NMG
NEDERLANDS MILITAIR G ENEESKUNDIG T IJDSCHRIFT VERSCHIJNT TWEEMAANDELIJKS 62e JAARGANG MEI 2009 - NR. 3
MINISTERIE VAN DEFENSIE – DIRECTIE MILITAIRE GEZONDHEIDSZORG NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
89
MEI 2009
Ambu Man ®
Een hygiënisch idee!
Onderhoudsvriendelijke reanimatiepoppen
Hygiënisch Voordelig Realistisch Ambu B.V. Edisonstraat 16j 2809 PB Gouda T 0182 526060 F 0182 527073
[email protected] www.ambu.nl
INHOUD
NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT Uitgegeven door het Ministerie van Defensie onder verantwoordelijkheid van de Directeur Militaire Gezondheidszorg HOOFDREDACTEUR R.P. van der Meulen kolonel-vliegerarts EINDREDACTEUR A.H.M. de Bok luitenant ter zee van administratie der tweede klasse oudste categorie b.d. LEDEN VAN DE REDACTIE J. de Graaf kolonel-arts J. van der Hoorn kolonel-vliegerarts Dr. R.A. van Hulst kapitein ter zee-arts H.W.P. Meussen luitenant-kolonel-arts Dr. J. van der Plas bioloog F.J.G. van Silfhout luitenant-kolonel-tandarts N.R. van der Struijs kapitein-luitenant ter zee-arts Dr. D.J. Versluis kolonel-arts M.L. Vervelde kolonel-apotheker ADMINISTRATIE majoor b.d. A. Sondeijker secretaris NMGT Postbus 20703, 2500 ES ‘s-Gravenhage Telefoon 070-3397405 / 06 of 0165-300145 E-mail adres:
[email protected] DRUK OBT bv, Den Haag Postbus 43508, 2504 AM Den Haag Telefoon 070-3084040 Fax 070-3084041 ADVERTENTIE-EXPLOITATIE Publiciteitsbureau Leeuwenbergh b.v. Postbus 139, 2170 AC Sassenheim Telefoon 0252-219023 Fax 0252-233090 Contactpersoon: Frank van Gils VERSPREIDING Het NMGT wordt kosteloos gezonden aan alle beroeps- en reserveofficieren en onderofficieren, alsmede de daarmee gelijkgestelde burgerambtenaren, van de militair-geneeskundige diensten, alsmede naar alle militair-geneeskundige eenheden en inrichtingen en naar civiele geneeskundige instellingen. VOORBEHOUD Plaatsing van een artikel in dit tijdschrift houdt niet in, dat de inzichten van de schrijver worden gedeeld door de Directeur Militaire Gezondheidszorg en de redactie. Het adverteren in dit blad kan het verkrijgen van voorkeur voor leveranties aan de Geneeskundige Diensten van de Koninklijke Marine, de Koninklijke Landmacht en de Koninklijke Luchtmacht niet inhouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, op welke wijze dan ook, zonder schriftelijke toestemming van de redactie van dit tijdschrift. NETHERLANDS MILITARY MEDICAL REVIEW Edited under the responsibility of the Director of Military Health Care Postbox 20703, 2500 ES The Hague (The Netherlands) Telephone 070-3397405 / 06
62E JAARGANG - MEI 2009 - AFLEVERING 3
Van de redactie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Mededelingen: Directeur Militaire Gezondheidszorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Nieuwsbrief DMG, februari en maart 2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Oorspronkelijke artikelen: Verslaving. Alles wat de militair arts/psychiater/psycholoog over verslaving moet weten, in 3 afleveringen. Aflevering 3: (Hetero)anamnese, diagnostiek en (minimale) interventies door kapitein ter zee-arts b.d. J.P.M. de Wit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Lyme en de Nederlandse militair door dr. T. Leenstra, dr. H.-J. Jansen en drs. P.P.A.M. van Thiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Gezondheidsrisico’s van verarmd uranium: een overzicht door drs. M.J. Huikeshoven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen door kapitein ter zee-arts C.A.J.J. Jaspers en W.A.P. van de Brug. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Verslagen: Symposium ‘Medic 2008’ door drs. P.H.A. Theuns en luitenant-kolonel-vliegerarts W.J.A.M. Zwetsloot. . . . . . . . . . . 115 Boekbesprekingen: Harde heelmeesters. Zeelieden en hun dokters in de 18de eeuw door majoor-arts b.d. B.K.P. Griffioen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Ingezonden mededelingen: Bij- en nascholing van de Netherlands School of Public and Occupational Health. . . . . . . . . . . 114
CONTENTS
VOLUME 62 - MAY 2009 - ISSUE 3
From the editor:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Announcements: Surgeon General. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Newsletter Surgeon General, February and March 2009. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Original contributions: Addiction. Everything the military general practitioner/psychiatrist/psychologist needs to know about addiction, in three parts. Part 3 by surgeon captain (R. Neth. Navy ret.) J.P.M. de Wit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Lyme disease and the Dutch military personnel by dr. T. Leenstra, dr. H.-J. Jansen and drs. P.P.A.M. van Thiel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Depleted uranium health effects: an overview by drs. M.J. Huikeshoven. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 The Dutch medical research involving human subjects act by surgeon captain (R. Neth. Navy) C.A.J.J. Jaspers and W.A.P. van de Brug. . . . . . . . . . 113 Reports: Conference ‘Medic 2008’ by drs. P.H.A. Theuns and lieutenant colonel flight surgeon W.J.A.M. Zwetsloot . . . . . . . . 115 Book reviews: Stringent Surgeons. Sailors and their doctors in the 18th century by major mc (ret.) B.K.P. Griffioen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Paragraph advertisement: The Netherlands School of Public and Occupational Health. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
VOORPAGINA Landing van Jan Anthoniszoon van Riebeeck (1619-1677) op 6 april 1652 bij de Tafelbaai, Kaap de Goede Hoop, Zuid-Afrika. Van Riebeeck en zijn kolonisten bouwden hier ondermeer een fort met een hospitaal en legden tuinen aan om fruit en groente te verbouwen voor de bemanning van de VOC-schepen om scheurbuik tegen te gaan. Bron: Charles Bell (1813-1882), Jan van Riebeeck se aankoms aan die Kaap, Suid-Afrikaanse Geskiedenis in Beeld (1989) door Anthony Preston.
All rights reserved ISSN 0369-4844 NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
91
MEI 2009
V VA AN N D DE E R RE ED DA AC CT TI E IE De redactie is de auteurs zoals altijd zeer dankbaar voor hun inbreng. Het meinummer is de moeite waard ook al is het minder gevuld dan de eerste twee uitgaven van dit jaar. Wel is te merken dat de stroom bijdragen fors terugloopt en dat zet mij er toe aan u toch weer te verzoeken om kopij te leveren of in uw omgeving te vergaren voor het Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift. Ik kan mij niet voorstellen dat in uw operationele setting of de omgeving van CEMG, CMH, MRC, CML, KTC en noem maar op geen belangrijke militair geneeskundige onderwerpen worden onderzocht, bediscussieerd of geëvalueerd. Ook bijdragen die u heeft gemaakt voor andere fora stellen wij zeer op prijs.
Tevens wil ik schrijvers van scripties voor de diverse opleidingen nogmaals uitnodigen hun scriptie aan te bieden. Eventueel in een verkorte vorm is deze kopij nogal eens ook voor de collega’s interessant. Het artikel over DU geeft een prima overzicht van alle aspecten die bij mogelijke blootstelling aan verarmd uranium spelen. Ook hier wil ik benadrukken dat in de voorbereiding van de oefening of missie het voorkomen van blootsteling primair is. De hele wetenschappelijke onderbouwing is goed voor een juiste begripsvorming, die kan leiden tot de reductie van al te grote angst. Maar ook voor de operationele inzet geldt dat voorkomen beter is dan genezen.
R.P. v/d M
MEDEDELINGEN VAN DE DIRECTEUR MILITAIRE GEZONDHEIDSZORG Dames, heren collega’s, Op moment van schrijven ben ik net terug van een bezoek aan de Singaporese Surgeon General Rear Admiral Wong Chee Meng John (voornaam dus John). Dit bezoek hangt uiteraard vooral samen met onze samenwerking in de role 2 te Tarin Kowt. Deze samenwerking heeft er in Singapore al toe geleid dat wordt overwogen vanaf november weer geneeskundig personeel samen met ons in de role 2 te laten werken. Ook aan de integratieoefening in Nederland wil Singapore zeer graag deelnemen. Naast vele briefings en gesprekken heb ik de nodige geneeskundige afdelingen kunnen bezoeken waaronder een forse wetenschappelijke staf. In een later NMGT zal er een verslag verschijnen om u meer beeld te geven van de Singaporese collega’s en hun toch wel indrukwekkende aanpak. Voor RC-S zijn de voorbereidingen voor de USA surge in volle gang. Naast de duizenden militairen die de USA inbrengt zal de geneeskundige keten behoorlijk worden vergroot waaronder een forse uitbreiding van de helikopter
medevacvloot. Tijdens de Multinational Medical Management Steering Group RC-S in Londen op 1 april jl. hebben de Amerikanen hun ideeën en hoge motivatie om met de partners in het zuiden samen te werken nogmaals duidelijk gemaakt. De diepvriesproducten van onze Militaire Bloedbank werden tijdens dit overleg separaat genoemd als punt van interesse daar de USA eigenlijk voornamelijk bekend is met de “walking bloodbank” en zij vanaf september de ISAF-RC-S role 3 te Kandahar zullen gaan leiden waar de MBB deel van uitmaakt. De overgave van de lead van Canada aan USA heeft trouwens geen enkele consequentie voor de multinationale samenwerking in de role 3 te KAF. Zowel tijdens mijn bezoek aan Singapore als de geluiden die ik uit Londen heb vernomen blijkt dat wij militair internationaal een “well-accepted and appreciated” geneeskundige zorg bieden. Ik wens u veel leesgenoegen.
NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
92
De Directeur Militaire Gezondheidszorg R. van der Meer Brigade-generaal-arts
MEI 2009
O O R S P R ONKELIJK
ARTIKEL
Verslaving
door kapitein ter zee-arts b.d. J.P.M. de Wit
Alles wat de militair arts/psychiater/psycholoog over verslaving moet weten, in 3 afleveringen Aflevering 3: (Hetero)anamnese, diagnostiek en (minimale) interventies Inleiding Aflevering 1 heeft inzicht gegeven in de historische en actuele ontwikkelingen op het (grens)gebied van de verslavingszorg en de psychiatrie, hoe deze hebben geleid tot een “blinde vlek” bij behandelaars in de (M)GGZ, een gebrek aan kennis over “substance use disorders” én een negatieve attitude wanneer verslaving wel wordt opgemerkt. Door de gedragsproblemen en de stereotype beeldvorming zijn negatieve tegenoverdrachtsreacties kenmerkend, ook onder collega’s in de somatische zorg. Maar verslaving uitmaken voor een slechte gewoonte (“bad habits are not diseases”) doet geen recht aan de verscheidenheid en complexiteit van de stoornis. Het biopsychosociale model kan als vertrekpunt dienen om tot een beter begrip te komen. Bij - het persisteren van - verslaving spelen niet alleen genetisch bepaalde biologische verschillen in kwetsbaarheid een rol, maar ook factoren die met de individuele psychologische ontwikkeling te maken hebben en met de sociale omgeving waarin iemand opgroeit. Het voorbeeldgedrag van de ouders kan uitnodigen tot navolging net als de permissieve alcoholcultuur bij Defensie. Het biopsychosociale model mag met recht hét domein worden genoemd waarop de psychiater/psycholoog het meest is gekwalificeerd. Hierdoor moet hij beter in staat worden geacht om SUD te doorgronden en te behandelen dan de verslavingsarts uit de categorale verslavingszorg. De algemeen militair arts (AMA) is minder gespecialiseerd maar verkeert als poortwachter wel in de juiste positie om het klinische beeld in een vroegere fase te herkennen, een (voorlopige) behandeling in te stellen door (minimale) interventies toe te passen en de juiste verwijzing tot stand te brengen. Kennis van de “gedaanteverwisseling” met andere (lichamelijke en/of psychische) ziektebeelden, lees: comorbiditeit, behoeden de AMA en de militair psychiater/psycholoog ervoor om de verkeerde aandoening te behandelen. In aflevering 2 heeft de lezer kennis gemaakt met “codependentie”, het verschijnsel dat de omgeving mede verantwoordelijk is voor het in stand
houden van verslaving, thuis en in het verblijf. Verslaving kan zowel een natuurlijk beloop volgen en spontaan ophouden te bestaan als een chronisch (intermitterend) beloop aannemen. Tegenwoordig duikt steeds vaker het beeld op van verslaving als hersenziekte, bij gebrek aan een adequate biologische behandeling geniet vooralsnog geen enkele specifieke (psycho/farmaco)therapie de voorkeur. Het in behandeling zijn en een positieve overdrachtsrelatie onderhouden dragen waarschijnlijk nog het meeste bij tot de gewenste verandering van gedrag. Uiteraard bij een deskundige die zich ten minste de kennis uit de afleveringen 1, 2 en 3 heeft eigen gemaakt. Want die heeft geleerd om de belangrijke anderen uit het systeem van de patiënt erbij te betrekken en in teamverband gezamenlijk aan een oplossing te werken. Anti-craving medicijnen spelen hooguit een ondersteunende rol. Dat zowel de eerste als de tweede aflevering in “Alles over verslaving” er uit zijn komen te zien als een lappendeken heeft onvermijdelijk te maken met de multifactoriële, biopsychosociale, bepaaldheid van de aandoening. Houding en bejegening hebben onnodig en onterecht te lijden gehad onder de diverse zienswijzen op verslaving doordat de drie samenstellende subdomeinen lang als van elkaar gescheiden worden beschouwd. De inspanning die wordt gevraagd om te investeren in de inter-persoonlijke relatie en aansluiting te vinden bij de klachtbeleving en het kennisniveau van de (geïnformeerde) patiënt zal ruim worden beloond, niet alleen in het contact met verslaafden maar eigenlijk in elk contact en dat ongeacht de tijdsdruk. In de laatste aflevering zal, als de voorspelling uitkomt, alle kennis op zijn plaats vallen. Maar dat betekent niet dat er nu meteen een einde komt aan de lappendeken. Omdat de benodigde informatie voor het stellen van de diagnose nu eenmaal uit de verschillende samenstellende (bio-psycho-sociale) subdomeinen vandaan moet worden gehaald en van de verschillende belangrijke anderen uit het systeem van de patiënt komt. NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
93
MEI 2009
Wat meer structuur wordt pas geboden wanneer voor het eerst naar het gebruik van alcohol wordt geïnformeerd. In aflevering 3 gaat het tot vervelens toe over het stellen van de juiste vragen, op de juiste manier, in de juiste volgorde en op het juiste moment. Zodat daarna de juiste differentiaal diagnostische afwegingen kunnen worden gemaakt en vervolgens de juiste interventies uitgevoerd. De informatievergaring (anamnese) houdt, dat moet duidelijk zijn, niet op bij wat de patiënt heeft te vertellen. Met zijn medeweten, instemming is niet altijd nodig wanneer de operationele belangen groot zijn of de ernst van de gedragsstoornis om medisch ingrijpen vraagt, zal het onderzoek op indicatie moeten worden uitgebreid. Door belangrijke anderen erbij te betrekken, van thuis of van de werkvloer, kan het systeem worden geraadpleegd (door een heteroanamnese af te nemen) en getaxeerd (op kwaliteiten om ermee samen te kunnen werken). Om misverstanden te voorkomen: niet apart maar met de patiënt erbij! Om tot de diagnose van een SUD te komen zal de samenhang in het klachtenpalet van de patiënt moeten worden ontdekt en daarvoor is oefening vereist. Ook al kan de diagnose je een enkele keer ongevraagd en uit geheel onverwachte hoek in de schoot worden geworpen. (Hetero)anamnese Dat alcoholisme wel de ziekte van de ontkenning wordt genoemd en “verslaving” (SUD) zelden of nooit spontaan wordt vermeld heeft te maken met het ontbreken van ziektebesef: er wordt geen relatie gelegd tussen het eigen gebruik en de klachten die zijn opgetreden. Maar de angst van de verslaafde dat zijn “beste maatje” wordt afgepakt kan er evenzeer toe leiden dat, ondanks de schade die op belangrijke levensterreinen is aangericht, gebruik wordt verzwegen. De auteur was tot 1 januari 2007 Hoofd van de Afdeling GGZ bij de Sociaal Medische Dienst KM. Thans psychiater GGZ Noord Holland Noord, locatie Den Helder. Artikel ontvangen maart 2009.
Tenslotte doet de manier waarop de anamnese wordt afgenomen er toe. Door al te indringend “beschuldigende” vragen te formuleren over het gebruik kan de patiënt afhaken en “verontwaardigd”, ontwijkend/ ontkennend reageren. Om te voorkomen dat de patiënt in het defensief wordt gedrongen, luidt het advies om pas op het einde van de verslavingsanamnese te informeren naar het aantal eenheden (in elk - normaal gevuld bier/wijn/borrelglas zit ongeveer 12,5 cc alcohol)*, sigaretten, grammen (THC, cocaïne) en/of het aantal euro’s dat per week of tijdens een “binge” wordt uitgegeven, gokverslaving niet uitgesloten! * http://www.aporte.nl/alcohol-faq.html biedt een formule voor de berekening van het eigen bloedalcoholgehalte (BAG), ervan uitgaande dat de gezonde lever ongeveer anderhalf uur nodig heeft om 12,5 cc pure alcohol af te breken. Na 8 standaardglazen duurt het 12 uur voor het BAG weer nul is, vindt de meting tijdens een alcoholcontrole door de KMAR echter direct na de receptie plaats dan bedraagt het promillage 1,8. Zonder tekenen van intoxicatie wijst dit BAG op tolerantie en dus alcoholafhankelijkheid volgens de DSM-IV-TR. De overtreding levert een boete op van 920 euro, ontzegging van de rijbevoegdheid gedurende 33 weken, een driedaagse EMA-cursus (Educatieve Maatregel Alcohol en Verkeer) en een verplicht onderzoek door de psychiater!
Afb. 1: Educatieve maatregel alcohol en verkeer.
De eerste indruk in het contact met de patiënt is natuurlijk belangrijk: heeft de patiënt een gestuwd gelaat, een alcoholfoetor of is hij gehuld in een wolk van aftershave? Maar deze observaties zullen bij SUD zelden tot de juiste diagnose leiden. Okay, een alcoholintoxicatie laat zich gemakkelijk raden en bij een militair in een (agressieve) opwindingstoestand zal de ernst van de gedragsstoornis al snel tot een mogelijk verband met alcohol of drugs leiden. Maar in het algemeen wordt de juiste diagnose pas gesteld door op een zorgvuldige wijze gerichte vragen te stellen, oog te hebben voor de context om via die weg tot de ontdekking te komen dat de klachten met elkaar samenhangen en bij een SUD horen. Om samen te kunnen werken aan verandering van gedrag is het belangrijk dat de patiënt zich serieus genomen voelt, niet veroordeeld en voldoende veilig. Dan mogen de belangrijke anderen uit het (privé/werk)systeem van de patiënt meestal ook meedoen. En die zijn hard nodig om de diagnostiek rond te krijgen, voor monitoring en ondersteuning wanneer terugval in verslavingsgedrag dreigt. Doet het systeem niet mee dan is een ambulante behandeling volgens deze richtlijn niet mogelijk en bestaat een indicatie voor klinische opname. Een andere complicatie doet zich voor wanneer het systeem niet de bruikbare monitor kan leveren waar je als behandelaar naar op zoek bent. Bij codependentie speelt de partner zelf een twijfelachtige, angstige/onmachtige rol. Volgens het AMAR is de patiënt verplicht om aanwijzingen van de arts op te volgen3. De militaire behandelaar heeft dus meer mogelijkheden om dwingend op te treden dan de civiele behandelaar. Die positie hoeft niet ten koste van de samenwerkingsrelatie te gaan, wanneer open kaart wordt gespeeld en zorgvuldig met de vertrouwelijke informatie wordt omgegaan. Terwijl je met de partner of familie van de patiënt kunt afspreken om alle drank uit huis te verwijderen is het terugbrengen van “cue exposure” en verandering van “life style” op de werkvloer na vastwerken veel moeilijker te realiseren. Indien nodig wordt de commandant gevraagd om een alcoholverbod uit te vaardigen. NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
94
MEI 2009
De spelregels zijn niet erg ingewikkeld en moeten vanaf het begin duidelijk zijn. Helaas is de kans op drop out bij de behandeling van een SUD groot en dat heeft niet alleen te maken met het (chronisch intermitterende) karakter van de stoornis, gekenmerkt door “vallen” (excacerbaties) en “opstaan” (remissies). Na een terugval of een uitglijder (in de verslavingszorg wordt onderscheid gemaakt tussen “relapse”: een terugval in het oude patroon en “lapse”: een (éénmalige) uitglijder met zich snel herpakken en terugkeer naar het oude motivatiestadium) zijn er vier scenario’s te bedenken: de patiënt verschijnt niet op zijn vervolgafspraak, komt wel maar verzwijgt de (re)lapse, geeft gedeeltelijke of algehele openheid van zaken. Binnen een gesloten organisatie zou je het niet verwachten maar bij Defensie kun je elkaar ook uit het oog verliezen door (frequente) overplaatsingen, uitzendingen, einde contract/ leeftijdsontslag, is het niet van de patiënt dan wel van de militair arts/ psychiater/psycholoog. Het niet op de vervolgafspraak verschijnen kan dus heel verschillende redenen hebben. Om te voorkomen dat het wantrouwen in het contact sluipt en de werkrelatie ondermijnt, zijn monitoring van de belangrijke andere(n) nodig en laboratoriumcontroles (waarover meer in het vervolg van deze tekst), vanaf de aftrap van de behandeling. Repetitief psychotrauma op de kinderleeftijd is de belangrijkste voorspeller van psychopathologie op latere leeftijd. Zo zal de psychiater/psycholoog bij angst, depressie, verwardheid en/of verslaving altijd vragen naar een voorgeschiedenis van mishandeld zijn, sexueel misbruikt, vernederd en/of gepest zijn. De algemeen militair arts is het in ieder geval aan zijn stand verplicht om te denken aan een mogelijke relatie met (getuige zijn van) bedrijfsgevaarlijke situaties, ongevallen of uitzendingen in het kader van crisisbeheersingsoperaties en TICS: of de klachten daarna zijn begonnen? Omdat patiënten van zichzelf vaak niet opmerken dat ze zijn veranderd is een aanvullende heteroanamnese van de belangrijke andere onmisbaar: “Was hij anders toen hij thuis kwam?” Ook in de psychiatrie wordt eerst een speciële anamnese afgenomen die is gericht op het uitvragen van de klachten: “Waar heeft u last van?” Door de machocultuur bij Defensie (“pijn is fijn”) is het onwaarschijnlijk dat militairen op het spreekuur verschijnen met de mededeling dat ze psychische
de overige somatische tracti uitgevraagd respectievelijk stemming (wanneer eerst naar angst/PTSS is gevraagd), dwang, eetstoornis, en tenslotte SUD (aanvullende anamnese). Om de eenvoudige reden dat de patiënt daar zelf niet mee komt. Voor de psychiater/psycholoog zal de aanvullende anamnese altijd ook inhouden dat hij vraagt naar eerdere contacten met de GGZ en de verslavingszorg en naar familiaire belasting: of er psychiatrie in de familie voorkomt of verslaving? De militair arts/psychiater/psycholoog zal, na zich een goed beeld te hebben gevormd van de lichamelijke gezondheid en in aansluiting op vragen over medicatiegebruik, informeren naar drank: “Gebruikt u wel eens alcohol?” Afb. 2: GAGE test.
klachten hebben. Niet alleen verzwijgen ze dus hun SUD, er wordt ook met geen woord gerept over angst of depressie. Alhoewel daar met de toenemende media aandacht voor psychiatrische stoornissen, inclusief veteranen met PTSS, wel enige verandering in te verwachten is. Zelfs op de kindertelevisie wordt tegenwoordig aandacht besteed aan angststoornissen en voorlichting gegeven over claustrofobie en agorafobie. Door een zelfbeoordelingvragenlijst van het internet te downloaden kunnen militairen zelf hun eigen diagnose stellen. Soms komen ze op het spreekuur met de vraag of ze misschien een tekort aan een bepaald stofje (serotonine) in hun hoofd hebben. Neem die kennis serieus, sluit aan bij de klachtbeleving van de patiënt, heb oog voor de angst die achter de klachten schuil gaat en voeg geruisloos in! Uit de eerste twee afleveringen kan een betrekkelijk simpel advies worden gedestilleerd: denk altijd, ongeacht het verhaal en ongeacht de presentatie van de klachten aan een SUD. Maar (maandagochtend)absenteïsme, frequent ziekteverzuim, ongelukjes (“snee in de neus”), een “alcoholbakkie” (rijden onder invloed), maagklachten (gastritis), vragen om herhalingsrecepten oxazepam, problemen in de relatie, de portemonnee en op het werk, laden de verdenking nog wat meer op een SUD. Ook bij langer durende slaapproblemen en angst/PTSS verzuim je niet om naar een SUD te informeren. Een enkele keer komt de hulpvraag niet bij de patiënt vandaan maar bij zijn partner of
chef door wie hij naar het spreekuur is gestuurd. Vanwege relatieproblemen en/of functioneringsproblemen. De aanwijzing voor een gedragsverandering en/of een persoonlijkheidsverandering kan ook uit het SMO vandaan komen. Hierin nemen niet alleen de AMA en de psycholoog (tijdens uitzendingen) zitting maar ook de bedrijfsmaatschappelijke werker, de geestelijke verzorger en de personeelsofficier van de eenheid. In het SMO wordt belangrijke informatie uitgewisseld over de arbeidsverhoudingen op de werkvloer, over conflicten en het functioneren van individuele militairen. Wanneer een militair met “PTSS” veranderd terugkeert van een missie is het niet ongewoon dat er door zijn verstoorde agressieregulatie (het “korte lontje”) sneller autoriteitsconflicten optreden. Probeer die militair, als hij het spreekuur nog niet heeft bezocht, wat actiever te benaderen en informeer altijd naar een comorbide SUD. Het SMO kan ook worden benut om een professioneel vangnet rond de patiënt samen te stellen. Informeer bij spanningsklachten, op aangeven van de patiënt, naar de privé/werk(druk)omstandigheden en vraag bij vage lichamelijke klachten, vermoeidheid en bezorgdheid over de (lichamelijke) gezondheid mogelijke interne pathologie uit (speciële anamnese). Bij een vermoeden op angst of depressie houdt je de criteria uit de “mini-D” (de DSM-IV-TR in zakformaat) aan of neem je een gestructureerde vragenlijst af. Aanvullend worden, afhankelijk van de richting die het onderzoek aanneemt, NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
95
MEI 2009
“Gebruikt u wel eens alcohol?” Wanneer ontkennend wordt gereageerd: “Ik raak geen druppel aan” dan moet wel nog worden uitgesloten dat de huidige abstinentie niet in het teken van een “cut down” staat. Dat doe je door naar vroeger te vragen, of er eerdere periodes van ge/misbruik zijn geweest. Als dat zo is dan ga je verder met het afnemen van de CAGE test. Stel dat er inderdaad geen alcohol werd/wordt gebruikt of dat er sprake is van geïntegreerd gebruik, dan wordt eerst nog een enkele vraag gesteld over ander (legaal of illegaal) middelengebruik en pathologisch gokken waarna de verslavingsanamnese kan worden afgesloten. Bij een bevestigend antwoord wordt geïnformeerd naar de functie van het gebruik, in relatie tot de klachten die in de speciële anamnese zijn genoemd: “Merkt u een gunstig effect van alcohol op uw klachten? Dat u zich lichamelijk beter voelt, minder somber/angstig, makkelijker kunt ontspannen, (in) kunt slapen enzovoorts?” Door op een dergelijke manier “begrijpend” in te voegen laat de behandelaar zien dat het onderwerp bespreekbaar is en de patiënt geen veroordeling wacht voor zijn gedrag. De anamnese wordt voortgezet met het afnemen van de “CAGE test”. CAGE test Vraag naar: - Cut down: “Heeft u wel eens een periode helemaal niet gedronken (geen druppel aangeraakt)?” - Annoyed: de patiënt zelf raakt geïrriteerd door de gestelde vragen over het alcoholgebruik. De vraag kan ook anders worden geformuleerd:“Heeft iemand u wel
eens kritisch aangesproken over uw alcoholgebruik, dat u teveel zou drinken?” - Guilt: “Heeft u zich wel eens schuldig gevoeld over uw gedrag tijdens alcoholgebruik (bijvoorbeeld omdat anderen u erop hebben gewezen na een “black out”)?” - Eye opener: “Heeft u ’s ochtends al een hersteldronk nodig om u zelf weer prettig te voelen, onder controle te krijgen/ter bestrijding van onthoudingsverschijnselen zoals tremoren?” Wanneer de CAGE test op één of meer punten positief is volgt een eerste aanvullende alcoholanamnese om een meer accuraat beeld te krijgen van de ernst en omvang van de alcoholstoornis. Eerste aanvullende alcoholanamnese Vraag naar: - Tolerantie: “Kunt u veel meer alcohol verdragen dan bijvoorbeeld een jaar geleden?” - Onthoudingsverschijnselen: tremoren, transpiratie, fysieke en psychische onrust, polsversnelling waarvoor hersteldronk nodig (reeds naar geïnformeerd bij de CAGE test). Tolerantie en onthoudingsverschijnselen onderscheiden volgens de DSM-IV-TR afhankelijkheid van misbruik. - Controleverlies (de X-factor van Jellinek): niet kunnen stoppen na één of twee glazen, ”één is te veel en tien te weinig”, “een glas wordt een emmer”.
Afb. 4: Downers, uppers en hallucinogenen.
- ”Black outs”: het zich de volgende dag niet meer kunnen herinneren van het eigen (grensoverschrijdende/ beschamende/ agressieve) gedrag tijdens alcoholmisbruik. - Drinkpatronen: chronisch intermitterend, met remissies (abstinentie/ gecontroleerd gebruik) en exacerbaties (terugval)? “Binge Afb. 3: Het kostenplaatje. drinking” (periodiek drinken met volledig - Beginleeftijd en eerste positieve verlies van controle over ervaring met alcohol (hoe vroeger de alcoholinname tot lichamelijke en hoe positiever hoe ernstiger en complicaties en uitputting aan toe), hardnekkiger het beloop). met alcoholvrije intervallen. Stel per - Leeftijd waarop het problematische “binge” het luxerende moment, de gebruik is begonnen (vroeg begin en duur in dagen, het aantal eenheden antisociaal of laat begin en (flessen) vast en de lengte van de afhankelijk). alcoholvrije intervallen. Voor beide drinkpatronen kan het verhelderend Aantal eenheden per week zijn, zowel voor de patiënt als de - Mannen: tot maximaal 21 E per arts, om het patroon onder te week (3 glazen á 12,5 cc pure brengen in een grafiek (“life chart”) alcohol per glas per dag) en het misbruik/terugval gedrag toegestaan; boven 50 E per week bijvoorbeeld te koppelen aan ernstig misbruik, bij het optreden zelfmedicatie bij PTSS en van tolerantie en inadequate coping bij psychosociale onthoudingsverschijnselen: stress. afhankelijkheid. - Vrouwen: tot maximaal 14 E per Wanneer de eerste aanvullende week (2 glazen per dag) toegestaan; anamnese op één of meer punten boven 35 E per week ernstig positief is, volgt een tweede om de misbruik, mogelijk afhankelijkheid alcoholverslaving nog meer (cijfers ontleend aan Chick ea1). gedetailleerd in kaart te brengen. Tweede aanvullende alcoholanamnese Vraag naar: - Delirium tremens: onthoudingsdelier, klassiek 24 tot 48 uur na stoppen bij ernstig misbruik/ afhankelijkheid van alcohol; kan ook optreden bij intoxicatie. Indien eerder, dan klinische detoxificatie. - Epileptisch insult: onthoudingsinsult, klassiek na wegvallen inhiberende werking van alcohol bij stoppen. Indien eerder, dan klinische detox. - Schedeltraumata (“snee in de neus”), indirect leidend tot (extra) neurologische en cognitieve schade. NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
96
MEI 2009
Overige middelen en pathologisch gokken Onderscheid de volgende roes- en genotsmiddelen: - Psycholeptica of “downers”: benzodiazepinen, alcohol, opiaten; - Psychoanaleptica of “uppers”: amfetaminen, XTC, cocaïne, nicotine; - Psychodysleptica of “hallucinogenen”: cannabis, paddo’s, LSD. Vraag naar: - De functie van het gebruik en de manier waarop: slikken, snuiven, roken of spuiten. - Gebruikspatroon: sociaal, geïntegreerd gebruik (een blowtje met vrienden in het weekend, een lijntje coke of een XTC pil tijdens het stappen) of meer structureel verslaafd en door het middel gepreoccupeerd gebruik? - Het kostenplaatje. - Vergeet niet te informeren naar legale stimulerende middelen als
cafeïne en nicotine (liters koffie, aantal sigaretten/sjekkies per dag) en naar pathologisch gokken (aard van de verslaving - meestal fruitautomaten - aantal euro’s per keer/week/maand). Lichamelijk onderzoek en labwaarden Bij verslaving gaat het erom de samenhang in het klachtenpallet van de patiënt te ontdekken. Het lichamelijk onderzoek biedt hooguit aanknopingspunten: een gestuwd gelaat of een alcoholfoetor zijn niet bewijzend voor de stoornis, een vergrote lever en gynaecomastie worden pas in een verder gevorderd stadium aangetroffen. Toch kan van het lichamelijk onderzoek een krachtig signaal uitgaan en hetzelfde kan van laboratoriumonderzoek worden gezegd dat evenmin voldoende sensitief en specifiek is. Daarom hebben, in afwachting van meer valide parameters, een zorgvuldig uitgevoerd lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek vooral betekenis als minimale interventie. De patiënt is immers nadrukkelijk gewezen op de schadelijke effecten van alcohol en het giftige afbraakproduct aceetaldehyde op de (lichamelijke) gezondheid. De psycholoog zal de patiënt naar de AMA verwijzen, de psychiater kan het onderzoek zelf ter hand nemen. Overigens geven de diverse bevindingen (anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek) bij elkaar opgeteld wel degelijk een nog betere indicatie aan voor de ernst van de stoornis. Bij de “alcoholscreening” worden bepaald: MCV, GGT, ASAT/ALAT, HDL-cholesterol en CDT, alle waarden verhoogd2. Bij de verdenking op een alcoholstoornis biedt het percentage Carbohydraat Deficiënt Transferrine op dit moment de belangrijkste laboratoriumparameter. Door het giftige aceetaldehyde ontstaat een vorm van het ijzertransporteiwit waarvan één of beide koolhydraatketens ontbreken (http://www.uwbloedserieus.nl/cdt.php). Urinecontroles (onder toezicht) op cannabis, amfetaminen, cocaïne en opiaten worden niet gebruikt om de patiënt te betrappen maar werken vooral motiverend, als stok achter de deur, en omzeilen het wantrouwen dat in het contact kan sluipen bij vragen over het gebruik. Ambulant of klinisch Met de afsluiting van de (hetero) anamnese, het lichamelijk onderzoek
en het laboratoriumonderzoek is de diagnostische fase voorbij. De militair arts/psychiater/ psycholoog beschikt nu over voldoende materiaal om de volgende diagnostische onderverdeling te kunnen maken: 1. Enkelvoudige alcoholstoornis, co-addictie (polymiddelen misbruik Afb. 5: Meestal fruitautomaten. + of – pathologisch gokken) en/of (Minimale) interventies psychiatrische comorbiditeit De AMA zal zich steeds moeten (“dubbele diagnose”: SUD én angst/ afvragen waar zijn competentie om te depressie of verwardheid) en/of interveniëren ophoudt en hij moet somatische comorbiditeit; doorverwijzen naar de MGGZ. Ook het 2. Misbruik of afhankelijkheid; verzorgen van psycho-educatie of een 3. Gebruikspatroon: chronisch, verwijzing mogen worden beschouwd chronisch intermitterend patroon of als (minimale) behandelinterventies, gebruik in “binges” (met intervallen omdat beide handelingen feedback van abstinentie of gecontroleerd geven over de stoornis en aansturen gebruik); op gedragsverandering. En in een 4. Wel of niet geïntegreerd; enkel geval afdoende blijken! Meer dan 5. Wel of geen codependentie; 90% van de alcoholdetoxificaties 6. Wel of geen familiaire belasting. vinden gewoon thuis plaats, zonder medische begeleiding en zonder Om een verantwoorde keuze te kunnen toediening van benzodiazepinenen2! maken voor ambulant of klinisch is het Voor een klinische detox - een crisisgoed om de voorwaarden** voor een detox duurt drie dagen - komen die ambulante behandeling van een SUD patiënten in aanmerking die niet aan nog eens op te sommen: de voorwaarden voor een ambulante 1. Toestaan monitoring door behandeling voldoen. Maar een korte belangrijke andere(n), “zonder klinische (crisis)detoxificatie in de teamwork geen ambulante ziekenboeg of een andere “role 1” behandeling”; voorziening kan ook heel goed passen 2. Ambulante detoxificatie; in een ambulante strategie, omdat het 3. Toestaan (herhaald) lichamelijk drinkpatroon veel effectiever wordt onderzoek en laboratoriumcontroles; onderbroken. Tijdens opname wordt de 4. Toestaan steekproefsgewijze patiënt somatisch bewaakt. Na een urinecontroles; volledig lichamelijk onderzoek worden 5. Nakomen vervolgcontacten driemaal daags pols, tensie en gedurende 1 jaar. temperatuur gecontroleerd. Thiamine wordt parenteraal toegediend, 100 mg ** Bedenk wel dat van deze éénmaal per dag (na drie dagen 50 mg voorwaarden, met goede argumenten, oraal). Bij prédelirante verschijnselen kan worden afgeweken. Soms is het (oplopende pols, tensie, temperatuur onmogelijk voor een patiënt om de en toenemende lichamelijke en belangrijke andere(n) erbij te psychische onrust; MGGZ in consult betrekken, omdat hij er niet aan toe roepen) worden benzodiazepinen per is/niet wil, de belangrijke anderen niet os voorgeschreven, bijvoorbeeld in vertrouwen wil/kan nemen dag 1: 3 keer daags 50 mg oxazepam, (carrièreoverwegingen kunnen daarbij dag 2: 3 keer daags 25 mg en een rol spelen), uit schaamte voor de dag 3: 3 keer daags 10 mg en daarna patiëntenrol, omdat het systeem zelf stop. Hoogte van de dosering en inadequaat of verslaafd is en opname snelheid van de afbouw van de voor de patiënt echt nog een stap te benzodiazepinen hangen samen met ver. Biedt de militair die over voldoende de ernst van de aanvangsmotivatie beschikt wel een onthoudingsverschijnselen; streef (vervolg)contact aan en volg de richtlijn ernaar om de pols onder de 100 te zonder het systeem erbij te betrekken. houden. Nooit langer dan 1 week oxazepam voorschrijven omdat je NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
97
MEI 2009
Afb. 6: AA.
anders het gevaar loopt om de ene afhankelijkheid in te wisselen voor een andere. Afkicken bij opiaatafhankelijkheid is een verhaal apart en vraagt om verwijzing naar een gespecialiseerde setting. Maar van psychoanaleptica en psychodysleptica is geen fysieke afhankelijkheid bekend, wel kunnen na “afkick” psychiatrische (angst/ stemming/psychose) stoornissen het klinische beeld bepalen. Bij twijfel zal de AMA de MGGZ consulteren, bij middelenmisbruik/afhankelijkheid en pathologisch gokken altijd. Eerste interventie: Gezondheidsvoorlichting en Opvoeding (GVO) In het eerste adviesgesprek krijgen de patiënt en de belangrijke andere(n) uitslag van het (lichamelijke/ psychiatrische/laboratorium) onderzoek en wordt voorlichting gegeven over de aard van de SUD en het drink of gebruikspatroon. De behandelaar zal uitleggen dat een relatie tussen de klachten waarvoor de patiënt zich heeft aangemeld én het gebruik aannemelijk is, of dat een goed klinisch oordeel over de (psychiatrische) stoornis bij comorbiditeit alleen mogelijk is zonder storende interferentie van alcohol en/of het middel. De SUD kan natuurlijk ook enkelvoudig aanwezig zijn en meer sluipend tot lichamelijke en psychische gezondheidsschade leiden. Dan ontbreekt de lijdensdruk vaak en is de motivatie om te veranderen extern bepaald. Bij geïntegreerd gebruik van middelen wordt de militair gewezen op het “zero tolerance” beleid bij Defensie en de verantwoordelijkheid voor het eigen gedrag weer bij hemzelf teruggelegd. Het militair zijn houdt niet op bij de poort. Vanaf het eerste adviesgesprek kiest de behandelaar voor een dialectische benadering: aan de ene kant is hij
realistisch over het risico van een chronisch beloop en geleidelijke of sprongsgewijze achteruitgang in functioneren op alle belangrijke levensterreinen terwijl hij zich aan de andere kant optimistisch toont over de mogelijkheid om te veranderen. De toxische effecten van de “hard drug” alcohol op alle orgaansystemen worden uitgebreid onder de aandacht gebracht. Deze leiden bij chronisch gebruik tot aanvankelijk subtiele, niet door de patiënt zelf of zijn omgeving opgemerkte, achteruitgang in cognitief en sociaal functioneren, in lichamelijke en geestelijke gezondheid. Bij een gebleken moeilijk te beïnvloeden gebruikspatroon wordt voorlichting gegeven over verslaving als hersenziekte. Wanneer de familiaire belasting positief is wordt deze benadrukt, niet alleen omdat daarmee het risico op een chronisch beloop is toegenomen maar ook om de motivatie te bevorderen. De vrees om zo te eindigen als vader of moeder, oom of tante vormt vaak een schrikbeeld. Van blowen moet natuurlijk worden verteld dat het erg schadelijk is voor de longen en het psychomotoor reactievermogen er onder te leiden heeft, maar dat cannabis vooral berucht is door het optreden van demotivatie: het “amotivationele syndroom”. Van XTC is het MDMA-syndroom beschreven, mogelijk leidt het gebruik ervan tot irreversibele schade aan de serotonerge neuronen. Het product is bovendien niet altijd zuiver, door bijmenging kunnen onverwachte en soms gevaarlijke bijwerkingen optreden. Cocaïne heeft een vasoconstrictief effect wat tot een acuut infarct (hart/hersenen/abdomen) kan leiden. Tenslotte: de gezondheidsschade door opiatengebruik beperkt zich tot de complicaties die optreden door de wijze waarop het middel wordt toegediend; heroïne is minder verslavend dan nicotine en geen gif zoals alcohol. Ongeacht het motivatiestadium van de patiënt wordt een (al of niet dwingende) vervolgafspraak na 1 week gemaakt, met de belangrijke andere(n)! Waarom niet meteen wordt doorgepakt ook al toont de patiënt zich “ready to change” NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
98
MEI 2009
verdient een nadere toelichting: de (psychologische) verslavingsdynamiek kan in essentie worden teruggebracht tot een (vroegkinderlijk/onrijp) gebrek aan frustratietolerantie. Uitstel van bevrediging wordt niet of moeilijk verdragen, problemen waar de verslaafde mee zit moeten direct uit de wereld worden geholpen. Alcohol, middelen en fruitautomaten bieden een dergelijke instant oplossing aan. Behandeling van verslaving impliceert daarom altijd ook een gedragstraining in frustratietolerantie. Leg uit dat de wens van de patiënt om “het ijzer te smeden nu het heet is” wordt gewaardeerd maar tegelijkertijd typerend is voor de manier waarop hij problemen instant op wil lossen. En dat dergelijke oplossingen geen lang leven zijn beschoren, daarom 1 week uitstel. Tweede interventie In het tweede adviesgesprek wordt opnieuw met veel belangstelling gepolst naar ziektebesef en de bereidheid om te veranderen. Of daar verandering in is gekomen. Soms werkt de voorlichting uit het eerste adviesgesprek al zo krachtig door dat het doel van de tweede interventie al is bereikt: abstinentie of gecontroleerd gebruik. GVO houdt, zoals het opvoeding betaamt, een geduldige herhaling in van relevante informatie die eerder is verstrekt. Zonder zichtbare teleurstelling te tonen of irritatie! Zo komen de meer algemene voorlichting en gezondheidsadviezen uit de eerste interventie terug in de tweede en omgekeerd wanneer daar aanleiding toe is kunnen adviezen uit de tweede interventie ook bij het eerste adviesgesprek worden gebruikt. De feitelijke informatieverstrekking is natuurlijk wel belangrijk maar niet zo belangrijk als de samenwerkingsrelatie die moet worden bereikt en in stand gehouden. De informatie uit de eerste interventie (GVO) kan worden aangevuld met informatie over zelfmedicatie, inadequate coping bij psychosociale stress, craving, risicosituaties (situaties waarin het risico op (re)lapse is vergroot), voorlichting over terugval, dat het risico de eerste drie maanden het grootste is en geleidelijk in de loop van het eerste jaar afneemt, maar nooit helemaal verdwijnt. Het verschil tussen “relapse” en “lapse”, dat een uitglijder nog niet hoeft te betekenen dat de patiënt weer van voor af aan moet beginnen. Voorlichting over de AA hoort niet te ontbreken bij die gebruikspatronen die een meer chronisch beloop voorspellen. Als het zo uitkomt wordt de kennis over
de verslavingsdynamiek nog eens geïllustreerd en gerepeteerd. Of de patiënt goed heeft begrepen dat er geen instant oplossingen bestaan voor het probleem waar hij mee kampt en dat er teamwork nodig is met de belangrijke andere(n) om de gewenste veranderingen door te voeren. Geerlings ea2 gebruiken de metafoor van de bergbeklimming, dat je daar ook niet alleen aan begint of zonder voorbereidingen. Het is wenselijk om bij herhaling de behandelduur te noemen: vervolgcontacten gedurende 1 jaar. De zelfde angstige/onmachtige belangrijke andere wordt gevraagd op te treden als monitor en krijgt de opdracht om, als lid van het team, de drempel tot gebruik te verhogen en “cue exposure” tot een minimum te beperken. Door géén drank meer in huis te hebben of, om maar van het gezeur of de dreiging af te zijn, er na sluitingstijd nog op uit te trekken voor een “sixpack” bij de benzinepomp of 5 gram Nederwiet bij de plaatselijke dealer. Waar het thuis relatief gemakkelijk is om sluitende afspraken te maken, aan boord (tegen de kant) of op de kazerne kan het ingewikkelder zijn om de noodzakelijke verandering van “life style” door te voeren, vooral na vastwerken wanneer er minder toezicht is. Laat zo nodig door de commandant een alcoholverbod uitvaardigen. Tijdens de tweede interventie wordt toegewerkt naar een eerste periode van abstinentie van 4 weken. Niet langer dan 4 weken om het overzichtelijk te houden voor de verslaafde voor wie het vaak ondenkbaar is om een leven lang zonder alcohol, THC, cocaïne enzovoorts te moeten slijten. De patiënt laat ondertussen zien dat hij bereid is om te veranderen en met de belangrijke anderen samen te werken. Interne motivatie is geen absolute voorwaarde, ook externe motivatie en zelfs dwang kunnen helpen om het noodzakelijke veranderingsproces in gang te zetten. Ziektebesef komt pas met de jaren. Na twee weken worden patiënt en systeem teruggezien op het spreekuur voor evaluatie (craving opgetreden, droog/clean gebleven, risicosituaties ervaren, observaties/monitorfunctie belangrijke andere?), herhaling GVO (“motivatie is geen continuüm”; motivatiestadium behouden?) en ondersteuning van de (codependente) belangrijke andere.
Abstinentie gedurende 4 weken Vier weken zijn nodig om er achter te komen wat het effect is van “droog staan”/“clean zijn” op de gerapporteerde klachten. Door de storende interferentie uit te schakelen is het niet ondenkbaar dat het algemene lichamelijke en geestelijke welzijn verbetert. Een zekere euforie over het bereikte resultaat en de herwonnen controle over het eigen gedrag zijn niet ongebruikelijk. Van een comorbide depressie mag in eerste instantie worden verwacht dat de stemming verbetert na abstinentie van alcohol, voor "angst" is afname van de klachten minder evident. Na het volbrengen van de abstinentie periode wordt, samen met de belangrijke andere(n), het vervolgbeleid uitgestippeld. De keuze gaat tussen abstinent en gecontroleerd. Alle teamleden verplichten zichzelf om erop toe te zien dat de gemaakte afspraken worden nageleefd, in ieder geval tot aan de eerstvolgende vervolgafspraak. Het is natuurlijk de wens van elke (alcohol)verslaafde om net als anderen sociaal/gecontroleerd te kunnen gebruiken en na een paar eenheden te kunnen stoppen. Maar daar zijn wel voorwaarden aan verbonden. Abstinentie of gecontroleerd gebruik Om voor gecontroleerd gebruik te willen gaan is het noodzakelijk dat de patiënt, bevestigd door de belangrijke andere(n), controle ervaart. Dat hij dus na 1, 2 of 3 glazen kan stoppen! Maar dat lukt meestal niet, of het lukt alleen maar gedurende een beperkte tijdsperiode of door periodiek een “cut down” in te lassen. Gewoonlijk is slechts één maatregel op zijn plaats en dat is volledige abstinentie! Maar dat is voor veel verslaafden in deze fase van de behandeling ondenkbaar. Zo veel inzicht en zelfkennis mag de behandelaar na 4 weken ook nog niet verwachten. Daarom krijgt de patiënt, ondanks controleverlies, tegensputteren van de belangrijke andere(n) en ondanks grote bedenkingen van de zijde van de behandelaar, toch de gelegenheid zichzelf te bewijzen, onder toezicht van de monitor uiteraard. Nadat de beslissing is genomen en het gecontroleerde gebruik tot op het glas en de gelegenheid (weekend/receptie/ feestje) precies is vastgelegd (bijvoorbeeld: uitsluitend vrijdag en zaterdag, maximaal 3-5 consumpties of alleen bij recepties/ feestjes: maximaal 6 consumpties, maximaal 1-2 keer per maand) worden de afspraken in NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
99
MEI 2009
het vervolgcontact nauwkeurig gecontroleerd. Streven naar gecontroleerd gebruik van middelen is niet verenigbaar met het “zero tolerance” beleid bij Defensie. Gecontroleerd gokken is dat wel maar dan moet de monitor mee naar de speelhal of het casino om toezicht te kunnen houden. Antabus onder toezicht, anticraving medicatie Wanneer het niet is gelukt om de eerder gemaakte afspraken over abstinentie of gecontroleerd gebruik van alcohol na te komen dan kan toediening van Disulfiram onder toezicht van de monitor een aanvullende krachtige maatregel zijn. Disulfiram remt het enzym ALDH dat is betrokken bij de afbraak van aceetaldehyde. Door de ophoping van aceetaldehyde ontstaat een aversieve reactie met rood aanlopen, misselijkheid, overgeven, hoofdpijn en hartkloppingen tot gevolg. Onder toezicht neemt de patiënt twee keer per week twee tabletten Antabus (400 mg) of Refusal (250 mg). Een proefdronk wordt niet gegeven. Na het gebruik van alcohol kan bij Japanners en Chinezen door een aangeboren deficiëntie van ALDH 2 spontaan een “kater” optreden1. Voorschrijven van anticraving medicijnen kan ook ondersteunend werken maar pas dan wanneer aan alle eerder geschetste voorwaarden van een ambulante behandeling is voldaan. Om het anders uit drukken: een receptje Campral, Naltrexon (of Disulfiram) heeft geen enkele toegevoegde waarde wanneer het voorschrift geen deel uit maakt van een groter behandelconcept gericht op samenwerking, coaching en monitoring. Vervolgcontacten gedurende het eerste jaar, “terugvalpreventie” De behandeling duurt één jaar. De vervolgcontacten hebben een evaluatief, psycho-educatief en steunend/structurerend karakter. De eerste drie maanden is er tweewekelijks contact, daarna maandelijks. Het lichamelijk onderzoek en het laboratoriumonderzoek worden na 3, 6 en 12 maanden herhaald. Urinecontroles (THC blijft een maand aantoonbaar na gebruik, cocaïne een paar dagen) vinden steekproefsgewijs plaats en onder toezicht van de verpleegkundige. Stoppen is niet zozeer de opgave, de werkelijke inspanning die van de gebruiker wordt gevraagd is gelegen in het voorkomen van terugval. Hier ligt
het zwaartepunt tijdens de vervolgcontacten. Op indicatie wordt de behandeling uitgebreid met bijvoorbeeld bedrijfsmaatschappelijk werk (schuldsanering), MGGZ: farmacotherapie, sociale vaardigheidstraining of een agressietraining (PTSS), relatie/ gezinstherapie (codependentie) of een “life style” training, een cognitieve gedragstherapie en/of een op traumaverwerking gerichte behandeling. Wanneer de doelstelling abstinentie of gecontroleerd drinken uiteindelijk niet wordt gehaald dan is de behandelinspanning niet perse vergeefs. De behandeling van een chronisch intermitterende stoornis impliceert immers het optreden van relapse. De dialectische benadering houdt optimisme in over de mogelijkheid tot verandering maar anticipeert ook op terugval, sterker nog: terugval wordt voorspeld. De patiënt mag dan zijn uitgegleden of teruggevallen maar bij nadere beschouwing blijkt dat er een langere duur van de remissie is bereikt of dat de terugval tijdens een excacerbatie of een “binge” minder ernstig of van kortere duur is geweest. Voortzetten van de behandelinspanning levert altijd een beter resultaat op maar vraagt wel om een “lange adem”, van de patiënt en van de behandelaar. Behandeling door de AMA/MGGZ wordt pas afgesloten wanneer er geen hulpvraag meer over is gebleven of de patiënt wegblijft uit het contact. Een actieve benadering door de AMA is dan noodzakelijk. Chroniciteit en/of frequente terugval zullen al snel tot een overdracht van de zorg aan de MGGZ en doorverwijzing naar de verslavingszorg leiden. Bij gebleken therapieresistentie volgt ontslag op medische gronden en, in het algemeen, overdracht aan de civiele verslavingszorg. Het is de vraag, gezien het “zero tolerance” beleid bij Defensie, of de militair die onder behandeling staat van de MGGZ en een middelen (re)lapse heeft tegen ontslag moeten worden beschermd, bijvoorbeeld wanneer hij tijdens een (KMAR)controle tegen de lamp loopt. De behandelaars zullen de aard en de ernst van de comorbide stoornis(sen) (PTSS?) mee laten wegen en niet in de laatste plaats willen uitzoeken of er aanwijzingen zijn voor een verband met de uitoefening van de dienst. Eenmaal vrijgegeven door de behandelaar doet zich een ander dilemma voor: op welke gronden
moet ontslag worden verleend, met of zonder eervolle vermelding? Bij gebleken onbehandelbaarheid van de SUD biedt het concept van de “hersenziekte” gronden voor een ontslag op medische gronden. Is dit “Alles”? Ja, dit is wat “Alles over verslaving” heeft te bieden. Blinde vlek weggewerkt, kennis bijgespijkerd, houding en bejegening (tegenoverdrachtsmanifestaties) gefatsoeneerd en enthousiast gemaakt voor een (systeem)behandeling die is gebaseerd op samenwerking in teamverband, met de belangrijke andere(n). Wanneer “Alles” ertoe heeft geleid dat “verslaving” eerder wordt herkend als een in aanleg chronisch (intermitterende) stoornis en niet langer wordt afgedaan als een slechte gewoonte, dan is er al veel bereikt. Bij het vermoeden van een SUD hoeft niet langer, op de automatische piloot, doorverwijzing naar de (categorale) verslavingszorg te volgen. Door (minimale) interventies toe te passen kan de militair arts/psychiater/ psycholoog zelf al een maximaal behandelresultaat bereiken. Behandeling hoeft niet meer vanaf het begin over meerdere personen of over meerdere instituten te worden verdeeld. Bij “dubbele diagnose” horen psychiatrie en verslaving, om dat historisch en wetenschappelijk onjuiste onderscheid nog maar eens in herinnering te roepen, in één hand thuis en onder één dak! SUMMARY
ADDICTION Everything the military general practitioner/psychiatrist/ psychologist needs to know about addiction, in three parts This title may sound ambitious and it is because a serious attempt is made to change both (lack of) knowledge, attitude and skills regarding SUD (Substance Use Disorders). On the one hand soldiers have always used drugs, mainly alcohol, on the other hand (military) general practitioners and (military) mental health professionals still fail to recognize SUD and do something about it. Despite alarming figures and prevalence rates! In the Netherlands nowadays nobody doubts anymore about addiction being a psychiatric priority. But it used to be very different and it has affected attitude. So have the behavioural problems and the negative outcomes of treatment (AA’s first step says: “we are powerless over alcohol”). In the NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
100
MEI 2009
late nineties from the twentieth century dual diagnosis became a topic. Since then professionals from the mental health and substance abuse camps started working together, fusions between institutions emerged. In part one actual developments are discussed, it is said that the mental health professional is better fit to do the job, but we also look back at an intriguing history of Dutch Courage and Dutch double morale. A lot of money was already earned in the early days of the seventeenth - Golden Age - century liquor industry. And the Dutch still continue to do so, not only in the liquor but also in the (illegal) Cannabis and Ecstasy industry! In the second part of “Everything” it is tried to better understand addiction as a complex bio psychosocial disorder. Pharmacological understanding of substances (lacking in gambling) is nice to know but not necessary. The self-medication hypothesis suits better for example to understand veterans with (co morbid) PTSD and SUD than receptor binding. The substance abuse field has brought the mental health field great concepts like: stepped care, motivational thinking/interviewing and harm avoidance. Neuroimaging studies have lead us to look at addiction as a brain disease. How can we educate our patients in this respect leaving them behind with enough self confidence that they can do something about their SUD themselves (“yes you can!”). It is argued that change can not be reached without proper monitoring of the patient by spouse or (military) buddies/superiors. Part three is all about recognising SUD, screening SUD and doing the right (systemic) interventions. Literatuur: 1. Chick J. ea: Alcohol and Drug Misuse. Royal College of Psychiatrists, Gaskell, London SW1X8PG, 1994. 2. Geerlings P.J. ea: Behandelingsstrategieën bij alcoholproblemen. Bohn Stafleu Van Loghum. Houten/Diegem, 1996. 3. Van Baarda Th.A. ea: Praktijkboek Militaire Ethiek, hoofdstuk 8. Uitgeverij Damon Budel, 2004.
O O R S P R O NKELIJK
ARTIKEL
Lyme en de Nederlandse militair
door dr. T. Leenstraa, dr. H.-J. Jansenb, drs. P.P.A.M. van Thielc
Samenvatting De ziekte van Lyme (Lyme-borreliose) is een toenemend gezondheidsprobleem in Nederland. De toegenomen infectiedruk heeft potentiële consequenties voor militairen die oefenen, werken of sporten in bos-, duin- of heidegebieden. Lyme-borreliose kan in zeldzame gevallen ernstige complicaties tot gevolg hebben. Het implementeren van persoonlijke preventieve maatregelen om tekenbeten en infectie na een beet te voorkomen is de meest effectieve manier om het risico op de ziekte van Lyme te reduceren. Tijdige herkenning van de symptomen en effectieve antibiotische behandeling voorkomen complicaties op langere termijn. Aan de hand van een casus worden de Nederlandse richtlijnen ten aanzien van diagnostiek en behandeling van Lyme-borreliose in de eerste lijn gepresenteerd. Tevens worden de implicaties voor militair optreden in risicogebieden besproken. Tot slot worden suggesties gedaan voor een eenduidige registratie van eerstelijnsconsulten in verband met Lyme-borreliose. Inleiding Lyme-borreliose is een toenemend gezondheidsprobleem in Nederland en Europa en de ziekte krijgt veel aandacht in de media1,2,3. Een toename van de infectiedruk heeft potentiële consequenties voor militairen die oefenen, werken of sporten in bos-, duin- of heidegebieden. Lyme-borreliose kan in zeldzame gevallen ernstige complicaties tot gevolg hebben. Echter, preventie van tekenbeten, tijdige herkenning en effectieve antibiotische behandeling vroeg in het ziektebeloop, voorkomen complicaties op langere termijn. Ondanks het feit dat de ziekte van Lyme algemeen bekend is en er evidence-based diagnostische en therapeutische richtlijnen bestaan4,5,6
wordt de ziekte in de praktijk nogal eens niet onderkend, zoals de onderstaande casus illustreert. Teken en Transmissie Lyme-borreliose wordt veroorzaakt door de bacterie Borrelia burgdorferi (figuur 2). In Nederland komen vier ondersoorten (genospecies) voor, B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii, B. valaisiana, waarvan B. afzelii de meest voorkomende vorm is7. De diverse varianten van Borrelia veroorzaken verschillende ziekteverschijnselen8,9,10. De verschillen in geografische distributie van ondersoorten en de verschillen in ziekteverschijnselen die ze veroorzaken verklaren waarom in Europa voornamelijk huidafwijkingen
Casus In de zomer van 2006 meldde zich een 34-jarige militair verpleegkundige op de polikliniek tropische geneeskunde van het AMC met een rode huidafwijking op het linker onderbeen die steeds groter werd. In de dagen ervoor, tijdens het weekend, had de patiënt twee huisartsen bezocht. De rode plek was inmiddels 8 cm. De huidafwijking werd afgedaan als een insectenbeet en hij kreeg het advies om een tubigrip of natverband om het onderbeen te doen. Bij navraag bleek patiënt drie weken te voren op oefening te zijn geweest in Midden-Duitsland. Hij had veel door het veld gelopen en in een tent geslapen. In het veld werden veel teken gezien, maar bij regelmatige inspectie had hij deze nooit op het lichaam waargenomen. Ruim een week na de oefening bemerkte hij een rode plek op het onderbeen van ongeveer 5 cm in doorsnee. De plek was niet pijnlijk en jeukte niet. Evenmin had hij andere lichamelijke klachten. Hij had een blanco voorgeschiedenis, behalve hooikoorts en allergie voor honden en katten. Hiervoor gebruikte hij éénmaal daags 180 mg Telfast. Bij lichamelijk onderzoek was op de linkerkuit een niet-warm aanvoelende erythemateuze macula aanwezig, met een doorsnede van 15 cm x 11,5 cm (figuur 1). Er waren geen loco-regionale lymphadenopathie of andere afwijkingen. Op basis van het klinische beeld en op epidemiologische gronden was hier sprake van een erythema migrans, dé manifestatie van vroege gelokaliseerde Lyme-borreliose. Conform de richtlijnen werd geen serologisch onderzoek verricht. Wel werd uit de huidafwijking een biopt afgenomen voor kweek waaruit een Borrelia spp. groeide. Het afnemen van een huidbiopt werd ter illustratie van deze casus uitgevoerd; in de dagelijkse praktijk is het verrichten van een huidbiopsie en microbiologische diagnostiek niet aangewezen. Volgens protocol kreeg patiënt twee maal daags 100 mg doxycycline gedurende 10 dagen. Aanvankelijk werd de huidafwijking iets groter maar bleekte tezelfdertijd op. Na 2 weken was de huidafwijking verdwenen.
NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
101
MEI 2009
worden gezien, terwijl in Noord-Amerika naast huidafwijkingen ook veel gewrichtsklachten voorkomen11. Borrelia burgdorferi wordt in Nederland en West-Europa overgebracht door de teek Ixodes ricinus (schapenteek). De favoriete leefgebieden van de teek zijn duingebieden en gemengd loofbos met een ondergroei van blauwe bosbes en/of varens. De teek wordt ook vaak aangetroffen in dennenbossen met een dichte laag van hoogopgaande grassen. De levenscyclus (figuur 3) van de schapenteek bedraagt 2-4 jaar. In die tijd groeit ze uit van larve naar nimf naar volwassen teek. Voor het doorlopen van elk stadium heeft de teek één bloedmaal nodig. Hiertoe klimmen de teken langs een plant of grashalm omhoog en wachten op een passant. De actieve teken bevinden zich in het struikgewas en lagere vegetatie tot één meter hoog. Deze nieuwe gastheren zijn knaagdieren en grotere zoogdieren, inclusief de mens. Wanneer een teek een gastheer gevonden heeft duurt het ongeveer 20 uur totdat de huid doorboord is en de monddelen vastgeplakt zijn (figuur 4).
a
Arts-epidemioloog, Coördinatiecentrum Expertise Militaire Gezondheidszorg (CDC/BGGZ/CEMG). Microbioloog, Coördinatiecentrum Expertise Militaire Gezondheidszorg (CDC/BGGZ/CEMG). c Internist-infectioloog, Coördinatiecentrum Expertise Militaire Gezondheidszorg (CDC/ BGGZ/CEMG) en onderafdeling Infectieziekten, Tropische Geneeskunde & AIDS, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. Met dank aan drs. A. Hofhuis, epidemioloog van het Centrum Infectieziektebestrijding van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu en luitenant-kolonel-arts D. Baalbergen, huisarts en hoofd van het gezondheidscentrum vliegbasis Volkel voor hun beoordeling en commentaar op het artikel. Artikel ontvangen maart 2009. b
Fig. 1: Erymatheuze macula.
Daarna begint pas de werkelijke bloedopname die nog eens 2-5 dagen in beslag neemt12. Gedurende de dagenlange bijt- en voedingssessie is een scala aan speekseleiwitten van de teek essentieel voor een succesvolle bloedopname. Deze speekseleiwitten onderdrukken ondermeer de pijnrespons en bloedstolling bij de gastheer zodat de teek ongestoord kan blijven voeden13,14. Teken raken besmet met Borrelia spp. of andere pathogenen bij het voeden op een besmette gastheer. Vervolgens kunnen ze deze pathogenen overbrengen bij het bijten van een volgende gastheer. Behalve besmetting met Borrelia burgdorferi sensu lato (8-22% van teken is besmet) kunnen teken in Nederland ook besmet zijn met Ehrlichia/ Anaplasma (7-10%), Rickettsia (22%) en Babesia parasieten (1-4%), of een combinatie van deze7,15. Bovenstaande micro-organismen veroorzaken voor zover bekend geen ziekte bij gezonde personen. In andere delen van Europa bestaat er een risico op potentieel zeer
ernstige door teken overgebrachte infecties als tekenencefalitis en Krim-Kongo hemorragische koorts. Voor het overbrengen van ziekten op de mens zijn de nimfen het belangrijkst. Dit is enerzijds omdat de nimf erg klein (1-1,5 mm) is en gemakkelijk over het hoofd kan worden gezien bij controle op tekenbeten. De kans dat grotere volwassen teken (3-10 mm) op de mens ontdekt worden voordat zij de Borrelia bacteriën kunnen overdragen is veel groter16. Anderzijds zijn er in Nederland gemiddeld genomen negen maal meer nimfen dan volwassen teken7. Teken worden actief wanneer de temperatuur boven de 5°C stijgt. In Nederland is het risico op tekenbeten aanwezig van maart t/m november, met een piek in mei/juni. Regionale verschillen in risico op infectie met Borrelia spp. worden bepaald door het percentage besmette teken en het totaal aantal teken in een gebied (tekendichtheid). Studies in Nederland rapporteren sterk wisselende besmettingspercentages tussen de 5 en 22%. Deze wisselingen worden verklaard door lokale ecologische verschillen en seizoensfluctuaties. Daarnaast is de methode van teken verzamelen in de verschillende onderzoeken niet altijd gelijk7,15. Als gevolg van deze beperkingen is niet goed te zeggen of er de laatste jaren sprake is van een toenemend
besmettingspercentage bij teken. De tekendichtheid wordt bepaald door geschiktheid van het landschap (o.a. vegetatie, vochtigheid, dichtheid gastheerdieren) voor overleving van teken17. In de periode 2000-2004 bleek de heide tekenarm (5 teken/100 m2) in vergelijking met park en bos (30-40 teken/100 m2) en het zeer tekenrijke duingebied (300 teken/100 m2). In deze periode bleef de tekendichtheid in heide, park en bos min of meer constant, terwijl het in het duingebied toenam7. Epidemiologie Lyme-borreliose is de meest voorkomende door insecten overgebrachte infectie in NoordEuropa, Noord-Amerika en gematigde streken van Azië. In Nederland is het bezoek aan de huisarts in verband met de ziekte van Lyme (erythema migrans) tussen 1994 en 2005 toegenomen van 38,6 naar 103,8 per 100.000 inwoners (figuur 5)1. De incidentie binnen Nederland verschilt echter sterk per gebied (figuur 6) waarbij de grootste risicogebieden (donker gekleurd) in Oost-, Noord-, en Midden-Nederland, Zuidoost-Brabant en in duingebieden langs de kust liggen. Binnen Europa varieert de incidentie van Lyme-borreliose van < 1 tot 200 per 100.000 inwoners3. De toename van het aantal Lyme-borreliose diagnoses in Nederland kan verklaard worden door enerzijds een toegenomen herkenning van Lyme door huisartsen, en anderzijds door toegenomen blootstelling aan besmette teken vanwege een toename van het aantal besmette teken en door toegenomen recreatie in duin en bosgebieden. Naast het aantal gevallen van erythema migrans is het
Fig. 2: Borrelia burgdorferi.
Fig. 3: Levenscyclus van de teek.
Foto: Picture 6631, Public Health Image Library, CDC, Atlanta, GA.
Afbeelding: RIVM.
NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
102
MEI 2009
Defensielocaties en -oefengebieden liggen in de gebieden waar door huisartsen in 2005 een laag tot gemiddeld aantal consulten in verband met tekenbeten werd gerapporteerd. Havelte en Woensdrecht liggen echter in gebieden met een bovengemiddeld risico op tekenbeten (figuur 7). Graven, Fig. 4: Schapenteek (Ixodes ricinus) met de monddelen in de huid verzonken. bivakkeren in bosjes, Foto: RIVM. camoufleren met aarde, takken en aantal ziekenhuisopnames voor de bladeren, waarnemen en schuilhouden ziekte van Lyme tussen 1994 en 2005 zijn bezigheden die de militair in nauw verdubbeld; enerzijds verklaard door contact kan brengen met teken een daadwerkelijke toename van de (figuur 8). Of deze verhoogde incidentie, anderzijds doordat blootstelling aan teken ook halverwege 2003 het Kwaliteitsinstituut daadwerkelijk een verhoogd risico op voor de Gezondheidszorg CBO infectie met Borrelia spp. en Lyme(Centraal BegeleidingsOrgaan) heeft borreliose tot gevolg heeft, wordt sterk geadviseerd ernstige gevallen van bepaald door effectiviteit van de Lyme met intraveneuze antibiotica te toegepaste preventieve maatregelen. behandelen1,4. Een tweetal onderzoeken naar LymeMilitairen als risicogroep borreliose zijn bij Nederlandse Een groot aantal studies beschrijft een militairen uitgevoerd. Vos en verhoogde seroprevalentie tegen Van Loosbroek vonden 1 - 1,5% B. burgdorferi bij beroepsgroepen die seroconversie, wat aanzienlijk lager veel in bos- en duingebieden werken was dan eerder beschreven (o.a. bosarbeiders, boeren, jagers, seroconversies bij Nederlandse crosscountry hardlopers)18,19. Militairen bosarbeiders (5%) en Zwitserse hebben door hun werkzaamheden in crosscountry hardlopers (8%)19,20. Het relatief lage aantal seroconversies de vegetatie (struikgewas en werd verklaard door het feit dat bosschages) een verhoogde militairen met goed beschermende blootstelling aan teken. De meeste kleding (gesloten uniform, lange broek in de laarzen gestopt) het veld in gaan. Onderzoek naar het voorkomen van Lymeborreliose onder Amerikaanse militairen toont aan dat de prevalentie vergelijkbaar is met die van de Amerikaanse civiele populatie21.
Fig. 5: De incidentie van tekenbeten (stippellijn) en erythema migrans (doorgetrokken lijn) per 100.000 inwoners van Nederland in 1994, 2001 en 2005. Bron: Hofhuis 20061.
NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
Tekenbeten en Lymeborreliose in GIDS De auteurs hebben recent een analyse gedaan van alle in 2006 en 2007 in het Geneeskundig Informatiesysteem Defensie (GIDS) geregistreerde eerstelijnscontacten in verband met tekenbeten en Lymeborreliose. Het aantal 103
MEI 2009
geregistreerde consulten i.v.m. een tekenbeet of een aan Lyme-borreliose verwante aandoening bedroeg in 2006 en 2007 respectievelijk 514 en 553. Het aantal consulten waarbij in de diagnosespecificatie een tekenbeet, erythema migrans of andere aan Lymeborreliose verwante aandoeningen beschreven werd en er een recept voor antibiotische behandeling was uitgegeven (conform landelijke richtlijnen) bedroeg in 2006 en 2007 respectievelijk 116 en 151 per 100.000 militairen. Deze cijfers liggen iets hoger dan het landelijke gemiddelde maar vallen binnen de grote (regionale) spreiding1. Kanttekeningen bij deze cijfers is dat er geen defensiebrede afspraken waren over de casusdefinitie van Lyme-borreliose en hoe een geval in GIDS geregistreerd moest worden, waardoor zowel over- als onderrapportage in GIDS mogelijk zijn. Bovendien was op basis van alleen de diagnose- en medicatiegegevens in GIDS niet na te gaan of een deel van de behandelingen van profylactische aard is geweest, waardoor de incidentie van klinische gevallen in deze analyse mogelijk zijn overschat. Klinische verschijnselen Infectie met Borrelia spp. verloopt in het merendeel (> 90%) van de gevallen zonder symptomen van vroege of late Lyme-borreliose. In onderzoek bij beroepsgroepen met een hoog risico op infectie met Borrelia, getuige een hoge prevalentie van positieve Borrelia-serologie, bleek slechts < 10% ooit symptomen van Lyme-borreliose te hebben gehad18,22. Wanneer na infectie daadwerkelijk ziekteverschijnselen optreden wordt onderscheid gemaakt tussen 3 stadia met elk een aantal kenmerkende ziektebeelden (tabel 1). De stadia volgen elkaar niet noodzakelijk op; zo kan een patiënt zich presenteren met radiculaire (uitstralende) pijn als eerste symptoom zonder vooraf erythema migrans te hebben gehad. Soms komen de verschillende uitingen van Lyme-borreliose tegelijkertijd voor. Erythema migrans (EM) is in Europa de meest voorkomende klinische manifestatie van Lyme-borreliose (tabel 1)11. EM kan gepaard gaan met algemene ziekteverschijnselen als malaise, vermoeidheid, koorts, gewrichtspijn of hoofdpijn of lokale klachten van jeuk of branderigheid ter plaatse van het erytheem. In de medische literatuur is er de laatste tijd veel discussie over het wel of niet bestaan van “chronische Lymeziekte”23,24,25. De centrale vraag is of subjectieve klachten (o.a.
Ziekteverschijnselen
Percentage van symptomatische infecties **
Klinische casus-definitie *
Vroege gelokaliseerde Lyme-borreliose (stadium 1)
Incubatie periode 3 dagen - 3 maanden (gemiddeld 16 dagen)
Erythema migrans (EM)
Een centrifugaal zich uitbreidende rode of blauwrode macula of ring > 5 cm zonder vesiculae, papulae, schilfering of infiltratie, ongeacht of tekenbeet is opgemerkt of een centrifugaal zich uitbreidende rode of blauwrode macula of ring > 5 cm met vesiculae, papulae, schilfering of infiltratie, op de plek waar een tekenbeet heeft plaatsgevonden.
77-89%
Borrelia-lymfocytoom
Gladde blauwrode pijnloze nodulus of plaque van één tot enkele centimeters. Voorkeurslocaties: oorlel en helix bij kind, tepelhof of scrotum bij volwassenen
2-3%
Vroege gedissemineerde Lyme-borreliose (stadium 2)
Enkele weken tot één jaar na infectie of EM
Multipele Erythema Migrans
zeldzaam
Vroege neuroborreliose
Meningoradiculoneuritis gekenmerkt door radiculaire pijn wel of niet gevolgd door perifere parese (m.n. facialis parese)
3-16%
Lyme-carditis
Acute atrioventriculaire geleidingsstoornis en/of ritmestoornis
0,4-4%
Lyme-artritis
Asymmetrische recidiverende oligoarthriculaire arthritis (met objectieve zwelling) van de grote gewrichten, meestal van de knie met pijnlijke hydrops
7%
Late of chronische Lyme-borreliose (stadium 3)
Enkele maanden tot enkele jaren na infectie of EM Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA)
Chronische huidaandoening beginnend met een min of meer circumscripte roodheid en zwelling, meestal van het distale gedeelte van het been of arm, met centrifugale uitbreiding en (na jaren) eindigend met atrofie. Bij niet acute roodheid en zwelling van 1 of meer extremiteiten wordt aanbevolen ACA in de differentiaaldiagnose op te nemen.
1-3%
Chronische neuroborreliose
Langer bestaande encephalitis, encephalomyelitis, meningo-encefalitis of radiculomyelitis
zeldzaam
Chronische Lyme-artritis
Zie vroege Lyme-artritis
Post-Lymeziekte syndroom ***
Subjectieve klachten persisterend > 6 maanden na adequaat behandelde Lyme-borreliose; o.a. vermoeidheid, spierpijn, concentratieverlies
??
* CBO 2004 (vrij vertaald naar EUCALB case-definities)4 ** Berglund 1995, Huppertz 1999, Kuiper 200430,31,32 *** Feder 200726 Tabel 1: Klinische classificatie van symptomatische Lyme-borreliose.
vermoeidheid, spierpijn en neurocognitieve symptomen), die zowel op kunnen treden na adequate behandeling van gedissemineerde Lyme-borreliose als na onbehandelde infectie, het gevolg zijn van persisterende infectie en of deze patiënten gebaat zijn bij herhaalde behandeling met hoge dosis
antibiotica. Er is geen overtuigend wetenschappelijk bewijs voor persistentie van infectie met Borrelia spp. na behandeling volgens de huidige normen of voor het effect van (langdurige) behandeling met antibiotica van deze patiëntengroep23,26. Onderscheid dient gemaakt te worden tussen objectieve klachten die passen NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
104
MEI 2009
bij vroeg/laat gedissemineerde Lymeborreliose (tabel 1) en aspecifieke subjectieve klachten of klachten die verklaard kunnen worden door een andere aandoening dan Lymeborreliose26. Aanvullend laboratoriumonderzoek is bij deze patiënten moeilijk te interpreteren en kan het beste worden verricht in de
Antibioticum
Dosering
Duur
Eerste keus
Doxycycline
2 dd 100 mg, per os
10 dagen
Tweede keus
Amoxicilline
3 dd 500 mg, per os
14 dagen
Derde keus
Azitromycine
1 dd 500 mg, per os
5 dagen
* CBO 2004
4
Tabel 2: Richtlijn antibiotische therapie Lyme-borreliose.*
tweede lijn. De term postLymeziektesyndroom verdient de voorkeur boven de misleidende term “chronische Lymeziekte” voor het beeld van persisterende subjectieve klachten die langer dan 6 maanden na adequate behandeling blijven bestaan26. Diagnostiek4,5 Serologisch onderzoek (ELISA, eventueel gevolgd door western blot) bij de diagnostiek van Lyme-borreliose is mogelijk. Vanwege een beperkte toegevoegde waarde en vele problemen bij de interpretatie van de uitslagen bestaat er in de eerste lijn voor aanvullende diagnostiek geen indicatie. Als een patiënt zich presenteert met een tekenbeet is er geen indicatie voor het doen van serologie vanwege de lage positief voorspellende waarde, door 1) lage sensitiviteit van serologie kort na infectie (kans op vals-negatieve uitslag), en 2) de lage á priori kans op infectie met Borrelia spp. Tevens komen fout-positieve uitslagen voor door persistentie van seropositiviteit; geschat wordt dat circa 5-10% van de Nederlandse bevolking positieve Lyme serologie heeft zonder dat er sprake is van ziekte. Erythema migrans (≥ 5 cm) is een klinische diagnose en pathognomonisch (zeer specifiek) voor vroege gelokaliseerde Lyme-borreliose. EM behoeft geen laboratoriumbevestiging omdat de diagnose op basis van klinisch beeld zo goed als vast staat en omdat
serologie in deze fase vaak foutnegatief is doordat de aanmaak van antistoffen nog niet op gang is gekomen. Bij een erytheem kleiner dan 5 cm, dient na één week beoordeeld te worden of het erytheem is uitgebreid. De diagnostiek van gedissemineerde Lyme-borreliose vindt plaats op basis van het klinisch beeld gecombineerd met serologische bevestiging in serum en/of liquor cerebrospinalis. Bij een verdenking op vroege of late gedissemineerde Lyme-borreliose is verwijzing naar tweede lijn geïndiceerd. Therapie4,5 Zonder behandeling zal EM na enkele weken spontaan verdwijnen. Bij een deel van deze onbehandelde gevallen kan echter na verloop van tijd een vorm van gedissemineerde Lymeborreliose optreden. Behandeling van EM heeft dan ook tot doel latere complicaties als neuroborreliose, Lyme-artritis of Lyme-carditis te voorkomen. Erythema migrans kan zonder problemen in de eerste lijn worden behandeld met een oraal antibioticum (tabel 2). Klachten kunnen na behandeling met het antibioticum persisteren, maar nemen doorgaans na verloop van tijd af. Dit is echter geen reden voor aanvullende antibiotische behandeling. Controle dient plaats te vinden indien er na één week geen verbetering van het EM is opgetreden. Als er bij controle daadwerkelijk geen verbetering is opgetreden, dient patiënt verwezen te
worden naar een internist/infectioloog. Een tekenbeet alleen, zonder EM of andere klinische symptomen die bij Lyme-borreliose passen, is geen reden voor aanvullende diagnostiek of behandeling. De teek dient zo snel mogelijk verwijderd te worden en de patiënt moet worden geadviseerd in de gaten te houden of er zich op de plek van de beet een EM ontwikkelt. In geval van een EM of bij andere klachten die bij Lyme-borreliose passen dient de patiënt zich te melden. De behandeling van gedissemineerde of chronische Lyme-borreliose dient in de tweede lijn plaats te vinden, omdat hierbij intraveneuze toediening van een antibioticum noodzakelijk is. Preventie4 De beste manier om Lyme-borreliose te voorkomen is door middel van persoonlijke preventieve maatregelen tegen tekenbeten. Iedere militair dient bij gebracht te worden hoe hij/zij zichzelf tegen tekenbeten en Lymeborreliose kan beschermen. NB: preventie van tekenbeten is ook zeer belangrijk in die gebieden van Europa waar teken de zeer ernstige tekenencefalitis en Krim-Kongo hemorragische koorts over kunnen brengen. Het voorkomen van tekenbeten is mogelijk door het dragen van sluitende kleding en gebruik van insectenwerende middelen. Het zo snel mogelijk verwijderen van een teek na een beet kan het infectierisico minimaliseren. Alternatieve methoden om infectie te voorkomen, zoals vaccinatie en antibiotische profylaxe zijn onderwerp van wetenschappelijk onderzoek. Onderzoek in de Verenigde Staten laat zien dat het dragen van bedekkende kleding (lange in plaats van korte mouwen, lange in plaats van korte broekspijpen) bijdraagt aan het
Fig. 6: De geografische verspreiding van incidentie erythema migrans in Nederland in 1994 (a), 2001 (b) en 2005 (c). Bron: Hofhuis 20061.
NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
105
MEI 2009
voorkomen van Lyme-borreliose, en dat het in de sokken stoppen van de broekspijpen de kans op tekenbeten nog verder reduceert. Het preventieve effect van beschermende kleding kan verbeterd worden door toepassing van insectenwerende middelen als permethrine en DEET27. De combinatie van met permetrine geïmpregneerde kleding en op de onbedekte huid aangebrachte DEET wordt beschouwd als de meest effectieve vorm van persoonlijke preventie tegen tekenbeten. Als alternatief voor DEET is te overwegen om picaridine te gebruiken28. Het zo snel mogelijk verwijderen van een teek na een beet, bij voorkeur binnen 24 uur, reduceert de kans op besmetting sterk. Dit komt doordat vanaf het moment van de beet het ongeveer 24 uur duurt voordat de Borrelia bacteriën vanuit de darm naar de speekselkieren zijn gemigreerd en ze door uitscheiding in de bloedbaan van de gastheer terecht kunnen komen. Een teek kan worden verwijderd door met een pincet de kop zo dicht mogelijk bij de huid vast te pakken en deze langzaam en rechtlijnig er af te trekken. Teken en tekenbeten dienen na iedere oefening of activiteit in gebieden waar teken voorkomen te worden opgespoord door
Fig. 7: Geografische verspreiding van een aantal Defensielocaties en -oefengebieden in Nederland vergeleken met de verspreiding van geregistreerde tekenbeten in 2005.
controle van huid en kleding, bij voorkeur uitgevoerd door een ander (Buddy Check). Hierbij moet extra gelet worden op de aanwezigheid van nymfen omdat dit ontwikkelingsstadium gemakkelijk over het hoofd wordt gezien. Dit zou in de besproken casus het geval geweest kunnen zijn. Verschillende wetenschappelijke studies laten zien dat antibiotische profylaxe na een tekenbeet het risico op EM vermindert29. Het routinematig voorschrijven van een antibioticum als profylaxe na een tekenbeet leidt echter tot veel onnodig antibioticumgebruik, omdat de kans op infectie en ziekte na een tekenbeet zeer klein is (< 1%). Bij frequente bloostelling aan tekenbeten leidt deze handelswijze tot overbehandeling, mede in het licht van bijwerkingen en ontwikkeling van antibioticaresistentie is deze handelswijze ongewenst. Een afwachtende houding wordt verantwoord geacht omdat Lymeborreliose in een Fig. 8: Infanteristen in het gebladerte. Foto: Hennie Keeris, Beeldbank Defensie, AVDD, Ministerie van Defensie. vroege klinische fase NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
106
MEI 2009
goed te behandelen is4,5. In de Verenigde Staten is het, niet in Europa werkzame, outer surface protein A (OspA)-vaccin ontwikkeld. Het werd in 2002 van de markt gehaald omdat het niet kosteneffectief bleek en vermoedelijk bijwerkingen vertoonde30. In Europa is (nog) geen bruikbaar vaccin tegen Lyme-borreliose beschikbaar. Passieve immunisatie is ook niet mogelijk. Rapportage in GIDS Om inzicht te krijgen in de incidentie en behandeling van Lyme-borreliose bij de Nederlandse krijgsmacht is het belangrijk dat gevallen van Lyme op een eenduidige en systematische wijze worden geregistreerd in het Geneeskundig Informatiesysteem Defensie (GIDS). Inzicht in de veranderende trends van Lymeborreliose is van belang om tijdig richtlijnen aan te kunnen passen aan de militaire situatie en voor het onderwijs aan militair artsen en verpleegkundigen. Bij de registratie is het cruciaal om onderscheid te maken tussen een verdenking op Lymeborreliose en een bevestigde Lymeborreliose. In geval van een verdenking op gedissemineerde Lyme-borreliose dient de hoofdklacht te worden beschreven (diagnosespecificatie) en gecodeerd volgens de International Classification of Primary Care (ICPC). Na bevestiging door de specialist (bijv. na ontvangst specialistenbrief) dient de diagnosespecificatie en ICPC-code geüpdate te worden. Zie voor een aantal voorbeelden tabel 3.
Diagnose specificatie
ICPC code
ICPC omschrijving
Tekenbeet
Tekenbeet
S12
Beet/steek insect
Verdenking Erythema Migrans (erytheem < 5 cm)
Erytheem
S06
Lokale roodheid/erytheem huid
Erythema Migrans
Erythema migrans
A78
Andere Infectieziekte
Verspringende artritiden
L20
Symptomen meerdere/
(na bevestiging specialist)
Lyme-artritis
A78
Andere Infectieziekte
Verdenking neuro-borreliose (zie tabel 1)
Uitstralende pijn rechter arm met dubbelzijdige facialis-parese
N29
Andere symptomen/ klachten zenuwstelsel
Bevestigde neuro-borreliose (na bevestiging specialist)
Neuroborreliose
A78
Andere Infectieziekte
Verdenking Lyme-artritis (zie tabel 1) niet gespecificeerde gewrichten Bevestigde Lyme-artritis
Tabel 3: Richtlijn registratie Lyme-borreliose in GIDS. SUMMARY
LYME DISEASE AND THE DUTCH MILITARY PERSONNEL In The Netherlands, the incidence of Lyme disease is increasing. An increase in risk of infection affects military personnel during training and work in woodland, dunes or heather. Although rare, Lyme-borreliosis may have serious health implications. The implementation of personal preventive measures to reduce both the risk of tick bites and risk of infection after a tick bite is the most effective way to prevent Lyme-borreliosis. Timely recognition of symptoms and prompt, effective antibiotic treatment of Lyme-borreliosis will prevent long-term complications. With the help of a case report of a Dutch soldier presenting with early Lyme-borreliosis, the Dutch guidelines for the diagnosis and treatment of Lyme-borreliosis are presented. In addition, consequences for training and work in risk-areas will be addressed. Finally, recommendations are given for the uniform registration of Lymeborreliosis cases seen by the military physicians. Literatuur: 1. Hofhuis A., Van der Giessen J.W.B., Borgsteede F.H.M, Wielinga P.R., Notermans D.W., Van Pelt W.: De ziekte van Lyme in Nederland tussen 1994 en 2005: Drievoudige toename van het aantal huisartsconsulten en verdubbeling van het aantal ziekenhuisopnames. Infectieziektenbulletin 2006;17(7):238-40. 2. Neuvel S.A., Ten Houten R., Boersma B., De Gans J.: Tekenbeetziekte of niet? Laat u niet beetnemen. Ned Tijdschr Geneeskd 2008; 152(15): 849-53. 3. Smith R., Takkinen J.: Lyme borreliosis: Europewide coordinated surveillance and action needed? Euro Surveill. 2006; 11(6): E060622.1
4. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO: Richtlijn Lyme-borreliose. Van Zuiden Communications, Alphen aan den Rijn. 2004. 5. Wielink G., Koning S., Oosterhout R.M., Wetzels R., Nijman F.C., Draijer L.W.: M68 NHGStandaard Bacteriële huidinfecties. Huisarts Wet 2007;50(9): 426-44. 6. Wormser G.P., Dattwyler R.J., Shapiro E.D., Halperin J.J., Steere A.C., Klempner M.S., Krause P.J., Bakken J.S., Strle F., Stanek G., Bockenstedt L., Fish D., Dumler J.S., Nadelman R.B.: The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2006 Nov 1;43(9):1089-134. 7. Wielinga P.R., Gaasenbeek C., Fonville M., De Boer A., De Vries A., Dimmers, W., Jagers op Akkerhuis G., Schouls L.M., Borgsteede F., Van der Giessen J.W.B.: Longitudinal analysis of tick densities and Borrelia, Anaplasma, and Ehrlichia infections of Ixodes ricinus ticks in different habitat areas in The Netherlands. Appl Environ Microbiol 2006;72(12):7594-601. 8. Van Dam A.P., Kuiper H., Vos K., Widjojokusumo A., De Jongh B.M., Spanjaard L., Ramselaar A.C., Kramer M.D., Dankert J.: Different genospecies of Borrelia burgdorferi are associated with distinct clinical manifestations of Lyme borreliosis. Clin Infect Dis 1993;17(4): 708-17. 9. Pachner A.R., Dail D., Bai Y., Sondey M., Pak L., Narayan K., Cadavid D.: Genotype determines phenotype in experimental Lyme borreliosis. Ann Neurol 2004; 56(3):371-70. 10. Rahn Daniel, Evans Janine: Lyme Disease. Philadelphia, PA: American College of Physicians, 1998. 11. Stanek G., Strle F.: Lyme disease: European perspective. Infect Dis Clin North Am. 2008 Jun;22(2):327-39, vii. 12. Takken W.: Beten en Steken. Tirion Uitgevers, Baarn, 2007. 13. Ribeiro J. M.C.: How ticks make a living. Parasitol Today 1995;11:91-3. 14. Wikel S.K., Bergman D.: Tick-host immunology: significant advances and challenging opportunities. Parasitol Today 1997;13:383-89. 15. Hofhuis A.: Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Personal communication. 2008. 16. Piesman J., Mather T.N., Sinsky R.J., Spielman A.: Duratio of tick attachment and Borrelia burgdorferi transmission. J Clin Microbiol
NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
107
MEI 2009
1987;25(3):557-8. 17. Jagers op Akkerhuis G.A.J.M., Dimmers W.J., Van Kats R.J.M., Van der Hoed M., Gaasenbeek C.P.H., Borgsteede F.H.M., Schouls L.M., Van de Pol I.: Meer muizen, meer teken, meer ziekte van Lyme. Infectieziektenbulletin 2003;14(5):170-1. 18. Piacentino J.D., Schwartz B.S.: Occupational risk of Lyme disease: an epidemiological review. Occup Environ Med 2002;59:75-84. 19. Van Loosbroek: Lyme borreliose als beroepsrisico in de Koninklijke Landmacht. Arbodienst Koninklijke Landmacht, Utrecht, 14 juli 2000. 20. Vos K., Van Dam A.P., Kuiper H., Bruins H., Spanjaard L., Dankert J.: Seroconversion for Lyme Borreliosis among Dutch military. Scand J Infect Dis 1994;26:427-34. 21. Barker T.L., Richards A.L., Laksono E., Sanchez J.L., Feighner B.H., McBride W.Z., Rubertone M.V., Hymans K.C.: Serosurvey of Borrelia burgdorferi infection among U.S. military personnel: a low risk of infection. Am J Trop Med Hyg 2001; 65(6): 804-9. 22. Cetin E., Sotoudeh M., Auer H., Stanek G.: Paradigm Burgenland: risk of Borrelia burgdorferi sensu lato infection indicated by variable seroprevalence rates in hunters. Wien Klin Wochenschr 2006;118(21-22):677-81. 23. Auwaerter P.G.: Point: antibiotic therapy is not the answer for patients with persisting symptoms attributable to Lyme disease. Clin Infect Dis. 2007;45(2):143-8. 24. Stricker R.B.: Counterpoint: long-term antibiotic therapy improves persistent symptoms associated with Lyme disease. Clin Infect Dis. 2007;45(2):149-57. 25. Klusman A.W.: Tekenbeetziekte of niet? Laat u niet beetnemen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152(46):2534-5. 26. Feder H.M. Jr., Johnson B.J., O'Connell S., Shapiro E.D., Steere A.C., Wormser G.P., Ad Hoc International Lyme Disease Group, Agger W.A. Artsob H., Auwaerter P., Dumler J.S., Bakken J.S., Bockenstedt L.K., Green J., Dattwyler R.J., Munoz J., Nadelman R.B., Schwartz I., Draper T., McSweegan E., Halperin J.J., Klempner M.S., Krause P.J., Mead P., Morshed M., Porwancher R., Radolf J.D., Smith R.P. Jr., Sood S., Weinstein A., Wong S.J., Zemel L.: A critical appraisal of "chronic Lyme disease". N Engl J Med. 2007;357(14):1422-30. 27. Evans S.R., Korch G.W. Jr., Lawson M.A.: Comparative field evaluation of permethrin and deet-treated military uniforms for personal protection against ticks (Acari). J Med Entomol 1990; 27(5):829-34. 28. Simons M.: Bescherming tegen insectenbeten: zijn er nieuwe ontwikkelingen? NMGT 2007; 60: 132-40. 29. Speelman P.: Is het zinvol om bij een tekenbeet preventief eenmalig doxycycline 200 mg oraal te geven om besmetting met Borrelia burgdorferi te voorkomen? Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151(34):1901. 30. Nigrovic L.E., Thompson K.M.: The Lyme vaccine: a cautionary tale. Epidemiol Infect 2006; 1-8. 31. Berglund J., Eitrem R., Ornstein K., Lindberg A., Ringér A., Elmrud H., Carlsson M., Runehagen A., Svanborg C., Norrby R.: An epidemiologic study of Lyme disease in southern Sweden. N Engl J Med. 1995;333(20):1319-27. 32. Huppertz H.I., Böhme M., Standaert S.M., Karch H., Plotkin S.A.: Incidence of Lyme borreliosis in the Würzburg region of Germany. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1999;18(10):697-703. 33. Kuiper H.: Klinisch spectrum en incidentie van neuroborreliose in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148(14):670-3.
O O R S P R O NKELIJK
ARTIKEL
Gezondheidsrisico’s van verarmd uranium: een overzicht
door drs. M.J. Huikeshoven
Beschrijving van de effecten op de gezondheid van ingestie of inademing van verarmd uranium Samenvatting Verarmd uranium is een afvalproduct uit de uraniumverrijkingsindustrie. Het is een licht radioactieve stof en heeft een hoog soortelijk gewicht. Munitie die gemaakt is van (verarmd) uranium heeft een hoog (pantser)doordringend vermogen. Het gebruik van verarmd uranium (Depleted Uranium, DU) in onder andere Irak en Kosovo heeft geleid tot veel vragen en discussie over het gezondheidsrisico van het gebruik van dit materiaal. Verschillende vooraanstaande instituten (onder andere de Royal Society1, World Health Organisation (WHO)2, Institute of Medicine3,4, Gezondheidsraad5) hebben uitgebreid (literatuur)onderzoek gedaan naar de schadelijke effecten van DU houdende munitie. De resultaten daarvan tonen geen grote gezondheidsrisico’s aan van gebruik van DU. Andere onderzoeksinstituten (Armed Forces Radiobiology Research Institute, NAVO) hebben door middel van dierproeven vooral gekeken naar (mogelijk) carcinogene effecten van DU6. Enkele van deze studies tonen aan dat DU in relatief hoge concentraties mutagene en carcinogene eigenschappen vertoont. De politiek en de militaire vakbonden uiten regelmatig hun bezorgdheid over Nederlandse militairen die werkzaam zijn in gebieden waar met DU-houdende munitie is geschoten. Militairen die op uitzending zijn geweest, worden soms met gezondheidsklachten geconfronteerd die zij wijten aan mogelijke blootstelling aan DU. Dit artikel beschrijft de eigenschappen van DU, de biologische effecten van blootstelling aan DU en de kans dat militairen gezondheidsschade oplopen door werkzaamheden in gebieden waar DU-houdende munitie terecht is gekomen. Wat is uranium? Uranium (chemisch symbool U) is een zilverkleurig, zwaar, licht radioactief metaal. Het element is in de natuur alomtegenwoordig en werd in 1789 door M.H. Klaproth ontdekt, die het ‘uranium’ noemde naar de toen juist ontdekte planeet Uranus. Uraniumerts bevat tussen enkele honderdsten tot tientallen gewichtsprocenten uranium. Uranium is het meest zware element dat in de natuur voorkomt. Uranium kan gevonden worden in bijna alle geologische materialen, en is daarom ook aanwezig in water, planten, dieren en in het menselijk lichaam. In 1896 ontdekte A.H. Becquerel dat uranium radioactief is. Van de 22 bekende isotopen van uranium zijn er slechts drie van natuurlijke oorsprong: U-234, U-235 en U-238. Hoe wordt verarmd uranium gemaakt? Verarmd uranium is een afvalproduct dat ontstaat bij de verrijking van uranium. In dit proces wordt in uranium het gehalte van het isotoop 235U verhoogd om gebruikt te kunnen worden in kerncentrales of nucleaire wapens. Hierbij ontstaat als
afvalproduct uranium waar verhoudingsgewijs minder 235U inzit. Dit wordt verarmd uranium (DU) genoemd. De specifieke radioactiviteit van een bepaalde gewichtshoeveelheid DU in zuivere vorm is ongeveer de helft van die van een even grote hoeveelheid zuiver natuurlijk uranium. Omdat niet alle verrijkingsprocessen identiek zijn, is de isotopenverhouding in DU en dus de specifieke activiteit niet altijd hetzelfde. Waar wordt verarmd uranium voor gebruikt? Civiel DU wordt niet gebruikt vanwege zijn radioactieve eigenschappen, maar om het hoge soortelijk gewicht van het metaal. Hierdoor wordt het veelvuldig toegepast als contragewicht in vliegtuigen en in de kiel van (zeil)boten. Ook is zowel uranium als DU gebruikt als kleuringmateriaal in porselein en glas, maar ook in valse tanden om de natuurlijke glans aan het materiaal mee te geven. Vanwege de hoge dichtheid wordt DU gebruikt als afschermingmateriaal tegen ioniserende straling, bijvoorbeeld in bronhouders voor sterke radioactieve NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
108
MEI 2009
bronnen, bij radiotherapie en in camera’s voor industriële radiografie (controleren van lasnaden). Ook bij het verpakken van nucleair afval wordt DU als afscherming gebruikt. Militair Bepantsering DU wordt in moderne tanks en pantservoertuigen gebruikt als bescherming van de inzittenden tegen aanvallen van buitenaf. De Abramstank van de Verenigde Staten bevat DU, dat zich voornamelijk bevindt rondom de besturingsruimte en de geschutsruimte. Munitie Om bepantsering van tanks en andere voertuigen te kunnen doorboren, is speciale munitie nodig. De effectiviteit van deze pantserdoorborende munitie is afhankelijk van twee factoren: de lengte van de penetrator en het soortelijke gewicht ten opzichte van het te doorboren pantser. Het soortelijke gewicht van DU (18.95 g/cm3) is 1.6 keer zo groot als dat van lood (11.7 g/cm3) en ongeveer gelijk aan dat van wolfraam (19.3 g/cm3). DU heeft echter de eigenschap bij inslag en penetratie in bepantsering zichzelf te scherpen. Hierbij worden de buitenste delen van het DU afgestroopt, en blijft de punt van de granaat intact (figuur 1). Bij metalen zoals wolfraam is dit niet het geval. Deze stoffen hebben de neiging om op te krullen en in de vorm van een soort paddenstoel door het pantser te gaan. Dit verkleint de penetratiediepte van de munitie. DU heeft nog een andere eigenschap die van pas komt bij militair gebruik: het is pyrofoor. Bij inslag in een voertuig ontstaan kleine deeltjes die spontaan kunnen ontbranden. Wanneer dit binnen in een voertuig plaatsvindt, kan deze ontbranding in combinatie met brandstof en overige munitie die aanwezig is tot secundaire explosies leiden.
Senior adviseur stralingshygiëne, Coördinatiecentrum Expertise Militaire Gezondheidszorg (CEMG), Korporaal van Oudheusdenkazerne, Hilversum. Artikel ontvangen januari 2009.
Fig. 1: Penetrator met DU.
In- en opname in het lichaam DU bestaat hoofdzakelijk uit drie isotopen (U-234, U-235 en U-238), die alle identieke chemische eigenschappen hebben. De oplosbaarheid van de uraniumcomponenten bepaalt hoe deze zich door het lichaam verspreiden. Deze verdeling heeft een radiologisch en een (bio)chemisch effect. Het gezondheidsrisico van uraniumverbindingen is direct gerelateerd aan de oplosbaarheid van die verbinding. Bij militair gebruik van DU ontstaan hoofdzakelijk de onoplosbare verbindingen uranium trioxide (UO3), tri-uranium octaoxide (U3O8) en uranium dioxide (UO2). In de afgelopen (tientallen) jaren zijn verschillende modellen gepresenteerd en gepubliceerd die de verspreiding van uranium in het lichaam beschrijven. Het meest geaccepteerde model is afkomstig van de International Commission on Radiological Protection7. Dit model is weergegeven in figuur 2. Omdat de oplosbaarheid in lichaamsvloeistoffen de meest bepalende factor is bij het bepalen van de verdeling van uranium in het lichaam, heeft de ICRP een drietal categorieën uraniumverbindingen in het leven geroepen: F(ast), M(edium) en S(low)8,9. Met deze aanduidingen wordt aangegeven of de verbinding goed, matig of slecht wordt geabsorbeerd in het lichaam. Inhalatie Bij inhalatie van DU hangt de absorptie in het lichaam af van de grootte van de geïnhaleerde deeltjes. Wanneer de deeltjes groter zijn dan 5 μm worden ze voor het grootste gedeelte weer uitgeademd of blijven ze achter in de neusholte. Vanuit de neusholte worden de deeltjes doorgeslikt en getransporteerd naar het maagdarmstelsel. Deeltjes die kleiner zijn dan 5 μm blijven grotendeels diep in de longen achter (alveoli). Goed oplosbare uraniumdeeltjes in de longen
worden binnen enkele dagen in de bloedstroom opgenomen en daarvandaan naar andere organen getransporteerd3. Matig oplosbare deeltjes blijven enkele weken in de longen, waarna ze alsnog in de bloedbaan worden opgenomen. Slecht oplosbare deeltjes worden niet of nauwelijks opgenomen in de bloedstroom en kunnen (tientallen) jaren in de longen achterblijven. Ingestie Wanneer uranium via voedsel of drinkwater het lichaam binnenkomt, wordt het grootste gedeelte (98 tot 99.8%) via de darmen en de blaas het lichaam weer uit getransporteerd. Ook bij inhalatie blijft een (groot) gedeelte van de geïnhaleerde uraniumdeeltjes achter in keel- en neusholtes en wordt het naar de slokdarm getransporteerd en via de urine of feces uitgescheiden. Ingestie zal door de beperkte opname vrijwel nooit leiden tot significante gezondheidseffecten. Huid Uranium kan ook via huidbesmetting in het lichaam terechtkomen. Voor slecht oplosbare uraniumverbindingen is deze kans te verwaarlozen, maar goed oplosbare verbindingen kunnen door de huid naar de bloedbaan worden getransporteerd. Er zijn verschillende dierproeven uitgevoerd waaruit bleek dat een kleine hoeveelheid (<1%) van de opgebrachte dosis kan worden opgenomen. Er zijn geen gegevens bekend van blootstellingen van personen via de huid. Incorporatie Het vrijkomen van DU vanuit fragmenten of scherven die in het lichaam zijn geïncorporeerd, is bestudeerd in zowel proefdieren10 als mensen11. Door ‘friendly fire’-incidenten hebben enkele Amerikaanse militairen tijdens de eerste Golfoorlog scherven van DU via de huid binnengekregen. Biologische effecten DU is chemisch toxisch en tast hoofdzakelijk de werking van de nieren aan. Daarnaast is DU een radioactieve stof en kan het DNA-schade veroorzaken (vanwege de fysische effecten van ioniserende straling). In NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
109
MEI 2009
veel studies is vooral gekeken naar de effecten van inhalatie, ingestie en injectie van (verarmd) uranium op de nieren. Later is ook dierexperimenteel onderzoek gedaan naar de mutagene en carcinogene effecten van DU. Hierbij is ook gekeken naar het effect van in proefdieren geïmplanteerde fragmenten DU. Dierproeven Uit verschillende studies naar de effecten van inhalatie, ingestie of injectie van uranium bij proefdieren is gebleken dat de nieren het meest gevoelig zijn voor deze vormen van blootstelling. Naast de nieren wordt uranium na blootstelling ook teruggevonden in onder andere de hersenen, de botten en het bloed. Ook kan het door de placenta naar de foetus worden getransporteerd. In studies met proefdieren is aangetoond dat blootstelling aan uranium een vertraagde groei van de foetus tot gevolg kan hebben14. De onderzoeken die zijn uitgevoerd naar de mutagene en/of carcinogene eigenschappen van DU op basis van de chemische eigenschappen, tonen aan dat bij hoge concentraties in vitro celmutaties optreden15. Tevens is aangetoond dat geïmplanteerde fragmenten DU tumoren veroorzaken10 en zijn er aanwijzingen dat uranium leukemie in proefdieren kan veroorzaken16. Miller17 toont aan dat de toxiciteit van DU door zowel de stralingseigenschappen als de chemische eigenschappen wordt veroorzaakt. Op basis van resultaten die worden gevonden bij blootstelling van gecultiveerde cellen en proefdieren kan echter geen uitspraak worden gedaan over de mutagene of carcinogene effecten die kunnen optreden bij blootstelling aan relatief lage hoeveelheden DU bij militairen of de burgerbevolking. Menselijke studies Veel gegevens over blootstellingen van personen aan uranium zijn afkomstig van ongevallen in de uraniumverwerkende industrie. In de meeste gevallen resulteerde de inhalatie of ingestie van uranium in een tijdelijk verslechterde nierwerking12. Het is niet bekend of deze blootstellingen hebben geleid tot maligniteiten. Tijdens de Golfoorlog van 1991 hebben verschillende militairen significante hoeveelheden uranium ingeademd tijdens beschietingen, reddingen en opruimwerkzaamheden. Omdat via analyse van urine of bloed moeilijk na te gaan is hoeveel DU is ingeademd, zijn metingen gedaan in en rond
OTHER SOFT TISSUES
INTERMEDIATE TURNOVER (ST1)
SKELETON
PLASMA
CORTICAL VOLUME NONEXCH
RAPID TURNOVER (ST0)
EXCH
SLOW TURNOVER (ST2)
LIVER 2
CORTICAL SURFACE LIVER 1
hoeveel uranium is ingeademd. Ook zijn veel confounding factoren aanwezig, zoals blootstelling aan andere zware metalen, stof en radon.
Sievert (Sv) De speciale naam voor equivalente of effectieve stralingsdosis is Sievert (Sv). Met dit begrip wordt de biologische schade van een door ioniserende straling afgegeven hoeveelheid energie tot uitdrukking gebracht. De SI-eenheid is joule per kilogram (J/kg). Er geldt:
Blootstellings1 Sv = 1 J/kg scenario’s Momentane Per jaar loopt een lid van de inademing van bevolking in Nederland ten gevolge meer dan een van natuurlijke stralingsbronnen KIDNEYS gram (1000 mg) gemiddeld een effectieve GI TRACT CONTENTS OTHER KIDNEY stof wordt stralingsdosis op van 2 milliSievert TISSUE onmogelijk (2 mSv). De kans op een fatale URINARY URINARY geacht18. In de kanker is voor leden van de FECES URINE BLADDER PATH CONTENTS veronderstelling bevolking 5% per Sv. dat maximaal 10% van het stof Fig. 2: Biokinetisch model voor uranium, ICRP 69 (1995a). dat bij een inslag van deze onderzoeken hebben geleid van een granaat pantservoertuigen die werden tot een aantal blootstellingscenario’s vrijkomt uit DU bestaat, is de maximale beschoten met DU. Uit deze voor militairen die betrokken zijn bij inname van DU 100 mg. Dit zou een experimenten blijkt dat de maximale een dergelijk incident: maximale effectieve dosis van hoeveelheid uranium die kan worden 10 milliSievert (zie kader) betekenen ingeademd, hoogstwaarschijnlijk geen Level I: Hoogste blootstelling als gevolg van acute inademing van blijvende gezondheidsschade kan (bijvoorbeeld personen in een tank die DU. Langdurige blootstelling aan veroorzaken13. door DU is geraakt); DU-aerosolen en -stof kan ook worden De scherven DU die Amerikaanse beoordeeld. Er wordt uitgegaan van militairen door ‘friendly fire’ in hun Level II: Matige blootstelling een stofconcentratie van 100 mg per lichaam hebben gekregen, kunnen niet (bijvoorbeeld personen die in kubieke meter en een altijd operatief worden verwijderd. Deze beschoten tanks werken zonder DU-gehalte van 10%. Bij een scherven lossen langzaam op in het adembescherming); ademhaling van ongeveer 1 kubieke lichaam en zorgen voor een chronische meter per uur zou iemand 10 uur lang blootstelling aan DU. Deze groep Level III: Lage blootstelling in een relatief stoffige omgeving in de militairen wordt regelmatig (bijvoorbeeld personen die in de rook directe nabijheid van een getroffen onderworpen aan verschillende van een brandend voertuig lopen dat voertuig moeten verblijven om 100 mg medische onderzoeken, en tot op met DU is beschoten). DU in te ademen. Op basis van deze heden zijn geen klinische effecten gegevens is het onwaarschijnlijk dat geconstateerd. Wel is een verhoogde Militairen die in categorie I vallen, iemand een hogere dosis dan 100 mg concentratie DU in de urine hebben een maximale hoeveelheid DU (of 10 mSv) oploopt in de buurt van meetbaar11. Om inzicht te krijgen in de binnengekregen van één gram. Dit leidt beschoten voertuigen. effecten van chronische blootstelling tot een stralingsdosis van 60 mSv en Capstone report aan DU, is het van belang dat deze een nierdosis van 16 μg/g, wat ruim De Verenigde Staten hebben groep militairen ook in de toekomst boven de radiologische limiet van uitgebreid onderzoek gedaan naar de wordt onderzocht op 20 mSv en de algemeen verspreiding van DU na inslag van een gezondheidseffecten. geaccepteerde limiet van 3 μg uranium granaat die DU bevat13. De resultaten per gram nierweefsel ligt (zie tabel 1). Epidemiologisch onderzoek Capstone Sandia Royal Society Omdat DU dezelfde chemische (maximum) (maximum) (worst case) eigenschappen heeft als natuurlijk of verrijkt uranium, is bij de inschatting Geschatte hoeveelheid 160 - 710 mg (1 g) 250 mg (4 g) 250 mg (5 g) van het gevaar van DU ook gebruik geïnhaleerd DU gemaakt van gegevens van Maximale concentratie 0.7 - 6.5 (16) μg/g 3 (53) μg/g 4 (400) μg/g epidemiologisch onderzoek. Deze in de nieren nierweefsel nierweefsel nierweefsel onderzoeken (met name bij Effectieve volgdosis 9 - 60 mSv 15 mSv (250 mSv) 22 mSv (1100 mSv) mijnwerkers) tonen bijna allemaal aan dat er geen verhoogd gezondheidsrisico aanwezig is bij Extra kans op 0.06% - 0.3% (0.4%) 0.085% (1.4%) 0.12% (6.5%) longkankera personen die chronisch worden blootgesteld aan uraniumhoudend 0.0004% (0.007%) 0.0005% (0.005%) Extra kans op stof12. Hierbij moet worden opgemerkt, leukemieb dat het in de epidemiologische Tabel 1: Geschatte dosis voor level I blootgesteld personeel. onderzoeken vaak onduidelijk is TRABECULAR VOLUME
NONEXCH
EXCH
TRABECULAR SURFACE
RBC
NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
110
MEI 2009
Capstone (maximum)
Sandia (maximum)
Royal Society (worst case)
Geschatte hoeveelheid geïnhaleerd DU
5 mg (1.45 g)
40 mg (0.6 g)
10 mg (2 g)
Maximale concentratie in de nieren
0.03 (14) μg/g nierweefsel
0.5 (8) μg/g nierweefsel
0.05 (96) μg/g nierweefsel
Effectieve volgdosis
0.0197 (0.78) mSv/h
2.5 (38) mSv
0.52 (440) mSv
Extra kans op longkankera
0.001% (0.4%)
0.014% (0.21%)
0.0025% (2.4%)
Extra kans op leukemieb
-
0.0001% (0.001%)
<0.00001% (0.001%)
Tabel 2: Geschatte dosis voor level II blootgesteld personeel.
Royal Society Het 'worst case' scenario dat de Royal Society1 beschrijft (tabel 1), is gebaseerd op aanzienlijk grotere blootstellingen dan in het Capstone report: een inademing van 5000 mg DU (50 g stof per kubieke meter bij een ademtempo van 50 l per minuut gedurende één minuut, gevolgd door 5 g stof per kubieke meter bij 50 l per minuut gedurende 10 minuten). Bij deze inname wordt een stralingsdosis opgelopen van 1100 mSv. Deze veronderstellingen lijken niet te worden ondersteund door de, zij het beperkte, beschikbare informatie van overlevenden van ‘friendly fire’incidenten. Sandia In het Sandia report22 wordt voor de risico-inschatting voor level I-blootgestelden uitgegaan van DU concentraties in de urine die gemeten zijn bij level I-militairen, die geen fragmenten in het lichaam hebben23. Deze concentraties kunnen worden teruggerekend naar de inademing van een bepaalde hoeveelheid DU. Het blijkt dat gemiddeld 250 mg DU is ingeademd, met een maximum van 4 g. Voor level II- en level III-blootgesteld personeel wordt gebruik gemaakt van experimentele data afkomstig uit het Capstone report. UNEP Door de United Nations Environment Programme (UNEP) is berekend aan welke hoeveelheden DU de algemene bevolking blootgesteld kan worden, indien in een bepaald gebied is geschoten met DU. Uit het rapport van de UNEP21 blijkt dat de stralingdosis (effectieve volgdosis) die door leden van de bevolking kan worden opgelopen over het algemeen niet boven de 50 μSv per jaar ligt. Alleen in extreme omstandigheden waarin zeer lokale besmetting van het drinkwater
met DU is opgetreden, kan de bevolking een (beperkt) gezondheidsrisico lopen. Tijdens de eerste Golfoorlog is echter ongeveer 24 keer meer DU verschoten dan in de Balkan, en UNEP heeft tot nu toe nog geen metingen kunnen verrichten in Irak. Chemische en radiologische blootstellinglimieten MAC-waarde (chemische limiet) Voor uraniumverbindingen geldt een maximaal aanvaarde concentratie van 0.2 mg per m3 (nationale MAC-lijst uit 2006). Hierbij is uitgegaan van een tijdgewogen gemiddelde over acht uur (TGG-8u). Boven deze grenswaarde kan de werking van de nieren verslechteren. Naast deze grenswaarde wordt vaak gebruik gemaakt van een maximaal toelaatbare concentratie uranium in de nieren van 3 μg per g nierweefsel5. Dosislimieten (radiologische limiet) Volgens het Besluit stralingsbescherming (Bs) mag een werknemer die niet is aangemerkt als blootgestelde werknemer per jaar maximaal 1 mSv per kalenderjaar aan stralingsdosis oplopen ten gevolge van zijn of haar werkzaamheden. Wanneer deze werknemer is aangemerkt als blootgestelde werknemer mag maximaal 20 mSv per kalenderjaar worden opgelopen. Voor leden van de bevolking geldt een dosislimiet van 0.1 mSv ten gevolge van een bepaalde toepassing (en 1 mSv voor alle toepassingen samen). Voor militairen is de maximale dosis die mag worden opgelopen tijdens een uitzending (maximaal 6 maanden) 0.5 mSv. Onder bijzondere omstandigheden gelden hogere dosislimieten, bijvoorbeeld bij het verdedigen van belangrijke gebouwen of kampementen en levensreddende handelingen (vergelijkbaar met artikel 118 uit het Bs). NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
111
MEI 2009
Radiologische grenswaarden versus chemische grenswaarden5 Wanneer verondersteld wordt dat een werknemer 1.2 m3 lucht per uur inademt gedurende 2000 werkuren per jaar, dan bedraagt bij 200 µg/m3 de effectieve volgdosis 41 mSv voor slecht oplosbare en 4.3 mSv voor oplosbare uraniumverbindingen met een Activity Median Aerodynamic Diameter (AMAD) van 5 µm. Voor slecht oplosbare verbindingen is in de huidige praktijk de dosislimiet voor beroepsmatige blootstelling aan straling 20 mSv per jaar en zou een concentratie in lucht van 96 µg/m3 als limiet dienen te worden aangehouden. Voor goed oplosbare DU-verbindingen is de chemische limietwaarde van 200 µg/m3 bepalend. Hiermee wordt duidelijk dat bij blootstelling aan DU zowel de chemische limietwaarde als de radiologische limietwaarde in acht moet worden genomen, afhankelijk van de chemische vorm van het (verarmd) uranium. Conclusie Uit tabellen 2 en 3 blijkt dat voor blootgestelde militairen in de categorieën II en III gemiddeld genomen geen verhoogd gezondheidsrisico geldt. Militairen die tijdens verkenningen of verplaatsingen in aanraking komen met uitgebrande pantservoertuigen die mogelijk beschoten zijn met DU, lopen derhalve ook geen gezondheidsrisico. Voor militairen in categorie I kan de functie van de nieren worden beïnvloed, en wordt een relatief hoge effectieve volgdosis opgelopen. Voor deze militairen geldt een licht verhoogde kans op gezondheidsschade ten gevolg van inname van DU. Militairen die na uitzending ziek zijn geworden, wijten dit soms aan mogelijke blootstellingen aan gevaarlijke stoffen, waaronder DU. Wanneer uit tabel 1 de maximale stralingsdoses en hoogste belasting van de nieren als worst case scenario wordt beschouwd, is het onwaarschijnlijk dat militairen na uitzendingen ziek worden ten gevolge van blootstelling aan DU. Op basis van de werkzaamheden die zijn uitgevoerd in uitzendgebieden, worden Nederlandse militairen hoogstens ingedeeld in level III-personeel. Uit tabel 3 blijkt dat de gezondheidsrisico’s voor dit personeel verwaarloosbaar zijn. Daarom wordt door het Ministerie van Defensie niet op voorhand een relatie gelegd tussen het optreden van gezondheidseffecten
en uitzendingen naar gebieden waar met DU is geschoten. Wel gelden veiligheidsvoorschriften en procedures voor omgang met incidenten met DU (CDS aanwijzing A/133, HMA/023). Bij militairen die mogelijk besmet zijn geraakt, wordt urine, bloed en neusvocht afgenomen om de dosis te kunnen vaststellen. Bij geen van de militairen die tot nu toe zijn onderzocht is een dosis vastgesteld die boven de 0.1 mSv uitkomt. Het is daarbij zeer onzeker of de vastgestelde dosis afkomstig is van blootstelling aan DU. De gemeten uraniumconcentratie in de urine is zo laag, dat moeilijk is vast te stellen of het DU of van nature aanwezig uranium betreft.
a. b.
Capstone (maximum)
Sandia (maximum)
Royal Society (worst case)
Geschatte hoeveelheid geïnhaleerd DU
0.5 mg (145 mg)
6 mg (60 mg)
1 mg (200 mg)
Maximale concentratie in de nieren
0.003 (1,4) μg/g nierweefsel
Verwaarloosbaar (0.08 μg/g nierweefsel)
0.005 (10) μg/g nierweefsel
Effectieve volgdosis
0.0197 (0.78) mSv/h
10-5 (0.05) mSv
0.09 (66) mSv
Extra kans op longkankera
0.0001% (0.04%)
<0.0001% (0.002%)
<0.0001% (0.02%)
Extra kans op leukemieb
-
<0.00001% (0.00001%)
<0.00001% (0.00001%)
Ongeveer 1 op de 12 mannen (8.3%) en 1 op de 40 vrouwen (2.5%) krijgt longkanker (www.ikc.nl). Ongeveer 1.3% van de bevolking krijgt leukemie (www.ikc.nl).
Tabel 3: Geschatte dosis voor level III blootgesteld personeel.
SUMMARY
DEPLETED URANIUM HEALTH EFFECTS: AN OVERVIEW Possible health effects of inhalation and ingestion of Depleted Uranium Depleted uranium (DU) is a waste product from the uranium enrichment industry. It is a slightly radioactive substance and has a high specific weight. Ammunition made of (depleted) uranium has a high (armor) penetrating ability. The use DU in Iraq and Kosovo has led to many questions and discussions about the adverse health effects that are thought to be associated with the use of this material. Several leading institutions (including the Royal Society, World Health Organization, Institute of Medicine, United Nations Environment Programme, Health Council of the Netherlands) carried out research and reviewed literature on the harmful effects of exposure to DU. The results show no significant health risks of operating in areas where DU ammunition has been used. Other research (Armed Forces Radiobiology Research Institute, NATO) primarily studied carcinogenic effects of DU in animals. Some of these studies demonstrate that at relatively high concentrations DU has mutagenic and carcinogenic properties. The Dutch government and military unions regularly raise concerns about Dutch soldiers operating in areas where DU ammunition has been used. Soldiers are sometimes confronted with health problems they subsequently attribute to possible exposure to DU. This article describes the properties of DU, the biological effects of exposure to DU and the likelihood of health damage due to
military activities in areas where DU ammunition has been used. Literatuur: 1. The Royal Society, The Health Hazards of Depleted Uranium Munitions, Part I, 2001. 2. WHO (World Health Organisation), Depleted Uranium: sources, exposure and health effects. WHO: Geneva: Department of Protection of the Human Environment, 2001. 3. IOM (Institute of Medicine), Gulf War and Health: Updated Literature Review of Depleted Uranium, 2008. 4. IOM (Institute of Medicine), Depleted uranium, pp. 89-168 (in: Gulf War and Health: Volume 1. Depleted Uranium, Pyridostigmine Bromide, Sarin, and Vaccines, Fulco C.E., Liverman C.T., Sox H.C., eds. Washington, DC), National Academy Press, 2000. 5. Gezondheidsraad, Gezondheidsrisico’s van blootstelling aan DU: een overzicht, 2001. 6. Miller A.C.: Depleted Uranium: Properties, Uses, and Health Consequences, 2006. 7. ICRP (International Commission on Radiological Protection), Age Dependent Doses to Members of the Public from Intake of Radionuclides: Part 3. Inhalation Dose Coefficients, 1st Ed. ICRP No. 69 Annals of the ICRP 25 (1), 1995a. 8. ICRP (International Commission on Radiological Protection), Human Respiratory Tract Model for Radiological Protection: A Report of a Task Group of the ICRP 1st Ed. ICRP No. 66 Annals of the ICRP 24 (1-3), 1994a. 9. ICRP (International Commission on Radiological Protection), Age-Dependent Doses to Members of the Public from Intake of Radionuclides: Part 4. Inhalation Dose Coefficients, 1st Ed. ICRP No. 71. Annals of the ICRP 25(1-3). Oxford: Pergamon), 1995b. 10. Pellmar T.C., Fuciarelli A.F., Ejnik J.W., Hamilton M., Hogan J., Strocko S., Emond C., Mottaz H.M., Landaur M.R.: Distribution of uranium in rats implanted with depleted uranium pellets, Toxicology Sciences, 1999, 49, 29-39. 11. McDiarmid M.A., Englehardt S.M., Oliver M., Gucer P., Wilson P.D., Kane R., Cernich A., Kaup B., Anderson L., Hoover D., Brown L., Albertini R., Gudi R., Jacobson-Kram D., Squibb K.S.: Health surveillance of Gulf War veterans exposed to depleted uranium: Updating the cohort, Health Phys., 2007, 93(1), 60-73. 12. The Royal Society, The Health Hazards of Depleted Uranium Munitions, Part II, 2002.
NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
112
MEI 2009
13. Parkhurst M.A., Daxon E.G., Lodde G.M., Szrom F., Guilmette R.A., Roszell L.E., Falo G.A., McKee C.B.: Depleted Uranium Aerosol Doses and Risks: Summary of U.S. Assessments (Capstone Summary Report), Columbus, Ohio, 2005. 14. Paternain J.L., Domingo J.L., Ortega A., Llobet J.M.: The effects of uranium on reproduction,gestation, and postnatal survival in mice, Ecotoxi. Environ. Safety, 1989, 17, 291-296. 15. Lin R.H., Wu L.J., Lee C.H., Lin-Shiau S.Y.: Cytogenetic toxicity of uranyl nitrate in Chinese hamster ovary cells, Mutat. Res., 1993, 319(3), 197-203. 16. Miller A.C., Beltran D., Rivas R., Stewart M., Merlot R.J., Lison P.B.: Radiation- and Depleted Uranium-Induced Cacinogenesis Studies: Characterization of the Carcinogenic Process and Development of Medical Countermeasures, AFRRI, 2005. 17. Miller A.C., Xu J., Stewart M., Brooks K., Hodge S., Shi L., Page N., McClain D.: Observation of radiation – specific damage in human cells exposed to depleted uranium: Dicentric frequency and neoplastic transformation as endpoints, Radiat. Prot. Dosimetry, 2002a, 99 (1-4), 275-278. 18. Bordujenko A.: Risk assessment: exposure to depleted uranium, ADF Health, 2003, 4, 6-11. 19. UNEP/UNCHS Balkans Task Force (BTF), The potential effects on human health and the environment arising from possible use of depleted uranium during the 1999 Kosovo conflict: A preliminary assessment, 1999. 20. OSAGWI (Office of the Special Assistant for Gulf War Illness), Environmental Exposure Report: Depleted Uranium in the Gulf (II), U.S. Department of Defense, Washington DC, 2000. 21. UNEP, Depleted Uranium in Kosovo, PostConflict Environmental Assessment, UNEP Scientific Team Mission to Kosovo" (5th-19th November 2000). United Nations Environment Programme, Geneva, 2001. 22. Marshall A.: An Analysis of Uranium Dispersal and Health Effects Using a Gulf War Case Study, Sandia National Laboratories Albuquerque, New Mexico, 2005. 23. McDiarmid M.A., Squibb K., Engelhardt S., Oliver M., Gucer P., Wilson P.D., Kane R., Kabat M., Kaup B., Anderson L., Hoover D., Brown L., Jacobson-Kram D.: Surveillance of Depleted Uranium Exposed Gulf War Veterans: Health Effects Observed in an Enlarged Friendly Fire Cohort, JOEM, 2001.
O O R S P R O NKELIJK
ARTIKEL
Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen
door kapitein ter zee-arts C.A.J.J. Jaspersa en W.A.P. van de Brugb
Sinds 1 maart 1999 is de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) van kracht. Recente informatie doet vermoeden, dat niet elke onderzoeker binnen Defensie voldoende op de hoogte is van de wettelijke regeling betreffende medisch-wetenschappelijk onderzoek met proefpersonen. Daar men zich in de praktijk al snel binnen de werkingssfeer van de WMO blijkt te bevinden, beoogt deze bijdrage enkele relevante punten breed onder de aandacht brengen. De weergegeven standpunten zijn zonder uitzondering overgenomen uit publicaties van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO), het uitvoeringsorgaan van de WMO. Wanneer valt onderzoek onder de WMO? Onder de werking van de WMO valt: “medisch-wetenschappelijk onderzoek waarvan deel uitmaakt het onderwerpen van personen aan handelingen of het opleggen aan personen van een bepaalde gedragswijze” (artikel 1). Dergelijk onderzoek mag uitsluitend plaatsvinden als daarover een positief oordeel is gegeven door een erkende medisch-ethische toetsingscommissie (METC). Wat is “medisch-wetenschappelijk onderzoek”? De wettelijke definiëring behoeft nadere uitleg, want daaruit zal niet steeds eenduidig zijn af te leiden of een specifiek onderzoek wel of niet krachtens de WMO moet worden getoetst door een erkende METC. Op haar website omschrijft de CCMO medisch-wetenschappelijk onderzoek als: “…onderzoek dat als doel heeft het beantwoorden van een vraag op het gebied van ziekte en gezondheid (etiologie, pathogenese, verschijnselen/symptomen, diagnose, preventie, uitkomst of behandeling van ziekte), door het op systematische wijze vergaren en bestuderen van gegevens. Het onderzoek beoogt bij te dragen aan medische kennis die ook geldend is voor populaties buiten de directe onderzoekspopulatie.” Het is mogelijk, dat de onderzoeker hiermee nog niet voldoende duidelijkheid is geboden. In dat geval adviseert het CCMO het onderzoeksvoorstel aan een erkende METC voor te leggen, met de vraag of het onderzoek getoetst moet worden. Wat wordt verstaan onder “handelingen en gedragswijze”? Nadat is vastgesteld dat een onderzoek “medisch-wetenschappelijk” is, moet worden nagegaan of het tweede criterium uit de WMO-definitie van toepassing is, namelijk “het onderwerpen van personen aan handelingen of het opleggen aan
personen van een bepaalde gedragswijze”. Hoe dit moet worden geïnterpreteerd, blijkt uit onderstaande voorbeelden, ontleend aan informatie van de CCMO. Status- of dossieronderzoek valt niet onder de WMO, omdat de proefpersoon niet aan handelingen wordt onderworpen, noch een bepaalde gedragswijze krijgt opgelegd. Overigens begeeft dergelijk retrospectief onderzoek met behulp van patiëntendossiers zich wel binnen de werkingssfeer van de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). Een bloedafname voor wetenschappelijk onderzoek valt wel onder de WMO: de persoon wordt aan een handeling onderworpen. De CCMO heeft zich op het standpunt gesteld dat een bloedafname voor onderzoek, ongeacht de grootte van de afname of de omstandigheden waarin die wordt afgenomen, een inbreuk maakt op de fysieke integriteit van de proefpersoon en met zich meebrengt dat het onderzoek onder de WMO valt en dus getoetst moet worden. Het eenmalig invullen van een enquête valt in het algemeen niet onder de wet. Gaat het echter om lastige vragen (bijv. over seksueel gedrag of psychisch welbevinden) of betreft het een erg lange vragenlijst, dan valt het onderzoek weer wel onder de WMO. Er wordt immers op een of andere manier inbreuk gepleegd op de psychische integriteit van de potentiële proefpersoon. Voor nadere informatie betreffende gedragswetenschappelijk onderzoek en de WMO wordt verwezen naar de CCMO-notitie “Reikwijdte: gedragswetenschappelijk onderzoek”. Tot slot nog een voorbeeld betreffende de toepassing van het uitgangspunt ‘psychische integriteit van de proefpersoon’: het ten behoeve van een onderzoek eenmalig inleveren van urine valt meestal niet onder de wet, maar onderzoek waarvoor drie weken NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
113
MEI 2009
lang urine moet worden ingeleverd weer wél! Waarom kan een militair niet altijd proefpersoon zijn? Vanwege de bijzondere gezagsverhoudingen binnen Defensie kan WMO-artikel 5 van toepassing blijken op voorgenomen onderzoek. De tekst luidt: “Het is verboden wetenschappelijk onderzoek te verrichten met proefpersonen van wie redelijkerwijs moet worden aangenomen dat zij gezien de feitelijke of juridische verhouding tot degene die het onderzoek verricht of uitvoert of degene die de proefpersonen werft, niet in vrijheid over deelneming daaraan kunnen beslissen. Dit verbod is niet van toepassing op wetenschappelijk onderzoek dat mede aan de betrokken proefpersonen zelf ten goede kan komen en op wetenschappelijk onderzoek dat niet, dan met medewerking van proefpersonen uit de categorie waartoe de proefpersoon behoort, kan worden verricht”. Met name daar waar sprake is van militairen als proefpersoon, adviseren wij onderzoekers zich er terdege van te vergewissen dat hun onderzoeksvoornemen niet in strijd is met dit wetsartikel. In hoeverre is de wet van toepassing op Defensie? De WMO geldt onverkort voor Defensie met uitzondering van artikel 7, waarin de onderzoeker wordt verplicht tot het sluiten van een verzekering ter dekking van door het onderzoek veroorzaakte schade, letsel of dood van de proefpersoon.
Internist Centraal Militair Hospitaal. Coördinator opleidingen Centraal Militair Hospitaal. Artikel ontvangen februari 2009. a b
Bij ministeriële beschikking heeft de minister van VWS dit artikel niet van toepassing verklaard “ter zake van het verrichten van medischwetenschappelijk onderzoek met mensen door diensten, instellingen en bedrijven ressorterend onder het Ministerie van Defensie” (Staatscourant, 31 maart 2000). Tot slot De constatering dat een voorgenomen onderzoek onder de werking van de WMO valt, leidt tot een aanzienlijke
administratieve last voor de onderzoeker. Wij zijn ons hiervan bewust. Maar het is goed daarbij het hoofddoel van de wet voor ogen te houden: het waarborgen van de bescherming van proefpersonen betrokken bij medischwetenschappelijk onderzoek. Voor nadere informatie betreffende dit onderwerp verwijzen wij naar de website van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek: www.ccmo-online.nl
SUMMARY
THE DUTCH MEDICAL RESEARCH INVOLVING HUMAN SUBJECTS ACT Based on information provided by the Central Committee on Research Involving Human Subjects (CCMO) this article clarifies relevant aspects of the Dutch Medical Research Involving Human Subjects Act: the definition of medical research, the relation researcher-subject, liability and insurance.
M E D E D E L I N G
Netherlands School of Public & Occupational Health Projectmanagement Data: donderdag 4, 11 en 25 juni 2009 Locatie: Amsterdam Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail
[email protected] Vergroot uw vaardigheden om uw projecten planmatig aan te pakken en te coördineren. Zo kunt u uw werkzaamheden resultaatgericht en efficiënter organiseren. Module voor beleidsmedewerkers, stuurders en uitvoerders op academisch werkniveau, werkzaam in de public health. De module is geschikt voor professionals werkzaam binnen verschillende organisaties, zoals de GGD, GGZ, maar ook voor professionals uit andere maatschappelijke organisaties. Tour de France: Zadelpijn en Summerschool in Frankrijk (nieuw) Data: zondag 7 t/m vrijdag 12 juni 2009 Locatie: Amsterdam Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail
[email protected] Een cyclo-sportief en afwisselend programma waarin we ons concentreren op scholing (over diverse actuele medische thema's en bedrijfsgezondheidszorg in de EU) én fietsen. U bezoekt een grote, regionale arbodienst en een of meer bedrijven, waaronder een kerncentrale, een parfumfabriek en/of supermarché. Tussendoor fietsen we in het mooie landschap van de Loire. Extreme reissituaties: bij- en nascholing reizigersgeneeskundig (huis)arts (nieuw) Datum: donderdag 11 juni 2009 Locatie: Amsterdam Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail
[email protected] Tweede dag uit een interactieve driedaagse cyclus over actuele en belangrijke thema's in de reizigersadvisering. U kunt elke dag apart volgen. De nieuwe professional: balanceren tussen macht, markt en moraal; Actualiteitensymposium (nieuw) Datum: vrijdag 12 juni 2009 Locatie: Nieuwegein Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail
[email protected] Wie heeft het tegenwoordig voor het zeggen in de public en occupational health? Is dat de manager, de invloedrijke klant, de betalende verzekeraar, de overheid of de goed opgeleide professional? Het actualiteitensymposium biedt een uniek platform door aandacht te besteden aan recente ontwikkelingen in zowel de occupational als public health rond marktwerking, bureaucratisering, (overheids-)beleid en de rol van professionaliteit. Onder inspirerend dagvoorzitterschap van Judith de Bruijn lichten toonaangevende sprekers hun visie toe vanuit het perspectief van de wetenschapper, de openbare gezondheidszorg en de commerciële (arbo)dienstverlening. Symposium met workshops voor alle professionals werkzaam in de openbare gezondheidszorg, arbodienstverlening en sociale zekerheid, die zich vragen stellen bij deze actuele ontwikkelingen en in dit complexe krachtenveld hun rol als professional willen bepalen.
NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
Huid en werk Datum: woensdag 17 juni 2009 Locatie: Amersfoort Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail
[email protected] Leer meer over preventie, behandeling en begeleiding van werknemers met een (beroeps)huidaandoening. Oefen diagnostiek en krijg een helder beeld, met name van contacteczeem en interventies op het werk, conform de nieuwe Richtlijn van de NVAB. Debatdag: Public Health Genomics: tussen hoop en hype? (nieuw) Datum: vrijdag 19 juni 2009 Locatie: Utrecht Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail
[email protected] Update uw (genetische) kennis over multifactoriële aandoeningen. Het aanbod van genetische risicotesten en health checks is breed en divers. Discussieer mee over mogelijkheden, grenzen en risico's, evenals over de rol voor de publieke en bedrijfsgezondheidszorg. Technische hygiënezorg (vernieuwd) Data: dinsdag 23 en 30 juni 2009 Locatie: Amsterdam Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail
[email protected] Leer hoe u hygiënebeleid opzet en een adviserende en superviserende rol speelt. Om deze taak goed uit te kunnen voeren, staat m.n. de hygiëne en preventie centraal, waar mogelijk met een evidence based onderbouwing. Module voor artsen werkzaam in infectieziektebestrijding, artsen AGZ, JGZ, huisartsen, bedrijfsartsen en verpleeghuisartsen. Astma en COPD: NVAB Richtlijn Datum: dinsdag 23 juni 2009 Locatie: Amersfoort Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail
[email protected] Leer werken met de NVAB Richtlijn Astma en COPD en oefen in het stellen van een diagnose. Ervaar het longfunctieonderzoek en leer dit beoordelen. U oefent het geven van re-integratieadviezen. Summerschool voor artsen public health (nieuw) Data: woensdag 26 t/m vrijdag 28 augustus 2009 Locatie: Amersfoort Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel: 020-5664949, e-mail
[email protected] Drie dagen - met kort avondprogramma - met gevarieerde en inhoudelijke onderwerpen voor liefhebbers van intensieve scholing. U krijgt de gelegenheid om u in een aangename omgeving in kort tijdsbestek te verdiepen in de breedte van de public health.
114
MEI 2009
VERSLAG
Symposium ‘Medic 2008’ Samenvatting Het op 11 december gehouden symposium ‘Medic 2008’ had als doel om aandacht te besteden aan de taken en verantwoordelijkheden van de Medic en om het belang van de werkzaamheden van de Medic te onderstrepen. Tijdens het symposium is in diverse lezingen aandacht besteed aan de daadwerkelijke uitvoeringspraktijk van de Medic onder operationele omstandigheden (Afghanistan). Daarnaast werd de inhoud van de opleiding tot Medic en het vaardigheidsonderhoud van de Medic toegelicht. Tenslotte is het beleid t.a.v. de Medic zoals dit door de Directie Militaire Gezondheidszorg is vastgesteld gepresenteerd, waarbij de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de Medic zijn verduidelijkt. Inleiding Sinds 2005 organiseert de Directie Militaire Gezondheidszorg (DMG) jaarlijks een symposium voor al het militair geneeskundig personeel (namelijk de symposia ‘Heelvaardig’ (2005), ‘Heelmenselijk’ (2006) en ‘Onze Zorg’ (2007)). In 2008 heeft de DMG ervoor gekozen om een symposium te organiseren dat zich, in tegenstelling tot de bovengenoemde symposia, richt op een selecte doelgroep, namelijk de ‘Medics’. Op donderdag 11 december 2008 vond daarom in het Evenementencomplex Casino te Soesterberg het door de Directie Militaire Gezondheidszorg georganiseerde symposium ‘Medic 2008’ plaats. De doelgroep waarop dit symposium zich richtte waren de Medics, hun opleiders, hun kader en de beleidsverantwoordelijken. Het symposium had als doelstelling het besteden van aandacht aan de Medic en het onderstrepen van het belang van hun werkzaamheden. Door het symposium zijn de Medics eveneens in
de gelegenheid gesteld om elkaar te ontmoeten en ervaringen uit te wisselen. Dit is van groot belang aangezien deze gelegenheid zich voor Medics die eenmaal zijn ingedeeld bij hun eenheid niet vaak voordoet. Het symposium werd geopend door de Directeur Militaire Gezondheidszorg, brigade-generaal-arts R. van der Meer. In zijn openingswoord gaf hij aan dat de Medic een belangrijke taak heeft bij de hulpverlening van gewonde militairen en dat hij vanwege zijn status als combattant met een geneeskundige neventaak in de hulpverlening buiten de geneeskundige keten een bijzondere positie inneemt. Vanwege deze bijzondere positie van de Medic is het van belang dat tijdens het symposium naast aandacht voor de uitvoeringspraktijk van de Medic ook aandacht wordt gegeven aan de wettelijke kaders waarbinnen de Medic moet optreden. De Directeur Militaire Gezondheidszorg gaf daarnaast aan dat dit symposium de Medics een
door drs. P.H.A. Theuns en luitenant-kolonel-vliegerarts W.J.A.M. Zwetsloot
goede gelegenheid biedt om elkaar te ontmoeten en om ervaringen met elkaar te delen. Na de toespraak van brigade-generaalarts Van der Meer ging het symposium onder dagvoorzitterschap van kolonel W.J. Hakkenes van start. Het programma bestond uit workshops en lezingen. In de workshops stond het materiaal dat de Medic bij de uitoefening van zijn taak gebruikt (of zou kunnen gaan gebruiken) centraal. In de lezingen is de aandacht gevestigd op de praktijk van het optreden van de Medic onder de huidige operationele omstandigheden (Afghanistan). Daarnaast is de inhoud van de initiële opleiding tot Medic toegelicht, waarna eveneens het vaardigheidsonderhoud van de Medic na het voltooien van deze initiële opleiding is besproken. Tenslotte is het beleid met betrekking tot de Medic nader toegelicht, waarbij de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de Medic zijn verduidelijkt. Een samenvatting van de diverse lezingen wordt hierna weergegeven, alsook een korte blik op de inhoud van de workshops. In overeenstemming met het defensiebeleid worden in dit verslag de sprekers (van de lezingen), waarvan te verwachten is dat zij in risicovolle omstandigheden bij een gevechtseenheid kunnen worden ingezet (dan wel zijn ingezet) alleen met rangen aangeduid. Ervaringen van de Medics in de praktijk Een drietal Medics van 104 Verkenningseskadron beschreef in hun lezing de wijze waarop zij tijdens hun uitzending in Afghanistan hulp hebben verleend aan militairen die met hun voertuig op een improvised explosive device (IED) waren gereden. Eén van hen was hierbij zelf slachtoffer geworden en vertelde zijn ervaringen met de hulpverlening zoals die door de hierboven genoemde Medics op de plaats van het ongeval is uitgevoerd.
De auteurs zijn werkzaam als beleidsmedewerker bij de Directie Militaire Gezondheidszorg. Artikel ontvangen maart 2008.
Afb. 1: Aanwezigen bij het symposium Medic 2008.
NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
115
MEI 2009
eveneens enkele lessen voor de toekomst af te leiden. De lessen hebben betrekking op het materiaal (het belang van het gebruik van een headlight bij hulpverlening in het donker), het gevaar van onderkoeling van het slachtoffer en de prioriteit m.b.t. het verlenen van hulp van het slachtoffer (het was geen Nederlandse militair behorende bij de eigen eenheid; materiaal en middelen zouden eventueel later benodigd kunnen zijn bij de hulpverlening aan ‘eigen’ militairen).
Afb. 2: De heer Leeflang, arts-instructeur.
Uit de lezing kwam duidelijk naar voren dat de hulpverlening zich voornamelijk richtte op het stelpen van mogelijk catastrofale bloedingen door het aanbrengen van tourniquets. Tevens werd bij een slachtoffer een infuus ingebracht. Benadrukt werd dat de omstandigheden op de plaats van het ongeval van grote invloed zijn op de uitvoering van de werkzaamheden van de Medic. Naast een beschrijving van de hulpverlening op de plaats van het incident werden in de lezing ook enkele lessen voor de toekomst gepresenteerd. Deze lessen hadden betrekking op het materiaal en de middelen van de Medic (zorg voor een volledige uitrusting en zorg ervoor dat je bekwaam bent om deze uitrusting te kunnen gebruiken) en de situatie ter plaatse van het incident (let op de munitie die rondom het ongeval aanwezig kan zijn). Daarnaast gaven de sprekers aan dat van het bovengenoemde ongeval foto’s zijn gemaakt, die voor de slachtoffers tot steun zijn geweest bij hun verwerkingsproces. Een sergeant der mariniers algemeen (Medic bij het Korps Mariniers) gaf in zijn lezing eveneens een beschrijving van de wijze waarop hij zijn ‘Medic taken’ had uitgevoerd tijdens zijn uitzending in Afghanistan. Hij beschreef de noodhulp die hij samen met een AMV’er had verleend aan een Afghaanse strijder die bij een Nederlandse militaire operatie gewond was geraakt. In de lezing stond de samenwerking met de AMV’er centraal. De hulp die is verleend aan het slachtoffer bestond voornamelijk uit het stelpen van (mogelijk catastrofale) bloedingen. Uit de evaluatie van de hulpverlening die is verleend zijn
hemostatische verbanden en de aanpassing van de indicaties voor bepaalde handelingen zoals de indicatiestelling voor een naaldthoracocentese). Opgemerkt wordt dat het IDGO voor de opleidingsontwikkeling van de opleiding tot Medic, behoefte heeft aan feedback van zowel de Medics zelf als van de hulpverleners uit de militair geneeskundige keten (bijvoorbeeld AMV’ers, AMA’s). Daarnaast wordt ernaar gestreefd om in de toekomst oefeningen en trainingen nog realistischer vorm te geven.
De initiële opleiding tot Medic De inhoud en achtergrond van de initiële opleiding tot Medic is besproken door de heer M. Leeflang die als arts-instructeur op het IDGO werkzaam is en vanuit zijn functie zeer nauw betrokken is bij de initiële opleiding tot Medic. In zijn lezing is het ontstaan en de inhoud van de opleiding tot Medic beschreven. Bij de ontwikkeling van de opleiding tot Medic is het belangrijk om inzicht te hebben in de typen letsels die verantwoordelijk zijn voor het overlijden van militairen, en of dit overlijden kan worden voorkomen door middel van een efficiëntere hulpverlening ter plaatse. Dit inzicht wordt verkregen uit medische tactische literatuur en uit internationale databanken zoals de ‘Joint Theatre Trauma Registry’, waardoor de opleiding tot Medic steeds meer gebaseerd is op ‘evidenced based medicine’. Effectief gebleken préhospitale maatregelen ter voorkomen van invaliditeit/overlijden van militairen zijn de laatste jaren in de opleiding tot Medic ingevoerd (bijvoorbeeld de invoering van het TCCC protocol, de invoering van de tourniquet, de invoering van
Vaardigheidsonderhoud van de Medic De wijze waarop bij het pathfinderpeloton van 11 Luchtmobiele Brigade de training van de Medic wordt ingevuld stond centraal in de lezing van een sergeant. In deze lezing werd het belang van een structurele training van de Medic benadrukt, waardoor hij bekwaam blijft in de uitoefening van zijn taken. Bij het pathfinderpeloton wordt de Medic daadwerkelijk structureel getraind in zijn vaardigheden, wordt aandacht besteed aan specifieke onderwerpen (‘out of area’ optreden) en vindt de training plaats binnen een zo realistisch mogelijke omgeving (‘train as you fight’). Tenslotte werd door de sergeant opgemerkt dat het moeilijk is om als Medic het juiste materiaal/ middelen in bezit te krijgen en dat het wenselijk is dit in de toekomst te verbeteren. Daarnaast pleitte hij voor de invoering van structureel retentieonderwijs (bijvoorbeeld op het IDGO en d.m.v. klinische stages) en van een kwaliteitsregistratiesysteem voor de Medic.
Afb. 3: Luitenant-kolonel-arts Meussen.
Afb. 4: Luitenant-kolonel-arts Wennekes.
NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
116
MEI 2009
Het beleid t.a.v. de Medic Het vastgestelde beleid t.b.v. de Medic is door luitenant-kolonel-arts H.W.P. Meussen, vertegenwoordiger van de Directie Militaire Gezondheidszorg, toegelicht. Centraal in zijn lezing stond de afbakening van de taken en verantwoordelijkheden van de Medic. In de lezing werd benadrukt dat de Medic niet tot het militair geneeskundig personeel behoort, niet vergelijkbaar is met de Medic van de krijgsmachten van de Verenigde Staten en Israel, geen gemakkelijke oplossing is voor logistieke problemen en eveneens geen optie is voor alle eenheden. De Medic is daarentegen wel een militair in een gevechtsfunctie met een afgebakende geneeskundige neventaak, hij is alleen te vinden bij SF-eenheden (of hiermee vergelijkbaar) en hij mag alleen worden ingezet voor het verlenen van zorg aan de eigen eenheid. Daarnaast is de Medic gebonden aan Nederlandse wetten en normen. De wetgever (het ministerie van VWS) heeft ingestemd met de inzet van combattanten met een geneeskundige neventaak (de Medic en de Combat Life Saver) indien aan een aantal voorwaarden is voldaan op het gebied van: noodzakelijkheid, kwaliteit en toetsbaarheid. Dit betekent in de praktijk dat een Medic alleen de voorbehouden handelingen mag uitvoeren zoals die door de DMG zijn beschreven in de eindtermen van de opleiding tot Medic en dan alleen indien het niet mogelijk is deze handelingen door geneeskundig personeel te laten uitvoeren. Daarnaast dient de Medic goed opgeleid en getraind te zijn t.a.v. de uitvoering van zijn taken en dient er t.a.v. de inzet van de Medic vooraf en zo spoedig mogelijk achteraf toezicht door militair geneeskundig personeel plaats te vinden. De kaders waarbinnen de Medic zijn geneeskundige neventaak mag uitvoeren zijn beschreven in de beleidsnotitie Combattanten met een Geneeskundige Neventaak die is gepubliceerd op de intranetsite van de Directie Militaire Gezondheidszorg. Op deze site zijn eveneens de eindtermen van de opleiding tot Medic weergegeven. Inzet van de Medic in de praktijk Voordat overgegaan werd naar een forumdiscussie geeft luitenant-kolonelarts J.H.M.A.J. Wennekes kort zijn ervaringen weer over de inzet van Medics in de periode dat hij SMO was in Afghanistan tijdens TFU 4. Hij gaf aan dat het is voorgekomen dat tijdens deze periode Medics werkzaam zijn
Afb. 5, 6 en 7: Workshops.
NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
117
MEI 2009
geweest binnen de geneeskundige keten, omdat geneeskundig personeel niet beschikbaar was. Verder heeft hij enkele keren de standaard Medicuitrusting uitgebreid met extra middelen zoals een wervelplank en zuurstof. Workshops Zoals in de inleiding is vermeld vormden workshops ook een onderdeel van het symposium ‘Medic 2008’. Tijdens deze workshops stond het demonstreren van nieuw materieel centraal. Naast een grondige uitleg over de werking van het materieel was het ook mogelijk om met dit materieel te oefenen. Het onderstaande materieel is in de workshops gepresenteerd: - Watergel voor de indicatie brandwonden; - Otoscopie set o.a. om trommelvliezen te beoordelen; - Reddingsdeken voor het voorkomen van hypothermie; - Thoracoscentesenaald voor de indicatie spanningspneumothorax; - CT 6 Traction Splint voor het immobiliseren van een been. Forumdiscussie Het symposium ‘Medic 2008’ werd afgesloten met een forumdiscussie waarin zeer levendig werd gediscussieerd tussen het panel en de aanwezigen in de zaal. Het panel bestond uit luitenant-kolonel-arts H.W.P. Meussen (DMG), luitenantkolonel-arts G. Gort (IDGO) en
Afb. 8: Luitenant-kolonel-arts Meussen, luitenant-kolonel-arts Gort en luitenant ter zee-arts 1 Seijsener.
luitenant ter zee-arts 1 R.F. Seijsener (MTC). De discussie werd op een inspirerende wijze geleid door kolonel Hakkennes. Diverse onderwerpen kwamen aan de orde. Uiteindelijk zijn uit de lezingen en de forumdiscussie drie onderwerpen als de belangrijkste aandachtspunten naar voren gekomen: 1. Materieel Het DMG beleid geeft aan wat er door de Medics aan handelingen moet kunnen worden uitgevoerd. In een gezamenlijk overleg van DMG en belanghebbende eenheden is een definitieve lijst van materieel samengesteld (DL). Deze lijst dient nog formeel te worden vastgesteld. Het gevolg hiervan is dat op dit moment de Medics veel problemen ervaren bij het verkrijgen van een complete Medicuitrusting. Er wordt door de Medics aangegeven dat er behoefte is aan een persoonlijke Medic-uitrusting. 2. Stages en retentieonderwijs Ter voorbereiding op de uiteindelijke operationele inzet wordt door de Medics aangegeven dat er behoefte is aan het lopen van stages op locaties met een aanzienlijk aanbod aan traumatologische patiënten. Deze behoefte wordt door luitenant-kolonelarts Meussen onderkend en onderschreven. Het retentieonderwijs is een verantwoordelijkheid van de eenheid. Door enkele eenheden wordt dit retentieonderwijs reeds vormgegeven.
Afb. 9: De dagvoorzitter kolonel Hakkennes.
3. Discrepantie van beleid en inzet In de praktijk blijkt dat de Medic niet altijd volgens het geldende beleid wordt ingezet. NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
118
MEI 2009
De SMO, maar mogelijk ook commandanten, zetten Medics in op plaatsen waar eigenlijk een AMV’er ingezet zou moeten worden. Dit betekent dus dat Medics worden ingezet binnen de geneeskundige keten. Als reden voor deze inzet binnen de geneeskundige keten wordt een tekort aan AMV’ers genoemd. Verder blijkt dat Medics medische handelingen verrichten bij burgers of OMF (Opposing Militant Forces). Dit is eveneens niet in lijn met het geldende DMG beleid. De Medic is namelijk bedoeld voor het behandelen van combattanten van de ‘eigen’ eenheid buiten de geneeskundige keten. SUMMARY
CONFERENCE ‘MEDIC 2008’ A conference was held on 11 December 2008 on the subject of the ‘Medic 2008’. The main objective of this conference was to emphasize the importance of the work of the Medic under operational circumstances. In different lectures examples were given about the actual work of the Medic under operational circumstances. Also information was presented about the training of the Medic (the initial training and the maintenance of specific knowledge and skills). Finally a policymaker from the Office of the Surgeon General MoD NL presented the policy on the Medic in which the responsibilities and the setting of the task of the Medic was described.
B O E KBESPREKING
Harde heelmeesters Zeelieden en hun dokters in de 18de eeuw
A.E. Leuftink Uitgeverij Walburg Pers, Zutphen 288 pagina's € 39,50 ISBN 978.90.5730.543.6 Vele artsen hebben collega Leuftink goed gekend. Hij was van 1970 tot 1975 lid van het Hoofdbestuur van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst en daarvan zijn laatste 2 jaar voorzitter. In zijn vrije tijd onderzocht hij de geschiedenis van de scheepvaartgeneeskunde. In 1964 publiceerde hij in het "Chirurgijns zeecompas" de medische verzorging aan boord van Nederlandse zeeschepen gedurende de Gouden Eeuw. In 1991, een jaar voor zijn overlijden, verhaalde hij in de eerste editie van "Harde Heelmeesters" het absolute dieptepunt van de medische zorg in geval van ziekte en ongeval aan boord van de Nederlandse Marine en de koopvaardij. Volgens de uitgever blijkt dit boek hèt standaardwerk te zijn op het gebied van de medische zorg aan boord van schepen in de 17e en 18e eeuw. Daarom is in 2008 deze heruitgave uitgebracht die is voorzien van nieuw beeldmateriaal en een register. De auteur heeft na een grondig bronnenonderzoek van de geneeskundige verzorging op zee in die periode, het resultaat in een boeiend werk vastgelegd. In die barbaarse tijden liet de hygiëne alles te wensen over. De voedingswaarde van het eten was
slecht en bevatte na een lange zeereis geen vitamine C meer. Op de lange reizen nam men levende dieren voor de slacht mee, maar hun uitwerpselen verpestten de atmosfeer. Dit werd nog erger als de luiken voor de geschutspoorten wegens het slechte weer gesloten moesten worden. Een groot deel van het boek gaat over de Verenigde Oost-Indische Compagnie, die van 1621 tot 1795 de grootste handelsonderneming in die tijd was. Het belangrijkste doel was specerijen uit Indië te halen en op de heenreis Nederlanders daarheen te brengen. Op de weg naar Indië is in de 17e eeuw bijzondere aandacht aan de gezondheidszorg besteed in de tussenhaven in Kaap de Goede Hoop. De chirurgijn Jan van Riebeeck bouwde hier in 1652 een fort met een hospitaal, en legde vooral groentetuinen aan waarvan de opbrengst werd gebruikt om scheurbuik te bestrijden. De ervaring leerde dat deze ziekte door vitamine C tekort, succesvol kon worden bestreden met verse groente (lepelblad en postelein), zuurkool en citrusvruchten. Vervolgens wordt de West-Indische Compagnie beschreven, die het vervoer van negerslaven verzorgde. Verschillende stammen in Afrika voerden oorlog met elkaar en maakten vijanden buit die zij als slaaf aan Nederlanders verkochten. De slaven werden verzameld in forten aan de kust van Afrika en na medische keuring, op elkaar gepakt, naar Amerika vervoerd. Omdat slaven kostbare handelswaar betekende, werd in het algemeen goede medische zorg verleend. De slaven hadden echter weinig ruimte, zodat ziekten zich gemakkelijk verspreidden. Op de derde plaats beschrijft de auteur het harde leven bij de walvisvangst. Het werk was wel lucratief, men verdiende veel geld aan traan, walvisvlees en het ivoor van de walrustanden. Hier hadden echter veel zeelieden last van bevriezing. De chirurgijn sneed het gevoelloze dode weefsel weg tot de patiënt het weer uitschreeuwde van de pijn. Na enige dagen de wonden verbonden te hebben konden de slachtoffers wel weer staan, maar daarna kregen ze meestal flinke ontstekingen. Tenslotte is een hoofdstuk gewijd aan de Marine die in de 18e eeuw grote zeeslagen leverde met talloze ernstige letsels tot gevolg. De tactiek was dat de schepen van beide partijen zich tegenover elkaar in linie opstelden en NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
119
MEI 2009
onophoudelijk op elkaar vuurden met bijzonder veel ernstige verwondingen tot gevolg. Amputeren van ledematen, onder de gegeven omstandigheden een levensreddende behandeling, was aan de orde van de dag. Uitvoerig wordt beschreven hoe de chirurgijns moesten werken en hoe een groot deel van de bemanning deze ingreep onder helse pijnen, met de dood moest bekopen. De medische kennis in deze periode was gebaseerd op de leer van de humoraalpathologie, waarbij men uitging van het evenwicht tussen een viertal lichaamssappen: bloed, slijm, gele gal en zwarte gal. Men meende dat ziekte een gevolg was van de verstoring van dit evenwicht en daarom paste men in die tijd te pas en te onpas het aderlaten en clysteren toe. In de beschreven periode was het zeevarend beroep omgeven door talloze gevaren. Omdat uitsluitend met zeilschepen werd gevaren was men afhankelijk van weer en wind. Nederland telde in die periode nog geen 2 miljoen inwoners, daarom werden zeelieden via kwalijke tussenpersonen uit de laagste bevolkingsgroepen, in binnen- en buitenland geworven. Aan boord verbleven zij dicht op elkaar in een beperkte ruimte waar geen bescherming was tegen hitte, kou, water en wind. Geld was er weinig, drank des te meer. Er werd veel alcohol gedronken waardoor diefstal en onderlinge vechtpartijen aan de orde van de dag waren. Vooral ziekten als malaria, scheurbuik en infectieziekten kwamen veelvuldig voor. Mars en Venus eisten hun tol, ongevallen door een vechtpartij en venerisch ziekten kwamen ook nog voor eigen rekening. Chirurgijns behoorden tot een gilde en aan boord waren 3 rangen: oppermeester, zijn assistent de ondermeester en het fratertje als hulpje. De medicijnkist ging gesloten aan boord en werd pas buitengaats geopend. Dit om te voorkomen dat de medicijnen al aan de wal werden verhandeld. Mocht bij het laden en inschepen medische hulp nodig zijn dan had men de beschikking over een "lapdoos", waaruit men dus "lapmiddelen" kon halen, een woord dat wij ook nog kennen. Het hele boek is overigens doorspekt met uitdrukkingen die in de zeevaart heel bekend zijn en ook in ons taalgebruik nog veel voorkomen (valreep, lagerwal, spuigaten, schoon schip maken, onder zeil gaan, praaien, pikheet, enz.). B.K.P. Griffioen Majoor-arts b.d.
MEDEDELINGEN VAN DE DIRECTEUR MILITAIRE GEZONDHEIDSZORG
Nieuwsbrief Militaire Gezondheidszorg februari en maart 2009
Nummer 2, februari 2009 Index op de intranetsite Directie Militaire Gezondheidszorg In navolging van de Startpagina Gezondheidszorg Defensie is nu ook aan de intranetsite van de Directie Militaire Gezondheidszorg een register toegevoegd. Via dit alfabetische register is de informatie op deze site beter terug te vinden: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/mgz/index.aspx Wijziging regelgeving ID-plaatjes militairen De Directie Juridische Zaken heeft de minister en staatssecretaris van Defensie - door middel van de nota C/2008019152, d.d. 9 januari 2009 - verzocht instemming te verlenen aan het advies om op het metalen ID-plaatje voor militairen de voorletters, achternaam, registratienummer, nationaliteit en de (optioneel te kiezen) religie te handhaven en de bloedgroep te verwijderen. Ter zake deskundigen hebben aangegeven dat voor het bepalen van het toe te dienen bloedproduct nooit wordt uitgegaan van hetgeen op het ID-plaatje is vermeld. In principe wordt er namelijk altijd een kruisproef uitgevoerd om de verenigbaarheid van het donorbloed met de patiënt zo optimaal mogelijk te maken. Dit is de reden dat is geadviseerd de bloedgroep niet langer op het ID-plaatje te vermelden. De minister en staatssecretaris hebben met de nota ingestemd. Polis SZVK uitgebreid met vaccinaties en profylaxe voor buitenlandse privéreizen Met de bonden is eind november 2008 overeengekomen dat vaccinaties en profylaxe voor alle buitenlandse reizen (dus ook privé) aan militairen zullen worden aangeboden en verstrekt door de militaire gezondheidscentra in samenwerking met de vaccinatiecentra van defensie. Aangezien dit bij het ter perse gaan van de nieuwe Verzekeringsvoorwaarden Basispakket en Uitbreiding basispakket SZVK 2009 nog niet bekend was, is hier door de SZVK in de verzekeringsvoorwaarden nog geen rekening mee gehouden. De uitbreiding van deze regeling is m.i.v. 2009 van kracht geworden. Wie adviseert wanneer over vaccinaties en preventieve maatregelen In de praktijk blijkt dat het nog steeds onduidelijk is wie waarover adviseert als het om vaccinaties en preventieve maatregelen gaat. Hierdoor komen veel vragen bij de DMG afdeling OGB binnen, die eigenlijk bij de onderdeelsarts thuishoren. De DMG afdeling OGB adviseert over preventieve maatregelen (waarvan vaccinaties een onderdeel zijn) per uitzendgebied. Deze gezondheidsadviezen zijn per land op de bijgevoegde intranetsite terug te vinden: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/ mgz/operationele_gezondheidszorg.aspx De onderdeelsartsen geven in samenwerking met de vaccinatiecentra van defensie advies over vaccinaties en preventieve maatregelen t.b.v. individuele uitzendingen, oefeningen en voor reizigersadvisering. Voor nadere vragen of adviezen t.a.v. gezondheidsrisico’s en de benodigde vaccinaties
NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
kunnen de onderdeelsartsen terecht bij het bureau vaccinaties van het CMH of bij het CEMG. Polikliniek gynaecologie CMH Met ingang van 10 februari 2009 gaat de polikliniek gynaecologie in het CMH van start. In deze polikliniek wordt tweedelijns gynaecologische zorg en voortplantingsgeneeskunde aangeboden. De spreekuren worden eenmaal per week op dinsdagochtend van 09.00-12.00 uur verzorgd door mw. dr. A.J. Goverde. Zij is als gynaecoloog aan het UMC Utrecht verbonden. Indien daar behoefte aan bestaat kan er ook eerstelijns ondersteuning geboden worden en fungeert de polikliniek als kenniscentrum. Informatiebulletin PX-10 Op 4 februari jl. is een nieuw informatiebulletin over PX-10 verschenen. Hierin wordt het laatste nieuws over de voortgang van het onderzoek naar de schadelijke gevolgen van het wapenreinigingsmiddel PX-10 beschreven. Om te kunnen bepalen wat de risico’s van het werken met PX-10 nu precies waren heeft Defensie contact opgenomen met twee wetenschappelijke instituten. Deze externe onafhankelijke deskundigen gaan aan de hand van informatie uit documenten, notities, literatuur, meldingen en interviews met mensen deze risico’s vaststellen. Het bulletin is na te lezen via bijgevoegde link: http://intranet.mindef.nl/images/PX-10_bulletin-2_tcm4426944.pdf Invoering BATLS UK doctrine binnen Defensie In een eerdere nieuwsbrief is vermeld dat aan de CDS is voorgesteld om de BATLS UK 2005 doctrine (Battlefield Advanced Trauma Life Support) in te voeren. Met de invoering van deze doctrine wordt de traumazorg aan militairen onder operationele omstandigheden verbeterd en wordt de overlevingskans vergroot. De HDP/DMG heeft bij de invoering van deze geneeskundige doctrine de volgende randvoorwaarden gesteld: de doctrine moet worden aangepast aan het vigerende Nederlandse militair geneeskundige beleid; de doctrine moet aansluiten bij de Nederlandse wet- en regelgeving (zoals de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) en de doctrine dient afgestemd te worden op de kwaliteitseisen/normen die door diverse beroepsgroepen in de Nederlandse gezondheidszorg zijn geformuleerd. Alle consequenties die aan de invoering zijn verbonden zijn in kaart gebracht en de CDS heeft ingestemd met de implementatie van de BATLS UK doctrine. Ervaringsplaatsen voor militair geneeskundig personeel bij het AMC Op 20 januari 2009 heeft CLAS een raamovereenkomst gesloten met het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam, waarin het AMC werkervaringsplaatsen biedt aan militair geneeskundig personeel dat naar het buitenland wordt 120
MEI 2009
uitgezonden en daar in een militair hospitaal gaan werken. In het AMC krijgen de militairen de gelegenheid om hun praktische vaardigheden op peil te houden. Hiervoor worden zij gedurende een aantal weken tewerk gesteld in het AMC, waar zij betrokken zijn bij de patiëntenzorg op onder meer de afdeling Spoedeisende Hulp, Intensive Care en het Operatiecentrum. Het gaat hierbij om algemeen militair artsen, verpleegkundigen, verzorgers en medewerkers van ondersteunende afdelingen, zoals laboratoria. Het personeel blijft in dienst van Defensie. De eerste lichting militairen die deze zomer naar het Uruzgan Medical Center in Afghanistan vertrekt, is inmiddels aan dit leertraject begonnen. Bron: Artsennet, publicatiedatum: 20-1-2009. Eerste detachering Landstuhl Op maandag 5 januari jl. is een eerste lichting militair geneeskundig personeel (verpleegkundige en PTLS’ers) voor een maand gedetacheerd in het Amerikaanse legerhospitaal te Landstuhl (Duitsland). Het betreft een pilot waarbij Nederlands opgeleid en getraind personeel een unieke mogelijkheid wordt geboden om met Amerikaans militair geneeskundig personeel samen te werken aan traumaslachtoffers. Omdat de patiëntenpopulatie bestaat uit veelal zwaargewonde Amerikaanse militairen uit Irak en Afghanistan, zal het Nederlandse personeel ervaring opdoen, doordat ze met deze categorie patiënten in contact komen, waarmee ze ook tijdens een uitzending te maken kunnen krijgen. Deze eerste groep behandelt zelf - vanwege juridische aspecten - nog geen patiënten, maar het is de bedoeling dat de derde lichting wel zelf handelingen zal uitvoeren, onder Amerikaanse verantwoordelijkheid. Tevens biedt het hospitaal mogelijkheden om in een internationale setting praktische vaardigheden aan te scherpen en uit te breiden. Nadat de nodige ervaringen zijn opgedaan zal het aantal deelnemers en het aantal verschillende functies worden uitgebreid. Hierbij moet gedacht worden aan algemeen militair artsen, medisch hulppersoneel (mortuarium en sterilisatie) en specialisten uit de IDR constructie op individuele basis. Voor vragen over dit onderwerp kunt u terecht bij luitenant-kolonel Van der Zanden (
[email protected]). Daarnaast is in het tijdschrift Military Medical/CBRN Technology een artikel verschenen over Landstuhl. U kunt dit artikel
downloaden van internet: http://www.military-medicaltechnology.com/military-medicalcbrntechnology (via tabblad Archives, 2008: vol 12, nr. 5 ). Tuberculose protocollen Naar aanleiding van ontwikkelingen binnen de civiele landelijke Commissie Praktische Tuberculosebestrijding is in onderling overleg tussen de longartsen van het CMH en luitenant-kolonelarts Van de Fliert (CEMG) het uitvoeringsprotocol Tuberculose screening per 1 januari 2009 aangepast. De belangrijkste verandering is dat het afkappunt van 10 mm bij een positieve Mantoux is gewijzigd in 5 mm. Iedereen met een uitslag van 5 mm of meer moet voortaan worden verwezen naar het CMH voor o.a. een Quantiferontest. Alleen bij een positieve Qantiferontest wordt INH-profylaxe voorgeschreven. Zie bijgevoegde link voor het protocol: http://intranet. mindef.nl/images/Protocol%20Tuberculosebeleid%20bij%20 Defensie_tcm4-415967NIEUW_tcm4-415967.doc Voor vragen over dit protocol of over tuberculose in het algemeen kunt u terecht bij de longartsen CMH (030-2502130), bij luitenant-kolonel-arts W.M. van de Fliert (035-5774536) of op internet: www.tuberculose.nl (website van het KNCV Tuberculosefonds). Hulpverleningslijn Defensie nu ook 24 uur bereikbaar voor veteranen en dienstslachtoffers b.d. De Hulpverleningslijn Defensie is sinds eind vorig jaar beter bereikbaar voor een grotere doelgroep. De hulplijn was al beschikbaar voor het actieve defensiepersoneel en haar thuisfront, maar dankzij nauwere samenwerking tussen het Dienstencentrum Bedrijfsmaatschappelijk Werk en het Centraal Aanmeldpunt Stichting Veteraneninstituut kunnen voortaan ook veteranen en dienstslachtoffers buiten dienst om raad vragen via 0900-4155555. Tussen 17.00-08.00 uur wordt de Hulpverleningslijn doorverbonden naar Bedrijfsmaatschappelijk Werk. Vooral voor de veteranen en dienstslachtoffers (militairen of burgers die tijdens de uitvoering van hun dienst blijvend lichamelijk of geestelijk letsel hebben opgelopen, zoals ex-werknemers met een militair invaliditeitspensioen of mensen met gediagnosticeerde PTSS) moet deze extra service de drempel verlagen om hulp te zoeken.
Deze nieuwsbrief is een maandelijkse uitgave van de Directie Militaire Gezondheidszorg (DMG). Reacties op de onderwerpen uit deze of eerdere nieuwsbrieven of ideeën, kunt u e-mailen naar
[email protected]. Deze nieuwsbrief en meer informatie over (militaire) gezondheidszorg is te vinden op het intranet Defensie: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/mgz/index.aspx en op de pagina Gezondheidszorg Defensie: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/gezondheidszorg_defensie/index.aspx Aan- of afmelden voor de nieuwsbrief kan via Paulien Burema, tel: 070-339 6518 of per e-mail:
[email protected]
Nummer 3, maart 2009 Bloedgroepbepaling t.b.v. ID-plaatje In de nieuwsbrief van februari (nr. 2, 2009) is vermeld dat de bloedgroepbepaling niet meer op de nieuwe herkenningsplaatjes vermeld zal worden. De bloedafname voor bloedgroepbepaling blijft tot nader orde gehandhaafd. Pas vanaf het moment dat het ID-plaatje door DMO/KPU bedrijf wordt gemaakt, kan de bloedafname t.b.v. het ID-plaatje gestaakt worden. Tarieven gezondheidszorg 2009 In samenspraak tussen SZVK, Univé en DMG zijn tarieven voor de gezondheidszorg 2009 overeengekomen. Deze tarieven worden in belangrijke mate bepaald door landelijke tariefafspraken. Voor de vaststelling van de nieuwe tariefhoogten is het CTG (College Tarieven Gezondheidszorg) geraadpleegd. Daarnaast is voor de huisartsentarieven vooralsnog gebruik gemaakt van de afspraken tussen de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en SZVK zodat voor
NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
militairen die gebruik moeten maken van een huisarts in hun woonplaats nu het passantentarief gehanteerd kan worden. Militaire huisartsen declareren niet zelf. Uit het overzicht van huisartstarieven wordt door controllers gebruik gemaakt van het abonnementstarief 8- en 24-uurs ten behoeve van het afsluiten van lumpsum regelingen. Fysiotherapeuten declareren wel zelf conform de in dit overzicht vermelde tarieven. De tarieven zijn ter goedkeuring aangeboden aan D-FEZ. Naar verwachtingen zullen hierop geen wijzigingen aangebracht worden. U vindt de tarieven terug op bijgevoegde intranetsite: http://intranet.mindef.nl/images/Unive2009_tcm4-437964.pdf Duits-Nederlandse Medical Expert Talks januari 2009 In Koblenz vond van 20-22 januari voor de zesde maal de Duits-Nederlandse Medical Expert Talks plaats. Het programma bestond uit een breed scala aan onderwerpen, zoals de binationale cursus ‘Military medical support in the humanitarian 121
MEI 2009
arena’, actuele ontwikkelingen van de werkgroep strategische airmedevac, wederzijdse protocollen voor preventie en behandeling van PTTS, de nieuwe cursus BATLS-UK van het IDGO, geneeskundige inzet van de NH-90 en een nieuw te vormen werkgroep voor onderzoek naar gezondheidsgerelateerde fitheid waar TGTF in zal participeren. Voor meer informatie over deze expert-talks kunt u terecht bij: luitenant-kolonel Plug (
[email protected]). Bezoek Directeur Militaire Gezondheidszorg aan Surgeon General van België Op 23 en 24 februari heeft de Directeur Militaire Gezondheidszorg een bezoek gebracht aan zijn Belgische collega. Doel van dit bezoek was na te gaan of er mogelijkheden tot samenwerking zijn - gezien de ervaring van België - op het Afrikaanse continent. Deze door België opgebouwde ervaring richt zich niet alleen op preventieve gezondheidszorg (gericht op specifieke ziektes die in Afrika voorkomen), maar ook op lessons identified door hun veelvuldige optreden in Afrika. Vanuit Belgische zijde bestond grote interesse voor de Nederlandse IDR constructie. Er zijn afspraken gemaakt voor structureel overleg. Meer informatie over dit bezoek of dit onderwerp kunt u opvragen bij luitenant-kolonel Van der Zanden (
[email protected]). Centre of Excellence Military Medicine (CoE Mil Med) Door Hongarije is eind 2008 het initiatief genomen voor het opzetten van een Centre of Excellence Military Medicine (CoE Mil Med). Het is de bedoeling dat dit CoE Mil Med gaat fungeren als kennis-/doctrinecentrum voor militaire gezondheidszorg in de breedste zin van het woord. De Directeur Militaire Gezondheidszorg ziet - mede gelet op de toenemende dringende behoefte aan een goed functionerend lessons learned instituut - een toegevoegde waarde van een dergelijk kenniscentrum en hecht belang aan Nederlandse deelname hierin. Het CoE Mil Med is multinationaal en kan daarom beschikken over een enorm potentieel aan databases en lessons learned. Bovendien kan het CoE Mil Med een belangrijke bijdrage leveren aan de vertaling van de resultaten van het NATO traumaregister voor de Nederlandse medische specialisten van role 2 hospitalen. Een belangrijke taak is weggelegd in het evalueren en certificeren van multinationale medische capabilities, modules en eenheden, waarin het CoE Mil Med, gebruik makend van de in ontwikkeling zijnde NATO Medical Evaluation Manual, zich vooral zal richten op het opleiden van Subject Matter Experts. Meer informatie over dit bezoek of dit onderwerp kunt u opvragen bij luitenant-kolonel Van der Zanden (
[email protected]). Instelling Maritime Medical Board (MMB) Het Hoofd Geneeskundige Dienst en Personele Zorg (HGPZ), kapitein ter zee-arts Blom heeft de Maritime Medical Board (MMB) ingesteld. De MMB heeft tot taak om namens de HGPZ de opgestelde maritiem geneeskundige protocollen te
autoriseren voor gebruik bij CZSK onder die operationele omstandigheden waarbij de AMV geen direct superviserende AMA in de nabijheid heeft. Verder kan de MMB de HGPZ gevraagd en ongevraagd adviseren over het opstellen van nieuwe protocollen, indien de MMB van mening is dat dit op basis van voortschrijdende wetenschappelijk inzichten noodzakelijk is. Er kan gevraagd en ongevraagd geadviseerd worden over maritiem medische aangelegenheden en tot slot kan de MMB namens de HGPZ de adviezen van de stafapotheker betreffende geneesmiddelen en geneeskundige verstrekkingen voor de geneeskundige eenheden CZSK autoriseren. De MMB bestaat uit een huisarts, bedrijfsarts, verpleegkundige en een vertegenwoordiger met maritiem militair geneeskundige ervaring. De MMB heeft al een aantal protocollen opgesteld; deze zijn in bijgevoegde link terug te vinden: http://intranet.mindef.nl/km/gpz/bedrijfsvoering/ kennisbank/PREZMVPL.aspx Overzicht medische STANAGs op intranet Op de intranetpagina van de DMG aanwijzingen is in de kolom gerelateerde onderwerpen een link gemaakt naar het overzicht van medische STANAGs. In dit overzicht is o.a. na te gaan wat de status van een STANAG is. http://intranet.mindef.nl/images/NATO%20List%20of%20 STANAG%20and%20History_tcm4-424544.xls Ratificatie STANAG 2461 / 2873 en 2128 Het Nederlands standpunt t.a.v. de hierna vermelde STANAGs is ratificatie zonder voorbehoud: STANAG 2461: NATO handbook on the medical aspects of NBC Defensive operations (nuclear) - AMedP-6 (C): Volume 1 STANAG 2873: Concept of operations of medical support in chemical, biological, radiological, and nuclear environment - AMedP-7 (D) STANAG 2128: Medical and dental supply procedures. STANAG 2179: ‘Minimum requirements for medical care of women in Joint/Combined Operations. Wel is bij deze laatste STANAG de opmerking ‘military nurses and medical assistants are not able to provide the specialist Obstetrical & Gynecologic care mentioned in paragraph 5.a.’ gevoegd. TNO onderzoek: Contactrisico van het zenuwgas VX Als militair materieel na een besmetting met chemische wapens wordt ontsmet, resteert altijd de vraag of dit materieel daarna schoon genoeg is om het met blote handen aan te raken. Het zenuwgas VX dat achterblijft na ontsmetting van het materieel kan namelijk een belangrijk contactrisico vormen. Op basis van het door TNO Defensie en Veiligheid uitgevoerd onderzoek naar het contactrisico VX, krijgt Defensie een indruk van de ontsmettingsefficiëntie van voertuigen en van de overdracht van VX vanaf met VX besmette CARC-verfplaatjes naar de huid. Kapitein-luitenant ter zee-arts Boreel (DMG) is programmabegeleider van dit onderzoek. Majoor Broers (Joint Kenniscentrum NBC) is de projectbegeleider.
Deze nieuwsbrief is een maandelijkse uitgave van de Directie Militaire Gezondheidszorg (DMG). Reacties op de onderwerpen uit deze of eerdere nieuwsbrieven of ideeën, kunt u e-mailen naar
[email protected]. Deze nieuwsbrief en meer informatie over (militaire) gezondheidszorg is te vinden op het intranet Defensie: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/mgz/index.aspx en op de pagina Gezondheidszorg Defensie: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/gezondheidszorg_defensie/index.aspx Aan- of afmelden voor de nieuwsbrief kan via Paulien Burema, tel: 070-339 6518 of per e-mail:
[email protected]
NMGT 62 - 8 9 - 1 2 4
122
MEI 2009
moeders
zijn sterk zorgen geven delen simavi
helpt leert werkt aan gezondheid www.simavi.nl
drinkwater, hygiëne, wc's veilige zwangerschappen ziektes voorkomen opkomen voor belangen
Making Strategic Blood Programs
A Practical Reality
®
The Next Step in Red Blood Cell Processing Technology
Cell Washing
• The automated cell washing procedure
of the ACP215 provides hospitals with highquality red blood cells • Shown to reduce transfusion reactions*, a benefit for susceptible patients and for chronically transfused individuals alike.
Strategic Blood Reserves
• Proactively managing large-scale blood availability allows
donor centers to operate more effectively during periods of need.
• The ACP215 closed system minimizes the risk of bacterial
contamination and readily prepares red blood cells for long-term frozen and extended post-thaw storage.
Rare Blood Storage
• The ACP215 allows to increase the availability of rare blood and overall procedure time while providing efficient red blood cell management.
Source: * MA POPOVSKY and M MACRI, ISBT 2005 Blackwell Publishing Ltd, Vox Sanguinis, 89 (Suppl. 1), 28–111
Haemonetics BV · Tinstraat 7 · PO Box 3514 · 4800 DM Breda · Netherlands · Tel. +31 (0)76 5449 477 · Fax +31 (0)76 5449 357 ·
[email protected] Copyright © 2006 Haemonetics Corporation. HAEMONETICS, ACP and ACP logo are trademarks or registered trademarks of Haemonetics Corporation in the United States, other countries or both. All rights reserved.
COL-AD-000032(A)
safely and efficiently.
• The automated processes significantly reduce manual labor
