Multiple myeloma 2011-05-01 Assalamualaikum,..mari bahas tentang myeloma... Bismillah.. Myeloma atau disebut juga plasma dyscrasia dibagi menjadi 2,yaitu A.maligna •
Multiple myeloma
•
Plasma cell leukemia
•
Solitary Plasmacytoma
•
Extramedullary Plasmacytoma
•
Waldenström’s macroglobulinemia
•
Heavy chain disease
B. benigna •
Monoclonal gammopathies of undetermined significance
•
Primary amyloidosis
•
POEMS syndrome
•
Cryoglobulinemia
Klasifikasi •
Multiple myeloma & Plasmacytoma
•
Waldenstrom’s macroglobulinemia
•
Heavy chain disease
•
Monoclonal gammopathies of undetermined significance
•
Primary amyloidosis
•
Cryoglobulinemia
Multiple Myeloma / Myelomatosis /Plasma-cell myeloma /Mieloma Multipel •
Merupakan penyakit keganasan sel plasma yang mensintesis imunoglobulin monoklonal atau fragmen imunoglobulin (protein M)
•
Penyakit limfoproliferatif dg ditandai dengan proliferasi berlebihan dan abnormal sel plasma dan/atau prekusornya ( pendahulunya ).
Karakteristik ( tanda2nya ) •
Ditemukan paraprotein monoklonal dlm serum dan/atau urin
•
Perubahan pd tulang mengakibatkan rasa sakit & gambaran patologis
•
Sel plasma berlebihan dlm sumsum tulang
Cellular origin of myeloma ( asal muasal myeloma )
Jadi disini fase penyakitnya dari arah myegusplastic myeloma leukemik. Kemudian genetic eventnya terdapat 5 penurunan, yaitu pada immortilisasi, translokasi kromosomal, genetik instabilitas ( tp klo ini kenaikan ), pertumbuhan independen dari sel malignant plasma, perubahan molekul adhesi dan terakhir penurunan p53, ras mutasi. Lalu untuk germinal enter nya temen2 bisa liat sendiri,.krn kita smua ud dpt materi imunologi jd insyaallah msh mudeng,.hehe
Proliferasi sel plasma Dibagi menjadi 2,yaitu : 1. Multiple Myeloma
2. Plasmacytoma
Proliferasi maligna
Tumor ekstrameduler
sel plasma pd tulang a/ bagian lain sel plasma di dlm sumsum tulang, berkaitan dg lesi tulang & Ig monoklonal serum &/urin
Tabel di atas adalah level2 atau stage myeloma dari durie & salmon,.myeloma sendiri terbagi menjadi 3 stage,.it’s clearly enough y temen2,.bisa di baca sendiri perbedaan stage itu sendiri bisa dilihat dari Hb value, radiografi, value produksi M-protein dan ekskresi rantai ringan urine, untuk stage I dan II hasilnya relative sama,..
Kalau tabel diatas tentang kriteria diagnosis dari multiple myeloma, terdiri dari major dan minor.. Epidemiologi •
60-70 th
•
50 kasus/jt pop
•
1-2% semua keganasan
•
13% keganasan hematologik
•
Or kulit hitam > kulit putih
Manifestasi klinis muncul akibat dari: •
Produksi Ig monoklonal –
Sindroma hiperviskositas (>> tu pd MM IgM) • eksudat
Mata
: penurunan penglihatan, perdarahan,
•
Hemostasis: perdarahan
•
Neurologi : sakit kepala, kesadaran berfluktuasi
dizziness, vertigo, ataksia, neuropati, kejang, koma
– •
•
•
Fatigue, malaise, penurunan BB
•
Tendensi trombotik: DVT, infark pulmonum
•
Fungsi jantung menurun
Perdarahan: perdarahan gusi, tr resp, TGI
Penurunan sekresi Ig poliklonal oleh sel plasma normal –
demam
–
infeksi berulang
Penurunan hematopoesis / penggusuran ss tl –
Pucat, lemah
–
infeksi (ok. netropenia a/ terapi) - >> pneumonia
–
Perdarahan (ok trombositopenia – jarang),
krn tx a/ progresifitas penyakit •
•
•
Penyakit tulang osteolitik –
sakit tulang
–
sakit kepala
–
fraktur tulang
–
osteoporosis
Hiperkalsemia –
poliuri, polidipsi
–
dehidrasi
–
uremia
–
osteoporosis & lesi litik menyeluruh
Disfungsi renal
– •
kegagalan ginjal
Infiltrasi sel plasma ke organ –
jaringan
–
syaraf
–
kulit
PEMERIKSAAN LABORATORIUM – DLO & URIN DLO Penggusuran sumsum tulang oleh sel plasma
ANEMIA •
AL : tdk khas, netropenia
•
Trombositopenia
tx
tidak biasa tjd pd
pasien tak di tx •
Kasus lanjut: •
AL & AT turun
- 20% saat dx - >> std lanjut • - KED
Hiperviskositas : (>100mm/j)
pemecahan paraprotein diekskresi lewat urin dikenal sbg: protein Bence Jones
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hematologi – MORFOLOGI DARAH TEPI Eritrosit: normositik normokromik, rouleaux + Lekosit
: jumlah cukup, netropenia
Trombosit : menurun, merata, tak morfologi •
banyaknya Ig & tingginya KED
•
sel plasma kd +
•
lekemia sel plasma:
•
sel plasma > 20%
> 2000/mmk
lekoeritroblastik
rouleaux
•
Plasma sel jarang ditemukan
Di darah tepi kecuali pd tahap lanjut a/ fase terminal •
meskipun pernah dilaporkan:
ditemukan << pd fase awal
MDT
BMP PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hematologi – BMP •
Kepadatan: hiperseluler
•
Eritropoesis: menurun
•
Granulopoesis: menurun
•
Trombopoesis: normal/menurun
•
Lain-lain: sel plasma > 10% sel berinti (20%-40%)
•
morfologi bervariasi dr matur sp muda (blas)
•
ukuran bervariasi multinuklear
•
nukleoli jelas & inklusi intranuklear
•
nukleus monositoid
•
inklusi sitoplasma (hialin, kristalin, vakuol, granula) •
MM Ig A:
- pleomorfik, - multinuklear
- flaming cells - inklusi intranuklear
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hematologi – BMP Contoh penulisan hasil BMP •
Partikel ditemukan, sel lemak menurun
•
Kepadatan
: hiperseluler
•
Eritropoesis
: menurun, n. asidofilik
•
Granulopoesis : menurun
•
Trombopoesis : menurun, megakariosit + (sulit ditemukan)
•
Lain-lain
: sel plasma + (17%) (plasmablas 2%, proplasmosit 5%, plasmosit 10%) sel mieloma + (binukleated & multinukleated)
Kesan
: penggusuran sumsum tulang oleh sel plasma berbagai tahap maturasi (>10%)
Kesimpulan
: Multiple Myeloma DD. Plasma cell dyscrasia lain
Saran
: KED Protein Bence Jones Protein urin Protein total & albumin Elektroforesis protein serum Kalsium, Ureum, kreatinin, asam urat Bone survey
Inklusi hialin sitoplasmik (Russel bodies)
Inklusi kristal
Flaming cells BMP - MM
Sel plasma fagosit eritrosit & netrofil (jarang sekali)
Sel plasma imatur (plasmablas)
Sel plasma intermediate (proplasmosit)
Sel plasma matur (plasmosit / sel plasma)
BMP MM
Sel plasma imatur
Sel plasma inti eksentrik dg crystaline bodies merah, globul merah & reticulated cytoplasm
Sel plasma dg globul merah di sitoplasma (Russell bodies) & material merah di nukleus
BMP - WM
Kluster sel limfoplasmatik
PEMERIKSAAN LABORATORIUM – Hematologi Pemeriksaan koagulasi KOAGULOPATI •
BT >>
•
APTT : bisa memanjang
•
PT
: bisa memanjang
Paraprotein menyelimuti faktor koagulasi dan trombosit. 22: N 23: paraprotein (pp)
22: N 23: paraprotein (pp)
pp bereaksi dg IgG(G) & antisera
Tipe IgG
Imunoelektroforesis protein serum
puncak
Elekroforesis protein serum
Komplikasi •
Penyakit tulang & hiperkalsemia
•
Hiperviskositas
•
Infeksi berulang
•
Kegagalan ginjal
•
Disfungsi jantung
Proliferasi sel plasma
•
Penggusuran ss tl
•
Perluasan tumor ke
jaringan lemak tulang panjang
Infiltrasi difus & noduler
Kegagalan fungsi sumsum tulang & lesi tulang
1. PENY TULANG & HIPERKALSEMIA
•
80% MM: disertai sakit tulang
•
Skaning tl & ALP abnormal
•
Evaluasi dg Rontgen : standar
•
MRI lb sensitif
•
Resorpsi aktif tl osteoklastik : •
20% sel palsma
•
Osteolitik : > 1012 sel
•
Resorpsi tl mengakibatkan
peningkatan Ca dlm cairan ekstraseluler
Resorpsi tulang
Hiperkalsemia, terjadi pada: •
Bence Jones +
•
myeloma kidney
•
infeksi kronik
•
nefropati as urat
•
20-40% MM
Osteosklerosis: •
< 1%
•
POEMS syndrome
PATOGENESIS Resopsi tl meningkat: lesi tl litik & fraktur Sel mieloma Lymphotoxin, TNF- & IL-1 Produksi stimulasi osteoclastic osteoclast activating
bone resorption
factor
in vitro
Meningkatkan Induksi produksi TNF- & IL-1 Aktivitas stimulasi osteoklas dlm ss tl & menyebabkan resorpsi tl & hiperkalsemia Macrophage in vivo inflammatory protein-1
IL-6
PATOGENESIS
Peningkatan turn over tulang
hiperkalsemia
deposisi kalsium yg bersifat destruktif dlm jaringan normal
2. HIPERVISKOSITAS Sec klinik ditandai dg :
perdarahan spontan dg gejala neurologik
& peny okuler
> pd IgG
IgG monoklonal (serum) > 5 g/dl
subklas IgG3
beratnya peny viskositas serum
membaik dg plasmaferesis: me
hiperviskositas < dp Ig lain
serum Sec laboratorik :
Peningkatan KED
2. INFEKSI BERULANG Hipogamaglobulinemia (< 20%)
kdr protein & viskositas
Infeksi berulang
15 x lebih tinggi menderita infeksi berulang •
infeksi Gram + : Stafilokokus aureus, Streptokokus pneumonia
•
infeksi Gram –
•
infeksi oportunistik : Mikobakterium tuberkulosis
3. GAGAL GINJAL •
22-30% pasien : kreatinin >2 mg/dl
•
fungsi ginjal dpt membaik dg tx: 50% (kreatinin 2-3,9 mg/dl)
•
fungsi ginjal <<<, meskipun didialisis
prognosis tetap buruk
ETIOLOGI multifaktorial 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Hiperkalsemia myeloma kidney obstruksi tubulus IgG & : giant cells hiperurisemia Bhn toksik urografi iv Infiltrasi sel plasma pielonefritis
Tipe & kuantitas proteinuria: Myeloma kidney: >> rantai ringan & << albuminuria Peny deposit rantai ringan: << rantai ringan & albuminuria Amiloidosis: >> albuminuria & << proteinuria rantai ringan
• • •
Manifestasi renal berkaitan dengan: produksi monoklonal rantai ringan peny deposit rantai ringan amiloidosis (deposit protein BJ sbg tubular cast, presipitat membran basalis a/ fibril
• • •
4. DISFUNGSI JANTUNG penderita MM biasanya ± 60 th
>> resiko peny kardiovaskuler
iskemia jantung kegagalan jantung kongestif krn infiltrasi miokard oleh amiloid dilatasi a/ kardiomiopati & disritmia, sindroma hiperviskositas a/ anemia
5. ANEMIA Sebab: 1. 2. 3. 4. 5.
Infiltrasi ss tl Kerusakan ginjal Mielosupresi ok efek kemoterapi Pe produksi EPO relatif thd derajat anemia
6. NEUROPATI degenerasi akson dg/tanpa deposit amiloid antibodi monoklonal : mielin syaraf perifer
7. PENYAKIT YG BERKAITAN MM peny hematologik a/ tumor solid Lekemia akut : diinduksi oleh lekemogen
•
Radiasi
•
Alkylating agent
•
bagian dr natural history MM
•
17-147 bln
