënniteit en ongunstige werkuren (avond, nacht, weekend). Het is wenselijk een gedifferentieerde verloning meer te baseren op competentie en prestatie/kwaliteit. De huidige voorstellen met betrekking tot verloning door het IF‐IC maken al het onderscheid in verschillende functies (i.p.v. diploma) en creëren ruimte voor een gedifferentieerde verloning. Het wordt in de werkgroep als belangrijk ervaren om in deze differentiatie meer gewicht te leggen op prestaties die teamwerk en teamontwikkeling bevorderen dan op zuiver individuele prestaties. Het concept van magneetziekenhuizen biedt via een stelsel van 14 krachtlijnen en 214 criteria een goede houvast voor hoe de werkomgeving van verpleegkundigen op een goede wijze kan worden uitgetekend. Leidinggevenden hebben een sleutelrol in het realiseren van die magneetfunctie. Leiderschapsontwikkeling van hoofdverpleegkundigen en middenkader moet bijgevolg een hoofdaccent worden in het verpleegkundig beleid in de volgende jaren.

6.

Conclusie

De werkgroep komt tot de conclusie dat er in de voorbije tien jaar een hele weg is afgelegd, maar dat de progressie onvoldoende sterk is om de uitdagingen het hoofd te bieden. Het amalgaam aan opleidingen verpleegkunde op verschillend niveaus werkt verwarring in de hand. Zo is het bijvoorbeeld niet duidelijk voor de doelgroep van potentiële studenten waarin de opleidingen verschillen. Studenten hebben dit soort van eenvoudige vragen: wat is het verschil tussen een opleiding HBO5 en de bacheloropleiding? Wat kan ik meer doen met een banaba of een masteropleiding? Als het antwoord is dat dit geen verschil maakt, en dat je met alles gelijk kan zijn aan iedereen, zullen studenten hiervoor niet kiezen. Wij zijn voorstander dat een breed palet aan keuzes aan studenten kan worden voorgelegd. Maar het mogen geen valse keuzes zijn. De verwarring wordt bovendien nog groter wanneer blijkt dat het werkveld te weinig gevolgen verbindt aan de verschillende opleidingskwalificaties. Alzo komt men tot de vaststelling dat verschillende opleidingen uitmonden in eenzelfde beroepsuitoefening. Tegelijkertijd stellen we 75

Rothberg M.B., Abraham I., Lindenauer P.K., Rose D.N., Improving nurse‐to‐patient staffing ratios as a cost‐effective safety intervention. Medical Care 2005, 43: 785‐91.

35

K.U.LEUVEN ‐ CZV


vast dat een steeds technischer wordende gezondheidszorg een hoger opgeleid niveau van verpleegkundigen vereist. Zo zijn er twijfels gerezen over kwaliteit en patiëntveiligheid. Steeds meer is er pijnlijke evidentie beschikbaar dat dit gerelateerd is aan de verpleegkundige beroepsuitoefening zowel in zijn kwalificatie, aantallen als organisatie. Een mogelijkheid is om deze evidentie naast zich neer te leggen en te wachten op een echte ramp. Zo heeft Frankrijk gedurende lange tijd verpleegkunde stiefmoederlijk behandeld en wordt het nu geconfrontreerd met een aantal rechtsprocedures waarbij het falen van de verpleegkundige zorg duidelijk wordt aangetoond. We horen momenteel in Frankrijk duidelijke taal om het hele verpleegkundig onderwijs te hervormen. Een meer wenselijk alternatief is de proactieve benadering om dit meer bedachtzaam te doen en leiderschap op te eisen. Het is best een coherent plan klaar te hebben. Dit is het appèl van deze blauwdruk. De blauwdruk heeft getracht de problematiek scherp te formuleren en een ‘sense of urgency’ te creëren. Het is inderdaad dringend en er moet in de eerste plaats orde op zaken gesteld worden, niet enkel in de opleidingen zelf, maar wellicht nog meer in de overschakeling van opleidingen naar de beroepsuitoefening en vervolgens het hieraan gerelateerde personeelsbeleid. De opleidingen leveren verschillende studenten af, elk met hun eigen kwalificaties en competenties (kennen, kunnen, onderzoeksresultaten kunnen duiden, beheren en organiseren, communiceren, zelf wetenschappelijk onderzoek verrichten, enz.). Niet elke opleiding moet tot al deze ‘outcomes’ komen; wel moet elke opleiding er voor zorgen dat het zijn ‘outcomes’ waarmaakt. Wel moet het steeds mogelijk zijn zich op te werken doorheen de opleidingen. De differentiatie aan competenties moet haar vertaling vinden in de organisatie van de beroepsuitoefening, alsook in het personeelsbeleid. De bal ligt momenteel in het werkveld. Het moment is aangebroken om aan te geven waar de verschillende kwalificaties en specialisaties juist ingezet moeten worden. Enkel zo kan er orde en structuur komen. Slechts dan kunnen opleiding en beroepsuitoefening in harmonie staan, als negatieve en positieve magneten tot elkaar aangetrokken. Enkel dan zullen duidelijke profielen waarneembaar zijn en kan de student op geïnformeerde wijze, zijn of haar studiekeuze maken. Wellicht moet dan ook best gekomen worden tot een duidelijk onderscheid in opleidingsbenamingen. Wanneer ‘een nurse is een nurse is een nurse’, niet meer opgaat moeten de verschillende opleidingen dan ook best hun eigen benaming krijgen. We hebben een aantal doelstellingen geformuleerd. Zowel werkveld als onderwijs hebben deze op de tweedaagse onderschreven. Door het plan van actie hebben we getracht om een duidelijke structuur te brengen, niet om uit te sluiten. Er is ruimte genoeg. Alleen moet elkeen nog een plaats krijgen. We doen nu een appèl op de verschillende betrokkenen om aan tafel te zitten, de veilige stellingen te verlaten en gemeenschappelijk een antwoord te bieden voor een kwaliteitsvolle en veilige zorg. Enkel in die zin kan de slagzin ‘Yes we care’ zijn volle betekenis krijgen.

36

K.U.LEUVEN ‐ CZV


7.

Referenties

Aiken L.H., Clarke S.P., Sloane D.M., Lake E.T., Cheney T. (2008). Effects of hospital care environment on patient mortality and nurse outcomes. Journal of Nursing Administration. May 2008. Ayre T.C., Gerdtz M.F., Parker J., Nelson S., Nursing skill mix and outcomes: a Singapore perspective., Int Nurs Rev. 2007. Baart, A., Grypdonck, M., Verpleegkunde en presentie. Een zoektocht in dialoog naar de betekenis van presentie voor verpleegkundige zorg, Den Haag, 2008. Berckmans G., Alvarez Irusta L., Bouzegta N., Defloor T., Peeters G., Stordeur S., et al. Functiedifferentiatie in de verpleegkundige zorg: mogelijkheden en beperkingen. Health Services Research (HSR). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE); 2008. KCE reports 86A (D/2008/10.273/52). Blot S.I., Labeau S., Vandijck D., Van Aken P., Claes B., Executive Board of the Flemish Society for Critical Care Nurses. Evidence‐based guidelines for the prevention of ventilator‐associated pneumonia: results of a knowledge test among intensive care nurses. Intensive Care Med 2007. Bollaert, L., Herschikte Vlaamse Eindcompetenties BPA Verpleegkunde, Bolognaproject, Brussel, 15 april 2008. Brewer, Barbara B., Wojner‐Alexandrov, Anne W., Triola, Nora, Pacini, Christine, Cline, Melanie, Rust, Jo. Ellen, Kerfoot, Karlene, AACN Synergy Model's Characteristics of Patients: Psychometric Analyses in a Tertiary Care Health System, Am J Crit Care 2007. Bruyneel L., Van den Heede K., Diya L., Aiken L.H., Sermeus W. 2009. Predictive Validity of the International Hospital Outcomes Study Questionnaire Battery: an RN4CAST pilot study. Accepted for publication. Buchan J., Dal Poz M.R., Skill mix in the health care workforce: reviewing the evidence, Bull World Health Organ. 2002. Covey S., the 7 Habits of Highly Effective People: Powerful Lessons in Personal Change, Simon & Schuster, 1989. Curley M.A., Patient‐nurse synergy: optimizing patients' outcomes, Am J Crit Care. 1998. Currie V., Harvey G., West E., McKenna H., Keeney S., Relationship between quality of care, staffing levels, skill mix and nurse autonomy: literature review., J Adv Nurs. 2005. Decreet betreffende de flexibilisering van het hoger onderwijs in Vlaanderen en houdende dringende Hogeronderwijsmaatregelen, Vlaamse Regering, Brussel, 30 april 2004. Decreet betreffende de herstructurering van het hoger onderwijs in Vlaanderen, Vlaamse Regering, 4 april 2003. Decreet betreffende de hogescholen in de Vlaamse Gemeenschap, Vlaamse Regering, Brussel, 31 augustus 1994. Deelrapport 4e graad BSO‐verpleegkunde, sectorcommissie Personenzorg, VLOR, Brussel, 9 juni 2008. Dejong, M., Deneire, M., BAOBAP, het competentieprofiel van de bachelor in de verpleegkunde, Leuven, 2008. Dierckx de Casterlé B., Milisen K., Darras E., e.a., Het verpleegkundig beroep in crisis? Een onderzoek naar het professioneel zelfbeeld van verpleegkundigen, CZV‐K.U.Leuven / ESP‐UCL, 2003. Dierckx de Casterlé´ B., Willemse A., Verschueren M. & Milisen K. Impact of clinical leadership development on the clinical leader, nursing team and care‐giving process: a case study Journal of Nursing Management 16, 2008, 753–763. Dossier: Verpleegkunde in het hoger beroepsonderwijs, servicedocument, Pedagogische Werkgroep Verpleegkunde, VVKSO, Brussel, mei 2008. EFN‐ENSA‐ESNO‐ICN, position paper on the synergy between directive 36, Bologna and the European Qualification Framework, Brussels, January 29, 2009

37

K.U.LEUVEN ‐ CZV


Fulmer T., Mezey M., Bottrell M., Abraham I., Sazant J., Grossman S., Grisham E., Nurses improving care for healthsystem Elders (NICHE): Using outcomes and benchmarks for evidence‐based practice. Geriatr Nurs 2002 Gordon S., Buchanan J., Bretherton T., Safety in numbers: nurse‐to‐patient ratios and the future of health care, Cornell University Press, 2008 Groenboek over de gezondheidswerkers in Europa van 10 december 2008, COM (2008)725. H.v.J., 28 april 1998, Kohll, zaak C‐158/96, Jur., 1998, I, 1931 en H.v.J., 28 april 1998, Decker, zaak C‐120/95, Jur. I, 1831 en daaropvolgende zaken International Council of Nurses, Nursing Care Continuum Framework and Competentes, ICN Regulation Series, Geneva, 2008. Jacobs M., Impact van de vergrijzing op het tekort aan verpleegkundigen. Arbeidsmigratie: een oplossing?, Eindverhandeling voorgelegd met het oog op het behalen van de graad van licentiaat in de Politieke en Sociale wetenschappen (optie sociologie), Faculteit Politieke & Sociale Wetenschappen U.A., Promotoren: Prof. dr. B. Cantillon, Prof. dr. L. Goossens. Kane R.L., Shamliyan T.A., Mueller C., et al. The association of registered nurse staffing levels and patient outcomes: systematic review and meta‐analysis. Medical Care 2007. Kaplow R., Reed K.D., The AACN Synergy Model for Patient Care: a nursing model as a Force of Magnetism, Nurs Econ. 2008. Kwadrant. Een managementmodel voor Verplegingswetenschap, K.U.Leuven, 2006.

zorgexcellentie,

Centrum

voor

Ziekenhuis‐

en

Labeau S., Vandijck D., Rello J., Adam S., Rosa A., Wenisch C., Backman C., Agbaht K., Csomos A., Seha M., Dimopoulos G., Vandewoude K.H., Blot S., for the EVIDENCE study investigators. Evidence‐based guidelines for the prevention of ventilator‐associated pneumonia: Results of a knowledge test among European intensive care nurses. J Hosp Infect 2008. Labeau S.O., Vandijck D.M., Rello J., Adam S., Rosa A., Wenisch C., Bäckman C., Agbaht K., Csomos A., Seha M., Dimopoulos G., Vandewoude K.H., Blot S.I.; EVIDENCE Study Investigators. Centers for Disease Control and Prevention guidelines for preventing central venous catheter‐related infection: results of a knowledge test among 3405 European intensive care nurses. Crit Care Med. 2009. Landon B.E. et al., Quality of care for the treatment of acute medical conditions in US hospitals. Arch Intern Med. 2006. Lesar T.S., Briceland L., Stein D.S., Factors related to errors in medication prescribing. 9. JAMA. 1997. Mendonck K., & Meulemans H., Tijd voor Zorg; een analyse van de zorgverlening en de gezondheids‐ en welzijnssector, Brussel, VUBPress, 2002. Moons P., Milisen K., Sermeus W., De Vliegher K., Scheepmans K., Gosset C., Heyden I., Schumacher I., Inventaris en toekomstmogelijkheden van de technische verpleegkundige prestaties in de thuiszorg. Eindrapport, 2007. Moreno R., Reis Miranda D., Nursing staff in intensive care in Europe: the mismatch between planning and practice, Chest. 1998. Nelson E., Batalden P., Godfrey M., Quality by design, a clinical Microsystems approach, Jossey Bass, 2007. Onderwijsvisitatie master in de verpleegkunde en vroedkunde. Een onderzoek naar en evaluatie van de kwaliteit van de opleiding master in de Verpleegkunde en Vroedkunde bevindingen, conclusies en aanbevelingen, Brussel, VLIR, VHLORA, december 2008. Onderwijsvisitatie verpleegkunde. Een onderzoek naar de kwaliteit van de professionele gerichte bacheloropleiding verpleegkunde aan de Vlaamse hogescholen, VHLORA, Brussel, februari 2007. Onkelinx L., Meerjarenplan voor het verhogen van de aantrekkelijkheid van het verpleegkundig beroep, Kabinet van Volksgezondheid en Sociale Zaken, 2008.

38

K.U.LEUVEN ‐ CZV


Ontwerp decreet betreffende het secundair na secundair onderwijs en het hoger beroepsonderwijs, Vlaamse Regering, Brussel, 6 maart 2009. Pacolet J., & Merckx S., Manpowerplanning voor de verpleegkunde en de vroedkunde, FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu/HIVA‐K.U.Leuven/SESA‐UCL, 2006. Peeters M., en Schoukens P., “Vrije verkeer van zorgverstrekkers in de Europese Unie”, Acta Hospitalia, 2004/4. Richtlijn 2003/88/EG van het Europees Parlement en de Raad van 4 november 2003 betreffende een aantal aspecten van de organisatie van de arbeidstijd, Publ. L 299/9 van 18.11.2003. Richtlijn 2005/36/EG van het Europees Parlement en de Raad van 7 september 2005 betreffende de erkenning van beroepskwalificaties, Publ. L 255 van 30.9.2005. Rischbieth A., Matching nurse skill with patient acuity in the intensive care units: a risk management mandate., J Nurs Manag. 2006. Rothberg M.B., Abraham I., Lindenauer P.K., Rose, D.N., Improving nurse‐to‐patient staffing ratios. Sermeus W., Blauwdruk voor een verpleegkundige beleidsstrategie, Acta Hospitalia, 1998, 38 (4), 83‐103. Sermeus W. (2003), De Belgische ziekenhuisfinanciering ontcijferd. Acco, Leuven. Sermeus W., Gillet P., Tambeur W., Gillain D., Grietens J., Laport N., et al. Financiering van verpleegkundige zorg in ziekenhuizen. Health Services Research (HSR). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE); 2007. KCE reports 53A (D/2006/10.273/06). Sermeus W., De Belgische ziekenhuisfinanciering ontcijferd, Acco, 2006. Simoens D., Milisen K., Braes T., Sermeus W., Geriatrische hulpverlening in het algemeen ziekenhuis: een pilot‐onderzoek naar percepties, ervaren belemmeringen en kennis van Vlaamse verpleegkundigen en verzorgenden. Acta Hospitalia 2004. Simoens S., Mike Villeneuve M., and Jeremy Hurst J. Tackling Nurse Shortages in OECD Countries, DELSA/ELSA/WD/HEA(2005)1, OECD Texas Nurses Association. Nurse‐Friendly Criteria. Austin, TX: Texas Nurses Association, 2004. Van den Heede K., Clarke SP., Sermeus W., Vleugels A., Aiken LH. International Experts' Perspectives on the State of the Nurse Staffing and Patient Outcomes Literature. Journal of Nursing Scholarship 2007. Van den Heede K., Diya L., Lesaffre E., Vleugels A., Sermeus W., Benchmarking nurse staffing levels on a national scale: development of a feedback‐tool from the Belgian nursing minimum data set. Journal of Advanced Nursing. 63(6). Van den Heede K., Lesaffre E., Diya L., Vleugels A., Clarke S.P., Aiken L.H., Sermeus W. 2009. The relationship between inpatient cardiac surgery mortality and nurse numbers and educational level: Analysis of administrative data. International Journal of Nursing Studies, Feb 6. [Epub ahead of print]. Vanderwee K., Clark M., Dealey C., Gunningberg L., Defloor T., Pressure ulcer prevalence in Europe: a pilot study. J Eval Clin Pract 2007. Vanhaecht K., & Sermeus W., Draaiboek voor de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een klinisch pad. 30 stappenplan van het Netwerk Klinische Paden Acta Hospitalia, 2002. Van Schoor, Anne, Opleidingsprofielen ontwikkelen, een uitdaging voor elke associatie, in Delta 2005/ 5, 40‐ 45. Vrijens F., Hulstaert F., Gordts B., De Laet C., Devriese S., Van De Sande S., Huybrechts M., Peeters G., Nosocomiale infecties in België, deel 2: impact op mortaliteit en kosten. Health Services Research (HSR). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE); 2009. KCE reports 102A (D/2009/10.273/01). Wunderlich G.S., Sloan F., DavisC.K., Nursing Staff in Hospitals and Nursing Homes: Is It Adequate? Washington DC, National Academy Press, 1996.

39

NAAR EEN NIEUWE BLAUWDRUK VOOR VERPLEEGKUNDE

Recommend Documents