NMG
NEDERLANDS MILITAIR G ENEESKUNDIG T IJDSCHRIFT VERSCHIJNT TWEEMAANDELIJKS 62e JAARGANG SEPTEMBER 2009 - NR. 5
MINISTERIE VAN DEFENSIE – DIRECTIE MILITAIRE GEZONDHEIDSZORG NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
161
SEPTEMBER 2009
Ambu Man ®
Een hygiënisch idee!
Onderhoudsvriendelijke reanimatiepoppen
Hygiënisch Voordelig Realistisch Ambu B.V. Edisonstraat 16j 2809 PB Gouda T 0182 526060 F 0182 527073
[email protected] www.ambu.nl
INHOUD
NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT Uitgegeven door het Ministerie van Defensie onder verantwoordelijkheid van de Directeur Militaire Gezondheidszorg HOOFDREDACTEUR R.P. van der Meulen kolonel-vliegerarts EINDREDACTEUR A.H.M. de Bok luitenant ter zee van administratie der tweede klasse oudste categorie b.d. LEDEN VAN DE REDACTIE J. de Graaf kolonel-arts J. van der Hoorn kolonel-vliegerarts Dr. R.A. van Hulst kapitein ter zee-arts H.W.P. Meussen luitenant-kolonel-arts Dr. J. van der Plas bioloog F.J.G. van Silfhout luitenant-kolonel-tandarts N.R. van der Struijs kapitein-luitenant ter zee-arts Dr. D.J. Versluis kolonel-arts M.L. Vervelde kolonel-apotheker ADMINISTRATIE majoor b.d. A. Sondeijker secretaris NMGT Postbus 20703, 2500 ES ‘s-Gravenhage Telefoon 070-3397405 / 06 of 0165-300145 E-mail adres:
[email protected] DRUK OBT bv, Den Haag Postbus 43508, 2504 AM Den Haag Telefoon 070-3084040 Fax 070-3084041 ADVERTENTIE-EXPLOITATIE Publiciteitsbureau Leeuwenbergh b.v. Postbus 139, 2170 AC Sassenheim Telefoon 0252-227505 Fax 0252-228358 Contactpersoon: Frank van Gils VERSPREIDING Het NMGT wordt kosteloos gezonden aan alle beroeps- en reserveofficieren en onderofficieren, alsmede de daarmee gelijkgestelde burgerambtenaren, van de militair-geneeskundige diensten, alsmede naar alle militair-geneeskundige eenheden en inrichtingen en naar civiele geneeskundige instellingen. VOORBEHOUD Plaatsing van een artikel in dit tijdschrift houdt niet in, dat de inzichten van de schrijver worden gedeeld door de Directeur Militaire Gezondheidszorg en de redactie. Het adverteren in dit blad kan het verkrijgen van voorkeur voor leveranties aan de Geneeskundige Diensten van de Koninklijke Marine, de Koninklijke Landmacht en de Koninklijke Luchtmacht niet inhouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, op welke wijze dan ook, zonder schriftelijke toestemming van de redactie van dit tijdschrift. NETHERLANDS MILITARY MEDICAL REVIEW Edited under the responsibility of the Director of Military Health Care Postbox 20703, 2500 ES The Hague (The Netherlands) Telephone 070-3397405 / 06
62E JAARGANG - SEPTEMBER 2009 - AFLEVERING 5
Van de redactie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Dr. J.A. Verdoornprijs 2009 toegekend aan dr. Leo van Bergen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Mededelingen: Directeur Militaire Gezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inspecteur Militaire Gezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nieuwsbrief DMG, juni 2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nieuwsbrief DMG, juli 2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oorspronkelijke artikelen: Het werk in de Role 3 Multinational Medical Unit Kandahar Airfield, Afghanistan door reserve majoor-arts E.C.T.H. Tan en kapitein ter zee-arts C.P. Bleeker . . . . . . . . . . . Morele vraagstukken en de geestelijke gezondheid van uitgezonden militairen door kapitein-luitenant ter zee van speciale diensten dr. M. Meijer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medische Polemologie en Ideologie: drijfveren en oogkleppen door dr. L. van Bergen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opgedane ervaringen met een morbiditeitsregistratiesysteem na de aardbeving in Bam, Iran, 2003 door dr. C.-M. Krieg en prof. dr. med. J. Gardemann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
164 164 192 194
165 169 173 180
Verslagen: Hoofdprijs door vaccinatie met DTP door luitenant-kolonel-vliegerarts W.J.A.M. Zwetsloot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 1e Duits-Nederlandse cursus ‘Military Medical Support in the Humanitarian Arena’ door luitenant-kolonel H. van der Wal MBA-H MHA EMSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Koninklijke onderscheidingen binnen het Militair Geneeskundig Functiegebied door luitenant ter zee A 2 OC KMR ing. B. Keers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Boekbesprekingen: Conflict and catastrophe medicine. A Practical Guide, second edition door kolonel-vliegerarts R.P. van der Meulen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
CONTENTS
VOLUME 62 - SEPTEMBER 2009 - ISSUE 5
From the editor: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Dr. J.A. Verdoorn-award 2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Announcements: Surgeon General . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inspector of Military Health Care. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Newsletter Surgeon General, June 2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Newsletter Surgeon General, July 2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Original contributions: Working in the Role 3 Multinational Medical Unit Kandahar Airfield, Afghanistan by major mc (res.) E.C.T.H. Tan and surgeon captain (R. Neth. Navy) C.P. Bleeker . . . . . Moral questions and the mental health of deployed military personnel by commander (R. Neth. Navy) dr. M. Meijer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medical Polemology and Ideology by dr. L. van Bergen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A record of morbidity and medical request profiles in international humanitarian aid, taking the earthquake in Bam in Iran in 2003 as an example by dr. C.-M. Krieg and prof. dr. med. J. Gardemann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
164 164 192 194
165 169 173 180
Reports: Reward after participation on research into side effects DTP vaccination by lieutenant colonel flight surgeon W.J.A.M. Zwetsloot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 1st German-Dutch course ‘Military Medical Support in the Humanitarian Arena’ by lieutenant colonel H. van der Wal MBA-H MHA EMSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Decorations for military medical personnel by lieutenant (R. Neth. Navy res.) ing. B. Keers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Book reviews: Conflict and catastrophe medicine. A Practical Guide, second edition by colonel flight surgeon R.P. van der Meulen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
VOORPAGINA Medevac met een Black Hawk helikopter. De foto is op 27 november 2008 gemaakt door een fotograaf van de Canadian Forces bij een inzet van de Canadese Battle Group buiten Kamp Holland (Uruzgan).
All rights reserved ISSN 0369-4844 NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
163
SEPTEMBER 2009
V A N
DE
REDACTIE
Na het overnemen van het commando van het Instituut Defensie Geneeskundige Opleidingen (IDGO) op 15 juni jl. en nog voor mijn vakantieverlof voelt het wat prematuur aan om in een zo vroeg stadium mijn redactionele tekst te schrijven voor het septembernummer van het Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift. Dit nummer legt nogal de nadruk op de internationale geneeskundige wereld en de public health, hetgeen ook volledig in overeenstemming is met het gestelde in punt 1 van de Instellingsbeschikking van dit tijdschrift van 10 februari 1995 waarin staat ‘dat het gewenst is om binnen het militair geneeskundig functiegebied te beschikken over een medium voor wetenschappelijke gegevensuitwisseling op militair geneeskundig gebied, zowel nationaal als internationaal’.
Nogmaals wil ik een dringend beroep op u doen om vooral het NMGT niet te vergeten bij het aanbieden van artikelen, referaten, boekbesprekingen, mededelingen etc. De redactie begrijpt de aantrekkingskracht van de eigen bedrijfs- en commandobladen, laat staan de grote internationale vakbladen. Toch wil ik benadrukken dat ons lezerspubliek het verdient kennis te nemen van uw ervaringen in de operationele gezondheidszorg en van uw wetenschappelijke activiteiten. Ook onze militaire medische kenniscentra moeten toch in het bijzonder over een schat aan wetenswaardigheden beschikken! De redactie blijft koppig vragen en hopen. R.P. v/d M
MEDEDELINGEN VAN DE DIRECTEUR MILITAIRE GEZONDHEIDSZORG Beste collega’s, In de afgelopen nummers van het Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift heeft u kunnen lezen dat onze internationale partners mijn aandacht hebben. Maar deze partners hebben ook aandacht voor onze organisatie van de militaire gezondheidszorg zoals bleek tijdens het bezoek van Australische Surgeon General. Ik ben de laatste om te beweren dat dergelijke werkbezoeken vervelend zijn, maar de informatie en de ervaringen, nogal eens indringend, van de collega’s van de opco’s, Bedrijfsgroep Gezondheidszorg en de CDS-DOPS geven mij ruim voldoende objectieve argumenten om deze koers aan te houden. We kunnen van onze internationale partners leren en zij ook van ons. Het borgen van kwaliteit van de gezondheidszorg is in die setting een belangrijke maar ook gecompliceerde zaak. En neem
V A N
D E
I N S P E C T I E
van mij aan dat deze materie ook buiten onze landsgrenzen leeft. Contact met onze counterparts geven betrokken partijen de kans om open over elkaars ervaringen te praten en suggesties ter verbetering uit te wisselen zonder elkaar, meestal onbewust, in een ongemakkelijke positie te brengen. Het beroep van de redactie op u om kopij voor het NMGT wil ik onderschrijven. Daarbij gaat mijn prioriteit, net als die van de redactie, uit naar wetenschappelijke artikelen zonder andere wetenswaardigheden buiten te willen sluiten. Veel leesplezier. De Directeur Militaire Gezondheidszorg R. van der Meer Brigade-generaal-arts
MILITAIRE
GEZONDHEIDSZORG
De Inspectie Militaire Gezondheidszorg (IMG) ressorteert rechtstreeks onder de Minister van Defensie. Haar taak is het houden van toezicht op de kwaliteit van de militair geneeskundige verzorging en op de staat van de gezondheid van het militaire personeel, alsmede op de naleving van wettelijke voorschriften op het gebied van de gezondheidszorg en de militair geneeskundige verzorging. De Inspecteur Militaire Gezondheidszorg informeert de Minister van Defensie en rapporteert aan de Inspecteur-Generaal voor de Gezondheidszorg.
Praktijkperikel Een 36-jarige militair is in een missiegebied wanneer het voertuig waarin hij zich bevindt van de weg afraakt en in een diepe greppel belandt. Bij dit ongeval raakt de rechterschouder van de militair uit de kom. Een mede-inzittende, gewondenverzorger, weet de arm te reponeren. De militair wordt kort daarna gerepatrieerd. Na drie weken komt hij op het spreekuur bij zijn onderdeelsarts en vraagt of verdere behandeling zoals fysiotherapie niet nodig is. De arts antwoordt dat voor een schouderluxatie een paar weken mitella dragen voldoende is, de rest gaat vanzelf. Onderzoek naar de functie van de schouder wordt niet verricht. Twee maanden later kan de militair nog maar bedroevend weinig met zijn schouder en gaat hij terug naar zijn onderdeelsarts. Nu volgt wel NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
verwijzing naar de fysiotherapeut. Weer twee maanden later is de toestand eigenlijk niet verbeterd. De patiënt wordt nu verwezen naar de orthopeed in het Centraal Militair Hospitaal. Verder onderzoek, waaronder arthroscopie, brengt aan het licht dat de rotatorcuff is afgescheurd en fors geatrofieerd. De moraal: bij een trauma dient men zich goed te vergewissen van de toedracht van het ongeval om een inschatting te kunnen maken van de ernst van het inwerkend geweld. Zo kan men erop bedacht zijn dat het letsel ernstiger is dan het ogenschijnlijk lijkt. Verder moet een beloop dat afwijkt van wat verwacht wordt argwaan wekken en is dit een indicatie voor nader onderzoek.
164
SEPTEMBER 2009
O O R S P R ONKELIJK
ARTIKEL
Het werk in de Role 3 Multinational Medical Unit Kandahar Airfield, Afghanistan Samenvatting Van 6 januari t/m 1 maart 2009 was een medisch-specialistisch team (Foto 1) van het Ministerie van Defensie werkzaam in het internationale ziekenhuis (Role 3 MMU, Multinational Medical Unit) op Kandahar Airfield (KAF), Afghanistan. Het team biedt daar medisch-specialistische zorg aan Nederlandse militairen, leden van de coalitietroepen, leden van de Afghan National Police (ANP) of de Afghan National Army (ANA), leden van de Opposing Militairy Forces (OMF, c.q. Talibanstrijders) en aan Afghaanse burgers. In deze periode werden 114 traumapatiënten opgevangen, waarvan 9 kinderen (leeftijd < 14 jaar). Van de traumapatiënten waren 34 ISAF militairen, 15 ANA militairen, 11 ANP politieagenten en 53 civiele Afghaanse slachtoffers (waarvan enkele Taliban). Het grootste deel van deze patiënten was slachtoffer van oorlogsgeweld. In dit artikel worden de ervaringen van het team en de (on)mogelijkheden van medische zorg in KAF beschreven. Inleiding Afghanistan is na jaren van militaire operaties nog steeds een land waar hard gewerkt wordt aan de veiligheid en wederopbouw. In augustus 2009 zijn er presidentsverkiezingen, waarvoor men momenteel volop bezig is met de registratie van kiezers. De Verenigde Staten sturen nog eens 17.000 extra militairen naar Afghanistan om de door hen gecontroleerde gebieden te kunnen uitbreiden en daarbinnen de veiligheid te verbeteren. Ook aan de Nederlandse regering is gevraagd extra militairen te sturen om met name tijdens de verkiezingen in augustus van dit jaar de veiligheid te kunnen
waarborgen. Dat de missies in Afghanistan niet zonder risico’s zijn, getuige het sneuvelen dit jaar van een collega soldaat en op 7 en 27 juni 2009 en 4 juli 2009 de gevallen Nederlandse gewonden door een geïmproviseerd explosief (IED, Improvised Explosive Device). Een uitgezonden militair krijgt geneeskundige hulp die in principe vergelijkbaar is met die in Nederland. Hiervoor zijn gespecialiseerde medische teams beschikbaar. Het Instituut samenwerking Defensie en Relatieziekenhuizen (IDR) stationeert, via een op bovenformativiteit en wederkerigheid gebaseerde
door reserve majoor-arts E.C.T.H. Tana en kapitein ter zee-arts C.P. Bleekerb
constructie, zogeheten militaire chirurgische teams in 12 civiele ziekenhuizen in Nederland (Tabel 1). Daarnaast levert ook het Centraal Militair Hospitaal in Utrecht uitzendbaar medisch-specialistisch personeel. Sinds de oprichting van het IDR in 1998 zijn er inmiddels 121 teams op uitzending geweest naar diverse brandhaarden in de wereld zoals Bosnië-Herzegovina, Liberia, Irak, Kongo en Afghanistan. Op deze wijze leverden tot maart 2009 meer dan 300 deelnemers uit de relatieziekenhuizen en het Centraal Militair Hospitaal 1898 “uitzendpersoons-maanden”. De medische zorg aan uitgezonden militairen in het buitenland is als volgt georganiseerd. Een Role 1 medische post voorziet in eerstelijns zorg (een hulppost, meestal zonder chirurgische capaciteit) en wordt meestal gevormd door een militair arts met militair verpleegkundig personeel. Hier kan ander personeel aan toegevoegd zijn zoals een tandarts of fysiotherapeut. Een Role 2 ziekenhuis heeft chirurgische en beperkte IC-capaciteit en is voornamelijk bedoeld voor ‘immediate life and limb saving’ chirurgie en zal slachtoffers na stabilisatie doorsturen naar een hoger echelon. Een Role 3 ziekenhuis is een veldhospitaal of hospitaalschip met een grotere verscheidenheid aan medisch specialisten, zoals bijvoorbeeld een kaakchirurg, een neurochirurg of een internist. Een Role 4 ziekenhuis is meestal het militaire ziekenhuis of een (academisch) ziekenhuis in het land van herkomst van de militair. In de Nederlandse situatie is dat het Centraal Militair Hospitaal in Utrecht. Het medisch-specialistische personeel wordt tijdens militaire uitzending in het buitenland meestal geplaatst in een Role 2 of een Role 3 ziekenhuis. De auteurs van dit artikel waren beide werkzaam in een Role 3 faciliteit.
Chirurg-traumatoloog, Afdeling Heelkunde Traumatologie, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen. b Anesthesioloog, Afdeling Anesthesiologie, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen. Artikel ontvangen juni 2009. a
Foto 1: Medisch Specialisten Team uit het UMC St Radboud te Nijmegen. V.l.n.r.: eerste luitenant Lasker (OK-assistent), korporaal De Jong (sterilisatieassistent 411 Opvang- en afvoercompagnie), majoor-arts Tan (chirurg-traumatoloog), eerste luitenant Meinen (anesthesie verpleegkundige), kapitein ter zee-arts Bleeker (anesthesist) en eerste luitenant Frusch (OK-assistent).
NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
165
SEPTEMBER 2009
operatietafel met verlichting, verbandmaterialen, Medisch Spectrum Twente - Enschede verbruiksartikelen en Rijnstate Ziekenhuis - Arnhem medicijnen. Ook zijn Universitair Medisch Centrum St Radboud - Nijmegen een aantal verschillende Máxima Medisch Centrum - Veldhoven chirurgische sets St. Elisabeth Ziekenhuis - Tilburg aanwezig voor operaties van schedel, Medisch Centrum Haaglanden - Den Haag thorax, buik, Erasmus Medisch Centrum - Rotterdam extremiteiten en Maasstad ziekenhuis - Rotterdam bloedvaten. Een fixateur externe Ikazia Ziekenhuis - Rotterdam systeem behoort tot de Sint Franciscus Gasthuis - Rotterdam uitrusting, diverse sets met platen en Rode Kruis Ziekenhuis - Beverwijk schroeven, en het is Centraal Militair Hospitaal - Utrecht mogelijk om een Tabel 1: Relatieziekenhuizen IDR. intramedullaire mergpen te plaatsen Faciliteiten - werkomstandigheden voor de behandeling van fracturen. De Role 3 MMU (Multinational Medical Tevens is er een trepanatieset met Unit) is gelokaliseerd langs de neurochirurgisch instrumentarium en vliegstrip op de luchthaven van een microset voor kaakchirurgie. Kandahar (Kandahar Airfield), in de Verder een scopietoren voor het gelijknamige provincie, circa 30 km ten verrichten van broncho- en zuiden van Kandahar City. Het endoscopieën. Voor diagnostiek is een ziekenhuis beschikt over goede röntgenuitrusting aanwezig, 10 Trauma/Resuscitatieposities, uitgebreide echoapparatuur en een 2 operatiekamers, 4 IC-bedden en 16 slides CT-scanner. De 14 verpleegbedden met mogelijkheid echoapparatuur kan ook bij tot uitbreiding. Er is een bloedbank, locoregionale anesthesietechnieken een apotheek, een worden gebruikt. röntgenlaboratorium en een tandartsen fysiotherapiepraktijk aanwezig. Het In de nabijheid van de Role 3 MMU multinationale ziekenhuis staat onder bevindt zich een door de Amerikanen leiding van de Canadezen. In totaal gebouwd en medisch ondersteund werkten in de Role 3 MMU ten tijde van Afghaans militair ziekenhuis KRMH onze uitzending 65 Canadezen, (Kandahar Regional Military Hospital) 19 Amerikanen, 7 Britten, 2 Nieuw-Zeelanders, 1 Deen, 7 Afghanen en 10 Nederlanders (inclusief het medisch-specialistisch team). Naast het Nederlandse specialistenteam (chirurg-traumatoloog en anesthesioloog) was er ook een Canadees operatieteam met een Canadese orthopeed en een Canadese algemeen civiele chirurg, een Britse kaakchirurg, een Duitse civiele neurochirurg, een Canadese civiele radioloog, een Canadese internist/ intensivist, een Canadese psychiater en een Canadese en een Britse tandarts. De Nederlandse traumachirurg opereert in principe ook fracturen. In andere landen opereren traumachirurgen gewoonlijk in principe borst-, buik- en extremiteitsverwondingen en zijn de botten het domein van de orthopeed. Medisch Centrum Leeuwarden - Leeuwarden
De Canadezen leveren de volledige logistieke ondersteuning. Het Role 3 ziekenhuis is goed geoutilleerd voor wat betreft hardware, beademingsmachines, standaard
en in Kandahar City is het civiele ziekenhuis (Mirwais) met beperkte laboratorium-, radiologie- en basale chirurgische capaciteit gevestigd. De samenwerking met het KRMH en Mirwais is goed. Er bestaan goede afspraken over welke patiënten van de Role 3 MMU worden overgenomen en welke consultaties of behandelingen de Role 3 MMU voor de Afghaanse ziekenhuizen uitvoert. Specialisten van de Role 3 MMU opereren ook mee in het KRMH. Patiënten komen de Role 3 MMU binnen via de spoedeisende hulp of worden verwezen vanuit het KRMH. De meeste slachtoffers worden door middel van een zogenaamde medevac (meestal een Black Hawk helikopter, zie voorpagina) de Role 3 MMU binnengebracht. De traumaopvang wordt initieel gedaan door de algemeen militair arts of de (Amerikaanse) physician assistant, onder supervisie van een SEH-arts (emergency physician, indien aanwezig). Zij vragen indien nodig specialistische hulp: de anesthesioloog bij bedreigde vitale functies (luchtwegof beademingsproblematiek), de chirurg bij thorax- en of abdominaal letsel, de orthopeed bij fracturen, de kaakchirurg bij letsels van het aangezicht en de neurochirurg bij een schedelhersenletsel. Meerwaarde van dit systeem blijkt met name bij zogenaamde mass casualties. Dan is de chirurg van dienst, samen met de medische ziekenhuiscommandant en
Foto 2: Internationale samenwerking op de operatiekamer van de Role 3 MMU KAF, operatie met Canadese anesthesist, Canadese orthopeed, Nederlandse chirurg en Canadees OK-team.
NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
166
SEPTEMBER 2009
chirurgie zoals appendectomiëen en cholecystectomiëen tot neurochirurgie en kaakchirurgie maar vooral op het gebied van de traumatologie en oorlogschirurgie (penetrerend letsel en letsels als gevolg van een explosie)1. Het team heeft 34 ISAF militairen, 15 ANA militairen, 11 ANP politie agenten en 53 civiele Afghaanse slachtoffers (waaronder enkele Talibanpatiënten) waarvan 9 kinderen van 0 - 14 jaar geopereerd. De operaties werden veelal verricht door teams van gemengde nationaliteit. Het Nederlandse Role 3 Multinational Medical Unit op Kandahar Airfield. Foto 3a: D iverse medisch specialisten, algemeen militair artsen en physician OK-team en de assistants. anesthesie werkten Foto 3b: R otatie van specialisten is vlot en varieert van 4 weken tot 3 maanden de ene dag als tot een hele tour van 9-12 maanden. 4 weken later weer een eerste en de grotendeels geheel andere ploeg medisch specialisten. andere dag als de hoofdverpleegkundige, tweede team. Hierdoor stonden ze bij verantwoordelijk voor het triageproces. alle nationaliteiten en operaties aan Samen triëren ze en bepalen ze wie tafel. Door het gemengde palet aan als eerste gebruik maakt van röntgen, verwondingen opereert de algemeen CT, laboratoriumonderzoek, chirurg vaak samen met de andere echografie, en indien noodzakelijk, wie specialismen. het eerst geopereerd gaat worden. Een Als bijvoorbeeld een fractuur van het goed systeem, want hierdoor wordt het bovenbeen geopereerd moet worden, overzicht over alle patiënten en de is het beter om samen met de middelen behouden. Canadese orthopeed te opereren; het maakt het opereren makkelijker en Na initiële behandeling worden sneller. Daarnaast is het natuurlijk gewonde stabiele Afghaanse militairen goed een bekwame assistent te en politiebeambten overgeplaatst naar hebben bij een operatie met de het KRMH. De civiele slachtoffers gaan mondkaakchirurg of de neurochirurg. naar Mirwais en de ISAF militairen Artsen leren zo van elkaar en kunnen naar een hoger echelon bijv. in Bagram elkaar behulpzaam zijn bij de operatie (Amerikaans Role 3 in het door te assisteren en door onderling Noordoosten van Afghanistan, in de kennis uit te wisselen (Foto 2). Doordat buurt van Kabul) of naar de Role 4 sommige patiënten meerdere ingrepen bijv. in Landstuhl (Duitsland). tegelijk nodig hadden, kon het Patiënten worden per luchttransport voorkomen dat de neurochirurg aan geëvacueerd, begeleid door daartoe het hoofd opereerde, terwijl de opgeleid personeel. traumachirurg ergens anders aan het lichaam werkte. Medisch handelen In de maanden januari en februari Deze internationale krachtenbundeling 2009 heeft het Nederlandse medischis goed bevallen. Onderling overleg is specialistisch team ruim 100 operaties goed mogelijk en in de meeste verricht, op het gebied van algemene gevallen werd de casuïstiek NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
167
SEPTEMBER 2009
gezamenlijk doorgesproken. Hoewel er soms verschillend gedacht werd over een bepaalde behandeling, werd altijd consensus bereikt. Als basis voor de traumaopvang wordt het bekende ABCD principe gehanteerd volgens de richtlijnen van de Advanced Trauma Life Support (ATLS®) en volgens de Joint Theater Trauma System Clinical practice guidelines (JTTS). De JTTS is een Amerikaans registratiesysteem, bedoeld om het kwaliteitsniveau in alle lijnen van de zorg te garanderen. Deze database, die door de Amerikanen wordt bijgehouden, is belangrijk voor het functioneren in het operatiegebied en voor de kwaliteit van de zorg. Hierin wordt minutieus de behandeling van de Westerse (met name de Amerikaanse en Canadese, maar ook Engelse en Australische) militairen bijgehouden van begin tot einde van de keten. Hieruit kunnen belangrijke conclusies getrokken worden over de effectiviteit van bepaalde behandelingen. Erg leerzaam zijn ook de “Clinical Conferences”. Hier hebben de specialisten van de Role 3 via een teleconferentielijn contact met de andere spelers in de afvoerketen, vanaf de plek van verwonding tot de Role 4 in het thuisland. Op deze wijze wordt terugrapportage verkregen over het verdere beloop van de patiënten en de resultaten van de behandeling. Hieruit is gebleken dat de zorg voor de patiënten prima is, ook naar Nederlandse (en internationale) maatstaven: Role 3 MMU; the best care anywhere (Foto 3a en b). In het kader van de verdere medische professionalisering zou ons inziens ook een (wekelijks) structureel Nederlands overleg moeten plaatsvinden tussen Role 2 Uruzgan, Role 3 KAF en Role 4 CMH om een terugkoppeling te krijgen over het verdere beloop van de behandelde patiënten. Daarnaast dient ook in onderzoeksverband kritisch naar alle behandelde patiënten (incl. langere termijn follow up) gekeken te worden, om zo uitspraken te doen over kwaliteit van zorg, morbiditeit en mortaliteit. De voorbereiding op chirurgisch gebied is van cruciaal belang geweest. Voor een goede uitvoering van de functie bleek het van grote betekenis de Definitive Surgical Trauma Care cursus (DSTC®, zie www.dstc.nl) gevolgd te hebben en bij voorkeur enkele maanden te hebben gewerkt in een (buitenlandse) kliniek met veel aanbod van penetrerend letsel. Dit jaar zal ook een afgeleide Definitive Anaesthetic Trauma Care (DATC®) cursus parallel
Patiënt na een explosie, zonder gezichtsveld en zonder handen. Foto 4a: V oor guillotine amputatie. Foto 4b: Na guillotine amputatie beiderzijds (rechts bovenarm, links onderarm) en nettoyage verwondingen door de explosie.
lopen aan de DSTC® cursus, bedoeld voor (militaire) anesthesiologen en intensivisten om volgens zogenaamde Damage control principes te leren werken. Chirurgen kunnen zich in hun eigen ziekenhuis ofwel in een van de affiliatieziekenhuizen op hun uitzending voorbereiden door mee te opereren met de vaatchirurg, de thoraxchirurg, kinderchirurg of neurochirurg, zodat men de mogelijkheid krijgt in een electieve setting de kennis en vaardigheid up-to-date te brengen of de fijne kneepjes bij te leren. Het werk in de Role 3 MMU kan vergeleken worden met het werken in een klein perifeer ziekenhuis, maar voor wat betreft de traumatologie met een aanbod dat een level 1 traumacentrum overstijgt. Voor dit specifieke team is het zeer interessant en leerzaam geweest om ook in Uruzgan (Kamp Holland) gestationeerd te zijn geweest in 2007, waar het werkzaam was als enig specialistisch team in een Role 22. Hierdoor is een goed beeld verkregen over de verschillende wijzen van werken en mogelijkheden in de verschillende niveaus van zorg. De plannen van het IDR om medische specialisten ter voorbereiding van hun uitzending enkele weken in het internationaal Role 4 ziekenhuis te laten werken (zoals Landstuhl Regional Medical Center) ondersteunen wij dan ook van harte. Het streven is medische zorg te verlenen naar Nederlandse en internationaal geaccepteerde normen. Tijdens een uitzending kan een medisch-specalistisch team
geconfronteerd worden met de beperkingen in het uitzendgebied. Er doen zich veel ethische dilemma’s voor. Ga je een 18 maanden oud kind met een klinisch maligne uitgezaaide tumor nog behandelen? Er bestaat in de omgeving geen niervervangende behandeling (dialyse). Wanneer staak je de behandeling? Een 15-jarige jongen die door een explosief zijn handen en gezicht kwijtraakt (Foto 4a en b). Wat voor toekomst heeft een dergelijk slachtoffer in Afghanistan? Moet je behandeling beginnen, moet je de behandeling staken? Wat is de prognose in dit land voor dwarslaesiepatiënten? Brandwondpatiënten met verbranding boven de 50% blijken daar nooit te overleven; moet je in zo’n geval nog wel beginnen of meteen palliëren? Helaas ontbreekt follow-up van dergelijke patiënten wanneer zij overgeplaatst worden naar het Afghaanse gezondheidszorgsysteem, om op deze vragen een antwoord te geven. Toch krijgt iedere patiënt zodra hij of zij in het ISAF medisch systeem belandt, dezelfde medische zorg1. Ondanks de vele slachtoffers en de medische beperkingen zou het team, uit het UMC St Radboud Ziekenhuis te Nijmegen, deze missie voor geen goud hebben willen missen. Het heeft ervaringen voor het leven opgedaan die ongetwijfeld in de dagelijkse civiele setting van pas zullen komen. De auteurs en het medisch-specialistisch team willen hun diepste respect uitspreken voor diegenen die dagelijks “de poort uit” en het veld in gaan en hun leven wagen voor vrede, veiligheid en stabiliteit in Afghanistan. NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
168
SEPTEMBER 2009
SUMMARY
WORKING IN THE ROLE 3 MULTINATIONAL MEDICAL UNIT KANDAHAR AIRFIELD, AFGHANISTAN A Dutch military surgical team served in the international Role 3 Multinational Medical Unit (Role 3 MMU) hospital at Kandahar Airfield (KAF) in Afghanistan from the 6th of January until the 1st of March 2009. The surgical team provided specialist medical care to the coalition forces operating in Afghanistan, including the Afghan National Police (ANP) and the Afghan National Army (ANA), casualties from the Opposing Military Forces (OMF, the Taliban) and to the Afghan civilian casualties. During this period the team treated 114 trauma patients, including 9 children (below 14 years of age). The trauma population included 34 ISAF and 15 ANA soldiers, 11 ANP personnel and 53 Afghan civilian casualties (this includes some Opposing military forces cq Taliban). Most casualties resulted from acts of war violence. In this article we describe experiences from the surgical team and the possibilities as well as the limits of care in KAF.
Literatuur: 1. Tan E.C.T.H., Bleeker C.P.: Medische grenzen in oorlogsgebied: Nederlands specialistenteam werkzaam op de vliegstrip van Kandahar Airfield, Afghanistan Medisch Contact 2009:25;1124-1128. 2. Tan E.C.T.H., Bussink M.: Twee medisch specialisten op missie in Uruzgan. Ned Mil Geneesk T 2008:61;117-120. Medical Core International 2008:4;30-34.
O O R S P R ONKELIJK
ARTIKEL
Morele vraagstukken en de geestelijke gezondheid van uitgezonden militairen
door kapitein-luitenant ter zee van speciale diensten dr. M. Meijer
Inleiding In dit artikel vindt een verkenning plaats van de relaties tussen morele vraagstukken en de geestelijke gezondheid van uitgezonden militairen. Allereerst volgt een indruk van enkele morele vraagstukken, waarmee militairen tijdens uitzendingen worden geconfronteerd. Daarna volgt een analyse van de geestelijke gezondheid van uitgezonden militairen. Vervolgens wordt beschreven hoe morele vraagstukken de geestelijke gezondheid van uitgezonden militairen kunnen beïnvloeden. Ook blijkt dat geestelijke gezondheid invloed heeft op de manier waarop uitgezonden militairen met morele vraagstukken omgaan. Het omgaan met morele vraagstukken en geestelijke gezondheid kunnen op hun beurt weer samenhangen met beschermende factoren zoals sociaal leiderschap of risicofactoren zoals een isolement in het sociaal systeem van de uitgezonden militair. Daarna volgt een impressie van lopend en toekomstig internationaal onderzoek naar morele vraagstukken en geestelijke gezondheid van uitgezonden militairen. Tot slot wordt aangegeven hoe dit onderzoek kan bijdragen aan de voorbereiding op uitzendingen van militairen. Morele vraagstukken van uitgezonden militairen Militairen hebben tijdens uitzendingen te maken met een diversiteit aan morele vraagstukken. Voor militairen die operationele taken uitvoeren rijst met enige regelmaat de vraag hoe om te gaan met de vermoedelijke tegenstander en de lokale bevolking. Was het in de meer traditionele vredesoperaties afdoende om het doden of verwonden van de lokale bevolking tot een minimum te beperken, tegenwoordig moeten militairen zich zelfs kwetsbaar opstellen om de harten en sympathie van de lokale bevolking voor zich te winnen. Meer concreet gaat het om verdediging tegen terroristen, diplomatieke betrekkingen met de lokale autoriteiten en reconstructie van de infrastructuur, de zogenaamde Defence, Diplomacy
and Development. Het samengaan van deze zeer uiteenlopende taken in één en dezelfde persoon kan leiden tot morele vraagstukken, die over kunnen gaan in vragen over identiteit en zingeving omtrent de missie, het optreden als militair of de gehele existentie (zie afb. 1). De tegenstander die moet worden uitgeschakeld is steeds minder goed te onderscheiden van de burgerbevolking. Zo kan de Afghaan wiens hart door de International Security Assistance Force (ISAF) de ene dag niet genoeg gewonnen wordt, de volgende dag een rabiate tegenstander blijken te zijn, die er niet voor terugdeinst grote hoeveelheden explosief materiaal in te graven om ISAF militairen te verwonden of te doden met een geïmproviseerd explosief. Hoe dient de militair zich te verhouden tot een lokale bevolking die juicht als militairen door dergelijke explosieven om het leven komen? Voortdurende onzekerheid over de ware aard en bedoelingen van de lokale bevolking kan het effectief optreden en de gemoedsrust van militairen ernstig ondermijnen. Dit geldt nog sterker voor onzekerheid over het eigen optreden, met vragen zoals: Hebben we de juiste mensen wel vertrouwd, hebben we de juiste tegenstanders uitgeschakeld, of waren dat ook onschuldige burgers? Zo leken bij acties van ISAF militairen tegen Taliban opstandelingen de mannen die in het nachtelijk duister aan het graven waren aanvankelijk zonder twijfel tot de Taliban Afb. 1: Ook Britse militairen moeten soms tegenstrijdige rollen te behoren. Ze waren vervullen in de handhaving van de (inter)nationale rechtsorde, immers bezig met het openbare veiligheid en wederopbouw van de infrastructuur. NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
169
SEPTEMBER 2009
ingraven van geïmproviseerde explosieven? Nader onderzoek wees uit dat het hier ging om het doorsteken van rivierdijken om de akker te bevloeien met water uit de rivier. Via een eeuwenoud irrigatiesysteem zorgt men zodoende voor het bevloeien van de akkers, maar moet men wel ’s nachts gaan graven om de hitte van overdag te vermijden. In dit geval kon door goede inlichtingen worden voorkomen dat onschuldige burgers onder vuur werden genomen, maar het is lang niet zeker of dat in alle gevallen tijdig wordt ontdekt. Sowieso ontbreekt het aan betrouwbare gegevens over slachtoffers van militair optreden onder de burgerbevolking1. Dit zou vroeger of later kunnen leiden tot gevoelens van schaamte en schuld onder de uitgezonden militairen, al dan niet met gevolgen voor hun geestelijke gezondheid. Het effectief omgaan met morele vraagstukken wordt wel aangeduid als morele competentie2. Deze competentie heeft te maken met het onderkennen van morele aspecten aan bepaald gedrag, het daarop kunnen reflecteren, het daarover communiceren en een beslissing nemen. Morele professionaliteit is de kwaliteit om deze competentie toe te passen, met alle mogelijke gevolgen voor de eigen geestelijke gezondheid3. Hiermee komt de worsteling met het morele vraagstuk in beeld, de pijn die dat oplevert, maar ook de veerkracht om daar niet aan onderdoor te gaan. Onbewogen bewegen is derhalve geen morele professionaliteit. Morele professionals beschikken over inlevingsvermogen, zijn betrokken zonder het overzicht te verliezen, maar beschikken ook over de weerbaarheid om hun eigen geestelijke gezondheid te herstellen. Docent gedragswetenschappen Nederlandse Defensie Academie. Artikel ontvangen juni 2009.
Dit geldt vanouds voor medische professionals, die vaak op de scheidslijn van leven en dood bezig zijn en die in de loop der tijd hun eigen beroepsethiek hebben ontwikkeld. Veel recenter is de Nederlandse militair, die ook op de scheidslijn van leven en dood moet opereren, voorzien van een Defensiebreed ingevoerde gedragscode4. Opvallend daarbij is dat deze meest recente versie van deze gedragscode voornamelijk gericht is op een professionele taakuitoefening en op de omgang met collega-militairen. Aandacht voor het zorgvuldig omgaan met de burgerbevolking, krijgsgevangenen, gewonde tegenstanders of vrouwen en kinderen is in deze gedragscode goeddeels verdwenen, hetgeen geduid kan worden als een verschraling ten opzichte van eerdere gedragscodes. Geestelijke gezondheid van uitgezonden militairen Net als in andere organisaties wordt ook toekomstig militair personeel initieel geselecteerd op competenties en vakbekwaamheid. Aangezien het leven en werken als militair een groot beroep doet op de geestelijke en lichamelijke gezondheid, mag worden aangenomen dat initieel geselecteerd personeel gezonder is dan de doorsnee bevolking. Dit selectie-effect wordt wel het ‘healthy worker’ effect genoemd, hetgeen ontstaat door het uitsluiten van mensen met gezondheidsklachten in de initiële selectie. Militaire artsen en psychologen vervullen hierin een belangrijke rol. Men mag aannemen dat door een intensieve militaire training de gezondheid nog verder toeneemt, blessures door overbelasting daargelaten. Voorafgaand aan uitzendingen neemt de gezondheid mogelijk nog verder toe, omdat men zich maximaal inzet voor een succesvolle uitzending en daarmee de kans vergroot op een veilige terugkeer. Ook lijkt er sprake te zijn van een
Fig. 1: Mogelijke relaties tussen morele vraagstukken en geestelijke gezondheid.
tweede selectiemoment, aangezien sommigen op medische of psychosociale gronden tijdelijk ongeschikt voor uitzending blijken te zijn. Opnieuw verhoogt een dergelijke selectie de algemene gezondheid in de uitgezonden eenheid. Tijdens de uitzending zelf kan deze algemene gezondheid echter afnemen, door vijandelijke acties, maar ook door ziektes of ongelukken. De geestelijke gezondheid kan te lijden hebben onder traumatogene gebeurtenissen die kunnen leiden tot een posttraumatische stress stoornis, depressieve klachten of verstoorde relaties maar ook tot afhankelijkheid van middelen, al dan niet op medisch voorschrift. Indien een militair herhaaldelijk is uitgezonden kunnen deze klachten zich opstapelen, vooral als de tijd tussen de verschillende uitzendingen maar kort is. In dat opzicht is goede nazorg na een uitzending eveneens te zien als goede voorbereiding voor de volgende uitzending.
Afb. 2: De West Side Boys waren kindsoldaten, die zeer gewelddadig en gewetenloos opereerden in Sierra Leone. De confrontatie met dergelijke kindsoldaten kan leiden tot tragische dilemma’s.
Mogelijke relaties tussen morele vraagstukken en geestelijke gezondheid Morele vraagstukken kunnen op verschillende manieren zijn gerelateerd aan geestelijke gezondheid (zie fig. 1). In de eerste plaats kan de confrontatie met morele vraagstukken gepaard gaan met sterke gevoelens van
NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
170
SEPTEMBER 2009
schaamte en schuld, vooral als bijvoorbeeld uit twee kwaden moet worden gekozen. In september 2000 werd in Sierra Leone een Britse infanterie-eenheid gegijzeld door een groep kindsoldaten, de zogenaamde West Side Boys. Bij de bevrijding van deze Britse infanterie-eenheid door Britse Special Air Services (SAS) in de operatie Barras werden velen van deze kindsoldaten gedood, hetgeen bij sommige van deze SAS militairen heeft geleid tot sterke gevoelens van schaamte en schuld en de daaraan gekoppelde depressie. Deze Britse SAS militairen, die hun Britse collega’s bevrijdden uit de handen van kindsoldaten, moesten immers een tragische keuze maken uit het schieten op kinderen of het niet bevrijden van hun collega’s. Door de kindsoldaten uit te schakelen bevrijdden zij hun collega’s, maar daarmee kleefde er wel kinderbloed aan hun handen (zie afb. 2). In de tweede plaats kunnen problemen met de geestelijke gezondheid ook leiden tot het weinig effectief omgaan met morele vraagstukken. Mensen met depressieve klachten blijken nauwelijks in staat om creatief of daadkrachtig om te gaan met het maken van moeilijke keuzen, die zij vaak eindeloos uitstellen. Een posttraumatische stress stoornis kan leiden tot een gebrek aan zelfbeheersing, die nodig is om goed met een moreel vraagstuk om te gaan. In de derde plaats kunnen geestelijke gezondheid en het omgaan met morele vraagstukken afhangen van een gemeenschappelijke derde set van factoren, zoals risicofactoren of beschermende factoren. Sociaal isolement, angst of boosheid kunnen
van militairen. Hieruit blijkt dat men door slaapgebrek niet in staat is om alternatieven te ontdekken of te evalueren, hetgeen morele besluitvorming ernstig bemoeilijkt. Uit Canadees onderzoek naar effecten van psychostimulantia zoals Modafinil blijkt dat slaapgebrek hun effectiviteit nog steeds belemmert, maar dat militairen de effectiviteit van hun prestaties gaan overschatten. Aanvullend onderzoek moet duidelijk maken of deze effecten ook optreden in morele besluitvorming. Uit recent Brits onderzoek blijkt dat ongeveer 85% van de uitgezonden Britse militairen geen geestelijke gezondheidsklachten Afb. 3: Een Amerikaanse sergeant liep bij zijn inzet in Irak overhoudt aan hun brandwonden op over vrijwel zijn gehele lichaam. Zijn ultieme uitzendingen. De 15% van wens bij zijn herstel en rehabilitatie was een dans met zijn de militairen die wel moeder tijdens het jaarlijkse Kerstgala. Kort daarna overleed hij geestelijke tijdens een relatief eenvoudige chirurgische ingreep ten gevolge van een acuut hartfalen. gezondheidsklachten overhoudt aan hun zowel het effectief omgaan met morele uitzendingen lijkt daar steeds meer vraagstukken belemmeren als de moeite mee te krijgen. Ook zijn er geestelijke gezondheid in gevaar signalen dat verstoring van relaties, brengen. Beschermende factoren zoals huiselijk geweld en suïcidaliteit onder goed leiderschap, effectieve training en Britse militairen toenemen. Nader groepscohesie dragen zowel bij aan het onderzoek moet duidelijk maken omgaan met morele vraagstukken als waarom deze klachten intenser lijken aan een goede geestelijke gezondheid. te worden. Dit geldt meer indirect ook voor de Het Amerikaanse onderzoekscentrum effecten van opvoeding, opleiding of voor opvang van militairen met een goed functionerend sociaal brandwonden in San Antonio, Texas systeem. Door opvoeding en opleiding kan men minder snel verkeerde gewoonten ontwikkelen. Ook geven opvoeding en opleiding houvast voor het omgaan met morele vraagstukken. Een goed functionerend sociaal systeem draagt bij aan de geestelijke gezondheid en stelt mensen in staat om met morele vraagstukken om te gaan, niet in de laatste plaats doordat men de mogelijkheid heeft tot communiceren over de keuzen die men kan maken en de gevolgen die dit zal hebben. Aanvullende analyses moeten duidelijk maken of en zo ja in welke mate deze drie relaties van toepassing zijn op de situatie van uitgezonden militairen. Internationaal onderzoek naar de relaties tussen morele vraagstukken en geestelijke gezondheid Het Canadese Centrum voor Defensie Onderzoek en Ontwikkeling doet onderzoek naar de effecten van slaapgebrek op morele besluitvorming
bereidt een onderzoek voor naar de mate waarin patiënten met brandwonden ook lijden aan posttraumatische stress stoornissen (PTSS). De onderzoeksvraag richt zich daarbij op de oorzaken van deze PTSS en het oorlogsgeweld waardoor ze zijn verbrand, de pijn van de verbranding, de steeds terugkerende pijn bij de langdurige en intensive verpleging en de blijvende verminkingen, waardoor zij afscheid moeten nemen van hun uiterlijk zoals dat was voor de verbranding. Deze patiënten vallen op door een grote mate van boosheid, vooral als zij de beschermde omgeving van het brandwondencentrum verlaten en de afwijzing in de samenleving moeten ondergaan wegens hun afstotelijke verminkingen (zie afb. 3). Onderzoek onder Amerikaanse gevechtseenheden in Irak5 toonde aan dat minder dan de helft van de militairen van mening was dat burgers met waardigheid en respect moeten worden behandeld. Meer dan een derde was van mening dat martelen is toegestaan als er belangrijke informatie uit voort kan komen. Deze militairen hadden naar eigen zeggen wel voldoende training gehad in het goed behandelen van burgers en hun officieren en onderofficieren traden wel op tegen het mishandelen van burgers. Ook bleek dat militairen met geestelijke gezondheidsproblemen zich meer aan wangedrag jegens burgers schuldig maakten dan militairen zonder deze gezondheidsproblemen. Dit wangedrag bestaat uit het beledigen of schelden op burgers waar ze bij zijn, hun eigendommen vernietigen of fysiek geweld tegen hen gebruiken.
Fig. 2: Percentages van militairen zonder en met geestelijke gezondheidsproblemen die zich eens of meerdere malen schuldig maakten aan misdragingen ten opzichte van de burgerbevolking.
NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
171
SEPTEMBER 2009
De geestelijke gezondheidsproblemen bestonden hierbij uit verhoogde scores op angst en depressie. In figuur 2 staan de scores van deze groepen militairen. Uit figuur 2 blijkt dat de militairen met geestelijke gezondheidsproblemen zich vaker schuldig maakten aan misdragingen ten opzichte van de burgerbevolking. Dit gegeven pleit voor een model waarin geestelijke gezondheid bepalend is voor het omgaan met morele vraagstukken. Medio 2009 is een internationaal voorstel gemaakt voor onderzoek, waarin Britse, Amerikaanse en Nederlandse militairen worden bevraagd op hun geestelijke weerbaarheid om met morele vraagstukken om te gaan. Vanuit deze internationale benchmark zou kunnen blijken of en in welke mate Nederlandse militairen gevolgen van tragische dilemma’s ondervinden voor hun geestelijke gezondheid. Hoe draagt dit onderzoek bij aan voorbereiding en begeleiding van uitgezonden militairen? De Nederlandse Defensie Academie en het Onderzoekscentrum voor Militaire Geestelijke Gezondheidszorg verrichten momenteel een exploratief onderzoek naar morele dilemma’s en geestelijke gezondheid van uitgezonden militairen6. In dit onderzoek worden ruim twintig Nederlandse militairen geïnterviewd over hun morele dilemma’s en hun geestelijke gezondheid. De interviews vinden zowel voorafgaand aan, tijdens als na de uitzending plaats op basis van een zogenaamd ‘emergent design’. In een dergelijk zichzelf ontwikkelend ontwerp van onderzoek bepalen de onderzoekers de inhoud van de morele dilemma’s niet, maar laten zij de geïnterviewde aan het woord over morele vragen waar hij of zij op dat moment mee bezig is. Naast het verwerven van wetenschappelijk gefundeerde inzichten in de relaties tussen morele dilemma’s en geestelijke gezondheid tracht dit onderzoek ook de voorbereiding op de uitzending te verbeteren. Inmiddels zijn vrijwel alle interviews uitgewerkt en lijken de vragen over de verhouding met het thuisfront voor militairen erg belangrijk te zijn7. Het zou kunnen zijn dat de contacten met het thuisfront een moreel kompas vormen, dat belangrijk is om tijdens de uitzending gemaakte keuzen te verantwoorden. Waarom de verhouding met de eigen partner of met de kinderen als heel belangrijk en bepalend is wordt ook duidelijk: daar is het niet de rol of functie die telt8. Een Nederlandse Srebrenica-veteraan
refereerde aan zijn opvoeding, waarin hij had geleerd om mensen te vergeven, ook toen hij zelf eten moest uitdelen aan de moslims die kort daarvoor zijn beste kameraad hadden doodgeschoten9. Opvoeding kan in dat opzicht ook worden opgevat als contact met het thuisfront. Indien dit contact verstoord raakt, neemt de kans op een sociaal isolement toe, vooral na de uitzending wanneer het innig contact met de militaire collega’s van de uitgezonden eenheid verwatert. Problemen in de geestelijke gezondheid versterken dit isolement, omdat deze veelal niet door de militair zelf worden herkend of erkend, maar wel door het thuisfront. Veel psychische problemen hebben ontkenning door de patiënt als overtuigend kenmerk. Als het thuisfront deze problemen niet bespreekbaar maakt, wordt de militair met zijn problemen gemeden en neemt het isolement nog verder toe. In de hulpverlening is het daarom van belang om het thuisfront bij de behandeling te betrekken10. Slaagt de behandeling niet of wordt het contact met het thuisfront niet hersteld, dan kan de existentiële eenzaamheid van de patiënt zelfs leiden tot suïcide11. In het lopende Nederlandse onderzoek krijgen uitgezonden militairen uitvoerig de gelegenheid om over hun morele vraagstukken van gedachten te wisselen. Hun mogelijke eenzaamheid wordt zodoende vroegtijdig opgeheven. Ook vindt tijdens dit onderzoek waar nodig psycho-educatie plaats en kunnen militairen op hun morele ontwikkeling reflecteren. Zonder uitzondering wordt dit door de betrokken militairen positief gewaardeerd. In een enkel geval vindt directe verwijzing plaats naar de reguliere militaire geestelijke gezondheidszorg. Zo draagt dit onderzoek niet alleen bij aan een betere voorbereiding van militairen op morele vraagstukken van uitzendingen, maar wordt ook hulp geboden aan hen die na hun uitzending met deze vraagstukken blijven worstelen. SUMMARY
MORAL ISSUES AND MENTAL HEALTH OF DEPLOYED MILITARY PERSONNEL Deployed military personnel are confronted with a variety of moral issues in modern military operations, which consist of activities in defence, diplomacy and development. Uncertainties about the intentions of insurgents who hide in civil populations can more than ever wreck the peace of mind and mental health of those NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
172
SEPTEMBER 2009
personnel. The other way around, mental health problems can decrease professional military performance when feelings of anger or fear get out of control. Risk factors like social isolation and protective factors like leadership, training and unit cohesion seem to influence both moral professionalism and mental health. A NATO research task group from the United States, Great Britain, Canada and the Netherlands prepares a study in which the relations between moral issues and mental health will be explored. Literatuur: 1. Kamerbrief HDAB2008018327 over de appreciatie van de VN-cijfers over het aantal burgerslachtoffers in Afghanistan van 8 juli 2008. 2. Karssing E.D.: (2000) Morele competentie in organisaties. Deventer: Van Gorcum. 3. Verweij D.E.M.: (2007) Moral professionalism. Presentation for the NATO-RTO Task Group HFM-179 on Moral Dilemmas and Mental Health Problems. Paris, 23-24 November 2007. 4. Dagorder Commandant der Strijdkrachten 3 april 2007. Definitieve Gedragscode Defensie: 1. Ik maak deel uit van een professionele organisatie. 2. Ik ben lid van een team met een gemeenschappelijke taak. 3. Ik ben mij bewust van mijn verantwoordelijkheid. 4.Ik ben integer en behandel iedereen met respect. 5. Ik zorg voor een veilige werkomgeving. 5. Mental Health Advisory Team IV: (2006) Operation Iraqi Freedom 0507. Office of the Surgeon General Multinational Force Iraq and of the Surgeon General United States Army Medical Command. 6. Visse M.A., Vermetten E., Verweij D.E.M.: (2007) Onderzoek naar tragische dilemma’s en geestelijke gezondheid. Carré, no.12, pp. 28-30. 7. Meijer M., Vermetten E., Verweij D.E.M.: (2009) Preliminary Analysis of Interviews with Dutch ISAF personnel. Presentation to the NATO RTO HFM-171 Research Task Group on Moral Dilemmas and Mental Health Problems. Toronto, 7-8 June 2009. 8. Van Tongeren P.: (2001) Een deugdelijk kompas. In: Beers, P. van (red.): Moreel Kompas van de Politie, p.241. Den Haag; Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. 9. Van Beers P.: (2001) Moreel Kompas van de Politie, p.25. Den Haag; Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. 10. Meijer M.E.: (2002) Posttraumatische Stress Stoornis bij Nederlandse Militairen en Veteranen. Utrecht: De Tijdstroom. 11. Carlier I.V.E, Gersons B.P.R.: (1998) Behandelingsstrategieën bij Post Traumatische Stress Stoornissen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum.
O O R S P R O NKELIJK
ARTIKEL
Medische Polemologie en Ideologie: drijfveren en oogkleppen
door dr. L. van Bergen
Inleiding Het is een bekend gegeven in de wetenschap dat er niet altijd even objectief en zorgvuldig en geheel van egoïstische smetten vrij met onderzoeksresultaten - of met het onderzoek zelf - wordt omgesprongen. In de geneeskunde wordt daarbij bijvoorbeeld met regelmaat op de invloed van de farmaceutische industrie gewezen. Maar ook zonder dergelijke corrumperende invloeden van buitenaf, is het allesbehalve zeker dat onderzoeksresultaten ‘de waarheid’ onthullen, al was het maar omdat de onderzoeker een mens is, dus een subject en daarmee nooit volledig objectief maar altijd in meer of mindere mate subjectief. Dit geldt ook, en in niet geringe mate, voor de medische polemologie: het onderzoek naar een zo beladen onderwerp als de relatie tussen oorlog en geneeskunde; ieder apart al beladen onderwerpen. Een onderzoeker begint nooit met een geheel leeg hoofd aan een onderzoek. Sterker: iemand met een geheel leeg hoofd, een leeghoofd dus, is niet eens in staat tot het doen van onderzoek. Wat in iemands hoofd zit, diens overtuiging, diens levensbeschouwing, diens levenservaring, diens ideologie, speelt kortom altijd een rol. Daarin verschilt overigens de bètawetenschapper in niets van de gamma- en alfawetenschapper, al wordt dat weleens anders voorgesteld. Die ideologische beïnvloeding hoeft ook helemaal niet erg te zijn, maar dat wordt het wel als daardoor de onderzoeksresultaten worden aangetast, als de onderzoeksresultaten aan de ideologische overtuigingen worden aangepast. De rol van ideologie Een te grote invloed van een door de onderzoeker onderschreven ideologie kan dus funest zijn voor het wetenschappelijk gehalte van het onderzoek. Daarbij doel ik echter niet op hetgeen de wetenschapper onderzoekt, niet op de vragen die hij of zij bij het onderzoek stelt, en ook niet op diens drijfveren. Die zijn altijd en overal geheel afhankelijk van wat de onderzoeker in zijn of haar hoofd heeft zitten en zijn dus in meerdere of mindere mate altijd ideologisch gedreven. Zoals gezegd: de onderzoeker is nu eenmaal geen object, maar een subject. Het simpele feit dat ik onderzoek doe naar de relatie tussen oorlog en geneeskunde is bijvoorbeeld niet van ideologie of iets dergelijks los te zien. Ik geloof namelijk dat oorlog of het gebruik van wapens en geweld in het algemeen, niet bevorderlijk is voor de geestelijke en lichamelijke gesteldheid van de mens en daarom geloof ik dat artsen en
Afb. 1: De relatie tussen oorlog en geneeskunde is eeuwenoud. Dit kan worden afgezien aan deze afbeelding van de archetypische, niets en niemand ontziende krijger Achilles die tijdens de Trojaanse oorlog een verband aanlegt bij zijn vriend Patrocles.
andere gezondheidswerkers een speciale rol hebben te vervullen in de strijd tegen oorlog en geweld, in de strijd tegen bepaalde wapens, in de strijd tegen bepaalde oorlogsstrategieën zoals opgedragen massale verkrachting. Het is een strijd die ik volop steun en waarvan ik geloof dat wetenschappelijk onderzoek er een bijdrage aan kan leveren. Uit die ideologie komen dus de vragen voort die ik me stel; daar komt de passie uit voort waarmee ik probeer een antwoord op die vragen te vinden. Maar het wordt kwalijk als het leidt tot de neiging onderzoeksgegevens in ideologische richting bij te sturen; tot de neiging niet de eigen positie te onderzoeken, ter discussie te stellen, maar te bewijzen. Een te grote invloed van ideologie op het onderzoek kan ertoe leiden dat tegengestelde opvattingen bij voorbaat als ridicuul worden gezien; dat eenmaal ingenomen stellingen koste wat kost worden verdedigd; dat het woord ‘zekerheid’ bij de onderzoeker voorop staat in plaats van het wetenschappelijk veel belangrijkere woord ‘twijfel’, en dat eenmaal getraceerde tegenstanders ook altijd tegenstanders zullen blijven. Zij zijn geen collega’s waarmee in debat kan worden gegaan, maar tegenstrevers waartegen moet worden afgezet. Waar een dergelijk ideologische rechtlijnigheid toe kan leiden hebben we bijvoorbeeld gezien in de jaren tachtig toen bepaalde delen van links de zijde kozen van Videla’s militaire regime in Argentinië ten tijde van de Falkland/Malvinas-oorlog omdat je uit anti-imperialistisch oogpunt nou eenmaal altijd tegen het Groot-Brittannië van Thatcher moest zijn. Het leidde ertoe dat in diezelfde kringen weliswaar de Fatwa van NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
173
SEPTEMBER 2009
Khomeiny tegen Salman Rushdie niet werd onderschreven maar er wel werd gepleit voor een verbod op diens Duivelsverzen omdat dat boek de multiculturele samenleving schade zou kunnen toebrengen, en het leidde er tevens toe dat een deel van de vredesbeweging in het begin van de jaren negentig partij koos voor het Irak van dictator Saddam Hoessein omdat het toch duidelijk was dat de Verenigde Staten de grote boosdoener in de wereld zijn. Er stond in die tijd op een muur in Nijmegen de leus geschreven ‘Amerika handen af van Nicaragua’. Althans dat stond er. Amerika en Nicaragua waren doorgestreept en vervangen door Sovjet-Unie en Afghanistan. Althans dat stond er want die woorden waren ook weer doorgestreept en op hun beurt weer vervangen door Amerika en Nicaragua. Met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid was de eerste versie neergezet door een totaal humorloze linkse splinter luisterend naar een naam als MarxistischLeninistisch Revolutionair Bevrijdingsfront tegen Wereldonderdrukking en met aan bijna even grote zekerheid grenzende waarschijnlijkheid was de tweede versie afkomstig van een groep luisterend naar een naam als Voor Drank, Wijven en Liberalisme. Idioot natuurlijk, want er is geen enkele tegenstelling tussen beide.
Medisch historicus, VUmc-Amsterdam, afd. Metamedica/IOO. Op 6 juni 2009 is aan de auteur de Dr. J.A. Verdoornprijs toegekend voor ‘excellent medisch polemologisch onderzoek’ (zie ook “Van de redactie” p.179). Dit artikel is een bewerkte versie van de daarbij door de auteur uitgesproken lezing. Artikel ontvangen juli 2009.
wel mee zijn gevallen. Het is wetenschappelijk gezien wellicht zelfs sterker om van de hypothese uit te gaan dat die gezondheidsgevolgen wel meevielen. Als daar dan vele bewijzen van het tegendeel voor worden gevonden, is de stelling dat de gezondheidsgevolgen desastreus waren, Afb. 2: Niet alleen wetenschappelijk, maar ook in de praktijk kan de alleen maar sterker verbinding tussen ideologie en geneeskunde noodlottige gevolgen geworden. hebben. Het logo van het Duitse Rode Kruis in de jaren 1933-1945 Ik wil dit aan de hand - geleid door een SS-arts - was dat van de Duitse adelaar met het van drie medischhakenkruis op de borst, rustend op het Rode Kruis. polemologische Wie de ene leus onderschrijft zou ook hypotheses nader toelichten, waarbij de andere moeten onderschrijven, ik het me niet al te makkelijk zal maken maar in de praktijk was er een wereld en dus de schaamteloos heroïsche van verschil tussen hen. Je moest uitzending eind maart van Andere kiezen en wie voor de een was, was Tijden over de Nederlandse daarmee automatisch tegen de ander. artsenstand ten tijde van de Tweede Wereldoorlog onbesproken zal laten. Drie medisch polemologische Die drie hypotheses zijn: stellingen ‘oorlog is goed voor de geneeskunde’, De ideologie die toen diende als motor ‘oorlog is slecht voor de achter allerlei opvattingen en acties, volksgezondheid’ en ‘psychisch opvattingen en acties waaraan niet getraumatiseerde soldaten mogen getornd kon en mocht worden, bepaalt geen overheidssteun krijgen’. ook nu nog in ieder geval een deel van Oorlog is goed voor de het wetenschappelijk onderzoek naar geneeskunde oorlog en geneeskunde. Bepaalde zelf De stelling ‘Oorlog is goed voor de onderschreven hypotheses worden geneeskunde’ werd en wordt door opgesteld waarna veel werk wordt menig arts onderschreven en is ook al gestoken in het bekrachtigen ervan. vaak het onderwerp van onderzoek Het is echter veel vruchtbaarder en geweest. Vrijwel steevast komt daar uit wetenschappelijk meer verantwoord, dat het inderdaad zo is. Ik ken eigenlijk om te pogen die zelf onderschreven maar enkele uitzonderingen zoals een hypotheses te ontkrachten. Niet in de artikel van de Duitse onderzoekster bevestiging, maar in het niet kunnen Susanne Hahn in de recente bundel falsificeren zit de kracht van een War and Medicine1,2. Zij wees er onder hypothese. Zwanen zijn niet wit omdat meer op dat medisch onderzoek in je heel veel witte zwanen kunt oorlogstijd altijd ten koste gaat van aanwijzen, zwanen zijn wit zolang je onderzoek dat niet oorlogsgerelateerd ondanks een intensieve speurtocht is. Dus als oorlog al goed is voor de geen zwarte zwaan hebt kunnen geneeskunde dan toch enkel voor die ontdekken. takken van de geneeskunde die Hiermee wil ik natuurlijk niet zeggen relevant zijn voor de oorlog. Degenen dat men bewijzen ten faveure van een die de stelling onderschrijven, bewijzen stelling achterwege moet laten. Er dit steevast door te wijzen op moet wel degelijk ook worden gewezen allerhande zaken - zoals technieken en op witte zwanen, maar bij de methodes, maar ook medische speurtocht ernaar moet men constant ervaring - die de geneeskunde aan erop verdacht zijn dat er ook een bepaalde oorlogen zou hebben te zwarte in het vizier kan komen. danken3,4,5. Wat zij echter zouden Ofwel: te allen tijde moet de moeten doen is op zoek gaan naar mogelijkheid open en in het oog medische vindingen die juist níet aan worden gehouden dat het gevonden oorlog zijn te danken, technieken en antwoord niet met de geloofsopvatting methodes die in tijd van vrede zijn overeen komt en daar zelfs strijdig mee uitgevonden, uitgeprobeerd of een kan zijn. Cru gesteld: een onderzoeker hoge vlucht hebben genomen en naar gezondheidsgevolgen van de wetenschappelijke onderzoeken die atoombommen op Hiroshima en juist buiten oorlogstijd konden gedijen. Nagasaki zal altijd de mogelijkheid Zij hadden op zoek moeten gaan naar open moeten houden dat die gevolgen NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
174
SEPTEMBER 2009
onderzoek dat door de oorlogsomstandigheden juist geen wetenschappelijke waarde had omdat het eraan ten grondslag liggende experiment door die specifieke omstandigheden niet herhaalbaar was. Zij hadden niet louter op zoek moeten gaan naar experimenten die gelukt zijn en iets waardevols hebben achtergelaten, maar op zijn minst ook naar de vele experimenten die juist door de oorlogsomstandigheden desastreus zijn verlopen, voor het onderzoek enerzijds, maar meer nog voor de patiënten, als het al patiënten waren in de normale betekenis van dat woord. Zij hadden moeten nagaan of de veelheid aan slachtoffers niet ook negatieve effecten had op het functioneren van de daardoor wellicht afgestompt en roekeloos geraakte arts in plaats van zich blind te staren op de vermeende ervaring die zo kon worden opgedaan. En als laatste hadden zij moeten nagaan of de kennis die in oorlogstijd werd opgedaan wel relevant was en is voor andere omstandigheden. Als zij dit alles hadden gedaan dan waren zij vrijwel zeker tot in ieder geval een wat minder stellige opvatting gekomen en wellicht zelfs tot een tegenovergestelde. Dan hadden zij waarschijnlijk moeten toegeven dat ook een tijd van vrede zo zijn voordelen voor de ontwikkeling van de geneeskunde kan hebben - en als beide tijden voordelig zijn, verliest de
Afb. 3: Al waren er in ieder geval reeds vanaf 1905 georganiseerde medische vredesbewegingen, het zijn de ontploffingen van de twee atoombommen op Hiroshima en Nagasaki geweest die menig arts lieten inzien dat ook oorlogspreventie tot hun werk behoorde. In en na een atoomoorlog zou medische hulp op zijn best een druppel op een gloeiende plaat zijn.
stelling reeds al zijn kracht. Dan hadden zij wellicht zelfs geconstateerd dat de stelling omgedraaid zou moeten worden: niet de oorlog helpt de geneeskunde, maar de geneeskunde de oorlog6. De crux is echter dat áls zij inderdaad dat allemaal volgens de wetenschappelijke mores van het vak hadden gedaan en er was desondanks géén weerlegging van hun hypothese uit voortgekomen, dán was het een krachtige hypothese geweest. Dan was het een geldige stelling geweest, niet omdat er veel witte zwanen in die richting wijzen, maar omdat er geen zwarte zwaan is die een ander verhaal vertelt. Oorlog is slecht voor de Volksgezondheid Een eveneens door menig arts zonder blikken of blozen onderschreven stelling is: ‘Oorlog is slecht voor de volksgezondheid’; of, in het Engels, ‘voor Public Health’. Maar ook zij wordt vaak alleen maar bewezen door bevestiging in plaats van door een poging tot ontkrachting. Als voorbeeld kan gewezen worden op de twee bundels ‘War and Public Health’ geredigeerd door Barry Levy en Victor Sidel7,8. Laat ik voorop stellen dat ik grote waardering heb voor beide bundels. Er staan ontegenzeglijk waardevolle artikelen in die niemand die onderzoek doet naar of simpelweg iets wil weten over de gevolgen van oorlog voor volksgezondheid, terzijde kan laten. Maar desondanks knaagde er tijdens het lezen iets en dat is precies terug te voeren op de geconstateerde neiging
Afb. 5: De verspreiding van penicilline tijdens de Tweede Wereldoorlog is een van de zaken die worden aangehaald om de stelling ‘oorlog is goed voor de geneeskunde’ te onderstrepen. Volgens de Britse historicus Mark Harrison, schrijver van ‘Medicine and Victory’, kan het voorbeeld van penicilline beter worden gebruikt om te onderstrepen dat geneeskunde goed is voor de oorlog. Dat de geallieerden er wel en de As-mogendheden er niet over beschikten, heeft volgens hem een aardig steentje aan de uiteindelijke uitkomst van de oorlog bijgedragen.
de eigen stelling, de eigen hypothese - in deze: oorlog is slecht voor de volksgezondheid - niet te willen onderzoeken, maar te bewijzen. En dat bewijzen gebeurde vervolgens niet door een poging tot falsificatie, maar door een aanhoudende zoektocht naar bevestiging. Ook in deze bundels kon niet worden losgeraakt van de welhaast onuitroeibare neiging met name bij pacifistisch ingestelde artsen overal en altijd een direct verband te leggen tussen het gelijktijdig optreden van oorlog, ziekte, honger en dood, het samen oprijden van de ruiters van de Apocalyps. Maar het is allesbehalve zeker dat in al die gevallen honger en ziekte ook als gevolg van het uitrijden van oorlog van stal zijn gekomen. Het een hoeft niets met het ander te maken te hebben, het tegelijkertijd voorkomen van oorlog, ziekte en honger kan met andere woorden ook gewoon toeval zijn. Bovendien kan oorlog ook heel goed het gevolg in plaats van de oorzaak van honger en ziekte zijn (waarna er natuurlijk van een elkaar beïnvloedend, versterkend effect sprake kan zijn). Dat het voor de samenstellers van de bundel vaststond dat oorlog slecht is voor de volksgezondheid bleek overigens alleen al daaruit dat dit gewoon werd neergeschreven. Ofschoon de bundels War and Public Health heetten, wat toch in ieder geval in theorie de mogelijkheid van een artikel over positieve of althans neutrale effecten openhield, werd het reeds in de inleiding volkomen duidelijk dat er alleen negatieve effecten werden bedoeld7a,8a. Dat werd zelfs zo duidelijk gemaakt dat het woord negatief vervolgens niet eens meer werd genoemd: praten over ‘negatieve effecten voor volksgezondheid van oorlog’ werd beschouwd als een pleonasme; even ridicuul als praten over een mannetjeshengst of een vrouwtjesmerrie. Zo heette het laatste, met zes artikelen gevulde, hoofdstuk uit de eerste bundel: ‘Can War and its Public Health Consequences be Prevented?’. Zoals gezegd, het toevoegen van het woordje ‘negative’ voor ‘public health consequences’ werd blijkbaar niet nodig geacht, dat was vanzelfsprekend. En gezien de definitie die van volksgezondheid werd gegeven was dat ook geen wonder. Die werd namelijk zo breed gemaakt dat er inderdaad altijd wel een negatief effect kon worden gedetecteerd. Niet alleen het NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
175
SEPTEMBER 2009
Afb. 4: Cover van de eerste bundel ‘War and Public Health’.
gemiddelde of door het grootste deel van de bevolking gedeelde lichamelijke of geestelijke welzijn werd er onder gerekend, maar naast gezondheidszórg ook zaken als verbroken familierelaties, democratische verhoudingen, multiculturaliteit en etnische diversiteit, eerbied voor de universele mensenrechten en pacifistische gezindheid7b,8b,9. Ofwel: de samenstellers van de bundels verhieven hun eigen gedachtegoed tot de norm voor gezondheid. Het wordt heel moeilijk om een term als ‘public health’ wetenschappelijk te gebruiken als er simpelweg alles onder wordt verstaan dat ook metaforisch gezien ‘gezond’ kan worden genoemd. Wie afkeer van oorlog en zaken als het streven naar een multiculturele, democratische samenleving - volgens anderen overigens juist een contradictio in terminis - tot onderdeel van volksgezondheid maakt, maakt van de hypothese ‘oorlog is slecht voor volksgezondheid’ een self fulfilling prophecy en self fulfilling prophecy’s zijn wetenschappelijk volstrekt oninteressant. Ze zijn uit zichzelf onwetenschappelijk simpelweg omdat ze, net als de stelling ‘Morgen regent het wel of morgen regent het niet’, altijd waar zijn. Een wetenschappelijke stelling moet de mogelijkheid van ontkenning in zich dragen om wetenschappelijk te zijn. Bovendien echter: wie een term als ‘volksgezondheid’ niet alleen in medische termen als lichamelijke ziekte, geestelijke problematiek,
Afb. 6: De Nederlandse tekenaar P. van der Hem maakte geen geheim van zijn afschuw over het gebruik van gifgas tijdens W.O.I.
ondervoeding of gebrek aan goed drinkwater definieert, maar daar zeer politieke termen als democratie en pacifistische gezindheid aan toevoegt, wrikt die term los uit de medische sfeer en maakt er een politieke term van. Het maakt duidelijk dat de bundels eerder het werk waren van medische pacifisten dan van min of meer neutrale wetenschappers; dat de bedoeling ervan eerder politiek dan medisch-wetenschappelijk was, en dat het niet de bedoeling was om een vraag te onderzoeken, maar om een opvatting te bevestigen. Het is uiteraard volstrekt legitiem en zelfs toe te juichen om politiek getinte boeken op de markt te brengen ook betreffende het onderwerp ‘oorlog en volksgezondheid’. Weinig zaken hangen immers zoveel samen als gezondheid en gezondheidszorg aan de ene en politiek aan de andere kant (om van oorlog nog maar te zwijgen). Het is niet voor niets dat de kortst mogelijke definitie van gezondheidszorg luidt: gezondheidszorg is politiek. En wellicht is het ook zo dat volksgezondheid, ook louter in lichamelijk en geestelijk opzicht, gebaat is bij democratie en pacifisme, maar dat brengt wel enkele problemen met zich mee. Een daarvan is bijvoorbeeld dat iedere vorm van medische onafhankelijkheid wel kan worden vergeten. Het uiten van de wens te streven naar een hoge mate van volksgezondheid - wat vrijwel geen enkele gezondheidswerker zal willen ontkennen - zal dan namelijk leiden tot indeling in een bepaald politiek kamp, terwijl in oorlogsgebieden artsen die zich het lot van de bevolking aantrekken het al moeilijk genoeg hebben om hun taak
uit te voeren zonder zelf het slachtoffer te worden van legers, revolutionairen, rebellen, bevrijdingsstrijders en terroristen of hoe al die gewapende lui ook heten, worden genoemd of zichzelf noemen. Uitgaan van de waarheid van een hypothese zoals ‘oorlog is slecht voor de volksgezondheid’ leidt al met al tot grote problemen in wetenschappelijk opzicht. Het betekent namelijk niet alleen dat er niet op zóek wordt gegaan naar zaken die de hypothese kunnen ontkrachten, maar ook dat de ogen daarvoor worden gesloten. Zaken die de hypothese ontkrachten zijn per definitie niet waar; de uitkomst van slecht wetenschappelijk werk, of pure manipulatie door corrupte wetenschappers of partijdige overheidsinstanties. Anderzijds zal de opstelling tegenover onderzoek dat de eigen opvatting onderstreept minder kritisch worden. Zo wordt in een der artikelen uit de eerste bundel beweerd dat 100% der doden in het voormalige Tsjecho-Slowakije ten tijde van de Tweede Wereldoorlog oorlogsgerelateerd was10. Dat is vanzelfsprekend klinkklare onzin en zou bij lezing door een kritisch redacteur meteen moeten zijn geschrapt. Het zou immers betekenen dat zonder oorlog er zo’n zes jaar lang niemand in dat land zou zijn gestorven. Bovendien was Tsjecho-Slowakije een land dat juist betrekkelijk ongeschonden de oorlog is doorgekomen, waarschijnlijk mede als gevolg van het de laatste jaren zo vaak als moreel monstrum aangehaalde Verdrag van München. Maar dat percentage is natuurlijk wel ten volle bruikbaar in de poging de eigen stelling te bevestigen. De waarheid van deze ideologische overtuiging wordt verder bevestigd met artikelen waarin weliswaar min of meer overtuigend wordt aangetoond dat oorlog slecht is geweest voor de volksgezondheid op een bepaalde tijd en plaats, maar waarin dat onderzoeksresultaat vervolgens zonder enig bewijs wordt geëxtrapoleerd naar alle plaatsen en tijden. Oorlog is altijd en overal slecht voor de volksgezondheid omdat de oorlog in Joegoslavië slecht was voor de gezondheid der Bosniërs9. Het is in dat opzicht jammer dat bijvoorbeeld Nederland en Denemarken ten tijde van de Tweede Wereldoorlog geen onderwerp van studie zijn geweest. Nederland immers deed het qua volksgezondheid in de eerste jaren van de oorlog beter NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
176
SEPTEMBER 2009
dan daarvoor. Bovendien was de daling in volksgezondheid in de laatste jaren grotendeels het gevolg van roof. En de grootste daling in volksgezondheid - de Hongerwinter, die zich afspeelde in het van krijgshandelingen vrije Noorden van het land en niet in het Zuiden dat krijgsgebied was - was grotendeels het gevolg van een verzetsdaad, te weten de spoorwegstaking11,12,13. In Denemarken - in veel opzichten met Nederland vergelijkbaar - deed zich het vreemde feit voor dat de voedselsituatie voor de bevolking van ongeveer 1935 tot 1950 onveranderd bleef. Zij daalde niet en zakte niet, noch aan het begin van de oorlog, noch tijdens de oorlog, noch na de oorlog14. Natuurlijk is voedselvoorziening, zeker in de ogen van Levy en Sidel niet het enige punt dat de volksgezondheid bepaalt, maar het is er toch zeker wel een voornaam onderdeel van. Maar ook als er wel een directe link tussen oorlog en volksgezondheidschade kan worden gelegd, leidt de zekerheid van het eigen gelijk tot het sluiten van de ogen voor de vele verschillen die al die verschillende oorlogen in verschillende landen in verschillende tijden laten zien. Waarom was de ene oorlog voornamelijk slecht voor het democratisch gehalte; waarom een andere voor de voedselvoorziening; waarom een derde voor familierelaties; en waarom zorgde een vierde voor allerhande epidemieën? Blijkbaar komen er toch ook andere zaken bij kijken dan louter de krijgshandelingen; iets wat bijvoorbeeld de Eerste Wereldoorlog te zien gaf toen de volksgezondheid in het door oorlogshandelingen geteisterde Frankrijk aanzienlijk beter was dan in het van die handelingen vrije Duitsland15a. Het Vietnamsyndroom Dit kwam mooi naar voren in een artikel uit War and Public Health dat meteen een fraaie overgang vormt naar de derde stelling: PTSD. Het is een artikel over psychische problematiek bij Vietnamveteranen. PTSD is immers de politiek gezien neutrale benaming van wat eerst het Vietnamsyndroom werd genoemd, uitgebreid naar allerhande trauma’s die ook in vredestijd kunnen worden opgelopen, omdat de symptomen daarvan er in meerdere of mindere mate mee overeenstemmen. In het artikel wordt wederom het aantal Vietnamveteranen met PTSD bestudeerd en wederom kwam het aantal een stuk hoger uit dan in welke
voorafgaande studie ook - die ook al telkens een oplopende lijn hadden laten zien16. Het aantal was zelfs zo groot dat het het aantal soldaten dat in actie is geweest, oversteeg. Zelfs als we - overigens volkomen ten onrechte - zouden aannemen dat iedere Amerikaanse soldaat die in Vietnam daadwerkelijk aan de strijd heeft deelgenomen, PTSD zou hebben opgelopen, dan nog blijft er een aantal over dat zonder dat geweld ernstig is getraumatiseerd. Ook dat geeft al aan dat ‘geweld’ óf niet de enige factor is die tot trauma kan leiden, of dat - zoals het Vietnamsyndroom ten tijde van de oorlog zelf een politiek instrument werd in de handen van antioorlogspsychiaters - PTSD ook na de oorlog nog steeds als politiek instrument wordt gebruikt. De vaker in medisch pacifistische of humanitaire kringen voorkomende neiging om getallen van ellende zo hoog mogelijk op te krikken, kon blijkbaar weer eens niet worden onderdrukt. Overdrijving van oorlogsellende is wat mij betreft een van de vreemdste neigingen van pacifisten: een beetje oorlog is van zichzelf immers erg genoeg en behoeft geen overdrijving. Zo zoemden er in pacifistische kringen reeds kort na de Eerste Wereldoorlog enorme sterftecijfers rond als gevolg van het gebruik van gifgas, die volstrekt belachelijk en uit de lucht gegrepen waren17. Maar het waren steevast de hoogst genoemde absolute en relatieve cijfers die door hen voor waar werden aangenomen en iedereen die anders beweerde, werd op zijn best uitgemaakt voor iemand die op
Afb. 7: De omslag van Ben Shepards ‘War of Nerves’.
onverantwoorde wijze oorlogsellende bagatelliseerde. Overigens werden de sterftecijfers aan gifgas in militaristische kringen stelselmatig veel te laag voorgesteld en de medische effecten achteloos weggewuifd18,19,20. En ook in die kringen werden alleen die cijfers als de enig ware gezien. Terug echter naar PTSD en daarmee naar de derde hypothese: getraumatiseerde soldaten moeten geen overheidssteun verkrijgen. Getraumatiseerde soldaten moeten geen overheidssteun krijgen Enerzijds zijn er psychiaters en luie journalisten die ieder daadwerkelijk of vermeend oorlogstrauma in heden en verleden tot aan de vroege oudheid toe, van de afkorting PTSD zijn gaan voorzien. Dat is nu al niet het geval, laat staan vroeger, al was het maar omdat de gegevens over verleden gevallen vaak ernstig tekortschieten om een dergelijke uitspraak te kunnen doen. Maar naast deze onwetenschappelijke omarming is er ook sprake van kritiek, zoals door het politiek getinte begin van de diagnose ook wel kon worden verwacht. Ben Shepard, onder meer auteur van het volumineuze War of Nerves, haalt bijvoorbeeld met regelmaat vol uit naar wat hij de ‘PTSD-industrie’ noemt21,22. Zoals ik al eerder schreef in het NMGT23 is volgens hem het feit dat de oorlog in Irak, ook nog decennia na afloop ervan, de Amerikaanse belastingbetaler handen, nee, scheppen vol geld zal kosten, niet zozeer het resultaat van de oorlog zelf, maar bovenal van reeds decennialang aanhoudende slechte psychiatrie. Volgens Shepard komen de Irak-soldaten niet terug in een normale maatschappij, maar in een maatschappij doordrenkt van een cultuur van trauma en slachtofferschap, gecreëerd en gecultiveerd door de hedendaagse psychiaters, die ervoor hebben gezorgd dat de wil tot herstel is vervangen door een wens tot compensatie. Door hen is de gerechtvaardigde vraag van Shoah-slachtoffers overgeslagen op allerlei groepen die ‘ook iets ergs’ hebben meegemaakt. Het is een maatschappij waarin ‘ik denk, dus ik ben’ is vervangen door ‘ik ben getraumatiseerd, dus ik ben’. Hier kun je heel wat tegenin brengen, met name op de oorzaken hiervan. Is het, zoals vaak wordt beweerd, wel de welvaartstaat die de mens zwak heeft gemaakt, of is het juist de prestatiemaatschappij die enerzijds vrijwel onhaalbare eisen stelt en NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
177
SEPTEMBER 2009
anderzijds het individu in plaats van de samenleving maakbaar heeft verklaard en daarmee ook tot hoofdschuldige als al dan niet realistische verwachtingen niet worden waargemaakt? Wie de welvaartstaat de schuld geeft, zal toch moeten erkennen dat, zoals Trudy Dehue in haar De Depressieepidemie duidelijk maakte24, de hausse aan depressies bijvoorbeeld pas inzette toen die welvaarstaat al onder druk was komen te staan en de nieuwe religie van het vrije-marktdenken aan zijn opmars was begonnen. Voornaamste teken van de klaagcultuur - en tevens hoofdschuldige hieraan - is, aldus Shepard, de DSM III uit 1980 die de geboorte van PTSD te zien gaf, waarmee de in Shepards ogen desastreuze constatering werd veralgemeniseerd dat de Vietnamveteranen meer psychisch beschadigd waren dan welke generatie oorlogsveteranen ook; een ‘constatering’ - tussen dikke aanhalingstekens - die zoals gezegd weinig anders was dan een zeer succesvolle poging van pacifistisch ingestelde psychiaters om een wapen te verkrijgen in hun strijd tegen de oorlog. Maar PTSD is desondanks een diagnose geworden - of beter gezegd: een symptoombeschrijving die een diagnose is geworden dan wel tot een diagnose is verworden - die door veel hedendaagse psychiaters niet wordt gezien als de zoveelste sociale constructie in de geschiedenis van de psychiatrie. Maar dat is zij wel: een constructie die zijn tijd en plaats kent en dus op een bepaald moment ook weer zal verdwijnen, zoals ook de diagnoses nostalgia of hysterie is overkomen. Shepard zegt volkomen terecht dat ook PTSD voortkomt uit bepaalde aan tijd en plaats gebonden culturele, sociale en medische vooronderstellingen en omstandigheden. Als die vooronderstellingen vooroordelen blijken te zijn en de omstandigheden wijzigen, dan valt ook onder de post traumatische stressstoornis de basis weg. Het zijn allemaal wetenschappelijk gefundeerde opmerkingen die hout snijden, al is het bij tijd en wijle dan enigszins dik hout. Maar gaat dat ook op voor de remedie die hij vervolgens aanprijst? Het was volgens hem veel beter geweest als we ons hadden gehouden aan de opvattingen van de bulk der oude psychiaters, de psychiaters van de eerste helft van de twintigste eeuw, de psychiaters van de beide wereldoorlogen. Die opvattingen waren: niet medicaliseren van
normaliteit en gekte. Stel dat psychische ziekten nauwelijks in oorsprong van elkaar blijken te verschillen, maar alleen in individuele uiting. Stel dat iedereen gek is, alleen de een net iets meer dan een ander, waardoor hij of zij niet en de ander nog net wel maatschappelijk kan functioneren. Stel dat dat maatschappelijk Afb. 8: Een ‘spot’-prent over de zogenaamde Kaufmann-kuur; functioneren niet meer het bewerken van neurasthenische soldaten tijdens W.O.I. met economisch maar elektrische stroom tot genezing (of dood) erop volgde. Het was kunstzinnig of een methode die ook werd gebruikt door enkele van de door wetenschappelijk Shepard opgehemelde geallieerde psychiaters en neurologen. wordt gedefinieerd, psychische problematiek; de ‘patiënten’ waardoor veel van de zogenaamde - wederom tussen dikke onaangepasten de gestichten kunnen aanhalingstekens - niet helpen, maar verlaten om te worden vervangen door zichzelf, tezamen met hun sociale mensen met een bonusstoornis. Dan omgeving, over de problemen heen nog betekent dat niet dat Shepard ook laten werken. Ofwel: de alles helende gelijk heeft met zijn bewieroking van de tijd gewoon zijn werk laten doen. Dit oude psychiaters. was geen ontkenning van de Natuurlijk is het zo dat het bevestigen problematiek, maar erkenning van de van de problemen van de patiënt kracht van het gemiddelde individu. therapeutische nadelen heeft. Pas op de laatste plaats moest Natuurlijk heeft het zogenaamde daadwerkelijk psychiatrische hulp ‘debriefen’ niet altijd gebracht wat worden geboden aan de enkele ervan werd verwacht en heeft het gevallen die ‘echt’ bleken te zijn. In soms zelfs tot verlenging van de concreto hield dit in: het vermijden van problemen geleid. Natuurlijk is de quasi-medische termen als shellshock; slachtoffercultuur economisch en het niet betalen van oorlogspensioenen therapeutisch rampzalig en zorgt zij aan neurotici, waarmee immers de voor psychische gevallen die bij gekte zou worden beloond, wat alleen afwezigheid ervan geen problemen maar tot vasthouden aan de gekte zou zouden hebben gehad. Maar toch: leiden; een minimum aan therapie en Shepard vergeet ten eerste dat ook de een maximum aan sociale steun; en diagnoses en therapieën van de door strenge keuring om ‘zwakke types’ uit hem bewierookte psychiaters uit de het leger te houden. Als we ons eerste helft van de twintigste eeuw aan hieraan waren blijven houden, zo tijd en plaats gebonden constructies betoogt Shepard, dan was zijn waren en alleen daarom al niet meer Amerikaanse samenleving in de toepasbaar zijn in de sindsdien zo afgelopen decennia heel wat enorm veranderde wereld. En hij psychische en financiële schade vergeet vooral dat die psychiaters niet bespaard gebleven en zou die het heil van de patiënt maar dat van samenleving ook in de toekomst heel staat en krijgsmacht in het vizier wat psychische en financiële schade hadden15b,25,26. Zij stonden als arts niet naast, maar tegenover de patiënt. En bespaard blijven. Kort gezegd: al dat heeft echt niet alleen heilzame, hebben ook zij natuurlijk zo hun fouten maar ook zeer veel vreselijke en door begaan, de vorige generatie en door onrechtvaardige gevolgen psychiaters was zo wijs geweest meer gehad. Ook bij Shepard, en met hem te vertrouwen op cultuur dan op bij al de anderen die de PTSDgeneeskunde. psychiaters het voorbeeld van hun Echter. Zoals gezegd heeft Shepard collega’s uit de eerste helft van de gelijk als hij zegt dat ook PTSD aan tijd twintigste eeuw voorhouden, komt de en plaats gebonden is en geen overal wetenschappelijk gezien en altijddurende geldingskracht heeft. gerechtvaardigde kritiek dus voort uit Stel bijvoorbeeld dat de aannames een persoonlijke opvatting die niet in achter de DSM wegvallen, de twijfel kan worden getrokken en waarbij aannames dat ook psychische ziekten alleen maar naar bevestiging wordt zijn te categoriseren naar symptomen gezocht met weglating van alles wat en dat er een verschil bestaat tussen NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
178
SEPTEMBER 2009
daar niet in past. Ook hij maakt zich daarmee schuldig aan Procrustesbedwetenschap. Het afhakken van wat niet past en het oprekken en vergroten van alles wat wel past, zoals de herbergier met die naam uit de Griekse oudheid deed met argeloze reizigers die bij hem onderdak zochten totdat Theseus daar een einde aan maakte door bij hemzelf wat vitale onderdelen af te hakken. Wetenschap, en dus ook de medische polemologie, is ermee gebaat als al dat soort bedden bij het oud vuil wordt neergezet. Slot Er wordt altijd gezegd dat waarheid het eerste slachtoffer van oorlog is, wat trouwens ook weer zo’n hypothese is die gewoon om falsificatie schreeuwt. Maar stel dat dat inderdaad zo is, dan is dat uiteraard een slechte en zeer onwetenschappelijke zaak. Laat waarheid dan, of beter gezegd: laat de zoektocht naar waarheid, een zoektocht voortkomend uit constante twijfel aan de eigen positie en uit de voortdurende bereidheid het eigen gelijk ter discussie te stellen omdat het hoofd nu eenmaal rond is zodat het denken van richting kan veranderen; laat die wetenschappelijke zoektocht naar waarheid door falsificatie dan in ieder geval de hoeksteen van de medische polemologie zijn en niet de menselijke behoefte van bevestiging. SUMMARY
MEDICAL POLEMOLOGY AND IDEOLOGY Since no one starts an investigation empty headed, a certain influence of ideology on research is unavoidable. To a certain extent this is a good thing. It gives the questions and it determines the passion with which an answer is sought. It however turns into a disadvantage as soon as the outcome is shaped to fit the ideology. This happens a lot in scientific research and certainly in medical-polemological research; research into two highly ideological items as medicine and war. To avoid it one should always seek for examples contradicting the own hypothesis; contradicting the own belief. In this article medical historian Leo van Bergen tries to show the value of falsification for research into war and medicine debating three hypotheses often 'proven' only with examples strengthening the point: 'war is good for medicine'; 'war is bad for public health' and 'traumatised soldiers should not be given governmental support'.
Literatuur: 1. Hahn Susanne: ‘How varied the image of the heart trauma has become. The development of cardiovascular surgery during the First World War’, in: War and Medicine, Londen 2008, p. 46-55, met name: p. 46-47. 2. Van Bergen Leo: ‘Oorlog is goed voor de geneeskunde. Vragen en overwegingen bij een vaak onderschreven stelling’, in: Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift, nov. 2003, p. 208-211. 3. Van Eden P.H.: ‘Kriegsorthopaedie. Boekbespreking’, Tijdschrift voor Ongevallengeneeskunde, 1 (1916), 72. 4. Lanz Otto: De oorlogswinst der heelkunde. Rede uitgesproken op de Dies Natalis der Universiteit van Amsterdam 8 januari 1925, z.p. z.j. 5. Ponteva Matti: ‘The Impact of Warfare on Medicine’, in: War or Health? A Reader, Londen 2002, p. 36-41. 6. Bleker Johanna, Schmiedebach Heinz-Peter (red.): Medizin und Krieg. Vom Dilemma der Heilberufe 1865 bis 1985, Frankfurt am Main 1987. 7. Levy Barry S., Sidel Victor W. (eds.): War and Public Health, New York/Oxford 1997. a) idem, p. vii-x. b) idem, p. ix-x.
8. Levy Barry S., Sidel Victor W. (eds.): War and Public Health, New York/Oxford 2008. a) idem, p. vii-x. b) idem, p. ix-x. 9. Toole Michael J., Galson Steven, Brady William: ‘Are war and public health compatible?’, in: The Lancet, 341 (8-5-1993), p. 1193-1196. 10. Garfield Richard M., Neught Alfred I.: ‘The human consequences of war’, in: Levy, Sidel, a.w. (1997), p. 27-38, p. 32. 11. Klemann Hein: ‘Did the German occupation (1940-1945) ruin Dutch industry?’, in: Contemporary European History; vol.17 (2008), 4, pp. 457-481. 12. Barnouw David: De Hongerwinter, Kampen 2005. 13. Aalders Gerard: Roof. Ontvreemding van joods bezit tijdens de Tweede Wereldoorlog. Den Haag, 1999. 14. Futselaar Ralf: Lard, lice and longevity: the standard of living in occupied Denmark and the Netherlands, 1940-1945, Amsterdam 2008. 15. Van Bergen Leo: Zacht en Eervol. Lijden en sterven in een Grote Oorlog, Den Haag 2001/2008, a) p. 21-26, b) p. 299-323. 16. Allukian Myron, Atwood Paul L.: ‘Public Health and the Vietnam War’, in: Levy, Sidel, a.w. (1997), p. 215-237, p. 232. 17. ‘De anti-gifgasconferentie te Frankfurt’, Persdienst, 22 (ong. dec. 1928), p. 2.
van
de
18. Fendrich Anton: Mit dem Auto an der Front. Kriegserlebnisse, Stuttgart 1918, 94-96. 19. Muntsch Otto: Leitfaden der Pathologie und Therapie der Kampfgaserkrankungen, 1932. 20. Fuller J.F.C.: The Army in my Time, 1935. 21. Shepard Ben: War of Nerves. Soldiers and psychiatrists, Londen 2000, m.n. hoofdstuk 27: The culture of trauma. 22. Shepard Ben: ‘Why the psychiatry of war is too important to be left to psychiatrists’, in: War and Medicine, a.w., p. 166-179. 23. Van Bergen Leo: ‘War and Medicine. Tentoon stelling en boek’, in: NMGT, maart 2009, pp. 78-82. 24. Dehue Trudy: De Depressie-epidemie, Amsterdam 2008. 25. Bourke Joanna: ‘Suffering and the healing profession’, in: War and Medicine, p. 108-125. 26. Binneveld Hans: Om de Geest van Jan Soldaat, Rotterdam 1995.
redactie
Dr. J.A. Verdoornprijs 2009 toegekend aan dr. Leo van Bergen Tijdens het symposium ‘Medische Polemologie in de wetenschap’ op 6 juni 2009 te Utrecht, is aan dr. Leo van Bergen de dr. J.A. Verdoornprijs 2009 toegekend.
Dr. Leo van Bergen ontvangt uit handen van oud-voorzitter NVMP Wil Verheggen de dr. J.A. Verdoornprijs 2009 van de SSMP.
In 1985 werd de Nobelprijs voor de Vrede toegekend aan de internationale artsen organisatie IPPNW (International Physycians for the Prevention of Nuclear War), wat voor iemand uit die organisatie, die overigens anoniem wenste te blijven, aanleiding was een bedrag te schenken van 50.000 gulden voor medisch polemologische studies. Door Fred Bol, toenmalig bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Medische Polemologie (NVMP), is in 1986, mede door deze schenking, de Stichting Studiefonds Medische Polemologie (SSMP) opgericht. Deze stichting beoogt onderzoek te ondersteunen en te stimuleren op het gebied van oorlog en geneeskunde, en aan artsen en niet-artsen die zich hebben onderscheiden door publicaties op medisch polemologisch gebied een prijs NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
toe te kennen. Voor het eerst werd deze op 14 april 1986 verleend aan de dr. Jo Verdoorn, sociaal geneeskundige, zijn naam bleef verbonden aan deze prijs, in het bijzonder voor zijn boek ‘Arts en Oorlog’ (1971), een medisch polemologisch standaardwerk. Deze prijs is nadien nog 6 maal uitgereikt, waarvan 2 maal in 2009. Leo van Bergen is verbonden aan de Vrije Universiteit Medisch Centrum (VUmc) van Amsterdam en docent bij de afdeling Metamedica. Hij studeerde geschiedenis aan de Katholieke Universiteit Nijmegen in de jaren 1977 tot 1985. De geschiedenis van het vraagstuk van oorlog en vrede was in die jaren zijn voornaamste onderzoeksterrein. Later kwam daar nog bij zijn belangstelling in de geschiedenis van de geneeskunde. De samenvoeging van beide interesses bleek zeer vruchtbaar te zijn. In 1994 promoveerde hij aan de Erasmus Universiteit van Rotterdam op het proefschrift getiteld: ‘De Zwaargewonden Eerst? Het Nederlandsche Roode Kruis en het vraagstuk van oorlog en vrede’. Vele boeken en artikelen, ook in het Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift, zijn van zijn hand verschenen over de verhouding tussen oorlog en geneeskunde. Van zijn boek ‘Zacht en Eervol. Lijden en sterven in een Grote Oorlog’, dat handelt over het immense leed van de soldaten in de loopgraven gedurende de Eerste Wereldoorlog 1914-1918, is thans (voorjaar 2009) een gereviseerde en geüpdatete versie in het Engels verschenen, onder de titel ‘Before my Helpless Sight. Suffering, Dying and Military Medicine on the Western Front 1914-1918’ ( Asghate Publishing: History of Medicine in Context-series). Met deze prijs wil de Stichting Studiefonds Medische Polemologie haar grote waardering uitdrukken voor de belangrijke studies en publicaties die van hem zijn verschenen. Hij heeft daarmee een belangrijke wetenschappelijke bijdrage geleverd aan de problematiek van oorlog en vrede in de meest brede zin van het woord. A. Sondeijker Secretaris NMGT 179
SEPTEMBER 2009
oorspronkelijk
artikel
A record of morbidity and medical request profiles in international humanitarian aid, taking the earthquake in Bam in Iran in 2003 as an example Abstract Objective With the humanitarian work of the International Red Cross after the earthquake in Bam, Iran, it should be noted that international and national cooperation is possible according to recognised standards and concepts, and therefore morbidity records can be included uniformly in the context of day-to-day work even in post-disaster situations. The data ascertained show changes in the disease spectrum. Basic health provision according to the primary health care concept has priority in the post-disaster response (> 6 days) to the earthquake compared to more surgically oriented medical acute aid from abroad. Material and methodology In the international consensus conference at the beginning of January 2004, uniform morbidity recording was fixed to simple standardised disaster case definitions. The recording of traumatic, infectious and non-infectious diseases was carried out during the routine work in the outpatient facilities of the emergency response units of 3-31 January 2004. Examination was according to the following indicators: proportional morbidities and sum of the proportional morbidities. Results and discussion The complete examination time period included 16,677 new cases. The health facility rate only gradually increased. Temporal fluctuations in the numbers treated may be caused by secondary care of the injured, by a possible lack of accessibility (transport problems) or an increased acceptance of facilities. A written specification of the case definitions was not carried out in Bam, and so a comparison is not possible for recorded morbidities at the same time, and consistency cannot be reached for some of the data. Nine diagnoses/categories cover 98.68% of the consultations in the complete time period. Non-traumatic health problems predominate for the whole of the month. The category “others” is too high with 57.94%. Therefore, it may be assumed that certain diagnoses were overestimated, underestimated or not recognised.
Vulnerable groups (children, women, the old) were not completely included. Conclusion Standards and guidelines for health care in humanitarian aid exist and are of help during planning, decision finding, execution and communication. Data acquisition instruments (registering books and patient files) should be developed and standardised by national and international humanitarian groups. The recording of morbidity is a simple instrument in the context of outpatient facilities and provides valuable information for further work during disasters. Keywords Earthquake Bam Iran · Standardised morbidity records · Primary health care · Emergency response units · International humanitarian aid. Abbreviations WHO World Health Organization UNHCR United Nations High Commission for Refugees ERU Emergency response unit NGO Non-governmental organisation MOHME Ministry of Health and Medical Education Iran IFRC International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies REA Rapid epidemiological assessment PHC Primary health care Introduction and surrounding conditions An earthquake - 6.6 on the Richter scale - destroyed the city of Bam in Kerman province in the south-east of Iran on 26 December 2003. More than 35,000 people died, approximately 23,000 people were injured and more than 75,000 inhabitants were made homeless. The infrastructure of the region was destroyed completely. The earthquake caused an almost complete breakdown in the structures for health care in the region around Bam. Approximately 240,000 people partly or completely lost access to basic primary health care. According to the national disaster plan in a first disaster response, approximately 13,000 people were flown out for NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
180
SEPTEMBER 2009
door dr. C.-M. Kriega en prof. dr. med. J. Gardemannb
further medical aid. In order to reconstruct the infrastructure and to provide for the population, the international community was asked to help. With other organisations, the International Red Cross and Red Crescent Societies consolidated the medical infrastructure - which had been completely destroyed in the earthquake area - for the remaining population. At the same time, a uniform obligatory daily health reporting system both for national and international organisations (the Iranian Ministry of Health, the Iranian Red Crescent Society, the International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies, the World Health Organization) was established within the first few days so that there was a uniform data set for 3 - 31 January. All in all, approximately 16,677 new cases for the facilities mentioned above were provided for on an in- and outpatient basis. In weekly meetings, results were discussed. With these results, we may see that a uniform reporting system is possible even in acute disaster situations and a morbidity reporting system may illustrate that the meaning of basic health care has priority in an earthquake area according to the primary health care concept a week after the disaster. Historical background In the last 30 years, rapid epidemiological assessment (REA) has itself developed into an essential instrument for disaster management. However, it is not a valid recording instrument recognised as uniform on an international level. The United Nations and other international organisations have, therefore, done their best to develop standardised instruments since the middle of the 1990s. Anaesthesist, Federal Office of Civil Protection and Disaster Assistance, Bonn, Germany. b Head of the Competence Center Humanitarian Aid at Münster university, Germany. Het artikel is reeds eerder verschenen in Journal of Public Health ( (J Public Health (2009) 17:97-106). Toestemming voor publicatie is verleend. Artikel ontvangen juni 2009. a
It is generally agreed that a minimal essential data set is necessary for the evaluation of the health status of the population concerned. This data must include leading public health diseases and should also provide a basis for further humanitarian activities, regular monitoring and the evaluation of such activities1. The Sphere Project: “Humanitarian Charter and Minimum Standards” 2 The Sphere Project, which was established in July 1997, represents an important process in cooperation between different organisations and facilities. This project, a syndicate of the international humanitarian community, was established to work out in a theoretical and practical manner how high-quality humanitarian aid can be realised. In order to realise this, more than 700 employees from 228 organisations in over 60 countries have collected ideas on “good practice” for over 3 years; these ideas were first published in a manual in January 2000. Besides a humanitarian charter, minimal standards are defined, and key indicators such as evaluation instruments were developed for five different areas of humanitarian work (water supply and sanitation, nutrition, food aid, shelter and site planning, warehouse management and health services). In the field of medical care, the aim is to identify the most frequent health problems and to place them in an efficient and effective context. Standards and qualitative and quantitative key indicators are listed. Furthermore, there are forms for simple data collection as well as forms for the calculation of morbidity and mortality. Experience in the last few years are reflected here. Sphere emphasises that, besides all standards, respective indicators and guidelines must be adapted to the local political and humanitarian conditions, respectively3. World Health Organization (WHO) The WHO has been active in humanitarian work and in aid after disasters since the 1960s. The Department of Emergency and Humanitarian Action (EHA) is increasingly becoming the “intervention department” in crisis situations. Their experience as an organisation of the WHO has been put into use in various disasters in the last few years4. During the earthquake in Gujarat in western India in 2001, the WHO managed to use a decentralised system to coordinate aid in a humanitarian disaster for the first time. The great
WHO campaigns “Roll Back Malaria”, “Kick Polio Out” and “Making Pregnancy Safer” were revised to contain special strategies for working in complex emergency situations. In 1999, the WHO revised and established “rapid health assessment” for the first time. RHA is a systematic collection of objective and subjective information on damage. It identifies which urgent basic care is necessary for the affected population and provides corresponding answers.
approximately 250,000 people can be guaranteed. Moreover, Radiography, consists of an OT tent with two operating tables, a laboratory, a delivery room and a large outpatient department. Which unit is put to use in a concrete sense depends on the requirement plan which is prepared by the field assessment and coordination team or the regional disaster response team; it is coordinated by the disaster management and coordination division.
Emergency response unit concept of the International Federation of the Red Cross and Red Crescent Societies (IFRC) The emergency response units (ERU) are an essential component in the international disaster plan of the International Federation. Within 48-72 h they are prepared to offer secondary and tertiary aid after a disaster. These units, already equipped and flexible enough for local needs in the field of application in the country of origin, are also able to adapt to medical needs on the spot. The ERU were developed at the beginning of 1990 to improve the speed and efficiency of the Federation disaster response. The units are part of a global emergency response network and, therefore, reduce the burden on the national Red Cross societies and delegations. Unusual features can be seen in the ability to react speedily to new and unexpected disasters, the possibility of delivering fast and efficient disaster aid worldwide and the possibility of standardising emergency help and the ability to respond to varying and sometimes long-term needs of the population concerned. The units are conceived so that they can provide materials for 1 month. The teams in the units are entrusted with the training of each unit so that they can completely be assigned to local partners within 4 months. On the one hand, “basic health care units,” and on the other hand, “referral hospitals” are available for medical provision and aid. The basic health care units offer immediate curative, preventative and general medical aid. This type of unit can care for approximately 30,000 people in the health sector base. When required, it can be changed into a nutrition centre, or into a base for mass vaccination. The hospital functions as a hospital for basic support with medical and surgical units. A transfer hospital with a capacity of 120-150 beds includes departments of internal medicine, paediatrics, gynaecology/obstetrics and surgery; basic care for
Public health-associated problems after an earthquake (Sphere Project 2004) On the one hand, earthquakes cause a high number of dead bodies and many injured who suffer from traumata, asphyxia and dust inhalation. On the other hand, they also cause the destruction of the infrastructure. Medical care of the chronically ill is, therefore, aggravated and a large part of the population affected must survive in the open. Within the disease spectrum, there is a high risk of acute heart attacks, exacerbation of chronic diseases such as diabetes and hypertension, fear and other emotional problems not to mention surgical injuries and traumata. Although the outbreak of infectious diseases is rather rare, surviving in the open and the destruction of the infrastructure and housing increases the probability of the same; it is important that surveillance systems pay more attention to this problem. During the event or impact phase, mortality mainly depends on how fast those people buried alive can be rescued. Studies of different earthquakes - Tangshan, China in 1976, Campania-Irpinia, Italy in 1980, Armenia in 1988 and the Philippines in 1990 - have shown that the probability of surviving decreases considerably in the course of a few hours. After speedy rescue, immediate medical care is decisive in the acute emergency phase which follows. Time as an important factor means that this phase is also very limited. The data on different earthquakes in Guatemala in 1976, Mexico in 1985, Armenia in 1988 and Egypt in 1992 show that the rate of hospitalisation returns to normal within 3-5 days. On day 6 at the latest, the main provision of medical services can be implemented in outpatient units5. A post-emergency phase follows. Effective medical intervention and public health measures are dependent on how contemporary health problems are for the affected population.
NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
181
SEPTEMBER 2009
definition”. Case definitions were not fixed in writing. Data security was guaranteed by an anonymous, nameless recording. Data processing In a daily report, the data were recorded in a daily report (Excel 5.0). The indicators of proportional morbidity (the number of new cases daily divided by the total number of new cases for every special disease, expressed as a percentage) and the sum of the proportional morbidity were calculated.
Fig. 1: New visits daily at the outpatient departments of the emergency response units of the International Red Crescent in Bam, Iran, from 3 January to 31 January 2004 (our own representation).
Health structures in Iran The right to health care and access to the same is guaranteed in the Iranian constitution. Basic public health is given much importance; 30-35% of the complete health budget is financed through public funds and through a (PHC) delivery system. The provision of health care is subject to the Ministry of Health and Medical Education (MOHME) which is responsible for all public health management, the private health sector and non-governmental groups (NGO). The PHC network covers approximately 90% of the population and is very common in rural regions (Social Security Research Institute, Iran 2002). A population structure with typical public health problems, but also a high prevalence of non-communicable diseases (diabetes, hypertension), was found in Bam/Kerman shortly before the earthquake6. There is a past history of epidemics of typhoid fever and cholera and a risk of pediculosis and other cutaneous diseases. Malaria and leishmaniasis are also known to be endemic in the area7. Methods Development of a uniform morbidity recording system A uniform morbidity recording system was developed in cooperation with (inter)-national representatives of WHO, MOHME and the IFRC at the beginning of January 2004. This is valid for the outpatient department of the central tent hospital as well as for the three basic health care units which were developed in the region of Bam. Working with this instrument and the results of the same were a topic for weekly discussions within this circle of experts.
Recording of vulnerable groups Age groups of children under 5 years, 5-year-olds and those older than 5 years were included as patients. Morbidity recording based on age or according to gender were not implemented. Recording of traumatic, infectious, non-infectious and other diseases The following diagnoses and symptoms are determined for daily recording: • Traumatic diseases Earthquake-associated injuries, emotional traumata, traumata caused by other events (road accidents). • Infectious diseases Respiratory tract infections of the upper and lower respiratory tract: cough and cold, acute ear infections, mastoiditis and sore throats as well as pneumonia, diarrhoea, subdivided into watery diarrhoea and bloody diarrhoea, measles and other infections such as hepatitis, tuberculosis (TB), meningitis and anthrax, infections from animal bites and other indescribable infections; malaria was not mentioned additionally. • Non-infectious diseases Gynaecological cases and obstetrics; malnutrition; chronic diseases under treatment, and in all other cases being treated - the category “others”. Data collection Data were collected between 3 January and 31 January 2004 and recorded by doctors working in these facilities after they had been introduced to working with the recording system. Data were included according to the principle of the “standard simple case NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
182
SEPTEMBER 2009
Results Daily work with the recording system For the period from 3 January until 31 January 2004 in the outpatient departments, 16,677 new cases were tabulated using the fixed morbidity recording system. Of these, 1,509 were younger than 5 years (=9.04%). Only new visits were included and registered with a main diagnosis or in one category. The recording was documented in writing at the same time by the doctor on duty during the examination. A distinction between “new case/ diagnosis” and “consultation without diagnosis” was not made (Fig. 1). Temporal fluctuations and particularly the second increase in treatment numbers may be connected; those first injured who were initially evacuated and at first provided for elsewhere, or who escaped to family members, slowly return to the region and go to medical facilities for secondary medical provision. On the other hand, an increased acceptance of these facilities may also be reflected here. Results of the recording of traumatic, infectious, non-infectious and other diseases Nine diagnoses/symptoms or categories include 98.68% of the consultations in the complete time period. Included in the first place with 57.94% is the category “others”, followed by 12.68% of cases with upper respiratory tract infections. Trauma-associated injuries are in third place with 7.26%. Other recorded infections amount to 4.43%. Chronic diseases under treatment represent 4.37% and psychological traumata 4.7%. Other injuries not associated with the earthquake are included with 3.58%. The category of gynaecology/obstetrics accounts for 2.2% and pneumonia represents 2.15% (Table 1).
Category
Retrospective review (3-31January) of outpatient health facilities
New visits (n)
16,677
Others (%)
57.94
Upper respiratory infections (%)
12.68
Earthquake-associated surgical injuries (%)
7.26
Psychiatric illnesses (%)
4.7
Other infections (%)
4.43
Chronic diseases under treatment (%)
4.37
Surgical injuries, not earthquake associated (%)
3.58
Gynaecology/obstetrics (%)
2.2
Pneumonia (%)
2.15
Table 1: Summary of proportional morbidity at the emergency response units outpatient departments. Bam area, Iran, 3 January through 31 January 2004 (our own representation).
Traumatic diseases Of all cases, 89.16% are non-traumatic diseases. Only 7.26% are included as earthquake-associated traumata. The degree or the type of the injuries was not differentiated. The same applies to the category of “other somatic traumata - not earthquake associated” (3.58%) which were caused by burns or road accidents. Traumatic injuries as a direct result of the earthquake were between 27.52 and 32.9% on 3 and 4 January and gradually decreased to 1.59% by the end of the month. It is noteworthy that, in the comparison of the categories traumatic/non-traumatic, the nonsurgical diagnosis predominates throughout January (Fig. 2). Psychiatric diseases such as post-traumatic stress disorders, anxiety-related illness and depression belong to illnesses/symptoms included in the most frequent nine. After a first high, a time delayed second increase is recognisable in the recording at the end of the 2nd week. A clear drop at the end of the 3rd week and then swaying numbers are to be seen daily in the 4th week. These considerable fluctuations from day to day most likely result from uncertainty in the recording of diagnoses and from the varying criteria of staff not trained specially for this purpose. Infectious diseases Diarrhoea and illnesses which can be controlled by the use of vaccinations were considerably more than < 1%. As expected, since a large-scale vaccination campaign was carried out in the region a week before the event, the number of cases of rubella and German measles was low. Respiratory tract infections are initially increased by the high dust load and low winter temperatures. Upper respiratory tract
infections dominate over the complete time period. After an early high increase in the 1st week, a bilateral increase was registered at the beginning of the 3rd week. This may have been caused by weather conditions, and also by clearing measures, which therefore caused a higher dust load. Pneumonia is one of the most frequent morbidities; however, it was less than 2% in the 2nd week. Non-infectious diseases Chronic diseases such as diabetes and hypertension represent the fifth most frequent recorded diagnoses. Within the first few days, no new case was diagnosed. A clear increase was recorded between the 6th and the 8th days of treatment. Renewed waste, a second increase on the 15th day of treatment, and then a gradual decrease to less than 5% of the treatment cases was recorded. The destruction of health service structures, of pharmacies, medicine depots, of
equipment and the death of many health workers led to a clear increase in the need for care in this field. Furthermore, a metabolic disorder is also favoured by occurrences accompanied by acute stress. A gradual decrease in the same may be due to a sufficient supply of medicine, but insufficient accessibility to the facility should also be taken into consideration (transport problems). A renewed increase may be a growing expression of a complete deterioration and/or an increased interest in a foreign medical supply. Other non-traumatic diseases The category “others” is in first place with 57.94%. On the 18th treatment day, the numbers drop to 4%. This event appears to be the second highest treatment of the chronic illnesses under treatment at the same time. A constant increase in this category is to be seen. Discussion Strengths and weaknesses of a uniform evaluation system The consequences of an earthquake on the state of health of the population can be measured and described by a number of indicators. Furthermore, indicators can provide basic information which may be reflected in the further course of the outcome of humanitarian aid. Outpatient departments are suitable for data acquisition on morbidity in the form of uniform recording systems which can be considered as a surveillance system. Besides, they facilitate monitoring and evaluation of the humanitarian relief programme. In the development of an elevation instrument, it is essential to establish cooperation between locum tenenses
Fig. 2: Proportional morbidity and absolute number of earthquakeassociated traumata, other somatic injuries and non-surgical diagnosis at the emergency response units outpatient departments. Bam area, Iran, 3 January through 31 January 2004 (our own representation).
NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
183
SEPTEMBER 2009
of the health ministry and different national and international NGO. In this way, it is possible to avoid that activities take place twice or not at all. On the other hand, it is possible to make sure that outbreaks of epidemics are recognised and checked, and at the same time, that resources are mobilised in a sensible manner. Through international and national cooperation, one achieves a high impact, which in turn enables the population concerned to have optimal access to health care. Furthermore, this instrument can be adapted at a local and central level, and questions on its implementation can be settled. The development of such an instrument is to be evidence based and orientate itself according to the latest scientific progress. Not everything can be included in a post-emergency phase. Data collection must include diseases with a high public health relevance and include those with an epidemiological potential; it should also orientate itself according to existing established guidelines. A consensus conference must consequently identify in advance a restricted number of main diseases which may represent the greatest health problems, or those which may cause the same in the future8. The WHO recommends the recording of the following diseases or symptoms9: infectious diseases which reflect the main cause for epidemic outbreaks such as respiratory infections, diarrhoea with a distinction between bloody diarrhoea and watery diarrhoea (cholera, dysentery) as well as illnesses which are avoidable through vaccination and prophylaxis (measles, meningitis and malaria). Recording must follow standard case definitions according to WHO guidelines. Besides, when stabilisation of the situation begins, it is also recommended that the additional recording of TB, human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome (HIV/AIDS), newborn child tetanus and sexually transmitted diseases should take place. A category “others” is recommended by Sphere for any other illnesses without public health interest which might occur during the postemergency phase (e.g. stroke)10. Insignificant changes of forms and definitions are dependent on the context of the disaster and on cooperation. A leading organisation such as the WHO, the UNHCR or the national health ministry will usually take on the responsibility for a standardised recording form. This was realised in Bam. Besides the work already
undertaken, a consensus conference which consisted of national and international medical coordinators (Iranian MOH, the Iranian Red Crescent Society, the International Red Cross and Red Crescent Federation, WHO) took place. A uniform recording instrument was developed for the different outpatient facilities of the ERU in this group. The diagnoses and symptoms were fixed after simple standardised case definitions. In a weekly meeting, the recording instrument and the data imposed were discussed. The following points should be complied with by clinical employees during data collection: 1. Diagnostics and documentation of the main diagnosis according to fixed standard definitions (see above). 2. Documentation of new cases, but not of patients who perhaps come for a check-up. 3. The possibility of a category “zero reporting” and the possibility of a distinction between “new cases/diagnosis” and “consultation without diagnosis”. Not every consultation at a foreign medical humanitarian facility has exclusively medical or psychological reasons (see above). As in the case of every project, only open, transparent and regular communication with national and international partners can enable the execution of a programme and increase its acceptance These partners must be involved in all processes of the programme design, its planning, implementation and evaluation, and when required, discussion should lead to a majority agreement. Among other aspects, it may thus be explained that at the express request of the national Iranian Health Ministry despite the objections of the other members anthrax also appears on the list. Similar difficulties are reported in the category “other infections,” and particularly in the TB diagnostics. AIDS/ HIV and sexually transmitted diseases are not mentioned. This may be because of the political context. However, in a surveillance system of the Iranian Health Ministry taking place simultaneously, the necessity of “reproductive health” is clearly pointed out11. A written specification and accessible use of the “case definition” for everybody concerned is important. The use of the standards of the national health ministry would be optimal since, on the one hand, the adaptation to local conditions already NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
184
SEPTEMBER 2009
exists, and on the other hand, the consistency of the database could be increased. This was not clearly put into practice in Bam. Written specification of the standardised case definitions did not exist, and so comparability was not possible for recorded morbidities registered at the same time, and consistency for data could not be reliably achieved. As an early warning system, this instrument is also not applicable since a suspected epidemic can only be examined when new diseases are identified systematically. Therefore, it must be strictly defined what exactly constitutes a case. Among others, these difficulties also cause a high specification regarding the category “others” (> 50%), which, in contrast to the preferred definition by Sphere, includes all medical cases which could not be classified in other categories2. It may, therefore, be assumed that certain diagnoses were overestimated, underestimated or not recognised at all. The indicator “proportional morbidity” is a simple evaluation opportunity for common diseases when the size and composition of the prominent population frequently changes. However, it is also a very rough recording parameter which must be interpreted carefully, particularly when small changes of the metre proportionally lead to a great proportional variance, or if an increase in the denominator minimises the real problem. Incidence rates and absolute numbers are the more sensitive instruments. No extensive disaster relief policy will change its strategy on the basis of such unreliable data. However, the results are valuable to avoid, among other things, unnecessary intervention. Strengths and weaknesses in the recording of traumatic diseases After the earthquake in Egypt in 1992, 70% of all patients with surgical injuries associated with earthquakes were provided for within the first 36 h. The authorities concerned were not sufficiently prepared for further provision of general medical services after the initial 36 h. When foreign units arrive, approximately 5-7 days after the occurrence of an earthquake, most surgical interventions are already completed. Taking the earthquake of Gujarat in 2001 as an example, Bremer illustrates that the international aid which followed, and which was insufficient, was because of the following reasons: 1. Clean public health indicators were not developed.
2. Efficient coordination was non-existent. 3. Bureaucracy prevented optimal conditions for provision. 4. Insufficient, overestimated or partly irrelevant relief actions were initiated. 5. Uniform rules in the delivery of disaster relief had not yet been developed12. In Bam, all serious casualties were already provided for by the armed forces and by the Iranian Red Crescent and flown out for further treatment within the first 24-48 h. It can thus be assumed that surgical trauma provision after more than 6 days is no longer a matter of high priority This is also illustrated in our results. Non-traumatic disease cases predominate throughout the complete recording time period. At the beginning of January, the symptom complex of emotional traumata was already identified by the Iranian Health Ministry as one of the outstanding public health problems. The incidence of post-traumatic stress disorder was estimated to include up to 40% of all survivors13. The diagnostics of emotional traumata in the outpatient facilities described is also identified as one of the nine most frequent diagnosed categories, but striking fluctuations are also apparent. It is to be assumed that staff training was not sufficient in this field and/or there were no clear diagnosis criteria. Governmental and non-governmental organisations, psychologists and psychiatrists were sent early (approximately 7-20 days after the event) to identify and to be able to treat the persons affected at an early stage. Numerous “mental health” programmes were implemented after this. Among other things, there was a report in June 2004 on a psychosocial support programme of the IRC14. The diagnostic work-up and early therapy of post-traumatic stress disorder has only gained in importance within the last few years, and facilities of the ERU have not been sufficiently taken into consideration at this early stage14. Infectious diseases Even if direct comparability of the data is not possible because of the difficulties described above, it may well be illustrated in an active national surveillance system in Bam that “upper respiratory tract infections” represent one of the leading health problems. Besides this, clear increases in high blood pressure and cardiovascular diseases are to be seen in this epidemiological data collection15. In the
Bafia camp in Bam, Médecine Sans Frontières (MSF) were responsible for medical care. Basic medical care could be sustained mainly through the use of mobile clinics. At the end of January, MSF reported that since December 2003 patients with infections of the respiratory tract, gynaecological problems and psychological problems had in the main been treated; as a result of this, the aid programme could be adapted in good time. No outbreaks of epidemics were reported; only one case of watery diarrhoea was reported. If one compares the health indicators of the region Kerman/Iran with the national statistics before the earthquake, it is noticeable that most endemic diseases in the region were malaria and cutaneous leishmaniasis. Typhoid fever and cholera were also active up to 200016. Furthermore, Iranian health indicators compared nationally depict a population structure with typical public health problems and high prevalence of chronic diseases in need of treatment (diabetes, cardiovascular diseases, etc.)17. Shortly before the earthquake, a vaccination campaign (rubella, measles) was carried out; 95% of the children who had reached their 1st year of life were fully immunised. Non-infectious diseases The number of the chronic diseases under treatment also belongs to the group of nine leading diagnoses/categories. One can expect a high number of older people, who because of cardiovascular diseases, metabolic and respiratory disturbances, require regular support and supplies of medicine. Through an abrupt interruption of supply structures as well as additional massive physical and emotional stress during the disaster, the medical needs of this group naturally increase. This health problem has already been described after numerous disasters, particularly after earthquakes. The recording of the vulnerable groups The acceptance of and accessibility to facilities is important to every humanitarian unit. The following groups are particularly at risk in the post-event phase: women, children, older and handicapped people. Furthermore, membership in certain ethnic groups, certain religion groups and homeless people can be threatened. It is, therefore, to be viewed critically that these vulnerable groups were only partially included in our data. Women in an Islamic Muslim context are a particularly vulnerable group. The old NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
185
SEPTEMBER 2009
and the very young are threatened by falling outside temperatures in the earthquake area and by having nowhere to live. Our example is a recording of children under 5 years, 5-year-olds and those older than 5 years. However, an age-based representation of the distribution of disease is not possible. Furthermore, no division was carried out according to gender, and so vulnerability cannot be accurately assessed. Owing to an initially low utilisation rate, it is feared that certain vulnerable groups are not assessable. The future of health reports in the international context International coordination and information exchange are processes which should make necessary cooperation easier and facilitate the same. However, one cannot generally assume that the outcome will be positive. Thus, it is also possible in regular international meetings that the essential aims, such as the exchange of information, analysis, the remedying of problems or action, cannot be realised. Special difficulties are also possible if national or international protagonists wish to insist on their own standards and see no sense in abandoning their own guidelines. The demands of the Iranian Health Ministry to include the categories of anthrax and other infections, especially TB, in the early post-event phase in Bam illustrates quite clearly that an attempt was made to exploit the instrument for politically national interests. “Creating a culture of information sharing that promotes the systematic collection, use and free flow of data, information and ideas, facilitates informed decisionmaking and builds trust and commitments among stakeholders” is represented as the greatest challenge in the OCHA Symposium 2002 “Best Practices in Humanitarian Information Exchange”. This conclusion is formulated so generally that it is generally accepted. In reality, however, there are many problems. On the one hand, information and decisions regarding humanitarian aid are political and require innumerable difficult compromises. On the other hand, effectively collecting and using information are extremely difficult tasks. After disasters, the exchange of information is weak and only fragmentary among the single protagonists. After the acute phase of a current disaster, medical care should typically change to primary health care. Experience shows that this change takes place in a disaster which has
suddenly occurred faster than in a hunger disaster. How well emergency aid is geared to the needs of the affected population is, in the final analysis, dependent on how close this humanitarian aid is to the national strategy of public health18. If one evaluates the pre-event status of the population, it becomes clear in a vulnerable society with deficits in health structures and health care that reasons already exist which contribute to the extent of a catastrophe. With individual clear public health indicators, the requirements and the vulnerability of exposed population groups can be recorded. In the post-disaster response, it is important to use standardised guidelines as well as a concrete analysis of what is required. These concern “treatment guidelines, drug donations and standard case definitions”. Bremer pleads for the use of relief coordination centres which provide continuous surveillance of health conditions worldwide at any time. Furthermore, he recommends a team of experts who should coordinate and lead international disaster aid and which is responsible for the coordination and provision of disaster teams and the administration of emergency units. Indicators for the eight elements of primary health care for the WHO should be compared in the pre-event, acute and post-event phases, and this comparison should be used in order to evaluate the extent of the disaster and the medical measures necessary12. Data collection and data analysis may be contradictory. The strictest indicator frequently seems to illustrate a lack of information although there is a wealth of unused data19. On the other hand, extensive data collection also seems to be problematic. Even when simple process indicators are available and seem adequate, expensive epidemiological data are ascertained and analysed in order to evaluate the health impact of a programme. The list of the diseases documented is often redundant. A “quick and dirty” epidemiology is frequently sufficient in the acute emergency phase. Indicators such as mortality or morbidity do not initiate action alone. However, they influence essential decisions primarily when relief programmes are adapted, an emergency phase is transformed into a rehabilitation phase and/or programmes are evaluated. Using this information, coordinating it with information from other sources in order to check its consistency and comparing it with other standards are all recommended measures20.
Conclusion Disasters may often be answered with an altruistic actionism. Standards and guidelines for health care in humanitarian aid, be it in acute emergency aid or reconstruction aid, and chronic crises do exist and help in planning, decisionmaking, in execution and communication. It is wrong and dangerous to assume that standardised data collection is too time consuming. Otherwise, the danger of non-purposeful aid for humanitarian organisations is too great. One of the main demands is that surveillance systems must be established uniformly in the field of humanitarian disaster aid. Data acquisition instruments (registering books and patient files) should be developed and standardised by national and international humanitarian groups. The recording of morbidity in the framework of an outpatient facility is a simple, inexpensive instrument and provides valuable information contributing to further disaster work. It is normal to use these passive surveillance systems for the analysis of needs and early warning systems; they may equally well serve as an evaluation instrument for the impact of relief programmes. At the same time, a uniform disaster terminology, instruments with high external validity, good internal validity and high reliability are required. After the disaster is before the disaster. In order that recognised methods and concepts for health care in emergency aid and reconstruction help may take effect, it is important that a continuous exchange of experience takes place. In the framework of a pre-disaster plan, standardised morbidity recording for outpatient facilities should already exist, and uniform patient files should be developed; the same should be adapted to local needs in the postevent phase. Furthermore, better epidemiological knowledge is desirable even here. It is important to learn more about risk factors for mortality and the types of injuries and diseases which are caused by an earthquake. National “baselines” on the state of health should be ascertained regularly and made accessible to all. In this way, special health problems, health risks and vulnerable groups may be better identified. Consequently, effective disaster aid can already be optimised beforehand and equipment and specialist staff adequately adapted. The recording of data must be easily feasible during partly chaotic clinical duties. Data must be ascertained by using clearly regulated case definitions by staff who are regularly trained for NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
186
SEPTEMBER 2009
this purpose. Then, it should be interpreted carefully by a medical coordinator in weekly and/or monthly reports and forwarded to the different protagonists. After an earthquake, it should be assumed that the post-impact phase starts after 48 h at the latest. The impact phase with life-saving surgical and intensive medical intervention is, therefore, predominantly completed. The course of these phases is independent of whether the earthquake takes place in an industrial nation or in a developing country. Only the number of those persons affected will vary. Because of this short period of time, a national disaster plan must be able to cope with the impact phase more or less alone. Since general medical care has top priority in the post-impact phase, international humanitarian facilities must specialise their equipment and training to meet these requirements. ERU units are in a position to do exactly this. With reference to the ERU concept, it may be considered whether basic health care units should be sent immediately to function as triage units and regular assessment units. These units must be on the spot within 48 h. At the same time, they are flexible enough to suitably adapt their activities to general medical requirements in the further course of events. Conflict of interest statement The authors confirm that there are no relevant associations that might pose a conflict of interest. samenvatting
OPGEDANE ERVARINGEN MET EEN MORBIDITEITSREGISTRATIE SYSTEEM NA DE AARDBEVING IN BAM, IRAN, 2003 Er bestaan diverse richtlijnen en standaarden voor noodhulp en humanitaire ondersteuning, die ook behulpzaam zijn bij nationale en internationale samenwerking. Een belangrijk aspect betreft het opzetten van een uniform surveillancesysteem. Om te voorkomen dat de inzet van schaarse middelen niet effectief is, initiatieven gericht kunnen worden ontplooid en de inzet geëvalueerd kan worden, is er behoefte aan een morbiditeitsdataverzamelingssyteem bij rampen. Na de aardbeving in Bam, Iran in 2003 is ervaring opgedaan met een morbiditeitsregistratiesysteem, aangepast aan de specifieke situatie. De verzamelde gegevens maakten het mogelijk actuele wijzigingen in morbiditeit van de getroffen populatie aan te brengen met de daaraan gekoppelde specifieke behoeftes.
References: 1. Noji E.K., Toole M.J.: (1997) The historical development of public health responses to disaster. Disasters 21:366-376. 2. Sphere Project: (2004) Humanitarian charter and minimum standards in disaster response, 2nd edn. Oxfam, Oxford. 3. Griekspoor A., Collins S.: (2001) Raising standards in emergency relief: how useful are Sphere minimum standards for humanitarian assistance? BMJ 323(7315):740-742. 4. Loretti A., Leus X., Van Holsteijn B.: (2001) Relevant in times of turmoil: WHO and public health in unstable situations. Prehosp Disaster Med 16(4):184-191. 5. Noji E.K.: (1997) The epidemiology of earthquakes: implications for vulnerability reduction, mitigation and relief. In: Earthquakes and people’s health. WHO-OMS, Kobe, pp 221-228. 6. EarthTrends: (2004) Population, health and human well-being. http://www.earthtrends.wri.org Accessed 2 Apr 2005. 7. WHO: (2004) Global atlas of infectious diseases. http://globalatlas.who.int/GlobalAtlas/ Accessed 2 Apr 2005.
8. Noji E.K.: (1995) Disaster epidemiology and disease monitoring. J Med Syst 19(2):171-174. 9. WHO: (2005) Communicable diseases control in emergencies: a field manual. http://www.who.int/infectiousdiseasenews/IDdocs/ whocds200527/ Accessed 25 Apr 2006. 10. Brennan R.: (2004) Question concerning data collection, via e-mail 05.09.2004,
[email protected] 11. MOH Iran: (2004) Disease surveillance system in Bam. Center of Disease Management. 12. Bremer R.: (2003) Policy development in disaster preparedness and management: lessons learned from the January 2001 earthquake in Gujarat, India. Prehosp Disaster Med 18(4):372-384. 13. Ahmad K.: (2004) Iranian government draws up plans to rebuild Bam. Restoration of health-care facilities is a priority for the Iranian government and international aid agencies. Lancet 363:131. 14. IFRC: (2004) Iran: Bam earthquake Revised Appeal No. 25/03 Operations Update No. 15. Special focus on reconstruction.
15. Akbari M.E., Farshad A.A., Asadi-Lari M.: (2004) The devastation of Bam: an overview of health issues 1 month after the earthquake. Public Health 118:403-408. 16. EarthTrends: (2005) Population, health and human well-being. http://www.earthtrends.wri.org Accessed 1 Dec 2005. 17. Asadi-Lari M., Sayyari A.A., Akbari M.E.: (2004) Public health improvement in Iran - lessons from the last 20 years. Public Health 118:395-402 18. Abdallah S., Burnham G.: (2000) The Johns Hopkins and Red Cross/ Red Crescent Public health guide for emergencies, 1st edn. Johns Hopkins University, Baltimore, pp 8-10 J Public Health (2009) 17:97-106 105. 19. Colombo S.: (2002) Health needs assessment in emergencies, p 8. www.who.int/disasters/sitrep.cfm Accessed 28 Apr 2005. 20. Colombo A.: (1997) Health information in emergencies: an overview of critical issues. The consequences of earthquakes on people’s health. In: Earthquakes and people’s health. WHO-OMS, Kobe, pp 268-279.
verslag
Hoofdprijs door vaccinatie met DTP Defensie heeft, naast enkele GGD’en, deelgenomen aan het Post Marketing Onderzoek van het Nederlands Vaccin Instituut (NVI) naar de bijwerkingen van het DTP-vaccin. Voor het onderzoek, dat plaatsvond van juni 2008 tot maart 2009, zijn enkele Gezondheidscentra benaderd of men hieraan zou willen meewerken en vervolgens heeft men aan militairen die werden gevaccineerd met DTP op deze centra gevraagd of zij aan dit onderzoek zouden willen meedoen. Dit hield in dat ze, na de DTP-vaccinatie, gedurende 7 dagen via internet een dagboekje moesten bijgehouden. In totaal hebben ongeveer 100 militairen, op basis van vrijwilligheid, aan dit onderzoek deelgenomen. Wel was er een prikkel in de vorm van te winnen prijzen en zelfs een hoofdprijs. Deze hoofdprijs bleek uiteindelijk te zijn gevallen op een defensiemedewerker. Afb. 1: De heer Burgmeijer reikt sergeant-majoor TDE Mol de prijs uit.
Afb. 2: Aanwezigen, v.l.n.r. luitenant-kolonel-vliegerarts Zwetsloot (DMG), de heer Burgmeijer (NVI), sergeant-majoor TDE Mol (met prijs), luitenant ter zee-arts 1 Dinkelberg (wnd. HCZB) en sergeant-majoor LDGD Duteweert (chef verbandkamer/vaccinatiepoli).
NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
Op 22 juni jl. vond de uitreiking van deze hoofdprijs plaats op de Centrale Ziekenboeg (CZB) in Den Helder. Naast de prijswinnaar, de sergeant-majoor technische dienst elektrotechniek Mol, waren hierbij aanwezig het personeel van de CZB, de heer Burgmeijer, arts en onderzoeker van het NVI en de coördinator voor dit onderzoek bij de Directie Militaire Gezondheidszorg luitenant-kolonel-vliegerarts Zwetsloot. Nadat luitenant ter zee-arts der 1e klasse Dinkelberg, waarnemend hoofd CZB, een kort welkomstwoord had uitgesproken, lichtte luitenant-kolonel-vliegerarts Zwetsloot toe hoe het onderzoek bij Defensie terecht is gekomen en hoe het gelopen is. Daarna gaf de heer Burgmeijer een korte uiteenzetting over de relatie van het NVI met Defensie en op welk gebied er naast dit onderzoek nog meer met Defensie wordt samengewerkt. Vervolgens werd overgegaan tot de daadwerkelijke prijsuitreiking. De sergeant-majoor Mol, de gelukkige winnaar, ontving uit handen van de heer Burgmeijer een Irischeque. W.J.A.M. Zwetsloot Luitenant-kolonel-vliegerarts 187
SEPTEMBER 2009
verslag
1e Duits-Nederlandse cursus ‘Military Medical Support in the Humanitarian Arena’
door luitenant-kolonel H. van der Wal MBA-H MHA EMSD
Inleiding Van 25 tot en met 29 mei heeft de eerste Duits-Nederlandse cursus ‘Military Medical Support in the Humanitarian Arena’ (MMSHA) plaatsgevonden. De cursus MMSHA is ontstaan uit een samenwerking tussen de Duitse en Nederlandse krijgsmacht en zal wisselend worden verzorgd door de geneeskundige diensten van beide landen. Aanleiding In het voorjaar van 2007 is tijdens de Duits-Nederlandse Medical Expert Talks gesproken over de wederzijdse behoefte aan verdergaand beleid op het gebied van humanitaire hulpverlening in de breedste zin van het woord. Tijdens deze bespreking kwam tevens de behoefte ter sprake een cursus te verzorgen in gezamenlijkheid van beide landen. Dit leidde tot de discussie wat er eerst moest komen, het beleid of een cursus. Uiteindelijk is besloten om eerst een cursus te ontwikkelen. Het effect zou kunnen zijn dat de cursus mogelijk leidt tot de aanzet van het opstellen van uitvoerbaar en toepasbaar beleid. Om invulling te geven aan de opdracht uit de Medical Expert Talks is een werkgroep samengesteld, voorgezeten door de Duitse kolonel Eike Dybilasz, de plaatsvervangend voorzitter luitenant-kolonel Henk van der Wal en enkele leden uit de militaire gezondheidszorg staven van beide landen. De werkgroep kreeg als opdracht het opstellen van een cursus curriculum, om deze daarna over te dragen aan de uitvoerende militaire geneeskundige instituten die vervolgens de uitvoering moesten realiseren. Duits-Nederlandse ad hoc werkgroep De werkgroep is na het opstellen en ondertekenen van de Terms of Reference door de Duitse en Nederlandse Surgeon General medio 2007 van start gegaan, met een eerste bijeenkomst in München. Tijdens deze eerste bijeenkomst is een Program of Work opgesteld waarin opgenomen werd hoe de opdracht aan te pakken en te komen tot een realiseerbare cursus. Een van de eerste uitdagingen van de werkgroep was het vinden van een naam voor de cursus. Hierbij kwam al snel naar voren dat de ‘humanitarian arena’ een goed beeld zou geven van de breedte en context van de cursus. Daarnaast was de insteek militair geneeskundig. Dit heeft geleid tot de naam: ‘Military Medical Support in the Humanitarian Arena’.
De werkgroep heeft in een aantal sessies een concept cursus order opgesteld, startend met de doelstelling van de cursus en de te behalen doelen voor de studenten. In de hieronder bijgevoegde kaders zijn de doelstellingen opgenomen. Purpose of the course The course is created to enhance and professionalize cooperation and collaboration between military and non-military actors in the humanitarian arena with emphasis on medical affairs. It should create deeper understanding between involved parties, their backgrounds, skills and approaches. By that the course should make medical humanitarian assistance more effective. Aim for the student The student is able to understand the different aspects of humanitarian assistance related to operations. He / she is capable and willing to build an effective working relation with other parties involved, in compliance with the valid principles. He / she is able to transfer this in his / her respective context of work as well as in preparation for deployments.
Vanuit de doelstellingen is de inhoud voor de cursus samengesteld. De opzet is tussentijds wel getoetst aan de al bestaande cursussen op dit gebied, zoals de GOLAMA en de Duitse cursus betreffende militair-civiele samenwerking op het gebied van de gezondheidszorg. Er bleek wel een kleine overlap te zijn, maar vanwege de andere invalshoek voor de doelgroep werd dit niet als bezwaarlijk gezien. Het verschil in invalshoeken zat vooral in het feit dat de bestaande cursussen meer op uitvoerend niveau zitten en deze nieuwe cursus meer het operationele (plannings-)niveau moest gaan afdekken. NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
188
SEPTEMBER 2009
De gekozen doelgroep voor de cursus is op te delen in drie categorieën, te weten de militaire geneeskundige officieren, de lijn- en stafofficieren (bijv. OPS en CIMIC) en civiele counterparts vanuit internationale en non-gouvernementele organisaties. Het rangsniveau is bepaald op minimaal majoor, dan wel burger equivalent. De grootte van de groep is 24 deelnemers, verdeeld over de krijgsmachten van Duitsland en Nederland. Ook zorgen beide partners voor het zoeken van civiele deelnemers. Na het formuleren van de doelstellingen, doelgroep en de verdere detailinhoud is een generieke opzet gemaakt van een cursusweek. Ook is in de cursus een ‘table top’ oefening opgenomen, waarbij de deelnemers groepsgewijs een aantal problemen moeten oplossen in de humanitarian arena. Iedere deelnemer doet dit wel vanuit een andere rol dan zijn eigen rol, om zo inzicht te krijgen in de rol die anderen normaliter spelen. Daarnaast worden de deelnemers ondersteund door een team van mentoren, die ieder team begeleiden gedurende de gehele cursus. De werkgroep heeft zich van te voren opgelegd een cursus te ontwikkelen van maximaal één week. Dit is gelukt, maar wel met de noodzaak dat de cursusdagen lang van duur zouden moeten zijn. De opzet van de cursusweek wordt in het volgende kader op hoofdlijnen weergegeven. Workshop ter voorbereiding op de cursus Na afronding van de werkzaamheden van de werkgroep is de opgestelde cursusorder overgedragen aan het eerste instituut dat de cursus moest gaan verzorgen. Dit werd na overleg tussen beide landen de Duitse Führungsakademie in Hamburg.
Directie Militaire Gezondheidszorg. Artikel ontvangen juli 2009.
Opzet cursusweek Dag 1: De algemene introductie algemeen en inzicht in de doctrines/principes/etc. van humanitaire hulpverlening vanuit een militaire (geneeskundige) en civiel visie. Een brainstormsessie ethiek inzake stellingen van o.a. humanitaire samenwerking en in de avond een social event om elkaar beter te leren kennen en begrijpen. Dag 2: Inzichten en werkwijzen vanuit een opzet van spelers in the humanitarian arena. Dag 3: Een rollenspel als kick-off van de ‘table-top’ oefening. Verder inzicht voor met name de civiele deelnemers in militaire processen en operaties. Dag 4: De ‘table top’ oefening, beginnende met een inleidende briefing. Dag 5: Afronding van de ‘table top’ oefening waarin deze wordt afgesloten met een presentatie van de plannen. De afronding vindt plaats in een miniconferentie, waarbij de VIP key-note spreker ook deelneemt. Afronding van de cursus met een VIP key-note spreker en de cursusevaluatie.
Vanwege alle details en ook ervaring van de werkgroep is besloten dat deze bij de daadwerkelijke cursusontwikkeling actief zou blijven. Nadat op de Führungsakademie de eerste voorbereidingen waren getroffen om de cursus daadwerkelijk te kunnen laten plaatsvinden is besloten voor de cursusleiding een workshop te organiseren. Deze workshop is belangrijk om de lezingen, interactieve sessies en de ‘table top’ oefening te kunnen beoefenen en alles op elkaar af te stemmen. In figuur 1 is geprobeerd om dit inzichtelijk te maken in een model dat uiteindelijk leidt tot het creëren van een ‘mutual understanding’. Pilot cursus MMSHA In de week van 25 tot en met 29 mei heeft de 1e pilot van de cursus plaatsgevonden. Uiteindelijk waren 22 van de 24 deelnemersplaatsen gevuld. De verdeling tussen Duitse en Nederlandse deelnemers was ongeveer 60% - 40%, inclusief 5 deelnemers van civiele organisaties (Healthnet TPO, Johaniter Hilswerke, ICRC). De deelnemers waren gedurende de gehele cursus erg enthousiast maar ook erg kritisch. Ook de sprekersgroep was zeer enthousiast en gedreven in hun respectievelijke onderwerpen. Dit leidde soms tot stevige discussies, waarbij het eerste evaluatie punt meteen boven kwam drijven. Er bleek te weinig tijd te zijn voor goede discussies. Een aantal malen werd het programma verstoord door externe factoren zoals een ingelaste spreker of extra welkomstwoord, waardoor een dagprogramma werd verstoord. Tijdens de evaluatie kwam dit punt dan ook nadrukkelijk naar voren.
Op de maandagavond is door alle deelnemers en de cursusleiding deelgenomen aan de sociale activiteit. Dit was een rondleiding in het Afghaanse museum in Hamburg, gevolgd door een ‘traditioneel’ diner in het museum zelf. Een zeer geslaagde avond die ertoe leidde dat men vreemd opkeek toen het tijd was om terug te gaan naar de Führungsakademie. De verschillende onderdelen werden erg positief benaderd. De deelnemers waren erg enthousiast door de brainstormsessie over ethiek. Ondanks het feit dat de meeste deelnemers al dan niet binnen hun eigen organisatie sessies over ethiek hadden gehad, werd dit onderwerp toch als erg waardevol gezien. Verder werden de lezingen en casestudies door de
Fig. 1: Guidelines MMSHA model.
NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
189
SEPTEMBER 2009
sprekers van de uitgenodigde organisaties als zinvol gezien. In de aanloop van de cursus was aan de sprekers gevraagd om weinig aandacht aan organisatiestructuren en ‘harkjes’ te besteden en nadrukkelijk aan de ziens- en werkwijze van de organisaties. Dit kwam goed naar voren. De voorbereiding op de ‘table top’ oefening en de oefening zelf werden actief uitgevoerd. Het scenario speelde zich af in een Afrikaans lijkende omgeving. De deelnemers moesten daarbij een plan ontwikkelen ter bevordering van het lokale gezondheidszorgsysteem en de organisatie omtrent een kamp voor ‘internally displaced persons’. Gedurende de oefening werd al snel door de cursusleiding het gemis aan een continue ter beschikking staande oefenstaf onderkend. Ook dit bleek een punt te zijn dat tijdens de evaluatie naar voren zou komen. Om de oefening zijn doelstelling te kunnen laten bereiken is er midden in de oefening ingegrepen en kunstmatig een stap voorwaarts gezet. Dit zorgde ervoor dat de op te stellen plannen tijdens de miniconferentie konden worden gepresenteerd. Vanwege het bijzondere karakter van deze eerste Duits-Nederlandse cursus was er ook een VIP programma opgesteld. Deelnemers waren de Generaloberstabsarzt Blätzinger, Befelshaber van de Duitse Sanitätsdienst, de Brigadeer-general Cordell, de Allied Command Operations Medical Advisor en Brigade-generaal Van der Meer, de DMG.
ter discussie zouden stellen, bleek deze als zeer zinvol beschouwd te worden. Echter wel met de kanttekening dat er een continue ter beschikkingstaande oefenstaf zou komen en dat voor aanvang van de oefening de doelstelling nadrukkelijk duidelijk zou moeten zijn. Dit wordt meegenomen en verwerkt ten behoeve van de volgende cursus. Dit was een prettige verrassing, ondanks de kritische noot. Het vervolg… Na ontvangst van het evaluatie overzicht en de groepsevaluatie aan het einde van de cursus, kan worden geconstateerd dat de eerste pilot cursus geslaagd is. Natuurlijk moeten zaken worden aangepast, die leiden tot een (nog) betere cursus. Besloten is om in principe in december een tweede pilotcursus te gaan houden, nu in Nederland en ondergebracht bij het Instituut Defensie Geneeskundige Opleidingen. De locatie wordt het Instituut Defensie Leergangen. Het wordt een tweede pilot waarna de cursus in 2010 als regulier in de opleidingskalenders kan worden opgenomen. Op korte termijn zal nadere informatie over de cursus worden bekendgesteld en zal op de DMG-intranetsite een flyer worden gepubliceerd. Voor informatie kunt u terecht bij luitenant-kolonel Henk van der Wal, e-mail:
[email protected] summary Afb. 1: Deelnemers 1e Duits-Nederlandse cursus MMSHA.
Brigadeer-general Cordell heeft zelfs deelgenomen als speler in de miniconferentie. De gehele cursus heeft zich afgespeeld in een intensieve week. Er was geen avondstudie aan de cursus verbonden, maar toch werden de dagen als intensief bestempeld. Gedurende de week werd door de cursusleiding al iedere avond geëvalueerd en zag men de aandachtspunten voor het vervolgtraject verschijnen. Evaluatie Tijdens de evaluatie op de vrijdag kwamen de volgende punten naar voren. Een van de belangrijkste aandachtspunten vanuit de deelnemers was het gebrek aan voldoende discussietijd. Voor deze pilot cursus was extra evaluatietijd ingeruimd. Hierdoor is gelijk al een gedeeltelijke oplossing gecreëerd voor meer discussietijd. Een vervolg cursus
heeft minder evaluatietijd nodig. Tevens werd geopperd om het aantal lezingen eventueel te verminderen, zodat er meer tijd is voor goede discussies. Dit punt was ook al voorzien bij de cursusleiding, samen met het beter navolgen van het programma (tijdsplanning). Ook kwam naar voren dat minder tijd nodig is voor algemene introductie en toelichting op oefenscenario’s. Dit punt wordt ook meegenomen. De deelnemers hadden verder een cd-rom gekregen met allerlei informatie over hun individuele rol en die van hun groep. Dit bleek allemaal teveel te zijn, wat leidde tot het niet gebruiken van de cd-rom. Voor het vervolg wordt een kleine reader opgesteld waarmee de deelnemers alles kunnen voorbereiden en uitvoeren. Uiteindelijk gaat het om het creëren van wederzijds begrip. Ondanks het feit dat de cursusleiding had verwacht dat de deelnemers de toegevoegde waarde van de oefening NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
190
SEPTEMBER 2009
1ST GERMAN-DUTCH COURSE ‘MILITARY MEDICAL SUPPORT IN THE HUMANITARIAN ARENA’ From May 25th till May 29th the 1st German-Dutch course on military medical support in the humanitarian arena (MMSHA) was being held at the German Führungsakademie in Hamburg. This course is a initiative from both the German and Netherlands Surgeon General to have a mutual course on the subject as mentioned in the course title. Target audience for the course are medical and operational planners and their civilian counterparts (NGO/IO). Goal is to achieve mutual understanding from all parties involved in working in the humanitarian arena.
verslag
Koninklijke onderscheidingen binnen het Militair Geneeskundig Functiegebied Zoals aangegeven in het laatst verschenen nummer van het NMGT (jaargang 62 nummer 4) zou nog aandacht worden besteed aan de uitreiking van de koninklijke onderscheiding aan kolonel-arts b.d. W.N.M. Frankenmolen. Tijdens de Algemene Gelegenheid op 29 april jl. was hij, i.v.m. een vakantie in het buitenland, niet in de gelegenheid deze onderscheiding in ontvangst te nemen. De uitreiking van de onderscheiding vond plaats op 23 juni 2009 in de Koningin Beatrixkazerne in Den Haag en werd verricht door burgemeester drs. Th.L.N. Weterings van Haarlemmermeer, in aanwezigheid van ondermeer zijn echtgenote en de Commandant van de Koninklijke Marechaussee, luitenant-generaal mr. D. van Putten. Aan kolonel-arts b.d. Frankenmolen is de onderscheiding toegekend vanwege zijn verdiensten zowel binnen als buiten defensie. Hij heeft op bijzondere wijze invulling gegeven aan zijn functie van Stafarts van de Koninklijke Marechaussee en heeft daarnaast een waardevolle rol vervuld voor de geneeskundige zorg binnen de Nederlandse Politie. Sinds december 2005 is decorandus voorzitter van het Landelijk Overleg Bedrijfsartsen Politie. Bovendien heeft hij zich zeer verdienstelijk gemaakt binnen de
geneeskundige dienst van defensie. Al tijdens zijn studie was hij nauw betrokken bij de Vereniging Contract Studenten Militair Geneeskundige Dienst die de belangen behartigde van de aspirant-officieren-arts. Vanaf 1974 tot zijn indiensttreding in 1981 was hij secretaris van deze vereniging. Daarnaast heeft hij zich ook op maatschappelijk gebied ingezet. Zo was hij als vrijwilliger werkzaam bij het Nederlandse Rode Kruis en van 1981
door luitenant ter zee van administratie 2 OC KMR ing. B. Keers
tot 1984 en van 1989 tot 1991 actief betrokken bij het Rode Kruis in Amsterdam. Ook heeft hij zich ingespannen om de reizen met het hospitaalschip van het Rode Kruis, de Henri Dunant, mogelijk te maken. Zelf heeft hij als arts 3 reizen van de Henry Dunant begeleid. Gelet op de hiervoor omschreven verdiensten is decorandus benoemd tot Lid in de Orde van Oranje Nassau met de zwaarden.
Burgemeester Weterings speldt kolonel-arts b.d. Frankenmolen de versierselen op behorende bij de koninklijke onderscheiding. Foto: Audiovisuele Dienst Defensie.
U ziet obstakels Wij zien mogelijkheden
Blinde en slechtziende mensen kunnen heel veel, ondanks hun beperking. Spelen. Leren. Werken. Daartoe financiert de Vereniging Bartiméus Sonneheerdt diverse projecten. Help mee, geef via rekeningnummer 400 40 40. Kijk ook op steunbartimeus.nl.
Postbus 60 3940 AB Doorn Tel. (0343) 52 68 52
www.steunbartimeus.nl NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
191
SEPTEMBER 2009
boekbespreking
Conflict and catastrophe medicine A Practical Guide, second edition
Commandeur-arts dr. Adriaan Hopperus Buma, lead editor, overhandigt het boek aan kapitein ter zee-arts dr. Jelle Bos, SMO RCSouth, waarbij de hoop werd uitgesproken dat het boek direct zijn weg binnen de operationele gezondheidzorg gaat vinden.
Eds.: Adriaan P.C.C. Hopperus Buma, David G. Burris, Alan Hawley, James M. Ryan, Peter F. Mahoney Springer-Verlag London 2nd ed., 2009, XX, 644 p., 54 illus., 42 in color, softcover ISBN 978-1-84800-351-4 Een imposante groep prominente en ervaren redacteuren en auteurs hebben voor de tweede maal een “practical guide” geschreven voor de militair geneeskundigen wereldwijd en vele andere niet-militaire
gezondheidszorgspelers zoals medewerkers van NGO’s. Deze gids van 644 pagina’s is daarbij niet alleen van belang voor de collega’s die het Diploma in the Medical Care of Catastrophes willen behalen, maar ook voor andere geïnteresseerden. Vanuit verschillende invalshoeken zijn de diverse teksten samengesteld; planning, voorbereiding, belangen, persoonlijke ervaringen, catastrofe door natuurgeweld en conflicten, eerste lijn en andere rollen in de gezondheidszorg, verschillende
patiëntengroepen en samenwerking organisaties. Deze “guide” bevat op de pagina’s XI tot en met XV een overzicht van de 6 secties. De 6 secties laten een handige indeling zien voor de lezer die direct gericht iets wil bestuderen: Players and Paradigms; Disasters, Public Health, and Populations; Living and Working; Hospitals and Health Systems; Clinical Care; Resources. Binnen de secties bevatten vele hoofdstukken een kopje met “objectives” waarin bondig de toe te lichten thema’s staan. De opmaak in zijn geheel is prettig en leesvriendelijk. Pagina’s 627 tot en met 644 geven een handige index weer. Zowel voor de beginnende als de meer ervaren speler is deze “guide” een aanrader. De beschrijvingen, de meningen, de adviezen, de controlelijsten, de informatiebronnen en de ervaringen van de redacteuren en auteurs zijn up to date en passen bij de missies zoals die in Irak, Afghanistan en Afrika. Waarom zou je zelf het wiel weer uitvinden? R.P. v/d M
mededelingen van de directeur militaire gezondheidszorg
Nieuwsbrief Militaire Gezondheidszorg
Nummer 6, juni 2009 DMG/023 ‘Medisch onderzoek bij radiologische incidenten’ De voormalige HMA/023 ‘Richtlijn onderzoek blootstelling aan verarmd uranium bij incidenten’ is omgevormd tot een DMG aanwijzing ‘medisch onderzoek bij radiologische incidenten’. Aan deze gewijzigde versie zijn twee te volgen procedures toegevoegd welke betrekking hebben op onderzoek bij blootstelling aan ioniserende straling en te nemen maatregelen bij een mogelijke besmetting met tritium. In de aanwijzing zijn de procedures beschreven welke door de geneeskundige dienst gevolgd moeten worden bij een radiologisch incident. Dit moet leiden tot beperking van blootstelling aan straling, juiste afwikkeling van radiologische incidenten, juiste monstername, vaststelling van de mate van blootstelling, berekening van de stralingsdosis, beschrijving van de mogelijke gezondheidsschade en het betrekken van de noodzakelijke interne en externe expertise. Het onderzoek wordt altijd vastgelegd in het medisch dossier van elke betrokken medewerker van Defensie.
NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
De aanwijzing is op de intranetsite van de DMG gepubliceerd: http://intranet.mindef.nl/images/DMG_023_radiologisch_incidenten_ MN%2020090330_tcm4-2754.pdf Bijlage F: registratieformulier bij stralingsincidenten is ook apart als worddocument op de intranetsite gepubliceerd: http://intranet.mindef.nl/ images/bijlage%20F%20DMG_023_tcm4-461956.doc Formulieren uit aanwijzingen in aparte rubriek op intranet In een aantal DMG aanwijzingen zijn formulieren als bijlage opgenomen. Het blijkt dat het in de praktijk handig is als deze formulieren ook los te raadplegen/downloaden zijn. Daarom is aan de intranetsite van de DMG aanwijzingen een aparte rubriek toegevoegd waarin deze formulieren zijn opgenomen; zie bijgevoegde link: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/mgz/dmg_aanwijzingen.aspx Let op: de formulieren staan helemaal onderaan deze pagina.
192
SEPTEMBER 2009
Voortgang PX-10 Het nieuwe informatiebulletin over PX-10 is donderdag 11 juni verschenen http://intranet.mindef.nl/images/Infobulletin%20 nummer%203_tcm4-468149.pdf Hierin staat het laatste nieuws over de voortgang van het onderzoek naar de schadelijke gevolgen van het wapenreinigingsmiddel. In januari 2009 startte Defensie een onderzoek naar samenstelling, toepassingen en gezondheidsrisico’s van PX-10. Inmiddels is het eerste deel van het onderzoek afgerond. Uit dit deelonderzoek blijkt dat bij drie aandoeningen onder voorwaarden een causale relatie aangenomen mag worden met de blootstelling aan benzeenhoudend PX-10. Dit heeft geleid tot het besluit van de Staatsecretaris om, vooruitlopend op de definitieve uitkomsten van extern wetenschappelijk onderzoek, bij deze drie aandoeningen een verband met de uitoefening van de (militaire) dienst aan te nemen. De Staatssecretaris heeft de Tweede Kamer hierover vandaag geïnformeerd (zie kamerbrief: http://intranet.mindef.nl/images/ Kamerbrief%20Voortgangsrapportage%20PX-10_tcm4-468146.pdf). en het PX-10 intern onderzoek: http://intranet.mindef.nl/images/ Bijlage%20Voortgangsrapportage%20PX- 10_tcm4-468148.pdf Werkwijze ten aanzien van medische dossiers in de role 2 Van elke in de Nederlandse role 2 opgenomen patiënt, zowel militairen als burgers, wordt een medisch dossier aangelegd. Alle aantekeningen over de verleende zorg en onderzoeken zijn hierin opgenomen. Ook de elektronische vastgelegde röntgenfoto’s, ECG’s, scans, echo’s en medische statusformulieren behoren tot het medisch dossier. Bij terugplaatsing van de patiënt naar het onderdeel (locale buitenlandse militairen of militairen van internationale eenheden), doorverwijzing in het uitzendgebied of bij repatriëring wordt een kopie van relevante medische gegevens aan de patiënt meegegeven. Het originele dossier blijft in de Nederlandse role 2. Uiterlijk twee maanden na beëindiging van de zorgverlening aan de patiënt in de role 2 worden de originele medische dossiers en een elektronisch opname- en ontslagoverzicht aan het Centraal Medisch Archief (CMA) verzonden. Toegang militaire bedrijfsarts tot het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) Uit verschillende kamerstukken met betrekking tot de invoering van het EPD is gebleken dat bedrijfsartsen geen toegang krijgen tot het EPD. Voor alle artsen die na de invoering van het geïntegreerd zorgmodel in het Medisch Zorgteam (MZT) werken geldt dat zij toegang kunnen krijgen tot het EPD. Dit geldt ook voor de bedrijfsartsen binnen het zorgteam. Eén en ander is verankerd in de Militaire Ambtenaren Wet (MAW). Het Ministerie van VWS heeft deze uitzondering per brief, d.d. 14 mei 2009 bevestigd, zie bijgevoegde link: http://intranet.mindef.nl/images/Toegang%20 Militaire%20Berdijfsarts%20EPD_tcm4-464029.pdf Voor bedrijfsartsen die niet verbonden zijn aan een medisch zorgteam, zoals de bedrijfsartsen van de Arbodienst Defensie, geldt dat zij geen toegang tot het Landelijk Schakel Punt (LSP) zullen krijgen en geen gegevens uit het EPD mogen verwerken. Medical reports and returns vernieuwd Tijdens de COMEDS plenary in Zwitserland heeft Allied Command Operations (ACO) de aangepaste medische verslagen en rapportages gepresenteerd. Deze vernieuwde documenten zullen binnenkort formeel worden aangeboden via de permanente vertegenwoordiger op het NAVO hoofdkwartier. Vooruitlopend hierop zijn de documenten: Medical Assessment Report (MEDASSESSREP), Medical Situation Report (MEDSITREP) en Medical Incident Report (MEDINCREP) op de DMG intranetpagina te raadplegen: zie bijgevoegde link onder het kopje ‘Medische rapportages’ http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/mgz/ operationele_gezondheidszorg.aspx Inhoudelijke informatie kunt u opvragen bij luitenant-kolonel Van der Zanden (
[email protected]). Voorzitterschap COMEDS De CDS heeft de Directeur Militaire Gezondheidszorg schriftelijk formeel kandidaat gesteld voor het voorzitterschap COMEDS. Op de Plenary Meeting in Zwitserland (18-21 mei jl.) is dit bekend gemaakt. De surgeon generals van de 28 NAVO landen hebben positief gereageerd op dit
bericht. In de volgende COMEDS plenary meeting, welke in december plaatsvindt op het NAVO Hoofdkwartier te Brussel, zal dit voorstel in stemming worden gebracht. Emergency Air Medevac Request (9-liner) vernieuwd Onlangs is de vernieuwing van de zogenaamde 9-liner - de methodiek die wordt gebruikt voor melding van gewonden in uitzendgebieden gepresenteerd tijdens de COMEDS Plenary in Zwitserland http://intranet.mindef.nl/images/9-Liner%20090525_tcm4-465369.doc In deze nieuwe versie is het aantal coderingen verminderd, is de mogelijkheid om gewonde kinderen te vermelden opgenomen en is de rubriek ‘MIST’ (Meganism of injury, Injury of illness sustained, Symptoms and vital science, Treatment given) ingebracht. Meer informatie over dit onderwerp kunt u opvragen bij luitenant-kolonel Van der Zanden (
[email protected]). IMG jaarverslag 2008 Het IMG jaarverslag 2008 is op 20 mei jl. aangeboden aan de Tweede Kamer. De IMG is een onafhankelijk toezichthoudend orgaan binnen het Ministerie van Defensie. Het is de taak van de IMG toe te zien op de kwaliteit van militaire gezondheidszorg en waar nodig verbeterpunten te signaleren. In het jaarverslag 2008 zijn de belangrijkste constateringen van de IMG opgenomen. De aanbevelingen van de Inspectie worden zoveel mogelijk vertaald in concrete actiepunten ter verbetering van de militaire gezondheidszorg. Onderwerpen in dit jaarverslag zijn o.a.: tandheelkundige zorg (baart nog altijd zorgen), telefonische bereikbaarheid eerstelijns instellingen (is goed) en operationele gezondheidszorg (op speerpunten getoetst). Het hele jaarverslag is via bijgevoegde link na te lezen: http://intranet.mindef.nl/images/jaarverslag_inspectie_militaire_ gezondheidszorg_2008_tcm46- 131575_tcm4-463539.pdf Ratificatie STANAG 2542 + AJMedP-1 Het Nederlands standpunt ten aanzien van de STANAG 2542 ‘Allied Joint Medical Planning Doctrine’ + AJMedP-1 is ratificatie met voorbehoud. Als voorbehoud moet worden vermeld dat de aangekondigde update van de Ace Directive 85/8 (AD 85/8) en de Maritime Medical Planning Guide (MMPG) onvolledig is door het ontbreken van een bestaande Casualty Rate Estimate (CRE) tool. Voor de toepassing wil Nederland gebruik maken van evidenced based CRE tools inclusief bestaande delen van de AD 85/8 en de MMPG. Als opmerking is toegevoegd dat in de volgende update meer maritieme medische planningsitems opgenomen moeten worden. Geslaagde Dag van de Verpleging Ruim 350 militair verpleegkundigen en verzorgenden hebben 12 mei, de internationale Dag van de Verpleging, op de Koning Willem III/Frank van Bijnenkazerne in Apeldoorn bijgewoond. De dag stond in het teken van de rol van verpleegkundigen bij zorginnovaties. Met een aantal presentaties door sprekers ‘uit de eigen gelederen’ werd stilgestaan bij de belangrijke rol die verpleegkundigen en verzorgenden in verleden, heden en toekomst hebben gespeeld bij zorginnovaties. Onderwerpen die in de presentaties naar voren kwamen waren o.a. ervaringen tijdens een stage bij het Amerikaanse hospitaal in Landstuhl, inzicht in processen die gevoerd moeten worden om nieuw (innovatief) geneeskundig materieel te verwerven, trainingsactiviteiten en de implementatie van BATLS UK 2005. Eén van de innovaties in het beroep is zichtbaar op het gebied van kwaliteitsborging. De Directie Militaire Gezondheidszorg en de landelijke vereniging voor Verpleegkundigen en Verzorgenden (V&VN) werken samen aan een eigen kwaliteitsregister waarin Algemeen Militair Verpleegkundigen hun kwaliteitsniveau kunnen, en in de toekomst mogelijk moeten, laten vastleggen. Om die reden heeft de V&VN Militaire Verpleegkunde en Verzorging accreditatie voor dit symposium aangevraagd. Bezoekers kregen daarom na afloop een certificaat ter bevestiging van deelname mee. Community voor artsen Mednet.nl (de medische vaksite) heeft een unieke netwerkfunctionaliteit voor artsen in bèta opgezet. Het volledig veilige en beschermde netwerk op www.mednet.nl is exclusief voorbehouden aan BIG-geregistreerde artsen. Binnen deze community kunnen (huis)artsen en medisch specialisten met elkaar in contact komen en informatie uitwisselen.
Deze nieuwsbrief is een maandelijkse uitgave van de Directie Militaire Gezondheidszorg (DMG). Reacties op de onderwerpen uit deze of eerdere nieuwsbrieven of ideeën, kunt u e-mailen naar
[email protected] Deze nieuwsbrief en meer informatie over (militaire) gezondheidszorg is te vinden op het intranet Defensie: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/mgz/index.aspx en op de pagina Gezondheidszorg Defensie: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/gezondheidszorg_defensie/index.aspx Aan- of afmelden voor de nieuwsbrief kan via Paulien Burema, tel: 070-339 6518 of per e-mail:
[email protected]
NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
193
SEPTEMBER 2009
mededelingen van de directeur militaire gezondheidszorg
Nieuwsbrief Militaire Gezondheidszorg Nummer 7, juli 2009 1e Pilot Duits-Nederlandse cursus ‘Military Medical Support in the Humanitarian Arena’ In de week van 24 tot en met 29 mei jl. is op de Duitse Führungsakademie in Hamburg de 1e Duits-Nederlandse cursus 'Military Medical Support in the Humanitarian Arena’ (MMSHA) gehouden. Deze cursus is door de Duitse Sanitätsdienst, in samenwerking met de Directie Militaire Gezondheidszorg (DMG) ontwikkeld. Deze cursus had als doel te komen tot een forum bestaande uit verschillende militaire en civiele groepen waarin onderlinge ervaringen maar vooral ook werkwijzen en principes uitgewisseld konden worden. De rode draad in deze cursus was en is dan ook ‘Mutual Understanding’. De deelnemers aan deze cursus waren officieren uit de geneeskundige en operationele diensten (o.a. CIMIC), vertegenwoordigers van non-gouvernementele organisaties (NGO’s) en van internationale organisaties (zoals Healthnet TPO, Johaniter Hilfswerke, ICRC), zowel uit Duitsland als uit Nederland. In de cursus werd veel aandacht besteed aan interactie, door gebruik te maken van de mogelijkheden tot discussie tijdens de presentaties en ook door middel van brainstormsessies. Verder werd de cursus afgesloten met een ‘table top’ oefening, waarbij het scenario zich afspeelde in een Afrikaans lijkende omgeving. De deelnemers moesten daarbij een plan ontwikkelen ter bevordering van het lokale gezondheidszorgsysteem en de organisatie omtrent een kamp voor ‘internally displaced persons’. De oefening werd afgesloten met een miniconferentie die werd bijgewoond door Generaloberstabsarzt Blätzinger, (Befehlshaber van de Duitse Sanitätsdienst), Brigade-generaal-arts Van der Meer en Brigadeer-general Cordell (Medical advisor Allied Command Operations). Brigadeer-general Cordell heeft zelfs deelgenomen als speler in de miniconferentie. Uit de evaluatie die aan het eind van de cursus heeft plaatsgevonden kwam naar voren dat de cursus aan de verwachtingen heeft voldaan, maar dat nog wel bepaalde zaken verbeterd kunnen en moeten worden. De komende tijd zullen de evaluatiepunten worden verwerkt ten behoeve van de volgende cursus, die gepland staat voor de eerste week van december 2009 en gehouden zal worden op het Instituut Defensieleergangen in Rijswijk. Geïnteresseerden kunnen voor meer informatie over deze cursus terecht bij luitenant-kolonel Henk van der Wal (
[email protected]). DMG/R04 richtlijn ‘Advisering in geval van inzetbeperkte militairen’ De richtlijn ‘Advisering in geval van inzetbeperkte militairen’ is een nadere uitwerking van het bindende karakter van het advies van de Verantwoordelijk Militair Arts, zoals dit is vastgelegd in de MAW art. 12h, zesde lid (kamerstuk 30674, nr. 9). De richtlijn is na te lezen via bijgevoegde link: http://intranet.mindef.nl/images/ R04%20%2020042009_tcm4-220624.pdf Bezoek Zuid-Afrikaanse delegatie aan Nederland Van 23 tot en met 25 juni heeft een Zuid-Afrikaanse delegatie een bezoek gebracht aan Nederland. Doelstellingen van dit bezoek waren enerzijds kennisnemen van de Nederlandse militaire gezondheidszorgorganisatie (inclusief Militaire Bloedbank), uitdagingen op personeelsgebied, wijze van opleiden en trainen, voorbereidingen op operationele inzet en maritieme ondersteuning bij humanitaire hulpverlening. Anderzijds de bijdrage van Zuid-Afrika aan missiegerichte kennisvergaring betreffende het Afrikaanse continent en bespreken van mogelijkheden tot wederzijdse samenwerking. De delegatie, bestaande uit drie personen, heeft in een driedaags programma bezoeken gebracht aan het IDR en het MRC in Doorn (waarbij tevens een presentatie door C-MBB is gehouden), aan het IDGO en het KTC Gnkd KL in Hollandsche Rading. Op de laatste dag is de delegatie al varende rondgeleid op het Landing Platform Dock (LPD) Hr.Ms. Rotterdam waarbij onder meer de medische faciliteiten aan boord zijn bezichtigd. Mede dankzij de gedegen voorbereiding van alle betrokken bedrijven van de BGGZ, KTC Gnkd KL en CZSK (vnl. commandant en personeel van Hr.Ms. Rotterdam) zijn zowel de presentaties als de bezichtigingen goed verlopen en voldeed het programma aan de verwachtingen. Als u meer informatie over dit
bezoek wenst kunt u dit opvragen bij luitenant-kolonel Van der Zanden (
[email protected]). Vertraging Balkanonderzoek De minister van Defensie heeft, in antwoord op Kamervragen, in 2001 toegezegd dat onderzoek zal worden gedaan naar kanker en sterfte onder (oud-)militairen die zijn uitgezonden naar de Balkan (Kamerstuk 27 580, nr. 3). Daarin is gesteld dat een dergelijk onderzoek zeer complex en uitgebreid is en het mogelijk vele jaren zou duren voor er conclusies konden worden getrokken. Tijdens het algemeen overleg met de vaste commissie voor Defensie op 12 juni 2008 is gesteld dat het onderzoek onder Balkanveteranen medio 2009 zou worden afgerond. Helaas heeft dit onderzoek vertraging opgelopen. Na een eerste analyse van de gegevens bleek dat een deel van de militairen die in de periode 1993 tot 2001 in actieve dienst zijn overleden niet in de onderzoekspopulatie was opgenomen. Hierdoor kan vertekening van de onderzoeksresultaten optreden. Op dit moment worden de onderzoeksgegevens op dit onderdeel aangevuld, waarna de geanonimiseerde persoonsgegevens (opnieuw) aangeboden worden aan de Nederlandse Kanker Registratie en het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Het verkrijgen van de ontbrekende gegevens plus de benodigde tijd voor een nieuwe analyse en rapportage zullen bij elkaar een jaar vergen. De verwachting is nu dat het onderzoek in de tweede helft van 2010 kan worden afgerond. Personele wisselingen DMG Kolonel-vliegerarts Dijkgraaf heeft m.i.v. 15 juni de functie van Hoofd afdeling Operationeel Gezondheidszorg Beleid (OGB) overgenomen van kolonel-vliegerarts Van der Meulen, die is aangesteld als C-IDGO. Tevens is majoor Bollen op 15 juni gestart als beleidsmedewerker bij de afdeling Strategisch Gezondheidszorg Beleid, bureau internationale aangelegenheden (SGB). Hoofdprijs door vaccinatie met DTP Defensie heeft, naast enkele GGD’en, deelgenomen aan het Post Marketing Onderzoek van het Nederlands Vaccin Instituut (NVI) naar de bijwerkingen van het DTP-vaccin. Voor het onderzoek, dat plaatsvond van juni 2008 tot maart 2009, zijn militairen die gevaccineerd werden met DTP gevraagd of ze wilden deelnemen. Dit hield in dat ze, na vaccinatie met het DTP-vaccin, gedurende 7 dagen via internet een dagboekje moesten bijhouden. In totaal hebben ongeveer 100 militairen aan dit onderzoek deelgenomen. De deelname vond plaats op basis van vrijwilligheid, maar er was wel een prikkel in de vorm van te winnen prijzen. De hoofdprijs is gevallen op een defensiemedewerker. Op 22 juni jl. vond de prijsuitreiking plaats bij de Centrale Ziekenboeg in Den Helder. Sergeant-majoor technische dienst elektrotechniek Mol was de gelukkige winnaar en hij kreeg uit handen van de heer Burgmeijer (arts en onderzoeker van het NVI) de prijs uitgereikt. Jaarverslagen MRC/MGGZ Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) verplicht zorginstellingen een Jaarverantwoording af te leggen. De zorgbedrijven binnen de Bedrijfsgroep Gezondheidszorg hebben hun jaarverslagen onlangs uitgebracht. Deze zijn terug te vinden via bijgevoegde link: http://intranet.mindef.nl/cdc/gezondheidszorg/actueel/nieuws/2009/ jaarverslagen.aspx Nieuwe richtlijn voor onbegrepen lichamelijke klachten Er is civiel een concept-richtlijn opgesteld gericht op ‘onbegrepen lichamelijke klachten’. Deze richtlijn getiteld: ‘Multidisciplinaire richtlijn Somatoforme Klachten en Stoornissen’ is bedoeld om houvast te bieden aan alle hulpverleners bij de bejegening, herkenning, diagnostiek, voorkomen van verergering, verwijzing en begeleiding van mensen met dergelijke klachten. De richtlijn is gepubliceerd op de internetsite van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO in de rubriek: ‘geestelijke gezondheidszorg’ http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/ folder20021023121843/rl_overzicht
Deze nieuwsbrief is een maandelijkse uitgave van de Directie Militaire Gezondheidszorg (DMG). Reacties op de onderwerpen uit deze of eerdere nieuwsbrieven of ideeën, kunt u e-mailen naar
[email protected] Deze nieuwsbrief en meer informatie over (militaire) gezondheidszorg is te vinden op het intranet Defensie: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/mgz/index.aspx en op de pagina Gezondheidszorg Defensie: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/gezondheidszorg_defensie/index.aspx Aan- of afmelden voor de nieuwsbrief kan via Paulien Burema, tel: 070-339 6518 of per e-mail:
[email protected]
NMGT 62 - 1 6 1 - 1 9 6
194
SEPTEMBER 2009
training Denk jij na over de kwaliteit van training? Sinds oktober 2005 heeft Skills Meducation een mantelovereenkomst met het Ministerie van Defensie voor het leveren van alle onderwijs leermiddelen, o.a. producten van Laerdal, Adam Rouilly, Somso en Nasco. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Skills Meducation B.V., tel. 035 646 12 00 of
[email protected]
Kies je voor kwaliteit dan kies je voor Skills Meducation
Arendstraat 15, Postbus 1555, 1200 BN Hilversum T: 035 646 12 00 F: 035 646 12 09
[email protected]
Skills 8006 adv NMGT_juni18.indd 1
18-06-2008 12:00:58
Making Strategic Blood Programs
A Practical Reality
®
The Next Step in Red Blood Cell Processing Technology
Cell Washing
• The automated cell washing procedure
of the ACP215 provides hospitals with highquality red blood cells • Shown to reduce transfusion reactions*, a benefit for susceptible patients and for chronically transfused individuals alike.
Strategic Blood Reserves
• Proactively managing large-scale blood availability allows
donor centers to operate more effectively during periods of need.
• The ACP215 closed system minimizes the risk of bacterial
contamination and readily prepares red blood cells for long-term frozen and extended post-thaw storage.
Rare Blood Storage
• The ACP215 allows to increase the availability of rare blood and overall procedure time while providing efficient red blood cell management.
Source: * MA POPOVSKY and M MACRI, ISBT 2005 Blackwell Publishing Ltd, Vox Sanguinis, 89 (Suppl. 1), 28–111
Haemonetics BV · Tinstraat 7 · PO Box 3514 · 4800 DM Breda · Netherlands · Tel. +31 (0)76 5449 477 · Fax +31 (0)76 5449 357 ·
[email protected] Copyright © 2006 Haemonetics Corporation. HAEMONETICS, ACP and ACP logo are trademarks or registered trademarks of Haemonetics Corporation in the United States, other countries or both. All rights reserved.
COL-AD-000032(A)
safely and efficiently.
• The automated processes significantly reduce manual labor
