Implantátumokra közvetlenül felcsavarozott híd készítésének elméleti tudnivalói és gyakorlati tanácsok Implantátumokra közvetlenül felcsavarozott korona/híd esetén nincs felépítmény, hanem a korona furatán keresztül érhető el a fogművet az implantátumba rögzítő csavar. Ez a furat lehet egyenes, ha nyílása az occluzális vagy buccalis/palatinális felszínre esik. Sok esetben azonban az implantátum nem helyezhető el ennek megfelelően, így ívelt furatot kell készíteni, melyen keresztül a csavar a helyére juttatható. Milyen előnyökkel és hátrányokkal jár egy közvetlen implantátumokra csavarozott fix fogpótlás? Előnyök: A szulkuszban nem marad ragasztócement, mely az egyik legkomolyabb rizikófaktor. A híd bármikor eltávolítható, ezáltal javasolt évente (dohányosoknál, vagy szükség esetén gyakrabban) a kontroll alkalmával lecsavarni, majd kézben alaposan tisztítani és újra rögzíteni. Ez a művelet egy hat implantátumon ülő híd esetén kb. 1 órát vesz igénybe, fél óra orvosi és fél óra dentálhigiénikusi munkával. • Esetleges komplikációknál az implantátum könnyebben elérhető és kezelhető. • A porcelán sérülése esetén a ráégetett leplezés tulajdonságai függvényében kézben is javítható. • Költségcsökkentő lehet, ha nem kell megvásárolni a drága kerámia felépítményt. Hátrányok: • Nagyon pontos orvosi és technikusi munkát igényel (néhány század-‐milliméteres hiba sem engedhető meg, nincs a jótékony ragasztó és nem lehet korrigálni, becsiszolni a csonkot). • Magas technikusi és technikai felkészültséget követel meg. • Új eszközök és anyagok alkalmazását igényli. • Még kevés gyakorlati tapasztalat áll rendelkezésre. • A rögzítő csavar behelyezéséhez szükséges furat nyílása esztétikai hátrányt okozhat. • •
Az implantátum és felépítmény leginkább elmozdulásmentes kapcsolatát egy kúpos felülettel lehet elérni. Ezért az implantátumgyártók nagy része már így gyártja az implantátumokat. Ez a dőlésszög minden gyártónál más és más, néha csak egy-‐két fok különbséggel. 1
A felcsavarozott hidak készítésének elméleti határait az első kép szemlélteti. Az implantátumok egymáshoz viszonyított elméleti maximális dőlésszögét az implantátum-‐ felépítmény kapcsolat határozza meg. Minél meredekebb a lejtő, annál kevésbé dőlhet az implantátum. Egy 45 fokos lejtő maximum 90 fok divergenciát engedélyez, miközben a csavarhúzót egy 25 fokban készült ívelt furattal még mindig csak 20 fokban kell tartanunk a behelyezési irányhoz képest.
A felépítmény a kúpon végtelen sok pozícióban állhat, de az egyetlen helyes pozíció átvitelét a modellről a szájba a belső elfordulást gátló forma segíti. Ez lehet egy belső hatszöghasáb vagy a cégekre külön jellemző különféle forma. Ennek a belső résznek a felépítményt rögzítő csavar meghúzása után nincs tartó funkciója, kizárólag csak az irány meghatározásában játszik szerepet. A rágóerő és/vagy az oldalirányú erők kizárólag a belső kúpos csatlakozáson tevődnek át. Szóló koronánál fontos a belső forma pontos visszaadása a pontos irány meghatározása érdekében, kettő vagy több pilléren nyugvó hídnál viszont a behelyezési irányt egyértelműen meghatározza a vázon lévő két vagy több belső kúp. Itt nincs funkciója az iránytartó belső formának. Ez az iránytartó forma párhuzamos falakkal rendelkezik, ami viszont két vagy több implantátum esetében már kizárja a híd behelyezését. 2
A fentiek alapján tehát közvetlenül implantátumra felcsavarozott szólókoronánál feltétlen szükség van az iránytartó forma kialakítására, két vagy több pilléren nyugvó hídnál viszont semmiképp sem alkalmazható. A belső lejtő kialakítása és annak precizitása a legfontosabb a felépítmény, híd készítése esetén. Ennek csatlakozó felszíne az implantátum belső felszínével teljes felületén össze kell, hogy feküdjön és mindkét felszín a legnagyobb mértékben polírozott kell, hogy legyen. Ennek egyedi előállítása a koronák, hidak, egyedi felépítményekre alkalmas frézgépekkel lehetséges, de nagyon hosszú gépidőt jelent, mert a felülethez újra és újra vissza kell térni az egyre finomabb szerszámokkal, ezért több cég is alkalmazza, hogy az egyedi felépítményeket, hidakat egy interface-‐re ülteti, ahol az implantátumhoz való elmozdulásmentes kapcsolatot a nagyon precízen, de olcsóbban, nagyobb mennyiségben előállított interface kúp része hozza létre. Majd a korona és interface kapcsolatát ragasztással erősítik meg. Az interface része lehet a belső iránytartó forma szóló felépítményeknél, koronáknál, vagy készülhet anélkül is hidakhoz. A plusz titán alkatrész esztétikai hátrányt nem jelent még vékony íny esetén sem, mert magassága mindössze 0,2 milliméter. Az interface másik fontos szerepe, hogy az ívelt furaton keresztül a csavarral nem lehet betalálni egy a csavarnál néhány tized milliméterrel nagyobb átmérőjű cilindrikus lyukba. Ez az alig egy milliméteres szűk henger megvezeti a csavart és nem engedi elfordulni az ívelt furatban. A probléma csak úgy oldható meg, hogy a csavart behelyezzük a furatba, majd erre ráhúzzuk az interface-‐t és csak ezután rögzítjük. A felépítményt rögzítő csavar fontos, hogy nem az interface-‐t rögzíti, hanem a felépítményt; az interface belsején csak áthalad, így a három alkatrészt egymáshoz szorítja. Több cég gyárt olyan interface-‐t, mely magasabb cilindrikus részt is tartalmaz, amire közvetlenül ráönthető például egy arany ötvözet váz vagy erre felragasztható egy egyszerű másológéppel készült híd is. Fontos különbség, hogy az Elsner interface esetén a ragasztásnak nem kell erőt átvinnie, mert a csavar közvetlen a felépítménybe szorul. Mivel a csavar és a csavarhúzó tengelye nem esik egybe, ezért speciális csavarhúzóra és csavarfejre van szükség. A csavarhúzó nem más, mint egy gömbvégű imbuszkulcs, amely akár 25–28°-‐os szögeltérítés esetén is lehetővé teszi a becsavarozást. Maga az eszköz nem új találmány, az iparban már régóta használják. Elsner Edvin ezt a megoldást alkalmazta a hidak rögzítésére ívelt furat esetén. A csavarhúzó használata nagy odafigyelést igényel, ugyanis a szögeltérítés miatt a merőleges álláshoz képest itt lényegesen kisebb a csatlakozási felület. Erre csak speciális, nagyon kemény anyagból gyártott eszköz alkalmas, mert a csavar meghúzásakor mind a csavarfej, mind az imbuszkulcs 3
deformálódna, tönkremenne. Így a híd nem távolítható el a koronákról még ha apró darabokra szedjük szét, akkor sem. A csavarokat és a hozzájuk tartozó speciális csavarhúzókat az Elsner Kft. gyártja.
Fontos, hogy a beteg erről pontos felvilágosítást, vagy egy ajándék csavarhúzót kapjon, mert ha más orvoshoz kell egyszer mennie, akkor információ nélkül a fogpótlása csak az implantátumokkal együtt szedhető ki. Meggyőződésem, hogy ennek elmulasztása komoly szakmai hiba. Az implantátumokra csavarozott hidak esetén minden eddiginél nagyobb pontosságra kell törekedni, mert nincs jótékony ragasztóréteg a felépítmény és a korona között, ami a leheletnyi különbségeket kiegyenlíthetné. Itt csak a századmilliméteres pontosság engedhető meg, ezért a lenyomatvételhez célszerű a következő ajánlásokat figyelembe venni: Szóló, közvetlenül implantátumra csavarozható koronához vagy egyedi felépítményhez elegendő egy zárt kanalas lenyomat is, mert a szomszédos fogakhoz való viszonyt ez jól visszaadja. Két vagy több implantátumhoz csatlakozó felcsavarozható híd készítése esetén a zártkanalas lenyomat általában nem ad elég precizitást, különösen, ha az implantátumok tengelyeltérésben állnak. A nyitott kanalas lenyomat előnye, hogy a lenyomati fej nem kerül eltávolításra a lenyomatból és nagyobb felületen csatlakozik ahhoz. Ha a lenyomat eltávolításának iránya jelentősebb szögeltérésben áll a implantátummal, úgy a nyitott kanálnál a lenyomatanyagnak csak kisebb mértékben kell deformálódnia az eltávolítás közben ahhoz, hogy az iránytartó belső forma a helyéről kiugorjon. Ez az elmozdulás is azonban maradandóan deformálhatja a lenyomatanyagot. Célszerű ezért ebben az esetben az iránytartó forma nélküli lenyomatvételi eszközök alkalmazása. (Hiszen az elkészült munka sem fogja tartalmazni ezt a részt.) A cégek általában nem gyártanak ilyen lenyomati eszközöket, ezért a nyitott kanalas lenyomati fejekről le kell vágni ezt az alkotórészt még a lenyomatvétel előtt. Több cég gyárt azonban például ideiglenes korona készítéséhez használható iránytartó nélküli felépítményeket, melyek rögzíthetőek a nyitott kanalas lenyomatvételi fej csavarjával. Még pontosabb lenyomat érhető el, ha a lenyomati fejeket mereven rögzítjük egymáshoz. Fontos, hogy ez csak az iránytartó rész nélkül lehetséges. A rögzítéshez használhatunk kompozit tömőanyagot, vagy ideiglenes koronaanyagot is. Fontos, hogy a kompozit zsugorodása kötés közben már túl nagy, ha nagyobb távolságban alkalmazzuk, ezért több 4
részletben kell megkötnie. Javasolható, hogy fényre kötő lenyomatkanál–anyagból készítsünk merev támaszt, amihez egyenként rögzíthetjük az iránytartó nélküli lenyomati fejeket. Lenyomatot utána ezzel együtt is vehetünk. A többször használt egyszer használatos laboranalógok megsérülhetnek vagy gipsszel szennyezettek lehetnek, ezért nagyon fontos az alkatrészek tisztaságának, épségének ellenőrzése. A porcelán leplezés vázra égetése közben a már előre felhelyezett titán interface a gyakori hevítéstől oxidálódhat, alakját, formáját változtathatja, ezért a végleges interface-‐t csak a kerámia égetés végén, közvetlen a szájba helyezés előtt szabad a koronába ragasztani. A pontos elhelyezhetőség és a precíz tartás miatt az Elsner interface-‐ek csatlakozó részei kétszázad milliméterrel nagyobb átmérőjűek, mint a befogadó rész a koronában, de négy oldalról be vannak fűrészelve, így patentként passzolnak a helyükre. Ez megkönnyíti a szájba próbálást mind a váz elkészülte után, mind a fényre égetés előtt. A be nem ragasztott interface-‐ek nem fognak leesni és szerteszét gurulni. Porcelán égetés közben azonban minden égetési fázisban ezeket ki kell venni. Egy felrakott porcelánpor mellett a hidat, koronát nem lehet úgy megfogni, hogy a végleges interface-‐t kivehessük, ezért patentrész nélküli labor-‐interface-‐eket célszerű használni. Ezek könnyedén kijönnek a koronából, viszont egy több implantátumon nyugvó hídnál a készítés közben egyszerre sok alkatrésszel bánni lehetetlen, ezért az implantátumba csavarható labor-‐interface-‐helyfenntartó is készült. Így például egy hat implantátumon nyugvó körhidat célszerű úgy leplezni, hogy négy vagy öt implantátumban a helyfenntartó van és csak egy vagy két labor-‐interface-‐szel és csavarral rögzítjük a hidat a modellre. A rendelőbe próbára mindig a felpattintott, de még fel nem ragasztott végleges interface-‐ ekkel szállítjuk a munkát és az orvos csak közvetlenül a végleges felcsavarozáskor ragasztja fel az interface-‐eket. Ragasztáshoz duálkötésű vagy tisztán keverés után megkötő kompozit ragasztóanyagot használjunk, amit célszerű szonda hegyével lupe alatt felvinni. Fontos, hogy először a csavart kell a furatba helyezni, majd azt átbújtatni az interface-‐en, így felhelyezni a ragasztót és az interface-‐t a helyére pattintani. Esetleges ragasztómaradékot belülről, a csavar mellől nagyon nehéz eltávolítani, ezért a kötés előtt óvatosan levegőt fújhatunk az occluzális felszín felől a furatba. A külső maradékot kötés után polírozhatjuk le, de vigyázzunk, hogy az interface felszíne ne sérüljön. 5
Szakmai kérdése esetén szívesen rendelkezésére állunk: Elsner Edvin Dr. Tóka József fejlesztő Master of Oral Medicine In Implantology
[email protected] www.toka.hu +3670/330-‐9516 +3699/311-‐078
6
Dr. Tóka József Master of Oral Medicine In Implantology www.toka.hu
Elsner Edvin Fejlesztő www.dentadvance.com
Sopron, Budapest, 2011. december 20.
7
