Munkamenet egy ívelt furatokkal ellátott implantátumokra közvetlenül felcsavarozott híd készítéséhez Hat évvel ezelőtti megjelenésekor kezdtünk el dolgozni az akkor első és egyetlen fogászati Cad/Cam rendszerrel a svájci DCS cégtől. Azóta a kis cég tönkrement, mert a nagyok szüntelen fejlesztéssel jobb és jobb programokat, gépeket dobnak piacra. Az első évben örültünk, hogy sikerrel tudtunk egyszerű hidakat, koronákat gyártani, később bevezettük a Cercon rendszert. Ma a HAAS cég ipari frézgépével és a Delcam és az Exocad nyitott programjával dolgozunk. Legújabb kihívásunk, hogy közvetlenül implantátumokra csavarozható, tizennégy tagú hidat készítsünk, ahol a csavarok behelyezésére szolgáló csatorna ívelt, így a furat bejárata az okkluzális vagy palatinális/lingvális felszínre esik. Ennek technikai módját kitalálni túlmutat egy fogorvos-‐fogtechnikus team-‐en, ez az ipari Cad/Cam technika csúcsa. Partnerünk az Elsner Kft. évtizedek óta dolgozik különböző Cad/Cam technológiákkal és hatalmas tapasztalatokkal bír a kutatás, fejlesztés területén is. A kérdések megfogalmazásában, a prototípusok véleményezésében és kipróbálásában és egyáltalán a fogtechnika megismertetésében próbáltunk szerepet vállalni. Implantátumokra közvetlenül felcsavarozott korona/híd esetén nincs felépítmény, hanem a korona furatán keresztül érhető el a fogművet az implantátumba rögzítő csavar. Ez a furat lehet egyenes, ha nyílása az occluzális vagy buccalis/palatinális felszínre esik. Sok esetben azonban az implantátum nem helyezhető el ennek megfelelően, így ívelt furatot kell készíteni, melyen keresztül a csavar a helyére juttatható. Milyen előnyökkel és hátrányokkal jár egy közvetlen implantátumokra csavarozott fix fogpótlás? Előnyök: • •
• • •
A szulkuszban nem marad ragasztócement, mely az egyik legkomolyabb rizikófaktor. A híd bármikor eltávolítható, ezáltal javasolt évente (dohányosoknál, vagy szükség esetén gyakrabban) a kontroll alkalmával lecsavarni, majd kézben alaposan tisztítani és újra rögzíteni. Ez a művelet egy hat implantátumon ülő híd esetén kb. 1 órát vesz igénybe, fél óra orvosi és fél óra dentálhigiénikusi munkával. Esetleges komplikációknál az implantátum könnyebben elérhető és kezelhető. A porcelán sérülése esetén a ráégetett leplezés tulajdonságai függvényében kézben is javítható. Költségcsökkentő lehet, ha nem kell megvásárolni a drága kerámia felépítményt. 1
Hátrányok: • Nagyon pontos orvosi és technikusi munkát igényel (néhány század-‐milliméteres hiba sem engedhető meg, nincs a jótékony ragasztó és nem lehet korrigálni, becsiszolni a csonkot). • Magas technikusi és technikai felkészültséget követel meg. • Új eszközök és anyagok alkalmazását igényli. • Még kevés gyakorlati tapasztalat áll rendelkezésre. • A rögzítő csavar behelyezéséhez szükséges furat nyílása esztétikai hátrányt okozhat. A következőkben szeretnénk ismertetni valós eset bemutatásán keresztül egy hat implantátumra, ívelt furatokkal csavarozott cirkon kerámia híd készítésének menetét és az ehhez szükséges elméleti, gyakorlati tudnivalókat. Ötven éves férfi betegünk implantációja fél évvel ezelőtt történt, amikor eltávolításra került az impaktált 13-‐as foga és a meglévő, de rossz állapotú 11, 21, 23, 26–os majd azonnali implantációban csontpótlással és egy indirekt sinuslifttel 6 db BEGO Semados implantátumot helyeztünk be. Implantáláskor még felépítményekben gondolkoztunk, nem csavarozott hídban, ezért az implantátumok elhelyezése ennek megfelelően történt (1., 2., 3., képek).
1. A műtét terve SimPlant programmal 2
2. Felvétel gyógyulás után
A tervezett protetikai munkamenet a következő volt:
Rendelő
R/1.
fogsormásolat készítése lenyomat az implantátumokról egyszerűen zárt kanállal harapás a fogsormásolattal
R/2. lenyomat az egyéni kanállal hex nélküli lenyomati fejekkel próbahíd becsiszolása + harapásvétel R/3. vázpróba R/L/4. fény előtti próba átadás
Labor
L/1. szekciózás előtt egyéni kanál készítése sánccal ideiglenes műanyag felépítményekre próbahíd
L/2. váz tervezése és frézelése L/3. porcelánleplezés fény előtti próbához fényre égetés 3
R/1. Az implantátumokat feltárva, azokról rögtön zárt kanalas lenyomatot vettünk. Az első munkafázishoz ez elegendő pontosságot jelent. A beteg meglévő teljes felső ideiglenes fogpótlásáról, mely az implantálás napján készült, másolatot készítettünk a rendelőben. Ehhez az egész fogsort egy felső lenyomatkanálba helyezve lenyomatanyagba ágyaztuk, melyet egy szikével félbevágva és kihajtva megkaptuk a fogsor öntőformáját, ahová két bevezető csatornán önkötő akrilátot folyattunk. Így 15 percen belül kezünkben volt a fogsormásolat, mellyel harapást vettünk (3. kép).
3. Öntőforma készítése fogsormásolathoz Mivel lágyrészekről vett két lenyomat sosem lehet teljesen egyforma, ezért célszerű gyógyulási csavarokat helyezni az implantátumokra, melyre a fogsormásolattal készült harapás pontosan felül. A frézelhető harapásrögzítő anyagot mindenhol redukáltuk és buccal felől feltártuk, hogy ellenőrizhető legyen kontaktusa a gyógyulási csavarokkal. Így a harapás hibátlanul reprodukálható (4., 5. képek). 4
4. Harapásrögzítő redukálása frézerrel
5. A harapás csak a gyógyulási csavarokon ül
5
L/1. A laborban a minta szekciózása előtt lenyomatvételi sáncot készítettünk, melynek leírása a következőkben lesz. Fontos a szekciózás előtt készíteni! A szekciós mintára olcsó, ideiglenes műanyag felépítményekkel próbahidat terveztünk, melynek tanulmányi mintáját a harapásnál is használt fogsormásolat adta. Ehhez a csonkok szkennelése után a fogsormásolatot kellően redukáltuk, festékkel lefújva a szkenner számára láthatóvá tettük, majd újra a gyógyulási csavarokra helyezve szkenneltük, így majdnem tökéletes virtuális tanulmányi mintát kaptunk. (6. kép)
6. Tanulmányi minta a régi fogsor másolata R/2. A BEGO Semados implantátum – több implantátumhoz hasonlóan – 45 fokos belső lejtő után egy hexagonális hasáb formát alkot a felépítmények irányba tartása miatt. Ennek (elterjedt nevén) a hexnek erőátviteli szerepe nincs, elméletileg csak akkor, ha a felépítményt rögzítő csavar meglazul és a belső kúp elmozdul. Közvetlenül implantátumra felcsavarozható hidak esetén nem szükséges és nem is lehetséges a belső hex hasábok kialakítása, mely azok párhuzamos fala miatt a nem párhuzamosan álló implantátumokba nem helyezhető be és nem vehető ki (eltérő behelyezési irány), emiatt az implantátumra csavarozható híd esetében sem lehet/kell a belső hexet kialakítani. Főleg a tengelyeltérésben álló hidaknál még egy nyitott kanalas lenyomat is hordozhat magában hibát. Jobbnak tartjuk, ha lenyomat közben a lenyomati fejeket mereven rögzítjük. Természetesen ez is csak a belső hex nélkül lehetséges. Az implantátumgyártók egyenlőre nem gyártanak direkt 6
ilyen lenyomati alkatrészt, ezért vagy a lenyomati fejről kell nekünk levágni a hexet, vagy például a BEGO Semadosnál alkalmazhatjuk erre a titán „no hex” ideiglenes felépítményt is, melyet a nyitott kanalas lenyomathoz való csavarral rögzíthetünk. Fotózás közben vettük észre hibánkat, mely a 7. ábrán látható. Megmunkálás során egy kis sorja maradt az alkatrész belsejében, ami az implantátumba kerülve a csavarmenetet károsíthatja .
7. Hex nélküli nyitott kanalas lenyomati fejek
A lenyomathoz egy egyedi lenyomatkanalat készítettünk a szekciózás előtti mintára fényre kötő lenyomatkanál anyagból (8. kép). Ezen az implantátumok helyét kifrézeltük és egy sáncot készítettünk az implantátumok helye mögé. A „no hex” lenyomati alkatrészeket szájba helyezve a kanál belsejébe került vékony rétegben úgy, hogy ne takarja be a becsavarozott lenyomati alkatrészeket, melyeket ezután ideiglenes koronaanyaggal mereven rögzítettük a lenyomatkanál sáncához. A kompozit zsugorodásának kiküszöbölése érdekében azt először csak minden második implantátumhoz tettük, majd utólag – kötés után – a többihez. Így minden implantátum körül a szomszédoktól függetlenül kötött meg az anyag. Ezzel a módszerrel szilikon bázisú lenyomatanyag mintázta le a nyálkahártyát, de az implantátum lenyomati alkatrészek mereven kerültek rögzítésre a lenyomatkanálhoz (8., 9., 10., 11. képek). 7
8. A lenyomatkanál, 9. Az ínyt szilikon mintázza, 10. Nem a szilikon rögzít, 11. Egyenként felhelyezett ideiglenes korona anyag
Az előző alkalommal vett harapást leellenőriztük és nem kellett újat készíteni, az továbbra is kifogástalanul ült a gyógyulási csavarokon. Az elkészült tanulmányi fogakat az ideiglenes felépítményekkel bepróbáltuk, ellenőriztük az esztétikát és a fonetikát, majd a beteg kérésére szájban is hagytuk. A második kifrézelt mintát is bepróbáltuk, az occluziót kismértékben korrigálni kellett, majd harapást vettünk vele és visszaküldtük a laborba (12. kép). 8
12. Tanulmányi híd kétszer frézelve L/2. Az új lenyomat alapján elkészült szekciós minta szkennelésre került. Sajnos a BEGO cég többszöri kérésünk ellenére sem adta meg az implantátum és a szkennelési segédeszköz belső méretének adatait, ezért az Elsner cég több implantátumot szétvágva bemérte azt. Következő feladatunk az volt, hogy a másodszorra frézelt és beartikulált próbahidat pontos pozícióban, mint tanulmányi híd szkenneljük az implantátumok fölé, úgy, hogy a felépítmények közben szájban vannak és nem a laborban. Ehhez az artikulátorban az antagonistára a vele készült harapással rátettük a próbahidat, kiblokkoltuk a szekciós mintához, majd ennek segítségével rögzítettük a szkenneléshez, így az implantátumok fölött felépítmények nélkül teljes okklúzióban látszott az antagonista és a tanulmányi híd. A tervezés innen már könnyen ment. A 13. képen látszik, hogy az implantátumok egyenes meghosszabbításába eső furatok mindenhol esztétikát zavaró helyen törtek elő. Ekkor került a munka az Elsner Dental-‐hoz, az általuk kifejlesztett ívelt furatok betervezésére és kivitelezésére. Ez a megoldás az Elsner cég szabadalma, és nem azonos a Biomain cég által alkalmazott technológiával. 9
13. Virtuális híd egyenes furatokkal A felépítmény a kúpon végtelen sok pozícióban állhat, de az egyetlen helyes pozíció átvitelét a modellről a szájba a belső elfordulást gátló forma segíti. Ez lehet egy belső hatszöghasáb vagy a cégekre külön jellemző különféle forma. Ennek a belső résznek a felépítményt rögzítő csavar meghúzása után nincs tartó funkciója, kizárólag csak az irány meghatározásában játszik szerepet. A rágóerő és/vagy az oldalirányú erők kizárólag a belső kúpos csatlakozáson tevődnek át. Szóló koronánál fontos a belső forma pontos visszaadása a pontos irány meghatározása érdekében, kettő vagy több pilléren nyugvó hídnál viszont a behelyezési irányt egyértelműen meghatározza a vázon lévő két vagy több belső kúp. Itt nincs funkciója az iránytartó belső formának. Ez az iránytartó forma párhuzamos falakkal rendelkezik, ami viszont két vagy több implantátum esetében már kizárja a híd behelyezését. A fentiek alapján tehát közvetlenül implantátumra felcsavarozott szólókoronánál feltétlen szükség van az iránytartó forma kialakítására, két vagy több pilléren nyugvó hídnál viszont semmiképp sem alkalmazható. A belső lejtő kialakítása és annak precizitása a legfontosabb a felépítmény, híd készítése esetén. Ennek csatlakozó felszíne az implantátum belső felszínével teljes felületén össze kell, hogy feküdjön és mindkét felszín a legnagyobb mértékben polírozott kell, hogy legyen. Ennek egyedi előállítása a koronák, hidak, egyedi felépítményekre alkalmas frézgépekkel lehetséges, de nagyon hosszú gépidőt jelent, mert a felülethez újra és újra vissza kell térni az egyre finomabb 10
szerszámokkal, ezért több cég is alkalmazza, hogy az egyedi felépítményeket, hidakat egy interface-‐re ülteti, ahol az implantátumhoz való elmozdulásmentes kapcsolatot a nagyon precízen, de olcsóbban, nagyobb mennyiségben előállított interface kúp része hozza létre. Majd a korona és interface kapcsolatát ragasztással erősítik meg. Az interface része lehet a belső iránytartó forma szóló felépítményeknél, koronáknál, vagy készülhet anélkül is hidakhoz. A plusz titán alkatrész esztétikai hátrányt nem jelent még vékony íny esetén sem, mert magassága mindössze 0,2 milliméter. Az interface másik fontos szerepe, hogy az ívelt furaton keresztül a csavarral nem lehet betalálni egy a csavarnál néhány tized milliméterrel nagyobb átmérőjű cilindrikus lyukba. Ez az alig egy milliméteres szűk henger megvezeti a csavart és nem engedi elfordulni az ívelt furatban. A probléma csak úgy oldható meg, hogy a csavart behelyezzük a furatba, majd erre ráhúzzuk az interface-‐t és csak ezután rögzítjük. (14. kép)
14. A felépítményt rögzítő csavar fontos, hogy nem az interface-‐t rögzíti, hanem a felépítményt; az interface belsején csak áthalad, így a három alkatrészt egymáshoz szorítja. Több cég gyárt olyan interface-‐t, mely magasabb cilindrikus részt is tartalmaz, amire közvetlenül ráönthető például egy arany ötvözet váz vagy erre felragasztható egy egyszerű másológéppel készült híd is. Fontos különbség, hogy az Elsner interface esetén a ragasztásnak nem kell erőt átvinnie, mert a csavar közvetlen a felépítménybe szorul. 11
15. Interface a hídon R/3. Az elkészült váz vázpróbára került, a csatlakozás hibátlansága mind a szájban, mind a kontrollfelvételen meggyőző volt (16., 17. kép).
16. Kontrollfelvétel a vázzal 12
17. Vázpróba L/3. A porcelán leplezés vázra égetése közben a már előre felhelyezett titán interface a gyakori hevítéstől oxidálódhat, alakját, formáját változtathatja, ezért a végleges interface-‐t csak a kerámia égetés végén, közvetlen a szájba helyezés előtt szabad a koronába ragasztani. A pontos elhelyezhetőség és a precíz tartás miatt az Elsner interface-‐ek csatlakozó részei kétszázad milliméterrel nagyobb átmérőjűek, mint a befogadó rész a koronában, de négy oldalról be vannak fűrészelve, így patentként passzolnak a helyükre. Ez megkönnyíti a szájba próbálást mind a váz elkészülte után, mind a fényre égetés előtt. A be nem ragasztott interface-‐ek nem fognak leesni és szerteszét gurulni. Porcelán égetés közben azonban minden égetési fázisban ezeket ki kell venni. Egy felrakott porcelánpor mellett a hidat, koronát nem lehet úgy megfogni, hogy a végleges interface-‐t kivehessük, ezért patentrész nélküli labor-‐interface-‐eket célszerű használni. Ezek könnyedén kijönnek a koronából, viszont egy több implantátumon nyugvó hídnál a készítés közben egyszerre sok alkatrésszel bánni lehetetlen, ezért az implantátumba csavarható labor-‐interface-‐ helyfenntartó is készült. Így például egy hat implantátumon nyugvó körhidat célszerű úgy leplezni, hogy négy vagy öt implantátumban a helyfenntartó van és csak egy vagy két labor-‐interface-‐szel és csavarral rögzítjük a hidat a modellre. (18., 19. kép) A rendelőbe próbára mindig a felpattintott, de még fel nem ragasztott végleges interface-‐ekkel szállítjuk a munkát és az orvos csak közvetlenül a végleges felcsavarozáskor ragasztja fel az interface-‐eket. 13
18. Csavarhúzó, végleges csavar, végleges interface iránytartóval, labor-‐interface iránytartó nélkül, labor-‐interface-‐helyfenntartója
19. Labor-‐interface-‐helyfenntartó R/L/4 Betegünkkel való negyedik találkozásnál meghallgattuk tapasztalatait a próbahíddal, majd azt levettük és helyette feltettük a fényre égetés előtti munkafázisig elkészült, új telikerámia hidat. Okklúzió kontroll és a szín és forma ellenőrzése után a kész munkát fényre égettük, mely munkafolyamat klinikánkon a beteg jelenlétében történik, majd az orvosi interface-‐eket a helyére ragasztottuk. Ehhez Relyx Unicem 14
(3M-‐ESPE) ragasztót használtunk, amit 3,6-‐szoros nagyítású lupe alatt szondával applikáltunk és az interface-‐ket a PRECI BALL passziváló eszközével nyomtuk a helyére. Fontos, hogy először a csavart kell az ívelt furaton keresztül betenni, majd ezen átvezetni az interface-‐t és úgy, hogy ragasztó maradék ne jusson be a csavar köré. Ívelt furat esetén a csavar és a csavarhúzó tengelye nem esik egybe, ezért speciális csavarhúzóra és csavarfejre van szükség. A csavarhúzó nem más, mint egy gömbvégű imbuszkulcs, amely akár 25–28°-‐os szögeltérítés esetén is lehetővé teszi a becsavarozást. Maga az eszköz nem új találmány, az iparban már régóta használják. Elsner Edvin ezt a megoldást alkalmazta a hidak rögzítésére ívelt furat esetén. A csavarhúzó használata nagy odafigyelést igényel, ugyanis a szögeltérítés miatt a merőleges álláshoz képest itt lényegesen kisebb a csatlakozási felület. Erre csak speciális, nagyon kemény anyagból gyártott eszköz alkalmas, mert a csavar meghúzásakor mind a csavarfej, mind az imbuszkulcs deformálódna, tönkremenne. Így a híd nem távolítható el a koronákról még ha apró darabokra szedjük szét, akkor sem. A csavarokat és a hozzájuk tartozó speciális csavarhúzókat az Elsner Kft. gyártja.
20. Tengelykorrekciós híd metszete Fontos, hogy a beteg erről pontos felvilágosítást, vagy egy ajándék csavarhúzót kapjon, mert ha más orvoshoz kell egyszer mennie, akkor információ nélkül a fogpótlása csak az implantátumokkal együtt szedhető ki. Meggyőződésem, hogy ennek elmulasztása komoly szakmai hiba. Az elkészült híd átadása néhány percig tartott. ( 21., 22., 23. kép) 15
21. Csavarozási helyek a szájban
22. Csavarozási helyek terve egyenes furatokkal 16
23. Az elkészült munka A rendszer elméleti határait a 23. kép szemlélteti. Az implantátumok egymáshoz viszonyított elméleti maximális dőlésszögét az implantátum-‐felépítmény kapcsolat határozza meg. Minél meredekebb a lejtő, annál kevésbé dőlhet az implantátum. Egy 45 fokos lejtő maximum 90 fok divergenciát engedélyez, miközben a csavarhúzót még mindig csak 20 fokban kell tartanunk a behelyezési irányhoz képest. Javaslom azonban, hogy az első munkánknál még ne feszegessük a határokat. 17
23. A 45 fokos belső lejtővel készült implantátumok maximális divergenciája 90 fok lehet
Összegzés Egy felcsavarozott híd készítése az orvosnak könnyebb, egyszerűbb feladat, mint egy megszokott felépítményekre épített híd felépítése. Meggyőződésem, hogy újabb 5 év múlva felépítményt már alig-‐alig fogunk használni. Tengelyeltérésű implantátumoknál, ha a belső kúp például 45 fokos, akkor közel 90 fokos divergenciáig készülhet a csavarozott híd, amit az ívelt furat és az itt leírt csavarfej – csavarhúzó kapcsolat miatt könnyebb is lesz felcsavarozni, mint ma egy Malo-‐féle all-‐on-‐four hidat. A rendszerhez szükséges alkatrészek: • • • • •
laborinterface végleges interface helyfenntartó interface rögzítő csavar csavarhúzó 18
Dr. Tóka József Master of Oral Medicine In Implantology www.toka.hu
Elsner Edvin Fejlesztő www.dentadvance.com
Sopron, Budapest, 2011. december 20.
19
