Multidisciplinaire richtlijn borstvoeding GHZ 10-01-2012
• Drs de Waard, promovendus Moedermelk bank
• Dr van der Schoor, kinderarts-neonatoloog 1
Opzet: - Prematuren en ontwikkeling
- Borstvoeding - Weegbeleid - Dehydratie en bijvoeding - Hyperbilirubinemie - Hypoglycaemie bij de pasgeborene
2
Inleiding prematuren • In NL is 1,1% van de geboortes (~2000/jaar) na < 32 weken: - Langdurige opname op NICU met veel ondersteuning is nodig
• Doel van deze opname: - De outcome van de prematuur overeen laten komen met die van de a terme neonaat
3
Gevolgen van vroeggeboorte – structurele onrijpheid HERSENBLOEDINGEN
VOEDINGS PROBLEMEN
INFECTIES
KANS OP BLINDHEID
BEADEMINGS BEHOEFTE 4
Groei en ontwikkeling • Groei en ontwikkeling in utero afhankelijk van: - eventuele pre-existente pathologie van de moeder - inname schadelijke stoffen
▪ (oa sigaretten, drugs, alcohol) - zwangerschaps gerelateerde ziekten ▪ (oa pre-eclampsie, zwangerschaps diabetes) - medicatie ▪ (oa anti epileptica, anti depressiva) - infecties ▪ (oa toxoplasmose, rubella, CMV) 5
Groei en ontwikkeling • Groeicurves afhankelijk van: - pariteit moeder
- geslacht kind - etnische achtergrond
• SGA (small for gestational age) • AGA (appropriate for gestational age) • LGA (large for gestational age)
6
40 weken +2SD 4400 g 0 SD 3500 g -2 SD 2700 g
7
40 weken +2SD 4600 g
0 SD 3600 g -2 SD 2800 g
8
40 weken +2SD 4200 g 0 SD 3400 g -2 SD 2600 g
9
40 weken +2SD 4400 g 0 SD 3500 g -2 SD 2700 g
10
Ontwikkeling • proces beginnend vlak na conceptie - bewegingen vanaf week 6 - zuig- en grijpreflex vanaf week 10
- slikreflex vanaf week 14 - pupilreaktie vanaf week 22 - goede coordinate zuigen en slikken vanaf week 33 - MORO-reflex vanaf week 36
11
Onrijpheid van het maagdarmstelsel • Zuig-slik reflex: vanaf ~ 32 weken → Voeding eerste weken via de maagsonde • Trage peristaltiek • Verminderde afscheiding spijsverteringssappen Verhoogde doorlaatbaarheid van de darmwand
Vatbaar voor “gut-derived sepsis” en Necrotiserende enterocolitis (NEC) 12
Voeding bij prematuren • Na de geboorte: - Start met parenterale voeding (TPV) - Minimale Enterale Voeding (MEV): 6 dd 0.5 -2 ml
• Langzaam ophogen enterale voeding en afbouwen TPV
• Streven naar groei zoals in de baarmoeder: > 17 g/kg/dag
• Streven naar een lichaamssamenstelling zoals na een voldragen zwangerschap
13
Prematuren hebben een hoge energie en eiwit behoefte Behoefte prematuur
• Veel meer dan a terme pasgeborene
(/kg/day) Energie (kcal)
110 - 135
• Vergelijk:
Eiwit (g)
3.5 – 4.5
Vrouw 60 kg: 8400 kCal/dag!!!
Koolhydraten (g)
11.5 - 16
Vet (g)
4.4 -4.6
= 60 boterhammen met kaas
14
Samenstelling van voeding • Voor goede groei is niet alleen de hoeveelheid energie van belang maar ook de samenstelling van de voeding
• Voor weefselgroei zijn aminozuren (eiwitten) nodig
• Disbalans eiwit:energie verhouding
→ vetopslag ipv groei
• Door de beperkte tolerantie treden er in de eerste levensweken (grote)
tekorten op 15
Groei in de baarmoeder en op de NICU
R. Ehrenkranz et al. Pediatrics 16 1999;104:280-289
Gevolgen van groeiachterstand tijdens kritieke periode
Achtergebleven lichaamsgroei
Achtergebleven groei van organen
Veranderingen in structuur en functioneren
17
10
Verband tussen groei en 0 12.0 15.6 17.8 21.2 ontwikkelingsachterstand Weight gain quartiles (g/(kg .d))
(18-22 mnd gecorrigeerde leeftijd) Neurodevelopmental impairment (P<0.001)
60 50
%
40 30 20 10 0 12
15.6
17.8
21.2 .
Weight gain quartiles (g/(kg d))
Ehrenkranz, Pediatrics 2006
18
OF
?
19
Moedermelk: 100.000 verschillende stoffen • Voedingsstoffen
- Eiwitten - Koolhydraten - Vetten - Mineralen - Vitaminen
• Maar ook…. -
Enzymen Hormonen Groeifactoren Cytokines etc. etc.
-
Lactoferrine Lysozym B/T-lymfocyten Oligosacchariden sIgA
20
1. Moeder krijgt ziekteverwekker binnen
4. Uitscheiding van afweerstoffen in de melk
2. Activatie van witte bloedcellen in de darm
Adapted from A. Walker
3. Migratie van witte bloedcellen naar borstklierweefsel
21
Effecten moedermelk bij prematuren • Minder infecties ▪ totaal aantal infecties ↓18% ▪ sepsis/meningitis ↓ 13% - Hylander et al. Pediatrics 1998
• Sneller op volledig enterale voeding - Schanler et al., Pediatrics 1999
• Aantal heropnames na ontslag↓ - Vohr et al,. Pediatrics 2006
• Incidentie Necrotiserende Enterocolitis ↓ - Lucas et al., Lancet 1990 22
Hoeveelheid eiwit in moedermelk gedurende de lactatieperiode
Grote variatie in samenstelling van moedermelk Moedermelk bevat sowieso onvoldoende voedingsstoffen voor prematuren
23
Zijn er ook lange termijn effecten?
24
Effecten van moedermelk en kunstvoeding op de leeftijd van 8 jaar Formula Feeding
Breast milk Feeding
Advantage of Breast Milk
Verbal Scale
92.0
102.1
10.1
Performance scale
93.2
103.3
10.1
Overall IQ
92.8
103.0
10.2
Lucas et al. Lancet 1992
Moedermelk gevoede kinderen hebben op 13-16 jarige leeftijd: •een beter cholesterol Singhal et al. Lancet 2004
•een lagere bloeddruk Singhal et al. Lancet 2001
↓ diastole 3.2 ↓ mean 4.1
26
Kortom: Moedermelk lijkt voordelen te bieden in vergelijking met kunstvoeding
27
Stappenplan borstvoeding bij de prematuur
Borstvoeding • Als er een borstvoedingsprogramma is op de afdeling, verbeteren de borstvoedingscijfers
• Meier P. Supporting lactation in mothers with very low birthweight infants. Pediatr Annals 2003; • Jones E., Spencer S.A. Promoting successful preterm breastfeeding. In: Wickham S., ed. Midwifery Best Practice. Volume 3
4 fasen ontwikkeling orale motoriek 1.
Ontwikkeling zuigen
2.
Rijping slikken
3. Rijping ademhaling
4. Coördinatie zuigen/slikken/ademhalen
Stappenplan
borstvoeding bij de prematuur Groene Hart Ziekenhuis
Buidelperiode tot 30 weken
Sabbelperiode ±30-32 weken
Sabbelperiode ± 30-32 weken
Sabbelperiode ± 30-32 weken
Sabbelen op een leeggekolfde borst, non nutitrive sucking
Initiatieperiode • Kan bolus voeding verdragen • Slikt speeksel door • Stabiele ademhaling • Kan ritmisch op speen zuigen • ongeveer 32-34 weken
De initiatieperiode ± 32-34 weken
De initiatieperiode ± 32-34 weken
Aanleggen goed aangelegd: • mondje is wijd open • onderlip naar buiten gekruld • kinnetje vlak tegen de borst • neusgaten vrij • asymmetrisch: onderlip verder van de tepelbasis dan bovenlip • de borst beweegt niet in en uit het mondje • kaakjes bewegen ritmisch • eerst aanzuigen, dan diepe teugen • voeden doet geen pijn, pijn is een signaal: opnieuw aanleggen
De borstvoedingsperiode +/-34 weken
De borstvoedingsperiode ± 34 weken
De borstvoedingsperiode >34 weken
De borstvoedingsperiode >34 weken
Stappenplan
borstvoeding bij de prematuur Groene Hart Ziekenhuis
Hoe het stappenplan te gebruiken? • In elk dossier een geplastificeerd stappenplan • Verwerken in actieplan • Ouders informatie geven • Overdracht vermelden welke stap
Het belang van een duidelijk borstvoedingsbeleid • moeder en kind krijgen de best mogelijke begeleiding • voorkomen van tegenstrijdige adviezen • regionale samenwerking • op tijd verwijzen
de 10 vuistregels voor het welslagen van de borstvoeding (1) 1.
borstvoedingsbeleid op papier hebben en standaard bekend maken aan alle medewerkers
2.
alle medewerkers de nodige vaardigheden aanleren
3.
alle zwangeren voorlichten over de voordelen en de praktijk van borstvoeding geven
4.
moeders binnen een uur na de bevalling helpen met borstvoeding geven
5.
moeders uitleggen hoe ze aanleggen en de melkproductie in stand houden, ook bij scheiding van de baby
de 10 vuistregels voor het welslagen van de borstvoeding (2) 6.
pasgeborenen krijgen geen andere voeding, noch extra vocht, tenzij op medische indicatie
7.
moeder en kind mogen dag en nacht bij elkaar op een kamer blijven
8.
borstvoeding op verzoek wordt nagestreefd
9.
aan pasgeborenen die borstvoeding krijgen geen speen of fopspeen geven
10. contact met andere instellingen; vrouwen verwijzen naar de borstvoedingorganisaties
Praktijk prematuriteit Bijzondere waarde van moedermelk vergeleken met de speciale voeding voor prematuren • antilichamen, groeifactoren en enzymen voor bescher-ming tegen infecties en NEC • bijzondere vetzuursamen-stelling voor optimale hersen-ontwikkeling • hoger eiwitgehalte na vroeggeboorte
Praktijk prematuriteit Kangoeroeën • bevordert de hechting (met beide ouders) • stimuleert de moedermelkproductie
Prematuriteit en praktijk Bij weinig groei of niet goed drinken • rekening houden met calorische waarde • relatief meer achtermelk geven met iets hoger vetgehalte • daarnaast BMF (breastmilk fortifier) op medische indicatie
Prematuriteit • Adviezen bij ontslag: • 24 uur rooming in • Bij twijfelachtig drinken ouders een weegschaal laten huren • 1 x daags bloot wegen
Wegen en borstvoeding
55
Savenije OE, Brand PL NtvG dec 2006
Wegen voor en na de voeding: een onbetrouwbare methode om de hoeveelheid gedronken melk bij zuigelingen te bepalen 56
Introductie • WHO: testwegen nuttige methode om intake te schatten (Butte et al, WHO 2002)
• Sterke correlatie tussen gewichtsverschil en gedronken mililiters
• Maar hoe zit het met precisie en accuratesse?
57
Patienten en methoden • Weegschaal: Avery Berkel Pesa ERA330 • Precisie bepaald door 20 wegingen SD? • Verpleegkundigen geblindeerd voor gewicht voor en na • Voedingslijst (incl. spugen, infusen etc) • Andere verpleegkundige: wegingen
58
Inclusie N=100
Exclusie N=6 94
N=37 Saturatie-/ monitordraden
N= 26 infuuslijnen
N=14 spugen
N=20 Melk gemorst
59
• SD testwegen 7 ml (vooraf 10 ml)
• 95% tussen -12,4 en +15 ml
60
Discussie • 95% van de metingen over- of onderschatten tot 15 ml (87% tot -8/+12)
= groot deel voeding
• Imprecisie verhoogd bij morsen melk, zou bij exclusie niet verbeteren…
61
Verder bewijs: • Eerdere studies zouden geen vergelijking hebben gemaakt mbv Bland-
Altmanplot • Weegschalen minimum gewicht • Bewegingen storen metingen • Klinische criteria niet betrouwbaar
62
Literatuursearch
63
Meier PP, Engstrom JL Reactie op artikel Brand, Arch Dis 2007 • Definitie precisie niet juist, herhaalde metingen • Juist niet accuraat • Exclusie bij spugen, morsen? • Welke gewichten kan deze weegschaal minimaal meten? • Voeding zou ook gewogen moeten worden en niet afgelezen!! • Eerdere studies slechts 6,25% meer dan 5 ml verschil!! • Weegschaal gebruiken die kleinere gewichtsverschillen kan detecteren! 64
Arch Dis 2007 reactie van Brand PL • Juist feit dat in dit onderzoek met blijkbaar minder strikte condities toont aan dat testwegen niet bruikbaar is in praktijk!!
65
Conclusie wegen borstvoeding • Wegen niet bruikbaar in praktijk
66
67
Nierfunctie en vochtbalans Functies van de nier: -
regulatie vocht en zout-huishouding
-
regulatie zuur-base evenwicht
-
afgifte afvalstoffen
-
bijdrage botstofwisseling en bloedaanmaak ▪
(vit D en erythropoietine)
68
Nierfunctie en vochtbalans Normaal waarden tav functie van de nier: -
a terme baby plast meestal < 24 uur
-
eerste urine kan erg geconcentreerd zijn
-
daarna: 10-12 keer per dag = 1,5 - 3 ml/kg/uur
-
gemeten serum kreatinine eerste dagen = kreatinine moeder!
69
Nierfunctie en vochtbalans
Lichaamsvocht (totaal lichaamswater) onder te verdelen in: -
intracellulair vocht
-
extracellulair vocht ▪
intravasculair vocht zoals plasma en lymfe
▪
interstitiëel vocht
70
Nierfunctie en vochtbalans Pasgeborenen hebben de eerste dagen veelal een negatieve vochtbalans
en verliezen gewicht door: -
verminderde intake ▪
-
moedermelk moet op gang komen
uitscheiden van extra extracellulair vocht
Gewichtverlies tot maximaal 10% tov het geboortegewicht
71
Dehydratie • Hypotoon (10-15%):
serum-Na < 130 mmol/l
• Isotoon (70-80%):
serum-Na 130-150
• Hypertoon (10-15%):
serum-Na >150 mmol/l
mmol/l
72
Hypertone dehydratie • Tekort aan lichaamsnatrium met een nog groter tekort aan lichaamswater = tekort aan hypotone vloeistof
73
Fysiologische mechanismen • Shift van intracellulair naar extracellulair, met relatief minder intravasculaire depletie tot gevolg • Verhoging osmolaliteit hersencellen ter bescherming intracellulaire dehydratie (met electrolyten, glucose en “idiogeen osmolaire
moleculen”)
74
Symptomen • Dehydratie-/hypovolemie-symptomen • Hypernatriëmie-symptomen: -lethargie / prikkelbaarheid
-spiertrekkingen -hyperreflexie -insulten
-coma
75
Complicaties • Cerebrale beschadigingen o.b.v. hyperosmolaliteit • Hersenbloedingen, -infarcten, sinustrombose • Hersenoedeem bij te snelle rehydratie
• Insulten, vooral bij snelle Natriumdalingen • Hyperglycaemie en hypocalciëmie (oorzaak?) • Mortaliteit 10% !
76
Wat te doen bij dehydratie 10%? • opname • bijvoeden, afgekolfd en evt flesvoeding • lactatiekundige in consult
• dagelijks wegen • bij twijfel aanvullend onderzoek (laboratorium onderzoek)
77
Bijvoeden en borstvoeding
78
Een borstgevoede baby groeit nooit te hard!
Wanneer en hoe vaak voeden? Borstvoeding: een proces van vraag en aanbod Eerste dagen is vaak aanleggen belangrijk • Kleine hoeveelheden • Aanmaak prolactinereceptoren
Wanneer en hoe vaak voeden? Rooming in door rooming in • • • •
leert moeder haar baby kennen en kan ze reageren op zijn of haar signalen wordt de hechting bevorderd, ook hormonaal kan gevoed worden naar behoefte (minstens 7 - 8 x per etmaal, de eerste week meestal meer)
Hoe vaak en hoe lang voeden? Zo vaak en zo lang als de baby wil Regeldagen om productie te verhogen WHO adviseert 6 maanden volledig en met bijvoeding tot in het tweede levensjaar Zolang als moeder en kind dat prettig vinden
Krijgt de baby genoeg? Signalen:
• 6 natte luiers per dag vanaf dag 4
• gewicht daalt tot 7-10% (maximaal) van het geboortegewicht • poepluiers 1e maand 4 per etmaal, daarna varierend: 1/10 dagen tot 6/dag • baby drinkt goed door • toeschietreflex is waarneembaar
Bijvoeden • deel neonaten bijvoeding nodig: kind / maternale oorzaak
• geven van bijvoeding beschreven vanaf 500 BC (Nijldelta)
• Underwood 1784: geven van dierenmelk
• neusvoeding: vanaf 1800 tot 1939
• vanaf 1600 gebruik van allerlei atributen om bij te voeden
84
Bijvoeding *als een gezonde pasgeborene vaak en lang genoeg borstvoeding krijgt, is bijvoeding niet nodig *praktisch alle baby’s vallen de eerste dagen af: 5-7% van het geboortegewicht is gangbaar
Bijvoeding nadelen van standaard bijvoeden: 1.
verstoring van vraag en aanbod systeem
2.
ontwikkeling van de toeschietreflex bemoeilijkt
3.
grotere kans op hyperbilirubinemie door minder colostrum
4.
meer ernstige stuwing en mogelijk involutie van klierweefsel
5.
grotere kans op aanlegproblemen
6.
het zelfvertrouwen van de moeder neemt af
7.
de totale borstvoedingsperiode wordt bekort
Bijvoeding alleen op medische indicatie • bij voorkeur afgekolfde moedermelk • fles vermijden • bijvoeden = afkolven en frequenter aanleggen
Bijvoeding indicaties • • • • • •
laag glucose Prematuren , dysmaturen en zieke baby Meer dan 7 % afgevallen Niet groeien na dag 4 Als moeder te ziek is om aan te leggen Moeder gebruikt bep. Medicatie bijvoeding is bij voorkeur afgekolfde moedermelk
TEPEL-SPEEN VERWARRING • verschil in mechanische en “flow” karakteristieken tussen borst
en neptepel Tepel-Speen verwarring:
1) neonaat weigert bepaalde vorm van voeden
2) gedrag van de baby rondom voeding
• bestaan van Tepel-Speen verwarring is controversieel 89
90
Zoektocht naar evidence • Cochrane, Medline / Pubmed
• Zoektermen: breastfeeding AND cupfeeding OR bottle feeding OR fingerfeeding (nipple confusion/ supplemental formula)
n = 3263
+ limits clinical trials AND RCT
n = 131
• n = 9 artikelen over het onderwerp; geen over fingerfeeding
91
RESULTATEN Howard CR et al Pediatrics 2003;111:511-8. Gebruik FV of CF negatief effect op duur BV Gebruik speen vanaf 1e wk pp negatief effect op duur BV Speen pas > 4 wkn Hoe dan bijvoeden?
92
ECHTER, MAAR, LET WEL • Gray-Donald K et al. Pediatrics 1985;75:514-8. opzet: controlled clinical trial, n = 621 neonaten BV studie: BV + bijvoeding vs BV + minimale bijvoeding outcome: geen verschil slagen BV • Cronenwett L et al. Pediatrics 1992;90:760-6. opzet: prospectieve studie, n = 121 AT neonaten studie: BV vs BV + 1 fles per dag outcome: geen verschil slagen BV
• Kramer M et al. JAMA 2001;286:322-6. opzet: RCT, n = 258 AT neonaten studie: BV + speen vs BV + minimaal speen gebruik outcome: geen verschil, speen marker BV problemen 93
EXPERT OPINION Prof. Lafeber • Subcommissie BV NVK: Veel factoren spelen een rol bij slagen borstvoeding
• Motiveren en goede uitleg ZEER belangrijk
• Nipple confusion: Who’s confused? Zit tussen de oren!?!
• Deel van neonaten bijvoeding nodig; ongeacht uitkomsten van genoemde studies: stille ondervoeding/ uitdroging/ hypoglycaemie vs niet slagen borstvoeding
94
CONCLUSIES • matige evidence voor causale relatie mislukken BV en gebruik cupfeeding / flesvoeding: multifactorieel! • geen studies naar fingerfeeding • motiveren en goede uitleg ZEER belangrijk in slagen BV • bijvoeding soms nodig • tepel-speen verwarring bestaat dat? • speen pas na 4 weken lijkt een advies te zijn
95
96
Icterus/hyperbilirubinemie
97
Icterus Oorzaak: - Toegenomen bilirubine produktie - Lever kan bilirubine nog onvoldoende verwerken
Gevaren hyperbilirubinemie - Ongeconjugeerd bilirubine kan bloed-hersenbarriëre passeren:
neurotoxisch - Kernicterus: gele verkleuring basale ganglia - Symptomen: lethargie, hypotonie, epileptische aanvallen gevolgd door
cerebral palsy, doofheid 98
Icterus en borstvoeding Bilirubine
• Afbraakproduct van haem in rode bloedcel • Conjugatie in lever • Uitscheiding via gal
Icterus en borstvoeding
Icterus en borstvoeding * Bilirubine wordt voor ongeveer 98% via de ontlasting en 2% via de urine uitgescheiden
• Extra vocht is dus niet effectief, tenzij er sprake is van uitdroging of fototherapie
Icterus en borstvoeding Late icterus bij borstvoeding: • Komt frequent voor bij borstgevoede zuigelingen - Prevalentie bij leeftijd van 2 weken: 30% - Bij leeftijd van 4 weken: 9% • Aanhouden icterus toegeschreven aan componenten borstvoeding (pregnandiol, vrije vetzuren, ß-glucuronidase) • Langzame daling binnen 3-12 weken • Behandeling meestal overbodig • Verhoogde enterohepatische kringloop
Icterus en borstvoeding Falen borstvoeding • Gewichtsverlies • Vnl eerste levensdagen • Meer risico bij prematuren (35-37 wkn) • Verhoogde enterohepatische kringloop en verminderde enterale voeding
Icterus en borstvoeding * Vaak en lang genoeg voeden vermindert de kans op geelzien
omdat colostrum: • de meconiumlozing bevordert • de darmwand beschermt, waardoor minder heropname plaatsvindt
Icterus en borstvoeding * Bijvoeden (water of kunstvoeding) heeft niet zo’n goed effect op de normale icterus!
omdat daardoor: • De laxerende werking van moedermelk onvoldoende wordt benut • De melkproductie wordt geremd
Neonatale hypoglycemie
106
Er is een zuigeling geboren met een gewicht van 2000 g (AD 36 wkn). Drie uur na de geboorte wordt een bloedglucose bepaald. Deze bedraagt 2.2 mmol/l. Welke beslissing neemt U?
1
ik herhaal een bloed glucose meting over enkele uren kort voor een volgende voeding.
2
ik geef een extra voeding en vraag om een glucose meting kort voor de volgende
voeding. 3
ik geef een 10% glucose infuus naast de voeding en vraag een glucose meting voor de volgende voeding.
4
ik geef 10 ml. Gluc.10% i.v. en handel verder als 3
5
ik beschouw dit als juist normaal en wacht af
107
Er is een zuigeling geboren met een gewicht van 2000 g (AD 36 wkn). Drie uur na de geboorte wordt een bloedglucose bepaald. Deze bedraagt 2.2 mmol/l. Welke beslissing neemt U?
1
ik herhaal een bloed glucose meting over enkele uren kort voor een volgende voeding.
2
ik geef een extra voeding en vraag om een glucose meting kort voor de
volgende voeding. 3
ik geef een 10% glucose infuus naast de voeding en vraag een glucose meting voor de volgende voeding.
4
ik geef 10 ml. Gluc.10% i.v. en handel verder als 3
5
ik beschouw dit als juist normaal en wacht af
108
Definitie hypoglycemie • Gebied onder bloedsuiker van 2.6 mmol/l waarbij ooit neurofysiologische veranderingen bij zuigelingen en kinderen zijn vastgesteld (Ainsley-Green, 1991) • Deze alarmgrenswaarde geldt onder alle omstandigheden voor alle categorieën zuigelingen en kinderen • De op de alarmwaarde te nemen handelingen kunnen variëren van een herhaalde bloedsuiker-controle tot “invasieve” therapeutische maatregelen (dit op geleide
van de risicofactor en de daadwerkelijke bloedsuiker-waarde)
109
Bijzondere aspecten glucose behoefte pasgeborene
• De pasgeborene heeft relatief een groot CZS dat preferentieel glucose gebruikt voor energie • Kwalitatief is zelfs een pasgeborene van 500 - 1000 gram al in staat laktaat en glycerol aan te wenden voor energie productie terwijl ook ketonen gebruikt kunnen worden voor energie leverantie aan het CZS, echter kwantitatief is snel de limiet van deze processen bereikt bij onvoldoende intern glucose aanbod via glycogenolyse / gluconeogenese: (bijv. bij prematuur / dysmatuur)
110
Benodigde externe glucose inname van pasgeboren zuigelingen • Minimale glucose inname 4-6 mg/kg/min (bij minder inname is glycogenolyse/gluconeogenese nodig: risico op tekort bij
prematuur/dysmatuur • Normale glucose inname 6 - 12 mg/kg/min • Maximale glucose inname 15-16 mg/kg/min: indien deze en hogere inname
noodzakelijk is om normoglycemie te handhaven: zoek oorzaak verder uit
111
Meest voorkomende oorzaken van hypoglycemie bij pasgeborenen • Passagère oorzaken: - prematuritas - asphyxie
- dysmaturitas - hypothermie
- diabetes moeder - sepsis
• Persisterende oorzaken: - enzymstoornissen
- hormonale stoornissen
- leverdysfunctie
- ondervoeding / malabsorptie
- stoornissen in vet(zuur)metabolisme - syndromen: Beckwith-Wiedemann - persisterend hyperinsulinisme
112
Symptomen hypoglycemie bij pasgeborenen • géén • sympathico-mimetische symptomen: - bleekheid
- tremor/trekking
- onrust
- tachycardie
- hypothermie
- transpiratie
• neuroglycopenie: - somnolentie
- lethargie
- niet drinken
- apnoe
- hypotonie
- hypothermie
- coma
- convulsies 113
Praktisch omgaan met een neonatale hypoglycemie • Controles afspreken telkens voor de voeding bij verhoogd risico pasgeborenen. • Anticiperen op hypoglycemie en frequent voeden:
binnen uur na geboorte minimaal 8 maal per dag • Bij hoog risico reeds glucose infuus inbrengen kort na de geboorte (bijv.
preterme/dysmature zuigelingen < 1750 g) • Werkafspraken maken:
voorbeeld:
- bloedglucose 2.0 - 2.6 mmol/l: opnieuw controleren - bloedglucose < 2.0 mmol/l: therapie (variërend van extra voeding, starten glucose infuus, ophogen glucose infuus tot een glucose “bolus” via het infuus). 114
Take home messages: • Zuig-slik reflex: vanaf ~ 32 weken • Prematuren hebben een hoge energie en eiwit behoefte • Moedermelk bij prematuren veel gunstige effecten ook op langere termijn
• Wegen voor en na de voeding: onbetrouwbare methode om de hoeveelheid gedronken melk te bepalen • Gewichtsverlies postpartum: 5-7% van het geboortegewicht is gangbaar • Bijvoeding op medische indicatie • Tepel-Speen verwarring is controversieel • Matige evidence voor causale relatie mislukken BV en gebruik cupfeeding / flesvoeding • Icterus bij borstvoeding komt vaak voeding en behoeft niet vaak behandeling
• Anticiperen op hypoglycemie en frequent voeden. 115
116
