MUSEUMBRAND AMERSFOORT

MUSEUMBRAND AMERSFOORT

EVALUATIE VAN HET OPTREDEN VAN DE HULPDIENSTEN TIJDENS DE BRAND IN DE AMERSFOORTSE ELLEBOOGKERK OP 22 OKTOBER 2007

Den Haag, 13 november 2007

COLOFON Projectnummer: 25943/44508116 Auteurs: drs. Hans Bekkers drs. Dick Hanemaayer drs. Diny Flierman B&A Consulting bv Louis Couperusplein 2 Postbus 829 2501 CV Den Haag t 070 - 3029500 f 070 - 3029501 e-mail: http:

[email protected] www.bagroep.nl

© Copyright B&A Groep 2007. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. B&A is gevestigd in Den Haag, Deventer, Amsterdam. 13-11-2007 16:10:00

INHOUDSOPGAVE Voorwoord 5 Samenvatting 7 1

Het begin van de brand 11

2

Alarmering van de brandweer 13

3

Aankomst van de eerste tankautospuit 15

4

Ontruiming van dagcentrum De Elleboog 19

5

De brandweer 21

5.1 5.2

Melding grote brand 21 Melding zeer grote brand 23

6

De politie 27

7

De gemeente 33

8

Conclusies 35

Bijlage 1: Gebruikte afkortingen 39 Bijlage 2: Geïnterviewde personen 41 Bijlage 3: Geraadpleegde bronnen 43

3

VOORWOORD

“ Waarom duurde het zo lang voordat de brandweer ter plaatse was? Is de brandweer onderweg opgehouden in het verkeer? Waarom duurde het zo lang voordat de brandweer begon met het blussen van het museum?

“ Vragen, veel vragen bij de Amersfoortse bevolking. Op straat, in kranten, op televisie en internet. Naast het verdriet om de verloren kunst, vooral van Armando, en de afgebrande prachtige Elleboogkerk. Naast de opluchting dat er geen gewonden en doden zijn en dat de aanwezigen in de dagopvang De Elleboog en de omwonenden op tijd in veiligheid zijn gebracht. Maar de beeldvorming is dat de hulpverlening wel beter had gekund. 'De bevolking moet rekenen op de brandweer', is een kop van een krantenartikel. Op 22 oktober 2007 brandt in de voormiddag de Elleboogkerk in Amersfoort af, die huisvesting bood aan het Armandomuseum. Over de hulpverlening in de aanvangfase van de crisisbeheersing zijn verscheidene vragen gerezen, in het bijzonder vragen over de opkomsttijd van de brandweer, de snelheid waarmee het bluswerk ter hand werd genomen en de doeltreffendheid van het optreden van de politie. Evaluatie van 'het eerste uur' Het bestuur van de gemeente Amersfoort heeft B&A op donderdag 25 oktober opdracht gegeven om vanuit een onafhankelijke positie de feitelijkheid te onderzoeken van het optreden van de hulpdiensten in de eerste fase van de hulpverlening en bestrijding van de brand. Ofwel: 'het eerste uur'. Concreet betreft het de periode vanaf ongeveer 13.00 uur - de brand is naar verwachting rond één uur ontstaan - tot aan de 'opschaling naar GRIP-2', een dik uur later. We beperken ons tot het optreden van de brandweer, politie en de gemeente. De geneeskundige hulpverlening blijft buiten beschouwing omdat er geen aanleiding was voor actieve inzet van deze hulpdienst: er waren geen slachtoffers. In de evaluatie beoordelen we niet de 'vaktechnische' professionaliteit van de hulpdiensten. We doen bijvoorbeeld geen uitspraken over de beslissing van de brandweer om een 'hogedrukkanon' of een hoogwerker in te zetten. De oorzaak van de brand is geen onderwerp van dit onderzoek. Onderzoekverslag Dit is het onderzoekverslag. Om de feiten over de hulpverlening in het eerste uur in kaart te brengen hebben wij ons op de volgende informatiebronnen gebaseerd: Statusrapporten van brandweer en politie; Schriftelijke documentatie over beleid en instructies voor de hulpdiensten; Interviews met verantwoordelijken en betrokkenen in de crisisbeheersingsprocessen; Interviews en schriftelijke verslagen van omwonenden; Foto's en films van toeschouwers van de brand.

5

B&A CONSULTING BV


Na de Samenvatting volgen hoofdstukken met de feitelijke beschrijving van de feiten. De inspringende tekstpassages bevatten telkens verklaringen en toelichting op de feiten. Het laatste hoofdstuk bevat conclusies. De bijlagen bestaan uit het overzicht van geraadpleegde bronnen, het overzicht van geïnterviewde personen en een lijst van gebruikte afkortingen.

6

SAMENVATTING Op 22 oktober 2007 brandt in de voormiddag de Elleboogkerk in Amersfoort af, die huisvesting bood aan het Armandomuseum. Over de hulpverlening in de aanvangsfase van de crisisbeheersing zijn verscheidene vragen gerezen, in het bijzonder vragen over de opkomsttijd van de brandweer, de snelheid waarmee het bluswerk ter hand werd genomen en de doeltreffendheid van het optreden van de politie. Met deze vragen in het achterhoofd heeft de gemeente besloten een onderzoek uit te laten voeren naar de feitelijkheid van het optreden van de hulpdiensten in 'het eerste uur' van de hulpverlening en bestrijding van de brand. Dit onderzoek heeft plaatsgevonden in de periode van 25 oktober tot 12 november 2007. De vakmatige beoordeling van de brandbestrijding is in het onderzoek buiten beschouwing gelaten. Uit de evaluatie van het optreden van de hulpdiensten in het 'eerste uur' van de crisisbeheersing bij de brand in de Elleboogkerk komt het beeld naar voren van een professionele inzet van de brandweer, politie en gemeente. De landelijke, regionale en lokale afspraken voor crisisbeheersing vormen daarvoor het toetsingskader. De brandweer wordt om 13.26 door een rookmelder gealarmeerd en is ruim 7 minuten later ter plekke, met het juiste materieel volgens de Richtlijnen van de Veiligheidsregio Utrecht - één tankautospuit - en binnen de landelijke norm voor het aanrijden van 8 minuten. De politie wordt later gealarmeerd, om 13.34 en is binnen 3 minuten ter plekke. Bij de gemeente komen direct voorbereidingen voor de gemeentelijke rol op gang. Doeltreffendheid Bij de beoordeling van het optreden van de hulpdiensten in het eerste uur maken we onderscheid tussen het resultaat en de uitvoering. Het resultaat is positief: er zijn geen gewonden en doden gevallen, panden zijn door de hulpdiensten ontruimd, omstanders zijn op veilige afstand gehouden. Nadat de brandweer vrijwel direct bij aankomst vaststelde dat de brand in de Elleboogkerk al zover gevorderd was dat ‘de kerk niet meer te redden valt', heeft de brandweer alles op alles gezet om overslag van de brand naar het dagcentrum De Elleboog en belendende panden te voorkomen. Overslag was een zeer reële dreiging, tot zelfs over de Breestraat heen. De hulpdiensten hebben uitbreiding van de brand weten te voorkomen. Pas wanneer de dreiging van overslag voldoende is ingeperkt komt de blussing van de kerk aan de orde. De resultaten van de politie-inzet zijn ook positief. Omstanders zijn op veilige afstand gehouden. Straten zijn afgezet zodat de brandweer vrije werkruimte en doorgang had. Aanrijdende brandweerwagens zijn begeleid naar de opstelplaatsen rond de kerk. Panden zijn ontruimd. De resultaten van de gemeentelijke inzet in het eerste uur zijn eveneens positief. De gemeente is op het stadhuis op de hoogte van de situatie op het 'plaats-incident' en bereidt zich voor op de gemeentelijke inzet in de tweede fase van de

7

B&A CONSULTING BV


rampenbestrijding. Tegelijkertijd vinden bewoners en omstanders de weg naar het stadhuis waar ze worden opgevangen. Het ontruimen door de medewerkers van het dagcentrum De Elleboog en de manier waarop dit gebeurde, verdient alle respect. Uitvoering De hulpdiensten hebben gehandeld naar de landelijke afspraken, de richtlijnen van de Veiligheidsregio Utrecht en het lokale Crisisbeheersingsplan, die voor hen gelden. Bijvoorbeeld ten aanzien van de opkomsttijd, de wijze van uitrukken en de prioriteitstelling van beoordelen en handelen. De brandweer hanteert de prioriteitsvolgorde 'redden, uitbreiding voorkomen, blussen'. De politie legt de prioriteit direct bij het afschermen van omstanders en het creëren van een veilig werkgebied en vrije aanrijroutes voor de brandweer. Niettemin zijn er op onderdelen kanttekening te plaatsen bij de uitvoering door de hulpdiensten. Kennelijk was er sprake van een hiaat in de communicatie met de brandweer over infrastructurele werkzaamheden. In de preventieve sfeer is het niet verstandig dat bij brandoefeningen en ontruimingsplannen alleen uitgegaan wordt van brand in het eigen pand, en niet ook van brand in een belendend perceel. Het had niet mogen gebeuren dat een tankautospuit op de Lange Gracht arriveerde in plaats van de Breestraat / Kromme Elleboogsteeg. Op enkele punten liet de sociale kwaliteit bij afzettingen en ontruimingen van de politie te wensen over. Melding van de brand Uit de evaluatie blijkt dat niemand in een vroeg stadium van de brand '112' heeft gebeld, want volgens krantenberichten en getuigenverklaringen hadden velen al vroeg - circa 10 over 1 - rook en zelfs vlammen gezien. Het had de brandbestrijding een andere start gegeven, want als iemand eerder '112' had gebeld dan was volgens de richtlijnen van de Veiligheidsregio Utrecht, de brandweer zeker met méér materieel en met méér personeel uitgerukt en eerder ter plekke geweest. Op dat moment was de brandweer direct met minimaal 2 tankautospuiten uitgerukt. En afhankelijk van de melding was wellicht ook direct de politie gealarmeerd. Het is opvallend en eigenlijk onbegrijpelijk dat omstanders melden vanaf 'een uur of 1' brand te constateren en dat niemand alarm slaat. Omdat het museum 's maandags is gesloten, waren er ook geen medewerkers of bezoekers die de brand vroegtijdig konden ontdekken en '112' konden bellen. Vraagtekens en kanttekeningen Op verscheidene punten zijn door omstanders, omwonenden en pers vraagtekens en kanttekeningen gezet bij het optreden van de hulpdiensten. Soms zijn deze terug te voeren tot gebrek aan informatie. Het feit dat de brandweer lang op zich liet wachten is het gevolg van het feit dat niet eerder dan 13.26 uur het rookalarm afging. De veronderstelling dat het lang geduurd zou hebben totdat de brandweer begon met blussen is niet juist. De brandweer is spoedig na aankomst

8

B&A CONSULTING BV


begonnen met blussen ter preventie van overslag naar De Elleboog. Maar dit gebeurde op een plaats die vanaf de straat niet goed zichtbaar was, namelijk vanuit het gebouw en de achtertuin van De Elleboog. Soms is er ook sprake van onjuiste informatie zoals het onjuiste bericht dat een brandweerwagen negen minuten op de Lange Gracht stil gestaan zou hebben achter een wit bestelbusje. Daarnaast dient het optreden van de hulpdiensten begrepen te worden in het licht van randvoorwaarden en ervaring. Zo rijdt de eerste tankautospuit te allen tijde een route met het verkeer mee, om snelheid en zekerheid te optimaliseren (een volgende TS rijdt een andere route). Zo is de eerste uitruk op een melding van een rookmelder beperkt: één tankautospuit, vanwege het grote aantal nodeloze meldingen ('loos alarm'), en vanwege de verkeershinder en ongelukrisico's die grootschaliger uitruk met zich mee brengen. En zo zijn er instructies aan de brandweer over de prioriteit van werken: eerst redden, dan voorkomen van uitbreiding van de brand en daarna blussen, die er in dit geval toe hebben geleid dat het blussen van de brand in de kerk op het moment van aankomst niet de eerste prioriteit van de brandweer was. Er zijn commentaren geleverd op de sociale aspecten van het optreden van vooral de politie, die soms te bot zou zijn geweest en als paniekerig gekenschetst is. Daarover valt het volgende te zeggen. In de eerste plaats is het voor omstanders soms moeilijk om oordeelkundig het onderscheid te zien tussen enerzijds 'paniekerig rondrennen' van politieagenten en anderzijds haastige actie in een situatie van nood en gevaar. In de tweede plaats moeten de kritieken die op dit punt op het optreden zijn geleverd als serieus worden beschouwd en onderwerp zijn in de eigen evaluatie en follow-up van de politie. Discussie Uit de feiten over de hulpverlening in het eerste uur komen geen duidelijke en zwaarwegende punten naar voren die als verbeterpunten aangemerkt moeten worden. Wel kunnen de ervaringen in de hulpverlening bij deze brand aanleiding zijn voor wellicht hernieuwde - discussie over de brandveiligheid van de binnenstad. Het kan dan gaan om thema's als de uitrukprocedures, de inzet in relatie tot de meldingen, de rijroute en de facilitering hierin voor de brandweer, de bluswatervoorziening, de preparatie op brand, en onbekendheid met de aanwezigheid van kwetsbare (immobiele) groepen. Bij deze thema's gaat het om de (hernieuwde) afweging tussen kosten en baten verbonden aan het huidige niveau van ingrijpen ten opzichte van alternatieven. Tot slot noemen we de rol van omwonenden en omstanders in hun rol van 'medespeler bij crisisbeheersing'. Omwonenden en omstanders spelen een belangrijke rol bij het melden en alarmeren via '112', omdat ze daarmee de crisisbeheersingsoperatie opstarten. De discussie zou gevoerd moeten worden over het uitblijven van '112'meldingen en hoe hierin verandering valt te brengen. Omwonenden en omstanders spelen ook een rol bij het 'ramptoerisme', dat ook bij dit incident extra aandacht en inzet eiste van de hulpdiensten.

9

1

HET BEGIN VAN DE BRAND Rond één uur ontstaat brand in het dak van de Elleboogkerk aan de Lange Gracht nummer 36 in Amersfoort. De kerk wordt gebruikt als museum: het Armandomuseum. Om 13.26.31 uur gaat in de alarmcentrale een automatisch alarm af, afkomstig van een rookmelder in de kerk. In het gebouw zijn verscheidene rookmelders ge‹nstalleerd, blijkens mondelinge mededelingen1, onder andere twee in de nok van de kerk, evenals een permanente lichtstraal die bij onderbreking - bijvoorbeeld door rook - een signaal afgeeft. In het kader van dit onderzoek zijn vrijwel geen berichten met nauwkeurige tijdmelding ontvangen van omwonenden en passanten die iets van de brand hebben gezien. De (schaarse) berichten zijn niet gelijkluidend, bijvoorbeeld: Een krantenbericht geeft aan dat om 13.05 de brand zichtbaar is. Een omwonende geeft aan dat er om 13.10 uur nog niets te zien was. Medewerkers van de dagopvang constateren tussen 13.15 en 13.20 rook of condens bij het dak van de kerk. In april 2007 vindt controle plaats op de brandveiligheid van de Elleboogkerk, in het kader van de voorwaarden verbonden aan de gebruiksvergunning van NV SRO. Bij brief van 13 april 2007 bericht de brandweer, dat voldaan wordt aan de voorwaarden. Wel wordt onder andere aangeraden de zolderverdieping te voorzien van rookmelders aangesloten op de bestaande brandmeldinstallatie. Bij brief van 13 juli 2007 bericht SRO de brandweer dat op de zolderverdieping rookmelders zijn aangebracht.

1

Amersfoort in C.

11

2

ALARMERING VAN DE BRANDWEER De brandweer wordt gealarmeerd door de meldkamer om 13.26.46 uur, 14 seconden na de binnenkomst van het automatische alarm in de meldkamer. De Gemeenschappelijke Meldkamer Utrecht (GMU) ontvangt een zogenaamde 'OMSmelding': Openbaar Meldsysteem. Volgens de uitrukinstructies van de Veiligheidsregio Utrecht wordt bij een automatisch alarm uitgerukt met één tankautospuit (TS). Deze wijze van uitruk heeft te maken met het feit dat bij de Brandweer Amersfoort jaarlijks meer dan 500 nodeloze alarmeringen ontvangen worden (op een totaal van circa 1700 uitrukken per jaar). Daar komt bij dat iedere uitruk leidt tot verkeershinder en risico's op ongelukken met zich meebrengt. De uitrukinstructies zijn zeer recent aangepast en opnieuw vastgelegd binnen de Veiligheidsregio Utrecht. In opdracht van het Algemeen Bestuur van de Veiligheidsregio zijn de nieuwe instructies, voor alle regiogemeenten gelijk, vastgesteld door het managementberaad van commandanten.

De TS 632, uitgerukt om 13.28.18 (2 minuten na alarmering), kiest als rijroute Stadsring - Flierbeeksingel - Kamp - Langstraat - Lange Gracht, volgens de in de auto aanwezige kaart. De routeinformatie is standaard in de TS aanwezig. De standaardroutes zijn gebaseerd op snelheid en zekerheid: snelheid om zo spoedig mogelijk bij de brand te zijn, zekerheid om te voorkomen dat de brandweerauto vast komt te zitten met een grotere aanrijtijd als risico. Om snelheid en zekerheid te optimaliseren wordt gereden in de rijrichting van het verkeer, ook al is het gevolg dat daarmee de route langer is en extra aanrijtijd kan kosten. Een tweede tankautospuit rijdt altijd een andere route dan de eerste vanuit het oogpunt van risicospreiding - het risico's dat beide wagens achter elkaar vast zitten in het verkeer. In dit geval heeft de later opgeroepen tweede TS (631) de route Stadsring - Molenstraat - linksaf Westsingel gereden. Ook latere TS'en hebben de kortere route gereden. Vanuit de kazerne naar de Lange Gracht zijn twee routes, de genoemde route en de route over de brug Kwekersweg. Deze laatste route was onbruikbaar vanwege onderhoud aan de brug2. In de tunnel op de stadsring vonden ook werkzaamheden plaats. Beide versperringen waren wel bekend bij de brandweer, maar waren niet geplaatst op het 'Uitvoeringsschema grote werken' 2007 - 2010 (versie 7 juni 2007, aan de brandweer overhandigd tijdens het overleg van de Werkgroep Amersfoort Bereikbaar op 10 september 2007.

2

Op zichzelf heeft dit geen gevolg gehad voor de opkomsttijd.

13

B&A CONSULTING BV


Op de rijroute doen zich enkele obstakels voor: Wegens werkzaamheden aan één van de wegbanen staat het verkeer vast op de Amsterdamseweg bij het spoorwegviaduct. Aan het einde van de tunnel in de stadsring nabij het stadhuis werkt de verkeerslichtenbeïnvloeding vanuit de brandweerwagen niet. Bij de ingang van de Langestraat staat een automatisch beïnvloedbare verzinkbare paal. Bij de ingang van de Lange Gracht staat een handbediende verzinkbare paal. Op de Lange Gracht staat een witte bestelwagen foutief geparkeerd; de buitenspiegel is er af gereden. De verschillende obstakels leveren de eerste TS een vertraging op van circa drie minuten. Naar de mening van de brandweer heeft deze vertraging geen wezenlijke invloed gehad op de brandbestrijding en op het verloop van de brand: een drie minuten eerdere aankomst zou niet geleid kunnen hebben tot behoud van de Elleboogkerk, gelet op het stadium van de brand op het moment van aankomst van de brandweer.

Inmiddels komen in de meldcentrale verscheidene 112-meldingen binnen. De eerste is om 13.32.46, afkomstig vanuit het stadhuis; vanuit de hoogste verdiepingen van het stadhuis wordt rookontwikkeling waargenomen. Daarna komen nog 23 112-meldingen binnen. Volgens de uitrukvoorschriften leidt een 112-melding in de binnenstad tot een grootschaliger uitruk. In dit geval valt de 112-melding vrijwel samen met de hieronder beschreven melding 'grote brand' door de bevelvoerder, zodat de 112-meldingen geen eigen gevolg opleveren.

Tijdens het aanrijden vindt een korte uitwisseling plaats tussen de bevelvoerder en de centralist over de uitrukprocedures die recent aangepast zijn (zie boven). De TS 632 draait om 13.33.44 de Lange Gracht op, waarmee zicht op de brand ontstaat. Het is de bevelvoerder direct duidelijk dat er sprake is van een grote brand. De overeenkomstige melding wordt aan de centralist van de meldkamer Utrecht doorgegeven. Dit commando leidt tot een meer grootschalige uitruk van de brandweer (zie verder paragraaf 5). De bevelvoerder heeft de mogelijkheid op te schalen tot `grote brand`. Deze opschaling leidt tot inzet van extra materieel, tot een omvang die aansluit bij wat onder de leiding van een bevelvoerder kan worden ingezet. Opschaling naar zeer grote brand is voorbehouden aan een officier van dienst (OVD). Het commando zeer grote brand houdt in dat de OVD specifiek moet aangeven welk materieel nodig is.

Door de meldkamer is ook de sleutelhouder - conservator van het museum - over de brand geïnformeerd. Zij heeft om 11 uur het museum verlaten voor een afspraak elders in de stad.

14

3

A ANKOMST VAN DE EERSTE TANKAUTOSPUIT De TS 632 arriveert om 13.34.17 bij de kerk, en parkeert iets voorbij de kerk voor pand 38/39, dit met het oog voor een plaats voor een volgende TS. Het moment van aankomst is 7.31 minuten na het eerste alarm. Voor culturele gebouwen geldt een opkomsttijd van acht minuten voor de eerste TS. De opkomsttijden gelden landelijk, ondermeer opgenomen in het Handboek Brandweerzorg, en zijn ook toegepast in het Beleidskader Repressie BRUL 2005 Repressief Dekkingsplan (2005). Het College van B&W van de gemeente Amersfoort heeft bij brief van 16 januari 2006 aan het dagelijks bestuur van de Veiligheidsregio Utrecht met dit dekkingsplan ingestemd. Deze opkomsttijd is ook opgenomen in de Leidraad Repressieve Basisbrandweerzorg3. De eerste TS was binnen de geldende norm voor de opkomsttijd ter plaatse. Het aanvalsplan voor de brand wordt ter plekke ontwikkeld door de bevelvoerder, kort daarop overgenomen door de OVD, op grond van (1) locatie en stadium van de brand, (2) de plekken waar water verkregen wordt (op kaart aangegeven) en (3) professioneel inzicht.

De eerste actie van de bevelvoerder van de TS 632 is het opnemen van de situatie in de Elleboogkerk, met het oog op de status van de brand en eventueel in het gebouw aanwezige personen. Voordat de bevelvoerder in de kerk (nummer 36) naar binnen kan gaan komt een vrouwelijke medewerker uit het Dagcentrum De Elleboog dagopvang (nummer 37) die 'ontruimen' roept. De bevelvoerder geeft aan dat ontruimen aan de achterzijde plaats moet vinden. De medewerkster gaat naar binnen en trekt vermoedelijk de deur achter zich dicht of laat deze dichtvallen. Terwijl de bevelvoerder van de brandweerwagen naar de deur van de kerk loopt, ziet hij vlammen komen uit het zijraam van de kerk, aan de kant van het dagcentrum. De deur van de kerk aan de Lange Gracht is zojuist geopend door de conservator/sleutelhouder, die door de meldkamer is gealarmeerd. De bevelvoerder loopt enkele passen in de Elleboogkerk naar binnen en ziet een dikke brei van geelbruine rook en vuur, en hoort dat voorwerpen op de vloer vallen. De conservator meldt hem dat er niemand in de kerk is. De bevelvoerder neemt deze mededeling voor waar aan (ook omdat hij niemand ziet en het gebouw voor het overige niet verder binnengetreden kan worden vanwege rook en hitte), constateert dat de brand zover gevorderd is dat het gebouw niet meer te redden is, verzoekt de conservator weg te gaan, en richt zich op de benedenwindse panden, de nummers 37, 38, 39 en 40.

3

Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, definitief concept 6.4., 31.01.07.

15

B&A CONSULTING BV


De bevelvoerder belt aan bij nummer 37, het dagcentrum, en constateert dat de ontruiming gaande is. Bellen en bonzen bij de panden 38 en 39 leveren geen reactie op. De bewoonster van nummer 40 komt zelf naar buiten; de bevelvoerder zegt haar de woning te verlaten. Vervolgens loopt hij door naar Breestraat en de Kromme Elleboogsteeg. Hij stelt vast dat een tweede TS opgesteld moet worden op de Lange Gracht. Deze TS dient overslag van de brand naar de huizen in de Kromme Elleboogsteeg en de Lange Gracht te voorkomen. Een derde TS dient opgesteld te worden in de Breestraat ter ondersteuning van de eerste TS om overslag naar het dagcentrum te voorkomen. In de TS 632 bevinden zich zes brandweermannen. Op hetzelfde moment dat de bevelvoerder zijn verkenning doet, neemt de bemanning van de TS 632 de bestrijding van de brand ter hand, gericht op het voorkomen van overslag van de brand naar het belendende pand van het dagcentrum aan het adres Lange Gracht 37 en de verderop gelegen panden 38, 39, 40 en de Breestraat. De windrichting is zodanig dat deze panden het meest bedreigd zijn. Twee hogedruk stralen worden het pand Lange Gracht 37 ingebracht om overslag van de brand te voorkomen. Bij het inbrengen van de brandslangen komen de brandweerlieden nog enkele cliënten tegen die zij met zachte drang richting uitgang doen bewegen. De blussing vindt plaats door het dakraam en vanaf het balkon op de eerste verdieping, gericht op het nathouden van het dak van Lange Gracht 37. Het blijkt dat het glas in het dakraam inmiddels gesmolten is vanwege de warmteontwikkeling. In de tuin van de dagopvang wordt een waterkanon ingezet met hetzelfde doel. Het blussen begint enkele minuten na aankomst om 13.34 uur. Voor het blussen met de hogedrukspuiten is in de TS bijna 2000 liter water aanwezig, waarmee de brandweermannen circa 10 minuten vooruit kunnen. Tegelijkertijd bouwen de brandweermannen aan extra watertoevoer uit de gracht. In principe zijn vanuit de openbare ruimte (de Lange Gracht en de Breestraat) deze bluswerkzaamheden niet zichtbaar, zodat het zou kunnen lijken dat de aanvang van de bluswerkzaamheden lang op zich laat wachten. Terzijde (geen onderdeel van de hier onderzochte periode van 'het eerste uur'): aanvankelijk wordt overslag van de brand voorkomen. Op een later moment moet de brandweer zich terugtrekken uit het pand aan de Lange Gracht 37 en zich positioneren voor het volgende pand, nummer 38. Op dat moment brandt alsnog een gedeelte van het dak af van nummer 37. Het terugtrekken van de brandweer uit nummer 37 heeft te maken met twee omstandigheden: het instortingsgevaar van de kerktoren en het feit dat op dat moment zeer dicht bij de brandhaard wordt geblust. Gelet op de omvang van de brand en de beperkte diameter van de brandwaterleiding in de binnenstad is het gebruik van open water noodzakelijk. De opbouw van deze waterlevering neemt enkele minuten in beslag. Het bluswerk aan de Lange Gracht gebeurt met open water, het bluswerk vanuit de Breestraat gebeurt met water uit de brandkraan.

16

B&A CONSULTING BV


De bevelvoerder loopt bij de verkenningsronde de groep van het dagcentrum aan de achterzijde van het pand, aan de Breestraat, weer tegen het lijf. De medewerkster geeft aan 'dat iedereen weg is'. De bevelvoerder geeft aan dat ze de groep 'richting de Bollebrug' moeten geleiden. Even later controleert de bevelvoerder bij het binnentreden van het dagcentrum of het dagcentrum daadwerkelijk geheel ontruimd is; dat blijkt het geval te zijn. De brandweer laat zich leiden door de volgende prioriteitsvolgorde van het brandweeringrijpen op grond van de Brandweerwet4: 1. Redden van mensen 2. Voorkomen van uitbreiding van de brand 3. Het blussen van de brand

In deze afweging is de ervaring bij de brand in de Haarlemse Koningkerk in 2003 betrokken: door instortende muren kwamen daar drie brandweermensen om het leven.

4

Zie ook: NIBRA (2005), Manschappen I. Brandbestrijding.

17

4

ONTRUIMING VAN DAGCENTRUM DE ELLEBOOG Op het moment dat de bevelvoerder van de eerste brandweerwagen bevel tot ontruiming gaf, op het moment van aankomst om 13.34 uur, was deze al vrijwel voltooid. Hieronder volgt de beschrijving van de gang van zaken rond deze ontruiming. Een medewerker van de dagopvang De Elleboog neemt rond kwart over één rookontwikkeling waar vanuit het dak van de kerk. Het is aanvankelijk niet duidelijk of er sprake was van rook of condens (aangezien het koud maar zonnig weer was). Intern overleg met ondermeer het plaatsvervangend hoofd leidt om circa 13.25 tot de conclusie dat ontruimd moet worden. Ter voorkoming van paniek bij cliënten en medewerkers wordt besloten het handalarm niet te gebruiken. De groepsleiders krijgen de opdracht tot ontruiming. Op dat moment wordt ook het alarm vanuit de kerk gehoord. De ontruiming vindt plaats langs de achterzijde, de uitgang naar de Breestraat. Eerder in 2007 was in de dagopvang een brandoefening gehouden, zoals gebruikelijk op grond van een in het pand uitgebroken brand. De oefening was gebaseerd op brand in het eigen pand, niet op brand in een belendend perceel. De medewerkers handelen mede op grond van de tijdens deze oefening opgedane ervaringen. De groep die boven in het pand aanwezig is verlaat het pand via de brandtrap aan de achterkant; de rest verlaat het pand via de grote deuren op de begane grond aan de achterkant.

Cliënten en medewerkers verlaten het perceel via de aan de Breestraat gelegen achtertuin, met enige hulp van schilders die aan de buitenzijde van Lange Gracht 37 werkzaamheden verrichten. De medewerkers besluiten dat cliënten naar huis gaan; daartoe wordt het taxibedrijf gebeld en wordt afgesproken dat de taxi`s naar de Bollebrug gaan. De groepsleiders stellen na een rondgang in het pand vast dat alle cliënten het pand hebben verlaten. Bovendien worden alle cliënten geteld op basis van de presentielijst. Vervolgens wordt met alle cliënten en medewerkers - samen 55 personen - naar de Bollebrug gelopen. Ter plaatse aanwezige medewerksters van de gemeente bieden opvang aan in het gemeentehuis, maar inmiddels zijn de taxi`s al opgeroepen. Ook helpen gemeentelijke medewerkers mee bij de begeleiding van de cliënten: op straat neemt de drukte toe van mensen die de brand van nabij willen zien. Een om hulp verzochte aldaar aanwezige politieagent te fiets reageert met de mededeling dat men de burgerwacht moet bellen. De gemeentelijke medewerkers handelen uit eigen initiatief; in dit stadium heeft de gemeente nog geen formele rol.

19

B&A CONSULTING BV


De taxi's zijn ter plaatse op het moment dat de cliënten bij de Bollebrug aankomen, en worden naar huis vervoerd. De medewerkers gaan naar de Observant en zij bellen daar de huistelefoonnummers van de cliënten om over de vervroegde de thuiskomst te informeren. Terzijde: Bij geen van de hulpdiensten is er een formeel signaal dat zich naast de kerk een dagcentrum met een grote groep cliënten bevindt.

20

5

DE BRANDWEER 5.1

MELDING GROTE BRAND Om 13.33.44 meldt de bevelvoerder van de TS 632 al tijdens het aanrijden: 'grote brand'. Deze melding leidt tot de volgende uitruk, met als moment van alarmering 13.34.13: Uitruk

Aankomst

Redvoertuig 652

13.36.34

13.44.11

Tankautospuit 631

13.41.33

< 13.46.28

Tankautospuit 634 (Amersfoort)

13.42.15

13.46.28

Officier van Dienst 692

< 13.44.04

13.46.51

Commandocontainer 591

13.44.00

13.50.00

Dompelpomp container 561 Leusden5

13.50.00

13.57.00

Haakarmvoertuig 685 Leusden6

13.50.10

13.57.36

Haakarmvoertuig 687

13.52.04

14.00.04

Licht/luchtcontainer 581 (Woudenberg)

13.40.00

14.10.00

Haakarmvoertuig 686 (Woudenberg)

13.40.38

14.10.44

Verbindingscommandowagen-2 699

13.40.30

< n.e.b.

Alarm 13.34.13

< = eerder dan ... (exacte tijd niet bekend)

5 6

Alarmtijd is 13.44.10 uur. Alarmtijd is 13.44.10 uur.

21

B&A CONSULTING BV


Vlak voor de TS 631 arriveert het redvoertuig 652. De RV 652 wordt op de Lange Gracht opgehouden door een foutief geparkeerd busje. De TS 632 kon ten koste van de buitenspiegel van het busje nog wel passeren; voor het bredere redvoertuig is dat niet mogelijk. De sirene van het redvoertuig wordt aangezet, waarna - volgens schatting van de bemanning - na minder dan twee minuten7 het busje vertrekt. De TS 631, die na de RV 652 de Lange Gracht oprijdt heeft geen hinder meer van het busje en kan direct doorrijden. Voor het tempo van inzet van TS 631 heeft dit incident geen gevolgen. Het redvoertuig beschikt niet over eigen blusmiddelen maar maakt het voor TS 631 mogelijk om op hoogte te blussen.

TS 634 is bemand door de 24-uursdienst, die op dat moment in het Sportfondsenbad duikoefeningen deed. Om die reden vindt de uitruk 8.02 minuten na alarmering plaats. Brandweerlieden zijn wettelijk verplicht jaarlijks per persoon 300 duikminuten te maken; deze vinden in Amersfoort op maandag- en donderdagmiddagen plaats.

TS 631 controleert de direct naast de kerk gelegen gebouwen aan de Kromme Elleboogsteeg en de Lange Gracht op bewoning en start het bluswerk gericht op het voorkomen van overslag naar de panden in het smalle gedeelte van de Kromme Elleboogsteeg. Aanvankelijk is gebruik gemaakt van het water uit de TS 631 en de brandkraan, nadien van open water. Het water in de TS (2000 liter) is in enkele minuten op. De brandkraan levert ongeveer 1000 liter per minuut, waar een waterkanon 2000 liter per minuut vraagt, zodat een waterkanon verbonden aan een brandkraan een kleine straal levert. De opbouw van watervoorziening uit open water - voldoende voor twee waterkanonnen - vergt vijf tot tien minuten.

De Officier van Dienst gaat vóór uitruk na wat aanrijdend is. Eenmaal onderweg vraagt hij om grootschalig watertransport WTS 1000, op grond van de grote rookontwikkeling, de grote vuurbelasting, de moeilijke bereikbaarheid van de binnenstad en de kleine diameter van de brandwaterleiding. En hij alarmeert een tweede Officier van Dienst vanwege de complexiteit van de locatie. Vervolgens statust hij om 13.44.04. Na aankomst bespreekt de OVD het inzetplan met de bevelvoerders van TS 632 en TS 631: TS 632 richt zich op Lange Gracht 37: voorkoming van de uitbreiding van de brand TS 631 voert de verkenning uit bij Lange Gracht 35 en Kromme Elleboogsteeg 15 en 13, en richt zich op het voorkomen van uitbreiding aldaar.

7

In de pers was bericht dat het blijkens beeldmateriaal zou gaan om een periode van negen minuten. Beeldmateriaal dat hiervoor bewijs levert kon door de krant niet beschikbaar worden gesteld. De tijdwaarneming bleek gebaseerd te zijn op getuigenverklaringen. Hier wordt uitgegaan van de opgave van bemanningsleden van het betreffende redvoertuig: minder dan twee minuten.

22

B&A CONSULTING BV


Na aankomst van TS 634 (13.46.28) krijgt deze de opdracht vanaf locatie Breestraat - bij de brandkraan 1000 liter/minuut. - de overslag naar de dagopvang te voorkomen. Vervolgens voert de OVD een verkenning uit in de Breestraat en de Kromme Elleboogsteeg. De conclusies hiervan zijn: Blinde vlekken zijn de dreigende uitbreiding van de brand in Breestraat en Kromme Elleboogsteeg De hoogspanningsruimte is een potentieel risico Er is instortingsgevaar van de torenspits en de hoogopstaande muren waardoor bluswerkzaamheden op hoogte moeten worden uitgevoerd; er zijn extra redvoertuigen nodig. Vervolgens geeft om 13.49.59 de OVD het commando zeer grote brand, gelet op de complexiteit van het inzetgebied en tegen de achtergrond van de ervaringen met de brand in de Haarlemse Koningskerk. Dit commando houdt in dat er meer materieel komt: twee tankautospuiten en een redvoertuig. Vlak na twee uur wordt Eneco - eigenaar van de hoogspanningsruimte - geïnformeerd over de situatie. Een bericht van omwonenden is dat al spoedig jerrycans met dieselolie aangevoerd worden, wat zou kunnen duiden op onvoldoende voorbereiding. Naar de verklaring van de brandweer betreft het hier gebruikelijke en tijdige voorbereiding op de regelmatig noodzakelijke aanvulling op de in de auto's aanwezige oliereserve. De strategie van de brandbestrijding is gericht op voorkomen van overslag van de brand. Prioriteit heeft daarbij het voorkomen van overslag in benedenwindse richting. Aanvankelijk gaat het dan vooral om de meest nabij gelegen panden, later ook om verder weggelegen panden zoals het museum Flehite en het verzorgingshuis. Aan zowel de Lange Gracht als de Breestraat wordt blusmaterieel ingezet. Tweede prioriteit heeft het voorkomen van overslag in bovenwindse richting. Materieel wordt ingezet op de Lange Gracht, de Breestraat en de Kromme Elleboogsteeg. Een en ander in lijn met de in hoofdstuk 3 genoemde prioriteitsvolgorde. Wanneer voldoende materieel is ingezet ter voorkoming van overslag wordt het blussen van het museum gestart; hierover is opgemerkt dat de brandweer al direct constateerde dat het museum niet meer te redden was.

5.2

MELDING ZEER GROTE BRAND Om 13.49.59 geeft de OVD het commando zeer grote brand. De taken tussen de twee OVD's brandweer worden verdeeld: OVD1 richt zich op incidentbestrijding en op opvang bluseenheden OVD 2 gaat kwartier maken voor de komende units en het grootwatertransport.

23

B&A CONSULTING BV


Dit commando leidde tot de volgende aanvullende inzet van materieel: Om 13.57.36 arriveren TS 685 Leusden en de dompelpompcontainer 651. Deze worden door OVD 2 opgesteld aan het Spui, en transportleiding via Nieuwe Weg naar Breestraat. TS 647 Leusden komt aan om 13.58.59. De WTS 1000 wordt opgebouwd, en wordt daarna ingezet om uitbreiding in de Kromme Elleboogsteeg te voorkomen. Ook deze TS wordt benedenwinds opgesteld. De dreiging van overslag naar nummer 37 is nog steeds ernstiger dan de situatie aan de achterzijde van de kerk. Deze TS is vervolgens direct bij de brand ingezet, namelijk aan de achterzijde bij de Kromme Elleboogsteeg ter ondersteuning van de TS 631. Aanvankelijk is deze TS naar de Lange Gracht gereden. Daar gaf de bemanning van de TS 631 het bevel om naar de Breestraat te rijden. De Commando-unit 591 komt met Haakarmvoertuig 687 aan om 14.00.04 en wordt aan het Spui opgesteld. De licht/luchtcontainer komt aan om 14.10.44 en wordt opgesteld op het 't Zand. TS 832 Bunschoten komt aan om 14.14.55 en gaat de TS 632 ondersteunen in verband met de grote vuurbelasting en de dreigende overslag naar Lange Gracht 37. Om 14.25.28 komt RV 756 Soest aan. Deze ondersteunt TS 685 waarmee de blussing van de kerk kan aanvangen. Om 14.41.47 arriveert de TS 742 Soest. Deze TS blust vanuit de Breestraat de kerk. Op de onderstaande kaart is ingetekend hoe het brandweermateriaal is opgesteld nadat het meeste materiaal aanwezig was. Om 13.58.54 bevestigt de alarmcentrale de opschaling naar GRIP-1.

24

Figuur 5.1

Situatie

25

6

DE POLITIE Alarmering van de politie De alarmering van de politie vindt niet gelijktijdig plaats met de alarmering van de brandweer. Nadat de alarmering van de brandweer via het OMS al plaats vindt om 13.26.22 uur, vindt alarmering van de politie bijna 8 minuten later plaats, om 13.34 uur: De alarmering van de politie vindt als volgt plaats: 13.26 uur

Alarmering van de brandweer door melding bij de Alarmcentrale (RAC) via OMS

13.34 uur

Melding van grote brand bij de RAC. Op dat moment meldt de Alarmcentrale dit alvast aan de politiemeldkamer (PMK)

13.36 uur

De alarmering van de politie is 'ingeklopt' in het systeem van de politie van de PMK: 'uitslaande brand in de kerk Lange Gracht'

De verklaring voor de tijdsverschillen in de alarmering is als volgt: Er zijn verschillende soorten meldingen: een melding via het OMS (Openbaar MeldSysteem) of PAC (Particuliere AlarmCentrale), een handmatige melding, telefonische melding of aanzegging . Alle meldingen komen binnen bij de Gemeenschappelijke Meldkamer Utrecht (GMU). Afhankelijk van de aard van de melding wordt deze opgevangen door de Regionale alarmcentrale (RAC; brandweer), de Politie meldkamer (PMK, politie) of de Centrale Post Ambulancevervoer (CPA, geneeskundige verzorging). Doordat de melding die om 13.26 uur bij de RAC binnenkomt een melding is van een automatische rookmelder, is de alarmering een 'pure brandweeraangelegenheid', totdat de bevelvoerder van de brandweer om 13.34 uur het commando 'grote brand' geeft. Bij de GMU komen ongeveer gelijktijdig de eerste '1-1-2-'-meldingen binnen. De centralisten van de RAC (brandweer) en PMK (politie) zitten op hoorafstand van elkaar in het GMU; bovendien is de melding 'grote brand' direct zichtbaar op het centrale beeldscherm in de GMU. Op het moment dat de brandweercentralist de melding 'grote brand' ontvangt, wordt het gemeld aan de politie (13.34 uur). Het 'inkloppen' door de politiecentralist in het PMK-systeem (13.36) is een formaliteit. De feitelijke alarmering van de politie vindt plaats om 13.34 uur.

27

B&A CONSULTING BV


Uitrukken van de politie Er zijn drie auto's voor noodhulpafhandeling beschikbaar. De GMU stuurt via het AVLS (Autovolg- en locatiesysteem) de eenheden aan. Iedereen die een portofoon draagt hoort de melding.

Drie minuten na alarmering is de eerste politie-eenheid ter plaatse om 13.37 uur: de noodhulpdienst 4020. De Officier-van-Dienst-Politie (OVD-P) is 4 minuten na alarmering om 13.38 ter plaatse. De OVD-P en de Coördinator Noodhulp (Cono) vormen de tweede politie-eenheid die ter plaatse is. In het eerste halfuur na alarmering van de politie om 13.34 uur ontwikkelt de aanwezigheid van de politie zich als volgt. Eenheid

Tijd opdracht cq meldt zich / gaat ter plaatse

Ter plaatse

4020

13:36

13.37

4002

13:34

13.38

4118

13:39

13.40

4030

13:34

13.43

4040

13:38

13.48

4261

13:35

13.56

8522

13:35

13.56

4266

13:38

13.56

4720

13:40

13.56

4363

13:50

13.56

4318

13.43'gaat ter plaatse'

4117

13.49 'verkeerscontrole geannuleerd, gaat ter plaatse'

4210

13.43 '5 personen onderweg'405013.51'gaat ter plaatse'(meer personen)

4310

13.51 '3 personen'

Via 4001

13.51 'er zijn veel mensen uit de binnendienst onderweg'

401714.01

'gaat ter plaatse'

426014.05

'3 personen'

Een 'eenheid' is een auto, of motor, of persoon met een eigen roepnummer. De meeste eenheden bestaan uit 2 personen (auto's), maar soms bestaat een eenheid uit 3 of 5 personen (bijvoorbeeld een bus met agenten).

10 Minuten na de aankomst van de OVD-P (13.48) zijn circa 10 politiemensen aanwezig. Binnen 20 minuten zijn naar schatting 20 tot 25 politiemensen ter plekke. Het aantal is niet exact bekend, omdat niet iedere politieman of -vrouw gekoppeld is aan een individueel roepnummer.

28

B&A CONSULTING BV


De ontwikkeling van de politie-inzet gaat als volgt. Al op het moment van alarmering melden zich spontaan eenheden die de melding 'grote brand' op het communicatienetwerk opvangen. Omdat op het moment van de alarmering van de politie bekend is dat sprake is van 'grote brand' meldt de GMU dat de brandweer met 9 wagens zal aankomen om de brand te bestrijden. De OVD-P doet dan ook direct bij het ter plaatse komen een oproep om meer mensen. Hij geeft aan dat het 'prioriteit 1' is, waardoor alle eenheden bij het aanrijden zwaailicht en sirene gebruiken. Op de geluidsbanden van de GMU zijn duidelijk de sirenes van de aanrijdende eenheden te horen. De GMU roept eenheden op: de centralist benadert eenheden die in de regio beschikbaar zijn. Er melden zich verder spontaan politiemensen van de 'binnendienst' van het nabijgelegen bureau van politie, die zich rennend vanaf het politiebureau naar de rampplek spoeden. Ook melden zich busjes agenten en rechercheurs. Er melden zich ook politie-eenheden uit de regio. In Leusden wordt een verkeerscontrole gestaakt zodat de eenheden naar Amersfoort kunnen rijden. De politie schat dat er tussen de 40 en 60 politiemensen bij de afwikkeling van de brand zijn ingezet. Inzet en werkzaamheden van de politie Al bij de alarmering (13.36 uur) is de instructie voor de politie-eenheden dat de brandweer met negen wagens zal aankomen. De politietaken zijn het afzetten van de wegen zodat de brandweer vrije doorgang en vrije werkruimte heeft. Omstanders moeten op afstand worden gehouden en de doorstroming van het verkeer moet doorgaan. Door aan te geven dat 'de brandweer het werk doet' geeft de politie aan dat zij zich ondersteunend aan de inzet van de brandweer opstelt. De taken van de politie zijn volgens het handboek Crisisbeheersing: ontruimen en evacueren, afzetten en afschermen, verkeer regelen (vrije doorgang brandweer), handhaven van de openbare orde, identificeren van slachtoffers, begidsen (van brandweerwagens) en strafrechtelijk onderzoek.

Redden van mensen en ontruimen van de meest bedreigde panden Als de OVD-P arriveert (13.38) is de brandweer al ter plaatse. Er is ook enorm veel publiek. De OVD-P heeft vanaf het moment van aankomst de leiding over het operationele politieoptreden ter plekke. Omdat hij herkenbaar is aan zijn 'groene hesje', wordt hij snel aangesproken door een mevrouw die meldt dat er op 'nummer 37 wel 30 tot 40 gehandicapten zijn'. De OVD-P meldt zich direct bij de bevelvoerder van de brandweerwagen (TS) voor overleg. De bevelvoerder is bezig met zijn verkenning en meldt dat 'de dagopvang leeg is' (nummer 37). De aandacht gaat dan ook eerst uit naar ontruiming van de panden die benedenwinds liggen: de huisnummers 38, 39 en 40 op de Lange Gracht. De brandweer is daar al mee bezig en de politie zal dat verder overnemen. De aandacht gaat verder uit naar het afzetten van de werkruimte en weghouden van het publiek. Later vinden ontruimingen in andere panden plaats.

29

B&A CONSULTING BV


Afzettingen Er wordt direct werk gemaakt van de afzettingen in het werkgebied, dat wil zeggen het gebied dat de brandweer nodig heeft. Bij aankomst om 13.38 uur geeft de OVD-P aan dat de toegang bij de brug van het Havik moet worden afgezet. Om 13.40 meldt de politie afzettingen ruim rond het plaats-incident. De afzettingen gebeuren in het begin vooral met 'rood-witte linten' en manschappen. Later worden ook hekken geplaatst. De politie heeft de handen vol aan de omstanders. Een afzetting vraagt om 13.51 om versterking, omdat omstanders voortdurend onder en langs de linten en afzettingen door gaan. Bij iedere afzetting moet vanwege niet-meewerkende omstanders noodgedwongen personeel blijven posten. Bij het afzetten van straten is het in een aantal gevallen nodig om het publiek terug te dringen. Het publiek op de werkplek is om circa 14.00 uur teruggedrongen. Vooral op de Lange Gracht en het Havik leidt dit bijna tot een handgemeen. Ook buiten deze incidenten weet het publiek de werkzaamheden van de politie niet altijd te waarderen. Naar later zal blijken komen er vanuit het publiek verschillende signalen over 'in paniek rondrennende politieagenten'

Zodra de Officier van Dienst-Brandweer (OVD-B) om 13.45 uur arriveert, vindt overleg plaats over het gebied dat moet worden afgezet, in verband met vrije aanrijroutes, en het gebied dat moet worden ontruimd. Deze taken neemt de politie op zich. Na de afsluiting van de directe omgeving van de brand (13.40) wordt om 13.46 uur de eerste melding gedaan van de wegafsluiting (Bloemendalseweg / 't Zand). Tussen 13.46 en 14.05 worden vier afsluitingen gemeld. Om 13.49 Lange Gracht, 14.03 Breestraat (melding: 'Breestraat nu helemaal leeg') en 14.05 Breestraat/ Nieuweweg. Uiteindelijk bevinden zich afzettingen op de Kamp, Molenstraat, Lange Gracht, Havik, 't Zand (opstel brandweer), het Spui (ook opstelplaats; hier staat ook de commandocontainer) en de Westsingel. De afzettingen zijn gehandhaafd tot het sein 'Brand Meester' (23.55). De OVD-P benoemt om circa 14.00 uur een taakcommandant verkeer. Zij heeft tot taak om de afzettingen in te stellen en te handhaven en daardoor de rijroutes vrij te houden, de verkeerscirculatie op gang te houden, en begidsing te organiseren voor brandweerwagens. Dat laatste is vooral van belang omdat er veel wagens van buiten de gemeente deelnemen aan de bestrijding van de brand. Blijkens de verslagen, loggen en gesprekken zijn er geen problemen geweest met het aanrijden, begidsen en met het vrijhouden van de werkplek en aanrijroutes. 'Afzettingen en verkeer lopen goed', aldus het CTPI van 15.00 uur. Ontruimen De ontruimingen van de meest bedreigde panden worden aanvankelijk uitgevoerd door de brandweer die als eerste ter plekke is. Bij aankomst start de bevelvoerder direct zijn verkenning mede gericht op het ontruimen van bedreigde panden. Op het moment dat de politie ter plaatse is, wordt de ontruimingstaak door de politie overgenomen.

30

B&A CONSULTING BV


De OVD-B geeft de OVD-P aan welke panden moeten worden ontruimd (ñ 13.50 … 13.55). De OVD-P stelt een taakcommandant ontruimingen aan (ñ 14.00 uur). Vanaf 14.05 ontvangt de GMU meldingen van ontruimingen. om 14.05 wordt aangegeven dat in de Korte Elleboogsteeg huis aan huis is aangebeld. Op nummers 7, 9, 11, 13 wordt niet gereageerd op bellen en bonzen, zodat men aanneemt dat er geen mensen aanwezig zijn (later blijkt dat er in nummer 7 mensen aanwezig zijn) om 14.10 Lange Gracht 40: doet niet open; door forceren naar binnen. Om 14.14 pand is het pand Lange Gracht 40 leeg. Er is 1 persoon aangetroffen, 'meneer is in orde', pand nu leeg om 14.14 blijkt dat in de Korte Elleboogsteeg personen in nummer 7 aanwezig zijn. Instructie is leeg maken: vorderen en als dat niet mogelijk is dan verwijderen. om 14.23 panden Korte Elleboogsteeg leeg om 14.21 Breestraat 58 leeg en bewoners naar stadhuis om 14.21 Breestraat tot 60b ontruimd om 14.25 Breestraat 56 leeg en bewoners ook naar stadhuis. Doordat vanaf 14.14 mensen onvrijwillig hun pand moeten verlaten ontstaat de noodzaak van opvang. De OVD-P2, de achtervang van de OVD-P op het bureau van politie, geeft de meldkamer aan dat opvang een taak is van de gemeente, en dat het dan nodig is om op te schalen naar GRIP-2: 'dan kunnen we de ambtenaar rampenbestrijding erbij halen', aldus de OVD-P28. Om 15.00 uur wordt in het CTPI gemeld dat de politie de Krommestraat en Breestraat verder gaat ontruimen. De meldingen gaan door tot uiteindelijk om 17.19 uur het laatste pand van het hele ontruimingsgebied leeg is.

8

De OVD-P2 is aanwezig op het bureau van politie en niet op de plaatsincident.

31

7

DE GEMEENTE De inzet van de gemeente vangt aan wanneer medewerkers (ñ 13.15-13.30) vanuit het gemeentehuis rook over de stad zien. Een medewerker zegt dat het museum Flehite in brand staat; snel daarna wordt geroepen dat de rook vanaf het Armandomuseum komt. Op het moment dat een brandweerauto langskomt (om 13.30) besluit de locoburgemeester zich voor te bereiden op het instellen van het Gemeentelijk Beleidsteam (GBT). De draaiboeken en instructies zijn aanwezig. Ook de aanwezige ambtenaren rampenbestrijding (ARB) vangen direct aan met hun werkzaamheden. Een ARB blijft op het stadhuis, terwijl de tweede zich naar de plaatsincident spoedt. Zij meldt zich even later bij de OVD-B en stelt haar hulp beschikbaar. Zij heeft geen directe rol bij de bestrijdingsoperatie, maar blijft de komende uren de 'ogen en oren' van het GBT op het stadhuis. Wanneer de ARB die ter plaatse is om 14.35 uur verneemt dat sprake is van GRIP2, dan is dat het sein dat de gemeentelijke opvang geactiveerd moet worden en dat een GBT nodig is. GRIP2 is dan al een klein kwartier afgekondigd (14.22). De behoefte aan opvang van mensen die zich uit het afgezette gebied moeten begeven is voor de politie het sein dat de gemeente een rol heeft bij de incidentbestrijding, en dat moet worden opgeschaald naar GRIP-2. De gemeente is verantwoordelijk voor voorlichten en informeren, opvangen en verzorgen, voorzien in primaire levensbehoeften, registratie van schade en afhandeling, nazorg. De meeste activiteiten vinden buiten 'het eerste uur' plaats. Voor het 'eerste uur' zijn twee aspecten van belang. Ten eerste de opvang van bewoners van ontruimde panden. De eerste bewoners komen kort na twee uur aan op het stadhuis. De gemeente heeft op dat moment de opvanglocatie nog niet ingericht; er wordt aan gewerkt. Het tweede aspect betreft de voorbereiding van en de instelling van het GBT. De locoburgemeester beslist om 14.30 uur om het GBT in te stellen. Dat gebeurt uit eigen beweging aangezien er nog geen contact is met de brandweer of politie buiten de informatie (bijvoorbeeld dat GRIP2 is afgekondigd) die de gemeentelijke staf ontvangt via de ARB die ter plekke is. Tijdens de eerste bijenkomst van het GBT om 15.00 is de gemeentelijke bezetting compleet. Er is op het stadhuis actuele informatie over de stand van zaken op de rampplek en over de activiteiten van de operationele diensten. De gemeente stelt 'Draaiboek 19' in werking: 'Opvangen en verzorgen'. Het eerste persbericht wordt uitgestuurd.

33

8

CONCLUSIES Dit hoofdstuk bevat de conclusies die uit de bovenstaande beschrijvingen van de feiten over het eerste uur van de hulpverlening worden getrokken. Hoofdconclusies De hoofdconclusies zijn deze: De resultaten van de inzet in 'het eerste uur' zijn effectief: er zijn geen persoonlijke slachtoffers gevallen en overslag van de brand naar andere panden in het eerste uur is voorkomen. Het aanvalsplan van de brandweer is daarin succesvol geweest. De politie heeft naar behoren het werk van de brandweer mogelijk gemaakt. De hulpdiensten - brandweer en politie - voldoen aan de voor hen geldende normen en richtlijnen voor ondermeer opkomsttijd en prioriteitstelling. De gevolgen van de brand waren wellicht anders geweest wanneer de brand via 112 zou zijn gemeld; dat zou geleid hebben tot eerdere en meer grootschalige uitruk van de brandweer. De gemeente en gemeentelijke medewerkers hebben zich snel en actief opgesteld bij de opvang van bewoners die hun huis dienden te verlaten. De wijze waarop de medewerkers van het dagcentrum De Elleboog het pand hebben ontruimd verdient respect. Enkele omstandigheden hebben een beperkte vertragende invloed gehad op het op gang komen van de brandbestrijding in het eerste uur: het feit dat de verplichte duikoefeningen voor medewerkers van de brandweer plaatsvonden, enkele obstakels in de rijroute, en de beperking in de beschikbaarheid van bluswater. Deze factoren hebben naar alle waarschijnlijkheid geen wezenlijke invloed gehad op de gevolgen van de brand. Niettemin zijn er op onderdelen kanttekeningen te plaatsen bij de uitvoering door de hulpdiensten: Kennelijk was er sprake van een hiaat in de communicatie met de brandweer over infrastructurele werkzaamheden op de rijroutes van de brandweer. Het had niet mogen gebeuren dat een tankautospuit op de Lange Gracht arriveerde in plaats van de Breestraat / Kromme Elleboogsteeg.

35

B&A CONSULTING BV


Op enkele punten liet de sociale kwaliteit bij afzettingen en ontruimingen van de politie te wensen over. In de preventieve sfeer is het niet verstandig dat bij brandoefeningen en ontruimingsplannen alleen uitgegaan wordt van brand in het eigen pand, en niet ook van brand in een belendend perceel. Epiloog Op verscheidene punten zijn door omstanders, omwonenden en pers vraagtekens en kanttekeningen gezet bij het optreden van de hulpdiensten. Soms zijn deze terug te voeren tot gebrek aan informatie. Het feit dat de brandweer lang op zich liet wachten is het gevolg van het feit dat niet eerder dan 13.26 uur het rookalarm afging. De veronderstelling dat het lang geduurd zou hebben totdat de brandweer begon met blussen is niet juist. De brandweer is spoedig na aankomst begonnen met blussen ter preventie van overslag naar De Elleboog. Maar dit gebeurde op een plaats die vanaf de straat niet goed zichtbaar was, namelijk vanuit het gebouw en de achtertuin van De Elleboog. Soms is er ook sprake van onjuiste informatie zoals het onjuiste bericht dat een brandweerwagen negen minuten op de Lange Gracht stil gestaan zou hebben achter een wit bestelbusje. Daarnaast dient het optreden van de hulpdiensten begrepen te worden in het licht van randvoorwaarden en ervaring. Zo rijdt de eerste tankautospuit te allen tijde een route met het verkeer mee, om snelheid en zekerheid te optimaliseren (een volgende TS rijdt een andere route). Zo is de eerste uitruk op een melding van een rookmelder beperkt: een tankautospuit, vanwege het grote aantal nodeloze meldingen, en vanwege de verkeershinder en ongelukrisico's die grootschaliger uitruk met zich mee brengen. En zo zijn er instructies aan de brandweer over de prioriteit van werken: eerst redden, dan voorkomen van uitbreiding van de brand en daarna blussen, die er in dit geval toe hebben geleid dat het blussen van de brand in de kerk op het moment van aankomst niet de eerste prioriteit van de brandweer was. Ook in het licht van de conclusie dat de kerk niet meer te redden was. Er zijn commentaren geleverd op de sociale aspecten van het optreden van vooral de politie, die soms te bot zou zijn geweest en als paniekerig gekenschetst is. Daarover valt het volgende te zeggen. In de eerste plaats is het voor omstanders soms moeilijk om oordeelkundig het onderscheid te zien tussen enerzijds 'paniekerig rondrennen' van politieagenten en anderzijds haastige actie in een situatie van nood en gevaar. In de tweede plaats moeten de kritieken die op vooral het politieoptreden zijn geleverd als serieus beschouwd worden en moeten onderwerp zijn in de eigen evaluatie en followup van de politie. Discussie Uit de feiten over de hulpverlening in het eerste uur komen geen duidelijke en zwaarwegende punten naar voren die als verbeterpunten aangemerkt moeten worden. Wel kunnen de ervaringen in de hulpverlening bij deze brand aanleiding zijn voor wellicht hernieuwde - discussie over de brandveiligheid van de binnenstad. Het kan dan gaan om thema's als de uitrukprocedures, de inzet in relatie tot de meldingen, de

36

B&A CONSULTING BV


rijroute en de facilitering hierin voor de brandweer, de bluswatervoorziening, de preparatie op brand, de scope van brandoefeningen en specifieke aandacht voor kwetsbare (immobiele) groepen. Bij deze thema's gaat het om de (hernieuwde) afweging tussen kosten en baten verbonden aan het huidige niveau van ingrijpen ten opzichte van alternatieven. Tot slot noemen we de rol van omwonenden en omstanders in hun rol van 'medespeler bij crisisbeheersing'. Omwonenden en omstanders spelen een belangrijke rol bij het melden en alarmeren via '112', omdat ze daarmee de crisisbeheersingsoperatie opstarten. De discussie zou gevoerd moeten worden over het uitblijven van '112'meldingen en hoe hierin verandering valt te brengen. Omwonenden en omstanders spelen ook een rol bij het 'ramptoerisme', dat ook bij dit incident extra aandacht en inzet eiste van de hulpdiensten.

37

BIJLAGE 1: GEBRUIKTE AFKORTINGEN ARB

Ambtenaar rampenbestrijding

BHV

Bedrijfshulpverlening

CONO

Coördinator Noodhulp

CTPI

Commando Team Plaats Incident

GBT

Gemeentelijk beleidsteam

GMU

Gemeenschappelijke Meldkamer Utrecht

GRIP

Gecoördineerde Regionale Incidentenbestrijdingsprocedures

OMS

Openbaar Meldsysteem (melding bij alarmcentrale)

OVD

Officier van dienst

OVD-P / B

Officier van dienst Politie / Brandweer

PAC

Particuliere Alarmcentrale (melding bij alarmcentrale)

PMK

Politiemeldkamer (onderdeel GMU)

RAC

Regionale Alarmcentrale (onderdeel GMU)

ROT

Regionaal Operationeel Team

RV

Redvoertuig

TS

Tankautospuit

39

BIJLAGE 2: GEÏNTERVIEWDE PERSONEN Mw. A. van Beek

Dagcentrum De Elleboog

Hr. M Borst

Voorzitter Gemeentelijk Managementteam

Hr. P. Foreman

Brandweer/GMU

Hr J. Hekman

Locoburgemeester

Hr. P. van den Hoek

Dagcentrum De Elleboog

Hr. H. Huitink

Gemeentesecretaris

Hr. G. de Kleijn

Amersfoort in C

Hr. H. Koppen

Politie/GMU

Hr. R. van de Mheen

Bevelvoerder Brandweer

Mw. Y. Ploum

Conservator Armandomuseum

Mw. S. Robijn

Gemeente Amersfoort, ambtenaar Rampenbestrijding

Hr. L. Stapelbroek

Officier van Dienst Brandweer

Hr. F. Slob

Operationeel leider ROT

Hr. D Teunissen

Officier van Dienst Politie

Mw. F. Visserman

Politie/Taakcommandant Verkeer

Hr. F. Woonink

GHOR

Verscheidene buurtbewoners

41

BIJLAGE 3: GERAADPLEEGDE BRONNEN Basis inzet behoefte Brandweer Regio Utrechts Land Bereikbaarheidskaart pand Lange Gracht 36 Brief B&W Amersfoort aan het dagelijks bestuur van de Veiligheidsregio Utrecht d.d. 16 januari 2006 Brief brandweer aan Dagcentrum De Elleboog (4 april 2007) Brief brandweer aan Armandomuseum (13 april 2007) Brief SRO aan Brandweer Amersfoort d.d. 13 juli 2007 Crisisbeheersingsplan voor de gemeente Amersfoort (vastgesteld 21 juni 2005) Divers e-mailverkeer RAC Diverse schriftelijke verklaringen van omwonenden Evaluatie brand Lange Gracht Elleboogkerk, versie 25 oktober 2007 (brandweer) Feitenrelaas brand Lange Gracht Elleboogkerk, versie 1.1. (brandweer) Geluidsbanden GMU Krantenknipsels gemeente Amersfoort Leidraad repressieve brandweerzorg (28 juli 2006, ministerie BZK) Logboek 175623 (brandweer) Logboek en besluitenlijst van BT en GBT Logging Gemeenschappelijk Meldsysteem Notities van verschillende geraadpleegde personen Proces - verbaal Logboek plaats incident brandincident Lange Gracht Sitrap ROT/BT 1-9 Uitrukprocedures (brandweer) Uitvoeringsschema 'grote werken' 2007 - 2010 (Team Amersfoort Bereikbaar) Verslag Werkgroep Amersfoort Bereikbaar, 10 september 2007 Werkafspraken tussen de Directeur Sector Stedelijke Ontwikkeling en Beheer en de Directeur / commandant brandweer van de gemeente Amersfoort (29042004)

43

MUSEUMBRAND AMERSFOORT

Recommend Documents